ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL A.C.

COMIT DE ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

GUA DE PRCTICA CLNICA

COLECISTITIS

MXICO D.F. OCTUBRE DEL 2014

2014

GUA DE PRCTICA CLNICA

AUTORES
ESPECIALIDAD

INSTITUCIN

REA LABORAL

Dr. Carlos Chan Nez

Coordinador de gua

Cirujano HepatoPancreato-Biliar

Instituto de Ciencias
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

Jefe del Servicio de

Ciruga de Pncreas

Dr. Alfonso Ricardo Bandn Musa

Supervisor de gua

Cirujano General

Instituto de Ciencias
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

Cirujano General

Dr. Israel Villalobos Blsquez

Cirujano General

Instituto de Ciencias
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

Cirujano General

Dra. Adriana Torres Machorro

Cirujano General

Instituto de Ciencias
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

Cirujano General

AUTORES

2014

1.- CLASIFICACIN
PROFESIONALES DE LA
SALUD

A Cirujanos Generales y personal de salud en general, que se encuentren en

CLASIFICACIN DE LA
ENFERMEDAD

CLAVE CIE 10 COLECISTITIS K 81

CATEGORA DE GPC

contacto con pacientes que padezcan estas patologas. Lderes de equipos

multidisciplinarios que atiendan unidades de ciruga.

Gua clnica y teraputica dirigida a primer y segundo nivel de atencin

mdico-quirrgica.

USUARIOS POTENCIALES Personal de la salud en general y cirujanos en forma inicial.

ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

Miembros de la Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.

Todo paciente que curse con esta patologa.
Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.
Resumen breve de la fisiopatologa y presentacin clnica de la enfermedad,
nfasis en su complejidad y la necesidad de atencin multidisciplinaria.

IMPACTO ESPERADO EN Se espera que con esta gua se unifiquen criterios para la atencin de esta
SALUD
patologa y con esto mejorar los resultados a corto, mediano y largo plazo de
estos pacientes, disminuir la morbimortalidad inherente a esta enfermedad.

2014

Definicin del enfoque de la GPC.

Elaboracin de preguntas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencias.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistematizada de la literatura.
Bsqueda de bases de datos electrnicas.
Bsqueda de otras guas en centros de elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 12.

METODOLOGA

MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN

Validacin de protocolos de bsqueda por el comit de enseanza e

investigacin de la AMCG.
Adopcin de guas internacionales: TG13: Updated Tokyo Guidelines for the
management of acute cholangitis and cholecystitis.
Construccin de la gua para su validacin.
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas.
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el
contexto nacional.
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistematizada de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones.
Emisin de evidencias y recomendaciones (ver anexos).

Validacin de protocolos de bsqueda.

Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares.
Validacin interna: comit de enseanza e investigacin de la AMCG.
Prueba de campo: territorio de la Repblica Mexicana.

CONFLICTO DE INTERS Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la
presente gua de prctica clnica.

2014

2.- INTRODUCCIN
3.- ASPECTOS GENERALES
La colecistitis aguda suele ser una complicacin de la litiasis vesicular que se encuentra con mayor
frecuencia en aquellos que han cursado con sintomatologa asociada a estos litos. Ocurre en el 6 al 11% de
los pacientes con enfermedad litisica vesicular sintomtica. Su tratamiento quirrgico, se incluye dentro
los procedimientos realizados ms frecuentemente en Mxico.
La colecistitis amerita de tratamiento efectivo en la fase aguda y un manejo inadecuado puede derivar en
un gran nmero de complicaciones con impacto negativo en la salud. Es por ello que se ha motivado a la
definicin de criterios diagnsticos y de tratamiento con la intencin de estandarizar la prctica mdica,
favorecer la investigacin clnica y brindar la mejor atencin a los enfermos.
Es importante destacar que la mayor parte de las personas que se encuentren con litiasis vesicular
permanecern asintomticas en el transcurso de su vida.

3.1 Justificacin:
La colecistitis aguda es una enfermedad frecuente en nuestra poblacin asociada a complicaciones
potencialmente graves en caso de no ser tratada o de presentar errores en su manejo.
3.2 Objetivos:
Establecer las bases para el adecuado diagnstico, tratamiento y referencia temprana en los casos de colecistitis
aguda.
Establecer un criterio homogneo en el manejo clnico de casos de colecistitis aguda.

2014

3. Definicin y glosario

Colecistitis aguda: inflamacin aguda de la vescula biliar, frecuentemente originada por litiasis vesicular. Sin
embargo, tambin existen otros factores como la isquemia, trastornos de motilidad, dao qumico directo,
infecciones (microorganismos, protozoarios y parsitos), alteraciones de la colgena y reacciones alrgicas que
tambin pueden provocarla.
Colecistitis asociada a cuidados de la salud: Inflamacin aguda de la vescula biliar que se ha desarrollado en
pacientes con menos de 12 meses de hospitalizacin previa, inmunocomprometidos, sujetos a dilisis o que
permanezcan en un asilo.

