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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL

PROGRAMA DE PS-GRADUO EM SERVIO SOCIAL
MESTRADO EM SERVIO SOCIAL

MRCIA CHAVES MOREIRA

DETERMINAO SOCIAL DA SADE:

FUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

PORTO ALEGRE
2013

MRCIA CHAVES MOREIRA

DETERMINAO SOCIAL DA SADE:

FUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

Dissertao apresentada como requisito para

obteno do grau de Mestre pelo Programa de
Ps-graduao da Faculdade de Servio Social da
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do
Sul.

Orientadora: Prof. Dra. Idilia Fernandes (PUCRS)

PORTO ALEGRE
2013

MRCIA CHAVES MOREIRA

DETERMINAO SOCIAL DA SADE:

FUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

Dissertao apresentada como requisito parcial para

obteno do grau de Mestre pelo Programa de Psgraduao da Faculdade de Servio Social da
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do
Sul.

Aprovada em: ______ de _________________ de 2013.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________
Prof. Dra. Idilia Fernandes (PUCRS)

_______________________________________________________
Prof. Dra. Jussara Rosa Mendes (UFRGS)

_______________________________________________________
Prof. Dra. Esalba Silveira (PUCRS)

Dedico

esta

Francisco

dissertao
Jussara,

aos

pela

meus

vida,

pais,

amor

oportunidades; ao meu marido, Rafael, e aos

meus

filhos,

compreenso,

Eduardo

incentivo

incondicionalmente dedicados.

Gabriel,
e

pela
amor

AGRADECIMENTOS

Agradeo ao meu marido e aos meus filhos pela pacincia e compreenso

nos momentos em que no pude estar presente; pelo apoio que me deram e as
cotidianas manifestaes de amor e carinho; por me tornarem uma pessoa melhor;
por terem me feito descobrir uma fora que desconhecia; por serem fontes de
inspirao e coragem para a superao dos limites. Sem vocs, este sonho, por
tantos anos alimentado e muitas vezes adiado, jamais teria se concretizado.
Obrigada. Amo vocs!

Aos meus pais, pela vida! Pelo profundo amor que sempre dedicaram e foram
manifestados nas infinitas situaes em que estavam dispostos a amparar, nos
constantes gestos de incentivo e encorajamento. Enfim, por serem exemplos de
honestidade, carter, coragem e perseverana.

Aos meus tios da Loja Manica Jos de Arimathea, pela confiana que em
mim depositaram ao terem possibilitado iniciar minha jornada acadmica. Obrigada,
vocs foram verdadeiros anjos.

minha querida amiga Shana, pela sua amizade verdadeira; por sua parceria
em todas as horas; pelas risadas e bobagens nos momentos de descontrao; pelas
ligaes para dizer oi; por tornar o ambiente de trabalho muito mais leve; pelo
suporte nas ocasies de dificuldades que pensava no serem superveis; por
acreditar em mim mais do que eu mesma e sempre me convencer que poderia
concluir com xito esta etapa.

s eternas amigas que, mesmo no convivendo diariamente, esto sempre

presentes em meus pensamentos e afetos: Tatiane Vargas, Daniela Dallegrave e
Greice Barbosa.

s minhas queridssimas residentes, assistentes sociais, Rozelaine, Carmen

e Camila, que participaram dessa trajetria e tanto me ensinaram. Obrigada pela
generosidade de vocs. Hoje, sei que posso cham-las de amigas.

minha orientadora, pela sua compreenso e apoio, pelos esclarecimentos e

reflexes oportunizados, por estar presente na minha formao desde o incio e por
aceitar novamente trilhar comigo a construo de mais esta produo intelectual.

Aos professores do Programa de Ps-graduao em Servio Social da

PUCRS por compartilharem seu conhecimento e estimularem processos reflexivos,
bem como pelo slido compromisso tico com a formao de profissionais e
pesquisadores implicados com a construo de uma sociedade emancipada.

Aos colegas de turma, pelos debates e trocas, pelos intervalos animados!

Sentirei saudades.
Aos colegas de trabalho da equipe de guerreiros da Unidade de Sade
Conceio, pela tolerncia diante das minhas ausncias e compreenso da
excepcionalidade do momento vivenciado; pelos saberes trocados no cotidiano de
trabalho e por participarem da construo da minha competncia profissional.

Aos colegas do Abrigo Marlene, da FASC, por terem me acolhido to

receptivamente e tambm compreenderem esta fase de minha trajetria.

Ao Grupo Hospitalar Conceio, por ter-me possibilitado dedicar parte das

minhas horas de trabalho para a o curso de mestrado.

Enfim, agradeo a todos os que porventura no tenha citado, mas que,

fazendo parte da minha vida, tm sua participao nesta conquista que me to
cara.

RESUMO

O estudo analisa a abordagem terico-conceitual da determinao social do

processo sade-doena e o enfoque dos determinantes sociais da sade, buscando,
para alm da elucidao dos mesmos, apreci-los luz de suas contribuies e
implicaes para o fortalecimento do Projeto da Reforma Sanitria Brasileira. O
conceito de determinao social da sade foi um dos principais pilares do
pensamento crtico que fundou a sade coletiva e fundamentou cientificamente o
Projeto da Reforma Sanitria Brasileira. Entretanto, padeceu de investimentos
tericos nos anos de estruturao do Sistema nico de Sade (SUS). O tema
retornou pauta de discusses com a constituio da Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) e a
subsequente publicao de seu relatrio. No obstante as semelhanas, as
construes distinguem-se. Entendendo que a opo pelas mais variadas
abordagens implica na clareza de seus fundamentos, horizontes de referncia,
ideologias subjacentes, alcance e propsitos, faz-se necessrio o esclarecimento
dos referenciais adotados, visto que se sustentam em parmetros filosficos,
tericos e tico-polticos. Longe de ser um debate puramente conceitual, a
pretenso repousa na busca pela essncia das abordagens, bem como seu
potencial transformador frente aos colossais desafios de uma realidade que desafia
e impe capacidade de leitura crtica para elaborao de respostas que tenham
como horizonte a radicalizao da democracia, uma das bandeiras da Reforma
Sanitria Brasileira. Para tanto, procurou-se responder as seguintes questes: como
as abordagens tericas sobre determinao social da sade entendem o fenmeno
sade-doena e a relao sade/sociedade? Em que contexto histrico se
desenvolveram as distintas construes sobre determinao social da sade? Que
projetos societrios so subjacentes s abordagens sobre determinao social da
sade? Sob quais fundamentos tericos, metodolgicos, ticos e polticos esto
embasadas as construes tericas sobre determinao social da sade? Como se
apresentam do ponto de vista poltico e metodolgico as propostas de trabalho em
sade baseadas na concepo da determinao social da sade? Trata-se de uma
investigao terica, ou seja, voltada a estudar teorias e desvendar quadros tericos
de referncia. Assim, consistiu em uma pesquisa bibliogrfica, de natureza
exploratria e descritiva, com abordagem qualitativa, tendo em vista que se buscou

a compreenso de explicaes, concepes, quadros terico- metodolgicos e ticopolticos de referncia, alm das proposies operacionais subjacentes s
perspectivas tericas estudadas. Recorreu-se tcnica de anlise de contedo para
o tratamento dos dados. Compuseram o estudo produes tericas de autoria de
pensadores reconhecidos no campo da sade coletiva por sua notria contribuio
sobre o assunto e publicaes institucionais especficas sobre o tema.

Palavras-chave: Determinao Social da Sade. Determinantes Sociais da Sade.

Processo Sade-Doena. Reforma Sanitria Brasileira.

ABSTRACT
The study examines the theoretical and conceptual approach of the social
determination of the health-disease process and the focus of the social determinants
of health, looking beyond the elucidation of them, enjoying them in the light of their
contributions and implications for strengthening the Brazilian Health Reform Project.
The concept of social determinants of health was one of the main pillars of critical
thinking which founded the collective health and scientifically substantiated the
Brazilian Health Reform Project. However, it suffered from theoretical investments in
the structuring years of the United Health System (SUS). The issue returned to the
agenda of discussions with the constitutions of the Social Determinants of Health
from the World Health Organization (OMS) and the subsequent publication of this
report. Despite the similarities, the two constructs can be distinguished.
Understanding that the option for various approaches implies in the clarity of its
fundamentals, reference horizons, underlying ideologies, scope and purposes, it is
necessary to clarify the benchmarks adopted, since the parameters are supported on
philosophical, theoretical and ethical-political. Far from being a purely conceptual
debate, the claim rests on the search for the essence of the approaches, as well as
its transformative potential in face of colossal challenges of a reality that defies and
enforces the critical reading skills to develop responses that have as a goal the
radicalization of democracy, one of the flags of the Brazilian Health Reform.
Therefore, we sought to answer the following questions: how the theoretical
approaches on social determinants of health understand the phenomenon health disease and the relationship between health/society? In which historical context
develop the distinct constructs about social determinants of health? What corporate
projects are underlying to the approaches about the social determinants of health?
Under what theoretical, methodological, ethical and political fundamentals the
constructions are based on the social determinants of health? How to present a
political viewpoint and methodological proposals for health work-based conception of
social determinants of health? This is a theoretical investigation, aimed at studying
theories and uncovers theoretical frameworks. Thus, consisted of a literature review,
an exploratory and descriptive, with qualitative approach in order to seek and to
understand the explanations, the concepts, the theoretical and methodological
frameworks and the ethical-political reference, besides the operational propositions

underlying the theoretical perspectives studied. Resorted to the technique of content

analysis to the data treatment. Composed the study theoretical treatises written by
thinkers recognized in the field of community health by their notorious contribution on
the subject and specific institutional publications on the topic.

Keywords: Determination of Social Health. Social Determinants of Health.

Health-Disease Process. Brazilian Health Reform.

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LISTA DE SIGLAS
ABRASCO

Associao Brasileira de Sade Coletiva

ABRES

Associao Brasileira de Economia da Sade

AMPASA

Associao Nacional do Ministrio Pblico de Defesa da Sade

CAP

Caixa de Aposentadorias e Penses

CDSS / OMS

Comisso para os Determinantes Sociais da Sade da

Organizao Mundial da Sade

CEBES

Centro Brasileiro de Estudos em Sade

CEAS

Centro de Estudos e Assessoria em Sade

CNDSS

Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade

CNS

Conferncia Nacional de Sade

CONASEMS

Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade

CONASS

Conselho Nacional dos Secretrios de Sade

DMP

Departamento de Medicina Preventiva

DSS

Determinantes Sociais da Sade

EBSERH

Empresa Brasileira de Servios Hospitalares

FUNRURAL

Fundo de Assistncia e Previdncia do Trabalhador Rural

IAP

Instituto de Aposentadorias e Penses

IDH

ndice de Desenvolvimento Humano

INPS

Instituto Nacional de Previdncia Social

OMS

Organizao Mundial da Sade

OPAS

Organizao Pan-americana de Sade

OS

Organizaes Sociais

OSCIP

Organizao da Sociedade Civil de Interesse Privado

PRORURAL

Programa de Assistncia ao Trabalhador Rural

RSB

Reforma Sanitria Brasileira

SUS

Sistema nico de Sade

UAM

Universidade Autnoma do Mxico

11

SUMRIO

INTRODUO........................................................................................ 13

PERCURSO METODOLGICO............................................................. 20

CONCEPES E EXPLICAES SOBRE O PROCESSO SADEDOENA NO DEVIR DA HISTRIA...................................................... 30

3.1

AS EXPLICAES PARA O FENMENO SADE-DOENA: DO

PENSAMENTO MGICO-RELIGIOSO AO RACIONAL......................... 30

3.2

OUTRAS CONCEPES VIGENTES NA ATUALIDADE..................... 40

UMA HISTRIA DE PROJETOS EM DISPUTA: A TRAJETRIA DO

SISTEMA DE SADE BRASILEIRO..................................................... 49

4.1

BREVE RESGATE DA HISTRIA DO SISTEMA DE SADE NO

BRASIL................................................................................................... 49

4.2

UM PROJETO DEMOCRTICO PARA A SADE: A REFORMA

SANITRIA BRASILEIRA....................................................................... 58

4.2.1

O Difcil Caminho do Sistema nico de Sade (SUS) e da

Reforma Sanitria Brasileira (RSB)..................................................... 60

O REVIGORAMENTO DO SOCIAL NA SADE: O ENFOQUE DOS

DETERMINANTES

SOCIAIS

DA SADE

A TEORIA DA

DETERMINAO SOCIAL DO PROCESSO SADE-DOENA.......... 66

5.1

O SOCIAL E A SADE EM RETROSPECTIVA RECENTE................... 66

5.1.1

A Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena........ 70

5.1.2

O Enfoque dos Determinantes Sociais da Sade.............................. 98

PELA RETOMADA DO POTENCIAL REVOLUCIONRIO DA

REFORMA SANITRIA BRASILEIRA.................................................. 116

6.1

PRINCPIOS E FUNDAMENTOS DA RSB: ELEMENTOS

CONSTITUTIVOS................................................................................... 116

12

6.2

A RSB E SEU FUNDAMENTO CIENTFICO: O REENCONTRO COM

A TEORIA DA DETERMINAO SOCIAL DA SADE.......................... 120

CONSIDERAES FINAIS.................................................................... 128

REFERNCIAS....................................................................................... 136

APNDICE: ROTEIRO PARA A LEITURA DE LIVROS E ARTIGOS.. 142

13

1 INTRODUO
A necessidade transformada em desejo - de realizar um estudo sobre a
determinao social da sade tem origem em inquietaes suscitadas no cotidiano
profissional vivido no setor sade. A incmoda percepo sobre a vigncia e
hegemonia do modelo biomdico, a exemplo da medicalizao e da patologizao
de todos os problemas ou seja, inmeras situaes da vida so tidas como
doenas e enfrentadas com medicamentos e tecnologias biomdicas , suscita a
reflexo acerca da importncia das concepes que orientam a formulao das
polticas, dos modelos assistenciais, bem como as prticas dos profissionais no
setor.
Aps mais de duas dcadas da emblemtica 8 Conferncia Nacional de
Sade (1986), que explicitou a definio de sade como resultante das condies
de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso a servios de sade (BRASIL,
1986), e subsequente criao do Sistema nico de Sade (SUS), que incorporou
vrias das propostas discutidas naquela conferncia, pode parecer dado que o
trabalho no setor sade se organize pela conceituao supracitada, o que no
necessariamente corresponde realidade.
A busca por propostas diferentes e mais coerentes com a concepo
ampliada de sade, enquanto fenmeno social e no apenas biolgico, remete
discusso da determinao social do processo sade-doena. Enquanto o modelo
explicativo biomdico restringe a sade ao seu aspecto biolgico, sem qualquer
conexo a processos histrico-sociais, reduzindo sujeitos a corpos fsicos e em
partes, portanto, assunto de cunho individual e campo de interveno exclusivo das
cincias e tecnologias biomdicas, a perspectiva da determinao social entende
que a sade tem sua determinao maior na forma como a sociedade est
organizada para a produo da vida material e social. Em outras palavras, relacionase com o nvel de desenvolvimento das foras produtivas e relaes sociais de
produo em um dado momento de uma formao social concreta.
Intencionando pesquisar sobre esta abordagem, inicialmente, a ideia original
consistia numa investigao junto a equipes de ateno primria sobre as formas de
trabalhar com os determinantes sociais da sade. Entretanto, a descoberta de que o
assunto no tem interpretao unvoca e considerando as motivaes que

14

permearam a opo pelo curso de mestrado, mudanas se fizeram necessrias.

importante retornar ao princpio, colocao que parece redundante; entretanto, est
carregada de significados, visto que ajuda a compreender o caminho para
construo da proposta de investigao e as opes feitas no presente.
A trajetria na rea da sade, iniciada atravs do ingresso no Programa de
Residncia Integrada em Sade e seguida posteriormente no mesmo lcus
institucional, proporcionou diversificadas oportunidades que vo desde as aes
relacionadas assistncia, at as atividades ligadas ao ensino e gesto. Tais
vivncias agregaram conhecimentos, fortaleceram o compromisso com a busca do
pleno exerccio do direito sade, mas geraram novas perguntas e a constatao
da necessidade de aprimoramento intelectual e profissional.
Neste caminho, e aproveitando os recursos oferecidos pela instituio,
cursou-se uma especializao direcionada formao de preceptores e tutores para
os Programas de Residncia em Sade intitulada Prticas Pedaggicas em
Servios de Sade. Este retorno a uma rotina mais sistemtica de estudos, a
percepo acerca da ausncia de leituras de totalidade e de um referencial terico
crtico, j que atualmente o campo da sade coletiva tem trilhado por correntes de
pensamento chamadas ps-modernas, incrementaram a necessidade de busca
pelo crescimento intelectual.
Estas motivaes, aliadas a um contexto institucional de estmulo ao
aperfeioamento visto que o local de exerccio profissional tambm uma
instituio de ensino e adota uma poltica de incentivo formao, qualificao
profissional e

produo

de

conhecimentos

constituram-se

em

fatores

determinantes para a procura do curso de mestrado em Servio Social. Em princpio,

a busca por contribuies, possibilidades e horizontes de ao que a proposta da
determinao social da sade pudesse revelar para o trabalho em sade
especialmente, o do assistente social neste campo , tornou-se a fora-motriz para o
estudo. Assim, a ideia original consistia em pesquisar sobre o modelo da
determinao social da sade no trabalho de equipes de ateno primria,
intentando evidenciar o lugar que o mesmo ocupa no setor, bem como identificar as
prticas que o operacionalizam.
Ocorre que, no decorrer das aproximaes ao tema, observou-se a no
homogeneidade quanto a sua interpretao e tratamento, o que suscitou
questionamentos sobre as distintas formas de compreender a concepo da

15

determinao social da sade. O primeiro contato com o tema deu-se por intermdio
das publicaes oriundas da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da
Sade, atravs das quais se formulou o primeiro projeto de pesquisa. J nesta fase,
alguns questionamentos se apresentaram ao investigador, referentes formulao
terica adotada pela comisso. No tardou o contato com outros textos de diferentes
perspectivas.
Na literatura do campo da sade coletiva h um considervel nmero de
publicaes sobre o assunto-objeto desta investigao. O manuseio de diversos
artigos que se propunham ao estudo da determinao social da sade ou que
tinham interface com o tema evidenciou a existncia de distintas abordagens, bem
como o uso indiscriminado das expresses determinantes sociais da sade e
determinao social da sade como sinnimas, no considerando as diferenas
entre as abordagens. Tambm, cabe explicitar, a percepo acerca da ausncia de
discusso terica aprofundada sobre este tema na rea do Servio Social.
Inevitavelmente, a constatao do carter utilitarista do projeto inicial, bem
como a fragilidade terica sobre o tema eleito, fizeram-se sentir. Paralelamente, a
curiosidade cientfica, a busca pela coerncia terico-metodolgica e a opo pela
no adoo do pluralismo metodolgico requisitaram maior aprofundamento terico
acerca do assunto. No percurso de reviso do projeto, as reflexes oportunizadas
por meio das leituras sobre o tema e das discusses em salas de aula, bem como a
reflexo sobre preferncias, foram, cada vez mais, direcionando o estudo para uma
investigao terica.
O caminho para a construo do objeto foi rduo, demorado e atravessado
por dvidas, dentre as quais acerca da relevncia de uma pesquisa essencialmente
terica e especialmente quanto contribuio que seus resultados poderiam dar
para a sociedade, para a instituio de trabalho e para as prticas em sade. A
arbitrria separao entre teoria e prtica est de tal forma enraizada no cotidiano e
nos discursos dos sujeitos com os quais se convive que, por muitas vezes, seu
apelo acaba contaminando o pensamento.
Os estudos orientados no marco da tradio marxista foram fundamentais
para a superao dessa falsa problemtica, uma vez que a teoria concebida
enquanto representao ideal do real em sua essncia. Ora, uma prtica
competente no pode prescindir de consistentes conhecimentos, sob pena de

16

conformar-se com respostas imediatistas presas ao plano da aparncia fenomnica

do real.
Assim sendo, optou-se pela realizao de um estudo acerca das abordagens
terico-conceituais sobre determinao social da sade no campo da sade coletiva,
buscando, para alm da elucidao das mesmas, analis-las sob o prisma das suas
contribuies e implicaes para o fortalecimento do Projeto da Reforma Sanitria
Brasileira. Entende-se que as formulaes tericas no padecem de neutralidade e
esto permeadas por pressupostos ideolgicos.
Recentemente, a determinao social da sade retornou pauta de
discusses do setor e pode-se dizer que sua projeo em mbito mundial deu-se em
2005, quando a Organizao Mundial da Sade constituiu a Comisso para os
Determinantes Sociais de Sade, seguida pela criao da comisso brasileira em
2006. Desde ento, o assunto tem sido objeto de renovadas discusses na literatura
da rea. A inquestionvel importncia desta retomada no significa homogeneidade
nas concepes acerca do assunto, merecendo ateno que pode se traduzir em
estudos mais criteriosos.
As formulaes tericas que versam sobre a determinao social da sade
invocam a compreenso do processo sade-doena. Tal entendimento no
unvoco, esttico ou neutro; por isso, necessrio atentar para a historicidade deste
fenmeno. Em diferentes momentos histricos, podem-se verificar distintos
conceitos e explicaes, respondendo s demandas destes momentos, bem como
correspondendo a diferentes interesses sociais que representam. Ao modo de
produo capitalista, convm as explicaes centradas em causas naturais (modelo
unicausal) ou at mesmo as multicausais (elencam vrios elementos, mas todos no
mesmo plano), pois a questo da forma de organizao social no tocada e,
portanto, eximida de toda e qualquer responsabilidade.
Existem diferentes maneiras de se pensar a relao sade/sociedade e cada
qual traz em seu mago concepes de sade que correspondem a distintas
intencionalidades e ideologias. No mbito das construes tericas que iluminam as
prticas, a influncia das transformaes societrias em curso desde o ltimo quartel
do sculo XX observada pelo alastramento do pensamento ps-moderno no
campo da sade, com anlises cada vez mais desconexas da totalidade social. Aos
que no compactuam com estas novas perspectivas, cabe atuar na contracorrente,
o que demanda posicionamento tico-poltico e parmetros terico-metodolgicos

17

que possibilitem ultrapassar a aparncia e chegar essncia dos fenmenos. Neste

caminho, a discusso sobre as abordagens da determinao social da sade se faz
pertinente.
A opo pelas mais variadas abordagens implica na clareza de seus
fundamentos, horizontes de referncia, ideologias subjacentes, alcance e propsitos,
tendo em vista a coerncia com a intencionalidade do profissional. Caso contrrio,
tratar-se-ia

de

uma

escolha

tecnocrtica.

Dessa

forma,

necessrio

esclarecimento dos referenciais adotados, visto que se sustentam em parmetros

filosficos, ticos e tericos distintos. A definio de objeto, a construo de lutas
polticas, o desenvolvimento de prticas, as configuraes de modelos assistenciais,
as respostas profissionais, o envolvimento ou no de diferentes profisses, entre
outras questes, esto embebidas em referenciais.
Assim, este estudo se prope problematizar as abordagens tericoconceituais sobre determinao social da sade tendo como referncia suas
contribuies ou implicaes no caminho de retomada do Projeto da Reforma
Sanitria. Para tanto - e no redundante registrar -, atentando para os processos
histricos em curso que nos situam em tempos de profundas transformaes
societrias. Esta opo justifica-se pelo entendimento de que a compreenso dos
fenmenos e a busca de sua essncia se do a partir de uma leitura de totalidade,
de anlise que contemple a relao dialtica entre singular, particular e universal.
Longe de ser um debate puramente conceitual, a pretenso repousa na busca
pela essncia das abordagens, bem como seu potencial transformador frente aos
colossais desafios de uma realidade que desafia e impe capacidade de leitura
crtica para elaborao de respostas que tenham como horizonte a radicalizao da
democracia, uma das bandeiras da Reforma Sanitria Brasileira. Urge a
necessidade de revisitar os pressupostos da citada reforma, a fim identificar os
elementos que lhe conferiram o carter tensionador, mobilizador e transformador de
que tanto se carece contemporaneamente.
Fundamentalmente, prope-se a tarefa de crtica do conhecimento acumulado
sobre determinao social da sade. O significado da expresso crtica ao
conhecimento acumulado, aqui, se perfila ao pensamento marxiano, que consiste
em trazer ao exame racional, tornando-os conscientes, os seus fundamentos, os
seus condicionamentos e os seus limites (NETTO, 2009, p. 672). Assim, buscou-se
maior aprofundamento sobre as abordagens, localizando-as historicamente e

18

analisando-as segundo suas origens, propostas, interpretaes do processo sadedoena e pressupostos tericos, metodolgicos, ticos e polticos.
Intencionalidade e clareza terico-metodolgica caminham de mos dadas e,
portanto, torna-se indispensvel o domnio das referncias utilizadas na formulao
de polticas, na orientao das prticas e pesquisas que se pretendam terica e
metodologicamente consistentes, bem como tica e politicamente coerentes.

justamente nesse aspecto que reside a pretenso de contribuio deste estudo,

especialmente, aos que compartilham do posicionamento em defesa do Projeto da
Reforma Sanitria Brasileira.
Feita esta introduo, onde se buscou situar o leitor a respeito da totalidade
da investigao, a exposio avana organizada na forma descrita a seguir.
O segundo captulo apresenta o percurso metodolgico da pesquisa.
No terceiro captulo, Concepes e Explicaes sobre o Processo SadeDoena no Devir da Histria, faz-se uma recuperao histrica das explicaes
sobre o fenmeno, evidenciando, para alm da localizao temporal, as formas de
pensamento e prtica, bem como a inseparabilidade entre o movimento da
sociedade e as concepes vinculadas. Em suma, pretende-se demonstrar a
historicidade das interpretaes e a perspectiva da totalidade que est presente no
real e da qual no se pode prescindir nas anlises.
No captulo Uma Histria de Projetos em Disputa: a trajetria do sistema de
sade no Brasil, tematiza-se a constituio deste campo e procura-se elucidar a
histrica disputa por hegemonia entre distintos projetos. Um, notadamente
representando os interesses do capital, vislumbra um rentvel mercado no campo da
sade: o privatista; o outro traduz anseios por ampliao e radicalizao da
democracia, com horizonte em outra sociabilidade: o da Reforma Sanitria.
Em seguida, no captulo O Revigoramento do Social na Sade: os
Determinantes Sociais e a Determinao Social da Sade, apresenta-se uma
sucinta retrospectiva sobre os momentos onde o aspecto social do processo sadedoena ganhou relevncia, para, na sequencia, adentrar na exposio e anlise da
construo terico-conceitual da Determinao Social e da proposta dos
Determinantes Sociais da Sade.
O sexto captulo intitula-se Pela Retomada do Potencial Revolucionrio da
Reforma Sanitria. Neste, intenciona-se oportunizar reflexes acerca das

19

potencialidades dos referenciais estudados para a retomada e fortalecimento da

essncia transformadora do Projeto da Reforma Sanitria Brasileira.

20

2 PERCURSO METODOLGICO
Para a construo do estudo, delimitou-se como tema as teorias sobre a
determinao social da sade na literatura cientfica da sade coletiva e suas
contribuies para o Projeto da Reforma Sanitria Brasileira. Formulou-se, ento, o
seguinte problema: como as teorias sobre determinao social da sade presentes
na literatura da sade coletiva podem contribuir para o fortalecimento do Projeto da
Reforma Sanitria Brasileira? A fim de nortear a pesquisa e responder a questo
maior, construram-se as seguintes questes: Como as abordagens tericas sobre
determinao social da sade entendem o fenmeno sade-doena e a relao
sade/sociedade? Em que contexto histrico se desenvolveram as distintas
construes sobre determinao social da sade? Que projetos societrios so
subjacentes s abordagens sobre determinao social da sade? Sob quais
fundamentos tericos, metodolgicos, ticos e polticos esto embasadas as
construes tericas sobre determinao social da sade? Como se apresentam do
ponto de vista poltico e metodolgico as propostas de trabalho em sade baseadas
na concepo da determinao social da sade?
O objetivo geral consistiu em analisar as teorias sobre determinao social da
sade presentes na literatura da sade coletiva, visando o aprofundamento do
debate terico, conceitual e poltico sobre o tema, bem como suas contribuies ao
fortalecimento do Projeto da Reforma Sanitria Brasileira. E como objetivos
especficos, definiu-se: caracterizar as abordagens tericas sobre determinao
social da sade quanto definio do conceito, entendimento do fenmeno sadedoena e compreenso da relao sade e sociedade; identificar que projetos
societrios so subjacentes s construes tericas sobre determinao social da
sade; localizar o contexto histrico das construes tericas sobre determinao
social da sade; identificar os pressupostos tericos, metodolgicos, ticos e
polticos que fundamentam as construes terico-conceituais sobre determinao
social da sade; identificar os aspectos poltico e metodolgico nas propostas de
trabalho baseadas na concepo da determinao social da sade.
No por acaso escolheu-se o tema desta investigao; tal escolha foi repleta
de intencionalidade, que pode ser traduzida, ainda que simplificadamente, no
entendimento de que imperativo questionar os referenciais tericos adotados pelos
partcipes de um campo permeado por disputas entre distintos projetos de sade.

21

Acredita-se no potencial tensionador que o tema carrega, haja vista ser controverso
no setor sade. A escolha do mtodo no poderia ser diferente, pois tambm
expressa concepo filosfica, intencionalidade, posicionamento tico-poltico. A
coerncia reclama, ento, a opo por um caminho que vislumbre a possibilidade de
transformao. Sendo assim, elegeu-se o mtodo dialtico-crtico tendo como
quadro de referncia o materialismo histrico.
Considera-se que o ponto de partida e de chegada a realidade, sendo que
nesta, j saturada de determinaes, se opera a sntese. A realidade, entendida
como totalidade em permanente movimento, no se mostra imediatamente aos
olhos, sendo preciso analis-la crtica e dialeticamente para conhec-la e
transform-la, intencionalidade j referida anteriormente. Segundo Lefebvre (1991,
p. 238), o mtodo dialtico busca captar a ligao, a unidade, o movimento que
engendra os contraditrios, que os ope, que faz com que se choquem, que os
quebra e/ou supera. Este mtodo tem como categorias centrais a contradio, a
historicidade e a totalidade (PRATES, 2001), que mais do que interpretativas,
constituem o prprio real, ou seja, so ontolgicas.
Totalidade entendida enquanto realidade como um todo estruturado em
curso de desenvolvimento e de autocriao (KOSIK, 2002, p.43). A totalidade
concreta significa que cada fenmeno pode ser compreendido como momento do
todo. Para Kosik (2002), este ponto de vista o princpio metodolgico da
investigao dialtica da realidade social. O autor explica que a realidade tal como
se

apresenta

aos

homens

num

primeiro

olhar

constitui

esfera

da

pseudoconcreticidade, onde o real se mostra na sua aparncia fenomnica, como

um mundo dos meios, onde se desenvolve a prxis utilitria imediata e o senso
comum, os quais ajudam o homem a obter xito nas atividades do cotidiano, mas
no proporcionam a compreenso do real na sua essncia.
Tendo em vista a superao da pseudoconcreticidade, o pensamento
dialtico no nega a existncia dos fenmenos, mas, sim, sua pretensa
independncia, demonstrando seu carter mediato (KOSIK, 2002).

Se a realidade um todo dialtico e estruturado, o conhecimento concreto

da realidade no consiste em um acrescentamento sistemtico de fatos a
outros fatos, e de noes a outras noes. um processo de concretizao
que procede do todo para as partes e das partes para o todo, dos

22

fenmenos para a essncia e da essncia para os fenmenos, da totalidade

para as contradies e das contradies para a totalidade; e justamente
neste processo de correlaes em espiral no qual todos os conceitos
entram em movimento recproco e se elucidam mutuamente, atinge a
concreticidade (KOSIK, 2002, p.50).

Desta forma, esta categoria auxilia na compreenso de que preciso

problematizar os fatos de uma dada realidade, buscando suas determinaes,
estruturas significativas, sem perder a noo de que isoladas no correspondem a
concreticidade.
A opo pelo estudo das diferentes construes tericas sobre determinao
social da sade busca respostas a muitas indagaes, tais como: a que
racionalidades se filiam? Quais foras sociais esto por trs, j que a sade
campo e objeto de disputa, de luta por hegemonia? Quais processos sociais esto
implicados? A quais interesses respondem? Quais projetos societrios e vises de
homem e de mundo legitimam? Quais categorias e conceitos lhe so subjacentes ou
complementares? Para tal empreitada a categoria historicidade imprescindvel.
A historicidade s possvel com o entendimento de que o homem no
comea sempre do princpio, mas se liga aos resultados de geraes precedentes
(KOSIK, 2002). Prates (2001), com base em Marx e autores marxistas, explica que
s possvel conhecer um fenmeno, sujeitos, instituies a partir do resgate da
sua gnese, ou seja, do conhecimento da sua histria, do curso de transformaes
ocorridas na sua constituio.
Fundamentalmente, esta investigao repousa na busca pela essncia das
referidas teorias, ou seja, sua estrutura e dinmica. Dinmica que s pode ser
apreendida no movimento da historicidade, categoria basal na apreenso da
processualidade - inerente realidade - da constituio das formulaes.
Este processo de conhecimento, que objetiva ultrapassar a aparncia
fenomnica, tambm se d atravs da definio de um elemento pelo que ele no
(CURY, 2000, p. 30). A transformao, na lgica dialtica, ocorre no movimento
gerado pelo acirramento das contradies, categoria fundamental para o mtodo,
visto que

23

a realidade no apenas o j sido, embora ela possa no seu estar-sendo

incorporar elementos do sido. Ela tambm no s o ainda-no, embora
sem este elemento o real se torne supervel. (...) A tenso entre o j sido e
o ainda-no que possibilita o surgimento e a implantao do novo (...)
(CURY, 2000, p.31).

A contradio intolervel, logo, obriga superao, sendo, ento,

destruidora e criadora ao mesmo tempo (CURY, 2000). Porm, o produto da
superao, a sntese, guarda elementos da tese e da anttese. Sendo assim, buscarse- analisar o objeto a partir da sua processualidade, suas determinaes
histricas, bem como pelo movimento de luta dos opostos que o constituem. A ideia
buscar a origem, o processo de desenvolvimento deste referencial e explorar as
possibilidades instituintes, questo pertinente neste momento onde, conforme alguns
autores da sade coletiva, necessrio buscar uma base terica para o campo.
Alm das categorias do mtodo, elegeram-se as seguintes categorias
temticas: processo sade-doena, determinao social da sade, determinantes
sociais da sade e reforma sanitria brasileira. Estas categorias explicativas da
realidade relacionam-se com os objetivos da investigao e subsidiaram as
reflexes durante todas as etapas do estudo.
O objetivo do estudo, que busca as contribuies das teorias sobre
determinao social da sade, formuladas luz de diferentes perspectivas, para o
fortalecimento

do

projeto

da

Reforma

Sanitria

Brasileira,

implica

num

aprofundamento terico nas formulaes, a fim de conhecer seus pressupostos

epistemolgicos, filosficos, ticos e direcionamento poltico, e, assim, fomentar o
debate acerca de suas implicaes para o revigoramento do projeto referido. Dessa
forma, trata-se de uma pesquisa terica, ou seja, voltada a estudar teorias e
desvendar quadros tericos de referncia. Este tipo de pesquisa (...) busca, em
geral, compreender ou proporcionar um espao para discusso de um tema ou uma
questo intrigante da realidade (VILAA, 2010, p. 64).
A abordagem dos dados caracterizou-se como qualitativa, visto que se
buscou a compreenso de concepes, escolhas tericas, metodolgicas e polticas
subjacentes s teorias a serem estudadas. Esta abordagem mostrou-se pertinente
ao estudo proposto, pois, conforme esclarece Minayo (2006, p. 57), se aplica ao
estudo da histria, das relaes, das representaes, das crenas, das percepes

24

e das opinies, produtos das interpretaes que os humanos fazem a respeito de

como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam.
A investigao foi de natureza exploratria e descritiva, posto que buscasse
maior aproximao e elucidao sobre o objeto. Como bem esclarece Trivios, estes
estudos permitem ao investigador aumentar sua experincia em torno de
determinado problema (1987, p. 109), bem como os descritivos possibilitam reunir
uma grande quantidade de informao (1987, p. 109). Em relao aos
procedimentos, consistiu em uma pesquisa bibliogrfica, ou seja, que tem como
base materiais j publicados, como livros, artigos de peridicos, teses, dissertaes,
alm de documentos disponveis na internet. Consiste em um procedimento
bastante utilizado em investigaes, a exemplo desta, que buscam estudar
entendimentos diversos. importante salientar que esta modalidade exige reflexo
do investigador, no sendo simples compilao (LIMA; MIOTO, 2007).
Para delimitao do universo da pesquisa, utilizaram-se como critrios os
parmetros lingustico e temtico. Desta forma, o universo compreendeu livros,
artigos de peridicos e documentos sobre o tema determinao social da sade
produzidos no mbito da sade coletiva brasileira na lngua portuguesa. A amostra
caracterizou-se como no probabilstica e intencional, tendo em vista a proposta de
investigao que busca o aprofundamento terico da temtica e, portanto, h
necessidade de conhecer a essncia do pensamento dos principais formuladores
das teorias sobre determinao social da sade.
Logo, foi composta por livros de autoria de pensadores reconhecidos no
campo da sade coletiva por sua produo e notria contribuio sobre o assunto; e
publicaes oficiais sobre determinantes sociais da sade da Organizao Mundial
da Sade (OMS) e da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade
(CNDSS). Intencionando o aprofundamento terico sobre as abordagens da
determinao social e dos determinantes sociais da sade, foram selecionadas e
analisadas obras reconhecidas no campo da sade coletiva como principais
referncias no assunto, capazes de apresentar a essncia do pensamento dos seus
formuladores. As fontes selecionadas esto discriminadas no quadro que segue.

