RELACIN MDICO-PACIENTE

Para que un modelo de relacin mdico-paciente se acerque ms a una relacin

de equilibrio tras haber sido informado, ha de proveer las bases para que se
establezca un dilogo entre el mdico y el paciente y una relacin de mutua
confianza, desinteresada. En circunstancias ordinarias, el tomar decisiones es
tarea de ambos, mdico y paciente, respetando siempre la integridad de la
persona. El mdico toma decisiones por y con el paciente, no en lugar del
paciente. Sin embargo, lo que sucede en la mayora de los modelos de actuacin
en la relacin mdico-paciente es precisamente lo contrario
Ala ves se entiende aquella interaccin que se establece entre el mdico y el
paciente con el fin de devolverle a ste la salud, aliviar su padecimiento y
prevenir la enfermedad. Para que el mdico pueda aplicar sus conocimientos
tericos y tcnicos al diagnstico y tratamiento, necesita establecer
este dilogo con el enfermo del que depende en gran parte el xito teraputico.
La relacin mdico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances
tecnolgicos, tan importante para la prctica mdica y tan imprescindible en la
formacin integral del mdico, como siempre; o un poco ms si cabe, dado el
deterioro a que viene estando sometida dicha relacin, tanto por la utilizacin
hipertrfica de las medidas tcnicas, como por la masificacin asociada con las
tendencias socializadoras y preventivas, que la Medicina ha experimentado en los
ltimos aos.
1. MODELOS DE LA RELACION MEDICO PACIENTE
Son varios los modelos 8 que encontramos hoy en la literatura sobre la relacin
mdico-paciente. En este proyecto nos vamos a referir solamente a aquellos que
de alguna manera hacen ms patentes sus debilidades y flaquezas en una
atencin integral humanizada, sealando al mismo tiempo, segn nuestro
parecer, cul sera el modelo que en su actuacin se acerca ms a dicha atencin.
1.1 MODELO HIPOCRTICO
Se cree que es Hipcrates el fundador de este modelo de carcter paternalista,
seguramente el ms antiguo, pero todava vigente en la relacin que mantienen
muchos mdicos con sus pacientes, en algunos contextos culturales de nuestros
pases. En este modelo, el mdico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor
para el paciente, prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que este
intervenga en la decisin. El mdico, presuponiendo que es quien ms sabe sobre
la enfermedad del paciente, entabla con l una relacin paternalista, en la que
implcitamente retiene que lo mejor para el paciente es que no intervenga en la
toma de decisiones, debido a la ignorancia sobre su caso. Se supone que el
paciente estar agradecido por las decisiones tomadas por el mdico aun cuando
no est de acuerdo en el momento de la decisin. El mdico, por otro lado, y aqu

est el carcter paternalista, determinar las mejores pruebas y tratamientos que

restaurarn la salud del paciente o aliviarn su dolor e, incluso, le informar para
que acepte, pero prescindiendo de su consentimiento. En este modelo de
relacin, desaparece el principio de autonoma del paciente. Al paciente se le
trata como a alguien que no tiene capacidad de autonoma en lo que se refiere al
uso de su razn para tomar decisiones. Se tiene en cuenta la vulnerabilidad del
paciente en sentido equivocado; en vez de ayudarle para que tome decisiones se
prescinde de l por creer que en medicina quien ms sabe es el mdico y que la
opinin del paciente es superflua. Sus opiniones no cuentan y, peor an, no
cuenta lo que est detrs de esas opiniones: sus motivaciones, lo que es
importante para l, sus temores y frustraciones.
1.2 MODELO TECNOLGICO
Este modelo surge del poder tecnolgico de la biologa y medicina modernas. Se
ve al paciente solo desde el punto de vista de su carne, como si fuera solo un
conjunto de rganos, tejidos, huesos, nervios, etc. y no una persona, un ser
espiritual. Se confa todo al poder de la tcnica y se deja a un lado a la persona.
En general, los mdicos estn ms entrenados para hacer preguntas que para
escuchar al paciente. El mdico se enfoca ms en la enfermedad o psicopatologa
que en la persona que la tiene. Al mdico escuchar y recoger la historia personal
del paciente le resulta hasta irrelevante, mientras que los datos obtenidos por la
tecnologa mdica le resultan claros y objetivos. El paciente llega a la consulta
premunido de tantos exmenes y documentos, que vuelven casi innecesaria su
presencia e intil la propia experiencia del mal que le aqueja. Existen tambin
otros factores que hacen que esto sea as: la poca habilidad comunicativa del
mdico o del paciente para hacer las preguntas oportunas, la falta de confianza
del paciente en el mdico para poder revelar problemas ntimos, tendencia del
mdico a dejarse llevar por sus propias expectativas sin escuchar lo suficiente al
paciente. En este modelo tecnolgico, se miran solo los aspectos fisiolgicos del
problema y se ignoran las personas con todos sus valores psicolgicos y
espirituales.
1.3 MODELO LEGAL
Este modelo se caracteriza porque el mdico y el paciente firman un contrato
legal de comn acuerdo, que limita la naturaleza de la relacin. Este modelo tiene
su origen en el carcter legalista de la sociedad en que vivimos. Est sujeto a
disputas sobre su cumplimiento. Se pasa a una situacin de contrato legal en la
que el paciente puede demandar al mdico al interpretar que este no est
siguiendo el contrato. Cuando no hay confianza, la relacin mdico-paciente
queda circunscrita al campo de lo jurdico: cumplir un contrato y protegerse de
conflictos legales, dejando a un lado la relacin de persona a persona. Se podra
llegar a la situacin absurda de no intervenir en una situacin de urgencia y