De acuerdo a la histopatologa se clasifican como:

Colecistitis edematosa: (2-4 das). Vescula con lquido intersticial y dilatacin capilar y linftica. Pared
vesicular edematizada.
Colecistitis Necrotizante: (3-5 das). Vescula con edema y reas de hemorragia y necrosis superficial. Hay
obstruccin de flujo vascular por aumento de la presin intraluminal.
Colecistitis supurativa: (7-10 das) Pared vesicular con infiltracin por leucocitos, engrosamiento de la pared
por proliferacin fibrosa, abscesos intramulares y pericolecsticos.
Colecistitis crnica: La que ocurre despus de mltiples cuadros leves de colecistitis. Se caracteriza por atrofia
mucosa y fibrosis de la pared.
Colecistitis crnica agudizada: Infeccin aguda de la vescula biliar en el contexto de una colecistitis crnica.

Cuadros especiales de colecistitis aguda.

Colecistitis alitisica: La que ocurre sin litiasis vesicular.
Colecistitis xantogranulomatosa: Es el engrosamiento xantogranulomatoso de la pared por incremento de la
presin por litos y ruptura de los senos de Rokitansky-Achoff, esto provoca infiltracin de bilis a la pared y
formacin de granulomas de macrfagos espumosos al fagocitarla. Se presentan como colecistitis aguda
inicialmente y pueden simular una neoplasia maligna.
Colecistitis enfisematosa: gas en la pared vesicular debido a infeccin por anaerobios productores de gas (ej.
clostridium perfringens). Es frecuente en diabticos y progresa a sepsis grave.
Torsin de vescula biliar: Ocurre por torsin cuando la va biliar y la vescula se encuentran conectados al
hgado por un repliegue peritoneal a manera de ligamento al momento de cambios sbitos de la posicin o
presin intraabdominal.
Cuadros avanzados y complicaciones:
Perforacin vesicular: Es el resultado de la isquemia y necrosis de la pared vesicular.
Peritonitis biliar: Entrada de bilis a la cavidad peritoneal por fuga biliar, que puede ser provocada por distintas
causas (ej. perforacin, trauma o fuga postoperatoria).
Absceso pericolecstico: Contencin de la perforacin de la vescula biliar por los tejidos circundantes con la
formacin de un absceso.

2014

Fstula biliar: Fstula entre la vescula y el duodeno o colon posterior a un episodio de colecistitis aguda
usualmente debida a la erosin de un lito grande a travs de la pared. La migracin del lito puede provocar
obstruccin intestinal en la vlvula ileocecal.

CPRE: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

UCI: unidad de cuidados intensivos.
NPT: nutricin parenteral total.
IMC: ndice de masa corporal.
CMV: citomegalovirus.
CSD: cuadrante superior derecho.
PCR: protena C reactiva.
HCD: hipocondrio derecho.
TAC: tomografa axial computada.
IV: intravenoso.
Tc-HIDA: Anlogos de cido iminodiactico marcados con Tecnesio que se excretan en la bilis.

2014

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la
Informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia.
La evidencia y recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas corresponden a la
informacin disponible organizadas segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en
cualquier escala son clasificadas en forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en
orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron segn la escala del documento original, utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente a nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y / o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la Informacin.
Cuando no contamos con GPC anterior como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones
sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos, estudios observacionales, y consensos de expertos. La
escala utilizada para la gradacin de las evidencias y recomendaciones de esos estudios fue la
escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra, y posteriormente el nombre del primer autor
y ao de su publicacin.

2014

Clasificacin de nivel de evidencia y fuerza de recomendacin

Shekelle
CATEGORA DE LA EVIDENCIA

FUERZA DE RECOMENDACIN

Ia.- Evidencia por meta-anlisis de estudios

clnicos aleatorizados

A.- Directamente basada en evidencia categora I

Ib.- Evidencia de por lo menos un estudio clnico

controlado aleatorizado.
IIa.- Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin.

B.- Directamente basada en evidencia categora

II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb.- Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III.- Evidencia de un estudio descriptivo no
C.- Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, de III o en recomendaciones extrapoladas de
correlacin y casos y controles. Revisiones
evidencia categora I o II
clnicas.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
D.- Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en IV o de recomendaciones extrapoladas de
la materia o ambas,
evidencias categoras I, II

Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J, Clinical guidelines Developing guidelines

BMJ 1999; 318: 593-596.
Tabla de referencia de smbolos utilizados en esta gua.

EVIDENCIA

RECOMENDACIN

/R
BUENA PRCTICA
2014

PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA

INCIDENCIA
1. Cul es la incidencia de aparicin de sntomas en pacientes con litiasis vesicular asintomtica o sntomas leves?
2. Cul es la incidencia de sntomas graves de colecistitis aguda?
3. Cul es la proporcin de colecistitis aguda posterior a CPRE?
ETIOLOGA
4. Cul es la etiologa y el mecanismo por el que ocurre la colecistitis aguda?
5. Qu factores de riesgo se asocian a colecistitis aguda?
MEDICAMENTOS COMO AGENTES ETIOLGICOS
6. Qu medicamentos contribuyen a la presentacin de colecistitis aguda?
DIAGNSTICO
7. Qu tan til es el signo de Murphy para el diagnstico?
8. Cul es la manifestacin clnica ms importante para el diagnstico de colecistitis aguda?
9. Cul es el estudio de laboratorio ms importante para el diagnstico de colecistitis aguda?
10. Qu estudio de imagen se debe solicitar inicialmente para el diagnstico de colecistitis aguda?
11. Qu hallazgos tiene la colecistitis aguda por ultrasonido?
12. Cundo clasificas una colecistitis aguda como grave?
13. Cundo clasificas una colecistitis aguda como moderada?
14. Cundo clasificas una colecistitis aguda como leve?
TERAPIA ANTIMICROBIANA
15. Qu debo tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento antibitico emprico en colecistitis aguda?
16. Qu antibitico debo elegir para tratar colecistitis aguda leve de manera emprica?
17. Qu antibitico debo elegir para tratar colecistitis grave y aquella asociada a los cuidados de la salud?
18. Cundo se debe enviar cultivo de bilis en colecistitis aguda para determinar ajuste en el tratamiento?
19. Debo de continuar el manejo antibitico despus de que se haya realizado colecistectoma?

