RevistadePosgradodelaVIaCtedradeMedicinaN128Junio2003

Pg.15

ELDIAGNOSTICODIFERENCIAL
Prof.Dr.EdgardoA.Marecos

Lamedicinaeselarteylacienciadeldiagnsticoyeltratamientodelasenfermedadesyla
conservacindelasalud

ASIMETRIA
Elrechazodelofalsoeselnicoactoquesepuederealizarconcertidumbrelgicacompleta
Cadaexperimentoexisteparadaraloshechosunaoportunidadderefutarlahiptesisnula
R.A.Fisher

COMENTARIO
Enladefinicindelepgrafedecarcteraparentementesencilla,seincluyenconceptosdeuna
extensinyprofundidaddifcildevisualizaraprimeravistayqueocuparanmuchaslneasdesarrollar,
nosotrosconmodestiasolovamosareferirnosaaspectosgeneralesdeldiagnsticoydejarlesaUds.
elrestodelatarea.
Conestaideanosdedicaremosacaminarhaciaeldiagnsticodiferencialdebidoasuimportancia
comopuertadeentradaaltrabajoprofesional,sinqueestosignifiqueolvidarnosdeotrasformasde
cualificarycuantificarlasdiferentesformasdediagnsticohastaaccederaldiagnsticodefinitivo(?).
Enelcaminoaldiagnsticodiferencialdentrodelcontextoderazonamientomdicoindependiente
decualquierespecialidadenelcualesteserealice,nosdisgregaremos,soloaparentemente,ycomo
nuestratareaeslaclnicamedica,vamosahacerlodentrodeesembitoyparaesonecesitamos
recordarpreviamenteyenformasucintacualessonlasbasesdelamisma.

BASESDELACLINICA
Laclnica(cama)tradicionalmenteesdefinidacomoinstruccinenlacabeceradelenfermo,deall
sunombreymsrecientementecomounmtodoparalaresolucindelosproblemasmdicos.Desde
laversinoriginalqueseremontaaHipcrates,alamsrecienteseaonoenlacabeceradelenfermo,
lociertoesquelaclnicasefueenriqueciendoprogresivamenteyenlaactualidad,comosntesisde
losfundamentosqueposibilitaronlosimportantesdesarrollosoperados,secuentanlosadelantosde
lasultimascenturiasenlascienciasbsicasalasquedebemossumarlaepidemiologaclnica,como
astambinalosconocimientosmasprofundosdelapatologageneral.
Ellasocupandentrodelaclnicaelpoloconceptualdeuncontinuoqueincluyeademsel
interrogatorio,elexamenfsico,losprocedimientosypruebasclnicas,paradesdeallavanzar
ininterrumpidamentehaciaregionesmsoperativas,representadasporlaejecucinguiadaensus
comienzos,delasdistintasprcticasmdicas.
Comosecomprenderestasobresimplificacindelaclnicaquecomodijramosesadems
consideradacomounmtodoparalaresolucindeproblemastienesentidosidelanlisisydela
sntesisqueobligadamentedebemoshacer,seevidenciaclaramentequelosimpleessolo
simplificado

LACLINICACOMOUNMETODOPARALARESOLUCIONDEPROBLEMAS
Unmtodo.....
Noestademsrecordarqueelmtodoaseguireselcientfico,yquelamedicinaaunquees
consideradacienciafcticadebecongeniarconinteligenciasuintersporlosubjetivoylanecesidad
deseralmismotiempolomasobjetivayracionalposible.Estasdosultimascondicionesimplicanuna
seriecaractersticasqueconmuchasapiencianossealaM.Bungeyquesonlasdepartirdelos
hechosyvolveraellostrascendindolos,conelobjetivodeirmasalldelofenomnico,analizando
sistemticamentelosproblemasenlabsquedadelasmejoressoluciones.
Necesariamenteelconocimientocientficodebeserporlotantolomasclaroyprecisoposible,para
locualdebedefinirlamayoradesusconceptosycrearsupropiolenguaje,buscandomidiendoy
registrandosushallazgos,verificndolosycomunicndolos,paraasuniversalizarlosmedianteleyes
queposibilitansugeneralizacin.
Esenbaseaesto,quesuvalorexplicativoypredictivonosbrindaralaoportunidadquetodos
podamosdarleutilidadatravsdelasdistintastecnologas.Deestaforma,ladelconocimiento