25

Quadro 1- Fontes Selecionadas para o Estudo

OBRA

AUTORIA

NATUREZA

Epidemiologia: economia,

BREILH, Jaime

Livro

poltica e sade

literatura
cientfica

Investigao da Sade na

BREILH, Jaime;

Livro

Sociedade: guia prtico sobre

GRANDA, Edmundo

literatura

um novo enfoque do mtodo

cientfica

epidemiolgico
A Sade-Doena como

LAURELL, Asa Cristina.

Processo Social

Artigo

literatura
cientfica

Reduo das desigualdades no

Comisso para os

Documento

perodo de uma gerao -

Determinantes Sociais da

institucional

igualdade na sade atravs da

Sade da Organizao

relatrio

ao sobre os seus

Mundial da Sade

determinantes sociais
As Causas Sociais das

Comisso Nacional sobre

Documento

Iniquidades em Sade no Brasil

Determinantes Sociais da

institucional

Sade

forma

de

relatrio
Fonte: a pesquisadora (2012).

Importa esclarecer que, embora sejam considerados trabalhos pioneiros

dentro da perspectiva da determinao social da sade, as publicaes de
estudiosos como Jaime Breilh e Edmundo Granda, no Equador, Asa Cristina Laurell,
no Mxico, Ceclia Donnangelo e Srgio Arouca, no Brasil, o aprofundamento dos
estudos sobre este tema foi desenvolvido por Breilh e Granda, Breilh e Laurell. Por
esta razo, dentre as referncias citadas, os textos destes autores foram
selecionados para a investigao. As obras estudadas so consideradas referncias
no desenvolvimento desta construo terico-conceitual.

26

Os instrumentos e tcnicas definidos foram a pesquisa bibliogrfica e

documental. A pesquisa bibliogrfica no se resume reviso da literatura como
rotineiramente tem se feito referncia; antes, sim, implica um conjunto ordenado de
procedimentos de busca por solues, atento ao objeto de estudo, e que, por isso,
no pode ser aleatrio (LIMA; MIOTO, 2007, p. 38). desenvolvida tendo como
fonte documentos de domnio cientfico como livros, artigos, teses e dissertaes,
possibilitando o contato direto com as obras que tratam do assunto escolhido.
Este tipo de pesquisa tem como uma das principais vantagens a
compreenso aprofundada sobre um assunto que est disperso no tempo
(MARCONI; LAKATOS, 2010). Na pesquisa bibliogrfica, a principal tcnica
empregada a leitura. Foram realizadas leituras sucessivas a fim de identificar as
informaes necessrias aos propsitos do estudo. Seguindo as recomendaes
propostas por Lima e Mioto (2007), as etapas de leitura que constituram este estudo
podem ser identificadas a seguir:
a) leitura de reconhecimento do material: leitura rpida a fim de identificar e
escolher o material que tem potencial de mostrar informaes sobre o tema;
b) leitura exploratria: leitura de sumrios; manuseio das obras para ver se as
informaes respondem aos objetivos do estudo; leitura rpida a fim de
identificar se aquilo que foi selecionado realmente interessa para a
investigao;
c) leitura seletiva: momento onde se define o material que realmente
interessa, relacionando-o aos objetivos de pesquisa. Momento de escolha do
que de fato relevante e pertinente, e descartados os dados secundrios;
d) leitura reflexiva ou crtica: estudo crtico do material guiado por critrios
determinados a partir do ponto de vista do autor da obra. A finalidade
colocar em ordem e sumarizar as informaes que esto ali. D-se nos textos
definitivos e busca responder aos objetivos da pesquisa. Busca-se
compreender o que o autor est afirmando e o porqu;
e) leitura interpretativa: momento mais complexo que tem por finalidade
relacionar as ideias da obra com o problema para o qual se busca resposta.
o momento de interpretao das ideias do autor e, juntamente, faz-se uma
inter-relao das mesmas com o propsito do pesquisador. preciso a
capacidade de associao de ideias, transferncia de situaes, comparao

27

de propsitos, liberdade de pensar e capacidade de criar. O critrio norteador

nesse momento o propsito do pesquisador.
Para a compreenso da trajetria trilhada, faz-se necessrio explicitar as
etapas do estudo. A fim de buscar respostas ao problema de pesquisa, a primeira
etapa consistiu no estudo sobre o Projeto da Reforma Brasileira, seguido pela
definio de autores que constituiriam o quadro de referncia sobre o assunto.
Buscou-se recuperar seu percurso histrico, apreender as finalidades, objetivos,
pertinncia de sua proposta, bem como de sua retomada na atualidade. Esta fase foi
construda com o objetivo de desempenhar o papel de referncia para todo o
percurso do estudo e subsidiar as anlises sobre as teorias estudadas.
Considerando que este estudo no pretendeu examinar a Reforma Sanitria
em si, mas captar aspectos de sua histria, essncia e perspectivas futuras, a fim de
buscar as relaes com as construes terico-conceituais, optou-se por adotar
como referncia para o quadro terico as produes mais recentes e significativas
para esta investigao dos autores: Bravo e Mattos (2004), Bravo (2008), Bravo e
Menezes (2011), Bravo e Correis (2012), Paim (2008), Fleury (2009; 2009 b), Cohn
(2009) e Escorel (1998). A escolha justifica-se pelo fato de serem expoentes na rea
da Sade Coletiva e do Servio Social, que h muitos anos tm sua produo
intelectual voltada para o tema da Reforma Sanitria. Alm dos aspectos citados,
pretendeu-se trazer a anlise sobre o que necessrio para o fortalecimento do
referido projeto.
No segundo momento, procedeu-se ao levantamento, localizao e obteno
do material bibliogrfico e documental referente s teorias sobre determinao social
da sade. Respeitando os critrios j mencionados, foram identificados os materiais
capazes de responder s questes estabelecidas no estudo; aps, foram localizadas
as obras a fim de buscar sua obteno. Em seguida, construiu-se o instrumento-guia
das leituras a partir dos objetivos da pesquisa. O mesmo consistiu em um roteiro
para as leituras, de forma a permitir a coleta das informaes relevantes para a
compreenso do objeto de estudo.
Convm destacar que, neste tipo de investigao, o roteiro para a leitura pode
ser ampliado ou reduzido conforme a necessidade do pesquisador e do projeto, o
que de fato foi realizado. O pesquisador pode valer-se de quantos campos forem
necessrios para o estudo aprofundado da obra, estando coerente com o objeto de
estudo e os objetivos a serem alcanados (LIMA; MIOTO, 2007).

28

Seguiu-se, ento, a leitura do material bibliogrfico referente s teorias sobre

determinao

social da

sade. Inicialmente, foram

realizadas leituras

de

reconhecimento, exploratria e seletiva de todo material selecionado. Foram

contempladas as elaboraes mais representativas, ou seja, que se constituem em
referncias sobre o assunto. Leituras preliminares j indicavam importantes
produes dispersas em diferentes momentos histricos, sendo algumas das
dcadas de 1970, 1990 e 2000. Diante da importncia das mesmas, pela sua
influncia no pensamento sanitrio brasileiro, no havia como desconsider-las
impondo rgidos limites temporais. No entanto, o perodo compreendido entre as
dcadas de 1970 e 2010 foi privilegiado, visto a concentrao de produes sobre o
tema neste espao de tempo. Assim, o principal parmetro consistiu na relevncia
da obra na construo do pensamento sobre determinao social da sade.
Posteriormente, j de posse de materiais pertinentes e relevantes ao estudo,
foram feitas as leituras reflexiva (ou crtica) e interpretativa nos textos definitivos com
propsito de buscar respostas aos objetivos e relacionar as ideias do texto com o
problema de pesquisa. A fim de preservar a noo de totalidade da obra, bem como
manter sua coerncia e o encadeamento das ideias dos autores, tomou-se o
cuidado de elaborar resumos aps as leituras antes de buscar as referidas
respostas. Para a anlise dos dados, optou-se pela tcnica de anlise de contedo,
conforme a proposta de Bardin (2009), que consiste em um
Conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes visando obter por
procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das
mensagens indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de
conhecimentos relativos s condies de produo/recepo (variveis
inferidas) destas mensagens (BARDIN, 2009, p. 33).

Segundo Bardin (2009, p. 121), as fases da anlise de contedo so: pranlise, explorao do material e tratamento dos resultados, inferncia e
interpretao. A pr-anlise consiste em um momento de organizao do material,
escolha dos documentos que sero analisados a partir dos objetivos da
investigao, construo de hipteses e objetivos, formulao de indicadores que
fundamentaro a interpretao final. Na fase de explorao do material, so
realizadas codificao, classificao e categorizao do contedo. Na terceira etapa,
ocorrem as interpretaes e inferncias, luz do referencial terico que orienta o
estudo.

29

Aps o trmino da pesquisa e devida submisso final banca de avaliao,

pretende-se contribuir para a difuso e democratizao da informao, elaborando
artigos cientficos a serem enviados para apreciao de peridicos das reas da
sade coletiva e do Servio Social. Tambm ser entregue uma cpia da
dissertao final ao setor de biblioteca do Hospital Nossa Senhora da Conceio,
lcus de trabalho e inspirao para o desenvolvimento do estudo, o qual s foi
possvel pela existncia de uma poltica institucional de estmulo formao e
desenvolvimento dos trabalhadores.

30

3 CONCEPES E EXPLICAES SOBRE O PROCESSO SADE-DOENA NO

DEVIR DA HISTRIA

A compreenso da realidade e seus fenmenos busca incessante da

humanidade. As formas ou as lentes atravs das quais procede so possibilidades
inscritas em determinadas formaes sociais e contextos histricos. As maneiras de
pensar e entender o mundo no so independentes do desenvolvimento geral das
sociedades, h uma relao de interdependncia, de determinao recproca. Fazse importante alertar que quando se abordam os modos predominantes como a
humanidade interpreta o mundo, isso no deve ser entendido de maneira absoluta,
mas historicamente situada e em termos de formas hegemnicas, sempre
considerando a coexistncia de diferentes maneiras num mesmo perodo, havendo
resqucios de vises prprias de momentos pretritos convivendo com as
predominantes no cenrio analisado.
No diferente com as explicaes acerca da sade e da doena, ou seja,
so construes de seu tempo histrico, no esto livres de determinaes sociais.
Recorrendo a uma perspectiva histrica, possvel apreender diferentes explicaes
sobre

processo

sade-doena

em

diferentes

culturas

perodos

de

desenvolvimento da humanidade, revelando sua historicidade. Assim, este captulo

prope-se a fornecer apontamentos relativos a esta dinmica de historicidade e
processualidade das construes interpretativas do fenmeno sade-doena.

3.1

AS

EXPLICAES

PARA

FENMENO

SADE-DOENA:

DO

PENSAMENTO MGICO-RELIGIOSO AO RACIONAL

Desde os primrdios da existncia humana, o pensamento mgico/mitolgico

e religioso constitui uma forma de explicar a realidade. Resguardadas as
particularidades de cada civilizao, em termos gerais pode-se dizer que esta
maneira de interpretao tambm esteve presente em grandes civilizaes da
antiguidade oriental, como os povos hebreus, egpcios, caldeus e assrios, dentre
outros. No mbito da anlise orientada pelo materialismo histrico e dialtico, a
compreenso acerca destas formas de entendimento do real no pode ser atribuda
apenas como fruto do pensamento puro, do mundo das ideias desconectadas dos

31

fatos da vida concreta, pois se cairia no idealismo. Assim, preciso identificar as

formas de produo e reproduo da vida material e social nestas sociedades.
Estas civilizaes tinham como caractersticas comuns a economia baseada
na agricultura irrigada (tambm so conhecidas como sociedades hidrulicas por
terem prosperado s margens de rios e desenvolvido tcnicas de drenagem), pelo
modo de produo asitico e regime de trabalho servil. Ainda que existissem
escravos, a fora de trabalho era constituda predominantemente por servos. As
terras, principal meio de produo, pertenciam aos Estados, representados por reis,
imperadores ou faras. Os camponeses estavam presos terra e serviam aos reis
absolutos, repassando-lhes o excedente agrcola (aluguel da terra). No havia
possibilidade de mobilidade social, eram sociedades estamentais, ou seja, a
hereditariedade era critrio de pertencimento aos estamentos.
A diviso da sociedade em privilegiados (nobreza, guerreiros e sacerdotes),
camponeses e escravos justificava-se pela vontade divina, visto que o poder poltico
dos soberanos derivava da religio, constituindo Estados teocrticos e despticos
(onde o poder centralizado em uma pessoa). As interpretaes dos fenmenos da
realidade

ancoravam-se

nas

explicaes

mgico-religiosas,

constituam

fundamento para o desenvolvimento da matemtica, arquitetura e medicina, visto

que nestas civilizaes no havia a separao entre o mundo natural, fsico,
palpvel, e o divino.
No que concerne doena, estes povos a explicavam como resultante da
invaso de elementos externos, de ordem natural ou sobrenatural (espritos), que,
ao invadirem o organismo humano, provocavam o adoecimento. A passividade
caracterizava este fenmeno, ou seja, o organismo no tinha participao em tal
acontecimento (BARATA, 1990; OLIVEIRA; EGRY, 2000).
J as medicinas hindu e chinesa apresentavam explicaes diferentes, pois
se baseavam em observao e prtica emprica. A doena era entendida como
resultante do desequilbrio entre os elementos do organismo humano e acontecia
pela desarmonia dos princpios yin e yang. A busca pelo reequilbrio e recuperao
das foras vitais estava presente, apontando o papel ativo do ser humano no
processo. Os elementos externos, do ambiente (clima, animais, insetos, movimentos
dos astros, dentre outros) eram os responsveis pela desarmonia, naturalizando as
causas do fenmeno e deixando as explicaes mgico-religiosas em segundo
plano. (BARATA, 1990; OLIVEIRA; EGRY, 2000). Cabe esclarecer que esta

32

separao, entre natureza e religio, no ntida nestas civilizaes, havendo um

complexo entendimento acerca da unidade entre corpo, mente, esprito e natureza
(cosmos). O pensamento chins, por exemplo, contempla a unidade dos contrrios,
no h nenhuma antinomia entre o afirmativo e o negativo, h uma relao de
complementaridade.
A civilizao Grega contava com uma cultura de reflexo filosfica e um
pensamento que buscava explicaes racionais atravs da observao emprica
para a compreenso dos fenmenos. A sade era entendida como consequncia da
harmonia entre os elementos do organismo humano. A doena, concebida como
fenmeno natural que resultaria de desequilbrios provocados por diversos
elementos do ambiente quando em ao no organismo humano. A medicina
hipocrtica buscou nas observaes empricas e na prtica clnica de cuidado com o
corpo as formas de compreenso da questo. Desta prtica resultaram as primeiras
aproximaes com as hipteses sobre o contgio (BARATA, 1990; OLIVEIRA;
EGRY, 2000).
No perodo medieval, momento de consolidao do modo de produo feudal,
o pensamento mgico-religioso retomado. A compreenso do mundo pela religio
(teologia) hegemnica nesta poca e constitua o fundamento explicativo e
justificativo da estrutura social hierrquica e sagrada. Com o advento do
Cristianismo, a salvao do esprito ocupava primazia em relao prtica clnica.
As doenas eram atribudas ora a castigos divinos frente aos pecados da
humanidade estando a cura nas mos de Deus , ora ao de foras
demonacas que se incorporariam ao corpo e alma do doente, necessitando da
exorcizao. Entre os cristos, a Deus caberia a responsabilidade por todos os
acontecimentos, fossem naturais ou sociais. A medicina era praticada por monges
(PERNA; ALBUQUERQUE, 2011; GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).
Segundo Batistella (2007a), ainda que a Igreja tenha perseguido os que
defendiam o conhecimento atravs da observao da natureza, o saber acerca da
higiene e sade, construdo pela civilizao greco-romana, conservado no interior
daquela instituio, que no final da Idade Mdia abrigou as primeiras universidades.
Desses dados, no difcil depreender que a captura do conhecimento construdo
pela humanidade, aliada disseminao de um modo de conhecimento alienante,
constitui uma forma de manipulao com fins de garantia de uma determinada
ordenao social. No feudalismo, o poder fragmentado, cada feudo constitua um

33

centro de poder nas mos do senhor feudal, e as explicaes da relao entre

governados e governantes era dada atravs da vontade divina.
Frente s epidemias que assolavam a Europa no final da Idade Mdia, a
preocupao com as causas das doenas retomada. Certamente, isto no se deu
de forma isolada ou ao acaso, mas como expresso de uma nova concepo de
mundo que vinha se gestando concomitantemente com transformaes na esfera
produtiva e na organizao social. Neste perodo, entre a Baixa Idade Mdia e o
incio da Idade Moderna, marcado por transformaes de ordem social, econmica,
poltica, cultural e religiosa, nasce um movimento cultural e cientfico chamado
Renascimento, que ter grande importncia no desenvolvimento da cincia
moderna.
O pensamento renascentista concebia o homem como condutor da histria da
humanidade (antropocentrismo), opondo-se ao pensamento medieval, que (est
sobrando) centrado da religio (teocentrismo). O conhecimento, atravs do uso da
razo, tambm uma das principais caractersticas deste movimento. Retomando
elementos da cultura greco-romana, o Renascimento expressou as manifestaes
artsticas, culturais e cientficas do novo mundo: urbano e burgus (GUTIERREZ;
OBERDIEK, 2001).
Esse novo mundo precisava de um conhecimento que aliasse cincia e
tcnica e no mais o saber contemplativo at ento exercido. A no preocupao
com o uso do conhecimento na transformao do mundo, prpria da Antiguidade e
da Idade Mdia, encontra uma possvel explicao na estrutura de classes desses
perodos. Tanto no regime escravista quando no feudal, os pensadores no
debruavam suas atenes ao trabalho, visto este ser tarefa do escravo, numa
formao, e do servo, noutra. Logo, o saber no se voltava ou aliava tcnica. Se
no mundo medieval o valor do homem est vinculado propriedade da terra e
linhagem qual pertencia, na racionalidade burguesa ancora-se no esforo e na
capacidade de trabalhar do homem.
Na busca por explicaes racionais acerca do homem e da natureza, os
recursos da observao e da experimentao foram resgatados. No campo da
sade, nascem duas conceituaes conflitantes: o contgio e a constituio
epidmica. Em 1530, publicada a obra De Contagione, do poeta e mdico
Girolamo Fracastoro, na qual concebido o contgio e a existncia de partculas
imperceptveis nas explicaes para cada doena epidmica. Outra corrente de

34

estudiosos, os no contagionistas, representados por Thomas Sydenham, defendia

a ideia de constituio epidmica, na qual os desequilbrios na constituio
atmosfrica e corporal seriam responsveis pelas epidemias (BATISTELLA, 2007a;
GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).
Tais formulaes originaram a teoria dos miasmas, segundo a qual a origem
das doenas se deve ao conjunto de maus odores propagados pelo ar e derivados
da putrefao de matria orgnica presente nos solos e guas devido s precrias
condies sanitrias. A hegemonia desta explicao perdurar at a metade do
sculo XIX, quando inaugurada a era bacteriolgica. J no sculo XVIII, sob o
iderio da modernidade, calcado na autonomia da razo, o estudo das causas perde
espao para a prtica clnica, as investigaes se concentram sobre o
funcionamento do corpo e as alteraes provocadas pelas doenas; logo, a
dimenso coletiva cede espao para a individual (BARATA, 1990; GUTIERREZ;
OBERDIEK, 2001).
Mas antes de dar este salto, voltando ainda ao perodo do Renascimento,
alguns pensadores j mencionavam a associao entre a ocorrncia de doenas e
as condies de vida. Dentre eles, Rosen (1983) cita Bernardo Ramazzini (16661714). O mesmo autor pondera, entretanto, que esta questo ainda no se
configurava como objeto de investigaes sistemticas. Outras descobertas
importantes para a rea da sade datadas desse perodo foram feitas por Andr
Vesalio, Servet e Willian Harvey. O primeiro prestou grande contribuio ao
conhecimento sobre a anatomia humana atravs de seus estudos de dissecao de
cadveres, mesmo ante a proibio da Igreja Catlica. Os seguintes foram
responsveis pela explicao da circulao sangunea.
interessante retroceder um pouco na histria para compreender a
conformao desta nova forma de pensamento que emerge no Renascimento e que
est atrelada ao desenvolvimento poltico e econmico do perodo. No sculo XI,
aparecem os burgos, aldeias situadas nos arredores dos castelos e mosteiros,
instalados por servos libertos que estabeleceram relaes distintas daquelas entre
senhores e servos. As relaes eram entre iguais, em contraponto s tradicionais
relaes hierrquicas entre servo e senhor. Dedicavam-se produo artesanal e
ao comrcio. No decorrer da histria, o crescimento do poder econmico dessa
populao e, em seguida, do poder poltico, conformar a burguesia do sculo XIX.

35

Esse processo se inicia na Baixa Idade Mdia, com a formao e o crescimento das
cidades.
No sculo XIV, deflagra-se a crise do feudalismo, que ter sua culminncia no
sculo XVIII com a consolidao do modo de produo capitalista. Nesse perodo,
as contradies prprias do regime feudal acarretaram lutas entre senhores e
servos. Agrega-se a este cenrio o desenvolvimento do comrcio e a penetrao
das mediaes mercantis nas relaes da economia feudal, ou seja, as trocas em
espcie so substitudas por pagamentos em dinheiro. Ante as mobilizaes dos
servos, originou-se a necessidade de centralizao do poder, at ento fragmentado
nos feudos, nas mos do rei - que h sculos perdera a autoridade , o qual
defenderia a nobreza fundiria. o surgimento do Estado absolutista, fundamentado
e justificado por tericos do absolutismo como Maquiavel.
Entretanto, os senhores feudais acabaram por perder a capacidade de
interveno, ao mesmo tempo em que cresceu a possibilidade de interferncia dos
comerciantes que se constituram em financiadores deste Estado e de sua estrutura
medida que seus interesses eram contemplados. Este pacto interessava
nascente burguesia, tendo em vista sua necessidade de eliminar o poder dos
senhores feudais visando a livre circulao pelos territrios - j que pagavam
pedgios aos donos das terras. Ocorre que os interesses dos grandes mercadores
eram conflitantes com os interesses da nobreza feudal, e o Estado absolutista passa
a se tornar empecilho para o desenvolvimento da nascente burguesia (NETTO;
BRAZ, 2006).
Conforme Netto e Braz (2006), as novas foras produtivas exigiam novas
relaes de produo. A burguesia passa, ento, a questionar o poder absoluto do
soberano e a defender outro tipo de Estado, legitimado pelo pacto do contrato social.
Vai se gestar o Estado Liberal, justificado por seus tericos (sendo John Locke e
Adam Smith os mais expressivos) atravs da ideia de que o governo tem que ter um
poder controlado por leis e governar em nome do interesse de todos, do bem
comum, garantindo liberdade para que todos pudessem desenvolver-se plenamente.
A sociedade democrtica, o direito de todos propriedade privada e a no
intromisso do Estado na economia eram defendidas por aqueles idelogos. A ideia
de um Estado neutro, que governar em favor de todos atravs do uso da razo.
Esse processo contou com a conquista da hegemonia econmica, poltica e
cultural pela burguesia. Suas ideias permitiram-lhe o engajamento do povo que, sob

36

seu comando, lutou pelo fim do antigo regime. O ponto culminante de eliminao
daquele obstculo deu-se com a emblemtica Revoluo Francesa, em 1789
(NETTO; BRAZ, 2006). No mbito da cincia, o novo modo de produo fundou-se
sobre outro tipo de conhecimento fundamentado na razo, possvel a partir das
formulaes de pensadores como Galileu (1564-1642), Coprnico (1473-1543),
Descartes (1596-1650) e Newton (1642-1727).
Na explicao dos fenmenos, no h espao para a causalidade divina. A
cincia abandona a religio, laicizada e secularizada. Galileu separa razo e f,
buscando a verdade cientfica independente desta ltima.

O argumento da f

medieval contrariado mediante a recuperao do conceito de razo, como maneira

de compreenso do mundo. Descartes (1596-1650) considerado o primeiro grande
filsofo moderno e prope um mtodo de conhecer a realidade, a dvida metdica,
que se inicia duvidando de tudo. Tanto Descartes, com seu racionalismo, quanto os
empiristas ingleses exerceram grande influncia na formao do pensamento dos
filsofos iluministas, que defendiam a supremacia da razo e desqualificavam a f.
O Iluminismo francs do sculo XVII d as principais categorias filosficas de
suporte da burguesia: o novo mundo burgus racional e cientfico.
A moderna cincia nasce, ento, no sculo XVII, caracterizada pela descrio
matemtica da natureza e o raciocnio analtico enquanto mtodo. Trata-se do
protagonismo do homem na conduo da histria por meio da racionalidade,
diferindo daquele conhecimento alicerado na religiosidade da Idade Mdia
(PERNA; ALBUQUERQUE, 2011; GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). Como j
exposto, a cincia deixa de ser um conhecimento contemplativo a servio da
teologia para ser ligada tcnica e a servio da nova classe, que precisa de uma
cincia que conhea e domine a natureza, visto que o posterior desenvolvimento da
indstria depende disso. uma nova postura frente ao mundo, onde o saber ativo,
parte da prpria realidade observada e colocada experimentao. O saber volta-se
para transformar o mundo, aliando cincia e tcnica.
A noo de causao social da doena, segundo a qual as condies de vida
e trabalho esto relacionadas com o aparecimento das enfermidades, s vai ganhar
fora no final do sculo XVIII, num contexto onde a Europa vivia um processo de
industrializao e crescente urbanizao acompanhada pelo agravamento das
precrias condies de vida. Este cenrio, aliado ao desenvolvimento das cincias
sociais, propicia a construo de uma teoria social da medicina, capitaneada por

37

estudiosos ligados aos movimentos polticos do perodo compreendido entre o final

do sculo XVIII e primeira metade do sculo XIX. Neste perodo, destacam-se
alguns estudiosos como Virchow, Neumann e Engels, que denunciavam as
condies sociais de vida e de trabalho como responsveis pelo adoecimento das
populaes. O ambiente, origem de todas as causas de doenas, deixa,
momentaneamente, de ser natural para revestir-se do social (OLIVEIRA; EGRY,
2000; GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).
Conforme Paim (2000), com a organizao dos trabalhadores e o aumento da
participao poltica, a questo sade incorporada pauta dos movimentos
reivindicatrios do perodo. Neste contexto, surge a denominao Medicina Social,
referindo-se ao conjunto de propostas que entendiam a crise sanitria como
resultante de processos polticos e sociais. A possibilidade de transformao da
realidade sanitria concebida atravs da participao poltica.
Para Gutierrez e Oberdiek (2001), esta vertente, a Medicina Social, ter seu
desenvolvimento retardado com a derrota dos movimentos revolucionrios. A
resposta dos governos s denncias deu-se na forma de medidas sanitrias e
legislao trabalhista. Ou seja, a crise sanitria instalada e a revelao da relao
entre sade e sociedade que poderia conduzir ao questionamento da organizao
social rapidamente absorvida e encaminhada com medidas apaziguadoras e com
clara funo de manuteno do projeto capitalista.
No mbito estatal, principalmente nos Estados Unidos e na Inglaterra, a
resposta problemtica da sade dada pelo sanitarismo. Constitudo por aes
amparadas no uso de tecnologias e orientadas pela organizao racional na
definio e proviso de atividades de saneamento, imunizao e controle de vetores,
destinava-se prioritariamente aos mais pobres. Este conjunto de intervenes foi
batizado com o nome de Sade Pblica e ganhou importante impulso com o advento
do paradigma microbiano, reforando o foco nas aes de limpeza e controle de
vetores e relegando ao esquecimento a dimenso poltica e social (PAIM, 2000).
As descobertas bacteriolgicas ocorridas na metade do sculo XIX a partir
dos estudos de Louis Pasteur e Robert Koch, dentre outros, inauguraro a chamada
era bacteriolgica. A interpretao para o processo sade-doena sofre uma
simplificao, pois no so considerados outros aspectos alm do biolgico. O
surgimento das doenas atribudo a agentes etiolgicos que, ao serem
identificados, devem ser combatidos com medicamentos ou vacinas. Em outras

38

palavras, para cada doena, existe um agente e em seguida proposta uma

teraputica, j no se procuram mais os aspectos sociais das causas. A sade
passa a ser entendida como ausncia de doena, base do modelo biomdico at
hoje dominante.
Assim, no sculo XIX, duas abordagens foram influentes em relao s
doenas: a do contgio e a das condies sociais. As descobertas dos germes, vrus
e a subsequente produo de vacinas representaram importante avano para o
controle de muitas doenas e melhoria das situaes de sade. Entretanto,
medida que a concepo biolgica da doena ganha estatuto de verdade cientfica,
as concepes baseadas nas condies sociais so deslocadas da anlise
(GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).
Os questionamentos ao modelo unicausal ficam evidentes a partir da
transio epidemiolgica verificada no contexto dos pases industrializados ps II
Guerra Mundial. Com a tendncia de aumento das doenas crnico-degenerativas e
diminuio das doenas infecto-parasitrias, o agente etiolgico como causador da
doena j no responde mais ao quadro epidemiolgico vivenciado. A insuficincia e
incapacidade da teoria unicausal em explicar a ocorrncia de muitas doenas faz
com que outros fatores sejam agregados explicao.
Desta forma, no sculo XX a concepo multicausal se torna predominante.
Nesta, so reconhecidos diversos elementos para a ocorrncia das doenas.
Contudo, nestas propostas, ora no h interao entre os fatores, ora so
desconsiderados os aspectos sociais, ora no se estabelece hierarquizao entre
eles. Conforme Barata (1990), h mais de uma formulao que podemos agrupar
nesta concepo (como o modelo da balana, o da rede de causalidades, o
ecolgico), havendo em comum nas mesmas a reduo do social em construes ahistricas e biologicistas.
Dentre estes modelos, o mais sofisticado o ecolgico, baseado na histria
natural da doena, proposto por Leavell e Clark. Segundo esta proposio, h uma
trade ecolgica composta pelos elementos ambiente, agente e hospedeiro, que
interagem, relacionam-se e condicionam-se mutuamente. As doenas ocorrem
quando h um desequilbrio nestas autorregulaes. A histria natural da doena
considera a evoluo de qualquer doena humana da seguinte maneira: prpatognese - h condies do indivduo ou do ambiente, especficas ou
inespecficas, que predispem a ocorrncia de doenas; patognese - precoce

39

quando a doena est instalada e aparecem os primeiros sinais, e avanada quando

a doena segue seu curso evoluindo para a cura, sequela ou morte; e sequela - as
consequncias da doena podem ser reparadas visando reabilitao do sujeito
(BATISTELLA, 2007a).
reconhecida a contribuio desta formulao, especialmente pela
possibilidade de propor aes de barreira, que podem ser de preveno primria,
secundria e terciria, de acordo com o estgio da histria natural da doena. As
crticas residem, fundamentalmente, numa nova biologizao medida que,
inexistindo uma hierarquia entre os processos sociais e biolgicos, concebidos em
idntico patamar, h uma reduo da vida sua condio animal, conforme
expressa Barata (1990, p.6):
O modelo ecolgico processa uma reduo naturalista na interpretao das
relaes sociais que o homem estabelece com a natureza e os outros
homens, na produo de sua vida material. Todos os elementos da relao
so colocados em um mesmo plano a-histrico, intemporal, e a vida
humana fica reduzida sua condio animal. A produo social do homem
se reduz a mais um dos fatores do meio ambiente. As determinaes
sociais, naturalizadas no conceito de multicausalidade, perdem inclusive
seu potencial de crtica. A distribuio triangular dos elementos introduz no
modelo uma racionalidade coerente com a ideologia capitalista, na medida
em que: - reduz o elemento Homem sua condio animal, biolgica,
transferindo para o meio-ambiente sua condio de produtor, expressa
pelos padres de consumo de que se desfruta, como consequncia sua
insero m produo. Desta forma, o Homem, reduzido a um ser de
categoria natural, pode ser classificado segundo critrios naturais, tais como
idade, sexo e raa; - produz uma ruptura entre o sujeito social e seus
produtos, obscurecendo a origem social da produo cultural, ou seja, os
fatores do meio-ambiente tambm aparecem como naturais; - reduz os
agentes etiolgicos sua condio biolgica, negando a ela historicidade e
atribuindo apenas o carter ecolgico.

No final da dcada de 1960, em um contexto de crise econmica e poltica,

reduo de gastos estatais com polticas sociais, crise da medicina curativista com
seus altos e crescentes custos e baixa eficcia, as crticas ao modelo da histria
natural da doena se avolumam. O contexto tambm informa a emergncia de
movimentos polticos e o fortalecimento do referencial crtico. medida que as
explicaes sociais para o processo sade-doena revigoram, a concepo da
determinao social ganha proeminncia. Consiste numa abordagem que busca
superar o biologicismo e a linearidade da relao causa-efeito, propondo a
articulao de todos os processos presentes na produo das doenas, porm de
forma hierarquizada. Compreende a sade/doena como produo social, vinculada

40

ao modo de organizao da sociedade. A causalidade substituda pela noo de

determinao. De acordo com Barata (1990; 2005) e Batistella (2007b), nasce com
uma explcita intencionalidade perfilada a interesses populares.

