X.

SITUAES ESPECIAIS
1.IDOSO
A PA aumenta linearmente com a idade, porm no deve ser considerada uma
conseqncia normal do envelhecimento. Enquanto em jovens h maior ocorrncia de elevao
apenas da PAD, secundria ao aumento na resistncia vascular perifrica, a partir da sexta
dcada, o principal componente da hipertenso a elevao na PAS, relacionada ao
enrijecimento das grandes artrias
Estima-se que 60% dos idosos brasileiros so hipertensos e a maior parte deles
apresenta elevao isolada ou predominante da PAS. Isso acarreta elevao na presso de
pulso, que mostra intensa relao com eventos cardiovasculares.
H forte evidncia de que o tratamento medicamentoso da HASI diminui eventos
cardiovasculares e aumenta a longevidade nos idosos. Nos muito idosos ( maiores de 80 anos)
as evidncias mostram diminuio na incidncia de AVC e IAM, porm so menos convincentes
em termos de longevidade. Metanlise de 11.825 pacientes >ou = 60 anos que receberam
tratamento anti-hipertensivo mostrou reduo de eventos coronrios fatais e no fatais em 25%,
AVC fatal e no fatal em 37% , todos os eventos cardiovasculares em 32%, mortalidade
cardiovascular em 35% e mortalidade total em 17%. No entanto, a despeito de dados to
relevantes, estudos mostram que o controle dos idosos hipertensos ainda bastante
insatisfatrio: daqueles com hipertenso no complicada por outros fatores de risco, somente
20% tm sua PA bem controlada, e os hipertensos que tm diabetes ou doena renal crnica
associada atingem as metas de controle de presso somente em 10% dos casos.
A medida da PA no idoso segue basicamente as mesmas tcnicas da medida de presso
em jovens, porm, algumas particularidades so mais freqentes e devem ser cuidadosamente
observadas:

Maior freqncia do hiato auscultatrio: que consiste no desaparecimento dos

sons na ausculta durante a deflao do manguito, aps j se haver auscultado o
som correspondente PAS. Tal achado pode subestimar a verdadeira PAS ou
superestimar a PAD.
Pseudo-hipertenso: caracterizada pela medida falsamente elevada da PA em
decorrncia do enrijecimento da parede das artrias. Pode ser verificada atravs da
manobra de Osler. Normalmente, quando se insufla o manguito at a compresso da
arterial braquial, a artria radial deixa de ser palpvel (Osler negativo). No entanto,
nos pacientes idosos, a artria radial pode permanecer palpvel com o manguito
insuflado acima da PAS (Osler positivo), caracterizando o enrijecimento da parede
arterial, o que pode levar a falsas elevaes da PA. Nesses casos, especialmente
quando esto presentes cifras pressricas persistentemente elevadas associadas a
sintomas de hipotenso postural e ausncia de leses de rgo-alvo, deve-se
suspeitar de pseudo-hipertenso.

Hipotenso ortosttica (HO): que corresponde queda de 20mmHg ou mais na

PAS aps o paciente assumir a posio de ortostatismo. Para o diagnstico de HAS no
idoso fundamental a medida da PA com o paciente assentado e em p. Deve-se
identificar a HO previamente ao incio de qualquer anti hipertensivo, uma vez que a
idade do paciente fator predisponente HO, assim como a prpria HASI e tambm
a medicao anti hipertensiva instituda.

Sabe-se que a HASI de controle mais difcil que a hipertenso decorrente do aumento
na PAD. No tratamento no farmacolgico, observa-se que o paciente idoso mais sensvel ao
sal que o paciente jovem, e que apresenta resposta importante perda de peso, principalmente
se houver diabetes associado. Geralmente, s a modificao no estilo de vida no suficiente
para o sucesso no controle do paciente com HASI. No entanto, ela possibilita o uso de menor
nmero de drogas, com menores dosagens, alm de contribuir para a diminuio do risco
cardiovascular.
No que diz respeito ao tratamento medicamentoso, todas as classes de antihipertensivos comumente usados tm sucesso igual em diminuir o risco de AVC e IAM e essa
reduo de risco proporcional reduo da PAS.
Na prtica, a maioria dos idosos vai necessitar de duas ou mais drogas para controle da
HASI. Diurtico em baixas doses deve ser sempre uma das drogas utilizadas. Como em qualquer
outro paciente hipertenso, as comorbidades devem ser levadas em considerao no momento
da escolha do anti-hipertensivo ideal. Ressaltamos que algumas drogas ou associaes devem
ser utilizadas com extrema cautela, como por exemplo:

simpaticolticos de ao central : tm alta incidncia de efeitos colaterais,

principalmente HO e depresso com metildopa e hipertenso rebote com clonidina

associao de beta-bloqueador com verapamil ou diltiazem: podem desencadear

BAVT, depresso sinusal com bradicardia sintomtica e at assistolia.