cientficotil,estamosencondicionesdedarportierraalaancdotaquesediceprotagonizarael
creadordelaAcademia,enlaqueserelataquecuandounodesusdiscpulosledijoMaestroloque
Ud.nosenseaesmaravillosoperoparaquesirve,estedirigindolelapalabraaotrodiscpuloledijo,
dadleunasmonedasyquenovuelvanuncamas.
Elsaberporelsabernoesunobjetivovalido,perosiloescuestionaracercadesilacienciatiene
barrerasofronteras,cuestinticoepistemolgicadifcildecontestar.
Enlamedicinaquecomosabemosesconsideradaelarteylaciencia.....durantelosltimosaos
seestnoperandocambiosimportantesensucostadoartstico,impregnndolocadavezconmas
fuerzadeuncomponentecientficoquesedaenllamarlacienciadelartedelamedicina.Enesto
tienemuchoqueverlanuevacienciabsicaquecitramosmasarriba,laepidemiologaclnica.
Yatenemosunaideaglobalaunquemuyacotadadelometodolgico,peroqueacercadelos
problemas?

Problemas
Aquellosproblemasquenoestndentrodenuestrosistemadecreencias(modelos,paradigmas),o
noexisten,olosrechazamos.
Surgeclaramentelaintimaeindivisarelacinqueexisteentrelosmodelosoparadigmasylos
problemas,locualnoscondicionaatratarambosconceptosenformaconjunta,auncuandoporahora
losseparemosparapodercomprenderlosconmayorfacilidad.
Modelos.Elmodelotradicional,encaraelprocesodeenseanzaaprendizajedelamedicinaydela
clnicaobedeciendoaunaconceptualizacincientficaderazreduccionistamecanicista(cartesiana
newtoniana),delaquenopodemosnidebemosrenegaryalaquehancontribuidolosprogresosdela
fsicaydelaqumica,loscualesfuerontransferidosluegoalabiologaydesdeallanuestra
profesin.
AestaconcepcinfisicalistadelamedicinaselesumaronlosaportesdepersonajesIlustres,como
losdeMorgani,Bichat,Laenec,,Bernard,Pasteur,Koch,Virchowydeotrostantosconloque
empezaconcretarseunmodelomdico,alcualA.Flexnerledieraestatusacadmicoyalqueno
hacemuchotiempoatrsG.Engelllammodelobiomdico.
Perocomonotodoesblancoonegro,estemodelo,elmodelobiomdico,quesibientieneventajas
innegablestambinadolecedeimportanteslimitacionesalaluzdelasdemandassocialesydel
progresodelconocimientoquejustificansuestadodecrisis.
Estacrisistratadesersuperadaporuncambiodemodelooparadigma.denominadoporEngel
comomodelobiosicosocialqueimplicabsicamenteunavisinsistmicayunordenamiento
jerrquico.
Visinsistmica:Sediceyconraznquesomos,tenemosyestamosinmersosensistemaspor
doquier.Laideadesistemacomotantasotrastieneunalargahistoriaqueincluyeapersonajes
dismilescomoLeibniz,NicolsdeCusa,Paracelso,Bernard.Unprecedentemuyimportantepara
nuestramedicinaymasreciente,fueeldescubrimientodelahomeostasisporCannon.Lasbases
delcarctertransdisciplinariodelavisinsistmicasedebeaL.V.BertalanffyconsuTeora
GeneraldeSistemas
Estateorafueinicialmentecreadaparalabiologayseextendiluegoatodalaciencia.Elobjeto
principaldelabiologasegnBertalanffyeselestudiodesistemasdeorganizacinensus
diversosniveles.Lainteraccindinmicadesusparteshacequeelcomportamientoseadiferente
siseestudianaisladosodentrodeuntodo.
Sibienunsistemapuedeserdefinidodevariasmanerasvamosarecordarunaqueloconsidera
comounconjuntocomplejodeelementosodecomponentes,directaoindirectamente
relacionadosenunaredcausal,demodoquecadacomponenteserelacioneporlomenoscon
algunosotrosenformamasomenosestabledentrodeunperiododetiempo(Bukley).
Enarmonaconestaconceptualizacionrecordaremosquelosprincipioscomunesatodoslos
sistemassoneldea)subsidiariedad,ningunoestacompleto,eldeb)interaccin,yaqueestn
mutuamenterelacionadosylasaccionesenunsistemainfluyenenelcomportamientodelos
dems,eldec)determinismo,locualimplicaquelasactividadesdeloscomponentesydel
sistemadebenestardefinidosparaelobjetivoolafinalidadparalaquefuecreadoyelded)
equifinalidad,elsistemaycadaunodesuscomponentesdebenestardestinadosaalcanzarel
mismoobjetivo
Esfciladvertirqueparaatenderyresolverunproblemadesdeestapticaesnecesariounamplio
ydetalladoanlisisdelasposiblesconsecuenciasqueparabienoparamalpuedenocurrirydela
informacinquesenecesitaobtenerparalograrelxito
Elcarctertransdisciplinariodelateoradesistemas,avalaypermiteaplicarlaareastan

