1. Barrows, H.S., Tamblyn, R.M.

,
Problem Based Learning: an
Approach to Medical Education,
New York: Springer, 1980.

Mara Pilar Astier Pea [Buscar autor en Medline]

Fernando Martn Moreno [Buscar autor en Medline]

Razonamiento clnico o la tecnologa mdica bsica

para la prctica clnica cotidiana: origen y conceptos
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Introduccin
La prctica clnica cotidiana se fundamenta en la entrevista entre mdico y paciente para
compartir el problema de salud de ste ltimo e iniciar por parte del profesional un
proceso de integracin de informacin clnica, de conocimientos y de experiencia, de tal
forma que, en ese proceso, se generen unas hiptesis de trabajo que orienten el
diagnstico, tratamiento y seguimiento del paciente. Este proceso denominado
razonamiento clnico condiciona todo el conjunto de actuaciones posteriores y es por ello
un elemento crucial en la mejora de la calidad de la atencin sanitaria1 .
El paciente llega con su problema de salud a la consulta del mdico (en el centro de salud,
en un servicio de urgencias...) y refiere sus molestias. El mdico escucha e inicia un
interrogatorio a cerca de qu le ocurre, desde cundo y a qu lo atribuye. Conforme el
paciente va respondiendo a estas preguntas el mdico inicia un proceso de razonamiento
diagnstico que le va a llevar a plantear un conjunto de hiptesis diagnsticas que ir
refinando con ms informacin facilitada por el paciente, y con los resultados de pruebas
complementarias que haya solicitado2.
Por tanto, podemos decir que el razonamiento clnico es la fase crtica a la hora de
encauzar el problema de salud de una persona. Bien orientado, el conjunto de pruebas y
exploraciones que se realicen e incluso el tratamiento que se prescriba supondr un xito
teraputico. Pero mal orientado, supondr un uso inadecuado de las pruebas
complementarias y un consumo inadecuado de medicacin, pudiendo generar iatrogenia3.
Por tanto, resulta fundamental garantizar que este proceso sea lo ms vlido y fiable
posible. Ello se consigue facilitando la formacin continuada de los profesionales en esta
rea de conocimiento y practicando hasta hacerlo un hbito, en un proceso de mejora
continua personal de los profesionales en el campo del razonamiento clnico.
Si bien en este proceso diagnstico, cada individuo es diferente de los otros, es distinto en
el desarrollo de la enfermedad, en la manifestacin de la misma y en la respuesta a los
tratamientos. A ello se une el hecho de que los mdicos tambin somos individuos
diferentes, con distinta experiencia y diferentes conocimientos, que interpretan de distinto
modo un mismo signo. De ah que este proceso diagnstico sea uno de los temas ms
problemticos de la medicina y la capacidad de hacerlo correctamente, un conjunto
armonioso de arte y mucha ciencia4.
Como hemos comentado en la editorial, si los enfermos siempre manifestasen
determinados signos y adems estos signos estuvieran ausentes en los sanos, no hara
falta todo un proceso para llegar al diagnstico. Pero esta situacin no es la realidad. El
problema de salud de cada paciente no se percibe a simple vista, slo a travs de seales
externas, indirectas, imperfectas que nos dan informacin aproximada de lo que est
ocurriendo en la fisiologa o estructura de esa persona enferma.
Desde la entrada en contacto con el paciente ya se generan una serie de hiptesis
diagnsticas en la mente del profesional mdico, dependiendo de los sntomas que refiera,
su edad, sexo, aspecto, etc. Estas hiptesis pueden ser generales (fiebre) o especficas
(infarto agudo de miocardio), un sndrome (sd nefrtico) o una enfermedad (talasemia) y