Nos idosos, inicia-se o uso de anti-hipertensivos sempre com doses menores que as
habituais, aumentando-se as dosagens de forma mais lenta, principalmente se houver alguma
evidncia de hipotenso ortosttica. Deve-se ter o cuidado de atingir nvel teraputico da droga
empregada antes de se iniciar outra medicao. As reavaliaes aps o incio do tratamento
devem ser individualizadas e possivelmente sero mais freqentes em relao aos pacientes
hipertensos mais jovens.
Quanto mais idoso, mais difcil atingir a meta de controle de PA, que PAS < 140mmHg.
Muitos mdicos mantm idosos portadores de HASI subtratados, por receio de reduzir
excessivamente a PAD; no entanto, pacientes em tratamento ativo com PAD mais baixa tm
menor risco cardiovascular que os tratados com placebo. Sugere-se que para obter o controle da
PAS, a PAD no deva ficar abaixo de 60mmHg.
2 - Negros
Os estudos at hoje publicados referem-se, em sua maior parte, hipertenso nos afrodescendentes. Sabemos que em nosso pas h um grande contingente de miscigenados e que
no seria adequado extrapolarmos os dados referentes aos afro-descendentes para essa
populao. No entanto, nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o
que pode estar relacionado a fatores tnicos e/ ou scioeconmicos.

Em termos prticos, o que j se evidenciou em relao ao uso de anti-hipertensivos em

pacientes da raa negra que os diurticos e os bloqueadores de canal de clcio so drogas de
primeira linha como monoterapia. Os beta-bloqueadores, IECA e os ARAII tm menor eficcia
como monoterapia, o que deixa de existir quando associado um diurtico. Sabe-se tambm
que, na raa negra, o angioedema relacionado aos IECAs 2 a 4 vezes mais freqente.
Como regra geral, at o momento, as diversas combinaes de anti-hipertensivos
mostram-se igualmente eficazes, desde que em todos os esquemas seja includo um diurtico.
3 Gestantes
Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da PA for maior ou igual a 140/90
mmHg. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente
(crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia), podendo ocorrer
isoladamente ou de forma associada.
A)-Hipertenso arterial crnica
Corresponde hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou
diagnosticada at a vigsima semana da gestao.
As mulheres gestantes com os seguintes critrios devem receber medicao antihipertensiva:
1. PA superior a 159/99 mmHg ;
2. Idade materna maior ou igual a 40 anos;
3. Hipertenso arterial h mais de 10 anos;
4. Hipertenso arterial secundria;
5. Hipertenso arterial com comprometimento de rgos-alvo.
Gestantes com presso arterial inferior a 159/99 mmHg e portadoras de diabetes
mellitus, obesidade, gravidez gemelar, nulparas, idade superior a 40 anos e antecedentes
pessoais ou familiares de pr-eclmpsia merecem avaliao peridica em razo da possibilidade
de rpida elevao da presso ou surgimento de proteinria e podem receber tratamento
medicamentoso com valores mais baixos, entre 120/80 e 159/99 mmHg, visando proteo
materno-fetal.
A alfametildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e no haver evidncias
de efeitos deletrios para o feto . Opes aditivas ou alternativas incluem os betabloqueadores
(2 seletivos, como pindolol e labetalol). O propranolol e o atenolol podem estar associados a
crescimento fetal restrito, devendo ser evitados. Os bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores
de canais de clcio e diurticos podem ser usados em situaes especficas. Os IECAs e os
ARAIIs so contra-indicados durante a gravidez .
B)-Pr-eclmpsia/eclmpsia
Na pr-eclmpsia/eclmpsia a PA comea a se elevar geralmente aps 20 semanas de
gestao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. A
interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e deve ser considerado em
todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se no houver maturidade
pulmonar fetal pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupo deve ser indicada se
houver deteriorao materna ou fetal.
Conforme fluxo estabelecido pela SMSA-BH, as gestantes hipertensas devem ser

acompanhadas pelo ginecologista (ver condutas no protocolo da mulher)

