GUA DE BUENAS PRCTICAS

Anisocoria.
CONCEPTO
Anisocoria: Diferencia de ms de 1,0 mm entre el dimetro de ambas pupilas, en luz
tenue.
CAUSAS
a. Igual en la luz y la penumbra: Anisocoria fisiolgica.
Es la causa ms comn de diferencia del dimetro pupilar y es observada en el
20% de los individuos normales. La diferencia de hasta 0.4 mm puede ser
observada en ancianos y nios. Sensible a la Cocana 4%.
b. Mayor en la penumbra (miosis en un ojo):
1- Uvetis.
2- Sinequias Posteriores.
3- Anisocoria Farmacolgica (p. ej., uso de pilocarpina).
4- Sndrome de Claude- Bernard- Horner: Moderada ptosis, pseudo- enoftalmos,
miosis variable, anhidrosis en la mitad ipsilateral de la cara (si es preganglionar), heterocroma del iris, fotomotor y acomodacin cercana
conservadas; producido por un bloqueo parcial o total del tronco simptico en
cualquier parte de su trayecto, desde el hipotlamo hasta el ojo. Prueba de
cocana 4% positiva.
5- Pupilas de Argyll Robertson: debidas a Sfilis Terciaria. La visin es normal,
ambas pupilas son miticas (menos de 2 mm) y regulares y se dilatan
pobremente con los midriticos tpicos. Puede haber atrofias sectoriales del
iris que pueden trans- iluminarse.
6- Pupila de Adie de largo tiempo de duracin. Hipersensibilidad a la Pilocarpina
0.125%.
7- Regeneracin Aberrante del III NC: Despus de una lesin del III NC, las
fibras pueden regenerar y alcanzar las fibras pupilares, generalmente desde
el msculo recto medial. Producen miosis durante la aduccin.
8- Reacciones Pupilares Paradjicas: Nios con Atrofia ptica Dominante,
Acromatopsia Congnita y Ceguera Nocturna Estacionaria que presentan
miosis en la penumbra despus de iluminarles las pupilas, sin recuperacin.
c. Mayor en la claridad (midriasis en un ojo):
1- Dao en el esfnter del iris postrauma. Se ven muescas en el esfnter y el iris
puede trans iluminarse cerca del msculo esfnter. La Pilocarpina 2% no
produce miosis.
2- Post ciruga ocular; condicin que debe atenderse con cuidado.

3- Cierre recurrente o prolongado del ngulo de la Cmara Anterior (CA)

4- Midriasis Farmacolgica (accidental o intencional) que produce una parlisis
total del esfnter, pobre reaccin en la luz y en la acomodacin cercana. La
Pilocarpina 2% no produce alteraciones.
5- Pupila Tnica de Adie (Sndrome de Holmes- Adie): ms frecuente en mujeres
jvenes, unilateral con reflejo fotomotor dbil o ausente; acomodacin
cercana desde la distancia muy lenta, con reflejo para cerca muy lento o
tnico y re dilatacin pupilar tambin lenta y tnica. Es causado por dao en
la va pupilo- motora post ganglionar e incluye, adems, disminucin de los
reflejos tendinosos profundos e hipotensin ortosttica. En LH se observa
constriccin segmentaria del esfnter; los bordes de las criptas del iris
cercanas a las reas normales del esfnter se engruesan mientras los de las
reas afectadas se adelgazan,

como oleadas.

Hipersensibilidad

de

denervacin a la Pilocarpina 0.1%.

