TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

El traumatismo craneoenceflico (TCE) se define como una

afectacin del cerebro causado por una fuerza externa que
puede producir una disminucin o disfuncin del nivel de
conciencia y que conlleva una alteracin de las habilidades
cognitivas, fsicas y/o emocionales del individuo. La lesiones
ms habituales son las contusiones por golpe y contragolpe,
las contusiones por el roce con las estructuras seas de la
base del crneo y la lesin axonal difusa.
CLASIFICACIN Y EVOLUCIN
El traumatismo crneoenceflico se clasifica segn Gennarelli
en leve, moderado o severo dependiendo del nivel de
conciencia objetivado a travs de la escala de coma de
Glasgow valorada durante la evaluacin inicial de la vctima.

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS LEVES:

Suelen deberse a cadas o a pequeas colisiones en las que el
paciente

no

pierde

la

conciencia

lo

hace

slo

momentneamente (Glasgow 13-15) y el tiempo de amnesia

postraumtica (APT) suele ser menor de una hora. El paciente
no tiene sntomas en el momento de la evaluacin por su
mdico o presenta sntomas menores como son dolor de
cabeza,

mareos,

vrtigos,

algunos

problemas

de

concentracin y memoria, irritabilidad, hipersensibilidad al

ruido y a la luz, fatiga, etc. Todos estos sntomas se conocen
con el nombre de sndrome post-conmocional y suelen
desaparecer

antes

de

los

meses.

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS MODERADOS:

Tras una lesin moderada el paciente suele presentar una
prdida de conciencia que oscila entre los 15 minutos y las 6
horas (Glasgow 9-12). El periodo de APT puede durar hasta 24
horas y suelen requerir hospitalizacin para mantenerlos en
observacin al menos durante la fase aguda. Adems puede
presentar como en el caso anterior, otros sntomas como:

Vrtigos, mareos, dolores de cabeza.

Problemas de atencin y concentracin.
Alteraciones de memoria.
Dificultades de aprendizaje.
Problemas de planificacin y organizacin.
Desrdenes en la comunicacin.
Alteraciones conductuales y de la personalidad como
irritabilidad, desinhibicin, apata, etc.

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS GRAVES:

Este tipo de pacientes presenta una prdida de conciencia de
ms de 6 horas, una puntuacin en la Escala Glasgow que
oscila entre 3 y 8 puntos y un periodo de APT que supera las
24 horas. Tras un TCE grave, pocas personas se incorporan a
sus actividades habituales, siendo muchas de ellas incapaces
de volver a una vida plenamente independiente. La mayora
de estas personas sufren una afectacin generalizada de las
funciones cognitivas. La naturaleza y el grado de los dficit
depender, en gran parte, de la localizacin y la extensin del
dao cerebral.
PATOLOGIA
En el traumatismo craneoenceflico se producen una serie de
acontecimientos fisiopatolgicos evolutivos en el tiempo.
Aunque esos fenmenos forman un continuum, pueden
destacarse de modo esquemtico dos tipos bsicos de
alteraciones: el dao primario y el dao secundario.
El dao primario ocurre inmediatamente despus del impacto
y determina lesiones funcionales o estructurales, tanto
reversibles como irreversibles. Como reaccin al traumatismo,
el dao primario puede inducir lesiones tisulares que se
manifiestan despus de un intervalo ms o menos prolongado
de tiempo tras el accidente. La respuesta que conduce a este
dao

secundario

incluye

prdida

de

la

autorregulacin

cerebrovascular, alteraciones de la barrera hematoenceflica,

edema intra y extracelular, e isquemia. Esta respuesta
cerebral tambin puede determinar cambios patolgicos
sistmicos,

como

distrs

respiratorio,

diabetes

inspida,

sndrome de prdida cerebral de sal o pirexia central. Tales

trastornos, junto con otros inherentes al politraumatismo o a
una teraputica inadecuada, amplifican la magnitud del dao
secundario.
Dao cerebral primario
Se relaciona con el mecanismo y la energa desarrollada en el
traumatismo. Por ello, la presencia de una fractura presupone
que el impacto ha sido importante y que el paciente es un
candidato probable para presentar lesiones intracraneales.
Lesin

focal.