4 - Crianas e Adolescentes
A hipertenso arterial em crianas e adolescentes possui uma prevalncia que varia de 2
a 13%. diagnosticada quando, aps vrias medidas, os nveis sistlicos e/ou diastlicos forem
iguais ou superiores ao percentil 95 para sexo, idade e estatura. A medida da PA deve ser
avaliada em toda consulta mdica a partir de 3 anos de idade e, nas crianas abaixo dessa
idade, quando houver antecedentes ou condies clnicas de risco, tais como prematuridade e
nefropatia.
Quanto mais altos forem os valores da PA e mais jovem o paciente, maior a
possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais. A
ingesto de lcool, o tabagismo, o uso de drogas ilcitas, de hormnios esterides, hormnio do
crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis causas
de hipertenso na adolescncia e tambm em gestantes.
O objetivo do tratamento atingir valores da PAS e da PAD abaixo do percentil 95 para
sexo, altura e faixa etria na hipertenso arterial no complicada, e abaixo do percentil 90 na
hipertenso complicada por comorbidades. O tratamento no-medicamentoso deve ser
recomendado a partir do percentil 90 de PAS e PAD.
O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que no respondem ao
tratamento no-medicamentoso, naqueles com evidncia de leso em rgos-alvo ou fatores de
risco conhecidos, como tabagismo e dislipidemia, e na hipertenso sintomtica ou hipertenso
secundria. No h estudos em longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infncia ou na
adolescncia. A escolha dos medicamentos obedece aos critrios utilizados para adultos. A
utilizao de IECA ou de ARAII deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto
quando houver indicao absoluta, em razo da possibilidade de gravidez.
Crianas e adolescentes hipertensos devem ser encaminhados ateno secundria
para complementao propedutica, tratamento e acompanhamento.

Tabela X.1: Valores de PA referentes aos percentis 90, 95 e 99 para meninas de

1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de altura

(Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial)

Tabela X.2: Valores de PA referentes aos percentis 90, 95 e 99 para meninos de

1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de altura

(Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial)

Figura X.1: Grficos de desenvolvimento para clculo do percentil de altura

(Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial)

5 Sndrome Metablica
Sndrome metablica a condio representada por um conjunto de fatores de risco
cardiovascular usualmente relacionados obesidade central e resistncia insulina,
aumentando a mortalidade geral em 1,5 vez e a cardiovascular em 2,5 vezes. necessria a
presena de pelo menos trs componentes para firmar o diagnstico segundo dados da I
Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica:
nentes Nveis
- Obesidade central : Circunferncia abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em
mulheres
- Triglicrides 150 mg/dl

- HDL-c Homens < 40 mg/dL; mulheres < 50 mg/dl

- PA 130 mmHg ou 85 mmHg
- Glicemia de jejum 110 mg/dl
A presena de diabetes mellitus no exclui o diagnstico de sndrome metablica.
A reduo do peso corporal superior a 5% do valor inicial e incremento da atividade fsica
atuam favoravelmente sobre todos os elementos dessa sndrome.
O tratamento da hipertenso arterial em indivduos obesos deve priorizar o uso dos IECA
(por aumentarem a sensibilidade insulina), dos ARAII e dos bloqueadores dos canais de clcio,
neutros quanto aos efeitos metablicos. Diurticos tiazdicos podem ser utilizados em doses
baixas isoladamente ou em combinao com bloqueadores do SRAA (Sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona).
6 - Diabetes Mellitus
A prevalncia de hipertenso em diabticos aproximadamente duas vezes maior que
na populao em geral. A freqente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem como
conseqncia grande aumento no risco cardiovascular.
Em pacientes com diabetes tipo 1, existe evidente relao entre hipertenso e
desenvolvimento da nefropatia diabtica, enquanto no diabete tipo 2, a hipertenso se associa
sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular.
O tratamento da hipertenso arterial importante nos pacientes diabticos, tanto para a
preveno da doena cardiovascular quanto para minimizar a progresso da doena renal e da
retinopatia diabtica.
Recomenda-se que a PA seja reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75
mmHg, se houver proteinria > 1 g/24 h.
Em geral, todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes
diabticos, com algumas ressalvas:
- Na maioria das vezes, as associaes (com dois ou trs frmacos) so necessrias
desde o incio do tratamento para que as metas sejam atingidas
- Os antagonistas do SRAA (IECA ou ARAII) devem ser usados tanto para prevenir o
aparecimento da microalbuminria como para impedir a progresso da doena renal e
cardiovascular. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do SRAA
comprovadamente a medida mais eficiente para deter a progresso da doena renal . A reduo
da excreo de protenas crucial para a proteo renal e requer o controle rgido da PA e a
utilizao de doses mximas dos bloqueadores do SRAA, mesmo em pacientes normotensos ou
com PA controlada. Mais uma vez, a associao de frmacos comumente ser a regra para
buscar o controle ideal da PA. Atingir cifras pressricas adequadas indispensvel para retardar
a progresso do dano renal.
- Ateno ao uso de betabloqueadores: Essa classe pode no ser a primeira escolha
como monoterapia em pacientes hipertensos diabticos, pois apresentam efeitos indesejveis
no perfil metablico. Alm disso, para usurios de insulina, o uso de betabloqueadores pode
tornar mais graves os episdios de hipoglicemia. Esse efeito decorre do fato destes agentes

