DIPLOMADO NIVEL POSTGRADO EN:

AUDITORIA MDICA
QUINTO MDULO

AUDITORIA DE LOS SERVICIOS

MDICOS

TRABAJO PRCTICO

I.

ESTRATEGIAS EN LA AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS

MEDICOS EN EMERGENCIA, CONSULTA EXTERNA Y HOSPITALIZACION.

A) AUDITORA Y EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD MDICA.

1. Valoracin mediante la observacin de la atencin del paciente: ingresado en los
diferentes servicios de hospitalizacin, atendido en la unidad de emergencia, consulta
externa, farmacia y laboratorio.
2. Evaluacin del expediente clnico segn el muestreo de la evaluacin interna.
3. Informar peridicamente a la UOC del resultado de los anlisis realizados.
B) EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD QUIRRGICA.
1. Cumplimiento de la programacin de cirugas.
2. Procedimientos que se llevan a cabo tanto en los procesos preoperatorio, transoperatorio y post-operatorio.
3. Revisar la indicacin mdica para aclarar si es pertinente la indicacin de la ciruga
o la pertinencia de las indicaciones a cumplir previo al procedimiento.
4. ndice de correlacin quirrgico - patolgico.
5. Complicaciones quirrgicas y anestsicas.
6. Comportamiento de las infecciones postquirrgicas.
7. Porcentaje de re - intervenciones quirrgicas.
8. Evaluar encuestas y entrevistas a usuarios en relacin a la atencin en servicios de
atencin quirrgica.
9. Porcentaje de ciruga mayor (electiva y de emergencia).
10. Porcentaje de ciruga laparoscpica.
11. Porcentaje de ciruga ambulatoria.
12. Rendimiento quirrgico por quirfano y por especialidad.
13. Porcentaje de cirugas suspendidas por causa interna y externa.
C) EVALUACIN DE LA CIRUGA SEGURA.
1. Garanta de consentimiento informado del mismo paciente o del familiar
responsable ms cercano en caso que el paciente no est en condiciones de valerme
por s mismo.
2. Contenido del Reporte Post-quirrgico.

D) EVALUACIN DE LA MORTALIDAD HOSPITALARIA.

1. Analizar los informes de las evaluaciones de todas las muertes de cada servicio a fin
de obtener la informacin que permita establecer un control adecuado y un
mejoramiento progresivo de la calidad.
2. ndice de necropsias por servicios.
3. Concordancia clnico-patolgica.
E) EVALUACIN DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN
SANITARIA. (DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL INSTRUMENTO TCNICO
JURDICO CORRESPONDIENTE.
F) EVALUACIN DEL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS.
G) EVALUACIN DEL RIESGO DE CADAS.
H) INTEGRACIN DE LA INFORMACIN.
I) EVALUACIN DE LA INDICACIN PARA USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS.
J) INTEGRACIN DE LOS PROCESOS DE ATENCIN EN LAS RIISS.
K) EVALUACIN DE LA INFORMACIN AL USUARIO.
ESTRATEGIA EN LA AUDITORIA EN LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
MEDICOS EN CONSULTA EXTERNA
Se define la auditora clnica como el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la
atencin mdica, que incluye procedimientos diagnsticos y teraputicos as como el
uso de los recursos y resultados de los mismos. Es un intento de mejorar la calidad de
atencin mdica mediante la medicin del desempeo de aquellos que brindan el
servicio, considerando el desempeo en relacin a estndares deseados y al
mejoramiento continuo. Si bien existen diversos conceptos de auditora, estos nos
servirn como punto de partida para entender los procesos de la auditora clnica
relacionada con la auditora basada en criterios.
Los conceptos de auditora clnica se encuentran ya ampliamente difundidos, as como
sus objetivos. Se considera que la auditora es:
Un Instrumento para la mejora de los estndares de atencin
Cumple una funcin educativa para los profesionales de la salud
Est concebida como un ciclo continuo para la garanta del mejoramiento de la
calidad
Retroalimentacin

