I.

FICHA DE IDENTIFICACIN
Apellidos y Nombres:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar en la familia:
Lugar de nacimiento:
Ocupacin:
Religin:
Estado Civil:
N de hijos:
Domicilio:
Nivel socio-econmico:
Telfono de casa:
Numero de celular
Fecha de evaluacin:
Examinador:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los sntomas
y signos expresados por el sujeto.

En qu consiste
Desde cundo (tiempo de aparicin).
Cmo se le est presentando, ante que circunstancias, frecuencia.
Cmo le afecta al paciente, a la familia, cmo se siente.
Qu hace para resolverlo.

IV.

HISTORIA FAMILIAR

De dnde es Ud.?
Su PADRE vive?
En caso viva:

Qu grado de instruccin tiene?

Cul es su ocupacin actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
Hace cuanto se jubil?
Cul fue su ltimo trabajo?
A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico.
Cul es el estado de salud de su padre?
Qu enfermedades ha tenido?
Han sido enfermedades de larga o corta duracin?
Cul es el carcter de su padre?
Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmo es?
Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Fuma en exceso?

En caso no viva:
A qu edad muri?
Cul fue el motivo de su muerte?
Qu edad tenia Ud. cuando muri su padre?
Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?
Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?

Qu carcter tena?
Qu tipo de costumbre tena?
Le gustaba beber, fumar?
En qu trabaj?. ltimo trabajo?
Grado de instruccin.

Su MADRE vive?
En caso viva:

Qu grado de instruccin tiene?

Cul es su ocupacin actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
Hace cuanto se jubil?
Cul fue su ltimo trabajo?
A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico.
Cul es el estado de salud de su padre?
Qu enfermedades ha tenido?
Han sido enfermedades de larga o corta duracin?
Cul es el carcter de su padre?
Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmo es?
Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Fuma en exceso?
En caso no viva:
A qu edad muri?
Cul fue el motivo de su muerte?

Qu edad tenia Ud. cuando muri su padre?

Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?
Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?
Qu carcter tena?
Qu tipo de costumbre tena?
Le gustaba beber, fumar?
En qu trabaj?. ltimo trabajo?

Grado de instruccin
Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada de su
padre o sabe poco entonces preguntamos:
Qu es lo que sabe de su padre?

Qu datos tiene sobre l?

O en el caso de su madre

Qu es lo que sabe de su padre?

Qu datos tiene sobre l?

O en el caso de un hermano/a

Qu es lo que sabe de su padre?

Qu datos tiene sobre l?

Su HERMANO vive?
En caso viva:

Qu grado de instruccin tiene?

Cul es su ocupacin actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
Hace cuanto se jubil?
Cul fue su ltimo trabajo?
A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico.
Cul es el estado de salud de su padre?
Qu enfermedades ha tenido?
Han sido enfermedades de larga o corta duracin?
Cul es el carcter de su padre?
Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmo es?
Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Fuma en exceso?

En caso no viva:
A qu edad muri?
Cul fue el motivo de su muerte?
Qu edad tenia Ud. cuando muri su padre?
Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?
Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?

Qu carcter tena?
Qu tipo de costumbre tena?
Le gustaba beber, fumar?
En qu trabaj?. ltimo trabajo?
Grado de instruccin.
Su HERMANA vive?
En caso viva:

Qu grado de instruccin tiene?

Cul es su ocupacin actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
Hace cuanto se jubil?
Cul fue su ltimo trabajo?
A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico.
Cul es el estado de salud de su padre?
Qu enfermedades ha tenido?
Han sido enfermedades de larga o corta duracin?
Cul es el carcter de su padre?
Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmo es?
Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Fuma en exceso?
En caso no viva:
A qu edad muri?
Cul fue el motivo de su muerte?
Qu edad tenia Ud. cuando muri su padre?

Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?

Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?
Qu carcter tena?
Qu tipo de costumbre tena?
Le gustaba beber, fumar?
En qu trabaj?. ltimo trabajo?
Grado de instruccin.
Se le pregunta si conoci o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
Cuntos aos tienen?
En qu trabaja o trabaj?
Estado de salud.
Enfermedades que haya tenido
Carcter
Dnde se encuentra ahora?
Bebe? Fuma?
Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a
tos, abuelos, primos, etc.
Si niega esto, entonces preguntar:
Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de farmacodependencia.

Si ha habido personas raras dentro de su familia, o quizs, personas muy retradas

o muy violentas, con convulsiones o desmayos.

Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar porqu este
rechazo.

Dinmica Familiar:
Ha vivido siempre con sus padres?
A. : podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B. NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo,
anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con
quienes vivi durante sta etapa tratando de averiguar cul fue o es la manera de ser
de stas personas con las que vivi; haciendo las mismas preguntas que se hicieron
para el padre, madre, abuelos y hermanos.
Luego: cmo fue su crianza?
Fue muy engredo(a)?
Fue educado(a) con severidad?
Cul de las dos figuras era la que lo castigaba y cul la figura ms severa?
Qu tipo de castigo reciba de esta figura. Si este castigo era continuo.
Si responde me pegaba entonces preguntar cul era la forma. Circunstancias en las
que se produca el castigo. Cul era su reaccin frente a ese castigo?
Quin lo engrea ms? (mimar)

Con cul persona se identifica ms, es decir a quien quiere ms a su padre o a su

madre?
Cmo se llevaba con sus hermanos? Estaba Ud. contento en casa?.
Cmo se llevaban sus padres?

V.

INFANCIA Y NIEZ

Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 aos.

Primeros datos de evolucin:
La primera etapa del embarazo.
Cmo fue el embarazo?