2014

10

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

20. Cul es el mejor tratamiento quirrgico de acuerdo a la gravedad de la colecistitis aguda?
21. Qu mtodo quirrgico se prefiere para tratar la colecistitis aguda?
22. Cundo se debe de realizar colecistectoma en aquellos pacientes que fueron tratados con drenaje?
INDICACIONES DE DRENAJE
23. Cul es el mtodo estndar para el drenaje de la vescula biliar en pacientes no aptos para tratamiento quirrgico?
24. Cul es la tasa de mortalidad de la colecistitis aguda?
25. Cul es la tasa de recurrencia en pacientes tratados de manera conservadora con colecistitis aguda?
26. Cul es la tasa de recurrencia de colecistitis aguda en pacientes con complicaciones biliares?
27. Es til la utilizacin de AINEs en litos vesiculares impactados para la prevencin de colecistitis aguda?

2014

11

5.1 INCIDENCIA
GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

1- Cul es la incidencia de aparicin de sntomas en pacientes con

litiasis vesicular asintomtica o levemente sintomtica?
En pacientes asintomticos o con sntomas leves un aproximado del 40%
en 5-10 aos (1-3% anual). De estos, del 3-8 al 12% presenta colecistitis
aguda. Adems, la probabilidad de ser operado por sntomas graves es
del 6-8% en aquellos que inician con sntomas moderados y disminuye
anualmente. Tabla 1

A
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente en pacientes con

litiasis vesicular.

2- Cul es la incidencia de sntomas graves de colecistitis aguda?

La proporcin de casos graves (definido como aquellos que cursan con
disfuncin orgnica asociada) es de 6%.

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

2014

3- Cul es la proporcin de colecistitis aguda posterior a CPRE?

La proporcin corresponde a 0.2-1% de los casos. Sin embargo, la
complicacin ms frecuente en este procedimiento es la pancreatitis
aguda.

12

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

5.2 ETIOLOGA
GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

4- Cul es la etiologa y el mecanismo por el que ocurre la colecistitis

aguda?

La mayor parte de los casos ocurre por obstruccin del conducto

cstico. La obstruccin ocurre en 90-95% de los casos por litiasis
vesicular. La estasis biliar consecuente,
activa mediadores
inflamatorios y produce lesiones mucosas susceptibles de
sobreinfeccin. Tabla 2.

J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

Por otro lado la colecistitis alitisica, corresponde del 3.7-14% de las

colecistitis agudas y se relaciona con factores de riesgo como ciruga,
trauma, estancia en UCI prolongada, infeccin, quemaduras y NPT.

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

5- Qu factores de riesgo se asocian a colecistitis aguda?

Clsicamente se han descrito el gnero femenino, edad de 40 aos,
fertilidad y obesidad. No existe evidencia que apoye la asociacin de
edad /sexo con la presentacin de colecistitis aguda.

La obesidad se encuentra asociada a una mayor incidencia de

colecistitis aguda. ( IMC>34 en mujeres; IMC >38 en hombres)
La edad frtil y el embarazo no tienen evidencia que los apoye. Sin
embargo el riesgo de colecistectoma en mujeres de 50-64 aos
increment con la frecuencia de parto y disminuy de acuerdo a la
duracin de la lactancia.
En pacientes con SIDA, la causa ms frecuente de ciruga abdominal es
la colecistitis aguda. La infeccin por CMV y criptosporidium suele ser
la etiologa en stos casos.

2014

13

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

A
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

5.3 MEDICAMENTOS COMO AGENTES ETIOLGICOS

GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

6- Qu medicamentos contribuyen a la presentacin de

colecistitis aguda?

Los medicamentos que promueven la formacin de litos se

asocian indirectamente con el riesgo de presentar colecistitis
aguda. Tabla 3.
El remplazo hormonal incrementa al doble el riesgo de
colecistitis y colecistectoma.
La infusin de quimioterapia trans-catter a travs de la arteria
heptica tambin se encuentra asociada debido a toxicidad
directa.
Las estatinas disminuyen el riesgo de colecistectoma por
litiasis vesicular.

2014

14

B
J Hepatobiliary Pancreat
Sci
2013

5.4 DIAGNSTICO

GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

7- Qu tan til es el signo de Murphy para el diagnstico?