gravedad por no tener conocimiento cierto de la pliza de aseguracin del

paciente a efecto del contrato legal para dicha intervencin. La falta de confianza
entre el mdico y el paciente es mutua. La prdida de confianza en el mdico y el
distanciamiento de este con el paciente constituyen la razn fundamental por la
que se habla hoy da de deshumanizacin de la medicina 9.
1.4 MODELO COMERCIAL
En este modelo, el mdico es un agente comercial, el paciente es un consumista
de la medicina cuya autonoma en esta relacin es absoluta, y la medicina, como
consecuencia, queda sujeta a la economa de mercado 10. Si en el modelo
anterior el acento estaba puesto en el carcter legal de la relacin, en el modelo
comercial el acento est puesto en la absoluta autonoma del paciente a la hora
de tomar decisiones y consumir medicinas. El mdico es solo un asistente tcnico
que proporciona todos los detalles posibles de las alternativas de tratamiento,
pero es el paciente el que con sus valores y sus juicios toma las decisiones, sin
que importe el juicio del mdico. La competencia del mdico se asegura, porque
se trata de un buen negocio. Una medicina que se gua por la economa de
mercado difcilmente se sujeta a las reglas de la tica, sino ms bien a las fuerzas
que regulan la economa. Se asume que el paciente siempre sabe exactamente lo
que siente y lo que quiere, aun en circunstancias enormemente complejas o que
dejan al paciente en una situacin de enorme vulnerabilidad emocional. El
sistema de salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en
trminos del consumidor, en trminos de la decisin que tome el paciente como
consumidor sobre el tratamiento a seguir, sus costos, beneficios y riesgos.
1.5 MODELO DE ALIANZA
Bajo
el
modelo
de
alianza,
la
relacin
mdico-paciente
consiste
fundamentalmente en la confianza que el paciente deposita en la conciencia del
mdico. El mdico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le
ayudar a seleccionar la intervencin mdica que est en consonancia con los
valores del paciente, que tienen relacin con su cuerpo, su alma y su espritu 12.
El mdico tiene en cuenta la vulnerabilidad en que se encuentra el paciente. No
se trata de una relacin de igual a igual. La relacin se basa en el voto de
confianza que el paciente le da al mdico. El mdico acta por beneficencia
buscando el bien del paciente. El principio arquitectnico de la medicina es el
bien del paciente. Los componentes de este bien ya los hemos enunciado
anteriormente.
El mdico tiene la obligacin de proveer al paciente de la informacin sobre la
naturaleza de su condicin y de los riesgos y beneficios de posibles
intervenciones y de asistir al paciente en la elucidacin y articulacin de sus
valores y en determinar la intervencin mdica que se adecue a esos valores.