Est

condicionada

por

fuerzas

directas

transmitidas a travs del crneo. La lesin focal -nica o

mltiple- ocurre frecuentemente en los polos frontales y
temporales, y tambin en las superficies inferiores de estos
lbulos, donde el tejido nervioso est en contacto con los
relieves seos. El ejemplo ms representativo lo constituye la
contusin cerebral, que consiste en un rea de laceracin del
parnquima asociada a hemorragia subpial y edema mixto
(vasognico y citotxico). Puede evolucionar hacia: 1) la
resolucin espontnea; 2) la formacin de un hematoma
secundario a la atricin de vasos en el foco de contusin; 3)
el aumento progresivo de su volumen. Las reas contundidas
producen

dficit

neurolgico

por

destruccin

tisular,

compresin del tejido cerebral vecino e isquemia. Son causa

de subreactividad cuando alcanzan un volumen suficiente
como para producir desplazamiento de masa intracraneal y
afectar ulteriormente a la sustancia reticular del tronco
enceflico.

Lesin difusa. Se circunscribe bsicamente a la lesin axonal

difusa (DAI) y a algunos casos de tumefaccin ("swelling")
cerebral difusa, tanto uni como bilateral. La primera se
produce por efecto de fuerzas inerciales que actan sobre los
axones durante unos 50 ms en sentido lineal o angular (i.e,
colisiones frontales, lanzamiento rpido de un motorista fuera
de su vehculo), pudiendo ocurrir sin impacto relevante sobre
el crneo. Corresponde a esta categora la presencia de reas
cerebrales

ms

menos

extensas,

daadas

como

consecuencia de un estiramiento y/o distorsin de los axones

que produce per se su desconexin funcional o ruptura fsica
(axotoma primaria). Sin embargo, este tipo de agresin
mecnica ocurre en menos del 6% de las fibras afectadas,
puesto que en la mayora de los axones daados la lesin no

se debe a interrupcin anatmica sino a aumento de la

permeabilidad para el calcio extracelular en los nodos de
Ranvier y en el propio citoesqueleto. El acmulo de calcio
intracelular inicia un proceso que determina la destruccin del
axn, pasadas unas horas o das (axotoma diferida).
Tanto en las axotomas primarias como en las diferidas que
evolucionan desfavorablemente, los cambios histopatolgicos
ulteriores

son

progresivos

se

manifiestan

como:

1)

formacin precoz de bulbos de retraccin axonal; 2) acmulo

de clulas microgliales, semanas despus; y 3) presencia de
largos tractos con fenmenos de degeneracin walleriana, al
cabo de unos meses.

Dao cerebral secundario

Ocurre como respuesta al dao primario y a ciertos eventos

sistmicos. En el primer caso se deben considerar las lesiones
vasculares, que pueden determinar la presencia de
hematomas intracraneales (Figura 4), responsables de la
elevacin de la presin intracraneal (PIC). El aumento
patolgico de la PIC es la causa local vinculada con mayor
especificidad a un incremento del ndice de morbimortalidad
en el TCE. Igualmente, la duracin de la HIC empeora el
pronstico. De hecho, la demora en la evacuacin de un
hematoma intracraneal significativo posibilita la aparicin de
secuencias bioqumicas que producen edema vasognico,
edema intracelular e hiperemia.

Evaluacin del traumatismo craneoenceflico

Exploracin general

Encontrar un TCE grave aislado es improbable, por lo que

interesa evaluar las posibles lesiones asociadas que puedan
determinar trastornos respiratorios (contusin pulmonar,
fracturas costales mltiples, broncoaspirado de sangre o
vmito) y/o cardiovasculares (hipovolemia por rotura
hepatoesplnica, taponamiento cardaco, contusin
miocrdica, shock medular), dada la estrecha relacin que
guardan con el dao cerebral secundario.