El signo de Murphy es altamente especfico (79-96%), sin embargo

pobremente sensible (50-65%). Por lo tanto, puede presentarse en
colecistitis aguda y no puede descartarse al encontrarse ausente.
-Cmo puedo realizar el diagnstico de colecistitis aguda?
La combinacin de signos o sntomas locales con signos sistmicos y
una imagen confirmatoria tienen alta sensibilidad (91.2%) y
especificidad (96.9%) para el diagnstico definitivo.

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

La sospecha diagnstica se puede tener con la combinacin de un

criterio local con otro sistmico.
Los signos locales incluyen: signo de Murphy, hipersensibilidad,
dolor o masa palpable en CSD.
Los signos sistmicos incluyen: fiebre, PCR elevada o cifra de
leucocitos elevada.
Se debe excluir hepatitis aguda y otras enfermedades abdominales.
Poner especial atencin en casos especiales como pacientes
inmunosuprimidos pues pudiera no presentar signos sistmicos.

8 - Cul es la manifestacin clnica ms importante para el

diagnstico de colecistitis aguda?
El signo ms tpico de colecistitis aguda es el dolor abdominal. La
mayor parte lo presentan en HCD y epigastrio (72-93%), seguido en
frecuencia por nusea y vmito. Tabla 4.

2014

15

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

9- Cul es el estudio de laboratorio ms importante para el diagnstico

de colecistitis aguda?

No existe algn estudio de laboratorio especfico. El diagnstico se

basa en la elevacin de cifra de leucocitos (>10,000 mm3/dl) o de la
PCR (>3mg/dl) y alteraciones leves en PFH.

Las bilirrubinas totales pueden elevarse hasta 4mg/dl en ausencia de

complicaciones.

J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

La combinacin del signo de Murphy ultrasonogrfico con PCR

elevada tiene una sensibilidad de 95%, especificidad de 76% y valor
predictivo positivo de 96% para el diagnstico de colecistitis aguda.

10- Qu estudio de imagen se debe solicitar inicialmente para el

diagnstico de colecistitis aguda?

2014

El ultrasonido es el primer estudio a solicitar para todos los casos con

sospecha de colecistitis aguda.
El ultrasonido tiene una sensibilidad de 50-88% y una especificidad
de 80-88%.

16

A
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

11- Cules hallazgos tiene la colecistitis aguda por ultrasonido?

Principalmente la combinacin de engrosamiento de la pared (>
=5mm), signo de Murphy ultrasonogrfico (especificidad 93.6%) y
lquido peri vesicular.
Otros hallazgos son incremento del tamao vesicular,
vesicular, gas en la pared y detritus ecognicos.

litiasis

El Doppler a color puede ser til para el diagnstico de colecistitis

aguda.

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

Engrosamiento irregular de la pared y ruptura vesicular se deben

buscar al evaluar colecistitis gangrenosa y enfisematosa.
-Que hallazgos se observan en otros estudios de imagen?
En la TAC se puede observar: distensin, engrosamiento de la pared,
estriacin de la grasa y lquido peri vesicular, edema sub seroso y
atenuacin alta del contenido de la vescula y reforzamiento peri
vesicular y mucoso en caso de administrarse contraste IV. Se prefiere
en la evaluacin de complicaciones (ej. absceso).
Existen otros estudios ms sensibles (80-90%) y especficos como el
gama grama con Tc-HIDA para colecistitis aguda en comparacin con
el ultrasonido. Sin embargo, se prefiere el segundo por su
disponibilidad, bajo costo y nula exposicin a radiacin.

Colecistitis aguda grave se define al cursar con disfuncin orgnica,

ya sea circulatoria, neurolgica, respiratoria, renal, heptica o
hematolgica.

La colecistitis grave se debe de manejar en UCI.

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

13- Cundo clasificas una colecistitis aguda como moderada?

Aquella que no cursa con disfuncin orgnica. stas incluyen
complicaciones locales, leucocitos >18,000 mm3/dl, persistencia de
sntomas >72hrs y factores que favorezcan la conversin de ciruga
laparoscpica a abierta (ej. obesidad, hombre, diabetes).
La edad avanzada no indica gravedad por s misma; simplemente los
hace susceptibles de progresin a formas ms graves.

2014

J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

12- Cundo clasificas una colecistitis aguda como grave?

Tabla 5.

17

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

14- Cundo clasificas una colecistitis aguda como leve?

La colecistitis aguda leve no incluye sntomas de moderada ni grave.

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
2013

5.5 TERAPIA ANTIMICROBIANA

GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACION

15- Qu debo de tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento

antibitico emprico en colecistitis aguda?
Se debe de tomar en cuenta el microorganismo, la sensibilidad local,
historia de uso antibitico (6 meses previos), funcin renal y heptica,
historia de alergias y de otros eventos adversos.

D
Clinical Infect
Dis. 2010

Debo iniciar manejo antibitico al momento de la sospecha de infeccin

y dentro de la primera hora en caso de cursar con choque sptico. Tabla
6.
Se debe iniciar terapia antibitica, previo a cualquier procedimiento
(percutneo o quirrgico).
;50(2):13364.
16- Qu antibitico debo elegir para tratar colecistitis aguda leve de
manera emprica?

Para colecistitis aguda leve, se recomienda una cefalosporina

(cefuroxima/ceftriaxona o cefotaxima) +/- metronidazol.
Tambin se puede utilizar terapia combinada
(ciprofloxacino/levofloxacino) +/- metronidazol.

de quinolona

En caso de utilizar monoterapia, se puede utilizar ertapenem o

moxifloxacino.