dismilescomolaeducacin,lascomunicacionesoladefensa,ylgicamentenuestraprofesiny
lasalud,etc.
Lossistemasabiertososemiabiertosintercambianinformacinyenergaconelmedioquelos
rodeaytiendenamantenerseestablesmedianteprocesosretroactivos.Esteultimoconceptofue
desarrolladoporWienercomobsicoenlaciberntica.Losseresbiolgicossomossistemas
semiabiertosdesdeelpuntodevistadelainformacinylaenerga,perocerrados
estructuralmente.
Ordenamientojerrquico:Ademsdeestaconceptualizacionsistmicadelarealidad,P.Weiss
nosproponeunordenamientojerrquicoconnivelesenlosquelaspersonasestamosubicadasel
ejeopuntodeclivajeentrenuestroentornoambiental,social,comunitarioporunladoynuestra
masprofundaintimidadporelotro.
Ademsdeesteordenamientoexistenotrasformasdejerarquizacionquetienenimportanciapor
suinfluenciasobrelasalud,sirvacomoejemplolostrabajosquecompruebanquelaubicacin
socialesundeterminanteimportantedelaexpectativaydelacalidaddevida.Amayorjerarqua
dentrodelsistemasocialylaboralsernmximaslasventajesestadsticasenrelacinalasalud.
Estoseconocedesdenohacemuchotiempoatrsysibiensonmuchaslashiptesisquetratan
deexplicarlo,loconcretoesquereviertelaviejateoraenlaquesepostulabaquelosmximos
nivelessufrenlaspeoresconsecuencias.
Elmecanismoexactoquejustificaestatendencianoseconoce,peroestantimamente
relacionadoconlateoradesistemasysindudasenultimainstancialavacualquieraseanlos
pasosintermedioseslabiolgica.
EnsntesisElmodelobiomdico,aceptacomosuyosproblemasquevandesdeloatmicoalo
personalyexcluyetodoslosotrosquepudieransucederpornoconsiderarlosdesucompetenciay
elmodelobiosicosocial,amplialoslimitesconsiderandocomosuyosestosproblemaspero
tambinlosmuchosquedecididamenteincidensobrelasaludycuyoespectroabarcanosolo
aquellosquepertenecenalmodelobiomdicosinotambinotrosquevandesdelosproblemas
comunitarios,hastaaquellosquecomprometenlacapadeozono.Deberamospregntanosque
quedaafuera?.
Losproblemas.Problemaesdefinidocomounasituacinqueencierraunadudacuyarespuestaes
desconocidaperopuedeserhallada.
Silosproblemasexcedenlacomprensindelosquedebensolucionarlossonconsiderados
acertijosysussolucionesadivinanzas
K.Popper,epistemologocuyaimportanteinfluenciaenlalgicadelpensamientocientficoysin
dudasennuestraprofesin,sostienequesiemprepartimosdeproblemasyestablececuatroetapas
conunadialcticasemejantealahegeliana,dondelaultimaetapapasaaserlaprimeradela
siguiente.
Lasecuenciaeslasiguientea)elproblemab)losintentosdeeliminacin(hiptesisyteoras)c)la
eliminacincritica,faseenlaqueradicanuestradiferenciaconelrestodelosanimales.Losseres
humanosexteriorizamosnuestrashiptesis,rechazndolasonomedianteelrazonamientoylacritica
cientficas,losdemsanimalesnoexteriorizansushiptesis,ellassonpartedesuanimalidadydela
equivocacinmuchasvecesdependesuvida.Peroexisteunnuevocomienzogeneradoapartirdelas
etapasanterioresd)losnuevosproblemas.
Elrazonamientocientficonoshabilitalabsquedadehiptesisdesolucin,lascualesdebenreunir
ciertosrequisitosocaractersticasbsicasa)consistencialgica,esdecirnonegarlasbasesdela
cienciab)fundamentacion,loqueimplicarelacindelosproblemasylashiptesisconelcuerpode
conocimientosdedondesegeneranc)contrastabilidad,lasolucindebecumplirseenlaprctica.
Peseaquelacontrastabilidadimplicalaaplicacindediversastcnicasyformulaciones,sedice
queessobretodounaactividadcreativa.
Laposibilidaddecontrastarlashiptesisdesolucindemarcalocientficodelodogmtico,e
implica,enbeneficiodelashiptesismasfuertes,unaespeciededarwinismocientfico.
G.Polyaproponeunmtodogeneralderesolucindeproblemascuyospasossona)entenderel
problemab)configurarunplanc)ejecutarelpland)mirarhaciaatrs.Deberamosagregarunaetapa
previaynonosequivocaramos,ladetomarconcienciadelaexistenciaeimportanciadelproblemay
quedealgunamaneraestoseautilizadoparallamarlaatencinhaciaelproblema.
Paraqueunproblemaingresedentrodeunmodelotienequehacerpresindesdeadentrodel
modeloodesdeafueraenesteultimosentidoladesnutricindaunejemplomuyclaro.
Elestadodedesnutricinendistintasregionesdenuestropasydelcuallamentablementenuestra
provincianoestaexcluida,esconocidodesdehacemuchotiempoatrsporlosresponsablesdela
salud,sinembargolosmediosperiodsticos,independientedesusmotivaciones,tuvieronunpapel