inibirem os sintomas de hipoglicemia alm de impedirem a estimulao da glicogenlise pelas

catecolaminas. Ainda assim, para diabticos coronariopatas e portadores de insuficincia
cardaca, os beta-bloqueadores esto indicados e trazem benefcios.

7 - Dislipidemias
A associao entre dislipidemia e hipertenso arterial freqente, havendo benefcio
incontestvel no controle de nveis lipdicos, especialmente em indivduos de alto risco
cardiovascular.
A abordagem no medicamentosa, com modificaes do estilo de vida, implementando
cuidados alimentares, adequao do peso corporal e prtica regular de atividade fsica,
obrigatria.
O uso de hipolipemiantes orais, especialmente as estatinas, tem demonstrado grande
benefcio sobre a morbi-mortalidade cardiovascular. O tratamento das dislipidemias tem como
prioridade a diminuio do LDL-c, e as metas de HDL-c e triglicrides so secundrias, a no ser
em indivduos com hipertrigliceridemia grave, em que ocorre risco de pancreatite aguda. O
manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e do perfil lipdico.
Na impossibilidade de atingir as metas, recomenda-se a reduo de pelo menos 30 a
40% do LDL-c dos nveis basais. Para aqueles hipertensos com doena cardiovascular manifesta
ou de alto risco est recomendado o uso de estatinas independente dos nveis de colesterol.
Associaes com outros hipolipemiantes podem ser necessrias para obteno das metas.

Metas lipdicas propostas para a preveno da Doena Aterosclertica

RISCO CARDIOVASCULAR
Baixo risco
Risco Moderado
Alto risco ou diabticos
Aterosclerose significativa

META TERAPUTICA mg/dl

LDL-c
*NO HDL-c
<160
<190
<130
<160
<100
<130
Opcional <70 Opcional <100
<70
<100

HDL-c
TG
Homens
>ou =40
<150
Mulheres
>ou=50
<150
Diabticos
>ou=50
<150
Fonte: Adaptado de IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose
Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia
*Clculo do colesterol no HDL: colesterol total - HDL-c. Este parmetro reflete o colesterol
englobando o LDL-c e o VLDL-c e os sues remanescentes.
Quadro de equivalncia de doses das estatinas
Estatina
Dose equivalente a
Dose mxima
40mg/dia de Sinvastatina
Lovastatina
80 mg
80 mg
Fluvastatina
80 mg
80 mg
Pravastatina
40 mg
80 mg
Atorvastatina
10 mg
80 mg
Rosuvastatina
10 mg
40 mg

Doses das estatinas e efeitos sobre o LDL-C

Doses de estatinas e efeitos sobre O LDL-c
Frmaco
Doses
LDL-c
Sinvastatina
20 a 80 mg
27% a 42%