2. Kassirer JP. Diagnostic

Reasoning. Ann Intern Med.
1989; 110: 893-900.
3. Kassirer JP, Gorry GA.
Clinical problem solving: a
behavioral analisys. Ann
Intern Med. 1978; 89:
245-55
4. Fetcher S. Clinical
Decision Making: Approach
to the patient. In Goldman:
Cecil Textbook of Medicine.
21 st ed. 2000: 77-80.
5. Bermejo Fraile B.
Epidemiologa clnica
aplicada a la toma de
decisiones. Pamplona
(Espaa): Departamento de
Salud del Gobierno de
Navarra. 2001.
Ver ms

No hay enlaces de inters

en nmero que no suele exceder de 75, dada la escasa capacidad de memoria que
tenemos a corto plazo. Luego se procede a la exploracin fsica y con la informacin de
estas actividades se reduce el nmero de hiptesis diagnsticas antes de solicitar las
pruebas complementarias. stas aportarn una probabilidad diagnstica que har ms
preciso el diagnstico definitivo.
La comprensin de este proceso de razonamiento clnico representa el logro de
investigaciones conductismo y la psicologa cognitiva en el campo de la educacin mdica.
Revisin histrica
El diagnstico, a travs de la historia, ha estado ligado ntimamente a la percepcin de la
naturaleza de la enfermedad que tena el mdico en funcin del entorno sociocultural en
que se encontraba. A partir de una concepcin del proceso de enfermar, fuertemente
influenciada por un pensamiento mgico-religioso, se va desarrollando un conocimiento
ms preciso y real del proceso de enfermedad, comprendindola y no slo desde un punto
de vista individual, sino desde un punto de vista multidisciplinario y multicausal.
Desde Hipcrates hasta el siglo XX
Ya Hipcrates, en su primer aforismo marcaba la importancia y la dificultad de este
elemento bsico del razonamiento en el quehacer del mdico al aadir a su consideracin
de la magnitud del arte comparada a la brevedad de la vida, el hecho de que la ocasin
es fugaz, la experiencia engaosa y el juicio difcil6. En este texto se ponen de relieve
algunas caractersticas fundamentales del razonamiento clnico: el imprescindible recurso
de la experiencia y su consecuente inseguridad, as como la dificultad del juicio. A lo largo
de la historia de la humanidad siempre los mdicos se han topado con estas dificultades y
han puesto todo su empeo en solventarlas.
La clnica hipocrtica se haca al lado del enfermo. Es decir, proceda de la observacin de
lo particular, pero, lo refera siempre a situaciones generales (proceso inductivo). De
hecho la hiptesis, que es punto de partida para la bsqueda de una solucin, es asimismo
el elemento que enlaza lo particular con lo general. Por ello, el razonamiento clnico no
debe limitarse a la consideracin de casos particulares, aunque no puede negarse que
siempre constituyen su punto de partida.
Otros aspecto importante del modelo hipocrtico, recordando simplemente la estructura
del libro I de las Epidemias, en el que se habla primero de las enfermedades y su relacin