decisivoparallamarlaatencindelacomunidadehicieronposiblequelapresinsocialintrodujera
esteproblemaenelsistemadecreenciasdelasociedad.
Lamentablementetodossabemoslosresultados,laatencinsedesvihaciaotrosproblemasyla
solucinsiguesiendounaesperanza.Vienealcasorecordarunviejoaforismorabequedicela
saludesesperanzaylaesperanzaloestodo

COMOPODEMOSORDENARLOSPROBLEMASMEDICOS?
Sabemosquelaformadeordenarnuestrosconceptosbsicamentesondos,olosdividimosolos
clasificamos,locualnoessinounarepresentacindelasdoscarasdeunamismamonedaConun
criterioreduccionistayprovisional,soloparapodercomprendermejor,dividiremoslosproblemasen
descriptivos,comparativos,decorrelacinyderelacincausaefecto.
Lapertinenciaadeterminadotipodeproblemaseidentificaporsuconceptoclave.Larealidadnos
muestraqueenlaprcticanoexisteunlimitetanprecisoylosproblemasseencuentranentrelazados
dentrodeunconjuntomasomenoscomplejo.

DONDESEGENERANLOSPROBLEMASMEDICOS?
Unprimerproblemaesdetipotaxonmico,aquconsideramosenfermedad?,quessalud?.
culessonlasdiferenciasentreestarenfermo,sentirseenfermooparecerenfermo?,existen
diferenciasentretenerunadeficiencia,unaminusvalaounaincapacidad?Estaprimeravisinnos
muestraquelosproblemasnopuedenserreducidosaunaoaungrupodeterminadodevariables.
Muchosproblemasquesenospresentanenlaprcticadiariaestnmasalldeloquenos
brindanlaslneasdeinvestigacinbsicasyclsicasdelaprendizajecomoserlaanatomopatolgica,
lafisiopatologaylaetiolgica,einclusonoaparecenhoyenlaliteraturamedica,estoultimodebeno
debeserolvidado.

COMOSEREALIZAENLAPRACTICALARESOLUCIONDELOSPROBLEMAS,COMOSE
APROXIMANLOSPACIENTESCONSUPROBLEMATICASYCOMOLOSMEDICOSSOMOS
CAPACESDERESOLVERLAS?
Laresolucindeproblemasrequierelacapacidaddetransferenciadeexperienciasasituaciones
nuevas,determinarrelaciones,analizarlanuevasituacin,seleccionarlosprincipiosconocidos,los
queseadecuanpararesolverlayluegoaplicarlosconvenientemente(S.A.deCols)
Noestudiamostemas,sinoproblemasylosproblemas,puedenatravesarloslmitesdecualquier
objetodeestudio(K.Popper)
Parafrasendoloaesteultimo,decimosquetampocolospacientessontemas,ellossenos
presentandesdeelprimermomentoconunaproblemticaintegraleintegradayenesepreciso
momentocomenzamosaactivarnuestrashiptesis.Unaspocasinicialmente,peroestasyotras
hiptesisseirndesactivandoyactivandoeneldevenirdelactomdico.Sinembargodebemosser
conscientesqueenundeterminadomomentosolomuypocasdeellassonlasquepermanecen
activas.
Estenacimientoymuertedelashiptesisobedecenarazonescognitivascomplejasadquiridas
despusdeunlargoprocesodeaprendizaje.Acordeconlaexperienciaadquiridadesdeelprimer
momentoesdecirdesdenuestroencuentroconelpaciente(enfermoodoliente),estenosrepresenta
unobjetivoconcreto,elderesolversuproblema,paralasituacineldiagnsticodiferenciales
consideradocomosuprimerpaso.
Eldiagnsticodiferencialesdefinidocomo:unprocesocclicoconmetodologacientfica,quepone
enconsideracintodaslasposiblescausasantesdeldiagnsticodefinitivo,cuantificandoy
cualificando.coninfluenciaentodaslasreasdelaprcticamedica.