El mdico acta como consejero, el paciente es el que toma la decisin. Se vala

la autonoma del paciente como un sujeto en proceso de conocerse a s mismo y
capaz de tomar decisiones mdicas compartidas. Se necesita un mdico capaz de
interpretar valores, con experiencia, con visin intuitiva de las necesidades del
paciente y sensibilidad espiritual. El mdico ha de desarrollar la sensibilidad que
le haga capaz de entrar en comunicacin de espritu a espritu con el paciente y
de apreciar detalles ntimos de la vida del paciente y respetar sus emociones. Se
requiere el arte de la escucha, que envuelve todos los sentidos, no solamente los
odos. El mdico debe estar atento al lenguaje del cuerpo no verbal, como el
gesto que est en contradiccin con lo que se est diciendo, o movimientos que
hablen de un estado interior de estrs o angustia.
El mdico no puede manipular, forzar o engaar al paciente en la toma de
decisiones. Hay que entender tanto el problema mdico como la persona que se
halla detrs de los sntomas, con su carcter, su tipo de educacin y sus
caractersticas familiares. Este mtodo tiene aun mayor relevancia cuando el
paciente tiene deficiencias comunicativas por cultura o por carcter. El paciente
debe ser exhortado a tomar sus propias decisiones, pero si l las deriva al
mdico, este no puede negarse a ayudarle, y debe poner su esfuerzo en
encontrar lo mejor para el paciente de acuerdo con sus caractersticas
personales. Por otra parte, el mdico se halla muchas veces con pacientes que
han de enfrentarse a prdidas y sufrimientos que afectan su valor existencial y
esto puede comprometer al mdico en su propia vulnerabilidad. En ocasiones, la
naturaleza del problema del paciente requiere establecer un nivel de confianza en
que el mdico sea capaz de soportar emociones fuertes para que sea efectivo y
promueva la salud en la comunicacin. Se requiere que el mdico d de s mismo,
abierto a lo que el paciente tenga que decir y a encontrarse con el sufrimiento
que el paciente esconde de su propia vida. Adems, el mdico debe evitar con su
lenguaje herir al paciente o violar su integridad.
1.6 MODELO BIOPSICOSOCIAL
El modelo biopsicosocial (trmino propuesto por George Engel) supone que el
mdico cuente con conocimiento cientfico y destrezas tcnicas, pero a la vez con
conocimientos provenientes de las disciplinas sociales y humansticas y de la
comunicacin personal. Es preciso insistir en que este modelo, para alcanzar su
objetivo, no slo debe aadir conocimientos a la formacin intelectual del mdico
sino generar en el mdico la disposicin y actitud que le permita comprender con
mayor facilidad el sufrimiento, la vivencia de necesidad, dependencia y
vulnerabilidad del paciente visto como persona.
En efecto, el paciente anhela y busca ser reconocido en su experiencia individual
y en su percepcin del concepto que la sociedad tiene de la enfermedad o
condicin que lo lleva a comparecer ante el mdico. De modo que un diagnstico
computarizado y un tratamiento de diseo prefigurado no seran suficientes para

sanar o cuidar en el sentido amplio de la prctica clnica. Se necesita el dilogo

personalizado, la conversacin en la cual se incluya la historia individual y la
proyeccin futura del paciente.
Tal como fuera concebido inicialmente, el modelo biopsicosocial da la impresin
de ser una acumulacin de conocimientos de biologa, psicologa y sociologa, lo
cual sugiere la figura de un mdico si no experto, s al menos familiarizado con
los principios de tales disciplinas. En vista del rpido desarrollo de las disciplinas
cientficas, tanto de las biolgicas como de las sociales, es difcil imaginar un
mdico capaz de formarse rigurosamente en ellas de modo que pueda no slo
informar al paciente sino interpretar ampliamente todo lo pertinente a su
enfermedad.
Sea como fuere, resulta interesante sealar que este modelo facilita la
participacin del paciente en la decisin. Precisamente porque las dimensiones
psicosociales de la enfermedad son de su propio conocimiento y evaluacin,
capacitndolo as para la autodeterminacin tan favorecida por las corrientes en
pro de los derechos del paciente.
Este modelo puede asociarse a la mentalidad de contrato porque el paciente, en
busca de autosuficiencia y amparado por el derecho vigentes en varios pases (tal
como la Bill of rights y Selfdeterminationact, EE.UU., 1992) se experimenta como
un consumidor desconfiado ante una relacin que se produce bsicamente entre
extraos (Engelhardt, 1996) y puede ser potencialmente conflictiva En Holanda,
por ejemplo, la RMP queda tipificada en los cdigos civiles como contrato
teraputico6.
1.7 EL MODELO "CONTRACTUALISTA" O "DE LA INFORMTICA"
El mdico funciona aqu como tcnico o experto que suministra al paciente considerado en primera instancia como un extrao - todo tipo de informacin,
esperando que ste entienda y decida lo que ha de hacerse, bajo condiciones de
ofrecer servicios contra remuneracin.
El principio de beneficencia se implementa de acuerdo a las preferencias del
paciente, con frecuencia designadas como derechos de formulacin legal, y con
un mnimo de crtica o evaluacin de parte del profesional. La relacin con el
paciente se denomina "participativa" o "intercambio negociado".
Naturalmente la relacin supone un intercambio negociado o cuidado compartido
que exige comunicacin mutua y no slo intervencin tcnica de parte del
mdico. Este modelo acenta la autonoma individualista y podra constituir un
tipo de muralla entre el paciente individual y otros pacientes. No sorprende que
este modelo haya sido duramente criticado por desestimar la importancia de la
comunidad como red de apoyo, y la interdependencia en la cual paciente, familia
y mdico se insertan. Esto es particularmente cierto en el caso de pacientes

