EQUILIBRIO ACIDO BASE Y GASES ARTERIALES

Las alteraciones del equilibrio acido bsico pueden suceder con carcter primario
pero, en general, derivan de la complicacin de una enfermedad preexistente La
frecuencia de estas anomalas es elevada, especialmente en pacientes
hospitalizados, las alteraciones mixtas del equilibrio acido bsico, definidas por la
presencia simultnea de dos o ms trastornos. Son tambin muy frecuentes,
especialmente en determinadas situaciones.
Historia
HENDERSON-HASSELBALCH: Srensen introdujo el trmino de pH y desde
entonces se ha utilizado para describir las alteraciones del equilibrio cido base.
Henderson Us la terminologa de Sorensen para la ecuacin de Henderson de
forma logartmica y Propuso medir la acidosis metablica usando el pH. El pH no
tiene relacin linear con la [H+], es el logaritmo de su recproco. La ecuacin de
Henderson Hasselbalch ha sido utilizada para entender la interrelacin entre los
componentes metablico y respiratorio para producir cambios en el pH.
PH = 6.1 + log 10 HCO3 - /0.03 pCO2
Si el cambio en la pCO2 es mayor de los esperado habr alcalosis respiratoria, si
es menor de lo esperado habr acidosis respiratoria.
SIGGAARD-ANDERSEN: Public el nomograma cido-base usando para clculo
el eje log (PCO2): pH, por interpolacin, el PCO2, el bicarbonato standard y el
exceso de base. El exceso de base es la cantidad de acidosis o alcalosis
metablica que se define como la cantidad de base o cido que necesita ser
adicionada a una muestra de sangre entera in vitro para restaurar el pH de la
muestra a 7.400 mientras la pCO2 se mantenga en 40 mmHg.
STEWART: La metodologa de Stewart para el abordaje de las alteraciones del
equilibrio

cido

base se fundamentan

en dos leyes fisicoqumicas; la

electroneutralidad, la cual dice que en soluciones acuosas, la suma de todos los

iones cargados positivamente debe de ser igual la suma de todos los iones
1

cargados negativamente; y la conservacin de la masa, la cual dice que la

cantidad de una sustancia permanece constante a menos que sta sea adicionada
o generada, o removida o destruida. El origen de los H+ es la disociacin del
agua. Los factores que estn influenciando la disociacin del agua son la
diferencia de iones fuertes, la pCO2 y ATOT (cidos dbiles no voltiles totales).
BRONSTED Y LOWRY: en forma independiente, definieron a los cidos como las
especies qumicas capaces de liberar protones (dadores de protones), siendo las
bases las especies qumicas capaces de captar protones (aceptores de protones).
El in hidrgeno (H +) es un protn, o sea, un tomo de hidrgeno desprovisto de
su electrn perifrico. La concentracin de iones hidrgeno de una solucin es la
que determina su grado de acidez.
Definiciones.

cido: toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones.

Base: toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones.
Acidemia: aumento de la concentracin de hidrogeniones.
Alcalemia: disminucin de la concentracin de hidrogeniones.
Acidosis y alcalosis: hacen referencia a los procesos fisiopatolgicos
responsables de dichos procesos. Los trminos metablicos o respiratorios se

refieren segn se modifiquen respectivamente la [HCO3-] o la PCO 2.

Anin gap: para mantener la electroneutralidad las cargas positivas (cationes)
deben igualar a las cargas negativas (aniones); si no ocurre as, aparece un
anin gap cuyo valor normal es de 8 a 16 mEq/l y que se calcula con la
siguiente ecuacin: Na - (Cl- + HCO3 - )
cidos y bases fuertes y dbiles.
Un cido fuerte es aquel que se disocia rpidamente y libera grandes cantidades
de H+ a la solucin. Un ejemplo es el HCl. Los cidos dbiles tienen menos
tendencia a disociar sus iones y, por lo tanto liberan H + con menos fuerza. Un
ejemplo es H2CO3. Una base muy fuerte es la que reacciona de forma rpida y
potente con H+ y, por lo tanto, lo elimina con rapidez en una solucin. Una base
dbil tpica es HCO3 ya que se une a H+ de forma mucho ms dbil de lo que lo

hace OH-. La mayora de los cidos y bases del lquido extracelular que interviene
en la regulacin acidobsica normal son dbiles.
Principales parmetros implicados en el estudio del equilibrio acidobsico
1. pH: es un parmetro indicador de la acidez o alcalinidad de una muestra de
sangre. Por su relacin con la pCO2, el pH se considera que tiene un
componente respiratorio, y por su relacin con la concentracin de bicarbonato
plasmtico y el exceso de base estndar se considera que tiene un
componente metablico, pudiendo as distinguirse entre desequilibrios
respiratorios y metablicos.