3.2 OUTRAS CONCEPES VIGENTES NA ATUALIDADE

Atualmente, vigem diversas concepes sobre a sade e a doena, ainda que

o entendimento biologicista persista hegemonicamente. Mesmo que de forma
bastante sumria, preciso mencionar outras abordagens encontradas no campo da
sade coletiva e presentes na literatura consultada. Conforme Batistela (2007b), trs
formulaes tm servido de referncia para o debate contemporneo da questo:
sade como ausncia de doena, sade como bem-estar e sade como valor social.
A sade como bem-estar um conceito bastante difundido e remete
conceituao feita pela OMS, em 1948, quando de sua criao: completo bem-estar
fsico, mental e social e no apenas ausncia de doena ou enfermidade. O contexto
deste enunciado do segundo ps-guerra, perodo de reconstruo dos pases que
haviam sido palcos da guerra, de retomada do crescimento econmico. Conforme a
anlise de Scliar (2007), este conceito tambm expressava aspiraes pelo direito a
uma vida plena e livre de privaes oriundas dos movimentos sociais do perodo.
importante destacar que este conceito nasce no contexto da guerra fria, logo, estava
presente a necessidade de controle dos movimentos revolucionrios, bem como
busca de hegemonia para o projeto capitalista. A criao dos organismos
internacionais de cooperao, dentre eles a OMS, datam deste perodo, numa clara
busca por hegemonia ideolgica.
Esta conceituao da OMS no passou livre de crticas, que repousaram
principalmente no carter inatingvel e esttico da sade. Ainda, pela possibilidade
de intervenes abusivas na vida das pessoas, por parte do Estado, em nome de tal
ideal (SCLIAR, 2007; BATISTELLA, 2007b). Tambm se pode ponderar quanto ao
carter ideolgico deste conceito, visto que nasce com o intuito de preservao da
ordem capitalista, expressa a busca por uma harmonia com a sociedade, por um
modelo correto, perfeito, bonito, que ditado por esta ordem social. Em verdade,
no rompe com a viso de sade enquanto regularidade antomo-funcional, como
capacidade para o trabalho. Ainda assim, seu mrito reside na ampliao de fatores

41

que atuam nas situaes de sade e ao fato de remeter a aes de promoo

sade.
A noo de sade como ausncia de doena est vinculada ao modelo
biomdico, fortemente influenciado pelo mtodo cartesiano. A viso de homem e
natureza de filsofos como Descartes, Galileu e Newton, incorporada pela medicina,
v o corpo separado da mente e como uma mquina, sendo a doena um defeito em
uma ou mais de suas peas. A reparao do dano remete necessariamente ao
de frmacos, vacinas ou procedimentos cirrgicos, cujo manejo prerrogativa do
mdico.
No desconsiderando os inestimveis avanos obtidos, pondera-se que a
cincia fundada no mtodo cartesiano, com seus estudos cada vez mais
aprofundados em partes cada vez menores dentre as partes, ocasionou a perda da
noo de totalidade. A relao homem-natureza foi cada vez mais separada. A
concentrao de esforos em lidar com doena relegou a sade a um segundo
plano. Assim, so caractersticas do modelo biomdico a individualizao do
processo sade-doena, a nfase no biolgico, o carter mecanicista ao dividir o
corpo e sua funes e promover a ultraespecializao.
O filsofo americano Cristopher Boorse (ALMEIDA-FILHO; JUC, 2002)
conceituou sade como ausncia de doena. A sade de um organismo consiste no
desempenho da funo natural de cada parte. (BOORSE, 1975 apud ALMEIDAFILHO; JUC, 2002, p. 881). Na sua percepo, os juzos de valor deveriam ser
evitados e a definio dos conceitos de sade-doena deveria ser descritiva. O estar
saudvel ou doente haveria de ser definido por elementos objetivos relativos ao
funcionamento biolgico (ALMEIDA-FILHO; JUC, 2002; SCLIAR, 2007). Essa
conceituao tem grande aceitao tanto entre profissionais como junto populao
em geral porquanto sua aparente simplicidade. As condies sociais, elementos
psicolgicos, culturais, dentre outros, no so relevantes.
O

conceito

de

sade

como direito foi construdo

no

perodo

de

redemocratizao brasileira no mbito do movimento de Reforma Sanitria. Sua

mobilizao na defesa da ampliao dos direitos sociais conseguiu inscrever essa
perspectiva no texto constitucional de 1988. Deixa explcito tratar-se de um direito de
todos e obrigao do Estado atravs de polticas sociais e econmicas que deem
conta desse direito (BATISTELLA, 2007b; SCLIAR, 2007). Consta no relatrio da VIII
Conferncia Nacional de Sade:

42

Em seu sentido amplo, sade a resultante das condies de alimentao,

habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade.
Sendo assim, principalmente resultado das formas de organizao social,
de produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de
vida (BRASIL, 1986, p. 4).

Pelo que se pode observar, constitui um forte contraponto ao modelo

biomdico, um dos objetos de contestao daquele movimento. Guarda ntima
relao com as construes da vertente da determinao social da sade ao
relacionar s formas de organizao social e de produo, explicitando uma gama
de direitos que devem ser atendidos e que conformam elementos condicionantes
das condies de sade. Este conceito estabelece relao com a compreenso de
que o acesso ao que a humanidade historicamente produziu possibilita sade. Outro
grande mrito reside na incluso da perspectiva das aes intersetoriais,
imprescindvel para viabilizar e concretizar as condies inerentes sade.
Barata (2005), ao abordar perspectivas adotadas no mbito da epidemiologia
social, acrescenta outros enfoques que compem o cenrio da discusso: a
ecoepidemiologia, o capital social, curso de vida e ecossocial. Segundo a autora, a
abordagem da Ecoepidemiologia prope a superao dos limites da epidemiologia
moderna (limites tericos da multicausalidade) atravs de um modelo que articula os
distintos nveis de organizao: meio-ambiente fsico, indivduos, sistemas
fisiolgicos, tecidos, clulas e molculas. Estes, regidos por leis e dinmicas
prprias, mantm uma hierarquia por nvel de complexidade e encontram-se em
relao de interao recproca.
Sua proposta simbolizada pela metfora das caixas chinesas, expressando
a conformao em nveis que guardam ligao entre si. Difere da multicausalidade
ao buscar compreender o processo sade-doena em nvel populacional e no
individual, considerando, ento, os determinantes sociais. No entanto, utiliza a
mesma lgica formal, trabalhando com a noo de interao funcional entre os
sistemas, incorrendo em ausncia de espao para as transformaes histricas e
sendo atribudas s transformaes ambientais as mudanas no processo.
As investigaes epidemiolgicas sob a perspectiva da teoria do capital social
buscam responder como as desigualdades de renda atuam na sade dos indivduos,
e seus achados apontam o capital social como mediador dessa relao. Segundo

43

esta abordagem, a percepo da posio social em sociedades desiguais incide na

diminuio da confiana e coeso social, que se traduzem em processos psiconeuro-endcrinos e em comportamentos antissociais e nocivos para a sade
(BARATA, 2005). A mesma autora explicita a origem do conceito de capital social,
vinculado sociologia funcionalista, na qual a sociedade compe-se por partes
(estratos sociais) que se articulam e cooperam em prol de objetivos comuns, tendo
relaes baseadas na solidariedade. J nas sociedades doentes as relaes so
conflituosas e geram desigualdades.
Para esta concepo, o bem-estar est relacionado coeso social, que seria
o capital social da comunidade. As crticas a essa abordagem repousam no fato de
incorrer em culpabilizao individual, ao enfatizar os comportamentos e processos
psicolgicos, sem considerar o contexto maior; na despolitizao do tema do
desenvolvimento social e no enfoque interpretativo do processo sade-doena, a
partir de percepes da desigualdade, em vez de causas estruturais e materiais
(BARATA, 2005).
A perspectiva do curso de vida compreende que o estado de sade
resultante da trajetria de vida de cada um, a qual moldada pelas condies
materiais de vida, pelos contextos poltico, social, econmico e tecnolgico da
sociedade. H as vertentes materialista e psicossocial, bem como construes que
combinam estes aspectos e agregam outros (BARATA, 2005).
A teoria ecossocial articula as perspectivas ecolgica e histrica e aproveita
elementos de vrias abordagens j descritas. A noo-chave a de incorporao.
Explica que o organismo incorpora o social e produz padres de sade e doena. As
formas de incorporao so consequncias dos tipos de sociedade e padres de
reproduo social, ligados aos limites e possibilidades do organismo biolgico, os
quais so determinados pela evoluo histrica da espcie, pela conjuntura
ecolgica e trajetria individual. Os diversos aspectos da posio social estruturam
as vivncias e exposies que so acumuladas no dia a dia (BARATA, 2005).
Batistella (2007b) ainda cita outras formulaes presentes no debate atual: as
que buscam integrar os aspectos sociais e biolgicos, como a ecossistmica e a dos
determinantes sociais da sade, e as construes fundamentadas no paradigma da
complexidade, dentre elas a teoria ecossocial, j mencionada. A abordagem
ecossistmica no formula uma definio de sade, mas prope um novo enfoque
visando aproximar as relaes entre sade e meio ambiente. Critica a perspectiva

44

antropocntrica de dominao humana dos espaos ambientais e sua depredao

em nome do crescimento econmico. O contedo estritamente econmico da
concepo de desenvolvimento tambm questionado, agregando-lhe a noo de
desenvolvimento humano. Aborda a questo do desenvolvimento sustentvel a partir
dos aspectos sociais, econmicos e ecolgicos igualmente valorizados. Sobre o
processo sade-doena, explica:
Do ponto de vista sanitrio, o binmio sade-doena se constitui como um
processo coletivo, portanto, preciso recuperar, nesse coletivo, o lugar
como o espao organizado para anlise e interveno, buscando identificar,
em cada situao especfica, as relaes entre as condies de sade e
seus determinantes culturais, sociais e ambientais, dentro de ecossistemas
modificados pelo trabalho e pela interveno humana (GOMEZ; MINAYO,
2006, p. 12).

Prev a unio entre cincia e o mundo da vida para lidar com a questo
ambiental e da construo da qualidade de vida atravs do compromisso de
diferentes atores, como gestores pblicos, privados, sociedade civil e demais
segmentos. Tem como pressupostos: a transdisciplinaridade, a participao social e
a equidade de gnero. O embasamento terico remete teoria dos sistemas
complexos (BATISTELA, 2007b; GOMEZ; MINAYO, 2006).
Sobre o modelo conceitual dos Determinantes Sociais da Sade sero feitas
maiores explanaes no decorrer deste trabalho. Entretanto, relevante informar a
existncia de diferentes modelos que buscam explicar a relao entre as situaes
de sade e as condies de vida a partir dos chamados determinantes sociais da
sade. Os elementos considerados determinantes, a relao entre eles e os estados
de sade tambm so distintos entre as abordagens.
Buss e Pellegrini (2007) esclarecem que, nas diversas definies existentes,
h em comum o entendimento de que as condies de vida e trabalho se relacionam
com as situaes de sade. A Comisso para os Determinantes Sociais da Sade
da OMS define como as condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham
(p.78). J a Comisso brasileira, CNDSS, conceitua como os fatores sociais,
econmicos,

culturais,

tnico/raciais,

psicolgicos

comportamentais

que

influenciam a ocorrncia de problemas de sade e seus fatores de risco na

populao (BUSS; PELLEGRINI, 2007).
No que concerne s abordagens fundamentadas em teorias da complexidade,
Batistela (2007b) refere que se propem a integrar os determinantes sociais da

45

sade com a precauo de evitar os determinismos. Entre estas abordagens est a

proposta assumida por Almeida-Filho e Andrade (2003). Para estes autores, no se
pode falar em sade no singular, mas em sades, dependendo dos nveis de
complexidade e dos planos onde emergem. Apontam que, na definio dos
fenmenos sade-doena, no devem ser entendidos como questo clnicaindividual ou biolgica subindividual.
Estes autores entendem que a definio dos objetos de conhecimento das
disciplinas que compe o campo da sade inadequada, identificando uma disputa
de hegemonia por nveis de ancoragem definidores do objeto-sade-doena. Isto
ocorre medida que cada uma acaba por reduzir as outras disciplinas ao seu objeto
e mtodos, mostrando-se como nica capaz de fornecer explicaes e produzir
conhecimento cientfico vlido. Para Almeida-Filho e Andrade (2003), essa postura
reduz a compreenso do fenmeno. Abordam a necessidade de construir uma nova
famlia de objetos no sujeitos a processos de produo de conhecimentos por meio
da fragmentao.
Assim, na construo do objeto sade-doena, seria preciso uma abordagem
totalizadora, que respeite a complexidade dos fenmenos. Para isto, defendem a
necessidade de um campo terico-metodolgico transdisciplinar com base na
perspectiva da complexidade. Propem uma sistematizao de uma teoria geral da
sade-doena a partir do conceito de holopatognese, no entorno do qual buscam
articular referncias epistemolgicas e conceitos terico-metodolgicos. Os autores
explicam holopatognese como
(...) conjunto de processos de determinao (genesis) de doenas e
condies relacionadas (pathos) tomadas como um todo integral (holos),
compreendendo todas as facetas, manifestaes e expresses de tal objeto
complexo de conhecimento (ALMEIDA-FILHO; ANDRADE, 2003, p. 109).

Almeida-Filho e Andrade (2003) reconhecem a existncia de ordens

hierrquicas de complexidade, onde cada uma traz conceitos construdos em
diferentes campos disciplinares. Por esta perspectiva, assumem que a compreenso
do fenmeno sade-doena passa pela integrao de duas ordens hierrquicas: a
biodemogrfica e a sociocultural. Citam dimenses e componentes do objeto sadedoena:

dimenso

microestrutural

componentes:

molecular

ou

celular;

microsistmica metabolismo ou tecido; subindividual (rgo ou sistema de corpo)

46

processos fisiopatolgicos; clnica individual casos; epidemiolgica populao

sob risco; interfaces ambientais ecossistemas; e simblica- semiolgica e cultural.
Estas dimenses e componentes esto em movimento de conexo interativa e cada
uma contm elementos das outras, de forma que no possvel a distino dos
efeitos individuais de umas sobre as outras (BATISTELA, 2007b; ALMEIDA-FILHO;
ANDRADE, 2003).
Convergindo com a linha desta investigao, Barata (2005) esclarece que as
abordagens atuais, embora apresentem certo consenso referente importncia dos
aspectos sociais no processo sade-doena, apresentam divergncias em relao
teoria social implcita, ao uso das noes de causalidade e determinao, aos
conceitos adotados no direcionamento das pesquisas e aos nveis de anlise
(individual e coletivo), o que foi evidenciado pela exposio apresentada.
Conforme os referenciais tericos, diferentes esquemas explicativos so
delineados, distintas estruturaes de poltica social so concebidas, determinadas
disciplinas e reas do conhecimento so consideradas ou no relevantes, bem como
as formas de relaes entre elas so diferenciados. As formulaes sobre sade e
doena trazem vises sociais de mundo e intencionalidades dspares. Esto
balizadas pelo desenvolvimento terico-conceitual e cientfico historicamente
construdos, bem como por referenciais ideolgicos a que se filiam.
Para alm das prticas cotidianas em sade, e da produo de
conhecimentos, as concepes e seus esquemas explicativos balizam iniciativas
poltico-organizativas em prol de interesses distintos. Fundamentam polticas e
arranjos assistenciais prestados historicamente, como ser visto adiante na
particularidade da trajetria das aes de sade no Brasil.
Nesse decurso de anlise, tambm fica patente a indissociabilidade entre as
ideias, as concepes cientficas e o desenvolvimento econmico e social. Neste
sentido, destaca-se a relevncia de tornar consciente a amplitude de vetores
intervenientes na produo desses conhecimentos, mais especificamente, a clareza
de que a cincia e seus cientistas so profundamente condicionados pelo grau de
desenvolvimento das foras produtivas, cenrio social, poltico e cientfico do seu
tempo histrico. Pela perspectiva terica adotada, pertinente citar uma famosa
passagem de Marx sobre esta interdependncia, no Prefcio da Contribuio
Crtica da Economia Poltica:

47

(...) na produo social da sua existncia, os homens estabelecem relaes

determinadas, necessrias, independentes da sua vontade, relaes de
produo que correspondem a um determinado grau de desenvolvimento
das foras produtivas materiais. O conjunto destas relaes de produo
constitui a estrutura econmica da sociedade, a base concreta sobre a qual
se eleva uma superestrutura jurdica e poltica e qual correspondem
determinadas formas de conscincia social. O modo de produo da vida
material condiciona o desenvolvimento da vida social, poltica e intelectual
em geral. No e a conscincia dos homens que determina o seu ser; o
seu ser que, inversamente, determina a sua conscincia (2008, p. 47).

Observou-se, por exemplo, que no sculo XIX, momento em que a burguesia

se estabelece como classe dominante, a cincia assume uma roupagem de
pseudoneutralidade frente aos conflitos sociais, baseada em um mtodo defendido
como o mtodo cientfico, nico e verdadeiro para o conhecimento da realidade.
como se fosse uma esfera completamente autnoma do mundo social, sem qualquer
vinculao.
Sem entrar na seara das limitaes metodolgicas, a convenincia dessa
concepo de cincia ao capitalismo evidente ao no proporcionar o conhecimento
da totalidade concreta, das contradies do capitalismo e dos antagonismos entre as
classes. Em sntese: a produo cientfica reflete o tempo histrico dos sujeitos que
a formulam, ou seja, social e historicamente determinada.
Contemporaneamente, observa-se a proliferao e ampla aceitao das
teorias conformadas no campo chamado ps-moderno, entendidas por muitos
estudiosos (NETTO, 2012; SIMIONATO, 2009) como expresses da sociedade
tardo-burguesa, procedente do restabelecimento do capital no final da dcada de
1970. Conforme Netto (2012), as transformaes societrias emergentes a partir
daquele perodo transbordam o mbito produtivo e tm implicaes na totalidade
social.
No

tocante

manifestaes

deo-tericas,

os

sintomas

destas

transformaes so expressos na emergncia destes movimentos, que, conforme

Netto (2012), vistos pelo ngulo dos fundamentos terico-epistemolgicos, so
funcionais cultura tardo-capitalista. Tal afirmao reside no fato de romperem com
os valores da modernidade e avalizarem as expresses imediatas da ordem
estabelecida: imediaticidade, descartabilidade, efemeridade, descontinuidade. A
anlise da realidade centra-se no efmero, no micro, nos singularismos.
Concomitantemente, h o desprezo s metanarrativas. Acabam por desvincular os
sujeitos da totalidade social (NETTO, 2012).

48

Os

referenciais

tericos

portam

concepes,

lgicas

interpretativas,

horizontes civilizatrios, intencionalidades, contextos histricos de emergncia, entre

outros elementos que os caracterizam. Se isto verdadeiro, importa a clareza sobre
os fundamentos e referenciais utilizados, visto que uma opo terica no mera
escolha acadmica; implica e reflete valores, viso social de mundo e
posicionamentos polticos.

49

4 UMA HISTRIA DE PROJETOS EM DISPUTA: A TRAJETRIA DO SISTEMA

DE SADE BRASILEIRO

Tratar da relao entre o processo sade-doena e a RSB, ncleo duro

desta proposta de investigao, implica conceber o papel estratgico que o primeiro
ocupou enquanto princpio cientfico do referido projeto. Previamente, para entender
a constituio do movimento pela RSB e reconhecer sua devida magnitude,
primordial conhecer a trajetria do sistema de sade na histria brasileira, percurso
que guarda elementos-chave para a compreenso das atuais inflexes que a rea
vem sofrendo, bem como as pistas para a afirmao e fortalecimento de uma
perspectiva radicalmente democrtica traduzida no projeto da RSB.

4.1 BREVE RESGATE DA HISTRIA DO SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Recorrer histria do sistema de sade brasileiro tambm possibilita

apreender os contextos onde se desenvolveram as concepes de sade/doena
inerentes aos modelos assistenciais e s polticas de sade historicamente
implementadas, que por sua vez remetem a interesses e projetos de sade
subjacentes. Os distintos projetos de sade carregam pressupostos polticos e
ideolgicos divergentes. Os modelos explicativos sobre sade/doena no esto
desvinculados dos processos de produo e reproduo das sociedades.
Quando se busca na literatura a histria da sade pblica no Brasil, o marco
repousa no final do sculo XIX e incio do sculo XX. A inexistncia de um sistema
organizado de assistncia sade no Brasil colonial afirmao constante nos
autores que estudam o tema. No incio deste perodo, basicamente, as formas de
assistncia resumiam-se aos saberes populares dos pajs e curandeiros, aos
cuidados prestados pelos jesutas e boticrios. A concepo acerca da sade e da
doena estava bastante vinculada concepo mgico-religiosa.
Conforme Scliar (2003) e Galvo (2007), a ao do Estado era irrisria,
restrita s atividades fiscalizatrias do exerccio da prtica curativa visando o
combate ao curandeirismo, exercidas pela Fisicatura, rgo mximo das questes
de sade. Outra linha de ao correspondia s atividades de limpeza, principalmente

50

nos portos, e fiscalizao dos alimentos, que estavam dentre as responsabilidades

das Cmaras Municipais. Entretanto, reduziam-se a intervenes pontuais
desencadeadas a partir de denncias. s Santas Casas de Misericrdia cabia a
tarefa de acolher e cuidar dos doentes. Assim se resumiam as aes destinadas
sade em boa parte do perodo colonial.
Segundo Galvo (2007), alteraes significativas comeam a ser visualizadas
a partir do final do sculo XVIII, quando se iniciam as preocupaes com a
recuperao do estado de sade dos habitantes, de que so exemplos o hospital
militar e o leprosrio. Para fins de compreenso contextualizada, interessante
lembrar a obra Razes do Brasil, de Holanda (1995), na qual o autor explica o tipo de
colonizao deste perodo, caracterizando-a como exploratria, posto que o territrio
conquistado no constitusse extenso da ptria dos colonizadores. Logo, no
difcil depreender a inexistncia de interesse da Coroa em organizar um sistema
ordenado de servios sade para a populao em geral.
A constituio de um sistema de sade, propriamente dito, remonta ao incio
do sculo XX, quando a economia brasileira, baseada na agroexportao do caf,
demandava um tipo de ateno em sade que primasse pelas condies de
saneamento dos espaos de circulao de mercadorias e controle de doenas de
massa, a fim de evitar prejuzos s atividades de exportao (CHIORO; SCAFF,
2004). Estas passagens histricas auxiliam a compreender e ter clareza acerca das
determinaes da organizao do sistema de sade, onde se incluem as questes
relativas aos interesses econmicos em jogo. Assim, as aes campanhistas, de
controle de endemias e saneamento de portos, eram primordiais frente a um quadro
de predominncia de doenas transmissveis que poderiam prejudicar as atividades
econmicas.
A literatura indica que do final do sculo XIX at metade dos anos 1960, ainda
que em convivncia com outros modelos, persistiram aes (de carter coletivo e
campanhistas) caractersticas do modelo de estruturao da sade chamado
sanitarista-campanhista. Este modelo baseava-se em campanhas sanitrias de
combate a epidemias, atravs de desinfeco e vacinao obrigatria. Consistia
num modelo vertical, fiscalizatrio e policialesco, com forte inspirao militar, que
cometia arbitrariedades e abusos em nome do controle sanitrio. As aes de sade
pblica estavam abrigadas no interior do Ministrio da Justia desde o ano de 1923
e somente em 1930 foi criado o Departamento Nacional de Sade Pblica, no

51

mbito do Ministrio da Educao (CHIORO; SCAFF, 2004; MATTA; MOROSINI,

2008).
Essa forma de estruturar as aes e servios de sade est calcada em uma
teoria interpretativa do processo de adoecimento: a teoria dos germes. Corresponde
a uma viso monocausal, donde a relao linear entre agente e hospedeiro resulta
em adoecimento. A convenincia estabelecida entre tal interpretao e o modo de
produo capitalista flagrante, visto que a estrutura social no est implicada,
portanto, eximida de qualquer responsabilidade na conformao da situao de
sade das populaes.
A partir da dcada de 1920, o modelo liberalprivatista (ou mdicoassistencial-privatista, ou mdico-previdencirio) aparece em cena. o incio da
industrializao no pas, possvel a partir da acumulao capitalista advinda do
comrcio exterior. Amplia-se o processo de urbanizao, utilizao da mo de obra
de imigrantes, especialmente europeus. A partir das reivindicaes do nascente
movimento operrio, cria-se a necessidade de prestar assistncia aos trabalhadores
urbanos e industriais. Assim, em 1923, foi aprovada pelo Congresso Nacional a lei
Eloy Chaves, a partir da qual foram criadas as Caixas de Aposentadorias e Penses
(CAPs). Surge, no Brasil, o seguro-social e a assistncia mdica previdenciria sob
influncia da Medicina Liberal (BRAVO;MATTOS, 2004; MATTA ; MOROSINI, 2008).
Segundo Bravo e Mattos (2004), as CAPs eram organizadas por ramos de
atividade, com regramento prprio, destinadas apenas para os trabalhadores
urbanos e financiadas com recursos da Unio, das empresas e dos empregados. Os
trabalhadores rurais no foram contemplados devido presso da oligarquia rural
que no aprovaria a referida lei, j que constitua maioria no Congresso Nacional. A
criao das CAPs dependia do poder de presso dos trabalhadores, o que se
exemplifica pelo fato de os ferrovirios terem sido os primeiros a constiturem uma
CAP (1923), tendo em vista a importncia desse segmento na economia e seu poder
de mobilizao e presso. As caixas proviam assistncia mdico-curativa,
medicamentos, aposentadoria, assistncia por acidente no trabalho, penso por
morte para os dependentes e auxlio funeral.
Na dcada de 1930, importantes mudanas na sade ocorrem no bojo de
mudanas polticas, econmicas e sociais. No cenrio internacional, a crise de 1929
impacta na economia brasileira baseada na agricultura de exportao, dependente
do mercado consumidor externo. Com a crise do caf e das oligarquias, eclode a

52

revoluo de 1930. Tem incio um processo de mudanas na estrutura do Estado

visando expanso da economia pela industrializao. Foram criados os Ministrios
do Trabalho, o da Indstria e Comrcio e o da Educao e Sade (CHIORO;
SCAFF, 2004).
A incluso do modelo hospitalar deu-se nessa dcada com a criao de
diversos sanatrios que agruparam aos manicmios pblicos j existentes. Datam
desse mesmo perodo os Departamentos Estaduais de Sade, que viriam a ser as
secretarias estaduais; e a criao da rede de postos e centros de sade dos estados
destinados ao controle das doenas endmicas e epidmicas(CHIORO; SCAFF,
2004).
Com a acelerao no processo de industrializao e urbanizao, h o
crescimento do proletariado e o Estado passa a responder questo social atravs
da formulao de polticas sociais. O Estado Novo, institudo em 1937, precisa
legitimar-se, mas, ao mesmo tempo, controlar as massas. Para isto, monta grandes
instituies assistenciais e previdencirias a fim de responder s presses, controlar
o potencial mobilizador e buscar legitimao popular para dar prosseguimento ao
processo de desenvolvimento capitalista no pas.
Ou seja, o Estado precisa administrar a tenso entre as classes, tenso esta
que se iniciava devido explorao capitalista. Assim, no campo da sade tem-se,
pela primeira vez, a elaborao de uma poltica nacional de sade, o que denota a
atuao do Estado no controle, manuteno e reproduo da fora de trabalho. Esta
poltica foi organizada em dois setores: sade pblica e previdenciria (BRAVO;
MATOS, 2004).
A criao do Servio Especial de Sade Pblica, em 1942, constitui um
importante marco na ampliao das aes de sade pblica e progressiva mudana
do carter das aes de sade. Este servio foi criado atravs de um acordo entre
Brasil e EUA para estender aes de sade para regies de produo de materiais
de interesse econmico, mas assoladas por doenas como a malria. Foi o caso da
interiorizao de aes no norte e nordeste em funo do interesse na extrao da
borracha e do mangans (CHIORO; SCAFF, 2004). Isto , era preciso garantir
condies sanitrias para a expanso da produo das matrias-primas referidas,
visto sua importncia estratgica aos esforos de guerra dos Estados Unidos na II
Guerra Mundial.

53

A substituio do modelo de desenvolvimento agroexportador pelo industrial

e, consequentemente, a crescente urbanizao, demanda uma atuao em sade
que j no respondida pelo modelo sanitarista-campanhista, ocorrendo a
ampliao progressiva do modelo mdico previdencirio a partir da criao dos
Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs - orientados pela reduo de gastos),
que substituram as Caixas de Aposentadorias e Penses (mais abrangente). O
acesso sade permanece como direito do trabalhador contribuinte da previdncia,
incluindo seus dependentes. O restante da populao ficava a encargo da
filantropia.
Nos anos 1950, ampliada a cobertura dos IAPs e da assistncia mdica
hospitalar

devido

ao

aumento

do

contingente

populacional

nas

cidades

desencadeado pelo acelerado processo de industrializao. Bravo e Mattos (2004)

explicam que nesta dcada a estrutura hospitalar privada j estava montada e
embora a corporao mdica, ligada a interesses capitalistas, exercesse presso
por financiamento da produo privada atravs do Estado, a maioria dos servios
era prestada pelos prprios Institutos, sendo que at 1964 eram minoritrias as
compras de servios mdicos externamente.
O crescimento da ateno mdica previdenciria e o esvaziamento das aes
campanhistas determinam a conformao de um novo modelo hegemnico na
sade: o mdico-assistencial-privatista. O contexto econmico e social demandava
um tipo de assistncia voltada manuteno da fora de trabalho. Nas palavras de
Mendes: o importante j no era sanear os espaos de circulao das mercadorias,
mas atuar sobre o corpo do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade
produtiva (1993, p. 21).
Na dcada de 1960, os benefcios dos IAPs foram uniformizados a partir da
Lei Orgnica da Previdncia Social; e, em 1966, j na vigncia do regime militar,
foram unificados, dando origem ao INPS. A criao do Instituto expulsou os
trabalhadores da gesto da previdncia. De acordo com Bravo e Mattos (2004), o
binmio represso-assistncia constitua a poltica do perodo compreendido entre
1964 e 1974, buscando conciliar interesses por maior regulao sobre a sociedade,
legitimidade popular ao regime e acumulao de capital.
No mbito acadmico, o processo de difuso do modelo preventivista nas
academias remonta dcada de 1960. Consistia num projeto de mudana da prtica
mdica em prol de uma conduta preventivista. O conceito de sade ecolgico, a

54

histria natural da doena e a multicausalidade, cujas caractersticas foram

discriminadas no captulo anterior, so introduzidos por esta vertente. Conforme
Escorel (1998), esse modelo expandiu-se na Amrica Latina aps a Segunda Guerra
Mundial, estimulado por organismos internacionais que pretendiam sua incorporao
atravs da criao de Departamentos de Medicina Preventiva nas faculdades de
Medicina. Isto ocorreu ainda na dcada de 1950, mas s tornou-se obrigatrio aps
a Reforma Universitria de 1968 e a agregao da disciplina Medicina Preventiva
ao currculo mnimo.
De forma diferente ao ocorrido nos Estados Unidos, onde consistia numa
leitura civil das dificuldades da ateno mdica a partir de mudanas no saber, no
Brasil o modelo liberal no correspondia necessidade do Estado de ampliar a
assistncia a um custo menor. Assim, foi preciso uma leitura estatal, tendo em vista
este contexto de forte papel do Estado na prestao da assistncia. Sua
incorporao no Brasil teve carter racionalizador da ateno mdica a partir da
prtica, fortemente centralizada no grande empregador, o Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS), legitimando o assalariamento da mo-de-obra mdica.
No final da dcada de 1960, a Amrica Latina constituiu palco de crticas
sobre os danos da medicalizao da sociedade, bem como da proposta de
desmedicalizao. Surgem as discusses sobre ampliao da cobertura e melhora
da sade da populao rural, processo que ter seu pice na declarao de AlmaAta em 1978, cujo lema Sade para Todos no Ano 2000 foi proposto por meio da
estratgia da ateno primria (ESCOREL, 1998). Ainda naquela dcada, em 1963,
foi criado o Fundo de Assistncia e Previdncia do Trabalhador Rural (FUNRURAL),
a partir do qual esta populao passou a ter direito aos benefcios que os
trabalhadores urbanos j tinham. Entretanto, de forma muito precria.
Datam desse perodo as experincias de medicina comunitria, que at o
incio de 1970 estavam em sua maioria vinculadas aos DMPs. Consistia em
proposta atrativa aos governos latino-americanos, por ser barata, frente a uma
crescente demanda por sade. Os estudantes mais politizados, por seu turno,
interessaram-se pela proposta e passaram a se vincular populao, fazendo
consultas e aes educativas, inserindo-se em atividades ligadas s lutas populares.
Entre o final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, o carter poltico da
sade contraposto compreenso positivista de cincia universal com suas

55

caractersticas de iseno de valores, a-histrica, emprica. Tarefa encarnada pela

abordagem mdico-social (GARCIA, 1983 apud ESCOREL, 1998).
Nesta fase, a cobertura amplia-se para a populao urbana e, a partir de
1973, estende-se para a rural, trabalhadores autnomos e domsticos. Embora o
FUNRURAL date de meados da dcada de 1960, somente com a criao do
Programa de Assistncia ao Trabalhador Rural (PRORURAL) os trabalhadores
rurais foram assistidos efetivamente. Com a criao do INPS e a ampliao dos
contribuintes, o sistema dispunha de grande volume de recursos financeiros
capitalizados e os direcionava para a iniciativa privada.
Assim, ocorre a organizao de um sistema orientado pela lucratividade e
privilgios para o produtor privado de sade, com o beneficiamento da prtica
mdica curativa individual, especializada e assistencialista, aliada criao de um
complexo mdico-industrial farmacutico e de equipamentos atravs da articulao
do Estado com o capital internacional. (CHIORO; SCAFF, 2004; BRAVO; MATTOS,
2004).
Na dcada de 1970, o Brasil encontrava-se na contramo da histria, vivendo
sob regime militar e privilegiando um modelo setorial na sade centralizado no
empresariamento subsidiado e na construo de custosos hospitais (ALEIXO, 2002).
Conforme Polignano (2001), o nmero de leitos hospitalares privados teve um
crescimento em torno de 500% entre os anos 1969 e 1984. Ou seja, a sade
tornava-se mais cara, portanto, cada vez mais excludente. Este perodo tem especial
contribuio para o entendimento de ateno sade restrita a aes curativas,
medicalizantes, de cunho individual e hospitalar.
A partir de 1974-75, num contexto mundial de crise do capitalismo, o milagre
econmico da ditadura esgota-se. O modelo de sade tambm entra em crise, visto
que o sistema previdencirio j no suportava os crescentes custos da medicina
curativa e hospitalar. Com o desemprego, crescia o nmero de pessoas margem
do sistema, ao passo que persistiam problemas de sade que o modelo
previdencirio foi incapaz de solucionar (CHIORO; SCAFF, 2004).
Ainda na dcada de 1970, emerge um movimento que, em plena ditadura
militar, defende a democratizao no setor sade, empunhando as bandeiras da
universalidade,

da

descentralizao

do

controle

social.

combate

mercantilizao da sade, a compreenso da determinao social da doena, o

entendimento de sade enquanto resultante das condies de vida e a crtica

56

concepo de sade restrita ao aspecto biolgico e individual, tambm fazem parte

das ideias deste movimento social, que se convencionou chamar Movimento de
Reforma Sanitria. O movimento foi decisivo na conquista pelo direito sade,
formalizado na Constituio Federal de 1988.
Escorel (1998), em sua dissertao de mestrado sobre a origem e a
articulao do movimento sanitrio, afirma que a formao das bases universitrias
do movimento data da dcada de 1960, poca em que a OPAS estimulou a
aplicao das cincias sociais na sade na Amrica Latina. Desta forma, entre as
dcadas de 1960-1970, a base terica e ideolgica do pensamento mdico-social se
constitui, inaugurando o campo da sade coletiva. As crticas ao fundamento
filosfico da Medicina Preventiva, o positivismo, ocorrem no interior das prprias
escolas de Medicina Preventiva, onde se constri a abordagem marxista do campo
da sade atravs da prtica poltica.
Em muitos DEMPs, a constatao da insuficincia do iderio preventivista,
fundado na sociologia funcionalista, para anlise e transformao da realidade, leva
construo de uma teoria social da sade atravs da abordagem histricoestrutural da sociedade e do materialismo histrico e dialtico marxista, que travou
uma luta terica com as duas outras escolas de pensamento: a preventivista liberal e
a racionalizadora tcnica (ESCOREL, p. 25, 1998). A partir da perspectiva marxista
e abordando as condies e problemas de sade, o novo enfoque critica o objeto da
medicina individual, o modelo tradicional de formao mdica, restrito aos campos
biolgicos, bem como o formato de formao de sanitaristas com incorporao das
cincias sociais de orientao funcionalista. O modelo da histria natural da doena
e da multicausalidade perdem espao para o conceito construdo no seio da nova
perspectiva: o da determinao.
Conforme Escorel (1998), antes do incio da metade da dcada de 1970 o
campo da sade coletiva j contava com trs abordagens estruturadas, cada qual
com sua correspondente corrente de pensamento: o preventivismo, o modelo
racionalizador e a abordagem mdico-social. Para diferenci-las, cita como cada
uma conceituava o social: para o pensamento preventivista, como um aglomerado
de caractersticas pessoais (educao, renda, etc.), tendo os centros de sade como
espao de prticas; para a perspectiva racionalizadora (embasada na relao custobenefcio), o social significava um coletivo de indivduos e as prticas se davam nos

57

moldes da medicina comunitria; j para o enfoque mdico-social, como campo

estruturado de prticas sociais (ESCOREL, p.28, 1998).
O ano de 1975 considerado um marco para o incio da teoria social da
medicina no Brasil, visto que nessa poca ocorrem as defesas de duas teses: O
Dilema Preventivista, de Srgio Arouca, e Medicina e Sociedade, de Ceclia
Donnangelo. Segundo Escorel (1998), as crticas ao setor sade vinham das
universidades, mais especificamente do interior dos Departamentos de Medicina
Preventiva, visto que no existiam crticos ocupando cargos no interior do sistema,
salvo algumas excees que enfrentavam forte represso do Servio Nacional de
Informaes.
Esse enfoque rompeu com as bases da sociologia funcionalista e teve
influncia da medicina social inglesa, do estruturalismo francs e da sociologia
poltica italiana. A historicidade do processo sade-doena, a determinao social da
doena, o processo de trabalho vinculado conscincia sanitria e a uma prtica
poltica voltada para a transformao social, os questionamentos acerca do poder
mdico e da medicalizao faziam parte do repertrio presente na produo terica
desse enfoque, que, posteriormente, veio a constituir uma nova teoria. O mesmo
disputou hegemonia dentro dos Departamentos de Medicina Preventiva. Essa
construo terica imprimiu mudanas significativas, como uma maior incorporao
das cincias sociais no ensino e nas prticas em sade (ESCOREL, 1998).
Escorel (1998) aponta o referencial terico adotado como responsvel pela
prtica poltica desse movimento, tendo em vista o mesmo no ocultar o carter
poltico da rea. Assim, tem incio a organizao do movimento sanitrio em suas
bases universitrias, que passam a ter no campo das polticas pblicas rea
excepcional de atuao; e, ao engajarem-se em lutas maiores, como a
democratizao do pas e o fortalecimento da sociedade civil, acabam por
ultrapassar o objeto sade. Quando se pensa no parco investimento ao carter
poltico da rea da sade a partir dos anos 1990 e se remonta a esse perodo
histrico relatado, fica evidente a importncia de um potente e crtico referencial
terico para a rea.