con condiciones climatolgicas y la constitucin morbosa del ao es la de que el clnico
deba recabar los datos proporcionados por el paciente u obtenidos de l a travs de la
exploracin o los exmenes practicados para luego destacar aqullos que le resultaban
significativos y pasar a establecer comparaciones con otros casos con los que exista
afinidad o con abstracciones que configuraban lo que denominamos enfermedades. El
ltimo paso en el proceso, en el cual el diagnstico propuesto a partir de los datos se
constitua en hiptesis, consista en el establecimiento de un diagnstico definitivo,
llamado as en funcin de ser en ese momento el ltimo eslabn de esta cadena
interpretativa.
Esta forma de mtodo hipottico deductivo no lleva en absoluto a una definicin de la
realidad sino a la de una interpretacin de ella. Es evidente que los niveles de certeza del
juicio clnico han variado dependiendo del sistema de pensamiento en el cual se inserta
ste. Por ejemplo, durante la Baja Edad Media, cuando la ciencia era considerada como
consecuencia a nivel humano de un conocimiento absoluto, de origen divino, el
razonamiento clnico no poda ser de otra manera que deductivo y todo error no poda ser
ms que de procedimiento, ya que el conocimiento era por definicin verdadero.
Estas consideraciones nos conducen a pensar en qu es lo que se diagnostica? En efecto,
a travs del tiempo, los mdicos han aprendido a diagnosticar ciertas enfermedades o
ciertos tipos de enfermedades que corresponden a construcciones interpretativas que
responden a saberes que condensan lo que es plausible pensar alrededor de un sistema de
explicacin de lo que es y de cmo funciona el cuerpo humano. Esa fue la gran
preocupacin de Franois Boissier de Sauvages al publicar en 1768 su Methodica sistens
morborum classis y la de Cullen, un ao despus, con su Synopsis Nosologiae Methodicae,
ambos buscando que su marco de referencia fuera un orden en el que las enfermedades
quedaran clasificadas de manera paralela a como lo haban sido las plantas y los animales
en los sistemas de la naturaleza elaborados por Linneo y Buffon. El presupuesto terico fue
que las enfermedades existen dentro de un orden natural y slo requieren ser reconocidas
y clasificadas y, una vez logrado, el mdico clnico podr diagnosticarlas. A partir de
entonces, el diagnstico, y por ende, el razonamiento clnico y el establecimiento de juicios
del mismo orden se orientaron a la correlacin de sntomas y de los recin puestos en
relieve signos clnicos con alteraciones anatmicas o fisio-patolgicas y la especie
morbosa se convirti paulatinamente en lesin o enfermedad.
El clnico del siglo XIX se enfrascar en la bsqueda de signos, pero tambin en la
identificacin de sntomas patognomnicos, es decir que, aunque relatados por el sujeto
enfermo, el peso de su presencia y su constancia les confiera el valor epistmico de signos.