Rango de referencia del pH en el adulto: 7.35-7.45

2.

pCO2:

es

la presin parcial de dixido de carbono en la fase gaseosa en equilibrio con la

sangre. El dixido de carbono difunde rpidamente a travs de las membranas
celulares y puede considerarse igual a cero en el aire inspirado normal. Por
tanto su determinacin es una medida directa de la idoneidad de la ventilacin
alveolar en relacin con el ndice metablico. Los valores altos y bajos de
pCO2 en sangre arterial indican hipercapnia e hipocapnia respectivamente.

3. pO2:

Rango de referencia de pCO2 en adultos: 35-45

mmHg.

es

la

presin parcial de extraccin del oxgeno de la sangre arterial. Este parmetro

refleja los cambios producidos en la pO 2 arterial, la concentracin de oxgeno y
la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno sobre la capacidad de la sangre
arterial para suministrar oxgeno a los tejidos.

4. HCO3:

Rango de referencia de pO2 en el adulto: 83-108

mmHg.

es

la

concentracin de bicarbonato en el plasma de la muestra. Se calcula utilizando

los valores de pH y pCO2 en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch.
3

Encontramos valores elevados en la alcalosis metablica y como mecanismo

de compensacin en la acidosis respiratoria. Los niveles bajos se detectan en
la acidosis metablica y como mecanismo compensatorio en la alcalosis
respiratoria.
Rango de referencia de HCO3: 22-26 mmol/L.

5. SO2: es la saturacin de oxgeno. Hace referencia al porcentaje de la

hemoglobina oxigenada en relacin con la cantidad de hemoglobina capaz de
transportar oxgeno.

6. FiO2:

es

la

Rango de referencia de SO2: 95-

concentracin de
99%.
oxgeno inspirado fraccional. Representa la concentracin calculable de
oxgeno que se administra al paciente. Se utiliza para adecuar la
oxigenoterapia en funcin de la clnica y del anlisis de los gases sanguneos .

Hallazgos de laboratorio en las alteraciones primarias de los trastornos del

equilibrio cido-base

normal
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis metablica

H+
40 meq/l

PH
7.4

Pco2
40 mmHg

HCO324 meq/l

Los acontecimientos primarios estn indicados por las flechas dobles. Tratado
de fisiologa mdica, guyton y Hall pg. 392.

Alteraciones primarias, tipos y tiempos de respuestas compensatorias del

organismo.
ALTERACIN
PRIMARIA
Acidosis metablica
Acidosis respiratoria

RESPUESTA
COMPENSATORIA
Alcalosis respiratoria
Alcalosis metablica

TIEMPO DE
RESPUESTA
12-24 horas
Aguda: minutos
crnica 2-4 das

Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria

Acidosis respiratoria
Acidosis metablica

Irregular
Aguda: minutos
crnica 2-4 das

Acidosis metablica
La acidosis metablica es un trastorno caracterizado primariamente por
disminucin de la concentracin plasmtica de bicarbonato, disminucin de la
PaCO2 por hiperventilacin compensatoria, y tendencia a la disminucin del pH
arterial. Adems de la amortiguacin del exceso de H+, la AM induce una
hiperventilacin por estmulo de los quimiorreceptores centrales y perifricos, que
se inicia en 1-2 horas y se completa en un da. En su virtud, la PaCO2 baja 1,2
mmHg por cada 1 mEq/l que baja la concentracin plasmtica de bicarbonato. El
efecto protector sobre el pH disminuye en unos das debido a que la hipocapnia
provoca una reduccin de la reabsorcin renal de bicarbonato y, en consecuencia,
prdida urinaria del mismo. Adems de lo anterior, el rin elimina el exceso de H +
a travs, fundamentalmente, de la excrecin urinaria de NH 4+. La acidosis
metabolica

se produce por acmulo de cidos no voltiles debido a falta de

eliminacin renal, a aumento de su produccin o a aporte exgeno o por prdidas

digestivas o renales de bicarbonato. Se clasifica segn que el hiato aninico est
aumentado (normoclormicas) o normal (hiperclormicas). Mientras en el primer
caso la acidosis metablica se debe a acmulo de cidos, en el segundo se debe
a prdida de bicarbonato.