En series recientes, la asociacin del TCE grave con el dao

sistmico oscila entre un 25% y un 88% de los casos30. Se
puede definir ste ltimo como la presencia de pO2 65 mm
Hg, pCO2 45 mm Hg, tensin arterial sistlica 90 mm Hg
y hematocrito < 30% durante las primeras horas o das
despus del traumatismo.

Por otra parte, el raquis est implicado con frecuencia en los

pacientes politraumatizados y, por consiguiente, una
inadecuada maniobra de movilizacin puede desencadenar o
agravar una lesin medular. Cuando existe una lesin cervical,
hematomas visibles en la unin cervicotorcica o isquemia
hemisfrica precoz en ausencia de focos contusivos, debe
descartarse la presencia de una diseccin carotdea, la cual
-bien por fenmenos emblicos bien por efectos

hemodinmicos- es la responsable de la aparicin de infartos

cerebrales. El doppler cervical permitir casi siempre el
diagnstico, el cual ser seguido de la restauracin
endovascular del calibre del vaso afecto.
Neuroimagen

La TAC es el procedimiento radiolgico de eleccin para el

diagnstico, pronstico11 y control evolutivo de las lesiones
iniciales del TCE y de la respuesta a la terapia. Vamos a
remitirnos a una clasificacin que permite reconocer
subgrupos de pacientes con riesgo elevado de sufrir HIC
subsecuentemente25. En ella es necesario considerar 1) si el
paciente est subreactivo desde el impacto (lesin difusa) y 2)
si la lesin quirrgica -tanto hiperdensa (hematoma), como
hipodensa (contusin) o mixta- tiene un volumen mayor o
menor de 25 ml (lesin focal). El volumen de la lesin se
calcula (en mililitros) multiplicando los tres dimetros de la
lesin (en centmetros) y dividindolos por 2 si su morfologa
tiende a ser esfrica, o por 3 si su morfologa se asemeja a un
elipsoide. De acuerdo con ello, se tienen los siguientes
patrones radiolgicos:

1. Lesin difusa tipo 1 (DAI 1): ausencia rigurosa de patologa

intracraneal visible en la TAC. Pronstico: BR=27%;
M+EVP=17%.

2. Lesin difusa tipo 2 (DAI II): las cisternas peritruncales

estn presentes (lo que descarta "swelling") y las estructuras
de la lnea media (III ventrculo) estn centradas o
mnimamente desplazadas ( 5 mm). En esta categora
pueden coexistir lesiones focales (i.e, pequeas contusiones
corticales aisladas, una contusin en el tronco, hemorragia
subaracnoidea o mltiples petequias en el cuerpo calloso) con
cuerpos extraos y fragmentos seos de menos de 25 ml.
Pronstico: BR=8,5%; M+EVP=25%.

3. Lesin difusa tipo 3 (DAI III): la lnea media est casi

centrada ( 5 mm de desplazamiento), pero las cisternas
peritruncales aparecen comprimidas o ausentes, lo que
traduce la presencia de "swelling". En este grupo las lesiones
focales, si existen, han de ser menores de 25 ml. Si slo hay
"swelling" el paciente es frecuentemente menor de 20 aos
de edad, y su PIC puede ser normal. Este perfil de lesin -al
que en el apartado de 'Patologa' se denomin tumefaccin
cerebral difusa- tiene unas connotaciones especiales, y su
pronstico depende en gran medida del GCS inicial del
paciente, de la edad del mismo y de si hubo o no intervalo
lcido23. En cambio, si se asocia a lesin focal, la PIC tiende a
ser progresivamente mayor, empeorando significativamente
el pronstico. La lesin focal debe ser extirpada lo ms
precozmente posible. Pronstico global: BR=3,3%;
M+EVP=57%.