Hoy continuamos en el mismo camino, pero se ha sumado el criterio estadstico como

medio para dar peso a la evidencia y disminuir la incertidumbre propia de lo subjetivo y el
anlisis de la psicologa cognitiva para tratar de entender y poder ensear a organizar e
integrar los conocimientos mdicos para la toma de decisiones clnicas.
Siglo XX
A mediados de los aos 60, comenz a emerger el inters de algunos investigadores en
educacin mdica por los procesos intelectuales inherentes al diagnstico mdico y la toma
de decisiones diagnsticas o teraputicas. No todo consista en adquirir conocimientos para
crear un archivo extenso sino que tambin era necesario entender cmo dichos
conocimientos archivados en la base de datos de la memoria eran utilizados por los
expertos para generar diagnsticos certeros y para tomar decisiones correctas en
condiciones a menudo distantes de las ptimas. Estas inquietudes se plasmaron, aparte de
en un nmero creciente de trabajos empricos de investigacin, en nuevos enfoques
educativos de algunas Facultades de Medicina de nueva creacin u otras que decidieron
renovarse e innovar su quehacer. Un elemento capital en esta nueva visin lo constituy el
libro de Elstein, Shulman y Sprafka Medical Problem Solving: an Analisis of Clinical
Reasoning que apareci en 19787. Desde entonces un nmero creciente de educadores
mdicos se han ido interesando en los procesos involucrados en el razonamiento clnico y
en la enseanza de las habilidades para resolver problemas y la evaluacin de su
adquisicin.
El trabajo de Elstein y colaboradores fue posible gracias a la financiacin de un programa
de investigacin quinquenal sobre la solucin de problemas mdicos del gobierno
americano. El equipo multidisciplinar que desarroll el proyecto se apoyaba en un enfoque
sobre el procesamiento de la informacin del padre de la educacin mdica George Miller8
y sus colaboradores en la dcada de los aos 60. El estudio consista en la observacin
directa de la actuacin mdica combinada con el registro del pensamiento en voz alta
durante el acto de afrontar un problema diagnstico planteado por un paciente simulado.
Por primera vez, se intent establecer a partir de la conducta de expertos en la solucin de
problemas mdicos una teora general y se intentaba explorar la recogida secuencial de
datos y las inferencias clnicas en medicina, intentando esclarecer las estructuras del
conocimiento experto y las reglas que guiaban su utilizacin en el proceso de inferir una
hiptesis diagnstica. Es decir, se comenzaba a estudiar el mtodo de trabajo bsico de un
mdico, la metodologa del razonamiento clnico.
De estos estudios surgieron nuevas preguntas, si los mdicos expertos no respondan de
una forma consistente en sus enfoques al afrontar casos distintos, cul era el papel de la
lgica formal y generalizable en la inferencia clnica? No es de extraar que rpidamente
McMaster reformulara su modelo educativo que haba denominado ensear a resolver
problemas como aprendizaje basado en problemas9, sin variar afortunadamente su
enfoque metodolgico.
Estos estudios pusieron de manifiesto que el razonamiento clnico despojado de contexto o
contenidos no permita explicar las diferencias cualitativas de las hiptesis generadas por
los expertos ni su variacin entre casos. Las diferencias tenan que deberse al
conocimiento del dominio. Se inici pues el viraje desde las estrategias del razonamiento
clnico al estudio de la estructuracin y utilizacin del conocimiento clnico.
Como se ha mencionado anteriormente, los trabajos de Elstein y colaboradores sirvieron
para tomar decisiones en el sentido de implementar el aprendizaje basado en problemas
(ABP) en diversas facultades y escuelas de Medicina. Norman y Schmidt, que fueron los
iniciadores y promotores de las dos experiencias ms ejemplares de ABP, una en McMaster
(Canad) y la otra en Maastricht (Holanda) respectivamente, han investigado con precisin
como se aprende a razonar clnicamente como expertos y cul es el proceso de
aprendizaje que se genera10,11,12.
En la dcada de los 80, Donald Schn13,14, observando el aprendizaje en varios contextos
profesionales, formula la teora del profesional reflexivo. Muchas veces se ha planteado la
disyuntiva de si la medicina es ms una ciencia o un arte. Schn reconoce la vertiente
tcnica del conocimiento profesional, pero sugiere que la prctica profesional es un arte
ms que algo tcnico y racional, y que su base de conocimiento est informada
principalmente por el aprendizaje a partir de la experiencia o prctica profesional15.
Los profesionales, basndose en su experiencia prctica, van desarrollando
comportamientos que con la repeticin de situaciones pueden llegar a convertirse en
rutinarios o automticos y que la mayora de las veces se construyen con conocimientos
tcitos y decisiones intuitivas16 . Esta automatizacin permite al profesional no
sobrecargarse de informacin y poder atender a los aspectos de la prctica que no encajan
en las rutinas. A este tipo de conocimiento, Schn lo llama conocimiento en accin y lo
define como un "tipo de conocimiento que se revela en las acciones inteligentes, ya sean
observables al exterior o se traten de operaciones privadas. Se muestra a travs de la
ejecucin espontnea y hbil, y paradjicamente es difcil explicitarlo. Es tcito, formulado
espontneamente sin una reflexin consciente. Adems funciona, producindose los

resultados esperados siempre que la situacin se mantenga dentro de lo que entendemos