Acidosis metablica

Anin Gap

Anin Gap disminuido

(hipercloremia)

Anin Gap aumentado

((Normocloremia)
Cetoacidosis
(cetonuria,
cetonemia)
Insuficiencia
Acidosis
Txicos
lctica
renal

-diabtica.
--Etanol
alcohlica.
-metanol
-ayuno.
-salicilatos
--CCr
-lactato
< 20

Normo o
hiperpotasemia
Hipopotasemia
PH >5.5
<

-Adicin de
cloro
- ATR tipo IV

Diagnstico diferencial de la acidosis metablica.

Las manifestaciones clnicas de la acidosis metablica son: Hiperventilacin

compensadora, hipotensin, arritmias ventriculares,

deterioro del nivel de

conciencia, confusin y cefalea. Las formas crnicas pueden conllevar retraso en

el crecimiento en los nios y desmineralizacin sea en el adulto. El tratamiento a
seguir se basa en corregir la causa de la acidosis (ejemplo, tratamiento y control
de la diabetes) y aporte del dficit de bases (aporte de bicarbonato sobre todo si el
pH es inferior a 7,2). En todo caso la correccin debe ser lenta, a lo largo de ms
de 12 horas, para evitar complicaciones. Para administracin intravenosa, el
bicarbonato suele estar disponible en soluciones 1 M (1 mEq/ml) y 1/6 M (17
mEq/100ml).

Alcalosis metablica
La alcalosis metablica es un trastorno caracterizado primariamente por aumento
de la concentracin plasmtica de bicarbonato, aumento de la PaCO 2 por
hipoventilacin compensatoria, y tendencia al aumento del pH arterial. La alcalosis
metablica induce liberacin de H+ por parte de los tampones intracelulares y,
posteriormente, hipoventilacin por inhibicin del centro respiratorio debida al
descenso de H+. Por ello, la PaCO 2 se eleva 0,7 mmHg por cada 1 mEq/l que
aumenta la concentracin plasmtica de bicarbonato. Al igual que ocurre en la
acidosis metablica, al cabo de unos das el pH arterial es igual con o sin
6

compensacin respiratoria, ya que el incremento de la PaCO 2 aumenta la

excrecin de H+ y, en consecuencia, eleva la concentracin plasmtica de
bicarbonato. La alcalosis metablica se inicia generalmente con la prdida
digestiva vmitos, aspiracin nasogstrica o renal. Otros procesos causantes de
alcalosis

metablica

son

la

administracin

exgena

de

bicarbonato,

el

desplazamiento intracelular de H+ y extracelular de K+ que tiene lugar en la

hipopotasemia, y la contraccin del volumen extracelular, fundamentalmente por el
uso de diurticos de asa. En estos casos, se mantiene prcticamente constante la
cantidad total de bicarbonato extracelular, pero aumenta su concentracin por el
menor VEC14. No obstante, la capacidad renal para excretar el exceso de
bicarbonato es grande. Ello explica que la alcalosis metabolica solo se perpete
cuando coexisten circunstancias en las que est aumentada la reabsorcin renal
de

bicarbonato:

disminucin

del

VCE,

hipocloremia,

hipopotasemia

hiperaldosteronismo.
Causas

ms

frecuentes:
1. Vmitos
2. Aspiracin gstrica

Manifestaciones clnicas:
1.
2.
3.
4.
5.

Tetania secundaria a hipocalcemia

Hiperirritabilidad.
Convulsiones
Trastornos mentales
Depresin respiratoria

Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria es un trastorno caracterizado primariamente por elevacin
de la PaCO2 debida a hipoventilacin, elevacin variable de la concentracin
plasmtica de bicarbonato como respuesta compensadora, y tendencia a la
disminucin del pH arterial. En las formas agudas, el mecanismo compensatorio
se limita al tamponamiento celular por protenas y por hemoglobina. En las formas
crnicas se estimula la secrecin renal de H+ y, consecuentemente, aumenta la
reabsorcin renal de bicarbonato. Dicho proceso se completa en 3-5 das. As, en
7

la acidosis respiratoria aguda la concentracin plasmtica de bicarbonato sube 1

mEq/l por cada 10 mmHg que sube la PaCO2; y sobre 3,5 mEq/l por cada 10
mmHg de elevacin, en las formas crnicas.

Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria es una entidad caracterizada primariamente por
disminucin de la PaCO2 debida a hiperventilacin, disminucin variable de la
concentracin
plasmtica de

Causas ms frecuentes

bicarbonato

Insuficiente

como

Consecuencia de:

respuesta

eliminacin

de

CO2

por

los

pulmones

(hipoventilacin).

o Depresin del SNC (frmacos)

o Trastornos neuromusculares (miopata, Sndrome de Guilln-Barr)
o Enfermedades pulmonares (obstruccin crnica al flujo areo-, asma,
cifoscoliosis, neumotrax)

compensadora, y tendencia a la elevacin del pH arterial. En las formas agudas, la

compensacin
fundamental,
efectiva

en

o Dependientes del nivel de PCO2 y de su rapidez de instauracin.

o Predominan los sntomas neurolgicos: asterixis, cefalea, somnolencia,

se

confusin y coma.
o Ingurgitacin de los vasos retinianos y papiledema.

pocos
minutos,

Manifestaciones clnicas

produce por el
paso de H+
celulares procedentes de tampones intracelulares al lquido extra celular y su
combinacin posterior con bicarbonato para formar CO 2 y H2O. En las formas
crnicas, disminuye la excrecin renal de H+, debida en parte a la elevacin del
pH en las clulas tubulares renales, lo que provoca aumento de la excrecin de
8

bicarbonato. Este mecanismo se inicia en pocas horas y se completa en 2-3 das.

En ambos supuestos, disminuye compensatoriamente la concentracin de
bicarbonato: 2 mEq/l por cada 10 mmHg que disminuye la PaCO2 en las formas
agudas; y 4-5 mEq/l por cada 10 mmHg de descenso de la PaCO2 en las formas
crnicas.

Manifestaciones clnicas:

Tratamiento:

o Sntomas de hipocalcemia
o Deterioro del nivel de conciencia
o Sncope
o Arritmias
Causas ms frecuentes

Trastornos
mixtos
Las
alteraciones
mixtas

o
o
o
o
o
o
o
o
o

El tratamiento es causal. Se trata la

hiperventilacin
(sedantes)

con
haciendo

frmacos
respirar

al

paciente en una bolsa de papel.

Histeria y llanto prolongado. Estados de ansiedad

Intoxicacin por salicilatos
Insuficiencia heptica
Trastornos del control por parte del SNC del sistema respiratorio
Asma
Fiebre
Ejercicio
Embolismo pulmonar
Uso de respiradores mecnicos.

del

equilibrio
acidobsico
se caracterizan por la presencia simultnea de dos o ms trastornos. Son
habituales en pacientes hospitalizados, y muy especialmente en las unidades de
atencin a pacientes crticos. As, suelen verse en la sepsis, las intoxicaciones, el
edema pulmonar, la insuficiencia heptica, la diabetes mellitus 2 o el fracaso
multiorgnico. El diagnstico se establece ante la constatacin de incoherencia,
9

por exceso o por defecto, de los valores compensatorios. En este caso, los puntos
resultantes en el nomograma cido-base se sitan en las zonas intermedias, fuera
de las correspondientes a los trastornos simples. Existen 4 situaciones ms
frecuentes.
Acidosis respiratoria y acidosis metablica. Cursa con valores de PaCO2
inadecuadamente altos para el descenso del bicarbonato o ante valores de
bicarbonato inadecuadamente bajos aunque dentro, o incluso por encima, del
rango normal para el aumento de la PaCO2 (hipercapnia crnica y diarrea).
Acidosis respiratoria y alcalosis metablica. Relativamente habitual en pacientes
con EPOC que reciben tratamiento con dieta hiposdica, diurticos de asa o
tiazdicos, y/o corticoides. Cursa con valores de bicarbonato inadecuadamente
elevados para la elevacin de la PaCO2. Se trata de una combinacin peligrosa,
toda vez que la alcalosis metablica perpeta la hipoventilacin y puede empeorar
el proceso respiratorio. Acidosis metablica y alcalosis respiratoria. Cursa con
PaCO2 inadecuadamente baja para el descenso de bicarbonato (intoxicacin por
salicilatos o topiramato). Alcalosis mixta. Cursa con PaCO2 inadecuadamente baja
(podra estar dentro del rango normal) para un bicarbonato elevado, o con una
concentracin plasmtica de bicarbonato inadecuadamente alta (podra estar en el
rango normal) para una PaCO2 baja. Puede verse, entre otros, en pacientes en
dilisis con alcalosis respiratoria o en embarazadas con hiperemesis gravdica.

10

BIBLIOGRAFA

Rivero Serrano Octavio, Neumologa, 7 edicin, Editorial Trillas 2011

J. L. lvarez-Sala Walther, Neumologa Clnica, 1 edicin,

Editorial

Elsevier 2010
-

Guyton y Hall, Tratado de fisiologa mdica, decimosegunda edicin,

Elservier Saunders 2011

11