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CHICASS ENVIAR LAS DIPOS MIYUKI

DE ACUERDO AL COLOR
HACENN
Beatriz
Graciela
Miyuki
Tatiana
Belinda : imprimes el word

I. VALORACIN:
A. DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre del RN

: Quenta Salazar

Nombre de la Madre

: Lily Marilu Salazar Chambe

Fecha de Nacimiento

: 01/06/14

Hora de Nacimiento

: 03:21 a.m.

Sexo

: Masculino

APGAR

: 1 (9) 5 (9)

Peso al nacer

: 3,860 kg.

Talla al nacer

: 52 cm

Tipo de parto

: Eutcico

P. Ceflico

: 35 cm

P. Torcico

: 34 cm

T R.N.

: 36.5C

B. VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS:


DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD.

Neonato de sexo masculino, producto de parto eutcico vaginal de 39


semanas de gestacin, con APGAR 1 (9) 5 (9), activo, con buen tono

muscular, con llanto espontaneo, piel y mucosas orales hidratadas,


ventilacin espontanea, con buen reflejo de succin y deglucin.

Enfermedades y/o hospitalizaciones recientes:


No aplica

Antecedentes Maternos:
Embarazos: Refiere 1 anterior.
Hijos vivos: Refiere 1 hijo
Abortos: ninguno

Antecedentes de trabajo de parto:


Atencin: Hospital Regional Hiplito Unanue
Tipo de parto: Eutcico
Presentacin: ceflico, posicin compuesta mano derecha
Caractersticas de lquido amnitico: Liquido claro, normal

Antecedentes personales:
Edad Gestacional (Examen fsico): 39 semanas de gestacin por
Test de Capurro
Por antecedentes: 40 semanas
APGAR: 1: 9 puntos 5: 9 puntos
Antropometra:
Peso: 3190 / talla: 49cm / PC: 34.5
Reanimacin respiratoria: No
Antecedentes de enfermedad o quirrgicos:
Madre de segundo hijo
No presenta hbitos nocivos.
H.T.A

: No

DIABETES

: No

T.B.C

: No

Infeccin urinaria: Si
Ciruga plvica uterina

: No

Infertilidad

: No

Obesidad

: No

Examen clnico

: Normal

Examen de mamas

: Normal

DOMINIO 2: NUTRICION
Presenta reflejos: Reflejo de succin/ deglucin
Valoracin de formacin de pezones maternos y produccin de leche/calostro:
Pezones proporcionales, buena produccin de calostro, conocimientos

de

lactancia materna eficaz, buena tcnica de amamantamiento.

Tipo de alimentacin Lactancia materna


Suplementos nutricionales: No
Molestias gastrointestinales: Ninguna
Estado de la piel: Tez clara, buen tono muscular
Peso actual: 3840 kg.
Talla: 52cm

Presenta fontanelas blandas, planas y firmes, piel y mucosas en buen estado


de hidratacin, ojos simtricos normales.

DOMINIO 3: ELIMINACION
Eliminacin intestinal: Meconios 3 vez
Eliminacin urinaria: 3 veces

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Actividad respiratoria: FR: 54x
Trax simtrico. No hay presencia de tos, secreciones, ni ruidos respiratorios,
Actividad Circulatoria: FC: 126x
Recin nacido con extremidades superiores e inferiores normales.
Presenta llenado capilar de 2 segundos.
Sueo conservado y normal.
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNITIVO

El neonato se encuentra en la fase sensorial o motora. Presenta buen reflejo


de succin y deglucin, se evidencia con el buen agarre de succin y deglucin
de la mama al momento de la lactancia materna.