por normal".
No obstante, el profesional se enfrenta a muchas situaciones que en la prctica son
inciertas, contradictorias, complejas o nicas. A estas situaciones Schn las llama
sorpresas y desencadenan un proceso de reflexin en dos tiempos. Hay una primera
reflexin hecha sobre la marcha, la reflexin durante la accin (reflection in action). Aqu
el profesional intenta, en pocos segundos pensar sobre la sorpresa, y elige alguna accin a
llevar a cabo (ms preguntas, pedir pruebas complementarias, etc..). Schn lo llama
experimentacin, en el sentido de probar algo. Una vez pasada la accin (el encuentro
mdico-paciente, por ejemplo), el profesional puede pensar con ms detenimiento sobre lo
sucedido, es un momento de reflexin sobre la accin (reflection on action). A menudo
esta reflexin se produce en contextos informales aunque tambin es el objetivo de
espacios formales como las sesiones clnicas. La reflexin sobre la accin puede tener
como resultado un aprendizaje que se aade al conocimiento en accin del profesional, o
bien puede quedar por resolver, siendo an motivo de sorpresa.
En resumen, lo que Schn aporta es la idea de que aprendemos a partir de la experiencia,
y la necesidad de reflexionar sobre la prctica, actitud que no ha analizado la psicologa
cognitiva pero que complementa sus investigaciones. El simple hacer sin reflexin, no
implica aprendizaje.
Concepto de razonamiento clnico y otros conceptos afines
Los trminos de razonamiento clnico; juicio clnico, toma de decisiones clnicas; solucin
de problemas clnicos y razonamiento diagnstico, son generalmente considerados como
sinnimos y se usan de manera intercambiable. Es importante sealar que estos trminos
se refieren a la misma idea, el concepto descrito por Barrows17 de razonamiento clnico
como el proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar el problema mdico de un
paciente. Las investigaciones modernas que tratan de arrojar luz sobre el razonamiento
clnico se han realizado en las ltimas cuatro dcadas por cientficos de diversas disciplinas
con perspectivas variadas como son la sociologa, la psicologa cognitiva, la psicologa
clnica y la educacin mdica18 . Aunque podra argumentarse que casi todo lo que hace un
mdico es susceptible de incluirse en el concepto de razonamiento clnico, la mayor parte
de la investigacin realizada en esta rea se ha enfocado en el proceso de diagnstico
clnico o con exmenes de laboratorio. Una excepcin es el anlisis de decisiones que se
centra en lo apropiado de las decisiones bajo condiciones de incertidumbre con un enfoque
probabilstico.
Las teoras normativas o prescriptivas (como el anlisis de decisiones) indican cmo
deberan las personas de razonar si actuaran de una manera racional, basndose en la
teora de decisiones y de utilidades. Desde el punto de vista de las teoras normativas y de
la perspectiva de la toma de decisiones, la razn tiene un peso mayor al de la experiencia
para tomar una decisin19 .Por otra parte, los hallazgos de investigacin de las teoras
descriptivas sugieren que con frecuencia las teoras normativas no explican cmo se toman
en la vida real las decisiones. El punto de vista fenomenolgico sugiere que el peso de la
experiencia subjetiva es ms importante que el de la razn en la toma de decisiones.
Las teoras de decisiones permiten analizar riegos y beneficios, y han sido utilizadas en
problemas donde es necesario controlar una variable en particular. Estas teoras sugieren
que el razonamiento requiere de un amplio entendimiento del problema y del
conocimiento de la teora de la probabilidad y del teorema de Bayes, en donde el experto
es consciente de la probabilidad a priori con que una situacin en particular se puede
presentar. La combinacin de los dos enfoques (normativo y descriptivo) sugiere que tanto
la razn como la experiencia son importantes en el razonamiento clnico, ya que la
solucin de problemas en medicina es muy dependiente del contexto y del contenido del
problema.
Modelos de razonamiento clnico
Desde el punto de vista prctico para el mdico clnico, los modelos actualmente
identificados que explican el razonamiento clnico se pueden dividir en dos tipos: el
analtico y el no-analtico20. El modelo tradicional en el que se han centrado los
educadores mdicos es el analtico, que supone un anlisis cuidadoso de la relacin entre
los sntomas y signos y los diagnsticos como el indicador de la pericia clnica. Este modelo
utiliza el pensamiento analtico con el modelo hipottico-deductivo, el cual es ms lento
que el no analtico, pero se utiliza de manera ms consciente al implicar los siguientes
pasos:
1.
2.
3.
4.
5.

observacin cuidadosa
obtencin de informacin
exploracin fsica
generacin de hiptesis
correlacin de los datos obtenidos con la(s) hiptesis planteadas

6. confirmacin o no de la hiptesis a travs de pruebas diagnsticas.

