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Uma Perspectiva do Manejo da Dor relacionada ao Trauma

Por: Snia Gomes.


Diante de dano ou leso aos tecidos, sentimos dor. Sendo esta dor de intensidade
varivel e curta durao, estamos diante de uma dor aguda. A dor aguda pode ser
solucionada pela simples ingesto de um analgsico.
A grande dificuldade est no tratamento da dor crnica. Ela persiste por muito tempo .
A informao que vai para o crebro segue por neurnios mais finos e isto faz com que
a informao chegue mais lenta ao crebro. Alm disso, percorre caminhos distintos
envolvendo mecanismos e elementos qumicos diferentes daqueles da dor aguda
(Melzack). Os mecanismos de controle da dor so muito complexos e podem modular a
resposta dolorosa, ora intensificando a sensao, ora tornando a dor mais amena.
A incidncia de dor no mundo j atinge quatro em cada dez pessoas, e cinqenta por
cento delas apresentam comprometimento de suas tarefas dirias, afetando
significativamente sua qualidade de vida. Yeng, (2006) postula que a dor a principal
causa da incapacidade fsica e funcional. Menos de cinqenta por cento de doentes
afastados devido a quadros lgicos retornam ao trabalho aps 6 meses de licena e aps
dois anos de afastamento, praticamente nenhum retorna as suas atividades laborativas.
Teixeira (2005) afirma que a dor crnica no responde a analgsicos convencionais e
que representada principalmente pelas algias vertebrais crnicas como cefalia,
tendinites, sndrome fibromilgicas, sndromes dolorosas miofasciais, neuropatias,
sndrome complexa de dor regional (distrofia simptico-reflexa), artrite, leses por
esforos repetitivos e cncer.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a boa sade e qualidade de vida do
indivduo est condicionada a ausncia da dor crnica (Morgulis, 2006).
Mas continua obscura a sua natureza como entidade especifica.
A multidimensionalidade foi trazida pela neurofisiologia moderna e muita comum no
campo da dor. Ela permite um dilogo com as prticas no convencionais, pois a dor
crnica uma entidade muito complexa e escapa dos paradigmas mdicos. Portanto,
impe-se a esse campo de estudos a escuta do subjetivo, do psicognico e tambm abrirse para novos saberes.
nesta linha de pensamento, que venho trazer esta nova prtica (SE Somatic
Experiencing 1* para ser includa no escopo dos profissionais que trabalham com a
dor crnica e com diferentes sndromes.
Como psicloga clnica desde 1978, terapeuta corporal pelo mtodo Rolfing, praticante
e professora internacional de Experincia Somtica pela Foundation for Human
Enrichment, como participante de grupos de dor em hospitais pblicos e conferencista,
venho acumulando experincia no campo da dor utilizando tais prticas no
convencionais.
A maioria de ns j viveu algum tipo de situao traumtica. Nascimento, sofrimento
fetal, acidente de carro, queda, cirurgia, doena, relacionamento perturbado e neurtico,
assalto, seqestro, desastre natural, perda sbita, divrcio entre outras tantas
experincias avassaladoras. As possibilidades de sofrer traumas fsicos e psquicos
ampliaram-se com a vida moderna.
Tantas so as emoes e sentimentos que as pessoas experimentam!
Quantas estratgias formulamos para expressar nossos pensamentos (usando a parte
neocortex do crebro) e nossas emoes (sistema lmbico)? Quanta energia biolgica
mobilizamos e fracassamos em sua finalizao? E se no finalizamos esta energia
instintiva (usando a parte primitiva / reptiliana do crebro), o funcionamento dos outros

dois sistemas cerebrais ser profundamente alterado, afirma Levine em seu livro O
Despertar do Tigre Summus Editorial.
Ele enfatiza que sem a descarga ou a finalizao, estaremos fadados a repetir o trgico
ciclo de re-atuao quer ela ocorra por meio de atuar para dentro, ou atuar para
fora. A primeira em relao a si prprio, que levaria em ltima anlise doena. A
segunda, em relao ao ambiente, que levaria em ltima instancia, a comportamentos
agressivos e de violncia.