2014

18

C
Clinical Infect
Dis. 2010

C
Clinical Infect
Dis. 2010

D
Clinical Infect
Dis. 2010

17- Qu antibitico debo elegir para tratar colecistitis aguda moderada

de manera emprica?

Clinical
Se pueden utilizar los mismos esquemas recomendados para la
Infect Dis. 2010
colecistitis leve adems de piperacilina/tazobactam.

18- Qu antibitico debo elegir para tratar colecistitis grave y aquella

asociada a los cuidados de la salud?

Se puede elegir entre esquemas con piperacilina/tazobactam,

cefepime/ceftazidima +/ metronidazol, imipenem, meropenem o
ertapenem
19- Cundo se debe enviar cultivo de bilis en colecistitis aguda para
determinar ajuste en el tratamiento?

C
Clinical Infect
Dis. 2010

Se debe enviar cultivo biliar en todos los casos, excepto en colecistitis

J Hepatobiliary
leve.
Se sugiere tomar cultivos de bilis y tejido cuando se observa perforacin,
cambios enfisematosos o necrosis vesicular durante la colecistectoma.
No se recomienda tomar hemocultivos en colecistitis leve adquirida en la
comunidad.

Pancreat Sci
(2013)

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

2014

19

20- Debo de continuar el manejo antibitico despus de que se haya

realizado colecistectoma?

En casos leves, se puede suspender 24 horas despus del control de la

J Hepatobiliary
infeccin.
En casos moderados y graves, se debe de continuar la terapia de 4-7 das
a pesar de haber realizado colecistectoma.
En pacientes con absceso pericolecstico y perforacin vesicular, el
antibitico debe de continuarse hasta que se encuentre afebril, con cifras
de leucocitos y exploracin abdominal normal.

Pancreat Sci
(2013)

Una vez tolerada la va oral, se puede continuar el tratamiento antibitico

J Hepatobiliary
por esta va.
Una vez obtenida la sensibilidad de los cultivos, se debe de ajustar el
tratamiento antibitico.

2014

20

Pancreat Sci
(2013)

5.6 INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

21- Cul es el mejor tratamiento quirrgico de acuerdo a la gravedad

de la colecistitis aguda?

La colecistitis aguda leve se puede tratar con colecistectoma

laparoscpica temprana (en las primeras 72 horas del inicio de los
sntomas).
En colecistitis aguda moderada, se recomienda colecistectoma
laparoscpica en centros experimentados. Si existe inflamacin local
importante, se puede intentar drenaje (percutneo o abierto), manejo
mdico y colecistectoma de intervalo (2-3 meses despus).
La colecistitis aguda grave debe de manejarse con drenaje y
colecistectoma de intervalo mientras se trata la disfuncin orgnica.

A
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

22- Qu mtodo quirrgico se prefiere para tratar la colecistitis aguda?

La colecistectoma laparoscpica se prefiere a la colecistectoma
abierta.

A
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

23- Cundo se debe realizar la colecistectoma en aquellos pacientes

que fueron tratados con drenaje?
No existe evidencia al respecto, sin embargo se prefiere cuando la
condicin del paciente mejore y no curse con complicaciones.

2014

21

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

5.7 INDICACIONES DE DRENAJE

GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

24- Cul es el mtodo estndar para el drenaje de la vescula biliar en

pacientes no aptos para tratamiento quirrgico?
El mtodo de eleccin es el drenaje percutneo trans heptico de la
vescula biliar.

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

5.8 PRONSTICO
GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

25- Cul es la tasa de mortalidad de la colecistitis aguda?

La mortalidad
global por colecistitis aguda es de 1%
aproximadamente. La mortalidad incrementa de acuerdo a la gravedad.
Tabla 6.

A
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

26- Cul es la tasa de recurrencia en pacientes tratados de manera

conservadora con colecistitis aguda?

Los casos que ameritan hospitalizacin urgente por recurrencia

posterior a tratamiento conservador son de 19-36% ya sea por un
cuadro agudo o por complicaciones como coledocolitiasis o pancreatitis
aguda. De stos, del 24-30% ameritan colecistectoma.
Los casos que recurren durante el tiempo de espera para colecistectoma
es de 2.5-22%, de los cuales 19% amerit hospitalizacin urgente.
Los casos de recurrencia posterior a drenaje percutneo de la vescula
son de 22-47%.

2014

22

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

27- Cul es la tasa de recurrencia de colecistitis aguda en pacientes

con complicaciones biliares?

E
E

Posterior a esfinterotoma endoscpica por coledocolitiasis se presenta

colecistitis aguda del 5.6-22% de los casos en los que no se realiza
colecistectoma. Igualmente, persiste el riesgo de coledocolitiasis de
repeticin u otras complicaciones biliares.

28- Es til la utilizacin de AINEs en litos vesiculares impactados

para la prevencin de colecistitis aguda?
La utilizacin de AINEs en estos casos si es efectiva.

