Malattia di PARKINSON e altri Parkinsonismi

la principale tra le malattie del sistema extrapiramidale, che comprende tutte le vie che non fanno parte del
sist.piramidale (= via cortico-spinale). Fu scoperta nel 1817 da James Parkinson (testo paralisi agitante), poi studiata
meglio da Charcot nel 1870.
Il sistema ExtraPiramidale un insieme di vie e di centri nervosi che agiscono dirett/indirettament sulla corretta azione
motoria controllando le funzioni cognitive.
Al sistema appartengono varie strutture, tra cui i nuclei dei gangli della base:

-striato (caudato e putamen)

-globo pallido
-nucleo subtalamico
-sost.nera

Presentano connessioni 1) internucleari e 2) tra nuclei e altre strutture.

2 a. con vie afferenti: DA corteccia, talamo, tronco encefalico
A striato e n.subtalamico
2 b. con vie efferenti: DA globo pallaido e pars reticolata sost.nera A cort.cerebr., talamo, coll.sup, formaz.ret.
Le porzioni afferente ed efferente dei gangli della base sono connesse da:
-proiezioni dirette
mediate da GABA e sost.P
stimolate da rec.D1
-proiezioni indirette
mediate da GABA e
inibite da rec.D2
Di norma le prioiezioni dirette e indirette sono in EQUILIBRIO, lalterazione di tale equilibrio det. manifestazioni
caratterizzate da ipo-acinesia, ipertonia, tremore. Si tratta dei quadri detti Parkinsonismi, distinguibili in:
-

Parkinsonismi MONOGENICI (forme mendeliane della m.di Parkinson)-> a esordio precoce

Parkinsonismi IDIOPATICI (causa ignota)
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Parkinsonismi SECONDARI (causa conosciuta)

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M.di Parkinson (fino al 70% di tutte le mal.parkinsoniane)

Atrofie Multisistemiche
Atrofia olivo-ponto-cerebellare
M. di Shy-Drager
Degenerazione striato nigrica
Paralisi sopranucleare progressiva
Degenerazione cortico basale
M. a corpi di Lewy diffusi
P.vasculopatico
P.iatrogeno
P.post-encefalitico
P.post-traumatico
P. da neurotossine
P.dismetabolico
P.associato a mal.metaboliche primitive

Parkinsonismi PARKINSON-PLUS: segni e sintomi di Parkinson + sintomi neurologici addizionali

M. di PARKINSON IDIOPATICA
una mal. a decorso cronico progressivo che esordisce tendenzialmente tra i 50 e i 60 anni con incid
elevata:1/4000/anno. La prevalenza magg nel sesso maschile e pare vi sia minor freq in Cina e Africa.

Eziologia: cause sconosciute, vi sono diverse ipotesi:

- Esposizione a sost.tossiche di origine ambientale (es.MPTP, composto 2ario dalla sintesi di meperidina)
- Prodotti del metabolismo DA che hanno az.tossica di tipo ossidativo su cell di sost.nera con morte neuroni DA
A liv.neurobiologico, nella M.di Parkinson idiopatica si osserva:
la riduzione della DA a liv della sost.nigro-striatale;
morte di neuroni dopaminergici di sost.nera;
riduzione di altri nt= serotonina, NA, GABA
A liv.anatomopatologico, post-mortem si osservano:
riduzione neuroni pars compacta sost.nera + corpi di Lewy (inclusioni citoplasmatiche ialine) nei neuroni superst
e in neuroni pigmentati di alcuni nuclei del tronco enc.(n.motore dorsale del vago, locus coeruleus, sost.innominata,
n.basale di Meynert, cell colonna intermedio-lat di ms))
I corpi di Lewy non sono patognomonici della m.di Parkinson, poich presenti nel 5% delle persone sane con et>65
anni e in alcune malattie degenerative. La loro presenza in associazione con s+s clinici di P.-->alto sospetto Park!
I segni della m.di Parkinson (a differenza di altri parkinsonismi):
- ASIMMETRICI (allinizio un solo lato, se coinvolti entrambi, il 1lato coinvolto sar sempre prevalente)
- RISP BENE ai FARMACI
- NON c Demenza
Il malato di P. ha una fase preclinica (< 7 anni) dove la perdita neuronale compensata da:
aum.turnover DA + ipersensibilit recettoriale.
Qnd i neuroni dopaminergici e la DA sono < al 70-80% appaiono sintomi progressivi, via via che si rid i neuroni DA.
Il paziente con m.Parkinson idiopatica tende in tutto ci che fa a risparmiare (movimenti e qls azione)
Principali caratteristiche?
RIGIDIT = aum tono musc a riposo e in moto = IPERTONO
BRADICINESIA = consegue eloquio lento, micrografia, rid espressivit volto, rid prosodia..
POSTURA CAMPOCORMICA
TREMORE a RIPOSO
ALTER. EQUILIBRIO
E.O. esecuzione di alcune prove
-prova di GRAFIA: scrittura sempre pi piccola fino ad avere una sola linea in cui il paziente crede di aver scritto
-prova di BRADICINESIA e IPOTONIA: applaudire, finger tip sul tavolo, mov.alternato sberla/pugno
Li eseguir lenti e deboli
-prova di RIGIDIT: flettere avambraccio su braccio, flettere mano su avambraccio (ipertono a ruota dentata)
Scala di valutazione dello stato del malato di Parkinson: monitorare la progressione, usare parametri oggettivi.
UPDRS=Unified Parkinsons Disease Rating Scale
4 parti sequenziali che valutano: aspetto cognitivo, umore, attivit vita quotidiana, attivit motoria.
Stadi da 1 a 5, da mal unilaterale a mal bilaterale (5= in sedia a rotelle o a letto se non aiutato).