Segundo Levine, re-atuao um padro que se repete no mpeto de resolver o trauma.
Somos atrados por situaes que repetem o trauma original, de formas bvias e no
bvias. Freud cunhou o termo compulso repetio para descrever os
comportamentos, relacionamentos, emoes e sonhos que pareciam ser replays do
trauma original (Van der Kolk).
Tornozelos torcidos, joelhos deslocados, quedas, acidentes na coluna, doenas
psicossomticas e relacionamentos so alguns exemplos de re-atuaes.
Uma das coisas que nos chama a ateno no paciente com dor crnica e em pacientes
que passaram por traumas severos, (especialmente pr-perinatal ou traumas de
interferncia macia no Sistema Nervoso Central) que os sintomas aumentam mesmo
com pouca quantidade de elementos desencadeadores visveis. Experincias como
trauma no parto, cirurgias na infncia, com incidncia no uso de anestesia com ter,
febres altas, sufocamento, engasgamento, afogamento, permeiam todos os aspectos da
fisiologia. O organismo como um todo se reprograma para manter a sobrevivncia.
Significa que o organismo responde globalmente a cada estmulo. Ns somos
constantemente testemunha de pacientes com sensibilidades exacerbada a estmulos
externos.
Podemos especular que este tipo severo de desregulao, apresenta uma certa prdisposio a desenvolver sndromes dolorosas.
Desde o momento que comecei a compreender a natureza do trauma e a gravidade dos
problemas criados por ele no organismo das pessoas, sinto a necessidade de propagar a
idia do Dr Peter Levine, criador do mtodo Experincia Somtica, que o trauma pode
estar na base de muitas desordens funcionais e que pode estar contribuindo para manter
o crculo vicioso das sndromes dolorosas crnicas.
Existe uma ampla literatura de trauma que documenta a alta incidncia, de dor crnica
encontradas em vtimas de abuso infantil (Wurtele).
Estudos mostram que nas desordens funcionais gastrintestinais (especialmente a
sndrome do intestino irritado, que altera o sistema nervoso intestinal a nvel motor e
sensitivo) esto relacionadas com o estresse. Ela atinge 12% dos adultos especialmente
as mulheres (Drossman e outros 1993; Drossman e outros 1994).
Whitehead e outros, 2000, afirmam que a sndrome do intestino irritado tem uma
relao com o trauma perinatal. Pelo fato do beb no estar maduro o suficiente para
lidar com as injrias viscerais, o trauma precoce pode desregular o eixo crebrointestino.
As conseqncias do trauma podem estar espalhadas e ocultas. Estudos mostram que os
estressores psicossociais parecem provocar sintomas (Drosman e outros, 1994) que
podem permanecer latentes, acumulando-se por anos ou at mesmo dcadas. Estas
evidncias circunstanciais no constituem prova cientfica mdica, mas parecem
apresentar um prottipo para o modelo de doenas de disfuno autonmica.
Quando a dor no cede com nenhum processo, a causa pode ser atribuda a um
desarranjo dos prprios centros nervosos que controlam a dor. O prprio nervo pode ter
sido afetado e ou, lesionado. A dor nestes casos passa a ser considerada a prpria
doena (Scarlati, 2007).
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O paciente com dor crnica perde a capacidade de se defender, de responder ao


estmulo doloroso. O descontrole ocorre por uma hiperatividade neuronal no sistema
inibitrio descendente que regula a informao da dor. Resulta em uma resposta de
inadequao fisiolgica onde o corpo perde a funo de modular a dor. No mecanismo
da dor ocorrem inmeras alteraes e todas as excitaes, sensibilizaes (inclusive a
hiperalgesia aumento do estmulo doloroso) e mensagens de perigo, vo para a
memria (Melzack). Assim como no mecanismo do trauma. Guarda-se na memria um
pacote compactado de sensaes, percepes, barulhos, odores, imagens, sensaes
somticas e, diante do menor sinal no ambiente, incita esta associao (Scaer, 2001).