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

A
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

2014

23

5. Anexos

5.1 Clasificacin de la enfermedad.

Historia natural de pacientes con colelitiasis asintomticos, ligeramente sintomticos y sintomticos.
Referencias
Caractersticas Nmero de casos
Tiempo promedio de seguimiento (aos)
Nmero de casos
de colecistitis aguda (%)
Casos con ictericia notable (%) Colangitis
Colecistitis
Cncer de vescula biliar
Comfort et al. Asintomtico

112

15

Lund

13

1 (?)

Asintomtico

123

11

McSherry et al. Asintomtico

135

Friedman et al. Asintomtico

123

305

781

11

81 (10.4)

<59*

22

Friedman et al. Ligeramente sintomtico

344

20 (5.8) 10

Newman et al. Sintomtico

332

10

38 (11.4)

McSherry et al. Sintomtico

556

47 (8.5) 19

Asintomtico

Gracie et al.

95

Thistle et al.
Asintomtico + sintomtico

Wenckert et al. Ligeramente sintomtico

<59*

Ralston et al.
Ligeramente sintomtico

116

* En este reporte se diagnosticaron 59 casos de ictericia y/o pancreatitis aguda con base en los valores de bilirrubina srica
y amilasa.

2014

24

Tabla 2
Mecanismos etiolgicos de enfermedades de la vescula biliar
Mecanismo etiolgico

Frmaco/tratamiento

Toxicidad qumica directa

Infusin de la arteria heptica

Formacin de litos por la bilis

Inhibicin de la actividad ACAT

Progesterona, fibratos

Incremento de receptores hepticos de lipoprotena

Estrgenos

Induccin de colecistitis aguda en pacientes con

colelitiasis

Tiazidas (no confirmado)

Precipitacin de sales de calcio en la bilis

Ceftriaxona, octretide

Motilidad vesicular alterada

Narcticos
Frmacos anticolinrgicos

Hemlisis

Dapsona

Mecanismos inmunolgicos

Antibiticos (eritromicina, ampicilina)

Inmunoterapia

2014

25

Tabla 3
Utilidad diagnstica de los sntomas clnicos en colecistitis aguda
Nmero de Nmero de
estudios
pacientes

Resumen CP (IC 95%)

Positivo

Negativo

Sensibilidad (IC
95%)

Especificidad
(IC 95%)

Anorexia

1135

1.1-1.7

0.5-0.9

0.65 (0.57-0.73)

0.5 (0.490.51)

Vmito

1338

1.5 (1.12.1)

0.6 (0.30.9)

0.71 (0.650.76)

0.53 (0.52
0.55)

Fiebre

1292

1.5 (1.02.3)

0.9 (0.81.0)

0.35 (0.310.38)

0.80 (0.78
0.82)

Posicin
antilgica

1170

1.12.8

0.51.0

0.45 (0.370.54)

0.70 (0.69
0.71)

Signo de
Murphy

565

2.8 (0.88.6)

0.5 (0.21.0)

0.65 (0.580.71)

0.87 (0.85
0.89)

Nusea

669

1.01.2

0.61.0

0.77 (0.690.83)

0.36 (0.34
0.38)

Rebote

1381

1.0 (0.61.7)

1.0 (0.81.4)

0.30 (0.230.37)

0.68 (0.67
0.69)

Sensibilidad
rectal

1170

0.30.7

1.01.3

0.08 (0.040.14)

0.82 (0.81
0.83)

Rigidez

1140

0.502.32

1.01.2

0.11 (0.060.18)

0.87 (0.86
0.87)

Masa en CSD 4

408

0.8 (0.51.2)

1.0 (0.91.1)

0.21 (0.180.23)

0.80 (0.75
0.85)

Dolor en CSD 5

949

1.5 (0.92.5)

0.7 (0.31.6)

0.81 (0.780.85)

0.67 (0.65
0.69)

Sensibilidad
en CSD

1001

1.6 (1.02.5)

0.4 (0.21.1)

0.77 (0.730.81)

0.54 (0.52
0.56)

CSD cuadrante abdominal superior derecho, CP coeficiente de probabilidad, IC intervalo de confianza

2014

26

Tabla 4
Clasificacin de severidad para colecistitis aguda segn las guas de Tokio del 2013
Colecistitis aguda grado III (severa)
Asociada a disfuncin de alguno de los siguientes rganos/sistemas:
1. Disfuncin cardiovascular

Hipotensin que requiere de tratamiento con dopamina 5 g/kg por min, o

cualquier dosis de norepinefrina.

2. Disfuncin neurolgica

Disminucin del estado de alerta.

3. Disfuncin respiratoria

Cociente PaO2/FiO2 <300.

4. Disfuncin renal

Oliguria, creatinina >2.0 mg/dl.

5. Disfuncin heptica

TP-INR >1.5.

6. Disfuncin hematolgica

Cuenta plaquetaria <100,000/mm .

Colecistitis aguda grado II (moderada)

Asociada a cualquiera de las siguientes condiciones:
3

1. Leucocitosis (>18,000/mm ).
2. Masa palpable dolorosa en el cuadrante superior derecho del abdomen.
3. Duracin de las molestias >72 horas.
4. Inflamacin local importante (colecistitis gangrenosa, absceso pericolangtico, absceso heptico, peritonitis biliar,
colecistitis enfisematosa).
Colecistitis aguda grado I (leve)
No presenta criterios "grado III (severa)" o "grado II (moderada)" de colecistitis aguda. El grado I tambin puede ser
definido como colecistitis aguda en un paciente sano sin disfuncin orgnica y cambios inflamatorios leves en la
vescula biliar, lo que hace al procedimiento de colecistectoma seguro y con bajo riesgo operatorio.