58

4.2 UM PROJETO DEMOCRTICO PARA A SADE: A REFORMA SANITRIA

BRASILEIRA

Paim (2008), em sua tese de doutorado, estudou a Reforma Sanitria

Brasileira, enquanto fenmeno histrico e social, analisando-o como ideia, proposta,
projeto e processo. Partindo da construo da ideia, localiza sua origem na dcada
de 1970, momento de ressurgimento de movimentos sociais de estudantes, de
profissionais de sade, de populares e de intelectuais. Tambm o perodo de
emergncia de uma nova prtica terica aliada a uma prtica poltica, que
conformam o incio da Sade Coletiva. No campo da sade, os movimentos
debruavam-se sobre a questo da democratizao da sociedade e da sade.
Posteriormente, muitos destes vo convergir e conformar um movimento que
reivindicava mudanas na sade no sentido de sua democratizao: o movimento de
Reforma Sanitria.
Desta mobilizao nasceu o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES),
em 1976. O CEBES constituiu o que Paim (2008) chamou de brao poltico do
movimento, atuando por meio de publicaes, promovendo reunies e eventos que
reuniam pessoas que compartilhavam com os ideais de sociedade democrtica e
sade para todos. Nessas iniciativas constata-se a configurao de um conjunto de
elementos que, posteriormente, vo constituir a ideia da Reforma Sanitria,
inspirada nas cincias sociais marxistas (PAIM, 2008, p. 80). Acerca da expresso
Reforma Sanitria, o mesmo autor identifica seu aparecimento em trs trechos do
editorial da revista Sade em Debate - nmero 3, que tratava das tarefas do CEBES
(PAIM, 2008). Alguns anos depois, adotou-se de vez o termo Reforma Sanitria.
O que existia enquanto ideia, acerca da necessidade de reforma, passa a se
constituir em proposta com contedos concretos nesse perodo histrico. Um
importante evento pode ser considerado como marco dessa proposta: o I Simpsio
de Poltica Nacional de Sade da Comisso de Sade da Cmara dos Deputados,
em 1979, ocasio na qual o CEBES apresentou o documento intitulado A questo
democrtica da sade, no qual se fala pela primeira vez da proposio do SUS
(PAIM, 2008, p. 81 - 82). A histria do CEBES e sua vinculao orgnica Reforma
Sanitria Brasileira ilustram o ciclo no qual uma ideia pode desencadear movimento
capaz de apresentar proposta que se torna processo (PAIM, 2008, p. 82). Outro
importante incremento no desenvolvimento do movimento foi a criao da

59

Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), que teve

papel fundamental na 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986. (PAIM,
2008).
Forjado em um perodo de transio democrtica, questionando o
autoritarismo e criticando o modelo de sade (medicalizado, de baixa efetividade e
alto custo financeiro), o movimento pela reforma sanitria no se detinha
reivindicao de mudanas apenas na poltica de sade, mas, sim, tinha em sua
ideia original a proposta de uma reforma social mais ampla, em busca da
democratizao da sociedade (PAIM, 2008; COHN, 2009). Paim (2008) parte da
tese de que a Reforma Sanitria Brasileira seria um projeto de reforma social
concebida originalmente como reforma geral visando a revoluo do modo de vida
(p. 38). Entretanto, entende que o desfecho foi de uma reforma parcial tendo em
vista as condies concretas de sua implantao.
Na dcada de 1980, o pas vive uma profunda crise econmica e, ao mesmo
tempo, uma efervescncia social em torno da democratizao poltica. A mobilizao
social de diversos setores converge para a defesa do direito sade e de uma
sociedade democrtica. A sade passa a ser objeto de discusso poltica e no
territrio de decises meramente tcnicas.
Com a redemocratizao foi possvel a realizao da 8 Conferncia Nacional
de Sade, em 1986, a primeira com ampla participao da sociedade e com
protagonismo de trabalhadores de sade e setores populares. No documento Pelo
direito universal sade: contribuio da Associao Brasileira de Sade Coletiva
(ABRASCO) para os debates da 8 Conferncia Nacional de Sade, base
estratgica para subsidiar as discusses na conferncia, fica explicitado que a sade
deveria ser vista como fruto de um conjunto de condies de vida e ultrapassa o
setor sade (PAIM, 2008).
Os eixos da Conferncia retratam o teor das discusses empreendidas. So
eles: sade como direito inerente cidadania, reformulao do sistema nacional de
sade e financiamento do setor sade (BRASIL, 1986). Durante a Conferncia, um
encarte que circulava contendo propostas da ABRASCO para a Conferncia, tinha
por ttulo a frase Pela Reforma Sanitria. Sade: direito de todos, dever do Estado,
trecho posteriormente incorporado no artigo 196 da Constituio Federal. Conforme
Paim (2008), aps ser legitimado e sistematizado na conferncia, o projeto da
Reforma Sanitria Brasileira foi formalizado na Assembleia Constituinte.

60

Com a aprovao da Constituio Brasileira de 1988 garantiu-se um rol de

direitos nunca antes assegurados na histria do Brasil. O padro de poltica social
assentado na concepo de Seguridade Social rompe com os tradicionais padres
do seguro social e assistencialista at ento praticados. Paradoxalmente, a
tendncia no contexto mundial de minimizao dos Estados, disseminao do
neoliberalismo, retrao das conquistas sociais. Assim, na dcada de noventa,
quando o Sistema nico de Sade vai institucionalizar-se, est configurada uma
verdadeira arena entre projetos em disputa - o neoliberal, com forte apelo ideolgico,
pregando conteno de gastos nas polticas sociais, privatizaes e recuo do Estado
na esfera social; e o da Reforma Sanitria, defendendo a democratizao, a
universalizao, o controle social.

4.2.1 O Difcil Caminho do Sistema nico de Sade (SUS) e da Reforma

Sanitria Brasileira (RSB)

Na dcada de 1990, o Sistema nico de Sade passa sua fase de

institucionalizao. As dificuldades encontradas nesse perodo e que se estendero
pelos anos 2000 esto relacionadas implementao de reformas de matriz
neoliberal, que reconfiguraro o papel do Estado, no sentido de seu encolhimento na
rea social. O iderio neoliberal faz parte das estratgias elaboradas pelo capital
frente crise econmica deflagrada na dcada de 1970, as quais modificaram a
cena econmica, social, poltica e cultural em escala mundial.

indispensvel

apreenso

destas

transformaes

globais

para

compreender a particularidade em questo. O padro de acumulao capitalista

mudou de um modelo rgido para flexvel, alterando o processo produtivo, o
processo de trabalho, os mecanismos de controle e organizao do trabalho, os
direitos sociais e trabalhistas, o mercado de trabalho, a cultura, etc. Tal mudana foi
possvel devido ao salto tecnolgico que propiciou a emergncia de outros modelos
de produo.
O modelo baseado na produo fordista, com organizao do trabalho
taylorista, foi perdendo espao para modelos de produo flexveis, como o
toyotismo japons. Este se caracteriza por organizar o trabalho e a produo de
forma a responder imediatamente demanda, no operando com estoques, a fim de
estar preparado para as alteraes do mercado. Neste, onde a proporo era de um

61

homem por mquina, passou a ser de um para cinco (ANTUNES, 1996). A

flexibilizao diz respeito s formas de contratao da fora de trabalho, criando a
subproletarizao atravs dos trabalhos precrios, parciais, temporrios. Com isto,
os direitos sociais tambm so flexibilizados.
O perfil do trabalhador tambm se altera: exige-se uma mo de obra
altamente qualificada e polivalente, deixando margem do mercado de trabalho
formal e protegido uma gigantesca massa de trabalhadores que no atendem a
esses requisitos e passam a experimentar a insegurana social. De acordo com
Netto (1996) e Antunes (1996), os que mantiveram seus postos foram submetidos a
rebaixamento de salrios e de padro de vida.
Tais

mudanas

impactaram

na

organizao

para

resistncia

dos

trabalhadores, com a destruio da unidade de classe, heterogeneizao da classe

trabalhadora, fragmentao de interesses isto , ausncia do reconhecimento
enquanto classe -, enfraquecimento do poder de presso e barganha dos sindicatos.
Nesta esteira, o fim dos regimes tidos erroneamente como socialistas do leste
europeu representou, para muitos, poltica e ideologicamente, o fim da alternativa
socialista. O enfraquecimento do pensamento da esquerda e, paralelamente, a
crescente articulao global dos representantes do grande capital conformando
uma oligarquia financeira global , com crescente atuao poltico-econmica,
incrementaram a construo da hegemonia capitalista no mundo (ANTUNES, 1996;
NETTO, 1996; PEREIRA, 2001).
Segundo Ianni (2002), no sculo XX o alcance mundial do capitalismo
desenvolveu-se de maneira aberta e com novas caractersticas aps a Segunda
Guerra Mundial, quando a emergncia de estruturas mundiais de poder, deciso e
influncia anunciam a redefinio e o declnio do Estado-Nao, que, em vez de
priorizar o bem-estar, passa a primar pela adequao das economias nacionais s
requisies da economia mundial, diferentemente do perodo situado em meados do
sculo XX, onde ocupava a posio de grande agente regulador e mediador das
relaes entre capital e trabalho, bem como no garante de direitos de cidadania,
especialmente os sociais (PEREIRA, 2001).
No plano deo-cultural, as mudanas percebem-se pela emergncia de
movimentos ps-modernos. Esse pensamento caracteriza-se pela negao das
metanarrativas, por no acreditar nas grandes oposies (polticas, sociais,
filosficas, etc.), pelo abandono das categorias totalidade e essncia, pela nfase

62

nos processos micro do cotidiano superdimensionado, pela dicotomizao entre

objetivo/subjetivo (NETTO, 1996; 2012; SIMIONATTO, 2009). Incorre, assim, numa
forma fragmentria de compreender o mundo, num imediatismo que se alia a
descartabilidade e num subjetivismo que potencializa o individualismo.
A partir de 1989, e alastrando-se pelas dcadas de 1990 e 2000, o Brasil se
insere no contexto de ajustamento nova ordem mundial adotando as orientaes
de reformas estruturais e polticas de ajuste prescritas por agncias internacionais
como Banco Mundial e FMI, a partir da tica neoliberal ditada pelo Consenso de
Washington. Neste contexto mundial de defesa da retrao do Estado na rea
social, ampliao do mercado e da iniciativa privada, os direitos inscritos na
Constituio Federal de 1988 foram alvo de questionamento e desmonte,
justificados pelo discurso de reduo de custos e por argumentos ideolgicos sobre
a ineficincia estatal, promovendo uma verdadeira satanizao do Estado.
No cenrio mundial, a globalizao posta como fato irreversvel, sendo
colocada aos Estados nacionais a tarefa de inserirem-se na nova ordem mundial.
(COSTA, 2006). A condio para tal insero e para o crescimento econmico dos
pases passa por reformas nos Estados nacionais, nos moldes estimulados pelo
Banco Mundial e pelo Fundo Monetrio Internacional (FMI), cujo contedo pode ser
assim resumido: polticas de maior liberdade ao capital, desregulamentao do
mercado de trabalho, amplo programa de privatizaes, cortes de gastos com
benefcios sociais (COSTA, 2006).
Na Amrica Latina, os ajustes e reformas preconizados pelo receiturio
neoliberal comeam a ganhar concretude no final dos anos 1980 e vo se
desenrolar ao longo da dcada de 1990, na maioria dos pases, j que no Chile, por
exemplo, ocorre ainda na dcada de 1970 (SOARES, 2000). No Brasil, as reformas
de cunho neoliberal ocorrem tardiamente em relao a outros pases. Iniciam com o
governo de Fernando Collor de Mello e se aprofundam no governo de Fernando
Henrique Cardoso (FHC).
A influncia neoliberal bastante evidente na reformulao do papel do
Estado promovida no governo FHC. No documento Plano Diretor da Reforma do
Estado, elaborado pelo Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado,
ento ocupado pelo ministro Luiz Carlos Bresser Pereira, o governo FHC defende
que a crise financeira do Estado se deve ao esgotamento do modelo
desenvolvimentista adotado por governos anteriores e que a retomada do

63

crescimento econmico e melhoria na situao social dependem de reformas no

aparelho do Estado (COSTA, 2006). Props, ento, uma administrao gerencial em
substituio administrao pblica, visto que, em sua anlise, esta ltima era
responsvel pela crise fiscal.
Produtividade, eficincia, reduo de custos, so termos constantes na pauta
da agenda de modernizao do Estado. Conforme Costa (2006), o governo FHC
tratou da reforma como assunto tcnico, administrativo, desvinculada da poltica
econmica e esvaziada de contedo poltico (p. 165). Com o discurso de excesso de
Estado e da necessidade de promover a sua modernizao, redefine o seu papel
como promotor e regulador, devendo criar as condies para o crescimento
econmico, pois, assim, haveria o desenvolvimento social. Ou seja, no sendo o
responsvel direto pelo desenvolvimento econmico e social.
No plano do governo, aquilo que poderia ser controlado pelo mercado deveria
ser transferido iniciativa privada, da a ampla poltica de privatizao de empresas
estatais; a execuo de servios que no envolvam o exerccio do poder do Estado
deveria ser descentralizada para um setor chamado pblico no estatal, mas com
subsdio estatal, como o caso da educao, sade, cultura e pesquisa cientfica.
Desta forma, o Estado no teria o papel de atuar diretamente na rea social,
transferindo a responsabilidade para a sociedade civil. Conforme Soares (2001a),
Os postulados neoliberais na rea social so basicamente os seguintes: o
bem - estar social pertence ao mbito do privado (suas fontes naturais so
a famlia, a comunidade e os servios privados). Dessa forma, o Estado s
deve intervir quando surge a necessidade de aliviar a pobreza absoluta e de
produzir os servios que o setor privado no pode ou no quer faz-lo.
Propondo, portanto um Estado de beneficncia pblica ou assistencialista,
no lugar de um Estado de Bem-Estar Social. Os direitos sociais e a
obrigao da sociedade de garanti-los por meio da ao estatal, bem como
a universalidade, igualdade e gratuidade dos servios sociais so abolidos
no iderio neoliberal (p. 44).

De acordo com as anlises de Bravo e Mattos (2004) e Soares (2001b), a

hegemonia neoliberal na rea da sade verificada pela conteno de gastos (pelo
subfinanciamento do sistema), acarretando em assistncia mnima destinada aos
que no podem pagar, num claro rompimento com o princpio da universalidade; o
beneficiamento da iniciativa privada atravs da criao de demanda para o setor
(composta pelos cidados que podem pagar), alm de financiamento direto e
indireto por meio de subsdios e isenes fiscais. A responsabilidade pela sade

64

direcionada s pessoas e famlias, sendo abandonada a concepo acerca do papel

do Estado nas condies de vida e sade da populao.
Observou-se a ampliao do acesso ateno bsica, ao passo que os
nveis secundrio e tercirio foram racionalizados e mercantilizados; adiciona-se a
isto a terceirizao no setor atravs da contratao de prestadores privados para
servios ambulatoriais, hospitalares e de apoio diagnstico, alm da precarizao
dos vnculos de trabalho no setor pblico (BRAVO; MATTOS, 2004; MENDES et al,
2011; RIZZOTO, 2011). Constatam-se tendncias focalizao e privatizao da
poltica de sade, descaracterizando a proposta do SUS e do projeto da RSB.
A partir do governo Lula (2002), constata-se um movimento de reconstituio
do Estado e aumento de investimentos, especialmente nas reas da educao e dos
programas de transferncia de renda. Entretanto, ainda forte a agenda da
estabilidade fiscal e as polticas sociais ainda esto subordinadas poltica
macroeconmica, com prejuzos na rea social. Na sade, ainda que haja pontos de
convergncia com o projeto da Reforma Sanitria, permanecem as lgicas da
focalizao e da privatizao.
A universalizao foi - e permanece sendo - trabalhada com ampliao da
ateno bsica, mantendo o predomnio da iniciativa privada nos servios de mdia
e alta complexidade, logo, focalizando servios primrios aos mais pobres. A lgica
da privatizao est presente nas isenes fiscais dos contribuintes individuais, das
empresas que contratam planos de sade para os funcionrios e das entidades
filantrpicas; tambm, por meio das propostas de prestao de servios por
Organizaes Sociais (OS) e Organizaes da Sociedade Civil Pblica (OSCIPS), e
gesto, pela Empresa Brasileira de Servios Hospitalares.
Assim, a reatualizao do projeto privatista se expressa pela tendncia de
vinculao da sade ao mercado, pela responsabilizao individual e familiar pelo
bem-estar, refilantropizao dos servios, desrespeito e descumprimento dos
dispositivos legais e constitucionais, dos princpios da universalidade, da equidade
na alocao de recursos, da integralidade da assistncia com a priorizao da
assistncia mdico-hospitalar (BRAVO; MATTOS, 2004; BRAVO; MENEZES, 2011).
Sumariamente, essa retrospectiva mostra o beneficiamento do projeto
neoliberal no perodo de institucionalizao do SUS, e os tempos atuais denotam o
fortalecido do projeto de sade vinculado aos interesses privados, que se tornou
hegemnico na segunda metade da dcada de 1990 (BRAVO; MATTOS, 2004).

65

Ainda, Mendes et al (2011) alertam sobre a importncia de se ter clareza sobre a

presena da disputa entre estes dois projetos em toda a trajetria da sade
brasileira para que se perceba os movimentos e as mudanas na rea. Frente a
esse quadro, a busca pela construo da hegemonia do Projeto da Reforma
Sanitria atual e necessria. Passa pela defesa e fortalecimento de um sistema de
sade verdadeiramente nico, pblico, estatal e universal e caminha na direo do
aprofundamento da democracia rumo a outra sociabilidade, com prospeco
socialista.

66

REVIGORAMENTO

DO

SOCIAL

NA SADE:

ENFOQUE

DOS

DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE E A TEORIA DA DETERMINAO

SOCIAL DO PROCESSO SADE-DOENA

Discutir o tema da determinao social da sade implica tratar das relaes

entre sade e sociedade. Esta articulao estudada por diversos autores que
situam seus pressupostos desde o sculo XIX, como se viu nos captulos
precedentes. Rosen, citado por Barata (2009b), aponta alguns trabalhos clssicos
que relacionavam as condies de vida e de sade j naquele sculo. Entretanto,
devido ao avano da bacteriologia e a hegemonia da vertente biologicista nas
cincias da sade, em detrimento dos enfoques sociopolticos e ambientais, o
enfoque biomdico teve maior peso na configurao inicial da sade pblica. Ainda
assim, o sculo XX foi atravessado por tenses entre as diversas abordagens
(BUSS; PELLEGRINI, 2007, p.80).
A concepo da determinao social da sade considerada o fundamento
cientfico da Reforma Sanitria Brasileira (FLEURY, 2009b), mas sua proeminncia
cedeu espao para outras matrias de discusso nas dcadas de estruturao do
SUS. Com a criao da CDSS / OMS, seguida de sua congnere brasileira, CNDSS,
o tema retornou pauta da agenda da sade coletiva brasileira. Este captulo faz
uma contextualizao sobre a relevncia conferida ao aspecto social na sade em
momentos de um passando recente. Em seguida, apresentam-se as duas
perspectivas em estudo: a teoria da determinao social do processo sade-doena
e proposta dos determinantes sociais da sade.

5.1 O SOCIAL E A SADE EM RETROSPECTIVA RECENTE

Um dos acontecimentos decisivos na discusso sobre determinantes da

sade aconteceu em 1974, em Ottawa, quando o ento Ministro da Sade, Marc
Lalonde, apresentou o informe Novas Perspectivas de Sade dos Canadenses,
conhecido como relatrio Lalonde. Este informe abordava mudanas no sistema de
sade canadense, questionando a exclusividade do paradigma biomdico na
resoluo dos problemas de sade. Embora no contenha as expresses
determinantes sociais de sade ou determinao social da sade de forma

67

explcita e no tenha avanado nesta questo, considerado um marco na

introduo do tema, tendo ampla repercusso na sade pblica (SCHTZ;
TAMBELLINI, 2009; WESTPHAL, 2007).
Outro evento importante para este tema e para a promoo sade
propostas intimamente relacionadas foi a Conferncia de Alma-Ata, ocorrida em
1978 com o lema Sade para Todos no ano 2000. A sade foi reconhecida como
um direito a ser afirmado no s pela melhoria do acesso aos servios de sade,
mas, tambm, por um trabalho de cooperao com outros setores da sociedade
(WESTPHAL, 2007). Nesta conferncia, dada grande nfase questo das
iniquidades em sade e suas determinaes econmicas e sociais, sendo proposta
a ateno primria como foco das aes.
A Amrica Latina passa a se deter nas questes relativas ao social na sade
apenas na dcada de 1970. Nesta mesma dcada, no Brasil, o conceito difundido
com a emergncia do campo da Sade Coletiva, bem como no mbito dos
fundamentos tericos do Movimento de Reforma Sanitria. A Sade Coletiva
definida como campo de produo de conhecimentos e prticas em sade composta
por diferentes reas de saber. Sua inaugurao pode ser localizada com a produo
acadmica da dcada de 1970, tendo como principais expoentes intelectuais Srgio
Arouca (O Dilema Preventivista, 1975) e Ceclia Donnangelo (Medicina e Sociedade,
1975), cuja produo engajava-se na discusso e crtica ao modelo assistencial
hegemnico ento vigente, calcado numa viso de sade biologicista e numa prtica
mdica mercantil.
O conceito de determinao social da sade ou produo social da sade e
das prticas constituiu um dos principais pilares tericos do pensamento crtico que
fundou a sade coletiva. Este campo nasce congregando atores que constataram a
lgica capitalista na medicina e uniam-se contra o Estado autoritrio e o modelo
excludente e discriminatrio. Levantando a questo da responsabilidade do Estado
e contestando a medicina clnica de enfoque biologicista e abordagem mdicocurativista, as prticas que no consideravam os determinantes estruturais e a
sociedade capitalista com sua lgica de transformao da sade em objeto de lucro,
constituiu

um

campo

responsvel

pela

formao

de

muitos

pensadores

protagonistas do movimento de Reforma Sanitria (NUNES, 1989).

A concepo da determinao social aparece no relatrio final da VIII
Conferncia Nacional de Sade, no texto constitucional de 1988 e nas legislaes

68

subsequentes, como fruto da produo terica da Sade Coletiva (PAIM, 2008). No

entanto, na dcada de 1980, com o avano da orientao neoliberal e a sade tida
como um bem privado -, a concepo de sade centrada na ateno mdica ganha
espao novamente. O tema da determinao social do processo sade-doena,
fundamental ao pensamento da Reforma Sanitria, tambm padeceu de
investimentos tericos, ao passo que nfase passou a recair em questes
relacionadas s prticas em sade, modelos tecnoassistenciais, dentre outros
assuntos. Somente na dcada seguinte o tema da determinao social da sade
retorna cena, agora sob o enfoque dos determinantes sociais da sade.
Em maro de 2005, a Organizao Mundial da Sade cria a Comisso Sobre
Determinantes Sociais da Sade (CDSS); e nesta trilha o Brasil ganha destaque no
enfrentamento da discusso ao criar, em 2006, a sua Comisso Nacional sobre
Determinantes Sociais da Sade (CNDSS). Conjuntamente, foi constitudo um grupo
de trabalho com integrantes de diferentes ministrios e com a participao dos
Conselhos Nacionais e Municipais de Secretrios de Sade (CONASS e
CONASEMS) (BUSS; PELLEGRINI, 2007).

A comisso brasileira sobre

determinantes sociais foi constituda por 16 personalidades da vida social, cultural,

cientfica e empresarial e teve como principais objetivos a produo de
conhecimentos e informao sobre os Determinantes Sociais da Sade no Brasil,
apoiar o desenvolvimento de polticas e programas que enfrentem a questo dos
determinantes sociais e as iniquidades em sade, e a promoo de atividades de
mobilizao da sociedade.
Aps estudar diferentes modelos desenvolvidos por epidemiologistas
europeus, a CNDSS adotou como modelo conceitual a proposta de Dahlgren e
Whitehead (CNDSS, 2008), que esquematiza diversas camadas de determinantes
sociais da sade. So elas: componentes individuais, como idade, sexo, fatores
genticos; comportamentos e estilos de vida; redes comunitrias e de apoio;
condies de vida e de trabalho; condies econmicas, culturais e ambientais,
incluindo determinantes supranacionais como a globalizao (CNDSS, 2008). O
trabalho da comisso culminou com a publicao do relatrio As causas sociais das
iniquidades em sade no Brasil, em 2008, que traz anlises da situao dos
Determinantes Sociais da Sade e faz recomendaes de polticas e programas.
Nesta publicao, a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda e a justia
social so reconhecidas como requisitos fundamentais para a sade.

69

Dowbor (2008) aponta para a existncia de vinte e dois determinantes sociais

da sade, interseccionados entre si, na literatura sobre o tema. Os mais frequentes
so: saneamento, incluso social, transporte, segurana, modelos de ateno
sade, habitao, alimentao, autoestima, drogadio, lazer, emprego, educao,
paz, renda, stress, primeiros anos de vida, rede de suporte social, distribuio de
renda, ambiente de trabalho, justia social/equidade, recursos sustentveis e
ecossistema saudvel. A autora, ao estudar este modelo, pontua que no h um
entendimento unvoco sobre os DSS, mas sim diferentes formas de pensar a relao
entre estes, a sade e as prticas no setor.
Alerta, portanto, para a necessidade de explicitao do conceito de sade
subjacente ao uso do termo Determinantes Sociais da Sade. Afirma que o conceito
de sade polmico e cita cinco conceituaes: ausncia de doena, produto
holstico, recurso holstico, produto holstico e recurso para a vida, direito humano.
Neste mesmo estudo, identifica que para cada definio correspondem distintas
implicaes na abordagem dos Determinantes Sociais da Sade, que vo desde
entendimentos que apenas vinculam doena at concepes mais amplas
(DOWBOR, 2008).
Considerando que esta discusso abarca mais do que debate conceitual,
mas, antes sim, as relaes entre sade e estrutura social, sua retomada constitui
uma profcua possibilidade de reacender debates que levem em conta a noo de
totalidade, relegada ao esquecimento na produo recente da sade coletiva.
Analisando abordagens tericas sobre um dos fundamentos de grande relevncia
para RSB, ou seja, a determinao social da sade, impe-se apreender seus
fundamentos
racionalidades

terico-metodolgicos
respondem

suas

tico-polticos,

potencialidades

identificando
no

que

concerne

que
ao

fortalecimento da RSB que se almeja.

Atores sociais filiados ao atual movimento pelos DSS reivindicam a
importncia desse tema para a RSB, embora seja de amplo conhecimento que o
referencial daquele movimento repousa na teoria da determinao social da sade.
Sabendo-se da existncia de diferenas entre ambos, as questes supra referidas
remetem ao estudo dos mesmos, visto a importncia dos referenciais tericos que
fundamentam a ao, os quais impregnados de potncia revolucionria ou
conservadora.

70

5.1.1 A Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena

Para melhor compreenso das teorias investigadas fez-se imprescindvel a

apreenso dos contextos nos quais foram produzidas, o que tambm constitui
condio sine qua non para um estudo fidedigno. No mesmo sentido, tambm
importante conhecer informaes e caractersticas sobre a autoria das obras. Ou
seja, necessrio identificar o perodo histrico, a conjuntura scio-econmicopoltica, bem como informaes sobre os autores. As distintas abordagens
estudadas sobre a determinao social da sade foram produzidas em perodos
histricos e contextos diferentes. Seus autores tambm guardam caractersticas
particulares, fazem parte e representam segmentos da sociedade com objetivos e
interesses prprios. Constituem expoentes representativos e vinculados a escolas
de pensamento e posicionamentos/engajamentos polticos.
O conceito da determinao social do processo sade-doena foi objeto de
investigao terica na Amrica Latina desde a dcada de 1970. So considerados
trabalhos pioneiros dentro dessa perspectiva as publicaes de estudiosos como
Jaime Breilh e Edmundo Granda, no Equador; Asa Cristina Laurell, no Mxico; e
Ceclia Donnangelo e Srgio Arouca, no Brasil. Entretanto, o aprofundamento dos
estudos sobre este tema foi desenvolvido por Breilh e Granda (1989), Breilh (1991) e
Laurell (1983) nos anos subsequentes. A crtica epidemiologia tradicional,
entendida enquanto argumento cientfico a servio da ordem capitalista, comum
nas construes abrigadas nessa vertente, conhecida como epidemiologia crtica
latino-americana, em contraposio epidemiologia funcionalista norte-americana.
O livro Epidemiologia: economia, poltica e sade, de Jaime Breilh, originouse de sua dissertao de mestrado em Medicina Social, no ano de 1976, a qual tinha
como ttulo Crtica a La Concepcin Ecolgico-Funcionalista de La Epidemiologia.
Foi publicado pela primeira vez em 1979 com o ttulo Epidemiologia: Economia,
Medicina y Poltica. O autor um dos precursores do movimento crtico latinoamericano de medicina social, que tem sua correspondncia no Brasil sob o nome
Sade Coletiva. Tecendo crticas epidemiologia tradicional, baseada no
positivismo, prope um novo mtodo, ancorado no materialismo histrico e dialtico.
A obra Investigao da Sade na Sociedade: guia prtico sobre um novo
enfoque do mtodo epidemiolgico, de Jaime Breilh e Edmundo Granda (1989), tem
um carter eminentemente pedaggico, propondo-se a ensinar a construo de

71

investigaes a partir do mtodo proposto. Est organizado em seis captulos, nos

quais (exceto os dois ltimos) constam os objetivos da unidade, notas tericometodolgicas, exemplos prticos de investigaes epidemiolgicas realizadas sob
os diferentes mtodos, exerccios metodolgicos e guia de perguntas. bastante
esquemtico e com linguagem acessvel, visto que foi elaborado para atingir
iniciantes na investigao epidemiolgica.
Para quem leu Epidemiologia, economia, poltica e sade, de Jaime Breilh
(1991), o segundo livro parece ser uma continuidade, porm, mostrando a
possibilidade ou a viabilidade de aplicao prtica da metodologia defendida pelos
autores. A edio brasileira foi publicada em 1989 pelo Instituto de Sade,
inaugurando a Biblioteca de Medicina Social Ceclia Donnngelo. Foi posterior ao
trabalho de concluso da Maestria de Medicina Social do autor, intitulado
Epidemiologia: economia, medicina y poltica. O instituto publicou-o por trazer de
forma sucinta os conceitos trabalhados no primeiro e apresentar passos para as
investigaes realizadas sob esse novo enfoque do mtodo epidemiolgico.
Jaime Breilh uma das referncias de um grupo equatoriano ligado ao Centro
de Estudos e Assessoria em Sade (CEAS) que vinha trabalhando na construo de
uma nova epidemiologia, contra-hegemnica, criticando a tradicional, construindo
uma teoria e uma metodologia cientficas com forte apelo ideolgico, correspondente
com a viso de mundo do grupo latino-americano. Esse grupo nasceu durante a
dcada de 70, momento de experincias polticas e tcnicas dos coletivos que
atuavam no campo da sade na Amrica Latina e que produziram materiais que
questionavam os tradicionais marcos conceituais e metodolgicos e os redefiniram.
Informados pelo materialismo histrico e dialtico, passaram a analisar o
biolgico e o social enquanto unidade. Os grupos, a partir dessa dcada, passam a
produzir de forma comprometida com a transformao da realidade social. O grupo
ao qual Jaime Breilh pertence passou a se debruar sobre o processo sade-doena
a partir de uma leitura crtica (BREILH; GRANDA, 1983; BREILH, 1991).
O texto de Asa Cristina Laurell (1983), A Sade-Doena como Processo
Social, tambm constitui leitura obrigatria para os que estudam o tema. Discute a
primazia do social sobre o biolgico no processo sade-doena. A autora
Professora da Universidade Autnoma do Mxico (UAM) e em sua trajetria
debruou-se sobre a relao sade e trabalho. As contribuies so consideradas

72

as de maior relevncia no assunto, visto que romperam com o biologicismo e deram

visibilidade ao carter social do processo sade-doena.
Nesta abordagem, a interpretao do processo sade-doena se d
articulada aos processos gerais da sociedade e sua relao recproca com
processos particulares. H o reconhecimento de distintas dimenses que compem
o real, sujeitas s suas leis, porm no separadas, mas dialeticamente relacionadas.
Os estudos epidemiolgicos dessa corrente contemplam em sua anlise as
dimenses do geral, do particular e do singular, explicadas por Breilh e Granda
(1983) na seguinte passagem:
(...) a) Existe uma dimenso estrutural, formada pelos processos de
desenvolvimento da capacidade produtiva e das relaes sociais que
operam no contexto onde apareceu um dado problema epidemiolgico. O
estudo deste tipo de processos explica ao epidemilogo quais as tendncias
sociais mais importantes e as formas principais da organizao coletiva; b)
existe uma dimenso particular formada pelos processos ditos de
reproduo social, isto , aqueles relativos forma especfica de produzir e
consumir de cada grupo socioeconmico. A investigao desses processos
serve ao epidemilogo como elemento interpretativo de enlace entre os
fatos e mudanas estruturais e suas consequncias individuais de sadedoena; constitui assim um nvel intermedirio do estudo que explica o
padro de vida do grupo como base para explicar achados empricos de
doena ou sade nos indivduos que o compe; c) existe uma dimenso
individual, formada pelos processos que, em ltima instncia levam a
adoecer ou morrer ou que, ao contrrio, sustentam a normalidade e o
desenvolvimento somticos e psquicos. As medidas e anlises que o
epidemilogo realiza em sries de indivduos classificados como sadios e
doentes constituem a informao, no nvel do concreto-emprico, utilizada
na comparao com as inferncias e predies estabelecidas com base nos
dois nveis anteriores do estudo (p. 40).

Alm da explicao das dimenses, aborda a existncia de leis e nveis de

determinao, onde os mais complexos delimitam os de menor complexidade. A
determinao dialtica da totalidade constitui a de maior complexidade e refere-se
aos processos gerais. Esta determinao atua no sentido de impor limites, delimitar
o espao para as demais determinaes de menor complexidade. O estudo destas
dimenses demanda o reconhecimento das principais leis que atuam na
determinao dos processos relativos sade-doena. Ressalta-se que embora
algumas leis possam ter maior determinao direta, dependendo do processo
especfico, no atuam isoladamente.

73

Os principais tipos de determinao ou condicionamentos legais que

definem os processos de sade-doena seriam: a) determinao dialtica
da totalidade do processo pela luta interna e pela eventual sntese
subsequente de seus componentes essenciais opostos; b) determinao
causal ou causao: determinao do efeito pela causa eficiente (externa);
c) interao (ou causao recproca ou interdependncia funcional):
determinao do consequente pela ao recproca; d) determinao
probabilstica: do resultado final, pela ao conjunta de entidades
independentes ou semi-independentes (BREILH, 1991, p. 200).