crnicos, para quienes la relacin contractual e individualista resulta poco real. Y

es poco real precisamente porque ellos tienen que reordenar su estilo de vida en
comunidad, para adecuarse as a los requerimientos de una condicin que no se
cura, pero de la cual tampoco se espera morir. La enfermedad crnica plantea
cuestiones filosficas complejas sobre la naturaleza del yo y de la comunidad,
sobre la identidad de s mismo en el curso de los cambios psicosomticos, sobre
las circunstancias sociales y sobre la capacidad de dirigir la vida y encontrarle un
significado.
Por otro lado, como bien indica R. Veatch, quizs haya pacientes que prefieran el
anonimato de la relacin contractual. Veatch observa que el conocimiento que el
mdico pueda tener de su paciente, en particular de sus dimensiones ms
ntimas, redunda en poder de parte del mdico para influir sobre las decisiones
del paciente. Al enfermarse una persona se vuelve dbil, vulnerable e
incapacitada, y por consiguiente expuesta a que se socave su bienestar de parte
de otra persona que goza de cierta autosuficiencia. Es evidente que Veatch
supone un encuentro entre individuos que compiten entre s por ejercer poder
uno sobre el otro, a semejanza del estado natural descrito por Hobbes
La relacin contractual acenta la relacin inicial entre mdico y paciente en
cuanto extraos que interactan a nivel de derechos mutuamente reconocidos,
en un contexto pblico y en consonancia con lo que estipula la ley sobre la
interaccin teraputica. La relacin contractual puede parecer esquemtica y
carente de contenido representativo del entramado real del encuentro clnico tal
como fuera expuesto en el primer segmento.
En pases anglosajones se favorece un modelo contractualista que toma como
punto de partida dos individuos autnomos que interactan de acuerdo a un
compromiso o pacto mutuo.7
d. Pero ninguno de los modelos reseados el biomdico con su aspecto
paternalista, ni el biopsicosocial con su variante contractual se ha afianzado como
paradigmas en las ltimas dcadas, al menos en los EE.UU. El primero por ser
ajeno a la democracia, y el segundo por ser ajeno a la tradicin mdica. Ambos
modelos resultan abstractos porque, por un lado, enfocan selectivamente algunos
aspectos a los que se destaca con mira a definir la relacin pero, por otro lado,
ocultan otros aspectos que pueden resultar significativos para las personas en el
encuentro clnico. As pues se limitan a describir al paciente exclusivamente como
un ser necesitado y dependiente, y al mdico como un ser solcito y capaz de
asistirlo.
Un cofundador de la biotica clnica en EEUU, el Dr. E. Pellegrino denuncia el
modelo biomdico porque reduce la prctica mdica a la aplicacin de
conocimiento til para el tratamiento de una enfermedad, sealando para ello la

definicin de Seldin, para quien la medicina es biologa aplicada a la cura y

prevencin de enfermedades y la postergacin de la muerte.
En cuanto al modelo biopsicosocial, Pellegrino objeta que es tan amplio que
abarca de modo ilusorio la definicin de salud de la Organizacin Mundial de
Salud: estado de bienestar total en el orden fsico, psquico y social.
Paradjicamente, pero no obstante excluye los objetivos de la medicina en el caso
de pacientes crnicos o discapacitados, y por no ofrecer orientacin al mdico
ante sus pacientes terminales.
Pellegrino concluye que ningn modelo de la RMP expresado en trminos de
conocimiento y logros define la prctica clnica. Se inclina entonces a favorecer la
descripcin del encuentro desde un punto de vista fenomenolgico, tal como
queda expuesta ms arriba, pero aadiendo una interpretacin del carcter moral
inherente al encuentro tal como la biotica personalista propone. 8
1.8 MODELOS PERSONALISTAS
La biotica personalista se esmera en reafirmar el acto clnico como un encuentro
interpersonal encaminado a la cura de ser posible, al cuidar siempre y con la
esperanza de sanar o apoyar la paciente a vivir el misterio de su dolencia. Los
bioeticistas Ezequiel y Linda Emmanuel destacan la interaccin como dilogo o
deliberacin compartida en la cual ambos aprendan uno del otro y reconozca que
la verdad se capta precisamente en ese proceso de respeto mutuo y
complementariedad tal como corresponde a la ptica personalista. 9
Para apreciar la ptica personalista en la biotica clnica y su modelo de RMP
conviene identificar los diversos objetivos de la medicina contempornea plantea.