Este modelo plantea una secuencia iterativa de generacin y eliminacin de hiptesis,
dependiendo de los datos clnicos encontrados durante el proceso diagnstico. La
implicacin es que los rasgos caractersticos de las enfermedades son claramente
evidentes y que el razonamiento diagnstico implica la comprensin de la relacin entre
las caractersticas detectadas y las enfermedades subyacentes, para as generar una lista
diferencial de diagnsticos relevantes y aplicar un algoritmo diagnstico adecuado que
permita ponderar cada diagnstico en trminos de su probabilidad relativa.
Los modelos de razonamiento clnico que incorporan el teorema de Bayes son los que
mejor representan el modelo analtico. Estos modelos suponen que los mdicos son
conscientes de la probabilidad a priori (o previa) con que un diagnstico en particular se
pueda presentar y de la probabilidad condicional que asocia cada pieza de evidencia (p.
ej., signos, sntomas, y pruebas diagnsticas) con los diagnsticos. El modelo matemtico
calcula una probabilidad despus de la obtencin de informacin (o probabilidad posterior)
de cada diagnstico considerado (Figura 1).
El modelo no-analtico se apoya en la experiencia de los clnicos, quienes rpidamente y
sin un anlisis detenido establecen el diagnstico gracias a un proceso de reconocimiento
de patrones, forma de razonamiento no analtico, donde experiencias pasadas son
utilizadas para establecer un juicio fundamentado en una probabilidad de que el problema
clnico actual sea similar al otro caso visto con anterioridad. Esta forma de razonamiento
es automtica, rpida y no requiere de plena conciencia, lo cual lo sujeta a un riesgo
mayor de error. Esto quiere decir que cuando nos encontramos con un paciente que
presenta ciertos signos y sntomas caractersticos de una enfermedad, en base a nuestra
experiencia y de forma automtica, hacemos un filtro mental de episodios previos
similares y generamos inmediatamente una o varias hiptesis diagnsticas (Figura 2).
Este modelo es utilizado con frecuencia por especialistas en dermatologa, patologa y
radiologa, aunque todos los mdicos lo utilizamos ya que nuestra disciplina tiene un fuerte
componente de imgenes y patrones.
Razonamiento clnico y competencia clnica
No obstante, la certeza del razonamiento clnico sigue albergando un alto contenido de
duda. Los investigadores en educacin mdica y ramas afines han establecido que el
razonamiento clnico debe de ser un componente de la competencia clnica, ya que no es
suficiente para la prctica mdica efectiva que se identifiquen los sntomas y signos de un
paciente de manera sistemtica y exhaustiva, sin que en el procesamiento mental de estos
datos intervengan una serie de mecanismos que pueden ser descritos bajo el rubro
razonamiento clnico. Tradicionalmente el razonamiento clnico ha sido un constructo
poco definido por la comunidad mdica en general, y se ha incluido dentro de trminos
genricos como el arte de la medicina, sin que en los programas curriculares formales de
las escuelas de medicina y cursos de especializacin se incluyan los conceptos vigentes
sobre este tema obtenidos de diversas corrientes de investigacin. Decimos que es algo
que un buen mdico debe hacer bien, pero en el proceso educativo se sigue manejando
como algo misterioso que no puede explicarse en palabras y que debe ser aprendido por
imitacin del experto o de alguien con ms experiencia. Es por ello de fundamental
importancia que en el proceso formativo del mdico y del especialista se discutan los
hallazgos de investigacin y conceptos actuales sobre esta temtica, para entender los
factores que intervienen en la adquisicin de habilidades de razonamiento clnico, e
intentar ensearlas y evaluarlas de manera formal.
Es importante reconocer que es difcil ensear a los estudiantes a replicar el razonamiento
del experto, si ellos an no cuentan con experiencia propia, o con un conocimiento
estructurado. Esta experiencia nicamente se adquiere al relacionar comparativamente un
problema clnico, con situaciones similares vistas con anterioridad. Por lo que una parte
importante del currculo deber permitir que el estudiante desde el inicio de su formacin
est en contacto con un variado e importante nmero de casos clnicos simulados y reales,
con objeto de que adquiera su propia experiencia.
A pesar de la tendencia que tenemos los seres humanos a dar explicaciones de nuestras
acciones, la fuente de nuestro comportamiento y decisiones nos es a menudo desconocida.
Existe gran cantidad de evidencia de que los clnicos usan procesos no analticos para llegar
a las decisiones diagnsticas. Es importante anotar que las bases no analticas del juicio
clnico no son inferiores a las formas ms analticas de razonamiento y los profesores
clnicos deberan informar a sus estudiantes que la semejanza con situaciones pasadas
puede servir como gua til y no trivializarlo como una estrategia de bajo nivel cognitivo
que cualquiera puede hacer.
Hay que reconocer que estas dos formas de pensamiento no son mutuamente excluyentes,
y es muy probable que ambas formas de procesamiento mental de informacin ocurran
durante la prctica clnica y contribuyan a la toma de decisiones, tanto en novatos como en
expertos. En base a los modelos anteriores y para disminuir los errores diagnsticos que
pudiera generar cada uno de los modelos por s solos, actualmente el modelo que mejor