Para esta abordagem, h o entendimento da determinao dialtica, princpio

com maior poder explicativo que o da causao. Desta forma, a causalidade
constitui uma das possveis maneiras de determinao, no a nica. Precisamente
neste ponto, dirige uma das suas maiores crticas investigao epidemiolgica
tradicional, de cunho positivista. Tradicionalmente, as investigaes epidemiolgicas
buscam conexes entre variveis isoladas sob o princpio da causalidade, atuando
ao nvel dos processos singulares, portanto, operando apenas no mbito do
aparente, da realidade fenomnica e reconhecendo apenas as leis causais.
possvel compreender que a determinao social se explica atravs da
inter-relao entre as distintas dimenses constitutivas do processo, e que para
entend-lo preciso uma forma de estudo que considere o todo presente nas partes
que, por sua vez, ainda que tenham sua prpria histria, esta somente se d dentro
do movimento do todo.

O contrrio ou seja, as anlises restritas ao mbito

fenomnico, como o caso da epidemiologia convencional que utiliza em seus

estudos

apenas

nvel

emprico-descritivo

dos

aspectos

observveis

quantificveis resulta em formas parciais de conhecimento da realidade.

Uma interpretao mais integral do processo requer a ultrapassagem do
aparente para que se chegue essncia do fenmeno. Para tanto, a noo de
totalidade e das mediaes entre o geral, o particular e o singular condio
imprescindvel. A historicidade do processo sade-doena tambm permeia a
explicao desta vertente:
(...) a sade-doena, tanto a coletiva quanto a dos indivduos, uma parte
do todo social, e os fenmenos epidemiolgicos que observamos nesta
parte, num dado momento, so dimenses da realidade com histria e
futuro. A parte (objeto sade-doena) produto de sua prpria histria e da
histria do todo, o qual subordina o movimento da parte (BREILH, 1991, p.
202).

74

O processo sade-doena, como objeto de estudo e de transformao por

parte da cincia, apresenta, na sua ordem hierrquica, os nveis coletivo e
individual, cada um dos quais demanda para o seu estudo um marco de
referncia do geral, do particular e do individual. Na sade-doena,
portanto, se devem estabelecer estes nveis. Agora, como um processo
social, o objeto geral corresponde s formas econmicas estruturais em
meio das quais ocorrem processos particulares de reproduo social e,
como consequncia, processos epidemiolgicos particulares nos quais
podemos situar os processos dos indivduos. Vai-se produzindo legalmente
(sujeito a leis) a sade-doena, em cada um dos nveis de generalidade
descritos (BREILH, 1991, p. 198).

Observa-se que a explicao da determinao no se d de forma

determinstica, mecnica e linear. A presena do movimento dialtico fica evidente.
Essa leitura tambm se verifica ao tratar da falsa dicotomia entre o individual e o
coletivo, que desmistificada nesta construo. Mesmo reconhecendo os distintos
mbitos de interveno da epidemiologia e da clnica, por exemplo, ao expressar
que a epidemiologia tem seu objeto de investigao nos processos de sade-doena
na coletividade buscando as determinaes do fenmeno e diferenciando-se da
clnica, que atua nos processos individuais, centrada no biolgico (BREILH;
GRANDA, 1989; BREILH, 1991), reivindica-se a compreenso de conexo aos
processos gerais.
Conforme Breilh e Granda (1989) e Breilh (1991), a tarefa da epidemiologia
consiste em estudar, explicar e transformar os problemas do processo sadedoena na dimenso coletiva. Em sua abordagem, evidenciam-se os processos
sociais de determinao, e no os elementos causadores de doena. Para conhecer
o objeto, processo sade-doena, preciso ir alm do plano do emprico. Neste
plano, da realidade fenomnica, aparecem os elementos que causam doenas, de
forma independente, desconectados da totalidade, sem histria e movimento.
Entretanto, no podem ser utilizados de forma separada e isolada para
conhecer a realidade concreta do processo sade-doena. Os fatores de doena
devem ser entendidos como parte do movimento global da vida social. Para
modificar a situao, necessrio o conhecimento do movimento social geral:
O movimento social geral contribui para explicar o desenvolvimento da vida
nos grupos constitutivos, e a compreenso do avano da vida nestes grupos
contribui para explicar a produo de transtornos da sade que ocorrem nos
indivduos (BREILH, 1991, p. 202).

75

Ao reconhecer as dimenses da realidade e as determinaes atuantes na

mesma, a explicao do processo sade-doena nessa vertente se d atravs de
uma complexa relao dialtica entre estas ordens. Para Breilh e Granda (1989) e
Breilh (1991), o fenmeno sade-doena consiste em um processo social, algo em
desenvolvimento

em

movimento

permanente,

resultante

de

mltiplas

determinaes. Enquanto elemento constitutivo da vida social, este fenmeno

consiste em um processo particular do todo social:
O processo sade-doena constitui uma expresso particular do processo
geral da vida social. Como tal, inclui formas menores de movimento, de tipo
inorgnico (fsico), orgnico (biolgico) e social, sujeitas a um ordenamento
hierarquizado de acordo com os princpios gerais (dialticos, de causao,
de interao de probabilidade) e sujeitas s leis dos domnios social,
biolgico e fsico (BREILH, 1991, p. 198).

O autor situa os processos gerais na estrutura social, os particulares nos

processos de reproduo social, onde aparecem as caractersticas especficas dos
grupos sociais, ou seja, as formas de produzir e consumir e subsequentes condies
de vida, que se expressam no perfil reprodutivo e manifestam-se no perfil
epidemiolgico. Este nvel delimita o espao de movimento dos processos
singulares que, por sua vez, esto expressos nos gentipos e fentipos,
desenvolvidos em condies histricas especficas de forma dialtica com a
dimenso coletiva, especificando os determinantes das condies de reproduo
social da vida humana.
A determinao social da sade explicada por uma anlise que l os
processos macro, como modo de produo, modelo econmico e civilizatrio,
configurao do mundo do trabalho, dentre outros; identifica as particularidades de
reproduo social onde esto localizadas e podem ser explicadas as singularidades.
Nesta construo terica, a reproduo social a categoria que faz a mediao
desses processos gerais na dimenso particular, especificando-os. Esses processos
atuam condicionando a forma como as pessoas vo viver.
As mediaes so processos necessrios para que a determinao se
especifique. Na relao dialtica entre o geral, o particular e o individual, ou,
dito de outro modo, entre o todo e a parte, as leis do todo ou da dimenso
mais ampla determinam os limites dentro dos quais pode atuar o poder
determinante da parte ou indivduo, mas estes tambm intermediam a
determinao, especificando-a. O movimento geral determina os limites do
cotidiano e do biolgico; estes tambm participam da determinao, da
especificao do movimento. O social, as leis da reproduo social, o

76

sistema de contradies da reproduo social determinam as condies

dentro das quais sucede a histria pessoal e o movimento biolgico
subsumido; mas tambm as condies naturais do ambiente, os fenmenos
do dia-a-dia e da biologia humana participam na determinao da sadedoena, seja atravs da experincia biolgica acumulada que define as
normas de reao do gentipo dos indivduos, seja atravs dos processos
fisiolgicos que so possveis num fentipo em circunstncias histricas
especficas (configurao ergonmica, configurao imune, estado
nutricional e metablico-endcrino, capacidade de reposio, etc.). A
mediao, portanto, define um espao com uma legalidade prpria, um
espao de especificao e de relao entre processos de dimenses
superiores, a forma em que o geral se faz presente no particular e nos
nveis de articulao dos processos reais (BREILH, 1991, p. 207-208).

O estudo do processo sade-doena precisa reconhecer os modos de

produo existentes em uma dada formao social concreta e as classes sociais
que nele se estabelecem. As classes apresentam formas caractersticas de
reproduo social num dado momento histrico (BREILH, 1991). Breilh e Granda
(1989) e Breilh (1991) explicam que a categoria reproduo social abarca os
momentos da produo social e do consumo. No momento da produo, possvel
reconhecer, de acordo com a insero nesta esfera, as formas de trabalho, a cargahorria, o deslocamento, revelando o tipo de desgaste, de consumo fsico e
psquico, a intensidade e frequncia de exposio a processos destrutivos e a
processos potencializadores da vida. Tambm, o salrio, produto da venda da fora
de trabalho, tem o poder de condicionar a quantidade e a qualidade do consumo.
O momento do consumo refere-se s formas de viver, onde se evidencia o
acesso das classes aos meios de subsistncia socialmente produzidos, como a
alimentao, a habitao, aos bens naturais diretos (como ar e gua). Tambm
engloba a assimilao dos valores de uso ou dos bens, de tudo que pode contribuir
para manuteno e aperfeioamento dos membros de uma classe social.
Certamente, no se pode esquecer que tudo isso atua no ser do sujeito e tem
rebatimentos na sua famlia.
No movimento de reproduo social, podem ocorrer condies que se
configuram em processos deteriorantes, nocivos, denominados por Breilh (1991)
contravalores de uso, pois atuam de forma a se contrapor ao desenvolvimento e
aprimoramento da classe, bem como condies favorveis, que constituem, nos
termos de Breilh (1991), valores de uso (ou bens) para o seu aperfeioamento.
Resultam do processo reprodutivo e se desenvolvem em unidade dialtica.

77

Nessa contradio entre os valores ou bens e sua negao, a intensificao

de um dos polos pode resultar em adoecimento e morte ou em potenciao e
vitalidade. Esse movimento se d de acordo com o desenvolvimento do processo
geral e da classe, de forma dialtica e no mecnica.
A reproduo social a categoria que nos permite sistematizar o estudo dos
condicionantes diretos da qualidade de vida dos membros de uma certa
coletividade ou de suas classes sociais. (...) serve como um elo tericometodolgico que permite ligar as determinaes estruturais e gerais com
as condies que mais diretamente modelam o perfil de sade-doena do
setor social que estiver sob anlise, numa certa etapa do seu processo
histrico (BREILH, 1991, p. 209).

Desse conjunto de contradies reveladas pela categoria reproduo social

resultar um perfil de condies de trabalho e reposio, que determinar um tpico
perfil de sade-doena, chamado por Breilh (1991) de perfil epidemiolgico.
Constitui expresso especfica da insero do sujeito na produo e no consumo.
Numa sociedade de classes, esse perfil uma forma caracterstica das formas de
reproduo social que as distinguem e sintetiza a essncia do processo de
determinao histrica que atua em todos os domnios e nveis. Dessas
contradies resulta um perfil caracterstico de sade e doena, enquanto
expresses resultantes de todo o processo de determinao. Deste perfil tpico
coletivo se desdobraro as situaes individuais provveis (BREILH, 1991).
Ou seja, no perfil reprodutivo, existem manifestaes da reproduo social
que so valor de uso para a classe e atuam no sentido do seu aperfeioamento; h
tambm aquelas manifestaes que so processos deteriorantes e que resultam do
processo reprodutivo de classe que se contrape ao desenvolvimento e
aperfeioamento da sade da classe. Nessa contradio, o desenvolvimento de um
ou de outro plano vai depender do avano histrico do processo geral e da classe
social.
O processo sade-doena a sntese do conjunto de determinaes que
operam numa sociedade concreta, produzindo nos distintos grupos sociais o
aparecimento de riscos ou potencialidades caractersticos, por sua vez
manifestos na forma de perfis ou padres de doena ou sade (BREILH;
GRANDA, 1989, p. 40).

Pode-se compreender que a determinao se especifica atravs dos

processos de mediao. O nvel mais amplo demarca o espao dos movimentos dos

78

processos menores, o que no significa determinismo, visto que o singular tambm

media a determinao do global, especificando-o. A chave para compreenso da
determinao est na noo de subsuno. A determinao social no significa uma
relao de exterioridade, de influncia do social no biolgico, mas, sim, que entre
ambos h um nexo interno, pelo movimento da subsuno, que permite a
compreenso de que o processo sade-doena est inscrito num movimento geral.
Os processos epidemiolgicos so determinados por leis objetivas que
estabelecem o movimento: as leis dialticas da unidade e oposio dos
contrrios, os processos de causao de uma causa necessria e
suficientemente externa frente a um efeito (leis causais), os processos de
ao recproca (leis funcionais) e os processos de afastamento do regular
originados em vnculos individuais no previstos (leis dos processos
aleatrios ou estocsticos) (...). Estas leis guardam uma relao hierrquica
entre si, sendo as leis dialticas de ordem superior na determinao. Ento,
a determinao da sade-doena passa por essa rica relao dialtica entre
as distintas dimenses da determinao. As leis do movimento
epidemiolgico atuam nas relaes estruturais de produo-consumo
mediadas pela distribuio (nas sociedades capitalistas, distribuio pelo
mercado e distribuio do salrio social); nas relaes com a natureza ou
ambiente natural externo, mediadas pela produo e tambm nas relaes
de produo mediadas pelas condies do ambiente natural; nas relaes
poltico-ideolgicas; nas relaes da reproduo individual cotidiana
(chamadas por Agnes Heller reproduo do particular e do indivduo); e
nas relaes do movimento biolgico subsumido, que por sua vez atuam
como mediadores que especificam o efeito da histria nos organismos, na
corporeidade, participando desse modo na determinao (BREILH, 1991, p.
206 207).

Logo, as associaes probabilsticas entre variveis da epidemiologia

tradicional no abordam a questo da determinao. preciso entender a
subsuno para alm da subordinao, mas como movimento que compreende
distintas ordens. Ou seja, este movimento um processo dialtico que engloba os
movimentos das distintas dimenses, contemplando momentos de gerao ou
recriao e momentos de conservao ou reproduo. Trata-se de um processo
dialtico e no uma relao mecnica do todo nas partes. Est presente a noo de
totalidade, da no fragmentao do mundo real, visto que recorre s relaes entre
o geral, o particular e o individual, enquanto dimenses dessa realidade que produz
o processo sade-doena.
Sob o ponto de vista de Breilh e Granda (1989) e Breilh (1991), o individual e
o coletivo, o biolgico e o social esto entrelaados e no separados. No se trata
de determinismo biolgico, nem de determinismo histrico, para essa concepo

79

preciso trabalhar as relaes social/biolgico, sociedade/natureza de forma dialtica,

onde nenhum destes elementos perde sua presena na determinao.
Com efeito, pelo fato de leis econmicas, polticas e culturais atuarem na
base do movimento epidemiolgico, isto no quer dizer que no exista
espao para o individual-biolgico definir, como parte decisiva, sua prpria
realidade. Por conseguinte, embora os processos da natureza, onde se
desenvolve a vida de uma populao, e os processos biolgicos
(fisiopatolgicos e etiopatognicos), que ocorrem nos organismos-atores da
vida social, subordinem-se aos processos da vida social mais ampla,
integrando-os, ambos participam tambm como determinantes desta vida e
como condies decisivas do comportamento epidemiolgico. Essa forma
de entender a relao entre o social mais geral e o biolgico rompe com a
ideia de que h uma separao entre essas duas instncias como a que
existiria entre duas partes distintas do mundo, que s se tocassem
externamente. Pelo contrrio, entre o social mais amplo e o biolgico h um
profundo entrelaamento. (...) importante compreender, nesse sentido,
que nossas condies biolgicas especiais, diferentes das que caracterizam
outros organismos, permitiram-nos um desenvolvimento histrico
consciente, com o qual transformamos os limites da natureza e ampliamos a
liberdade (BREILH, 1991, p. 203- 204).

Neste ponto, j possvel compreender que o carter social do processo

sade-doena se explicita pela subsuno do biolgico ao social. Ou seja, a
existncia de uma historicidade nos processos biolgicos, nos quais as
determinaes maiores esto especificadas. Ento, o biolgico no est
desconectado da dimenso social. Assim, o fenmeno sade-doena guarda o
biolgico e o social.
Em sua anlise, Breilh (1991) recorre a Marx e Engels para dizer que a
histria da natureza e a histria do homem se condicionam reciprocamente. Ento,
sustenta que falar em historicidade do biolgico significa tratar do condicionamento
histrico dos fenmenos fsico-qumico-biolgicos da natureza. Ou seja, h um
condicionamento dos processos fisiolgicos dos seres humanos que convivem em
um espao socioambiental. Desta forma, no h determinaes puramente
biolgicas ou naturais no desenvolvimento da sade nas sociedades humanas e dos
ecossistemas nos quais convivem.
A vida e as possibilidades da sade definem-se nas grandes determinaes
estruturais, mas especificam-se em todas essas mediaes especiais para
concretizarem-se e tornarem-se visveis nos indivduos (BREILH, 1991, p.
208).

80

Esse reconhecimento da dimenso histrica dos processos biolgicos

humanos significa que o natural tem o social como necessrio para se desenvolver.
O natural, por sua vez, tambm participa da configurao da histria do todo social,
especificando-o. Ou seja, fica claro que os processos fsicos e biolgicos do ser
humano no so regidos diretamente ou mecanicamente por leis sociais.
Tambm para Asa Cristina Laurell (1983), o estudo do processo sadedoena precisa reportar-se necessariamente ao exame de sua articulao com
outros processos sociais. Da mesma forma que Breilh (1991), demarca o nvel do
geral no modo de produo da vida material e social.
O processo sade-doena determinado pelo modo como o homem se
apropria da natureza em um dado momento, apropriao que se realiza por
meio de processo de trabalho baseado em determinado desenvolvimento
das foras produtivas e relaes sociais de produo (LAURELL, 1983, p.
157).

Nesta abordagem, a compreenso passa pelo movimento de situar a

sociedade em questo, como o trabalho ocorre nesta, localizando, ento, o estgio
de desenvolvimento das foras produtivas e as relaes sociais de produo que se
estabelecem.

Observe-se

que

no

uma

relao

mecnica

entre

desenvolvimento das foras produtivas por si s e as condies de sade da

coletividade, o que remete a considerar na investigao as relaes sociais de
produo. Para Laurell (1983), o modo de insero na produo condicionar o
processo sade-doena. Desta forma, os perfis de morbidade e mortalidade, as
possibilidades de morte prematura ou longevidade so distintos nos diferentes
grupos sociais.
Laurell (1983) trabalha com o conceito de perfil patolgico, que abarca o tipo
de patologia e a frequncia que ocorre em determinados grupos sociais em um
momento histrico. As diferenas desses perfis nos grupos consequncia das
transformaes da sociedade, portanto, as explicaes devem ser buscadas nas
caractersticas das formaes sociais em determinados momentos histricos e no
na biologia e na prtica mdica (p. 141). Ou seja, as diferentes formaes sociais
apresentam perfis patolgicos que se distinguem conforme o modo particular de se
combinar o desenvolvimento das foras produtivas e as relaes sociais de
produo.

81

Fica evidente que, em sua construo, o processo sade-doena no

esttico e no se desenvolve de forma igual em todas as sociedades e perodos
histricos. O movimento e a processualidade de sua anlise se verifica ao abordar
que a compreenso do fenmeno deve ser buscada em uma formao social
concreta, existente em determinado momento histrico, considerando a combinao
do desenvolvimento das foras produtivas e das relaes sociais de produo.
Para entender, preciso compreender o momento histrico, tanto do ponto de
vista das relaes sociais e insero dos sujeitos na produo, quanto em relao
conceituao que se faz sobre sade e doena. Na sociedade capitalista, est
centrada na biologia individual, despojada do carter social. o aspecto ideolgico
do processo, pois, ao naturalizar o fenmeno, o sujeito individualmente
culpabilizado e responsabilizado por sua situao.
Laurell (1983) analisa a doena como fenmeno concreto, situado em uma
sociedade de classes. Ou seja, verifica-se que no h negao do biolgico, que o
processo sade-doena visto em sua materialidade no sujeito com seus processos
biolgicos em sua historicidade, visto que o desenvolvimento biolgico humano sofre
mediaes do social. Assim, histrico e social.
A teoria da determinao social no usa o recurso da linearidade. Um
exemplo disto percebe-se ao no conceber a histria da doena como resultado
imediato das foras produtivas e do grau de domnio do homem sobre a natureza.
Por isso, Laurell (1983) afirma que o processo sade-doena no se explica pela
capacidade tcnica de uma sociedade acabar com algumas doenas.
De fato, no basta a existncia de capacidade econmica e tecnolgica para
isso. Se assim o fosse, a humanidade j poderia, na atualidade, ter assegurado a
todos os meios necessrios para satisfao das necessidades de sobrevivncia. No
estgio de desenvolvimento das foras produtivas alcanado, seria possvel que
todas as pessoas pudessem usufruir de tudo aquilo que o gnero humano construiu.
No haveria necessidade de longas jornadas de trabalho ao se considerar o advento
da automao, da capacidade de produo atingida. Algumas funes poderiam
desaparecer,

inclusive.

Logo,

isso

indica

outros

elementos intervenientes,

precisamente o carter social e histrico da forma como as relaes sociais esto

configuradas dentro do modo de produo e, portanto, o acesso aos bens gerados
pela humanidade.

82

H um quadro especfico de cada formao social que no pode ser explicado

a partir do isolamento de um fator. Neste sentido, Laurell (1983) insiste na
considerao das relaes sociais de produo. Assim, cada sociedade pode criar
seu prprio perfil patolgico e no seu interior o processo de doena dos grupos vai
ser diverso em relao ao tipo de doena e sua frequncia.
Para demonstrar o carter social da doena necessrio, tambm, estudar
o tipo, a frequncia e a distribuio da molstia nos diversos grupos sociais
que constituem a sociedade. Existindo uma articulao entre o processo
social e o processo de sade e doena, este deve assumir caractersticas
distintas conforme o modo diferencial com que cada um dos grupos se
insere na produo e se relaciona com os grupos sociais restantes
(LAURELL, 1983, p. 145).

Mas como apreender o papel ou a atuao do social no fenmeno sadedoena? Laurell (1983) explica que o modo de adoecer e morrer dos grupos
humanos, e no dos casos individuais, que revela a natureza social da doena:
A melhor forma de comprovar empiricamente o carter histrico da doena
no conferida pelo estudo de suas caractersticas nos indivduos, mas sim
quanto ao processo que ocorre na coletividade humana. A natureza social
da doena no se verica no caso clnico, mas no modo caracterstico de
adoecer e morrer nos grupos humanos. Ainda que provavelmente a histria
natural" da tuberculose, por exemplo, seja diferente, hoje, do que era h
cem anos, no nos estudos dos tuberculosos que vamos apreender
melhor o carter social da doena, porm nos pers patolgicos que os
grupos sociais apresentem (p. 137).
Por processo sade-doena da coletividade, entendemos o modo especfico
pelo qual ocorre no grupo o processo biolgico de desgaste e reproduo,
destacando como momentos particulares a presena de um funcionamento
biolgico diferente com consequncia para o desenvolvimento regular das
atividades cotidianas, isto , o surgimento da doena (p. 151).

O processo sade-doena explicado atravs de mltiplas determinaes,

que so biolgicas e sociais. A unidade entre a doena e a sade est expressa nas
contribuies de Laurell (1983), que situa a doena como parte do processo
biolgico global, que por sua vez s pode se dar em sociedade e remete ao
problema da determinao.
O estudo do processo sade-doena coletiva, desta forma, enfatiza a
compreenso do problema da causalidade, pois que, ao preocupar-se pelo
modo como o processo biolgico ocorre socialmente, em consequncia
readquire a unidade entre a doena" e a sade", dicotomizada no
pensamento mdico clnico. Isto ocorre porque, visto como processo da

83

coletividade, o preponderante o modo biolgico de viver em sociedade,

que determina, por sua vez, os transtornos biolgicos caractersticos, isto ,
a doena que assim no aparece separada daquele, mas ocorrendo ambos
como momentos de um mesmo processo, porm, diferenciveis (p. 154).

Novamente, fica evidenciado que a abordagem da determinao social no

retira o componente biolgico do processo sade-doena, mas o entende como
parcial, devendo ser explicado de forma articulada ao processo social, no sendo
suficientes os fatores biolgicos para sua compreenso. A sade e a doena so
elementos de um mesmo processo, uma totalidade que tem carter social e
determinao histrica, portanto social.
Nesta abordagem, para se chegar compreenso supra referida, preciso
construir de forma diferente o objeto de estudo. Para se apreender esse carter
histrico e social, o estudo deve situar-se no nvel do coletivo. O social aparece, ou
fica visvel, pela insero dos sujeitos no processo de produo em determinada
fase de desenvolvimento das foras produtivas e suas relaes de produo,
situados em uma dada formao social concretamente existente.
Laurell (1983) traz um questionamento bastante elucidativo e importante de
ser reproduzido: Por que o processo sade-doena tem carter social, se definido
pelos processos biolgicos do grupo? (p. 152). A mesma responde atravs de duas
argumentaes:
Por um lado, o processo sade-doena do grupo adquire historicidade
porque est socialmente determinado. Isto , para explic-lo, no bastam os
fatos biolgicos, necessrio esclarecer como est articulado no processo
social. Mas o carter social do processo sade-doena no se esgota em
sua determinao social, j que o prprio processo biolgico humano
social. social na medida em que no possvel focalizar a normalidade
biolgica do homem margem do momento histrico. Isso se expressa, por
exemplo, no fato de que no possvel determinar qual a durao normal
do ciclo vital, por ser ele diverso em diferentes pocas. Isto leva a pensar
que possvel estabelecer padres distintos de desgaste-reproduo,
dependendo das caractersticas da relao entre o homem e a natureza
(p.152).

Ou seja, a normalidade e a anormalidade biolgica definem-se em funo do

social. O processo compreendido enquanto unidade, onde h simultaneidade do
carter social e biolgico. Do ponto de vista de Laurell (1983), isto indica que o
fenmeno pode ser analisado tanto com metodologia social quanto biolgica e, por
isso, argumenta que, se o intuito for estudar o carter social da doena, no se pode
utilizar o objeto direto da medicina clnica e da epidemiologia tradicional, ou seja, a

84

doena no indivduo. Assim, h a necessidade de construir o objeto que possibilite a

investigao, pois o processo biolgico estudado no indivduo no revela, de
imediato, o social (p. 150).
Conforme Laurell (1983), o objeto de estudo se situa no grupo, visto que o
carter social do processo sade-doena manifesta-se empiricamente mais claro no
nvel da coletividade que do indivduo (p. 150). Entretanto, para avanar nas
anlises do carter social do processo, no pode ser qualquer coletividade, a
escolha do grupo no pode ser aleatria, deve ser um "construdo em funo de
suas caractersticas sociais, colocando somente em segundo lugar as caractersticas
biolgicas" (LAURELL, 1983, p.150). O estudo nos grupos revela a dimenso social:
O grupo no adquire relevncia por ser constitudo por muitos indivduos em
vez de apenas um, seno enquanto nos permite apreender a dimenso
social propriamente dita deste conjunto de indivduos que, assim, deixam de
ser entes biolgicos justapostos (LAURELL, 1983, p.151).
O estudo do padro de desgaste e do tipo de patologia e sua distribuio
nos grupos definidos por suas caractersticas sociais, tambm expe a
possibilidade de gerar conhecimento sobre a determinao destes
processos, isto , explic-los (LAURELL, p. 152).

Neste ponto, tambm fica clara a importncia da teoria social de referncia,

pois a mesma vai orientar a construo destes grupos e toda a conduo do estudo.
No caso dos pensadores filiados teoria da determinao social, o referencial
dado pelo materialismo histrico e dialtico, o que se identifica pela utilizao de
categorias como classe social, processo de trabalho, produo-reproduo social.
A pretensa neutralidade cientfica tambm cai por terra nas argumentaes
desta teoria, j que fica clara a determinao social da cincia. Isto fica ntido na
compreenso de Laurell (1983) quando explicita que, para captar o carter social do
processo sade-doena, o objeto de investigao precisa ser definido em termos do
que se pretende estudar (e como) para gerar esse tipo de conhecimento, ou seja,
sade-doena como processo social.
A investigao do padro de desgaste e do perfil patolgico tem que ser
feita relativamente aos organismos dos membros do grupo pesquisado no
com a singularidade de cada caso individual, como feito pela medicina
clnica, mas estabelecendo-se o comum, isto , que caracteriza o grupo
(LAURELL, 1983, p. 153).

85

Quando aborda o processo de investigao atravs da construo do objeto,

que acontece pela constituio dos grupos por suas caractersticas sociais, e, em
seguida, se investiga os indivduos para posteriormente se interpretar pelo conjunto,
ou pelo que h de comum, refere:
A relao entre o processo de sade-doena coletiva e o do indivduo fica,
ento, estabelecida, porque o processo sade-doena coletiva determina as
caractersticas bsicas sobre as quais se assenta a variao biolgica
individual. Visto isto a partir do paciente significa que sua histria social
assume importncia, porque condiciona sua biologia e determina certa
probabilidade de que adoea de um modo particular, porm, como
sabemos, a probabilidade no se efetiva no indivduo, seno como
presena ou ausncia do fenmeno. por isso que a anlise do caso
clnico tem sua especificidade prpria, j que, a priori, pode-se adoecer por
qualquer causa e esta, para seu tratamento, tem que ser corretamente
diagnosticada (LAURELL, 1983, p. 153).

Sobre a conceituao de sade e doena em um dado momento histrico,

afirma que isto tambm socialmente construdo e o quanto isso mais difcil de
comprovar do que o carter social do prprio processo sade-doena, diz:
Na sociedade capitalista, por exemplo, o conceito de doena explcita est
centrado na biologia individual, fato que lhe retira o carter social. O
conceito de doena oculta, quer dizer, que est subjacente na denio
social do que doena, refere-se incapacidade de trabalhar, o que a
coloca em relao com a economia e eventualmente com a criao da
mais-valia e possibilidade de acumulao capitalista (p. 148-149). O fato de
que o conceito de doena tenha um componente claramente ideolgico no
quer dizer que seja falso, seno que parcial, isto , que no deixa ver
alm de uma parte da problemtica. O carter parcial, deste modo, no
permite avanar o conhecimento, seno em algumas reas, deixando outras
ocultas (LAURELL, 1983, p. 149).

Laurell (1983) expe que os conceitos de sade e doena so condicionados

conforme as necessidades das classes dominantes, que aparecem como se fossem
necessidades de toda sociedade. Na sociedade capitalista, ao centrar as
explicaes na biologia individual, o carter social da doena ocultado. Ou seja,
estes conceitos tambm tm carter social e guardam componentes ideolgicos, o
que, na concepo de Laurell (1983), no significa que sejam falsos, porm mostram
apenas uma parte da questo, deixando algumas reas ocultas.
Isso mostra o quo so reducionistas e limitados os modelos de causalidade
prprios do pensamento mdico dominante. Fica impossvel explicar a doena como
um efeito da atuao de um agente, conforme o modelo monocausal. Da mesma
forma ocorre com o modelo multicausal que, ao justapor o social a outros elementos,

86

sem especificar sua atuao e peso, acaba reduzindo o fenmeno sade-doena ao

seu aspecto biolgico.
Acerca deste modelo, Laurell (1983) traz relevantes esclarecimentos quando
argumenta sobre as proposies insatisfatrias do mesmo tendo em vista duas
questes: a primeira refere-se premissa de impossibilidade do conhecimento da
essncia das coisas; e a segunda aponta para reduo da realidade a uma srie de
elementos ou fatores que no se diferenciam em qualidade. Esses elementos ou o
peso deles para que aparea a doena na verdade dado pela distncia desta.
Dessa maneira, o social e o biolgico so reduzidos a fatores de risco atuando de
forma igual, no se discernindo como instncias distintas (LAURELL, 1983).
Diante das limitaes dos estudos baseados na causalidade, a autora afirma
a necessidade de sua reformulao: (...) uma proposio sobre a interpretao da
determinao do processo de sade-doena tem que encarar a unidade deste
processo (...) e seu carter duplo, biolgico e social (LAURELL, 1983, p. 155).
Entretanto, reconhece que cada um tem sua especificidade e que preciso analisar
a relao que mantm entre si. Neste sentido, Laurell (1983) sustenta que a
evidncia emprica possibilita mostrar existncia de relao entre o processo social e
o processo sade-doena. Mas advoga pela explicitao do carter dessa relao.
Sobre a relao entre o processo social e o processo sade-doena, bem
como a necessidade de se resolver como se d o carter social desta relao - no
sentido de que no imediatamente visvel aos olhos como que um se transforma
no outro - aponta caminhos a serem explorados:
O fato de se haver denido que o processo sade-doena tem carter
histrico em si mesmo e no apenas porque est socialmente determinado,
permite-nos armar que o vnculo entre o processo social e o processo
biolgico sade-doena dado por processos particulares, que so ao
mesmo tempo sociais e biolgicos. Por exemplo, o modo concreto de
trabalhar, cujo carter social evidente, ao mesmo tempo biolgico, pois
implica em determinada atividade neuro-muscular, metablica, etc. Outro
exemplo poderia ser o comer, uma vez que o que se come e como se faz
isso so fatos sociais, que tm sua contraparte biolgica (LAURELL, 1983,
p. 156).
Este modo de entender a relao entre o processo social e o processo
sade-doena aponta, por um lado, o fato de que o social tem uma
hierarquia distinta do biolgico na determinao do processo sade-doena
e, por outro lado, ope-se concepo de que o social unicamente
desencadeia processos biolgicos imutveis e a-histricos e permite
explicar o carter social do prprio processo biolgico. Esta conceituao
nos faz compreender como cada formao social cria determinado padro

87

de desgaste e reproduo e sugere um modo concreto de desenvolver a

investigao a este respeito (LAURELL, 1983, p. 156).

Outro problema abordado diz respeito ao modo de explicar a gerao do

momento do processo sade-doena. Quando se parte centrando a reflexo no
processo biolgico natural e deixando de lado os aspectos sociais, Laurell (1983)
expe:
No momento, vamos deixar os aspectos obviamente sociais, ou seja, o que
se refere ao aspecto ideolgico da doena e as circunstncias sociais que
fazem com que determinado processo biolgico interra nas atividades
cotidianas e nos centraremos no processo biolgico material. Em primeiro
lugar, claro que o prprio padro social de desgaste e reproduo
biolgica determina o marco dentro do qual a doena gerada. neste
contexto que se dever recuperar a no-especicidade etiolgica do social
e, inclusive, do padro de desgaste e reproduo biolgica relativa
doena, pois no se expressam em entidades patolgicas especcas, mas
no que chamamos o perl patolgico, que uma gama ampla de
padecimentos especcos mais ou menos bem denidos. Fora da relao
entre o padro de desgaste-reproduo e a doena na qual a determinao
social se manifesta claramente, parece necessrio buscar outros
mecanismos de transformao do social em biolgico. A pergunta chave
para elucidar este problema, a nosso ver, refere-se ao carter geral ou
particular destes mecanismos, porque, se so particulares, somente o
estudo dos casos particulares pode revelar quais so (p. 157).

Ou seja, o social no desempenha uma funo de desencadear processos

biolgicos, pois as hierarquias so distintas, sendo que o social est no prprio
processo biolgico. Neste sentido, Laurell reitera a imprescindibilidade de uma
formulao terica do social para que no se caia numa biologizao deste, o que
acarretaria em afastamento de suas caractersticas prprias.
A autora alerta que os estudos que buscam mostrar algum elemento social
como fator de risco de determinada doena acabam por desprezar a importncia do
social na etiologia da doena e se interdita seu carter social (LAURELL, 1983, p.
150). Isso ocorre porque, em geral, partem de uma conceituao tradicional de
doena e de suas causas supondo que a causa social atue como os outros
elementos, inclusive como o biolgico.
Pelo

exposto

at

ento,

percebe-se

que

os

fundamentos

terico-

metodolgicos que ancoram esta teoria repousam no referencial do materialismo

histrico e dialtico. Esta posio perceptvel ao longo da integralidade das
produes e est claramente explicitada em vrias passagens. A orientao por este
referencial apresenta-se evidente nas explicaes do mtodo de investigao, na

88

compreenso e anlise da realidade, especialmente, quando se analisam as obras

de Breilh, nas quais o autor explica as dimenses do processo sade-doena, sua
compreenso enquanto processo, o carter de constante mudana da realidade e as
contradies que promovem a mudana e o movimento. Tambm, quando explica
que o conhecimento no pode ater-se esfera do descritivo-emprico, indicando que
se deve ultrapassar esta esfera fenomnica da realidade e buscar as determinaes
mais profundas e as estruturas que compe o real.
O referido autor, ao partir de seu campo de conhecimento, a epidemiologia,
aponta a necessidade de reinterpretar cientificamente o processo sade-doena
atravs de uma abordagem metodolgica alternativa usual da epidemiologia
tradicional, que adjetiva como neo-positivista. Para tanto, sistematiza as categorias
do materialismo histrico e dialtico para a investigao da sade-doena.
Para Breilh (1991), Espejo e Virchow deram os primeiros passos para a
importncia da determinao social da sade-doena e a distribuio por classes
sociais dos riscos, prejuzos e potencialidades sade. Considera que estas
abordagens perfiladas aos interesses populares inauguraram uma linha progressista
nas cincias da sade. Entretanto, atribui a Marx e Engels as possibilidades efetivas
para uma profunda renovao do pensamento epidemiolgico pela sua contribuio
para o conhecimento das leis que regem os fenmenos e identificao das
categorias que permitem observar de forma interligada o biolgico e o social (1991).
Em sua proposta, de um novo delineamento da investigao epidemiolgica,
adota os princpios gerais, as classificaes e categorias particulares descobertas
por Marx e Engels e destaca algumas categorias do marxismo, a que denomina de
mtodo cientfico geral.
(...) quem estabeleceu as possibilidades efetivas para uma profunda
renovao do pensamento epidemiolgico na realidade, abrindo caminhos
decisivos para a compreenso das leis que regem os fenmenos e a
identificao das categorias que permitem observar concatenadamente o
biolgico e o social, foram, sem dvida nenhuma, Marx e Engels (BREILH,
1991, p. 181).