Lovastatina

10 a 80mg

Pravastatina

20 a 40mg

Fluvastatina

20 a 80mg

Atorvastatina

10 a 80mg

Rosuvastatina

10 a 40mg

21% - 41%
20% - 33%
15% - 37%
37% - 55%
43% - 55%

Interaes medicamentosas

A principal interao entre hipolipemiantes ocorre entre os fibratos e as estatinas. Embora esses
frmacos tenham essa caracterstica, no h contra-indicao ao uso concomitante de ambos
sob vigilncia clnica cuidadosa. Esta interao particularmente encontrada nas associaes
com o genfibrozil, devendo-se, por isso, evitar usar este fibrato nas associaes.
Alm dos fibratos, a associao de estatinas com o cido nicotnico tambm deve ser realizada
com cautela. A possvel interao entre os medicamentos hipolipemiantes e outros produtos de
utilizao freqente deve ser sempre lembrada, devendo ser consultadas tabelas de interaes
antes da associao de vrios medicamentos em um mesmo paciente.

Anti-Hipertensivos

Os IECA, os ARAII, bloqueadores de canal de clcio e diurticos em doses baixas no interferem

na lipidemia.
8 - Insuficincia Cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com
ou sem isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca, com
funo sistlica preservada ou no. fundamental o tratamento adequado da hipertenso
prevenindo a insuficincia cardaca, uma vez que, mesmo com o tratamento, a insuficincia
cardaca ainda tem alta morbimortalidade.
Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou para evitar a
reteno hdrica. Muitas vezes os tiazdicos so suficientes, sendo o diurtico de ala prefervel
em pacientes com insuficincia renal e/ou com sinais congestivos mais importantes.
Em presena de disfuno sistlica, os IECA devem ser utilizados em doses plenas,
mesmo que a PA esteja controlada, pois diminuem a morbidade e a mortalidade. Os ARAII
podem ser utilizados tambm em doses plenas para aqueles que no toleram IECA.
Os beta-bloqueadores (carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol) so, hoje,

peas-chaves no tratamento da insuficincia cardaca, reduzindo a morbimortalidade, em

pacientes de diferentes classes funcionais . A REMUNE da SMSA/BH mais recente incluiu
carvedilol (em todas as suas apresentaes 3,125mg; 6,25mg; 12,5mg; 25mg) para
dispensao exclusiva (e, portanto, regulada) para portadores de disfuno sistlica do VE.
Dessa forma ser necessrio encaminhar receita + relatrio mdico + mtodo complementar
que documente a disfuno de VE (ecocardiograma ou cintilografia ou ventriculografia, etc),
anexados ao relatrio de rea de abrangncia da UBS para a Farmcia Distrital, que
providenciar o envio dos documentos para anlise no nvel Central (GEMED/GEAS).
Entre os bloqueadores dos canais de clcio, para controle da angina de peito ou da
hipertenso arterial, em pacientes com insuficincia cardaca, apenas o anlodipino ou o
felodipino pode ser adicionado com segurana .
A adio de um antagonista da aldosterona, espironolactona ou eplerenona,
demonstrou reduo significativa de mortalidade em insuficincia cardaca avanada. Seu uso,
porm, pode estar associado a maior incidncia de hiperpotassemia, devendo ser
cuidadosamente monitorado.
9 - Hipertrofia Ventrculo Esquerdo
A HVE considerada hoje como um fator de risco independente para doena
cardiovascular. Sua presena reduz a reserva coronria e torna a aterosclerose coronria muito
mais prevalente nos hipertensos , aumentando de seis a oito vezes a incidncia de IAM nesses
pacientes. Tambm as extra-sstoles ventriculares e arritmias ventriculares complexas so mais
freqentes e potencialmente responsveis por morte sbita.
Outro fator relevante e que refora a necessidade de tratamento agressivo o fato de
que a HVE pode ser reduzida e at revertida e todo o esforo deve ser feito para sua
identificao precoce atravs do ECG, RX de trax e Ecocardiograma.
O controle rigoroso da PA de fundamental importncia e todos os antihipertensivos, com exceo dos vasodilatadores de ao direta ( hidralazina e
minoxidil) podem reduzir a HVE.
Alm do tratamento medicamentoso, tambm nos pacientes com HVE as mudanas de
estilo de vida e dietticas mostraram-se de grande importncia, principalmente a perda de peso
e a restrio de sal na dieta.
10 - Acidente Vascular Cerebral
A relao entre hipertenso arterial e AVC ainda maior do que aquela observada no
IAM.
O tratamento da hipertenso arterial, inclusive da HASI, eficaz para a reduo do risco
de AVC. A utilizao de diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, IECA e
ARAII benfica na preveno primria do AVC.
Vale salientar que o Ministrio da Sade, atravs do Pacto de Ateno Bsica, considera a
taxa de internao por AVC como um dos indicadores de controle de HAS.
11 - Cardiopatia Isqumica
Em hipertensos com DAC, objetiva-se o controle gradual da PA at atingir nveis inferiores