Para Levine, trauma uma desordem da auto-regulao e pode ser curado. Trauma para
ele um processo interrompido que tem uma inclinao natural a se completar sempre
que isso seja possvel. Se for criada a oportunidade, qualquer individuo poder
completar esse processo e evitar os efeitos debilitantes do trauma. Ele afirma que
quando somos incapazes de completar as respostas ativas de defesa, luta/fuga,
descarregamos a tremenda carga emocional gerada pela resposta de prontido. Esta
carga permanecer presa a padres especficos de prontido neuromuscular. Numa
resposta de congelamento ou paralisia, acontece uma dissociao intrnseca (Gallup &
Maser). Os msculos congelados esto duros, no se movem ou esto colapsados por
falta de tnus tambm no tm carga para se mover e, ao mesmo tempo, uma forte
atividade autonmica est presente continuamente.
Os eventos que ameaam a vida, seguidos por estresse adicional, podem deixar uma
pessoa em um estado restrito e inibidor de alta carga simptica e parassimptica, que
trava o sistema 2*.
Os dois sistemas esto co-ativados ao mesmo tempo. Ao viver um episdio traumtico
severo, o indivduo sobrecarrega o sistema nervoso a tal ponto que pode disparar o
sistema de alarme e suspender sua atividade (Gallup & Maser).
Uma hiperativao provoca um impulso irresistvel de querer identificar a fonte da
ameaa ou perigo devido a reaes de orientao sensrio-motora (Scaer, 2001).
Um exemplo comum o terremoto, no qual a origem do movimento intenso to
abrangente que no se pode identificar de onde ele vem.
Outro exemplo o acidente de carro no qual a urgncia de lutar ou fugir frustrada. O
efeito semelhante a acelerar e brecar o carro simultaneamente.
Como nos casos da Sndrome do Intestino Irritado e em alguns casos da Fibromialgia
onde h uma combinao dos sintomas relacionados com um perodo de espasmo, outro
de diarria, ou como nas enxaquecas onde a vasoconstrio so seguidas de
vasodilatao.
Este estado reflete instabilidade do Sistema auto-regulador (Levine, 2006).
Com o resultado do trauma, a pessoa perde a espontaneidade e funciona cronicamente
no automtico. Chamamos isso de dissociao.
difcil para o Sistema Nervoso Autnomo sair desse travamento e retornar para um
estado de equilbrio dinmico. Ajudamos os nossos clientes a reiniciar as respostas do
SNA, e a responder ativamente usando as estratgias de luta, fuga, ou engajamento
social (Porges) 2 & 3*. Assim, o paciente pode restaurar seus limites, administrar suas
sensaes com mais conscincia e integrar sua experincia interna com o ambiente. 4*
Numa interveno teraputica, seja com fisioterapia, psicoterapia, acupuntura, ou at
mesmo a ao de um enfermeiro, (na medida que a resposta de descarga comea a se
liberar) os pacientes podem experimentar flashbacks assustadores e compulsivos, uma
forte mensagem de perigo e sensaes desagradveis so acompanhadas por emoes
negativas, como terror, raiva, dio, vergonha ou culpa, que so igualmente
intolerveis (Scaer).
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Assim, se uma quantidade excessiva de emoo liberada muito rapidamente, o sistema


nervoso ir, novamente, tentar estabilizar-se, segurando esta emoo, perpetuando o
ciclo e os sintomas. Qualquer abordagem que libere de uma s vez uma grande
quantidade de emoo no sistema propensa a re-traumatizar a fisiologia do
indivduo, podendo inclusive, em alguns casos, agravar os sintomas (Levine).
com esta estrutura de pensamento que a Experincia Somtica foi desenvolvida. Ela
ajuda o paciente a separar a alta carga de estmulos (dor, tato, presso, emoes,
sentimentos,etc.) e a exercitar a habilidade de ter uma resposta pequena e parar, uma
outra resposta pequena e parar, como no princpio da homeopatia. Assim, ele vai
percebendo os indicadores precoces de que seu sistema est comeando a se mover em
direo aos padres habituais de sndrome dolorosa, tipo enxaqueca, dor, fadiga ou
outras disfunes.