Breilh (1991) fundamenta sua afirmao trazendo vrios trechos de obras de

Marx e Engels que vale a pena citar, visto que elucidam a ancoragem e a
consistncia desta teoria do processo sade-doena. Assim, seguem algumas
referncias: recorre a Marx de 1844, ao tratar das condies de vida e sua

89

articulao s relaes superestruturais, onde as primeiras no podem ser

entendidas por si mesmas, mas na economia poltica (p. 181); aborda as relaes de
produo, que so independentes da vontade dos homens, mas prprias das fases
de

desenvolvimento

das

relaes

produtivas;

resgata

metfora

estrutura/superestrura e as formas de conscincia social para explicar que o ser

social que determina a conscincia do homem e no o contrrio.
Tambm cita a obra A situao da classe operria na Inglaterra, de Engels,
retomando a importncia deste trabalho para a formulao da epidemiologia
cientfica. Sobre a obra A ideologia alem, de Marx e Engels, recupera a
descoberta da relao dialtica entre os conceitos do natural e do social e sobre o
condicionamento recproco entre a histria natural e a dos homens na histria da
sociedade humana. Embasando-se nesta obra, Breilh (1991) aponta a centralidade
da ideia de sujeito social desenvolvida por Marx e Engels - na sua proposta
terica. Ao interpretar estes pensadores, Breilh (1991) enfatiza o quanto esse sujeito
social (poder ou vontade coletiva) se perde, perde seu desenvolvimento consciente
com as foras objetivas que orquestram as conexes materiais gerais e passa a ser
dominado por elas.
Os Manuscritos Econmico-Filosficos de 1844 tambm esto presentes na
produo do autor, especialmente sobre a explicao do trabalho. Em A Misria da
Filosofia, destaca as observaes de Marx sobre o sujeito histrico operrio quando
desenvolve as noes de classe em si e classe para si, destacando o elemento
bem poltico na produo social do operrio. O autor salienta a importncia da
categoria sujeito social e das categorias trabalhadas em O Capital: processo de
produo e reproduo social e fora de trabalho, conferindo especial relevncia
a estas na interpretao do processo epidemiolgico (BREILH, 1991).
Um importante assunto contemplado na produo de Breilh (1991) refere-se
s interpretaes positivistas usando conceitos marxistas em muitos estudos,
incluindo

os

sobre

sade-doena.

Para

essa

pesquisa,

esta

questo

essencialmente relevante, visto que dentre os temas evidenciados est o abandono

da perspectiva marxista na sade coletiva e suas interpretaes equivocadas. Breilh
(1991) afirma a unidade do pensamento de Marx em suas diversas fases e fala da
importncia da obra O Capital, destacando o conceito de reproduo social e a
pertinncia da sade-doena no mesmo.

90

Todo o livro prope o mtodo de anlise dos processos estruturais e

sistematiza as relaes determinantes que conectam o social e o natural, a
produo e o consumo com o movimento da reproduo social, e tudo isto
vinculado ao aparecimento de efeitos sobre a populao trabalhadora
(BREILH, 1991, p. 185).

O epidemiologista tambm aponta obras de Lnin, aludindo aos princpios

para o estudo das classes sociais e sua importncia para os estudos de distribuio
epidemiolgica e destacando a importncia da anlise histrica para a superao da
lgica formal para o estabelecimento de diferenas qualitativas entre os grupos, bem
como da importncia da anlise social para diferenciar os interesses de classe.
Comenta a famosa obra de Engels, sobre a situao da classe operria, que
vinculou as doenas da pobreza e da urbanizao no capitalismo com as condies
da fbrica. Destaca que Engels o fez entendendo tais condies como efeitos das
condies de explorao e no como causas, como faz o enfoque emprico. Breilh
(1991) constri toda a sua argumentao com base nestas obras e evidencia as
diferenas e o quanto essa concepo ultrapassa o enfoque emprico - que
considera apenas as condies, ou seja, os efeitos da explorao - e o indutivismo,
propondo a unidade entre as condies e as relaes sociais que produzem as
desigualdades.
Ainda, faz-se primordial identificar algumas categorias presentes nesta
construo terica. Uma delas a categoria sujeito social, sobre a qual Breilh (1991)
indica suas potencialidades: auxilia a conhecer a coletividade em seu conjunto e
conhecer a capacidade autrquica da humanidade com a posse da conscincia;
oferece a possibilidade de um projeto histrico (diferenciando-se dos animais); ajuda
a definir a natureza ou carter solidrio da sociedade humana rompido pelo
surgimento da propriedade privada, bem como o papel revolucionrio da classe do
proletariado para restituir essa solidariedade e as relaes de cooperao atravs
da destruio da privatizao e seus elementos de competitividade.
Esclarece que neste movimento (de destruio da privatizao e restaurao
da cooperao) se encontra o bem organizao poltica, enquanto um valor de uso
para a sade. Esta organizao e sua ao permite o controle dos processos
nocivos, destrutivos, sade, que esto na sociedade de classes. Esta questo
particularmente bastante relevante para esta produo, isto , o quanto benfica
para a sade de todas as classes a organizao poltica e a luta pela restaurao da
cooperao.

91

Outra categoria central desta abordagem a reproduo social. Breilh (1991)

deixa clara sua imprescindibilidade para estabelecer relaes entre as leis e as
estruturas sociais com os processos maios particulares como so os biolgicos, os
mentais, etc. (p. 187).
Sobre a construo do objeto de investigao, aspecto tambm abordado por
Laurell (1983), Breilh (1991) explica que, ao se propor o problema, so tomadas
decises tericas, pois a delimitao feita a partir de critrios fornecidos por
ferramentas do conhecimento, ou seja, o referencial terico ou conceitual. Em
seguida, h que se separarem os aspectos percebidos, aparentes, daqueles que so
a essncia do problema. Ainda, preciso discernir as manifestaes sujeitas s leis
do objeto-problema com relao a seus elementos causas; e, tambm, preciso
delimitar caractersticas e relaes que o objeto-problema compartilha com outros e
aquelas que lhe so particulares.
Ao contrrio do que propugna o mtodo emprico-analtico, o problema e as
hipteses no se estabelecem por simples induo e associao emprica,
nem tampouco as hipteses aparecem por deduo e logo so aferidas por
falsidade lgica e contra a realidade (...). O mtodo cientfico se desenvolve
por um processo dialtico, onde a deduo e a induo, a anlise e a
sntese, a teorizao e a observao emprica avanam em unidade e
movimento at construir, de acordo com as leis objetivas dos processo da
realidade que constituem o objeto, um reflexo objetivo da realidade, de seus
determinantes e de suas possibilidades de transformao (BREILH, 1991, p.
191).
A passagem do concreto-descritivo para o concreto-racional a
superao racional das primeiras senso-percepes, que s nos davam
uma imagem das propriedades imediatas e relaes externas do problema , a condio bsica para a superao da viso indutivo-positivista das
condies de sade-doena (BREILH, 1991, p. 192).

Considera que o movimento do conhecimento parte da representao do

objeto, de seu concreto-descritivo, at a identificao de categorias mais abstratas.
Posteriormente, o movimento se d ao contrrio, do abstrato ao concreto,
construindo as relaes essenciais, mediante processo de sntese, at se chegar ao
concreto racional. Esclarece que o processo est condicionado prtica social do
sujeito cognoscente (BREILH, 1991).
medida que avana a prtica social que nos une ao objeto de
investigao, podemos identificar os pontos nodais da problemtica e
priorizar certos processos e relaes, com a finalidade de efetuar uma
anlise mais profunda. Deste modo chegamos analiticamente a categorias

92

cada vez mais simples e abstratas, conseguindo delimitar os processos que

constituem as diferentes dimenses de nosso objeto de estudo (gerais,
particulares e singulares ou individuais). Como explicou Marx, uma vez
chegado ...a este ponto, seria preciso empreender a viagem de volta...,
mediante a sntese do concreto que ... agora no teria uma representao
catica de um conjunto, mas uma rica totalidade com mltiplas
determinaes e relaes(BREILH, 1991, p. 194-195).
Portanto, no se trata, como almejaria a epidemiologia empiricista, de
captar indutivamente o fenmeno epidemiolgico por meio de fatos
diretamente evidentes, mas de trabalhar a partir deste concreto inicial,
descritivo, para formular racionalmente a sua essncia, aquelas relaes
internas que no se captam empiricamente. O fenmeno epidemiolgico ,
portanto, a porta de entrada para a construo terica da essncia
epidemiolgica e ambos formam uma unidade, porque o emprico e suas
regularidades so a expresso de uma essncia histrica determinante
(BREILH, 1991, p. 194).

O autor expe que a categoria produo a sntese da oposio e unidade

que ocorrem entre o sujeito social e o objeto natureza e a oposio entre o momento
produtivo e o momento de consumo (p. 195). Enfatiza a produo e o consumo
como momentos de um processo onde a produo o verdadeiro ponto de partida e
momento predominante, consistindo na categoria mais abstrata e que concentra
embrionariamente todas as contradies do processo epidemiolgico (BREILH,
1991, p. 195).
Assim sendo, a categoria reproduo social a que permite analisar o
processo produtivo em seu movimento, estudar a oposio dialtica entre
produo (forma de autoconsumo do indivduo, que inclui o processo de
trabalho no sentido restrito, MS no se reduz a ele) e consumo individual
(forma de produo do indivduo produtor e de seus dependentes) e permite
ainda compreender a oposio dialtica entre reproduo natural-animal e a
realizao histrica do sujeito consciente (...). O processo de sntese ou
caminho de volta, a partir destas categorias, permite chegar contradio
final sade-doena e ao resultado geral do mtodo de ascenso que foi
sintetizado na categoria perfil epidemiolgico, um concreto-racional que
unifica um perfil de reproduo social com suas contradies, e um perfil de
sade-doena com suas contradies (BREILH, 1991, p. 196).

Resumindo sua explicao metodolgica para a investigao, situa a fase

inicial na identificao da essncia dos processos que se estudam, considerando
suas dimenses geral, particular e individual, e sua expresso legal da regularidade
de sua mudana (BREILH, 1991, p. 197).
(...) a interpretao epidemiolgica no se reduz busca de conexes entre
as partes, como as condies da gua e a doena diarreica aguda, mas
uma vez que o todo social compe-se de partes que podemos descrever e
medir empiricamente compreende que a participao dessas partes no todo

93

gera uma realidade complexa, superior, com qualidades diferentes s das

partes, ainda que seja dependente destas para sua existncia. O
pensamento cientfico, dessa forma, no s consegue explicar a unidade da
realidade, mas tambm traduz as relaes necessrias e hierrquicas entre
os processos que constituem (BREILH, 1991, p. 202).

O autor se vale da categoria marxiana da reproduo social, que se expressa

nos movimentos da produo e do consumo, e viabiliza a existncia humana, a
reproduo biolgica, a vida, a sade, a doena e a morte. A partir desta
compreenso, constri a categoria perfil epidemiolgico, que tem dois componentes:
o social (perfil de reproduo social) e o biolgico (perfil de morbimortalidade), sendo
que o biolgico subsumido no social.
A teoria epidemiolgica moderna reconhece tanto a relao dialtica que
ocorre entre as foras determinantes mais amplas como a possibilidade de
que existam fenmenos singulares nos indivduos; ou seja, reconhece a
necessidade de observar as leis histricas da produo e a organizao da
sociedade para explicar as causas mais profundas da doena, mas tambm
reconhece que o nico caminho para compreender o especificamente
epidemiolgico saber como que os processos da reproduo individual
cotidiana e os processos biolgicos atuam e se transformam no seio desse
movimento mais amplo, para originar os fenmenos epidemiolgicos
(BREILH, 1991, p. 203).

A teoria da determinao social utiliza a lgica dialtica na investigao em

substituio lgica formal. A questo da sade-doena origina-se, ento, dos
processos de deteriorao ou fortalecimento / vitalidade que ocorrem no trabalho e
no consumo das classes e suas fraes, vinculados reproduo geral da estrutura
capitalista e s condies polticas e culturais derivadas desta.
Laurell (1983) tambm aborda a questo da necessidade de construir o objeto
de estudo, pois a conceituao tradicional de doena, por exemplo, no possibilita
conhecer o carter social do processo sade-doena.
(...) Se a nalidade estudar o carter social da doena, isto no nos
permite um aprofundamento, pois o processo biolgico estudado no
indivduo no revela, de imediato, o social. H necessidade, ento de ir
alm do objeto direto da medicina clnica e da epidemiologia e construir um
objeto que nos permita o estudo emprico do problema (BREILH, 1991, p.
150).

Acerca da questo da determinao, e fazendo aluso a Breilh e Laurell

acerca das ideias a esse respeito, explana:

94

Seguindo-se a linha de pensamento destes autores e do presente trabalho,

uma proposio sobre a interpretao da determinao do processo de
sade-doena tem que encarar a unidade deste processo, tal como o
expusemos anteriormente, e seu carter duplo, biolgico e social. Isto
signica reconhecer a especicidade de cada um e, ao mesmo tempo,
analisar a relao que conservam entre si, o que implica em conseguir as
formulaes tericas e as categorias que nos permitam abordar seu estudo
cienticamente (LAURELL, 1983, p. 155-156).

Em relao aos projetos societrios, nesta vertente est clara a crtica

sociedade de classes do modo de produo capitalista. Os autores, ao
desenvolverem suas propostas, apontam para a necessidade de superao dessa
ordem e possibilidade disto devido ao elemento humano da autocriao. Breilh
(1983, 1991) considera patognico o modo de produo capitalista e critica seus
elementos tcnico-ideolgicos que o sustentam. Defende uma ordem social onde
todos possam desfrutar de um bem viver.
Do ponto de vista dos aspectos tico-polticos, a proposta remete
transformao da realidade e alerta para a necessidade de descobrir este real em
sua totalidade e dar visibilidade aos processos que conformam o viver em
sociedade. Parece evidente a inteno de atuar no sentido da desalienao para a
formao de sujeitos comprometidos poltica e eticamente com a transformao, na
busca de uma forma de viver que proporcione o desenvolvimento das
potencialidades humanas, seu aperfeioamento, amputada pela atual forma de
organizao da produo.
Breilh (1991) se posiciona a favor da classe explorada, que vive da venda da
sua mo de obra. Em vrias passagens, contempla o compromisso dos atores
vinculados ao campo da sade com os valores e interesses populares e
democrticos. A superao da ordem social capitalista e a instaurao de uma
ordem onde os valores humanos sejam prioritrios, bem como a aliana entre a
prtica cientfica e a prtica poltica transformadora so elementos constantes na
teoria da determinao social da sade, percebidas tanto nas formulaes de Breilh
1991) quanto nas de Laurell (1983).
Quando o aspecto em foco se dirige s possibilidades de atuao ou
viabilidades

de

operacionalizao

presentes

nas

produes,

encontram-se

indicaes que fornecem elementos alusivos prtica da pesquisa e das

intervenes profissionais. As obras de Breilh, principalmente o livro de 1983,

95

proporcionam uma viso de como operacionalizar investigaes epidemiolgicas

orientadas pelo novo enfoque. Na obra supracitada consta, inclusive, um passo-apasso, onde minuciosamente est explicada a construo do objeto, das variveis e
demais procedimentos de investigao. Mostra a viabilidade deste novo enfoque no
que se refere sua operacionalizao.
Na explanao do perfil reprodutivo de classe e sua correspondncia a um
perfil de sade-doena, Breilh (1991), fornece importantes indicaes atravs do
perfil reprodutivo que refere-se s categorias que permitem sistematizar o estudo da
prpria reproduo social da classe e identificar os diferentes planos de ao que se
adotam na prtica. O perfil de sade-doena refere-se ao nvel semiolgico, que
pode corresponder ao perfil tpico de uma classe na sua totalidade (num certo
momento histrico) ou ao caso individual (BREILH, 1991, p.232).
Sobre a organizao das aes de sade, dentro desse entendimento da
determinao social, Breilh refere acerca das possibilidades de operar nas
contradies dos trs domnios do sistema de contradies do perfil reprodutivo:
domnio da classe social em si, da classe social para si e natural. Ressalta a
existncia de uma hierarquia entre eles e, portanto, as diferentes repercusses no
perfil de sade de classe que as aes exercem em cada domnio.
Nesta concepo, as aes de sade de maior repercusso no perfil de
sade de classe so as que se do sobre o domnio da classe em si, ou seja, nas
estruturas dos processos gerados no trabalho e no consumo que podem ser
deteriorantes ou protetores e benficos. As aes de maior repercusso no caso
individual esto no domnio do natural, ou seja, no ambiente que pode proporcionar
condies e recursos de proteo e desenvolvimento ou destrutivas e de
deteriorao e privaes.
J as aes do domnio da classe social para si, isto , relativas
conscincia, que pode ser objetiva de classe, proporcionando avano da
organizao social e de formas solidrias de vida ou de conscincia alienada, onde
a represso organizao e privatizao das formas de vida, a menos que sejam
integrais, caso em que seguramente implicam aes no domnio da classe em si,
tm repercusses no perfil de sade doena coletivo, porm menores e menos
duradouras (BREILH, 1991).

96

O nvel da reproduo da classe social em si assenta-se na dialtica de

produo e consumo (...) podem desencadear efeitos opostos, segundo a
contradio desenvolva-se para o benefcio da classe ou contra ela. As
conquistas que integram os espaos e contedos do consumo-produo,
obtidos pela luta da classe em resposta a seus verdadeiros interesses,
produzem um efeito no polo saudvel do perfil de sade. Aquele
desenvolvimento dos termos da contradio que se opem aos interesses
da classe ou que produzem efeitos diretos sobre seus componentes refletirse- no polo de morbidade e mortalidade (BREILH, 1991, p. 234).

A direo social tambm est evidenciada na explicitao da necessidade de

se conhecer e levar em considerao nas investigaes as determinaes mais
profundas das condies de vida que conformam os processos sade-doena. H o
compromisso com a transformao a partir de uma leitura que considera aspectos
estruturais e superestruturais da sociedade. H tambm o compromisso com a
prtica social do investigador. Logo, a investigao e a prtica social encontram-se
entrelaadas nesta leitura, e as intervenes podem gerar mudanas nos domnios
do geral, do particular e do singular, sendo que transformaes profundas remetem
aos trs nveis. Seu posicionamento est expresso de forma bastante clara nos
seguintes trechos selecionados para ilustrar essa constatao.
A transcendncia poltica desse modo integrador de construir os objetosproblemas a de recuperar a unidade da realidade e entender os
determinantes de seu movimento. A forma desarticulada com que a cincia
convencional olha a realidade leva a uma prtica igualmente desarticulada e
superficial. Quer dizer a luta pela transformao social e da sade
enriquece-se e interalimenta-se com a transformao da cincia e seu
mtodo, um processo de transformao social que se projeta e recria na
inovao terica de disciplinas como a epidemiologia (BREILH, 1991,
p.208).
(...) O novo referencial interpretativo, com suas decorrentes hipteses
principais, deve projetar-se sobre o que fazer cientfico e poltico de nossos
povos e, para isso, muitas vezes imprescindvel projet-lo sobre a
observao do concreto, atravs de procedimentos operacionais e tcnicos
idneos e viabilizar sua penetrao na conscincia popular e no
desenvolvimento da luta poltica (BREILH, 1991, p. 243).
De modo geral, pode-se asseverar que, alm de conquistar um caminho
seguro para o avano da reconstruo terica, necessrio apontar para as
vias de reconstruo operacional, e este desafio s pode consolidar-se por
meio de uma prtica de investigao articulada organicamente aos
interesses popular-democrticos (BREILH, 1991, p. 246).

Nesta perspectiva, o processo de investigao encontra-se articulado aos

interesses das camadas populares. O autor defende uma prtica vinculada

97

organicamente aos interesses da maioria, rompendo com a ideia de neutralidade e

iseno do pesquisador.
(...) o investigador deve aceitar a ntima relao que existe entre cincia e
poltica, entre o mtodo cientfico e mtodo poltico; deve construir
racionalmente o fato poltico de seu compromisso, evitando cair no
instrumentalismo simplista de listagem de denncias, sem defasar-se em
relao ao ritmo da luta popular. (...) Se detectarmos os processos crticos
da deteriorao da vida e da sade do povo, poderemos estabelecer quais
so as perguntas-chave que deveremos responder, quais os temas para
aprofundamento e qual o ordenamento de um plano mediato que oriente o
projeto histrico que conscientemente se defende nos ncleos de
investigao mais democrtica (BREILH, 1991, p. 248).

Laurell (1983), ao tratar da necessidade de construo do objeto de estudo

para verificar o carter social do processo sade-doena e da importncia de
analisar o alcance social desta forma de abordar tal estudo, fornece elementos para
a atuao:
claro que este modo de abordar o estudo do processo sade-doena
permite-nos descrever as condies de sade de um grupo, articuladas com
as condies sociais deste. , por si mesmo, um avano, j que tem
implicaes diretas na prtica sanitria, uma vez que visualiza a
problemtica de forma diferente daquela que ocorre quando feita como
uma descrio biolgica das condies de sade (p. 152).

Compreende-se que essa forma de conceber sade-doena traz grandes

implicaes para as intervenes em sade. O espectro de possibilidades se amplia
para alm das intervenes no corpo. Permite mediaes de processos de
conscientizao e organizao para o combate dos processos destrutivos
identificados nas coletividades. At mesmo a escolha de tcnicas e abordagens a
serem empregadas est intimamente atrelada compreenso dos fenmenos.
Dentro do arsenal de possibilidades existentes, provavelmente se optar por aquelas
que agregam maior poder de politizao, de coletivizao das demandas. Em vez de
usar as conservadoras aes de educao em sade, pode-se optar pelas
propostas de educao popular em sade, por exemplo.
No mbito dos atendimentos individuais, este alargamento no olhar do
profissional proporciona a compreenso do sujeito em sua integralidade e
historicidade, evitando a culpabilizao individual e as tradicionais prescries de
adoo de estilos de vida saudveis, pautados numa normatizao do ideal, quase
sempre inatingveis at para quem os receita. Se a anlise for direcionada para as

98

investigaes, a escolha dos temas e seu alcance e impacto na realidade social ser
ampliado.
Pode-se citar como exemplo uma questo bastante atual, como a da indstria
do agronegcio que, em nome da alta lucratividade, vem causando srios e
destrutivos impactos, tanto aos pequenos produtores rurais, causando processos
xodo, quanto aos ecossistemas e humanidade em geral pelo recurso a agrotxicos,
sementes geneticamente modificadas e uma infinidade de aparatos tecnolgicos que
trazem riscos vida no planeta. As investigaes amparadas pelo referencial da
determinao se voltam para temas desta magnitude e constituem atividades
prticas e necessrias. Ainda sobre a questo operacional, o livro mais recente de
Jaime Breilh1 traz uma proposta de anlise e interveno que batizou de Matriz de
Processos Crticos e uma interessante referncia para a questo. Na mesma obra,
trabalha com as noes de promoo da sade e preveno profunda, orientadas
pela concepo da determinao social da sade.

5.1.2 O Enfoque dos Determinantes Sociais da Sade

Em busca de respostas que contemplem as questes colocadas nos objetivos

especficos desta investigao, seguem algumas reflexes originadas atravs da
anlise do material em questo. Faz-se pertinente alertar que consiste em uma
anlise e interpretao baseada em pressupostos terico-metodolgicos e ticopolticos adotados e, inclusive, j expressos anteriormente nesta produo.
Portanto, uma dentre as inmeras possibilidades de leitura.
O relatrio Reduo das Desigualdades no Perodo de uma Gerao
igualdade na sade atravs da ao nos seus determinantes sociais, publicado em
2008 pela OMS, produto da sua Comisso para os Determinantes Sociais da
Sade criada em 2005. A CDSS/OMS foi incumbida da tarefa de reunir e compilar
informaes sobre os determinantes sociais da sade e seu impacto nas
desigualdades de sade, bem como fazer recomendaes de atuao sobre estas
desigualdades.

BREILH, Jaime. Epidemiologia Crtica: cincia emancipadora e interculturalidade. Rio de Janeiro:

Fiocruz, 2006.

99

O documento traz os resultados destes estudos sobre os determinantes

sociais da sade e, com base nas informaes coletadas, constri propostas e
recomendaes para ao sobre os mesmos. Segundo o relatrio, o objetivo-chave
da comisso foi promover um movimento global sobre os DSS e a igualdade na
sade (OMS, 2010, nota do presidente).
Destaca reas consideradas necessrias para a atuao: das condies de
vida cotidianas e das causas sociais inerentes s condies de vida cotidianas e que
as influenciam. Consta o enquadramento conceitual dos determinantes sociais da
sade adotado pela comisso, j que existem diversos modelos. Apresenta anlises
sobre os determinantes e aponta exemplos de intervenes que j apresentaram
resultados referentes reduo das desigualdades em sade.
No Brasil, a criao da comisso (CNDSS) data do ano de 2006, quando foi
constitudo um grupo de trabalho com integrantes de diferentes ministrios e a
participao dos Conselhos Nacionais e Municipais de Secretrios de Sade
(CONASS e CONASEMS) (BUSS; PELLEGRINI, 2007). A comisso brasileira foi
constituda por 16 personalidades da vida social, cultural, cientfica e empresarial e
tem como principais objetivos a produo de conhecimentos e informao sobre
DSS no Brasil, apoiar o desenvolvimento de polticas e programas que enfrentem a
questo dos determinantes sociais e as iniquidades em sade e a promoo de
atividades de mobilizao da sociedade. Como fruto de seu trabalho, publicou o
relatrio As Causas Sociais das Iniquidades em Sade no Brasil, onde constam
vrios dados sobre as condies de vida da populao brasileira.
Uma das primeiras constataes feitas atravs do estudo diz respeito
natureza do contedo das publicaes da OMS e CNDSS: no se trata de uma
teoria. Por esta razo, nesta produo passou-se a denominar Enfoque dos
Determinantes Sociais da Sade, visto ser uma forma de ver e tratar o assunto,
porm sem o estatuto de uma teoria. Acerca do aspecto relativo relao entre o
processo sade-doena e a organizao social, a anlise do documento da OMS e
da CNDSS indica um claro reconhecimento da articulao entre condies sociais e
os processos biopsquicos. Em vrias passagens dos documentos esta posio est
expressa, como se pode identificar nos trechos selecionados:
A igualdade na sade um problema para todos os pases e
significativamente afetada pela economia global e os sistemas polticos. (...)
o fardo da doena, responsvel pela perda prematura de vida, advm em

100

grande parte das condies em que as pessoas nascem, crescem, vivem,

trabalham e envelhecem. Por seu lado, condies de vida deficitrias e
desiguais so consequncia de polticas sociais e programas de baixa
qualidade, estruturas econmicas injustas e m poltica (OMS, 2010, p. 1).
Em pases de todos os nveis de rendimento, a sade e a doena seguem
uma gradao social: quanto mais baixa a posio socioeconmica, pior o
estado de sade (OMS, 2010, s/p sumrio executivo).

Contudo, no se encontra clareza quanto explicao desta relao, ou seja,

por quais mediaes os processos gerais se articulam aos processos particulares.
Inclusive, a prpria CNDSS brasileira assume a necessidade de melhor esclarecer
tais mediaes. Nos extratos citados do documento da OMS, as expresses
significativamente afetada pela economia global, no primeiro, e em grande parte,
no segundo, as referncias s condies sociais e s situaes de adoecimento
indicam uma tendncia de interpretao ancorada no mecanismo da influncia, onde
os fatores sociais teriam uma atuao paralela a outros elementos, sendo que nem
sempre estariam presentes no evento mencionado. Em outras passagens, tem-se a
impresso de uma relao mecnica, de causa-efeito, o que remete a um
determinismo. Constata-se que no h correspondncia com a noo de
determinao adotada pela epidemiologia crtica latino-americana e a sade coletiva
brasileira.
A ttulo de ilustrao das diferentes explicaes dadas pelo modelo da
CNDSS e a teoria da determinao social, segue um exemplo. Para a CNDSS, a
posio social consiste em elemento definidor das condies de vida e trabalho,
ainda que situada em um contexto maior (que se poderia identificar como a
dimenso dos processos gerais, do ponto de vista do seu modelo), relativo s
condies socioeconmicas, culturais e ambientais, denominados elementos distais.
Na teoria da determinao, a organizao social para produo e suas relaes
sociais de produo que esto na esfera dos processos gerais e exercem a
determinao maior. Atravs de mediaes, determinaro a posio, ou a classe
dos indivduos.
As condies socioeconmicas, culturais e ambientais de uma dada
sociedade, ou seja, os determinantes mais gerais e distais do modelo de
Dahlgren e Whitehead, geram uma estratificao econmico-social dos
indivduos e grupos da populao, conferindo-lhes posies sociais
distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais de sade. Em outras
palavras, a distribuio da sade e da doena em uma sociedade no
aleatria, estando associada posio social, que por sua vez define as

101

condies de vida e de trabalho dos indivduos e grupos (CNDSS, 2008, p.

54).

Segundo o relatrio da OMS, os determinantes sociais da sade so

entendidos por uma perspectiva holstica e so definidos como as condies sociais
em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem em conjunto
com os determinantes estruturais. Tais condies em conjunto com os agentes
estruturais formariam os determinantes sociais da sade.
A sade deficiente dos pobres, a gradao social na sade dentro dos
pases e as desigualdades profundas entre pases so provocadas pela
distribuio desigual de poder, rendimentos, bens e servios, nas escalas
nacional e global, a consequente injustia nas circunstncias visveis e
imediatas da populao o seu acesso a cuidados de sade, escolas e
educao, as suas condies laborais e recreativas, os seus lares,
comunidades, vilas e cidades e as suas hipteses de usufruir de uma vida
prspera. Esta distribuio desigual de experincias potencialmente
perigosas para a sade no constitui, de modo algum, um fenmeno
natural, sendo antes o resultado de uma combinao txica de polticas
sociais e programas dbeis, estruturas econmicas injustas e poltica de
baixa qualidade. Em conjunto, os determinantes estruturais e as condies
de vida quotidianas constituem os determinantes sociais da sade e so
responsveis pela maior parte das desigualdades na sade dentro e entre
pases (OMS, 2010, p. 1).

Alm de a definio ser demasiadamente vaga por conta de seu carter

abrangente, o que torna difcil a compreenso do seu real significado, os chamados
determinantes estruturais e as condies de vida aparecem separados, como fatores
que influenciam a sade, denotando, em vez de uma relao de determinao, uma
relao de justaposio de diferentes elementos que geram a maior parte
(conforme o documento) das desigualdades em sade.
Outro ponto que chama ateno refere-se ao que seriam as mencionadas
condies estruturais que concorrem para as ms e desiguais condies de vida. No
decorrer do documento, apontam-se vrias significaes para isto, o que torna a
leitura e o entendimento bastante confusos. Em um trecho, h a afirmao de que as
diferenas no campo da sade existentes entre pases e dentro dos pases surgem
como causa de
(...) circunstncias em que as pessoas crescem, vivem, trabalham e
envelhecem, bem como dos sistemas implementados para lidar com a
doena. As condies em que as pessoas vivem e morrem so, por outro

102

lado, moldadas por foras de ordem poltica, social e econmica (OMS,

2010, s/p apresentao inicial).

Em outra passagem bastante representativa, cita como condies estruturais

as polticas e programas sociais fracos, acordos econmicos injustos, e poltica de
m qualidade (OMS, 2010, p. 28). Ao abordar as polticas sociais, d a impresso
de que as foras que moldam as condies das pessoas se referem apenas a essas
polticas, bem como s econmicas. Ou seja, no se trataria do modo de produo,
mas de polticas.
(...) esta combinao txica de ms polticas, economia e poltica , em
grande parte, responsvel pelo fato de a maior parte da populao mundial
no beneficiar da boa sade que biologicamente possvel (OMS, 2010,
p.28).

Nos dois documentos em questo, no se encontram leituras mais

esclarecedoras sobre processos mais amplos que verdadeiramente produzem os
chamados determinantes sociais e a desigualdade de forma geral e, inclusive, na
sade. Ainda que em algumas passagens mencionem processos econmicos e
sociais, quando falam do neoliberalismo e da globalizao, por exemplo, no
chegam a tecer grandes consideraes, restringindo-se a citar histricos processos
de explorao em prol de interesses de grupos restritos e dos malefcios do
neoliberalismo.
Suscitam algumas indagaes: sade biologicamente possvel? E a sade
socialmente possvel atravs do acesso s riquezas produzidas pelo gnero
humano? E essas estruturas so responsveis em grande parte, no em tudo? No
h uma relao de determinao? No est contemplada na anlise a considerao
de que o modo de produo e as relaes sociais, por mediao de outros
processos, constituem a determinao maior do modo como as pessoas vivem em
geral, no apenas na sua corporeidade biolgica, e que isso se d por mediaes
no sendo automtico.
A sociabilidade, os valores, enfim, todos os elementos constitutivos da vida
em sociedade esto atravessados por esta forma de organizao. Ento, os DSS
no so fatores que influenciam, mas manifestaes da contradio entre capital e
trabalho, atravs das quais a determinao maior se concretiza e tem

103

preponderncia fundamental. No consistem em um agregado solto de elementos

juntos a tantos outros.
Considerando a vocao poltica dos relatrios de ambas as comisses, visto
que se propem a mobilizar governos, entidades, sociedade em geral para atuar
sobre os chamados determinantes, chamando ateno para sua importncia no
quadro de sade das populaes, entende-se que h, ainda que subentendido, um
projeto de sociedade que se almeja, que se deseja construir. O recorrente uso dos
princpios da justia social e equidade apontam em direo busca de uma
sociedade mais justa do que a atual. Fica evidente que esta sociedade pretendida
pela comisso est nos marcos do modo de produo capitalista, no sentido de
torn-lo menos desumano e mais justo corrigindo suas consequncias indesejadas.
Logo, no h nenhuma pretenso, nem mesmo nas entrelinhas, de superao da
ordem vigente.
Onde as diferenas sistemticas na sade so entendidas como
contornveis atravs de ao razovel, so, pura e simplesmente, injustas.
Corrigir essas desigualdades as diferenas enormes, mas remediveis na
sade, dentro e entre pases uma questo de justia social (OMS, 2010,
s/p - sumrio executivo).

O princpio da justia social e da equidade, largamente evocados na obra,

expressam o posicionamento tico da comisso. Embora no esteja claramente
explcito o conceito de justia social, o entendimento est relacionado s diferenas
remediveis, entendidas como desigualdades. Cabe uma reflexo no sentido de
discernir os conceitos de diferena e desigualdade. Entende-se que diferena teria
seu

oposto

na

indiferena,

enquanto

desigualdade

teria

como

oposto

correspondente a igualdade. Logo, no so sinnimos e o problema no reside nas

diferenas, mas na desigualdade.
A correo destas desigualdades uma questo de justia social. Reduzir
as desigualdades na sade , para a Comisso para os Determinantes
Sociais da Sade (doravante designada Comisso), um imperativo tico.
(...) A injustia social responsvel pela morte de pessoas em grande
escala (OMS, 2010, p.28).