2014

27

Tabla 5
Recomendaciones para el uso de antibiticos en infecciones biliares agudas.

Infeccin biliar adquirida en la comunidad

Infeccin biliar asociada a

e
los cuidados de la salud

Severidad

Grado I

Agente
Antibitico

Colangitis

Colecistitis

Terapia
basada en
penicilina

Ampicilina/sulbactam
b
no est
recomendado sin un
aminoglucsido

Ampicilina/sulbacta Piperacilina/tazobactam
b
m no est
recomendado sin
un aminoglucsido

Terapia
basada en
cefalosporin
a

Cefazolina , o
a
Cefotiam , o
a
Cefuroxime , o
Ceftriaxona, o
Cefotaxima
d
Metronidazol

Cefazolina , o
a
Cefotiam , o
a
Cefuroxime , o
Ceftriaxona, o
Cefotaxima
d
Metronidazol
a

Grado II

Grado III

Colangitis y colecistitis

Colangitis y
colecistitis

Colangitis y colecistitis
asociada a cuidados de la
salud

Piperacilina/taz
obactam

Piperacilina/tazobactam

Cefepime, o
ceftazidima, o
Cefozopran
d
Metronidazol

Cefepime, o ceftazidima, o
d
Cefozopran Metronidazol

Ceftriaxona, o
Cefotaxima, o Cefepime,
o Cefozopran, o
Ceftazidime
d
Metronidazol
Cefoperazona/sulbactam

Cefmetazol ,
a
a
cefoxitina , flomoxef ,
cefoperazona/sulbact
am

Cefmetazol ,
a
cefoxitina ,
a
flomoxef ,
cefoperazona/sulba
ctam

Ertapenem

Ertapenem

Ertapenem

Imipenem/cilast Imipenem/cilastatina,
atina,
meropenem, doripenem,
meropenem,
ertapenem
doripenem,
ertapenem

Terapia
basada en
monobactm
icos

Aztreonam

Aztreonam

Terapia
basada en
fluoroquinol
onas

Ciprofloxacino,
levofloxacino,
pazufloxacino
d
metronidazol

Ciprofloxacino,
levofloxacino,
pazufloxacino
d
metronidazol

Ciprofloxacino,
levofloxacino,
pazufloxacino
d
metronidazol

Moxifloxacino

Moxifloxacino

Moxifloxacino

Terapia
basada en
carbapenmi
cos

Los patrones de susceptibilidad antimicrobiana locales (antibiograma) deben ser considerados para su uso.
Ampicilina/sulbactam tiene poca actividad contra Escherichia coli. Esto fue eliminado de las guas de Norteamrica.
c
El uso de fluoroquinolonas est recomendado si la susceptibilidad en cultivos es conocida o si los pacientes son alrgicos a betalactmicos. Muchos gram negativos productores de beta-lactamasas de amplio espectro aislado son resistentes a fluoroquinolonas.
b

2014

28

La terapia anti-anaerbicos, incluyendo metronidazol, tinidazol, o clindamicina, est justificada en la presencia de una anastomosis
bilio-entrica. Los carbapenmicos, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, fomoxef, y
cefoperazona/sulbactam tienen suficiente actividad anti-anaerbica en esta situacin.
e
La vancomicina est recomendada para cubrir Enterococcus spp. para colangitis y colecistitis grado III adquirida en la comunidad, y
para infecciones biliares agudas asociadas a cuidados de la salud. linezolid y daptomicina estn recomendados si el paciente est
colonizado por Enterococcus vancomicina-resistente, si el tratamiento previo inclua vancomicina, y/o si el organismo es conocido en
la comunidad.

5.2 Puntos clave y flujograma de prctica clnica.

Manejo integral de colecistitis aguda
Cuando se sospecha colecistitis, la valoracin diagnstica se hace utilizando los criterios diagnsticos de
TG13 cada 6-12 horas.
Se utiliza USG abdominal, seguido de rastreo con HIDA y TC si se necesitan para el diagnstico.
Se valora la severidad de manera repetida utilizando los criterios de evaluacin de severidad; al
diagnstico, en las primeras 24 horas posterior al diagnstico, y durante el lapso de tiempo entre 24-48
horas.
Tomando en consideracin que se realizar una colecistectoma, el tratamiento inicial debe incluir, tan
pronto como se realice el diagnstico, la reposicin de lquido despus del ayuno, compensacin
electroltica, administracin intravenosa de analgsicos y dosis completa de antibiticos.
Para los pacientes con grado I (leve), se recomienda la realizacin de colecistectoma en la etapa temprana
dentro de las primeras 72 horas del inicio de los sntomas.
Si se decide implementar un tratamiento conservador en el caso de los pacientes con grado I (leve) y no se
observa respuesta al tratamiento inicial en 24 horas, deber reconsiderarse la realizacin de una
colecistectoma temprana si se encuentra en las 72 horas desde el inicio de los sntomas o desde el drenaje
de la va biliar.
Para los pacientes con grado II (moderado), se recomienda la realizacin de drenaje biliar inmediato o
drenaje si no hay mejora temprana (o colecistectoma en centros experimentados) en conjunto con el
tratamiento inicial.
Para los pacientes con grado II (moderado) y III (severo) con alto riesgo quirrgico, el drenaje biliar debe
ser realizado de manera inmediata.
Se realiza hemocultivo y/o cultivo de bilis en los pacientes con grado II (moderado) y III (severo).
Entre los pacientes con grado II (moderado), en aqullos con complicaciones locales serias tales como
peritonitis biliar, abscesos peri colangticos, abscesos hepticos o en aqullos con torsin de la vescula
biliar, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, colecistitis purulenta, se debe realizar ciruga de
urgencia (abierta o laparoscpica dependiendo de la experiencia) adems de implementar medidas de
soporte general. Si la ciruga no puede ser realizada debido a falta de infraestructura o personal calificado,
se debe considerar la referencia del paciente.