Fue a trmino o un nio prematuro?

Cmo fue el parto?. Fue natural, normal, por cesrea (Cul fue el motivo).

Parto normal: parto eutsico.

Parto con problemas: parto distsico.

Tuvo problemas de respiracin al nacer?

Medio morado: anxico (falta de aire)

Amarillo : Ictericia.

Su alimentacin fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?

Datos de Evolucin o desarrollo psicosomtico:

A qu edad habl? Se refiere al desarrollo de la alocucin (discurso breve).

A qu edad camin? Se refiere al desarrollo de la deambulacin.

Fue un nio enfermizo o no? Qu tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo dur.

Desarrollo de sntomas neurticos en la niez

Hasta qu edad se orin en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis
nocturna.

De nio Sufri de pesadillas y/o terrores nocturnos?

En las noches se levantaba sobresaltado?

Tena temor a la oscuridad?

Cul era la reaccin de sus padres ante ste comportamiento?

Hasta qu edad se chup el dedo?

Hasta qu edad se comi las uas?

Si ha tenido pataletas Cul era el motivo por el cual las tena?

Ha habido masturbacin infantil?

Ha habido fantasas sexuales?

VI.

EDUCACIN O ESCOLARIDAD.

A que edad fue al colegio?

Con quien fue al colegio?
Cul fue su reaccin?
Cul fue la reaccin de la persona que la llevaba?
Recuerda como se senta?
le gustaba o no ir al colegio? NO: Cul era el motivo por el cual no le gustaba ir?
Tena un grupo de amigos?
Cmo era este grupo de amigos?
Qu tipo de participacin tena en el grupo?
En cuntos colegios estudio?

Cmo fue su rendimiento?

Si se cambio de colegio, cual fue el motivo
A qu edad termino la educacin primaria?
A qu edad termino la educacin secundaria?.
Si hubo algn cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a
secundaria, a qu atribuye el paciente ese cambio
Cul era la relacin con los profesores?
Que era lo que senta el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba que podan
sentir sus profesores hacia l. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas
con la autoridad.
Qu otros tipos de estudio sigui?
Qu fue lo que lo llev a estudiar eso?
A qu edad sigui con los estudios universitarios?
En qu ao de estudio se encuentra y si ya termin si sigue alguna especializacin.
VII.

TRABAJO

Cul fue su primer trabajo?

le gustaba? por qu lo eligi?

Cunto tiempo estuvo en este primer trabajo?

A qu edad lo tuvo? Por qu lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus
trabajos, hacindose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la
actualidad.
Qu condiciones de trabajo tena. Era un trabajo en donde le daban todas las
garantas, era un trabajo riesgoso?. Luego nos dedicamos al trabajo actual.
Le gusta su trabajo actual? cul es el motivo por el que le gusta, si se encuentra
contento. Si est o no, porque se siente as, que lo hace sentirse bien o mal..
Cules son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de
que lo cumpla?
Se siente satisfecho con su salario?
Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
Cmo se siente en el trabajo, si hay buena relacin con sus compaeros?
Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por
preocupaciones.
Tiene problemas de tipo econmico?

Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?

Tiene malas relaciones con sus compaeros a tal punto de que se sienta mal?
Si ha habido algn tipo de enfermedad y si ha sido por estrs o de tipo orgnico.
Ha tenido algn tipo de enfermedad? (ocasionada por estrs o de tipo orgnico)
Lo que se trata es de hacer una biografa de tipo laboral.

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residi en cada domicilio,
as como la edad que tena mientras vivi all y el motivo por el cual se mudo.
Dnde naci el paciente?

Vivi en su ciudad natal?

Cmo era el ambiente del lugar?

Hasta qu edad vivi en su ciudad natal?

Si se cambi de domicilio:

A dnde lo trasladaron y cul fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la
misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambi de casa.

Saber el motivo exacto.

En qu fecha fue y qu edad tena?

Cmo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente fsico y vecinos)

Cmo fue que este nuevo cambio lo afect a l y a su familia?

Quin fue la persona que decidi el cambio?

Cmo le fue en su nueva residencia?

Si tena amistades o no. Si no los tuvo: porqu motivo, que era lo que senta.

Cmo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?

Cmo son las relaciones con los vecinos?

IX.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Ha tenido accidentes?

Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): cadas, atropellos de autos,

quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.

Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).

En qu momento.

Cmo era su estado de nimo?

Reacciones del paciente frente a este accidente.

Reacciones de su familia

Si a raz de este accidente ha habido algn problema fsico (invalidez, desfiguracin,

etc.).

Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema

X.

VIDA SEXUAL
(Obtener informacin sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales,
que crea acerca de donde vienen los nios que piensa del matrimonio, de la
masturbacin, si se ha masturbado alguna vez, a que edad tuvo su primera
relacin sexual con quien fue, como se sinti, si conoce mtodos
anticonceptivos./ Si es casado (a) porque se cas, si pelea o peleaba con su
esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se
sinti.

XI.

HBITOS E INTERESES.

Qu es lo que hace en los momentos libres?

Tiene amigos?

Tiene un grupo de amistades? Qu es lo que hace con ese grupo de amistades?

Es una persona religiosa?

Si bebe con frecuencia?

Si toma licor en que situaciones lo hace

Si fuma o si consume algn otro tipo de droga.

Qu ideas polticas tiene?

XII.

ACTITUD FRENTE
EMOCIONAL)

A qu cree que se deba ello?

Cmo cree que lo podra enfrentar?

LA

ENFERMEDAD

(TRASTORNO