QUENECESITAMOSPARADARELPRIMERPASO?
Comotodoprimerpaso,estetambinimplicaunaseriedecondicionesprevias.Enprimerlugarque
elprocesoqueseinicianoesunilateralyquerequieresensibilidadyresponsabilidadesdeambos
polos.
Elmdicodeberaportarlamximapericiaclnicaposible,lacualeslaconjuncindela
experienciamedica,frutoalquesellegadespusdeunaprcticaactivaqueconsumetiempoy
esfuerzo,conlascapacidadescognitivas,aptitudinalesyactitudinalesapropiadasalamisina
desempear,definirlaproblemtica,buscaryejecutarlasmejoressolucionesposibles.
Lasensibilidadquedebemosponeraflordepielvalgalametfora,incluyedesdeelsaludoytoda
otraformadecomunicacinconelpacienteysuncleofamiliar.
Perosibiensoncondicionesnecesariasparaambos,unoconsuproblemticayelotroconsu

periciamedica,elprocesodeacercamientoseconcretaenbaseaunaseriedeherramientas
intelectuales,lainduccin,ladeduccin,laabduccin,laanalogaylamodelizacin,queendefinitiva,
sonutilizadasparagenerarnuestrashiptesisparaeldiagnsticodiferencial.
Comodijramossomoscapacesdegenerarinicialmenteunaspocashiptesis,estasdebentener
consistencialgicafundamentacincientficaysercapacesdesercontrastadasempricamente.Este
proceso,eldegenerarhiptesisyrefutarlas,favorecidoominimizadopordiversosfactores,es
consideradoconjustezacomoundarwinismodelashiptesisdondesubsistelaquesometidaa
normasdeapreciacincriticasseconsideralamascreble.Estaaccindiscriminadoraesla
caractersticafundamentaldeldiagnsticodiferencialysemantieneactivadurantetodoelacto
mdico.
Noestademsrecordarqueexistenotrasformasdediagnsticocomoelfuncional,el
fisiopatolgico,elanatmico,elanatomopatolgico,eldiagnsticoprecozyeldiagnsticodefinitivo
(?)comolasntesisintegradoradesndromesyenfermedades.

COMODEBEMOSCONTINUAR?
Unavezquehemosidentificadoelproblemadebemosbuscarelmtodoadecuadopararesolverlolo
quesintticamentenosofrecedosgrandescaminosa)bsquedadelassolucionespreexistentesa
travsdelaconsultaconexpertosolabsquedabibliografitaconelnivelmximodeevidencia
posible,b)realizarundiseodeinvestigacinparadescubrirlasolucin,locualimplica
fundamentalmenteunaaproximacinalaverdadyuntratamientocientficodeloserroressistemticos
ydelazar.
Enesteprocesosegeneranunaseriedeproblemassecundariosquedebernsertenidoencuenta
ynopocasvecessolucionadosantesdellegaralaetapadeejecucin.
Laverdadalaquepodemosaccederestacondicionadaalamximaevidenciadisponibley
dentrodelmarcodeprobabilidadquenoshabilitaelmtodocientfico.
Estosconceptos,eldelamximaevidenciadisponibleylaprobabilidad,implicanuncontenidoy
unaimportanciatericoprcticaquenecesitanunanlisisprofundo,merecedoresdeltiempoydel
esfuerzoquenostomemosparacomprendersuimportancia.

QUEDECISIONTOMAR?.
Sediceyconcertezaesas,quelosmdicosgeneralistasodefamiliadebenpoderdecidir
fundamentalmentecuantoesperarycuandoconsultar.Estoestabsicamentedeacuerdoconlas
siguientesopcionesesperar,tratarysabercomotratar,notrataryplanificarnuevasbsquedasantes
deactuarodeconsultar.

GESTIONETICA
Valelapenarecordarquetodalaactividadclnica,elalqueeldiagnsticodiferencialeselprimun
movens,debersustentarseindefectiblementeenunagestinconaltocontenidotico.Esteesel
caminoobligadoalaexcelenciaqueimplicaademsdelmandatomilenariodehacerelbienynoel
mal,eldeasumirelmayorcompromisosocial,facilitandolaaccesibilidadylaequidad,disminuyendo
laasimetradeinformacin,favoreciendolarelacinmdicopaciente,respetandolaautonomadelos
pacientesyconsiderandocomoelementalelcompartirconellostodaslasdecisiones.

BIBLIOGRAFIA
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