Diagnosi PARKINSON:
-anamnesi + E.O. in cui siano presenti almeno 2 tra i sintomi descritti (1 devesser tremore o lentezza moto)
-favorevole risposta a terapia (apomorfina, levodopa in formulaz dispersibile, levodopa metilestere)
-test farmacologici associati a test motori:
con LEVODOPA:capacit assorbimento intestinale, capacit trasformaz levodopa in DA, efficienza recettoriale
con APOMORFINA sc:dopo 15 min test motori x valutare attivit rec.dopaminergici dello striato
I test risultano positivi se v pi del 20% di miglioramento alle prove motorie dellUPDRS.
TC o RM: indicano strutt cerebrali coinvolte, si valutano sost.nera e nuclei della base
PET e SPECT: ridotta captazione di 18-Fluorodopa a liv.nigrostriatale
Terapia
Levodopa (cardine della terapia, allinizio alte dosi, dp 7gg si scala e si aum il DA-agonista fino a completa sostituz)
Anti-colinergici
Anti-MAO tipo B
Dopamino agonisti non ergolinici (non usare ergolinici, danno grossi effetti collaterali alle sierose)
Levodopa e DA-agonista agiscono su bradicinesia e ipertono. Il prima ha effetto sul tremore, il DA-agonista no.
Alla sospensione della L-dopa si pu riavere tremore, da curare in caso con anti-colinergico (non esagerare-->rischio
disturbi cognitivi).
L-dopa dopo 3-5anni non d pi giovamento, ma solo effetti collaterali (fluttuazioni motorie, discinesie, distonie,
freezing, fenomeni on-off)
Altri parkinsonismi: alcuni molto simili al Parkinson. Il dubbio diagnostico va posto quando lesordio non
monolaterale/asimmetrico, ci sono sintomi atipici, il decorso rapido e invalidante, non risp bene a L-dopa.
M.di Parkinson, Corea di Hungtington e S.diTourette sono tutte malattie che avendo disordini del movimento
coinvolgono i nuclei della base. Il circuito dei nuclei della base un circuito subcorticale che dalle aree motrici e
somatosensitive di corteccia passa per parti circoscritte dei nuclei della base e del talamo x tornare a corteccia
motrice e pre-motrice.

Tra i sintomi:
aumentata AFFATICABILIT senza ipotonia
TREMORE a riposo e in azione lieve (4-6 Hz) e orizzontale di mani piedi, labbra, mandibola.
IMPACCIO MOTORIO allarto inf. con trascinamento
MICROGRAFIA-->con il passare del tempo sempre pi piccola e lineare fino a ridursi a una linea
VOCE sempre pi FLEBILE con monotono
Atteggiamento posturale CAMPTOCORNICO (flessione tronco, arti sup e inf, capo x prvalenza mus fless su estens)+adduzione arti sup e avvicinamento spalle
Alteraz espressione volto: FACIES AMIMICA, OCCHI FISSI x rarit ammiccamento, BOCCA sempre APERTA
Perdita movimenti prosodici (ritmo)
SCIALORREA NOTTURNA (per rid movim automatico di deglutizione)
Alt.equilibrio (x rid riflessi di raddrizzamento del sogg)
SEBORREA (aum secrez sebo x alt SNA di secrez ghiandolare)
Edemi declivi (x mobilit ridotta muscoli gambe)
Alteraz linguaggio: tendono a mangiarsi le parole
Calo ponderale: per difficolt deglutizione + ipercinesi
Stipsi: x funz intensinale rallentata
Disturbi urinari: difficolt a urinare e possibile incontinenza sfinterica
Vertigini
Dolori e Distonie
Eccessiva sudorazione: disfx SNA
Ansia e epressione: sia x condizione fisica, sia x rid serotonina
Disturbi sonno: alt. Ciclo sonno-veglia (sonni giornalieri e risvegli notturni)
Disturbi memoria: 40-50% pz, sono per lievi e tardivi. Questo li distingue dallAlzheimer
Allucinazioni e Psicosi: possono essere indotte da Levodopa.
Disfx sessuale: iniziano con calo libido. farmaci antiprolattinergici nelluomo possono causare eccessivo stimolo
Marcia a passi piccoli, lenti, strascinati con difficolt a inziare il movimento e poi a fermarlo=FESTINAZIONE
Blocco sincinesie pendolari delle braccia durante il cammino
Difficolt a muoversi in ambienti con ostacoli