4. Lesin difusa tipo 4 (DAI IV): desviacin de la lnea media

5 mm en ausencia de lesiones focales mayores de 25 ml. El
ejemplo ms tpico de este perfil es el hematoma subdural
agudo que se aprecia en la TAC como una fina coleccin
subdural biconvexa y que -por su volumen tan escaso- no
justifica el desproporcionado desplazamiento de la lnea
media. En el ejemplo propuesto, las colecciones subdurales
siempre deben ser evacuadas lo ms precozmente posible,
pues la presencia de las mismas constituye un factor de
riesgo para el incremento del dao secundario. Pronstico:
BR=3,1%; M+EVP=75%.

5. Lesin focal no evacuada: existen focos quirrgicos 25

ml. El desplazamiento de la lnea media es proporcional al
volumen del foco, y la puntuacin en la GCS est, asimismo,
relacionado directamente con el grado de desplazamiento. Si
se desarrolla dao cerebral secundario, pueden tender a
crecer, rodearse de edema vasognico y generar HIC.

Como ejemplos representativos estn los hematomas

epidurales puros y las contusiones puras. Los hematomas
epidurales deben ser considerados quirrgicos siempre que su
volumen supere los 25 ml. Si se evacuan en menos de 4 horas
despus del impacto tienen buen pronstico. Si, por el
contrario, la ciruga se demora se pueden convertir en un
patrn de lesin difusa tipo 4. Las contusiones nicas puras,
con frecuencia, no determinan aumentos patolgicos de la PIC

por lo que pueden tratarse conservadoramente. Cuando se

asocia dao cerebral secundario, habr HIC y el pronstico
tambin ser malo, por lo que debern ser extirpadas. En
otras ocasiones, habr contusiones mltiples unilaterales que
generan un gran desplazamiento de la lnea media e HIC.
Pronstico: BR=2,8%; M+EVP=69,5%.

El pronstico de las contusiones mltiples puede mejorar con

la ciruga, por lo que los focos ms voluminosos debern ser
intervenidos quirrgicamente. Por otro lado, pueden
encontrarse pacientes con lesiones focales mltiples
bihemisfricas. stas tambin elevan la PIC, pero
posiblemente su tasa de mortalidad sea sensiblemente
inferior a la de las contusiones mltiples unilaterales, lo cual
quiz dependa del escaso desplazamiento de la lnea media y,
por consiguiente, del retardo en producirse el
enclavamiento23. El mantenimiento centrado de la lnea
media dependera del efecto de contrabalanceo generado por
gradientes de presin anlogos en ambos hemisferios. No
obstante, si no se adopta una actitud quirrgica agresiva,
tendr lugar una HIC incontrolable.

6. Lesin focal evacuada: alude a cualquier lesin extirpada

quirrgicamente. Dentro de este patrn postoperatorio
pueden encontrarse dos situaciones especiales: 1) clara
mejora de los parmetros radiolgicos, y 2) presencia de
"swelling" asociado o no a nuevas lesiones focales. A este

respecto, cabe mencionar el hematoma subdural o epidural

que preoperatoriamente generaba un desplazamiento
proporcional de la lnea media. Postoperatoriamente, bien por
demora en la ciruga, bien por algn episodio de hipotensin,
puede apreciarse en la TAC de control un "swelling"
hemisfrico (lesin difusa tipo 4). Pronstico: BR=5,1%;
M+EVP=51%.

Fracturas de LeFort
Son fracturas del hueso maxilar, las cuales se dividen en tres
categoras distintas:

LeFort I: Transversa. Fractura lineal que cruza el plato

pterigoideo y el maxilar justo encima de la lnea de insercin

de los dientes.

LeFort II: Piramidal. La fractura transversa se extiende

hacia arriba cruzando el reborde orbitario y el piso de la rbita

hacia la pared orbital media, para despus atravesar la sutura
naso frontal.

LeFort III: Dislocacin crneo facial. La fractura envulve

los arcos zigomticos, la sutura zigomaticofrontal la sutura

nasofrontal, los platos pterigoideos, y los pisos de las rbital
(separando el maxilar del crneo).

BIBLIOGRAFIA

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