a 140/90 mmHg.
fundamental o controle de outros fatores de risco, bem como o uso de AAS. Os
betabloqueadores tm grande importncia por sua ao anti-isqumica. Os bloqueadores dos
canais de clcio, exceto os de ao rpida, podem ser utilizados como recurso alternativo. Em
portadores de DAC foi demonstrada reduo de eventos com o uso do IECA ramipril, mesmo
sem hipertenso arterial. Nos pacientes que j sofreram IAM devem ser utilizados um
betabloqueador sem atividade simpaticomimtica intrnseca e um IECA .
Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca, como a hidralazina, devem
ser evitados.
12 - ACHO e TRH
A HAS 2 a 3 vezes mais comum em usurias de ACHO, principalmente nas pacientes
maiores de 35 anos e obesas. Os ACHO devem ser imediatamente suspensos caso haja
aparecimento de HAS durante seu uso e, em geral, em alguns meses a PA se normaliza.
Em pacientes previamente hipertensas, com mais de 35 anos e fumantes, o ACHO est
contra indicado e deve ser evitado nas portadoras de sndrome metablica. Os ACHO
combinados (estrognio + progestina) so mais comumente associados a aumento de PA do que
aqueles s com progestina, os quais so mais indicados para mulheres com HAS estabelecida
A TRH ps menopausa no est contra-indicada para mulheres com HAS e a via
transdermica parece ser a melhor opo. No entanto, em mulheres de alto risco cardiovascular,
a TRH contra-indicada.
Um pequeno nmero de mulheres apresenta aumento da PA aps TRH e devem ser
submetidas a avaliao peridica, buscando-se definir bem o risco-benefcio desta situao.
13 - Doena Renal Crnica
A Doena Renal Crnica (DRC) um problema de sade pblica mundialmente
observado. A incidncia e a prevalncia da insuficincia renal crnica (IRC) necessitando de
terapia de substituio renal (dilise e transplante renal) tem aumentado sobremaneira,
acarretando custos elevados ao SUS (cerca de 1,5 bilhes de reais ao ano), alm de grandes
transtornos para a vida destas pessoas.
A deteco precoce da doena renal e o estabelecimento de condutas teraputicas
adequadas podem retardar a progresso da doena e reduzir o sofrimento dos pacientes e os
gastos financeiros associados DRC. Um dos aspectos mais importantes o fato do indivduo
no apresentar sinais ou sintomas de alerta da doena, o que contribui para o diagnstico
tardio. A DRC consiste em leso, perda progressiva e irreversvel da funo dos rins.
Os principais grupos de risco para o desenvolvimento desta patologia so os portadores
de:
- Diabetes mellitus
- Hipertenso arterial
- Histria familiar positiva para DCR
Alm destes principais fatores, outros esto relacionados com a perda da funo renal:
- Doenas Glomerulares

Doena renal policstica

Doenas autoimunes
Infeces sistmicas
Infeces urinrias de repetio
Litase urinria
Uropatias obstrutivas
Neoplasias.

Vale a pena ressaltar que independente do diagnstico etiolgico da DRC, a presena de

dislipidemia, obesidade e tabagismo acelera a progresso da doena.
O diagnstico da DRC baseia-se em:
- Presena de alteraes no exame de urina ( proteinria, hematria, leucocitria,
cilindrria)
- Microalbuminria
- Reduo da filtrao glomerular avaliado pelo clearance de creatinina.
Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco, mesmo que assintomtico deve
ser avaliado anualmente com exame de urina, creatinina srica e depurao estimada de
creatinina e microalbuminria.
A microalbuminria especialmente til em pacientes com diabetes, hipertenso e com
histria familiar de DRC sem proteinria detectada no exame de urina.
O uso isolado da creatinina para avaliao da funo renal no deve ser utilizado, pois
somente alcanar valores acima do normal aps perda de 50-60% da funo renal.
Existem diferentes frmulas que podem ser empregadas para estimar o clearance da
creatinina (Clcr) a partir da creatinina srica. A equao mais simplificada e conhecida a
Equao de Cockcroft-Gault:

Ccr ml/in = (140-idade) X peso (Kg) X (0,85, se

mulher)
72 X Cr srica (mg/dl)
A partir da estimativa do Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG) baseada no clearence de
creatinina, a DRC pode ser classificada em estgios, da seguinte forma:
ESTADIAMENTO
Estgio
0
1
2
3
4
5

CLASSIFICAO DA DOENA RENAL CRNICA

RFG
Grau de Insuficincia Renal
(ml/min)
> ou =90
Grupo de risco para DRC sem leso
renal
> ou =90
Leso renal com funo renal normal
89 a 60
Insuf. Renal leve
59 a 30
Insuf. Renal Moderada
29 a 15
Insuf. Renal Severa
Insuficincia Renal Terminal ou
<15
Dialtica
E

Os pacientes nos estgios 3, 4 e 5 apresentam um risco maior de deteriorao da funo

renal e devem OBRIGATORIAMENTE ser encaminhados ao nefrologista.
Intervenes fundamentais da Equipe de Sade da Famlia (ESF) para o
diagnstico precoce e encaminhamento adequado:
- A pesquisa de microalbuminria deve ser indicada nos pacientes hipertensos,
especialmente os diabeticos, sem proteinria detectada no exame de urina rotina.
- A dosagem de creatinina srica, para determinao da filtrao glomerular, dever ser
realizada anualmente:pacientes nos estgios 0 e 1 e Semestralmente:pacientes no
estgio 2
- Os pacientes nos estgios 3,4 e 5 apresentam um risco maior para a deteriorao da
funo
renal e devem obrigatoriamente ser encaminhados ao Nefrologista
Intervenes preventivas renais
O tratamento de pacientes portadores de DRC pode ser dividido em vrios componentes,
sendo alguns de competncia do mdico de ateno primria.
Alguns fatores de risco esto relacionados com a progresso mais rpida da DRC, como
controle glicmico inadequado, HAS no controlada, proteinria, hipoalbuminemia, dislipidemia
e tabagismo. Alm desses reconhecido que o sexo masculino e a idade avanada conferem
maior risco.
Prevenir a agudizao da insuficincia renal em populaes de risco importante, pois
modifica de modo favorvel a evoluo natural da DRC. Para isso recomenda-se:
- Prevenir distrbios hemodinmicos: evitar desidratao (diarria, vmitos, diminuio
da
ingesto lquida, uso excessivo de laxantes e diurticos) e hipotenso arterial (controle
muito rpido e agressivo da hipertenso arterial)
- No utilizar agentes nefrotxicos especialmente anti-inflamatrios no esterides de
qualquer espcie e evitar o uso de antibiticos aminoglicosdeos (gentamicina,
garamicina,
amicacina). Em caso estritamente necessrio do uso de aminoglicosdeos, optar pelo
regime de dose nica diria.
- Prescrever antibiticos com cautela em pacientes portadores de insuficincia renal,
idosos
e consultar se h necessidade de correo da droga pelo clearance estimado de
creatinina;
- Ao solicitar exames que necessitem contrastes intravenosos (urografia, arteriografias,
tomografia computadorizada) para pacientes com DRC, sempre mencionar o estgio da
IRC e a necessidade de preparo especial.
- Hipoglicemiantes orais devem ser ajustados de acordo com o clearence e evitar usar a
metformina em DRC nos estgios IV.