6- Parlisis del III NC: Midriasis, ptosis palpebral y limitacin de los movimientos
oculares. La mxima anisocoria ocurre en la luz intensa. Hay constriccin con
gotas miticas habituales (p. ej., uso de pilocarpina al 0,1%).
7- Lesin dorsal del Mesencfalo: Midriasis media bilateral con fotomotor pobre
y acomodacin intacta. Se asocia con Retraccin Palpebral bilateral (Signo
de Collier), Parlisis de la mirada vertical, Paresia acomodativa de lejos y
Nistagmo de convergencia- retraccin.
8- Dao mesenceflico completo: Midriasis media con pobre reaccin a la luz y
a la acomodacin en ambos ojos.
9- Pupila en Resorte (Springing Pupil): Son episodios benignos de midriasis
pupilar en individuos jvenes sanos con historia de cefaleas. Son crisis que
duran minutos u horas, acompaados o no de visin moderadamente borrosa
y molestias peri- oculares; cada crisis con su propio tiempo de duracin y sin
relacin con enfermedad alguna.
HISTORIA CLNICA NEURO-OFTALMOLGICA
Historia Variada, desde un paciente que viene porque le han notado que tiene una
pupila mayor que la otra hasta la llamada desde la Sala de Emergencias o de Cuidados
Intensivos ante un paciente con un cuadro neurolgico establecido (vascular o tumoral).

Observar fotos antiguas del paciente y sus familiares con relacin a las pupilas.

PRUEBAS PSICOFSICAS VISUALES:

-Agudeza Visual.
-Estudio de la Sensibilidad al Contraste.
-Estudio de la Visin de colores.

-Estudio del Campo Visual por confrontacin.

EXAMEN FISICO NEURO-OFTALMOLGICO riguroso segn los postulados de la
especialidad, prestando especial inters en
-

Estudio de la Motilidad Ocular: Identificar paresias o parlisis asociadas como

ocurre en las parlisis del III nervio craneal (NC) o en las aberraciones de reinervacin.

Examen Oftalmolgico General:

o Anexos: alteraciones en el tamao de la hendidura palpebral y excursin del
EPS.
o Segmento Anterior y Medios refringentes: buscar defectos estructurales
congnitos y/o adquiridos del iris y del ngulo irido-corneal

Estudio del Fondo de Ojo: Normal o presentar Retinopatas (Diabetes, HTA),

lesiones amplias degenerativas de retina, cicatrices de lser terapia o atrofias
pticas, etc...

Funcin Pupilar: incluye el examen de la anatoma pupilar (forma y tamao) y de su

reflectividad:

Reflejo Fotomotor Directo

Reflejo Fotomotor Indirecto

Reflejo Pupilar Aferente

Reaccin de Acercamiento

Disociacin Luz- Acomodacin

Identificar la pupila patolgica en base al tamao pupilar.

Comparar el tamao bajo iluminacin y en la oscuridad:

Anisocoria que no vara con cambios de iluminacin focal: anisocoria

fisiolgica.

Anisocoria que aumenta en en la semioscuridad: pupila anormal es la

de menor tamao.

Anisocoria que se hace ms evidente al aumentar la iluminacin:

pupila anormal midritica.

Realizar posteriormente pruebas farmacolgicas cuando son detectados

trastornos pupilares.

El resto de los complementarios se indicar en dependencia de los hallazgos en el

examen fsico y de la causa sospechada.

TAC/ RMN de crneo: lesiones orgnicas intracraneales.

Ecografa Ocular: sospecha de lesin orbitaria.

Doppler Carotdeo: posible causa vascular.

Anlisis de laboratorio necesarios (Hemograma, VDRL, HIV, Glicemia,

Lipidograma, estudio citoqumico del LCR y estudios genticos, etc.)

Foto de fondo: si hubiera alteraciones de ste.

OCT: Protocolo de Nervio ptico sin/con edema.

HRT: dao de papila y/o fibras nerviosas.

HRA: sospecha de dao vascular.

Pruebas electrofisiolgicas: ERG si se sospecha dao retiniano, PEV si se

sospecha lesin del nervio ptico.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
-

El Tratamiento depende de la causa de la alteracin pupilar.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO.
-

Segn la causa de la alteracin pupilar, deben evolucionarse cada 3 6 meses con

Pruebas psico- fsicas y estudios especficos.

BIBILIOGRAFIA
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