A tarefa primria do terapeuta, dar ateno sensao que as coisas evocam e ao
modo como o corpo est respondendo. A oportunidade gira em torno da sensao.
Quando se est em contato com as sensaes internas, est dando ateno aos impulsos
do ncleo reptiliano. O uso adequado do toque pode devolver o ritmo natural
respiratrio aos tecidos e a liberar micro-tenses das mais sutis e, como resultado, o
paciente notar essas mudanas, que tm o propsito de ajudar a descarregar o excesso
de energia e a completar os sentimentos e respostas bloqueadas. Observar e no
interpretar essas mudanas e respostas ajuda no processo de aprender a entrar e a sair do
estresse e tambm a re-conectar com a percepo de si mesmo, de se pertencer. A
desconexo de se pertencer, faz com que nossa mente racional crie fantasias que nos
levam a competir, desconfiar dos outros e a sabotar nosso respeito natural pela vida.
Como diz van der Kolk, o trauma fundamentalmente uma perturbao na capacidade
de estar no aqui e agora.
Quando um cliente comea a entrar no vrtice de trauma e afundar no seu discurso
familiar e na sua dissociao, uma adequada interveno seria a seguinte: Faa-o olhar
para voc e traga-o de volta para a orientao. Toque no seu brao e diga: Olhe para
mim, Abra os seus olhos. Mesmo que seja minscula a capacidade de seu cliente,
voc est pedindo que ele use o AGORA.
Um paciente que permanece no modo da sensao sem se envolver em seus processos
de pensamento; sente um alvio e uma abertura; sua ateno ento se focaliza
novamente no mundo externo. Voc consegue ver algo mudando nesse paciente. Uma
mo nas costas ou no ombro de um paciente que j chega assustado com o diagnstico
recebido, depois de j ter passado de um mdico a outro, extremamente confortadora.
Ainda acompanhada por algumas palavras gentis como Tudo bem, ou Est tudo
bem deixe o susto sair de voc com o tremor. Isso pode ajudar imensamente. Estudos
mostram que quem tem essa oportunidade, tm menos problemas na recuperao
(Levine, 1997). Sua funo primria criar um ambiente relativamente seguro 5* para
que o paciente complete suas respostas naturais ao fato de ter sido ferido.
indispensvel que o paciente com dor procure ajuda para por fim a esse sofrimento. J
um fato de que a maneira mais confivel para o tratamento da dor atravs de uma
atuao interdisciplinar e a Experincia Somtica um modelo que est a servio desse
campo de estudo. A dor no tratada traz complicaes renais, imunolgicas,
cardiovasculares e alteraes na qualidade de vida (Teixeira, 2005).
As pessoas que so incentivadas a dar ateno s suas respostas instintivas so
propensas a um legado de sade e vigor.
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1 Somatic Experiencing ou Experincia Somtica uma prtica teraputica
desenvolvida por Peter A. Levine, PhD (1977, 1999) a partir de sua concepo do
trauma. Este um modelo de abordagem naturalista em que, atravs de estudos e
observaes realizadas em humanos e animais, os sintomas do estresse traumtico so
freqentemente compreendidos como sinais ou indicaes de respostas
neurofisiolgicas incompletas e fixas de luta, fuga ou paralisia/congelamento. Visite o
website: www.traumahealing.com Foundation for Human Enrichment CO EUA.
2- A teoria polivagal de Porges esclarece algumas respostas fisiolgicas atpicas
particularmente sob condies de manejo crnico de estados de estresse traumtico.