14 Hipertenso Refratria
A hipertenso arterial refratria (HAR) definida como PA que permanece acima da meta
apesar do uso regular de 3 classes de anti-hipertensivos em doses mximas, incluindo um
diurtico, a despeito da boa adeso ao tratamento. Os pacientes intolerantes a diurticos e com
PA no controlada apesar do uso de 3 anti-hipertensivos de outras classes assim como os
pacientes que tem sua PA controlada `as custas de 4 ou mais anti-hipertensivos tambm so
considerados portadores de HAR.
Estima-se que cerca de 3 a 10% dos pacientes hipertensos da assistncia primria e
secundria e at 30% dos hipertensos da ateno terciria so considerados refratrios ou
resistentes.
Para o diagnstico diferencial da HAR devem ser descartadas a hipertenso do jaleco
branco, a no adeso ao tratamento, a influncia do uso concomitante de outros frmacos ou
drogas, algumas condies associadas ( etilismo, tabagismo, obesidade, resistncia a insulina e
apnia do sono), alm de pseudohipertenso no idoso e pseudorrefratariedade.
Meno especial deve ser feita pseudorrefratariedade, que costuma ser erroneamente
diagnosticada como HAR e consiste na aparente falta de controle da PA causada por aferio
inadequada, doses e associaes inapropriadas de anti-hipertensivos, no adeso terapia ou
efeito do jaleco branco. O tratamento inapropriado o principal responsvel por HAS no
controlada e geralmente est associado falha do mdico em intensificar a terapia quando a
meta de tratamento no foi atingida.
Alguns fatores contribuem para a HAR e os principais so a expanso volmica, a
obesidade e o uso de substncias exgenas.
A expanso volmica decorre de dieta hipersdica, reteno de sdio secundria a DRC
e/ou falta de uso de diurticos. Estes so a base do tratamento de pacientes cuja PA no pode
ser controlada com diversos agentes de outras classes.
A reduo do sal da dieta
fundamental, sobretudo porque aumenta a potncia dos anti-hipertensivos. Os idosos, obesos,
negros e portadores de DRC tendem a ser mais sensveis ao sal e a se beneficiar mais de uma
dieta hipossdica.
A obesidade tambm est intimamente relacionada HAR. Dados do estudo de
Framingham mostraram que pacientes com IMC> ou = 30 tm 50% mais chance de ter PA no
controlada que aqueles com IMC normal (< 25).
No que diz respeito ao uso de substncias exgenas, chamamos ateno para o fato de
que os antiinflamatrios no hormonais (AINH), inclusive os inibidores seletivos da COX2, so
causa comum de PA no controlada e de piora da funo renal em hipertensos. Aumentam a PA
por reteno de sdio e gua, provavelmente por inibio das prostaglandinas vasodilatadoras
intrarenais , sendo que idosos e diabticos so particularmente suscetveis a esses efeitos
adversos. Para complementao das informaes referentes ao uso de substncias exgenas e
seus efeitos sobre a PA.
15 - Hipertenso Arterial Secundria
Em servios de Atano Bsica Sade, a prevalncia de HAS secundria baixa

(inferior a 1%), porm, a deteco importante porque o tratamento da causa pode levar
normalizao da PA.
Dentro do fluxo proposto pela SMSA/BH, os casos suspeitos devem ser encaminhados
para a ateno secundria.
Os itens abaixo so indicadores de HA secundria e a equipe da UBS deve estar atenta a
presena dos mesmos. Chamam a ateno para a possibilidade de hipertenso arterial
secundria:

Potssio srico inferior a 3,5 meq./l, na ausncia de tratamento com diurticos

Proteinria
Hematria
Elevao da creatinina
Sopro abdominal
Refratariedade ao tratamento otimizado
Ausncia de histria familiar de HAS
Incio abrupto e grave de hipertenso, com retinopatia severa, hematria e perda de
funo renal (HAS acelerada ou maligna)
PA mais baixa nos membros inferiores
Acentuada oscilao da PA, acompanhada de rubor facial, sudorese e taquicardia
paroxstica
Incio sbito de hipertenso aps os 55 anos de idade ou antes dos 30 anos

Causas de HAS secundria:

Doena Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crnica, rins policsticos,

nefropatia de refluxo); Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular,
poliarterite nodosa);
Endcrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
hiperaldosteronismo
primrio,
sndrome
Cushing,
hiperplasia
adrenal,
feocromocitoma, uso de hormnios exgenos);
Coartao de aorta;
Hipertenso gestacional;
Neurolgicas (aumento de presso intra-craniana, apnia do sono, quadriplegia,
porfiria aguda, disautonomia familiar);
Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinncia alcolica, pos-parada
cardaca,
perioperatrio);
Insuficincia artica, fstula arterio-venosa, tireotoxicose, doena Paget e beribri
(hipertenso sistlica)
Exgenas (abuso de lcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicao por
metais pesados);

Tabela :Frmacos e drogas que podem induzir hipertenso

(Fonte: V Diretrizes brasileiras de Hipertenso Arterial)