A relao entre igualdade e elementos macrossociais compreendida na

perspectiva de possibilidade de alguma influncia destes sobre a primeira. Ou seja,
novamente no aparece como uma relao de determinao, mas de fator que pode
influenciar e no necessariamente resultante do sistema maior: A igualdade na

104

sade um problema para todos os pases e significativamente afetada pela

economia global e os sistemas polticos (OMS, 2010, p.1). Mais uma vez se retorna
a indagao se estas desigualdades so afetadas pela economia global e os
sistemas polticos, como cita o documento, ou geradas por uma forma de
organizao da produo e suas relaes caractersticas.
Surge a questo referente ao que vem a ser igualdade na sade. Para a
comisso, a desigualdade na sade consiste em diferenas de sade sistemticas
passveis de correo.
injusto que existam diferenas sistemticas nas condies sanitrias, que
sejam passveis de evitar atravs de uma ao razovel a nvel global e
dentro da prpria sociedade. A isto, a Comisso designa por desigualdade
na sade (OMS, 2010, p. 28).

A afirmao da possibilidade de incidir na desigualdade pertinente, visto que

se concorda tanto acerca da necessidade, quanto da viabilidade de atuao para
diminuio. No entanto, entende-se que a supresso das mesmas no possvel no
interior de um sistema cuja lgica de funcionamento as gera necessariamente. Ao
mencionar a ao sobre as causas das causas, sendo estas as estruturas globais e
nacionais, e, ao mesmo tempo, no mencionando a determinao maior, raiz das
causas das causas, faz parecer que alterando algumas polticas seria incidir nas
citadas estruturas, ou seja, estas estruturas no se referem ao modo de produo. A
mensagem subentendida aponta para a de manuteno da ordem social
estabelecida, a qual s precisaria de alguns ajustes para correo de suas
imperfeies.
A CNDSS brasileira tambm se compromete tica e politicamente com a
equidade, afirmando visar, atravs dela, a garantia do direito universal sade.
Cabe indagar como se concebe equidade e, dependendo da resposta, questionar
sobre a possibilidade de associar universalidade. Esta uma provocao
pertinente tendo em vista o deliberado uso do princpio equitativo como justificativa
para polticas focalizadas. Alm disto, o relatrio da Comisso brasileira cita tericos
liberais, como John Rawls e Amartya Sen, que no defendem a referida
universalizao. Seja por interpretao distinta ou por concordncia de ideias, o fato
que h certa incoerncia, ainda mais considerando-se que um dos objetivos da
comisso consiste justamente em subsidiar a formulao de polticas sociais.

105

O documento convoca a OMS e os governos nacionais para liderarem uma

ao global sobre os DSS, para que se atinja a meta da igualdade na sade.
Enfatiza a importncia de os governos, sociedade civil e demais organizaes
internacionais a atuarem sobre as condies de vida das pessoas, visando sua
melhoria e o alcance da igualdade na sade no tempo de uma gerao (OMS, 2010,
s/p). Disso emergem algumas indagaes referentes s possibilidades de coalizo
em torno desta questo e sobre a possibilidade de alcanar igualdade nos marcos
do capitalismo.
Ainda que se considere questionvel a viabilidade deste amplo movimento
apenas no entorno da sade, pertinente reconhecer a importncia conferida
intersetorialidade. O documento no se restringe s tradicionais aes do setor
sade, transcendendo s demais polticas sociais e alertando para sua necessria
articulao, o que resultaria em melhores condies de sade. A presena deste
conceito de fundamental importncia para viabilizao do conceito ampliado de
sade defendido pelos aliados da RSB.
Outro importante conceito trazido pelo documento da OMS o de gradiente
social, que corresponde expresso estratificao social, utilizada pela CNDSS.
Consiste numa relao entre a posio social e os indicadores de sade daquele
patamar. Evidencia a existncia de gradao de nveis de sade por posio social.
Significa que as pessoas situadas nas camadas mais pobres apresentam piores
indicadores de sade. Ainda que se ressalte a ausncia de explicaes para as
denncias (como esta) trazidas pelo relatrio, extremamente relevante apontar a
existncia destas gradaes.
A pobreza no se resume falta de rendimentos. A concluso a retirar, quer
do gradiente social da sade, quer da sade precria dos mais pobres, de
que a desigualdade na sade causada pela distribuio desequilibrada de
rendimentos, bens e servios e a consequente falta de oportunidade de
gozar de uma vida prspera. Esta distribuio desequilibrada no de
modo algum um fenmeno natural, antes o resultado de polticas que
favorecem os interesses de alguns em detrimento de outros
frequentemente, os interesses duma minoria rica e poderosa sobre os da
maioria incapacitada (OMS, 2010, p. 33-34).

preciso considerar que um dos maiores objetivos dos relatrios, se no o

maior, est precisamente em fornecer elementos para a formulao de polticas
sociais. Porm, ao evidenciar os gradientes sociais e recorrer em toda a sua
explanao ao princpio da equidade, pondera-se, novamente, o risco de adoo de

106

polticas focalizadas em nome do referido princpio. Por outro lado, e assim como o
documento da CNDSS, o relatrio aborda a questo da universalidade das polticas
sociais e da necessidade de sistemas de seguridade social.
Em relao ao entendimento sobre o fenmeno sade / doena, no aparece
explicitamente. Ainda que no haja referncia explcita, a anlise da globalidade da
obra remete concepo tradicional. Parece persistir o entendimento do fenmeno
enquanto evento biolgico e a explicao de que os fatores sociais, ao lado dos
genticos, biolgicos, ambientais, dentre outros, seriam fatores causadores deste
evento. Ou seja, depreende-se que h uma relao causa-efeito e resultado
biolgico.
Acerca dos referenciais terico-metodolgicos percebe-se a ausncia de uma
teoria social de base. Certamente, h que se ponderar acerca da natureza das
publicaes. O relatrio da Comisso da OMS um documento oficial, oriundo de
uma agncia internacional onde atuam diferentes foras poltico-ideolgicas. Ao se
propor uma coalizo de foras, a concertao mundial em prol de polticas para a
igualdade

na

sade,

dirigidas

muitos

atores,

no

como

esperar

posicionamentos com maior radicalidade.

Outra explicao plausvel refere-se forma de elaborao do relatrio da
OMS. A reviso e sistematizao da literatura cientfica sobre os determinantes foi
feita por diferentes grupos de trabalho com orientaes de diferentes escolas
filosficas e posies tericas e polticas. Possivelmente, o ecletismo percebido no
texto encontra neste fato uma das explicaes. Contudo, a anlise do relatrio como
um todo aponta algumas tendncias preponderantes.
Embora o documento da OMS faa referncia a um modelo conceitual de
base e traga uma figura esquemtica do mesmo, no h uma explicao clara deste
modelo. O enquadramento conceitual da comisso indicado no texto pela figura
que segue.

107

Figura 1 Modelo Conceitual Adotado pela CDSS/OMS

Fonte: OMS, 2010.

Pelo que se interpreta do esquema, os determinantes estruturais so

constitudos

pelos

contextos

socioeconmicos

polticos,

administrao

governamental, polticas macroeconmica, social e de sade, bem como valores e

normas culturais e sociais. Esta estrutura molda ou influencia a posio social, o
nvel de educao, o tipo de ocupao, rendimento e questes de gnero,
raa/etnia. A relao entre estes elementos de influncia recproca, pelo que se
depreende pelos elementos grficos. Destes determinantes resultam as condies
ou circunstncias materiais, a coeso social, fatores psicossociais, comportamentos
e fatores biolgicos, que por sua vez so abordados e influenciados pelos sistemas
de cuidados em sade. Este conjunto impactar na distribuio do bem-estar e da
sade que, por sua vez, interagem com os elementos estruturais representados nos
dois primeiros retngulos.
O esquema que representa o modelo conceitual que ancora a proposta da
Comisso indica uma complexa interao entre processos macro e a produo de
sade-doena. Entretanto, esta complexidade no verificada na anlise da
totalidade do documento, como j exposto anteriormente.
J a Comisso brasileira adota outro esquema explicativo. Aps estudos dos
diversos modelos conceituais que buscam explicar os determinantes sociais da
sade e a gerao das iniquidades optou pela proposta de Dahlgren e Whitehead. A

108

escolha foi justificada por se tratar de uma apresentao de fcil compreenso e

visualizao grfica, tornando-se acessvel para diversos pblicos.
Figura 2 Modelo Conceitual Adotado pela CNDSS

Fonte: CNDSS, 2008.

Alm de trazer a figura, o esquema est detalhadamente explicado no texto,

conforme se transcreve:
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes
camadas, segundo seu nvel de abrangncia, desde uma camada mais
prxima aos determinantes individuais at uma camada distal onde se
situam os macrodeterminantes. (...) os indivduos esto na base do modelo,
com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos que,
evidentemente, exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de
sade. Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e
os estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre os
fatores individuais e os DSS, j que os comportamentos dependem no
apenas de opes feitas pelo livre arbtrio das pessoas, mas tambm de
DSS, como acesso a informaes, propaganda, presso de pares,
possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre
outros. A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias e de
apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social que,
de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo. No
prximo nvel, esto representados os fatores relacionados a condies de
vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes
e servios essenciais, como sade e educao, indicando que as
pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e
de vulnerabilidade aos riscos sade, como consequncia de condies
habitacionais inadequadas, exposio a condies mais perigosas ou
estressantes de trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no
ltimo nvel, esto situados os macrodeterminantes que possuem grande
influncia sobre as demais camadas e esto relacionados s condies
econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm
determinantes supranacionais como o processo de globalizao (CNDSS,
2008, p. 22).

109

Em ambos os esquemas, est dada a compreenso de que o nvel de estudo

influencia nas possibilidades de emprego e, consequentemente, no nvel de renda. A
carncia de acesso aos servios mdicos, alimentao adequada, moradia e
demais bens resultam da insuficincia de renda. As aes so direcionadas para
atuao junto aos determinantes, no sentido de minorar as desigualdades em sade
resultantes dos mesmos, de forma a oferecer oportunidades s pessoas.
o enorme nus das doenas, responsveis por mortes prematuras, tem
origem em grande parte devido s condies que as pessoas nascem,
cresce, vivem, trabalham, envelhecem e que estas podem lhe conferir
liberdade para viver a vida como quiserem (SEN APUD OMS, 2010, p. 28).

.
Autores como Amartya Sen (Sen, 2000) e John Rawls (Rawls, 1999)
enfatizam a importncia de eliminar todas as privaes de liberdade que
limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas para exercer sua
condio de cidado. As precrias condies de vida e sade de amplos
setores da populao brasileira so privaes de liberdade que limitam sua
capacidade de optar entre diferentes alternativas, de ter voz frente s
instituies do Estado e da sociedade e de ter maior participao na vida
social (CNDSS, 2008, p. 20).

A abordagem dos determinantes tambm cita bastante a questo de aliar

desenvolvimento econmico com desenvolvimento social, indicando um alinhamento
poltico com a vertente do neodesenvolvimentismo ou da terceira via, visto que prev
desenvolvimento econmico com polticas sociais que assegurem justia razovel
no alcance e distribuio de alguns benefcios.
Resumidamente, o neodesenvolvimentismo prope um desenvolvimento
econmico e social aliados, onde a interveno do estado na economia caminha
juntamente com a rea social. Essa perspectiva emerge como alternativa frente ao
fracasso do neoliberalismo para atenuar os impactos sociais e econmicos que este
trouxe.
O trabalho da Comisso materializa uma nova abordagem ao
desenvolvimento. A sade e a igualdade na sade podem no ser o alvo
principal de todas as polticas sociais, mas devero constituir um resultado
fundamental. Tome-se como exemplo a importncia dada pelas polticas
centrais ao crescimento econmico: o crescimento econmico , sem
dvida, importante, em especial para pases pobres, uma vez que
representa a possibilidade de disponibilizar recursos para investimento na
melhoria das vidas da populao. Porm, o crescimento por si s, sem
polticas sociais adequadas que assegurem uma justia razovel na forma
como os benefcios alcanados so distribudos, traz poucas vantagens
igualdade na sade (OMS, 2010, p.1).

110

O princpio da justia social evocado na tica da igualdade de

oportunidades ou de capacidades, tendo como principal terico Amartya Sen, que
entende a necessidade de desenvolvimento social ao lado do econmico no sentido
da ampliao das capacidades de liberdade dos indivduos. Ao longo de ambos os
documentos so feitas referncias a alguns tericos da economia e cincia poltica,
dentre eles John Rawls e Amartya Sem, sendo que a maior evidncia conferida a
este ltimo.
Amartya Sen, economista indiano, prmio Nobel de economia em 1998 e um
dos responsveis pela construo do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH),
conhecido como o terico do desenvolvimento como liberdade. Em sua
compreenso de desenvolvimento, associa-o eliminao da privao de
liberdades. Ao estudar sobre as questes da desigualdade e da pobreza,
compreende que a igualdade no deve se focar apenas na renda, nos bens
materiais. Entende que as pessoas precisam de igualdade para funcionar, sendo
que isto significa no ficar doente por doenas evitveis, poder viver, poder estar
nutrido e bem vestido, etc. (CASTELLO, 2012; MARANHO, 2012).
Retira o foco de anlise da renda e direciona para as capacidades das
pessoas, dissociando desigualdade de renda da desigualdade de capacidades, pois
a renda no poderia ser entendida como um fim em si mesmo, mas do ponto de
vista do que as pessoas podem fazer com ela. Assim, na sua concepo, as
pessoas precisam de capacidades, que consistem em oportunidades de escolha, ou
seja, estariam atreladas liberdade para que consigam optar pela forma de vida que
valorizam.
Aborda o desenvolvimento enquanto ampliao das liberdades das pessoas,
isto , aumento de suas capacidades para escolherem a vida que desejam. Ento,
fala nas liberdades substantivas (liberdade como fim) e nas liberdades instrumentais
(liberdade como meio). As instrumentais consistem em liberdades polticas,
facilidades econmicas, oportunidades sociais, garantias de transparncia e
segurana social. Estes meios habilitam os sujeitos para o exerccio da liberdade.
Para o terico, os bens devem ser analisados pela tica da liberdade que
conferem s pessoas e no por si mesmos. Assim, a questo central no a riqueza
em si, mas sua utilidade. A privao de liberdade no se resumiria a insuficincia de
renda, mas ao no acesso a servios de sade, fome, desigualdade de gnero,

111

falta de democracia. Concebe bem-estar no restrito s condies materiais e,

sim, relacionando-o valorao que os indivduos atribuem s coisas que desejam
para si. Valoriza a liberdade que as pessoas tm para escolher o bem-estar que
valorizam, liberdade como valor em si prprio, no pelos resultados alcanados em
funo dela. O crescimento econmico, ento, um instrumento de bem-estar e
este se relaciona com aumento de liberdade (CASTELLO, 2012; MARANHO,
2012).
Percebe-se que diferente de Rawls, que trata da igualdade de oportunidades,
para Sen, a questo est na igualdade de capacidades. Entende que os indivduos
precisam ter acesso s oportunidades sociais (sade, educao bsica, etc.), visto
que estes ampliariam suas capacidades para, ento, exercerem sua liberdade. O
terico se posiciona pela a ampliao das capacidades das pessoas que podero,
ento, auferir renda e superar a pobreza por si prprias.
Embora seja reconhecido por ser contrrio s medidas neoliberais, Sen
defende a economia de mercado e a aliana entre o crescimento econmico e as
melhorias na vida das pessoas, sem interferncia na lgica mercantil que, em sua
concepo, oferece oportunidades de crescimento. Assim, o Estado deveria ter
intervenes pontuais no sentido de garantir o acesso ao bem-estar, pela tica da
equidade social.
Logo, sua ideia de equidade est atrelada ao mercado, pois a interveno
haveria de ser no sentido da ampliao de capacidades para a insero no mercado.
O problema j no estaria mais na concentrao de renda e propriedade e sua
consequente desigualdade social. Por esta lgica, as foras sociais no devem lutar
contra esta estrutura geradora de desigualdade e por polticas sociais redistributivas,
mas por polticas focalizadas aos mais necessitados.
A sade se insere nesta concepo, ao lado da educao, como instrumento
para melhora das capacidades individuais para insero no mercado. As pessoas
teriam liberdade para desenvolver suas habilidades pessoais e passarem de
excludos para includos no mercado e, ento, auferir renda e mudar sua condio.
Entende-se que incorre em uma individualizao extrema, caracterstica da
atual sociabilidade do capital. Subtrai o fato de se viver em uma estrutura social
perversa e cada vez mais desumana em sua fase de financeirizao e
mundializao do capital. A ideia de liberdade vinculada ao mercado naturaliza esse
mecanismo como nica forma de alcance da primeira. Parece ilusria esta proposta

112

quando se vive em um mundo onde no h emprego para todos. Ademais, fornece

as bases para polticas focalizadas, orientadas sob o nobre princpio da equidade,
em sua acepo completamente diferente daquela descrita por Marx.
Por este ponto de vista pode-se inferir que subjaz a concepo de sade
prpria do capitalismo, enquanto regularidade anatmica e funcional do corpo (mo
de obra) para o trabalho. Como se houvesse emprego digno para todos, como se o
mercado absorvesse todos. importante lembrar que a reestruturao produtiva
acarretou em reduo de postos de trabalho e paralelamente intensificao do
trabalho.
O que se constata que estas ideias fazem parte das estratgias para
manuteno da burguesia como classe dominante. fundamental ter claro que as
contradies do capitalismo o levam a buscar permanentemente mecanismos para
manuteno de sua hegemonia. A proposta do desenvolvimento como liberdade
perfila-se s promessas de desenvolvimento econmico aliado ao social mantendo o
mercado como mecanismo regulador.
Diante de mais uma das estratgias do capitalismo diante de suas crises,
atualmente configuradas no neodesenvolvimentismo, no h espao para a
conscincia ingnua, h que se ter clareza de que no h como haver igualdade nos
marcos deste sistema. Somente com a participao poltica de massas que
ocorrero as mudanas estruturais, mas para tanto preciso conscincia acerca
desta estrutura para que as mobilizaes no se restrinjam ao entorno dos efeitos
do sistema. Nesse sentido, entende-se que o referencial terico adotado exerce
papel fundamental.
interessante observar o tipo de conhecimento valorizado, que d indcios
concepo de cincia validada. Buscaram estudos baseados em evidncias para
provar a associao entre elementos sociais e eventos de doena, passando a
informao de entendimento de uma relao linear de causa-efeito e fundada na
cincia positivista.
Para elaborao de suas propostas, reuniram provas acerca do que
possvel ser feito e dos seus resultados prticos para a reduo das injustias na
sade (p. 44). A escolha dos determinantes sociais se deu atravs de provas que
indicassem a causalidade e sobre as aes que podem ser feitas para a mudana
no quadro de desigualdades em sade.

113

Pela sua natureza muitos dos determinantes sociais ponderados pela

Comisso so relativamente distantes, a nvel espacial e temporal, dos
indivduos e da experincia de sade. Isto constitui um desafio, tanto a nvel
conceitual, como emprico, ao tentar atribuir causalidade e demonstrar
eficcia na ao sobre a igualdade na sade. Ao escolher a gama de
determinantes sociais em que se concentrar, a seleo da Comisso
baseou-se na coerncia da base global de provas ou seja, uma mistura de
plausibilidade conceitual, disponibilidade de provas empricas de apoio e a
consistncia da relao entre e dentro das populaes e a demonstrao
de que estes determinantes se prestam a interveno (OMS, 2010, p.44).

Foram escolhidas reas que consideraram possveis de impactar e que j se

tenha registrado algum xito de intervenes devidamente documentadas na
literatura cientfica. O enfoque dos DSS bastante pragmtico e oferece
diversificadas possibilidades interventivas, inegavelmente importantes, ainda que
no alterem a estrutura primria de gerao das desigualdades.
Entretanto, deve ser pontuado que, pela sua abordagem dos determinantes
atravs de provas de sua causalidade na sade / doena e possibilidades de
interveno, indica que perpassa uma leitura de que questes mais amplas e seu
entrelaamento com a sade no so provveis, verificveis por observao
emprica atravs dos mtodos cientificamente reconhecidos, portanto, no
provveis, no existentes. Ainda, consiste numa cincia amparada no positivismo.
At mesmo a escolha por uma abordagem dita cientfica denota a ausncia
de inteno de tocar nas questes estruturais; e mais, duvida de sua implicao na
sade ao dizer que no h provas suficientes. Acaba atuando no sentido de um
otimismo de possibilidades de aes que no alteram ou questionam a estrutura
geradora e mostra uma viso positivista de compreenso da realidade. As provas
que mostram ser possvel superar as desigualdades parecem sugerir a
probabilidade cientfica de um capitalismo humanizado.
Referentemente s alternativas de ao, apontam espaos ou esferas que
podem ser alvo das intervenes. As aes devem incidir sobre as circunstncias da
vida cotidiana e os impulsionadores estruturais, descritos na ordem que seguem:
Diferentes exposies a influncias causadoras de doena no incio da vida,
os ambientes social e fsico e o trabalho, associados estratificao social.
Dependendo da natureza destas influncias, diferentes grupos tero
diferentes experincias de condies materiais, apoio psicossocial e opes
de comportamento, que os tornam mais ou menos vulnerveis a sade
deficitria; reaes dos cuidados de sade promoo da sade,
preveno da doena e tratamento das enfermidades (OMS, 2010, p. 44).

114

A Comisso da OMS entende que a ao constitui investimento de longo

prazo e que requer ao imediata e mudanas nas polticas sociais, acordos
comerciais e ao poltica; que no centro est a capacitao das populaes,
comunidades e dos governos que ainda no podem contribuir nesse sentido. Afirma
existirem os meios exequveis e o conhecimento, dependendo, ento, de vontade
poltica.
A comunidade global capaz de corrigir este panorama; porm, tal requer
ao urgente e permanente a nvel global, nacional e local. As
desigualdades profundas na distribuio do poder e das estruturas
econmicas, globalmente, so de particular importncia para a igualdade na
sade. De forma alguma isto implica ignorar outros nveis de ao. Os
governos nacionais e locais podem agir em muitos campos; a Comisso
manifesta-se impressionada com a capacidade de ao da sociedade civil e
dos movimentos locais, que prestam ajuda local imediata e pressionam os
governos para a mudana (OMS, 2010, p.1).

A CNDSS tambm fornece indicaes de ao e pauta-se na tica da

Promoo da Sade. Assim como o relatrio da OMS, implicam a participao e a
intersetorialidade nas aes.
Para que as intervenes nos diversos nveis do modelo de Dahlgren e
Whitehead sejam viveis, efetivas e sustentveis, devem estar
fundamentadas em trs pilares bsicos: a intersetorialidade; a participao
social e as evidncias cientficas (CNDSS, 2008, p. 148).

Considerando-se que em uma das camadas do modelo incorporado pela

Comisso esto os estilos de vida, sendo, tambm, um dos focos de ao,
consideraes so pertinentes. As aes assim dirigidas exigem cautela na sua
implementao, pois compreende-se que no h total liberdade de escolha por um
ou outro estilo, h condicionamentos. Mesmo que as pessoas faam escolhas que
possam implicar comportamentos sadios ou nocivos sua sade, essas escolhas
no esto desconectadas da totalidade social, esto situadas em contextos
familiares, econmicos, culturais, polticos e histricos.
Segundo Barata (2009a), os estilos de vida ou comportamentos individuais
so apenas as evidncias imediatas de todo o processo de determinao e
mediao das desigualdades sociais em sade. A autora constata que os pases de
tradio liberal entendem a responsabilidade pela sade dos indivduos como
exclusivamente destes.

115

Ora, eximindo o modelo de desenvolvimento de qualquer responsabilidade

sobre isto, um dos perigos das abordagens centradas em estilos de vida, como a
tradicional educao em sade, que propunha mudanas muitas vezes inviveis
mediante os contextos nos quais os indivduos esto inseridos, reside na
culpabilizao do sujeito pela sua condio de vida e sade.
O relatrio da OMS afirma dispor dos conhecimentos necessrios para a
construo de solues de forma a impactar nas possibilidades de vida das pessoas
e promover melhoria na igualdade na sade. Os conhecimentos tratam de
metodologias de ao sobre os fatores ou determinantes, ou seja, no se referem
alterao da produo social da sade e da doena.
(...) os conhecimentos necessrios para provocar diferenas de grandes
dimenses nas possibilidades de vida das pessoas e, por conseguinte, para
provocar melhorias concretas na igualdade na sade, existem. Somos
realistas: impera iniciar imediatamente a ao. O material necessrio para
desenvolver solues para as desigualdades gritantes dentro e entre pases
constam do Relatrio da presente Comisso (OMS, 2010, p.1).

A comisso faz recomendaes a partir de trs princpios de ao: melhorar

as condies em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e
envelhecem;

abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos;

quantificar, compreender e avaliar o impacto da ao. Acredita que a alterao dos

determinantes sociais da sade levar a melhorias na igualdade das condies
sanitrias (OMS, 2010).
Ambos os documentos apresentam possibilidades de atuao imediatas, o
que aproveitvel. A grande crtica, ao menos para o foco desta discusso - o
resgate do carter transformador da RSB -, reside no potencial de esvaziamento de
contedo revolucionrio do conceito de determinao social, originrio da produo
cientfica da Epidemiologia Crtica, Medicina Social latino-americana e Sade
Coletiva brasileira; agora carimbado pela OMS, porm muito diferente. Pondera-se,
assim, o risco da esterilizao do mesmo atravs desse reducionismo.

116

6 PELA RETOMADA DO POTENCIAL REVOLUCIONRIO DA REFORMA

SANITRIA BRASILEIRA

Os inegveis avanos no campo da sade devem ser entendidos como

conquistas, possveis pela mobilizao de foras sociais que atuaram na
reivindicao por direitos, coadunando no entorno do projeto da RSB. As
caractersticas originais deste projeto remetem a um carter revolucionrio, tendo
em vista suas pretenses transbordarem o setor sade, apontando para mudanas
societrias. Buscando captar e retomar esse potencial transformador, apontam-se,
neste captulo, os princpios e fundamentos do projeto da RSB, bem como sua
interdependncia com as construes terico-conceituais orientadoras da prxis.

6.1 PRINCPIOS E FUNDAMENTOS DA RSB: ELEMENTOS CONSTITUTIVOS

A Reforma Sanitria no acabou. Esta afirmao recorrente entre

pensadores e defensores deste projeto, como Paim (2008), Bravo e Mattos (2004),
Bravo e Menezes (2011), Bravo e Correa (2012), Fleury (2009; 2009b), Cohn (2009),
dentre outros. A afirmao da sade enquanto direito fundamental que deve ser
garantido pelo Estado, a explicitao de que isto deva ser feito atravs de polticas
sociais e econmicas para reduo do risco de doenas e de outros agravos, bem
como a referncia ao acesso s aes de promoo sade, preveno de agravos
e recuperao sade foram grandes conquistas histricas da sociedade brasileira.
Resultaram de aproximadamente duas dcadas de defesa por ideais, capitaneada
pelo movimento da Reforma Sanitria e culminando com a conquista de um espao
diferenciado no texto da Constituio Federal de 1988, dando origem ao Sistema
nico de Sade (SUS), regulamentado pelas leis 8.080/90 e 8142/90.
Desde ento, desenvolveu-se, um arcabouo jurdico-institucional importante
para viabilizao deste direito. Entretanto, a Reforma Sanitria no findou. Muitos
dos seus ideais ainda permanecem pendentes, sem a devida materializao.
Conforme explicitou Arouca (2010), os preceitos da reforma sanitria no se
resumiam na criao do SUS, apontando a necessidade de se retom-los e
chamando a ateno para a necessidade de discusso do tema como funo de

117

Estado permanente tendo em vista a ligao existente entre trabalho, saneamento,

lazer e cultura nos conceitos de sade-doena.
Contudo, nas dcadas de estruturao do SUS, as discusses sobre a
Reforma Sanitria e os grandes temas a ela relacionados expressivamente
trabalhados nas dcadas de 1970 e 1980, foram gradualmente perdendo espao na
produo de conhecimento da rea da sade (PAIM, 2008; COHN, 2009). Nas
palavras de Cohn (2009, p. 1615):
(...) verifica-se um deslocamento na produo, acadmica e no acadmica,
das grandes questes envolvidas na proposta original da Reforma Sanitria
democracia, papel do Estado, dimenses estruturais do processo
sade/doena, projeto nacional de nao para estudos de carter
pragmtico e tecnicista.

A criao do SUS no representa o alcance do projeto global da RSB. A

Reforma Sanitria abarcava uma srie de bandeiras de luta que segundo a
perspectiva da vertente mais crtica - tinham como horizonte a construo de outra
ordem societria. Bravo e Correa (2012) expem sobre a vinculao do projeto da
RSB a um projeto societrio que tem na democracia de massas o seu fundamento.
Na contracorrente dos discursos sobre reformulao da reforma atrelada ao SUS
possvel, reafirma-se o vigor e a atualidade do iderio da RSB, que precisa ser
fortalecido no atual cenrio de disputas em andamento, o que demanda reflexo e
debate. Para isto, impe-se a necessidade de discutir o tema da reforma, o que
implica retomar os seus princpios, como bem expresso por Arouca:
O projeto da Reforma o da civilizao humana, um projeto civilizatrio,
que pra se organizar precisa ter dentro dele princpios e valores que ns
nunca devemos perder, para que a sociedade como um todo possa um dia
expressar estes valores, pois o que queremos para a sade o eu
queremos para a sociedade brasileira (NASCIMENTO, 2001, p. 6).

Paim (2008), aps revisar autores da reforma sanitria, sintetiza sua definio
afirmando que consiste em uma reforma social com os seguintes elementos centrais:
democratizao da sade, democratizao do Estado e democratizao da
sociedade e da cultura. Conforme o autor, a democratizao da sade est
necessariamente atrelada elevao da conscincia sanitria, ou seja, a
conscincia acerca da sade e seus determinantes e o reconhecimento do direito
sade. A questo da democratizao do Estado implica que o processo decisrio se

118

d de forma descentralizada, com controle social e tensionando pela tica e

transparncia governamental. Sobre a democratizao da sociedade e da cultura,
refere-se ao acesso aos espaos de organizao da economia e da cultura atravs
da produo e distribuio justa da riqueza e do saber socialmente construdos, de
mudanas nas polticas pblicas e nas prticas de sade, de uma reforma intelectual
e moral.
Para Fleury (2009b), o projeto de construo de um novo patamar civilizatrio,
defendido pelos sujeitos da RSB, atrelava-se a substantivas transformaes nos
mbitos cultural, poltico e institucional no sentido da viabilizao da sade como
bem pblico. A autora elenca os princpios orientadores deste processo:
Um princpio tico-normativo, que insere a sade como parte dos direitos
humanos; um princpio cientfico que compreende a determinao social do
processo sade/doena; um princpio poltico que assume a sade como
direito universal inerente cidadania em uma sociedade democrtica; um
princpio sanitrio que entende a proteo sade de forma integral, desde
a promoo, passando pela ao curativa, at a reabilitao (2009a, p.
477).

Na busca da compreenso da RSB, a autora defende, entre suas hipteses, a

presena de alguns elementos constitutivos deste processo: a generalizao da
conscincia sanitria, a construo de um paradigma analtico fundado na
determinao social da sade e da organizao das prticas, o desenvolvimento de
uma nova tica profissional, a construo de um arco de alianas polticas em torno
da defesa do direito sade, a criao de instrumentos de gesto democrtica e
controle social do sistema de sade (FLEURY, 2009a; 2009b).
Fleury (2009a; 2009b) entende que o projeto da RSB construdo atravs de
trs processos: de subjetivao, de constitucionalizao e de institucionalizao. A
subjetivao refere-se construo de sujeitos polticos, a constitucionalizao
aborda a questo da garantia de direitos sociais e a institucionalizao diz respeito
ao aparato institucional (2009a). Conforme a autora, nos ltimos anos observou-se a
nfase aos processos de institucionalizao e constitucionalizao, havendo
necessidade, hoje, de fortalecer os processos de subjetivao.

(...) a nfase atual nos aspectos legais e institucionais termina por deixar
de lado a
construo
difuso da
defesa de

necessidade de retomar, permanentemente, o caminho da

dos sujeitos polticos da reforma. A formao de identidades, a
conscincia sanitria, a organizao em coalizes sociais em
uma reforma radical so as nicas maneiras de superar os

119

entraves atuais e aprofundar a democratizao da sade. A subverso

continua sendo poder pensar que a democratizao da sade uma utopia
para a qual, hoje mais do que nunca, temos condies de construir e assim
transformar o Estado e a sociedade brasileira (FLEURY, 2009b, p. 749).

Para Fleury (2009; 2009b), um dos entraves para a concretizao dos ideais
da RSB repousa na desigual distribuio de recursos e poder entre os sujeitos da
institucionalidade estatal, havendo a tendncia de favorecimento dos interesses de
grupos gestores e corporativos. Estes novos atores emergiram a partir da
constitucionalizao e institucionalizao do SUS e passaram a predominar na cena
poltica. Dessa forma, a construo de sujeitos polticos, processo caracterstico do
perodo inicial do movimento sanitrio, constitui um indicativo para as tarefas a
serem edificadas pelos defensores do projeto integral da RSB, reconstruindo a
capacidade de mobilizar foras e tensionar o institudo.
Conforme a anlise de Cohn (2009), urge a retomada do contedo
emancipatrio

do

projeto

da

RSB,

relegado

abdicado

nos

anos

de

institucionalizao do SUS. Expressa preocupao com a tendncia de tecnificao

da poltica nas atuais anlises, a despolitizao da participao social e o
esquecimento dos temas debatidos pela RSB, como a universalizao versus
focalizao, regulao do setor sade pela lgica do SUS e no do setor privado, a
relao Estado/sociedade e pblico/privado (2009). Entende que o contedo poltico
e social da sade, objeto de aes emancipatrias, precisa ser resgatado, da
mesma forma que a rearticulao entre projetos setoriais e projetos societrios.
Ainda, que os projetos para a sade devem rearticular a dimenso tcnica e social,
para o que preciso a requalificao da dimenso poltica (COHN, 2009).
Ainda nesta linha, acerca da retomada da mobilizao poltica, em 2005
constituiu-se a o Frum da Reforma Sanitria, composto por entidades como
CEBES, ABRASCO, ABRES, Rede Unida e AMPASA, que lanaram um manifesto
por ocasio do 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, onde destacaram os
desvios no caminho de implementao do SUS frente ao modelo econmico
excludente, o subfinanciamento do SUS, o carter residual das polticas pblicas,
dentre outras questes. No documento (ABRASCO, 2005) clama-se pela realizao
da Reforma Sanitria Brasileira, reafirma-se o atrelamento do movimento pela RSB a
um projeto civilizatrio calcado nos valores da solidariedade e da justia social com

120

polticas universalistas e igualitrias e ergue-se a convocatria pela mobilizao

social, poltica e institucional em torno dos direitos fundamentais e da sade.
No caminho do fortalecimento das lutas pela RSB, surge no ano de 2010 um
novo sujeito coletivo, a Frente Nacional contra a Privatizao da Sade. Resultante
de deliberao do Seminrio Nacional 20 anos de SUS: lutas sociais contra a
privatizao e em defesa da sade pblica estatal, congrega Fruns de Sade de
diversos estados e intenta articular movimentos sociais, partidos polticos, sindicatos
e entidades engajadas na luta pela sade, tendo como principal elemento
aglutinador o questionamento acerca dos novos modelos de gesto - a partir de
Organizaes Sociais (OSs), Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico
(OSCIPs), Fundaes Estatais de Direito Privado, Empresa Brasileira de Servios
Hospitalares S.A. (EBSERH). Este movimento tambm se caracteriza pela assuno
de duas questes fundamentais, bem colocadas nas palavras de Bravo e Correa
(2012, p. 145):
Duas questes cruciais nas lutas da Frente Nacional que retomam a
essncia do Movimento da Reforma Sanitria dos anos 1980 tm sido
diminudas ou mesmo negadas para os que tm falado em nome da
Reforma Sanitria Brasileira. A primeira a retomada da mesma luta que
mobilizou o Movimento da Reforma Sanitria, a luta contra a privatizao,
ou seja, a negao da sade como mercadoria e fonte de lucro, e a defesa
intransigente da sade pblica. A segunda a retomada da concepo de
sade dentro da determinao social do processo sade e doena.

O estudo e a anlise de diversos autores dedicados ao tema da Reforma

Sanitria fornecem alguns indicativos acerca de bandeiras de luta que precisam ser
resgatadas, processos que devem ser edificados pelo movimento em defesa da
RSB. Os apontamentos considerados relevantes para tal empreitada so mais bem
trabalhados na prxima seo.