Reflejos del recin nacido:

Reflejo de bsqueda (presente)

De deglucin (presente)

De succin (presente)

Presin palmar (presente)

Presin plantar (presente)

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
No se aplica

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Vinculacin afectiva: Neonato recibi contacto piel a piel al nacer

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
rganos genitales: sexo Masculino, claramente definido. Escroto pendular con
arrugas que cubren el saco, pigmentado. Testculos descendidos. Prepucio
adherido al glande.
Meato urinario sin ninguna anormalidad.
Ano permeable.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS


Conducta del recin nacido: Normal
Signo: Recin nacido activo.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES


Padres cristianos
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
No aplica
DOMINIO 12: CONFORT
Neonato en buen estado general

No presenta dolor.
DOMINO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Medidas antropomtricas:

Peso al nacer: 3860 kg

Talla al nacer: 52cm

Signos Vitales:

F.C : 126x

F.R: 54x

To: 36.5

PIEL: Sonrosado, suave y turgente; con pigmentacin clara; con poca


descamacin en piel, con presencia de vrnix caseoso sobre el cuello y
pliegues, sin presencia de mancha monglica.
CABEZA: Fontanelas blandas, planas y formes; cabello de textura con buena
implantacin y distribucin
CARA: Rostro redondo, simtrico con movimiento simtrico de todas las
caractersticas faciales.

Ojos: Ojos normales, sin presencia de secreciones, no presenta


lesiones.

Prpados: normales

Conjuntivas: transparente, integras.

Escleras: ntegras, de coloracin normal.

Pupilas: fotoreactivas.

OREJA: Pabelln auricular integro, de forma simtrica, tamao normal, sin


presencia de secreciones ni lesiones.

NARIZ: De tamao regular, simtrico, sin lesiones, respira espontneamente,


no presencia de inflamacin y desviacin de tabique.
BOCA Y OROFARINGE: Labios hmedos, rosados, simtricos, encas
ondulantes, lengua mvil integra, frenillo normal, con buen reflejo de succin y
deglucin y reflejo de bsqueda.
CUELLO: Noenato con cuello corto, cilndrico mvil, no masas palpables.
TRAX: Simtrico, movimientos respiratorios y frecuencia cardiaca normal.
COLUMNA: Postura normal, simtrico.
PULMONES: FR: 54x al examen fsico.
ABDOMEN: De forma simtrica, con presencia de cordn umbilical.
CORAZN: F.C:126x registro de monitoreo cardiaco normales.
CADERAS: Se realizo examen de ortolani y barlon, simtricos, no dolor.
CORDON: blanquecino, clampado sin presencia de infeccin.
ANO: Permeable.
GENITALES: Masculinos, normales, sin secrecin, en buen estado de higiene.

EXTREMIDADES SUPERIORES: Simtricos en anatoma sin ninguna


anormalidad.
EXTREMIDADES INFERIORES: Simtricos en anatoma sin ninguna
anormalidad.

I.

FASE DIAGNOSTICO
1) Datos Seleccionados

RN de 39 semanas de gestacin
Presencia de mun umbilical limpio y seco en proceso de

cicatrizacin
Madre de 30 aos de edad
Madre con pezones bien formados
Madre refiere ser su segundo.
Madre refiere tener conocimiento sobre amamantamiento y lactancia
materna.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:


A) DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS:
DATOS OBJETIVOS

APGAR : 1 (9) 5 (9)


Peso al nacer: 3,860 kg.
Talla al nacer : 52 cm
Tipo de parto : Eutcico
P. Ceflico : 35 cm
P. Torcico : 34 cm
T R.N. : 36.5C
RNAT de 39 semanas.
Buen tono muscular.
Piel sonrosada, suave y
turgente; con pigmentacin
clara
Mucosas orales hidratadas.
RN ventila espontneamente.
Buen reflejo de succin y
deglucin.
Actividad Respiratoria: FR: 54 x

Actividad Circulatoria: FC: 126


x
Reflejo de moro (presente)
Reflejo de deglucin (presente)
Reflejo de succin (presente)
Descamacin discreta de la