Conforme Porges, o sistema nervoso autnomo no consiste de dois sistemas
recprocos (parassimptico e simptico) mas sim, de trs sistemas seqenciais que
seguem a evoluo do crebro: Sistema Vago Dorsal Sistema Nervoso Simpatico e
Sistema Vago Ventral. O Sistema Vago Dorsal parte do Sistema nervoso
parassimptico ( o mais primitivo, no mielinizado. um sistema de conservao de
oxignio e provoca o travamento que surge no trauma grave). O Sistema Nervoso
Simptico (no mielinizado) um sistema de mobilizao (luta/fuga). O Sistema VagoVentral, encontrado apenas nos mamferos, mielinizado e sustenta o engajamento
social (lamber a cara, fazer amigos para resolver problemas.)
3- A teoria de Porges prope um modelo de resposta hierrquica, no qual as mais
sofisticadas estratgias de sobrevivncia, que usam o engajamento social, so tentadas
em primeiro lugar. Se o engajamento social no funcionar, ento, o sistema de ativao
simptica mais primitivo (luta/fuga) empregado. Se a ativao simptica no
funcionar, ento, temos a resposta de imobilidade do sistema vago dorsal primitivo,
como um ltimo estgio do mecanismo de sobrevivncia. Porm, este modelo
seqencial tem sua prpria complexidade: Os trs nveis no funcionam na forma do
tudo ou nada; mas exibem gradaes de controle determinadas tanto pelo feedback
visceral, quanto pelas estruturas cerebrais mais altas. Porges, Emotion: Na
Evolutionary By- Product of the Neural Regulation of the Autonomic Nervous System,
from www.wam.umd.edu ( transcrito do Manual do SE).
4- A teoria Polivagal enfatiza a dependncia filogentica da estrutura e funo do vago,
o nervo principal do sistema nervoso parassimptico. So descritos trs estgios
filogenticos do desenvolvimento neuronal. O primeiro estgio caracterizado por um
sistema vago vegetativo primitivo desmilienizado, que favorece a digesto e responde
novidade ou ameaa, reduzindo o rendimento cardaco para proteger os recursos
metablicos. Em termos comportamentais, este primeiro estgio est associado com os
comportamentos de imobilizao. O segundo estgio caracterizado pelo sistema
nervoso simptico espinhal, que capaz de aumentar a produo metablica e inibir os
comportamentos primitivos necessrios para luta e fuga. O terceiro estgio
exclusivo dos mamferos e caracterizado pelo sistema vago mielinizado, que pode
rapidamente regular o rendimento cardaco para favorecer o engajamento e
desengajamento com o ambiente Alm disso, o sistema vago dos mamferos tem um
efeito inibidor no trajeto do simptico at o corao, e portanto, promove o
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comportamento tranqilo e socivel. Porges, Emotion: Na Evolutionary By- Product


of the Neural Regulation of the Autonomic Nervous System, from www.wam.umd.edu
( transcrito do Manual do SE).
5- Porges (2007) desenvolveu as noes de freio vagal e neurocepo. Segundo a
idia do freio vagal, a rpida inibio e desinibio do tnus vagal para o corao
pode rapidamente mobilizar ou acalmar o indivduo. Neurocepo enfatiza um
processo neural distinto da percepo, onde o indivduo capaz de distinguir aspectos
no ambiente interno e externo que so seguros, perigosos ou que ameaam a vida.
Segundo Porges esse sistema neural, no requer ateno consciente e que envolvem a
atividade de estruturas lmbicas sub-corticais. Porges deixa claro que a teoria
polivagal fornece uma perspectiva para estruturar questes de pesquisa, no se
apresentando como uma teoria esttica. Assim, a teoria e a perspectiva devem ser
discutidas dentro do contexto da histria da psicofisiologia.
No creio que nenhuma mente humana seja capaz de 100% de erro. Ento, em vez de
nos perguntamos que abordagem est certa e que abordagem est errada, assumimos
que todas so verdadeiras mas parciais, e ento tentamos descobrir como combinar
essas verdades, como integra-las e no como selecionar uma e descartar as outras.
(Ken Wilber em O Olho do Esprito)