6.2 A RSB E SEU FUNDAMENTO CIENTFICO: O REENCONTRO COM A TEORIA

DA DETERMINAO SOCIAL DA SADE

Conforme aponta o estudo sobre a RSB, suas principais bandeiras

empunhadas referem-se ao reconhecimento da sade como direito de todos,
responsabilidade estatal pela sua proviso, a melhoria das condies de sade das
pessoas, a adoo de um modelo assistencial orientado pela integralidade. Pois

121

bem, pergunta-se: estas so questes ultrapassadas? Entende-se que no, que so

extremamente atuais e ainda demandam aes para sua concretizao. Mas que
aes so estas? Novamente recorrendo aos estudos sobre a RSB e seu projeto
original - que j se explicitou: continua atual fundamentalmente tm carter poltico
e ideolgico.
Identificam-se alguns elementos a serem resgatados pelos sujeitos que atuam
pela materializao do projeto da RSB em sua integralidade. Dentre eles, destacase: a repolitizao do debate na rea, a articulao com outros movimentos sociais,
a retomada das lutas por mudanas sociais, a construo da conscincia sanitria.
A politizao faz-se necessria ante a tendncia de tratar as questes de
sade apenas do ponto de vista tcnico e gerencial, sob a tica de uma pretensa
neutralidade ideolgica. Considerando a persistncia do cenrio de disputas entre
diferentes projetos de sade na sociedade, o da RSB, com carter socializante e
democrtico; o do mercado, com interesse na lucratividade dos servios de sade; e
o da RSB possvel, como identificam Bravo e Correa (2012), que abdica de muitas
bandeiras de luta da proposta original e contenta-se com o que dado na atual
conjuntura, impossvel afirmar a ausncia do aspecto poltico-ideolgico. Isto ,
carregam formas de ver o mundo e intencionalidades divergentes.
Por isto, reafirma-se premncia pela (re) politizao das atuaes em sade,
visto que a conscientizao acerca dos interesses em jogo, dos reais processos que
geram as desigualdades, bem como a mobilizao e organizao em torno de
estratgias para combat-los remetem a esse aspecto. Somente assim o movimento
poder fazer frente aos processos de privatizao que esto ocorrendo no setor e
colocam em risco o bem-estar de toda a populao. Na busca dessa politizao,
preciso que o setor sade se desprenda de suas amarras, de suas anlises
internalistas, necessrio retomar o debate de questes mais amplas, intimamente
relacionadas com a luta pela sade e que apontam para a construo de um projeto
alternativo de sociedade.
Neste sentido, h que se recuperar a luta por mudanas sociais, estruturais,
articulando-se a movimentos que lutam contra o institudo, tendo como horizonte
outro projeto de sociedade. A ausncia deste projeto em vista conduzir tarefa
resignada, e em vo, de buscar to somente a humanizao do capitalismo. Ou
seja, esse outro projeto est atrelado transio para socialismo, enquanto
possibilidade histrica a ser conquistada pela humanidade.

Atualmente, esta

122

discusso no aparece no debate da sade coletiva e, paradoxalmente, foi um dos

grandes direcionamentos da RSB. O tensionamento por mudanas que incidam nas
condies sociais e na qualidade de vida das populaes perpassa este tema.
Resgatar o projeto da RSB tambm aponta para a radicalizao da
democracia. Se na poca de emergncia do movimento da RSB as lutas estavam
situadas contra a ditadura e pela redemocratizao do pas, tendo em vista o
entendimento da intrnseca relao entre democracia e sade, hoje a questo ainda
atual. Ainda que se viva em tempos de democracia poltica, preciso avanar para
a democratizao da riqueza, da cultura, do conhecimento, do espao territorial, etc.
Neste aspecto, pode-se dar o exemplo da atualidade e da necessidade
referentes exigncia de uma poltica de Estado que no priorize o capital, que no
adote um modelo de desenvolvimento que est deteriorando o ambiente e as
possibilidades de vida, que no coloque em risco a vida dos seus habitantes em
nome de interesses econmicos, como os de grupos ligados ao agronegcio e
indstria de medicamentos e empresas de servios mdicos. Ora, a atualidade
destas questes remete quela antiga reivindicao da proposta original da RSB.
Esta questo envolve o deslocamento do poder para as populaes
subalternizadas visando construo de uma democracia de massas, o que implica
na construo de uma conscincia sanitria. Este conceito to caro ao movimento
da RSB consiste em tornar consciente o entendimento da sade enquanto direito
inalienvel, bem como processo socialmente determinado. Permite transcender o
entendimento de sade estritamente vinculado medicalizao e prtica mdica,
remetendo compreenso de que os problemas de sade ou que geram sadedoena tem razes na estrutura social e, portanto, demandam aes para alm do
setor.
Este elemento guarda um potencial desalienante e impulsionador para a
constituio de sujeitos polticos que vo ocupar a arena de disputas em busca da
plena efetivao de tudo aquilo que compe a sntese sade. condio
imprescindvel para a exigncia de cumprimento das funes e obrigaes do
Estado, que deve efetivamente universalizar os direitos previstos na carta
constitucional e atender s demandas das classes dominadas.
Ademais, impacta na edificao de aes que visem supresso da
desigualdade social. Para tanto, preciso identificar a gnese das desigualdades,
originadas pela forma de organizao social para a produo e suas relaes.

123

Obviamente que a luta por outra sociedade no imobiliza para outras aes. Pelo
contrrio, esta clareza proporciona intervenes no sentido de impor limites ao
capital e buscar ganhos classe trabalhadora, bem como desempenhar uma
atuao poltica que exija um modelo de desenvolvimento que se proponha a
suprimir as desigualdades sociais, ainda que progressivamente.
imprescindvel que os sujeitos se apropriem de questes como
financiamento para ter clareza do quanto o Estado gasta em sade e o quanto se
arrecada, bem como de quem, por quais fontes. preciso discutir poltica tributria e
exigir que haja maior tributao na renda, nas grandes fortunas e no no consumo,
para que atinja os mais ricos. fundamental a exigncia por um sistema pblico de
sade de responsabilidade estatal, e no mediado atravs do mercado. Somente
assim o mesmo ser universal tanto do ponto de vista do acesso quanto da
qualidade.
Cabe aqui esclarecer que no se entende a universalidade apenas
relacionada ao acesso aos servios assistenciais do setor sade. Engloba a
possibilidade e o direito de todos a uma forma de viver que priorize o humano. Isto ,
a possibilidade de uma alimentao livre de manipulao gentica, de inseticidas e
pesticidas, largamente utilizados para aumentar a lucratividade em tempos recordes;
de habitar em uma atmosfera livre de contaminao; de trabalhar de forma saudvel,
enquanto atividade potencializadora de processos benficos e no destrutivos; de
praticar esportes; de ter a cultura e a identidade valorizadas e respeitadas; de ter
possibilidade de lazer e convivncia familiar e comunitria.
Certamente, estas lutas no se esgotam no mbito de um setor e
necessariamente implicam em articulao com outros movimentos que reivindicam
diversos direitos, com atores que apresentam objetivos similares. A necessidade
desta rearticulao do movimento sanitrio com outras foras sociais assume
relevncia estratgica para recomposio das bases polticas e ideolgicas na
conformao de um bloco histrico contra-hegemnico.
Este aspecto remete novamente superao da discusso restrita ao mbito
do setor, isto , a sade precisa extrapolar os muros dos debates endogenistas e
inserir na pauta de suas discusses temas relacionados ao viver em sociedade, o
que na verdade intrnseco s condies de vida e ao processo sade-doena.
Implica no resgate do projeto civilizatrio pretendido pela RSB. Assim, sua busca
pela luta por hegemonia ressalta o teor poltico e ideolgico inerente ao campo das

124

polticas sociais e a necessidade de aglutinao de foras que tenham como

horizonte a emancipao humana.
Todo esse contexto impe a necessidade de consistentes anlises histricas.
No bastam constataes dos resultados, preciso conhecer a origem dos
processos em curso. Nesta discusso, os referenciais terico-conceituais assumem
importncia fundamental. Comportam potencialidades e/ou limitaes para anlise e
interpretao dos fenmenos e da dinmica da realidade. A interpretao causal, por
exemplo, proporciona uma leitura parcial do real e interdita a compreenso da
totalidade maior da qual fazem parte os processos particulares. J a noo da
determinao permite visualizar que o mais complexo impe limites de
desenvolvimento ao menos complexo, numa relao dialtica e no linear.
A leitura de totalidade presente na teoria da determinao social da sade
constitui uma das principais caractersticas de sua potencialidade por possibilitar a
identificao da complexidade que envolve o fenmeno sade-doena e,
consequentemente, conduzir a aes em diversas frentes que se articulam a esse
processo. O remeter compreenso do todo, buscando recaptar sua relao com as
partes que no podem ser entendidas por elas mesmas sem a conexo com os
processos gerais , permite a ampliao do olhar para alm das formas imediatas
como se apresentam os fenmenos no cotidiano. Isto , articula anlise do objeto
as formas de organizao social para a produo e distribuio da riqueza, gnese
dos processos de explorao, subalternizao e desigualdade encontrados na
sociedade.
Entende-se que fornece chaves heursticas o trabalhar com as categorias do
materialismo histrico e dialtico da totalidade, da contradio, ao explicitar a luta de
classes, explicar a dinmica da produo e reproduo material e social. Torna
visvel a relao sade e sociedade ao explicar o fenmeno sade-doena no
restrito dimenso biolgica, ampliando o horizonte de possibilidades de estudos e
intervenes, bem como permitindo a associao do tema transformao da
realidade como um todo e no meramente setorial.
Constatou-se, ainda, que fundamento terico-conceitual tem fora para o
resgate da luta ideolgica e poltica da RSB por transcender a dimenso imediata e
oferecer maior consistncia terica e poltica s anlises. Nesse sentido,
proporciona a desnaturalizao dos fenmenos, a destecnificao da sade e o

125

desocultamento dos processos econmicos, sociais e polticos que compem a

rea.
A teoria da determinao uma corrente crtica na epidemiologia e est
explicitamente posicionada pela superao da ordem social estabelecida e perfilada
aos interesses da classe explorada pelo capital. Considerando que os referenciais
adotados influenciam nas posies polticas, esta teoria se apresenta enquanto fora
contra-hegemnica no cenrio poltico e intelectual. As intervenes orientadas por
esta perspectiva esto assumidamente comprometidas tica e politicamente com a
construo de uma sociedade mais igualitria. Esta busca remete necessariamente
explicitao da concentrao de renda, da explorao capitalista, da apropriao
privada dos meios de produo. Somente de posse da clareza desses processos e
sua intrnseca vinculao com a vida no cotidiano e o processo sade-doena que
se pode avanar na luta por mudanas.
Ainda que se encontre em muitos discursos o argumento de que as
modificaes das macrodeterminaes estariam fora do mbito do sistema de
sade, no sentido de sua possibilidade de atuao direta, entende-se que a atuao
poltica que se d a partir de clareza terica e opes ideolgicas encontram espao
frutfero nesta construo terica. Primeiro, porque sade um bem da humanidade,
todos almejam, seja qual for a definio que lhe derem. Segundo, porque, ao menos
no Brasil, h uma expertise no assunto de luta e mobilizao pela luta por esse
direito. Assim, em vez de concentrar esforos demasiados em aes pontuais
voltadas s doenas atividades que obviamente tm sua importncia -, a atuao
em intervenes mobilizadoras, que construam e ampliem a conscincia sanitria
em direo ao tensionamento por mudanas e ganhos maiores, so fundamentais.
A questo da ordem prtica das aes tambm est contemplada quando se
trata dos processos que envolvem coletividades. A luta por regulamentaes que
protejam o ser humano, que imponham limites ao capital, necessria e de ordem
prtica. Pesquisas que apontem os processos que deterioram a sade e a vida so
de relevncia to importante quanto as aes que se desenvolvem em uma unidade
bsica de sade. Tambm na dimenso dos processos singulares a interveno
esclarecida por este referencial substancialmente qualificada.
Certamente que cada mbito tem suas possibilidades de interveno
circunscritas em suas margens de domnio, entretanto, uma explicao que
contemple a totalidade dos processos imbricados, que evidencie a transcendncia

126

da sade aos servios assistenciais e poltica setorial, possibilita a ao

intersetorial,

ilumina

intervenes

mais

conscientes,

consistentes,

menos

culpabilizadoras e individualizantes, menos preconceituosas e discriminatrias.

A perspectiva da determinao instiga e promove processos de tomada de
conscincia,

de

mobilizao

de

ao.

Respeita

as

particularidades

singularidades e constri com os sujeitos as possibilidades de ao. Promove a

participao da comunidade, empreende espaos de debate e compreenso das
situaes dentro de uma totalidade maior, debate a questo da relao pblico/
privado e seus impactos na vida dos cidados.
Ainda, nesta vertente as aes de preveno e promoo adquirem maiores
possibilidades, pois tambm contemplam processos maiores. Isto , a preveno
pode se dar no mbito de processos danosos, destrutivos de ordem estrutural e no
apenas local e a promoo da sade, ou seja, promoo de um bem viver, visando
alteraes de questes coletivas e estruturais e no apenas de comportamentos
ditos saudveis.
Este referencial possibilitou a constituio do campo da sade coletiva, que
nasceu com uma vocao na prxis, ou seja, com o objetivo de estudar e analisar a
realidade e nesta intervir para provocar transformaes. Foi-se delineando a partir
da crtica ao que estava institudo no campo da sade tanto no mbito do
conhecimento quanto das prticas.
Na dcada de 1970, os estudos criticavam o modelo tradicional de sade, o
Estado capitalista, a medicina mercantilizada dentro de uma poltica de
privilegiamento do setor privado, favorecendo acumulao capitalista na sade em
detrimento do atendimento das necessidades da populao. Contrapunham-se ao
modelo biologicista da medicina tradicional. Ou seja, j visualizavam a relao entre
economia, ideologia, poltica, prtica mdica. Diante deste resgate, novamente se
destaca a atualidade das questes e o potencial revolucionrio do referencial terico
adotado.
A prtica poltica voltada transformao social foi uma das grandes marcas
da sade coletiva e da RSB na histria da sade no Brasil e na Amrica Latina.
Compunha sua anlise o processo de acumulao do capital nos debates sobre
grandes temas como Estado, sociedade, polticas sociais, democracia. A direo
social vislumbrava outra sociedade, mais justa e solidria. Com tamanha vastido de

127

horizontes de investigao, a sade coletiva extrapolou o mbito da medicina,

compondo-se com vrias disciplinas e campos do conhecimento.
Foi extremamente inovadora a construo daquele ento novo campo de
conhecimento, possvel atravs da construo de rico arcabouo terico, o qual
fundamentou a RSB. A propositividade tambm o caracterizava, formulando
propostas para um novo sistema de sade, trabalhando as questes da democracia,
cidadania e sade, o que percorreu toda a dcada de 1980. Consistia numa
discusso altamente politizada, que urge recuperar na atualidade.
A determinao social da sade alimentou, moveu a RSB e o campo da
sade coletiva. Esta teoria e seus fundamentos marxistas tm potencial de conferir
ao campo o carter reflexivo e combativo que lhe caracterizaram quando da sua
emergncia. relevante lembrar que a batalha das ideias tambm uma expresso
da luta de classes, e sem referncias tericas claras as mobilizaes so facilmente
incorporadas pela ordem vigente. Portanto, tendo em vista o histrico resgatado, a
cena contempornea exposta ao longo desta produo e as caractersticas
apresentadas sobre a teoria da determinao social da sade, afirma-se sua
relevncia e grande contribuio no resgate e fortalecimento do projeto original da
Reforma Sanitria Brasileira.

128

7 CONSIDERAES FINAIS

Ao longo desta produo, procurou-se evidenciar a relevncia das

construes terico-conceituais explicativas do processo sade-doena para a RSB.
Enfatiza-se que a importncia deste debate reside no potencial revolucionrio ou
conservador que carrega, e isto tem rebatimentos srios para a retomada da
caracterstica combativa do movimento pela RSB, bem como na orientao do
conhecimento do real e no espectro de possibilidades interventivas sobre o mesmo.
Alm disto, no h neutralidade no conhecimento cientfico e os referenciais esto
embebidos de ideologias, sendo preciso identific-las.
A retomada do projeto original da Reforma Sanitria Brasileira e seu
fortalecimento remetem ao resgate de seu carter eminentemente poltico e
ideolgico. Este reconhecimento tem profundas implicaes para as prticas em
sade, especialmente no sentido de perceberem estas aes enquanto uma prtica
social e poltica. Assim sendo, tem uma direo social e uma funo social.
Assim, o estudo proposto intencionou problematizar as abordagens tericoconceituais da determinao social da sade e dos determinantes sociais da sade
inseridos numa totalidade constituda por disputas histricas entre distintos projetos
na rea da sade e nos marcos de uma sociedade atravessada por profundas
transformaes em nvel mundial nas ltimas dcadas, com srios impactos na
garantia dos direitos.
A opo por tal leitura justifica-se pelo entendimento de que a compreenso
dos fenmenos e a busca de sua essncia se do a partir de uma perspectiva de
totalidade, de anlise que contemple a relao dialtica entre singular, particular e
universal. A viso de partes, de forma isolada, no proporciona o conhecimento da
realidade concreta; ao se contextualizar, observa-se que os fenmenos, incluindo as
construes da cincia, integram campos de foras que representam interesses
diferentes.
As evidncias histricas apontam no sentido da permanente tenso entre os
interesses do capital e os das foras comprometidas com a classe trabalhadora. O
momento atual da poltica de sade no Brasil bastante delicado, vive-se em
tempos de fortes investidas no sentido de desmonte dos direitos conquistados. O
movimento

sanitrio

passou

muito

tempo

veiculando

um

discurso

de

endeusamento do SUS, o que causava perplexidade opinio pblica que, no

129

cotidiano, enxergava os ns do sistema: a no integralidade do atendimento, a

dificuldade de acesso, a baixa qualidade do atendimento.
Paralelamente, as dificuldades do SUS e o discurso da ineficincia do Estado
legitimam a ampliao do mercado de planos de sade privados. O Estado tem sido
conivente, trabalhando a ampliao deste setor por dentro do sistema pblico, o que
pode ser observado pelas parcerias pblico-privadas em curso. Aos olhos de grande
parte da populao, a demanda por sade relaciona-se com atendimento de
qualidade e acesso fcil, seja ele pblico ou privado. Nesta trama, corre-se o risco
de ter a opinio pblica como contrria ao Sistema nico de Sade, pblico e estatal
como se almeja.
Atualmente,

leitura

desse

processo

tem

encaminhado

para

um

posicionamento diferente por parte do movimento sanitrio. A defesa do SUS

continua, mas o que se quer aquele previsto na legislao e na concepo do
projeto da Reforma Sanitria. Entende-se que necessrio um franco debate sobre
os referenciais que norteiam o movimento sanitrio, visto tamanha fragmentao do
mesmo, bem como os ecletismos tericos presentes no campo atualmente. O
pensamento crtico e de orientao marxista que constitui um dos elos entre os
atores do movimento sanitrio das dcadas precedentes ao SUS no realidade
nos tempos atuais.
Urge recompor o bloco histrico que fez avanar o projeto da RSB e, para
tanto, preciso constituio de sujeitos polticos com conscincia sanitria e aliana
com amplos segmentos que atuam na defesa e ampliao dos direitos e tm pautas
convergentes com o movimento sanitrio, como sindicatos, universidades,
trabalhadores, movimentos sociais e demais foras que atuam no sentido do
alargamento da democracia. Dentre os muitos aspectos que esto envolvidos nestas
tarefas, o referencial terico e as explicaes dos fenmenos interpretados sob sua
gide tm papel substancial.
Quando se interpreta o fenmeno sade-doena, h implicaes de diferentes
ordens, entre elas acerca do alcance que proporcionam: os horizontes podem
ampliar-se ou restringir-se. O reconhecimento das mltiplas determinaes que o
fenmeno sintetiza conduz a uma compreenso onde apenas a oferta de servios
assistenciais para manuteno antomo-fisiolgica do corpo j no se faz suficiente.
Abrem-se os horizontes possibilidade de busca pela garantia do direito sade,
como bem universal, como direito humano a um um viver bem, em um mundo e

130

uma organizao social sustentvel, que propicie ao ser humano desenvolver o

mximo potencial dentro das possibilidades conquistadas pelo gnero humano. J a
viso restrita encontra respaldo nas explicaes sobre a composio gentica, ou
nos estilos de vida e comportamentos individuais, no proporcionando alcance para
o questionamento dos processos sociais inerentes a forma de organizao da
sociedade, que geram as possibilidades de vida ou morte.
Embora parea uma obviedade afirmar a existncia de relao entre as
condies sociais, polticas e econmicas com as situaes de sade / doena,
necessrio evidenciar este processo. As aproximaes feitas neste estudo indicam
que ambas as perspectivas analisadas reconhecem a articulao entre os processos
sociais e os processos orgnicos e psquicos. No enfoque dos determinantes sociais
proposto pela OMS e pela CNDSS brasileira, esta relao est mais evidente em
termos de influncia, de elementos intervenientes e causao. Na perspectiva da
determinao social, o mecanismo o da determinao que se mediatiza por
processos particulares e singulares.
Acerca do aspecto concernente anlise da sociedade, o referencial da
determinao opera com crtica ao modo de produo vigente, o que no est
presente no enfoque dos DSS. Neste, as discusses centram-se no que produzido
pela sociedade, ou seja, a pobreza, a desigualdade, o desemprego, e demais
expresses da questo social. Em relao s teorias sociais vinculadas, a
perspectiva da determinao est explicitamente perfilada ao referencial marxista.
No se encontra no enfoque do DSS essa densidade terica. Certamente, h que se
ponderar quanto natureza das comunicaes estudadas. Por razes bvias,
relativas ao papel destes organismos de cooperao entre pases, no se espera um
contedo revolucionrio em um documento oriundo de uma agncia de cooperao
internacional.
Referentemente

ao

fenmeno

sade-doena,

nos

DSS

persiste

entendimento da doena enquanto evento clnico-biolgico, e os fatores sociais

constituem causas deste evento tanto quanto os elementos de ordem orgnica e
comportamental de forma paralela. H certa simplificao do conceito de
determinao social ao tratar o social como mais um fator causal de doenas e no
dar o merecido tratamento aos processos sociais imbricados na produo do
processo sade-doena.

131

Da leitura do documento da OMS, pode-se inferir a presena do entendimento

de que questes como injustia social e desigualdade so decorrentes de distores
e que possvel corrigi-las nos marcos deste sistema. O relatrio coloca a
abordagem a servio do combate s desigualdades injustas, desnecessrias e
evitveis por medidas razoveis, chamadas de iniquidades. Afirma que essa
injustia social est matando as pessoas. Porm, convm perguntar sobre a
concepo de justia social adotada, o que no explicitado em nenhuma
passagem do documento. Contudo, identifica-se o alinhamento s construes do
terico liberal Amartya Sen, que centra sua anlise nas capacidades humanas e na
sua ampliao para a possibilidade de liberdade de escolha no mbito da economia
de mercado, a qual defende sua manuteno.
Neste sentido, preciso alertar que a luta de classes tambm se d no mbito
da batalha das ideias e que necessria clareza das referncias tericas para fazer
frente neste embate entre incompatveis interesses histricos: o das classes
dominantes e das subalternas. A necessria distino entre as abordagens tambm
pertinente considerando-se ao risco de esterilizao e esvaziamento de significado
quando ocorre a incorporao de categorias historicamente caras ao pensamento
crtico, destituindo-as de seu sentido original. Tem-se a impresso de que se vive
num perodo de certa pasteurizao dos conceitos. Todas as foras sociais lanam
mo de conceitos-chave, como a desigualdade e a equidade. Porm, poucos tratam
da essncia e da origem destas expresses, ou seja, enquanto manifestaes da
questo social.
A perspectiva da determinao parece contribuir para um olhar mais
abrangente do processo sade-doena e remeter a discusses maiores, que no se
circunscrevem ao mbito do setor sade. Tal conceito implica o questionamento com vistas a mudanas - da forma de organizao para produo da vida material e
social. Tem uma explcita vinculao aos interesses da classe que vive do trabalho,
abordando a ampliao da conscincia dos sujeitos acerca dos processos sociais
em curso que camuflam a contradio essencial da sociedade capitalista,
legitimando a ordem vigente.
O enfoque dos determinantes sociais apresenta potencialidades, dentre elas a
denncia das desigualdades e as experincias de ao, o que, alis, bastante
atrativo pelo seu carter eminentemente interventivo. Entretanto, a questo maior
no de ordem operacional, mas, sim, em relao s correntes de pensamento

132

entranhadas na produo, representativas de interesses prprios das classes

dominantes. Alm disto, imprescindvel questionar-se sobre as foras sociais que
possuem e exercem maior poder de presso nos bastidores de uma agncia de
cooperao internacional e que certamente moldam o direcionamento das linhas de
trabalho.
Sua enftica conclamao interveno no pode restringir-se e reforar as
aes profissionais centradas na tcnica, que trabalham mais para a reproduo das
condies do que para a emancipao humana (superao do sistema), quando se
carece hoje de aes politizadoras no mbito da sade. Considera-se inegvel a
necessidade de intervenes tcnicas, porm sozinhas no so suficientes.
A atual conjuntura desafia construo de aes que alterem a correlao de
foras entre as classes fundamentais do capitalismo, com vistas articulao,
mobilizao e atuao poltica de atores comprometidos com a classe que vive do
trabalho. O direito sade atrelado aos demais direitos sociais - implica abordar a
repartio da riqueza socialmente produzida, o que entra em clara oposio lgica
de acumulao do capital. Logo, esta relao e discusso no podem ser
negligenciadas e obscurecidas.
Recorrendo s palavras de Pereira (2001): preciso tornar explcita uma
questo social latente. Aqui, cabe resgatar uma pergunta fundamental feita por
Pereira e que cai como uma luva na discusso ora proposta: no seriam os
problemas atuais um ponto de partida ou precondies constituintes da explicitao
da questo social, explicitao essa que iria desnudar as contradies fundamentais
do sistema capitalista? (2001, p. 57). Compartilha-se com a referida autora quando
esta explicita que mais urgente que respostas tcnicas aos males causados por tais
problemas a tarefa de transform-los em questo, cabendo aos setores
progressistas, incluindo as profisses, esta importante e complexa tarefa
Precisamente

neste

sentido,

atuao

dos

assistentes

sociais

imprescindvel para a explicitao da contradio capital/trabalho, para a visibilidade

das expresses da questo social, para o questionamento tico-poltico, a
coletivizao das demandas, necessidades e respostas, articulao e mobilizao
social. Desta forma, aponta-se a importncia de apropriao deste debate tericoconceitual pelo Servio Social a fim de evitar uma incorporao acrtica de conceitos
e propostas, necessitando-se envidar esforos de aprofundamento terico sobre o
tema.

133

Os relatrios da OMS e da CNDSS mostram uma extensa srie de dados e

sugere como intervir para melhoria dos mesmos, mas em momento algum fala da
essncia: da contradio capital/trabalho que engendra esses determinantes,
incorrendo, assim, na ocultao desta contradio. Ao mesmo tempo, ao no
estabelecer relaes com processos sociais histricos, sua tica pragmtica e
imediatista parece bastante alinhada lgica deo-cultural ps-moderna, centrada
nos aspectos micro, do cotidiano, o que funcional manuteno da hegemonia
das classes dominantes.
Em

verdade,

as

perspectivas

analisadas

no

so

necessariamente

excludentes, visto que se trata de construes de naturezas diferentes, pois o

enfoque dos determinantes no consiste em uma teoria explicativa, como o caso
da abordagem da determinao. Porm, alerta-se para os paradigmas que as
fundamentam, completamente distintos. Enquanto o modelo dos determinantes
resulta de uma epidemiologia social influenciada pelo positivismo, com viso linear
(onde os determinantes na verdade so os fatores), a teoria da determinao est
abrigada na vertente crtica, de inspirao marxista.
O que o enfoque dos determinantes chama de causas das causas interpretase como objetos, elementos ou condies que esto presentes no processo sadedoena, os quais, no entendimento a que se chegou at ento, so particularidades
de uma totalidade maior. A abordagem dos DSS traz a contribuio de alertar para o
assunto, a questo pragmtica, mas carece de uma teoria de base, e necessita ser
situada dentro de uma compreenso mais abrangente sobre os processos sociais
que esto na raiz da determinao.
Analisando suas implicaes para o debate da Reforma Sanitria Brasileira,
entende-se que, por ser um tema eminentemente poltico, tende a beneficiar-se de
referenciais que abarquem esta dimenso. As aproximaes feitas at ento indicam
que a perspectiva da determinao social da sade parece contribuir para um olhar
mais abrangente do processo sade-doena e remeter a questes mais amplas, que
no se circunscrevem ao mbito dos servios de sade.
Tal construo terico-conceitual implica no questionamento - com vistas a
mudanas - sobre a forma de organizao da produo da vida material e o modelo
de desenvolvimento econmico e social. Coloca-se a servio da classe que vive do
trabalho, abordando a ampliao da conscincia dos sujeitos acerca dos processos

134

sociais em curso que camuflam a contradio essencial da sociedade capitalista,

legitimando a ordem vigente.
Esta construo terico-conceitual foi base no Movimento de Reforma
Sanitria do Brasil. Por estar intrinsecamente vinculada a uma ao politizante e
mobilizadora na direo da efetivao do direito sade, guarda um potencial
revolucionrio que deve ser retomado com vistas ao avano do projeto da Reforma
Sanitria. Este, ao prever mudanas em vrias esferas da sociedade, precisa ser
levado adiante, pois no se esgotava com a criao do Sistema nico de Sade.
Assim, em tempos de profundas transformaes societrias que redundam
numa conjuntura de aprofundamento da desigualdade social, da institucionalizao
de polticas minimalistas, do incremento da pobreza, dentre outras expresses
intensificadas pela economia global e a hegemonia do liberalismo de mercado,
preciso um aporte terico-metodolgico crtico. Nesse sentido, verifica-se a
existncia de uma clara inteno de resgatar o pensamento marxiano nas
discusses que retomam o referencial da determinao social da sade, o que se
compatibiliza com a orientao do Servio Social e sinaliza a importncia do seu
engajamento nesta discusso, a fim de contribuir no resgate da teoria social de Marx
no campo da sade, bem como do potencial revolucionrio do projeto de Reforma
Sanitria.
Com isto, no se pretende sugerir o descarte do modelo dos determinantes
sociais, que tambm guarda potencialidades ao chamar a ateno para as
desigualdades sociais, considerar um espectro maior de elementos no processo
sade-doena, convocar interveno nos mesmos, trazer temas importantes como
a intersetorialidade e a participao, alm de diversos exemplos de aes. Apenas
identifica-se seu carter parcial, alerta-se para as diferenas entre este e o da
determinao social e questiona-se sobre seu potencial transformador se adotado
sem uma leitura mais ampliada, precisamente sobre a determinao maior do
processo sade-doena, alis, da vida humana.
Por fim, diante da complexidade do assunto, reitera-se o fato de que estas
so consideraes provisrias e amparadas pelo posicionamento epistemolgico,
terico e tico-poltico de sua autora, obviamente, sujeitas ao debate franco e
construtivo. Por hora, cabe, aqui, a tarefa de problematizar e contribuir para suscitar
tais debates, especialmente porque h implicaes ticas, polticas, tericas e

135

metodolgicas na adoo das abordagens, s quais correspondem a diferentes

vises de mundo em disputa na sociedade.
Longe de ser um debate puramente conceitual, a pretenso repousou em
buscar a essncia das abordagens, seus parmetros filosficos e polticos, bem
como seu potencial transformador frente aos colossais desafios de uma realidade
que apresenta problemas aprofundados pelas transformaes societrias em curso.

136

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143

APNDICE: ROTEIRO PARA AS LEITURAS

A) IDENTIFICAO DA OBRA

- Referncia bibliogrfica completa:

- Localizao da obra:

B) CARACTERIZAO DA OBRA

- Tema central (destacar o principal tema abordado):

- Objetivo da obra (permite verificar se o objetivo proposto na obra corresponde ao tema
central):
C) CONTRIBUIES DA OBRA PARA O ESTUDO DIRIO DE ANOTAES (consistem no registro das
reflexes, dos questionamentos e encaminhamentos suscitados pela leitura da obra, bem como na
indicao de como podem ser utilizados na elaborao do texto final).

BUSCA DE RESPOSTAS AOS OBJETIVOS ESPECFICOS

QUESTO NORTEADORA 1: Como as abordagens tericas sobre determinao social da sade entendem
o fenmeno sade-doena e a relao sade / sociedade?
- Explicao do conceito de determinao social da sade: captar se entende de forma dialtica ou entende
o social como mais um elemento, mais um fator que afeta o biolgico; se aborda questes estruturais ou
restringe-se ao campo biolgico;
- O entendimento do fenmeno sade-doena: como processo, com mltiplas determinaes e como
necessidades sociais em sade? Ou como negatividade, ausncia de doena?
- O entendimento da relao sade e sociedade: enquanto dimenses inter-relacionadas e intrnsecas, ou
separadas, dissociadas? Responsabilidade do Estado?
Q1.a) como conceitua ou explica determinao social da sade?
Q1.b) como entende o fenmeno sade-doena?
Q1.c) como entende a relao sade-sociedade?

QUESTO NORTEADORA 2: Que projetos societrios so subjacentes s teorias sobre determinao

social da sade?
Tentar extrair elementos que apontem os rumos da sociedade; que faam meno ou no a outra ordem
societria; apreender se h defesa para manuteno da mesma, se h apologia a no possibilidade de outra
ordem ou, at mesmo, se foi completamente ignorado este aspecto. Entre projetos de sociedade em
disputa, as teorias estudadas se filiam aos que querem a transformao ou a conservao da ordem social?

Q2) Que projetos societrios so subjacentes s teorias sobre determinao social da sade?

144

QUESTO NORTEADORA 3: Em que contexto histrico se desenvolveram as distintas construes sobre

determinao social da sade?
Estgio do capitalismo, local onde a obra foi escrita, contexto da produo, instituies financiadoras, ou
ligadas produo, ou ao autor.

Q3) Em que contexto histrico se desenvolve a construo terica?

QUESTO NORTEADORA 4: Sob quais fundamentos tericos, metodolgicos, ticos e polticos esto
embasadas as teorias sobre determinao social da sade?
Buscar captar: os valores ticos assumidos ou no; qual o carter poltico, ou seja, a direo social
vinculada a que interesses sociais (que sujeitos, qual classe, que tipo de sociedade)? Os fundamentos
terico-metodolgicos, ou seja, que referenciais so balizadores? Se no for explicitado, ver os conceitos
utilizados, as premissas, os autores que embasam, pois indicam os referenciais presentes na formulao.

Q4.a) Qual matriz terico-metodolgica ancora a construo terica?

Q4.b) Que princpios e posicionamentos tico-polticos so defendidos/assumidos?

QUESTO NORTEADORA 5: Como se apresentam do ponto de vista poltico e metodolgico as propostas

de trabalho baseadas na concepo de determinao social da sade adotada?
Nas propostas de trabalho que buscam operacionalizar aes (que podem ser projetos de interveno,
polticas governamentais, estudos epidemiolgicos) atravs deste conceito, como estes dois aspectos so
contemplados, se o forem? Ou seja, caracterizar como elas apresentam a prtica, o como fazer, e o impacto
e potencial poltico das aes. Buscar elementos que indiquem como podem ser operacionalizadas as aes
baseadas nesta concepo.

Q5.a) Como se apresentam do ponto de vista metodolgico (elementos de operacionalizao)?

Q5.b) Como o aspecto poltico (direo social) est contemplado nas aes operacionalizadas sob a
concepo de determinao social da sade apresentam o aspecto poltico?

145

M838d Moreira, Mrcia Chaves

Determinao social da sade : fundamento terico-conceitual
da reforma sanitria brasileira / Mrcia Chaves Moreira.
Porto Alegre, 2013.
144 f.
Diss. (Mestrado) Faculdade de Servio Social, PUCRS.
Orientador: Prof Dr. Idilia Fernandes.
1. Sociologia Poltica de Sade. 2. Sade Pblica Brasil.

3. Reforma Sanitria. 4. Sistema nico de

Sade. I. Fernandes, Idilia. II. Ttulo.

CDD 361.981
Ficha Catalogrfica elaborada por Loiva Duarte Novak CRB10/2079