DATOS SUBJETIVOS

Madre refiere ser su

segundo.
Madre refiere tener
conocimiento sobre
amamantamiento y

lactancia materna.
Madre no tiene suficiente
informacin acerca de los
cuidados del recin en
cuanto a bao.

piel
Presencia de vrnix caseoso
sobre el cuello, cuero cabelludo
y pliegues
Presencia de cordn umbilical
limpio y seco en proceso de
cicatrizacin
Madre de 30 aos de edad
Madre con pezones bien
formados

DATOS SIGNIFICATIVOS

Presencia de mun umbilical limpio y seco en proceso de cicatrizacin


Madre con pezones formados
Madre refiere saber sobre la tcnica de amamantamiento para su beb.
Lactante se muestra capaz de cogerse correctamente al pecho
materno.
Madre no tiene suficiente informacin acerca de los cuidados del recin
en cuanto a bao.

B) ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:

DATOS SIGNIFICATIVOS

Presencia de
cordn umbilical
limpio y seco en
proceso de
cicatrizacin.

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA


ONFALITIS:
Se
denomina onfalitis a
una infeccin del ombligo de
los
bebs recin nacidos. La ocurrencia de la onfalitis es baja, siendo
de aproximadamente el 0.7% en los bebs nacidos en pases
desarrollados y elevndose hasta el 2.3% en el caso de pases en
desarrollo.
Mientras tiene lugar el proceso mediante el cual se separa el cordn
umbilical, existe una probabilidad de infeccin mayor. Ello se debe a
que al quedar los vasos sanguneos expuestos los mismos se
pueden constituir en una va de entrada de grmenes al organismo.
Cada ao, un tercio de las muertes neonatales en todo el mundo
(1.5 millones) se debe a alguna infeccin, y muchas de ellas
comienzan como infeccin del cordn umbilical.
Las prcticas aspticas preventivas simples no estn
implementadas en forma universal. En 14 pases de Amrica Latina,
se estudiaron casi 100 000 muertes de menores de un ao. Hasta
un 16% de las muertes se debieron a infeccin, porcentaje que
oscil entre el 31.3% en El Salvador y el 7.5% en Costa Rica.

CONCLUSIN
DIAGNSTICA

Riesgo de infeccin R/C


presencia de cordn
umbilical

DATOS SIGNIFICATIVOS

Madre con pezones formados


Madre refiere saber sobre la
tcnica de amamantamiento para
su beb.
Lactante se muestra capaz de
cogerse correctamente al pecho
materno.

CONFRONTACIN CON LA
LITERATURA

CONCLUSIN DIAGNSTICA

La lactancia materna es ampliamente


reconocida como la forma ms sana y
mejor para alimentar a los bebs para
parejas ms madre-recin nacido. Sin
embargo,
muchas
madres
tienen
dificultades con la lactancia materna y
cambiar a la frmula ya sea parcial o total
de alimentacin antes de la edad
recomendada de 1 ao. La Academia
Americana
de
Pediatra
(AAP)
recomienda que
los
bebs
sean
alimentados exclusivamente con leche
materna hasta la edad de 6 meses y que
siguen la lactancia tambin comiendo
alimentos slidos hasta la edad de 1 ao.
La
asociacin
norteamericana
de
diagnstico de enfermera o NANDA, ha
definido un diagnstico de la lactancia
materna ineficaz para los pares madrehijo que enfrentan desafos en la
lactancia materna segn las directrices de
la AAP.

Lactancia materna eficaz


Cdigo: 00106
R/C
Conocimientos bsicos sobre lactancia
materna
Estructura normal de la mama
Estructura bucal normal del nio
Edad gestacional del lactante mayor de
34 semanas
M/P
Confianza de la madre en s misma

III. PLANIFICACIN: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA


DATOS

DIAGNSTICOS

RESULTADOS

DE ENFERMERIA

ESPERADOS

CRITERIOS DE

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACIN

Presencia de

Dominio 11:

Riesgo de

Cuidados Prenatales (6960)

Recin nacido

mun umbilical

SEGURIDAD Y

Infeccin (767)

1. Control de funciones vitales (en especial la

no

limpio y seco en

PROTECCIN

Recin nacido no

temperatura)

presenta riesgo

proceso de

Clase 1 :

presentar riesgo

2. Lavado sistemtico y completo de las

De infeccin.

cicatrizacin

Infeccin

de

manos.