2014

29

En los pacientes con grado III (severo) con ictericia y aqullos en malas condiciones generales, el drenaje
biliar de urgencia debe ser considerado aunado a terapia inicial con antibiticos y medidas de soporte
general. Para los pacientes en los que se encuentran litos durante el drenaje biliar, la colecistectoma es
realizada en un intervalo de 3 meses posterior a la mejora de las condiciones generales del paciente.

USG (ultrasonido), TC (tomografa computada), HIDA (cido iminodiactico hepatobiliar).

2014

30

Diagnstico y valoracin
de severidad segn las
guas TG13

Tratamiento de acuerdo al grado y de acuerdo a la

respuesta.

Observacin

Grado I

Antibiticos y medidas de
soporte general

CL temprana

(Leve)
Tcnica laparoscpica avanzada
disponible

Ciruga de
urgencia

Grado II

Antibiticos y medidas de
soporte general

Terapia exitosa

(Moderado)
Terapia
fallida

Grado III

Antibiticos y soporte
orgnico general

Drenaje biliar
urgente/temprano

(Severo)

CL: colecistectoma laparoscpica.

Se debe considerar la realizacin de un hemocultivo previo a la administracin de antibiticos.
Se debe realizar un cultivo de bilis durante el drenaje de la vescula biliar.

2014

31

CL tarda/
electiva

Lista de cotejo para el manejo clnico de la colecistitis aguda.

Repetir el diagnstico cada 6-12 horas.
Diagnstico por imagen utilizando USG, rastreo con HIDA y TC.
Valoracin de la severidad al momento del diagnstico y dentro de las primeras 24 horas posteriores al
diagnstico.
Repetir la valoracin de severidad cada 24 horas.
Iniciar de manera inmediata antibiticoterapia y medidas de soporte general.
Grado I (leve): colecistectoma en etapa temprana dentro de las 72 horas del inicio de los sntomas.
Tratamiento conservador para grado I (leve): el estado de deterioro o sin mejora es una condicin
observada dentro de 24 horas. Reconsiderar la opcin de colecistectoma temprana si se encuentra dentro
de las primeras 72 horas o drenaje biliar (colecistostoma).
Grado II (moderado): drenaje biliar inmediato o drenaje si no hay mejora temprana (o colecistectoma en
centros experimentados) aunado al tratamiento inicial.
Posterior a drenaje para grado II (moderado): colecistectoma electiva posterior a mejora de los sntomas
en un intervalo de 3 meses.
Control local deficiente para grado II (moderado): drenaje abdominal de emergencia y/o colecistectoma en
centros experimentados.
Grado II (moderado) y III (severo) con riesgo quirrgico elevado: drenaje biliar inmediato.
Grado II (moderado) y III (severo): hemocultivo y/o cultivo de bilis.
Grado III (severo): iniciar terapia con antibiticos y medidas de soporte general. Llevar a cabo drenaje biliar
de urgencia tan pronto como se encuentre estable.
Posterior a drenaje para grado III (severo): colecistectoma electiva posterior a mejora de los sntomas en
un intervalo de 3 meses.
Considerar la referencia del paciente cuando los procedimientos no se encuentran disponibles.

2014

32

5.4 Protocolo de bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos en bases de datos de

PubMed, EMBASE, se encontraron guas clnicas aceptadas, ensayos clnicos, meta-anlisis, revisiones y
series de casos, se incluyeron solo documentos en ingls y espaol de los ltimos 10 aos.

Se introdujeron en los motores de bsqueda los conceptos Acute cholecystitis, Tokyo guidelines,
Gallbladder infection.

Se encontraron 8065 publicaciones las cuales se seleccionaron solo las recientes (10 aos) quedando
2127 y se sub-seleccionaron slo guas, ensayos clnicos, revisiones y meta-anlisis, quedando solo 92
publicaciones de las cuales se escogieron las 12 ms representativas e importantes para el desarrollo de
estas guas.

2014

33

6. Bibliografa:
1. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
2. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:17
3. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 8-23
4. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 35-46
5. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 47-54
6. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 55-59
7. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 60-70
8. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 81-88
9. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 89-96
10. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 97-105
11. Strasberg SM. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358:280411.
12. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al. Diagnosis and
management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical
Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infect Dis. 2010;50(2):13364.
13. Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Mayumi T, Sekimoto M, et al. Background: Tokyo
Guidelines for the man- agement of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg.
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2014

34