explica como realizar un diagnstico adecuado es el modelo combinado, en el cual cada

proceso interacta tanto en la representacin mental del caso presentado, como con las
hiptesis generadas. De esta manera los clnicos combinamos de manera variable los dos
modelos anteriormente descritos, para llegar de una manera efectiva al diagnstico ms
probable (Figura 3). En este modelo integral, el clnico forma una representacin mental
del caso a partir de la presentacin de un paciente y esta representacin mental lleva a
probar la hiptesis lo que, en la mayora de los casos, conducir la forma de hacer la
historia clnica, el examen fsico, y la solicitud de pruebas diagnsticas. Es importante ver
que la direccin del razonamiento se ilustra procediendo en ambas direcciones; los
resultados de comprobar la hiptesis influenciarn la representacin mental que tiene el
clnico y pueden influenciar la manera como se perciben los problemas clnicos del
paciente. Este modelo se puede aplicar tanto en novatos como en expertos. Es de esperar
que los procesamientos no analticos dominen durante las fases iniciales al enfrentarse a
un nuevo caso, mientras que el procesamiento analtico se espera que juegue un papel
predominante en la comprobacin de la hiptesis. Estas dos formas de razonamiento se
deben ver como contribuyentes complementarios a la precisin global del proceso de
razonamiento clnico, cada uno influenciando al otro.
Los curricula de pregrado en las facultades de medicina de todo el mundo dieron un giro
completo en la estructuracin de la formacin a partir de los hallazgos del Informe Flexner
(1910) en EEUU que propone un nuevo planteamiento orientado a la prctica clnica de la
docencia. Sugiere que la formacin de los futuros mdicos consista en dos aos de
aproximacin terica con dos aos de aproximacin prctica. Poco a poco las
universidades amercianas y canadienses21 fueron adoptan esa organizacin curricular. En
Europa ha tardado ms en calar esta filosofa orientada a la formacin basada en casos,
inicindose con ms impulso en la Universidad de Maastricht en Holanda y extendindose
rpidamente por los pases del Norte de Europa. En el rea mediterrnea, las universidad
continan todava en un proceso de transicin para potenciar la formacin basada en casos
que ha demostrado, como veremos en el siguiente artculo, conseguir buenos resultados
en la mejora del proceso de razonamiento clnico de los futuros mdicos. Este proceso de
transicin a la orientacin prctica ha venido impulsado por la Declaracin de Bolonia de
199922 .
En este monogrfico no vamos a abordar de una forma especfica las lneas de trabajo en
la formacin de pregrado. Algunas de ellas aparecern como desarrollos de las
investigaciones de la psicologa cognitiva. En la tabla 1 presentamos diferentes enlaces
web de diversas universidades que tienen reas de dedicadas a la formacin basada en
casos (Problem Based Learning, PBL) para invitar a los lectores a curiosear en ellas y
plantearse nuevos retos de participacin en foros de aprendizaje on-line compartido.

Revista Clnica Electronica en Atencin Primaria, 2003