(Riesgo de

Infeccin.

3. Valorar signos y sntomas de infeccin

infeccin 00004)

(color rojo de la piel,

Riesgo de

Conocimiento:

secreciones, fiebre, hinchazn)

infeccin R/C

control de

4. Examinar y limpiar con alcohol

presencia de

infeccin: 2-5

peridicamente el mun umbilical.

mun umbilical

Auto cuidado:

5. Mantener todo lo que este en contacto

higiene 2-5

con el nio limpio y


Estril.
6. Evitar al mximo las tcnicas invasivas.

.
DATOS

DIAGNSTICOS DE

RESULTADOS

INTERVENCIONES DE

CRITERIOS DE

ENFERMERIA

Madre con
Lactancia materna
eficaz
pezones
Cdigo: 00106
formados
R/C
Madre refiere
Conocimientos
bsicos
saber sobre la
sobre
lactancia
materna
tcnica de
amamantamiento Estructura normal de la
mama
para su beb.
Estructura bucal normal
Lactante se
del nio
muestra capaz
Edad gestacional del
de cogerse
lactante
mayor de 34
correctamente al
semanas
pecho materno.
M/P
Confianza de la madre
en s misma

ESPERADOS
Establecimiento de la
lactancia materna:
lactante
Cdigo: 1000
Asesoramiento en
la lactancia
Ayuda en la
lactancia materna
Educacin
paterna: nio
Fomento del
acercamiento
Establecimiento de la
lactancia materna:
madre
Cdigo: 1001

Asesoramiento en
la lactancia
Enseanza:
individual
Gua de
anticipacin

ENFERMERIA
Mantenimiento de la
lactancia materna
Cdigo: 1002
Intervenciones:

Asesoramiento en
la lactancia
Fomento del
acercamiento
Gua de
anticipacin

EVALUACIN
Recin nacido
continuara con su
lactancia materna
eficaz

IV. EVALUACIN

VALORACION:

En la recopilacin de datos se cont como fuentes primarias: la observacin, el


examen fsico, la entrevista a la madre. Entre los datos obtenidos de la fuente
secundaria tenemos la historia clnica neonatal.

DIAGNSTICO:

La elaboracin del diagnstico de enfermera se realiz en base a las


necesidades del recin nacido, considerando los problemas reales, potenciales
o de riesgo.

PLANIFICACIN:

Se elabor un plan de cuidados priorizando los dominios alterados y riesgos


que present el recin nacido en el desarrollo del trabajo.

EJECUCION:

Todas las actividades fueron ejecutadas por mi persona, estudiante de


Enfermera, en el Servicio de Neonatologa.
No hubo inconvenientes, se pudo lograr, por la disposicin de materiales y
medios necesarios.

CONCLUSIONES
El Proceso de Atencin de Enfermera se realiz con ayuda de la paciente,
historia clnica cuyos datos fueron precisos y claros y con el apoyo del docente
a cargo.

VI. REFERENCIAS BIBLOGRFICAS:

http://pendientedemigracion.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por
%20cursos/Tercero/patron2/3_00106.htm#arriba

http://www.cun.es/area-salud/salud/nutricion-salud/fisiologia-reciennacido

http://www.basics.org/reports/Prevencion-infecciones-aliment-alternat.pdf

http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2001/pdf/Vol6-2-2001-10.pdf

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/williamsoler/consenso_termoreg.pdf

http://www.terra.com/salud/articulo/html/sal7617.htm

http://es.wikipedia.org/wiki/Onfalitis