de

los

implementacin de un cambio

resultados

obtenidos

como

mtodo

de

 Promueve el incremento de la adhesin al uso de Guas de Prctica Clnica e

intervenciones educacionales
Monitoriza y mejora la calidad de atencin que se brinda a los pacientes
Similar metodologa es la que se propone aqu, mediante la Auditora Basada en
Criterios (ABC). Esta metodologa es utilizada a nivel internacional por hospitales y
establecimientos de salud para mejorar continuamente la calidad de la labor realizada
en los servicios prestados. En instituciones comprometidas con brindar servicios de
calidad, se desarrollan constantemente operaciones de auditora.
Cuando se habla de Auditora, las definiciones y trminos suelen ser confusos,
creyndose que la auditora es una forma de examen o intercambio de ideas, que
pueden relacionarse con las defunciones maternas o complicaciones. Los exmenes
son tiles si los intercambios de ideas con fines de evaluacin se realizan como tal sin
deseos de culpar a nadie; pero, lamentablemente, con frecuencia la situacin es
diferente. La auditora no tiene una finalidad punitiva y eso debe quedar muy claro
para todos los profesionales que laboran en los establecimientos de salud.
En cambio, al realizar operaciones de auditora basada en criterios, es posible lograr
ms fcilmente condiciones de objetividad y deteccin ms directa de los problemas.
La auditora basada en criterios es menos amenazadora para el personal dado que los
participantes deciden de antemano cules han de ser los criterios de evaluacin, sobre
la base de estndares oficiales. Ello les permite evaluar la prctica diaria e
implementar acciones de mejora continua de la calidad.
Cuando en un examen se detecta un problema, el personal debera decidir si es un
problema frecuente (una operacin de auditora podra responder a esta pregunta), si
ya hay normas o estndares al respecto (aunque no siempre se apliquen), o si debera
adoptarse una norma o estndar al respecto. Si se adoptan nuevos estndares, debe
capacitarse al personal en su aplicacin y debe preverse algn tiempo para que el
personal se familiarice con ellos, antes de que sean auditados.
En las reuniones peridicas el personal, debera considerar los resultados de las
operaciones de auditora o los cambios en las estadsticas hospitalarias (aumento del
nmero

de

partos,

reduccin

de

infecciones).

Es

importante

proporcionar

retroalimentacin al personal, considerar en qu aspectos podran introducirse mejoras

adicionales y felicitar al personal en relacin con las mejoras introducidas. Los
exmenes y operaciones de auditora deberan reforzarse recprocamente.

II.

DISEO DE UN PERFIL POR COMPETENCIAS DEL MEDICO MODERNO Y

COMPETITIVO

1. ejercer la medicina en el marco de una concepcin integral de la salud, definida por

el conjunto de acciones de promocin, proteccin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin que desarrollan el equipo de salud y dems efectores sociales
2. actuar en forma responsable en el rea de su competencia, con sentido humanstico
y dentro de las normas ticas reconocidas en la profesin, frente al paciente, la familia,
el equipo de salud y la comunidad, sin discriminacin de ningn tipo
3. conocer los problemas de salud del medio donde acta como garanta de un buen
desempeo frente a los problemas de salud individuales o colectivos
4. mantener una actitud crtica, fundamentada en una buena formacin y prctica
cientfica, que le permita analizar, comprender y contribuir a la resolucin de
problemas vinculados a la salud en el mbito en que acta
5. abordar crticamente las condiciones de trabajo, la legislacin y las polticas en
salud
6. ejercer una medicina general de alta calidad, con capacidad de derivar y/o referir
adecuada y oportunamente aquellos pacientes cuyos problemas estn fuera del
alcance de sus competencias
7. realizar diagnsticos correctos, tomar decisiones clnicas precisas, fundamentadas
en un slido conocimiento bsico y clnico, valorando la anamnesis y el examen fsico
como herramientas esenciales de la prctica mdica
8. realizar procedimientos clnicos y quirrgicos indispensables para la atencin inicial
en urgencias y emergencias
9. comunicarse de manera clara y eficaz, en forma verbal, no verbal y por escrito,
teniendo en cuenta la diversidad y las limitaciones que pueden dificultar la
comunicacin con los pacientes, la familia, el equipo de salud y la comunidad
10. actuar en el seno del equipo de salud, con sentido integrador y respetuoso de los
diferentes quehaceres, fomentando la resolucin colectiva de los problemas y
asumiendo plenamente las responsabilidades propias
11. mantener una actitud activa constante y aplicar metodologas apropiadas en el
desarrollo de actividades en todas las funciones en salud, con el fin de promover
estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo
12. actuar con racionalidad y responsabilidad social en relacin con la utilizacin y
administracin de los recursos
13. utilizar adecuadamente herramientas informticas, ingls u otros idiomas
extranjeros con el fin de acrecentar su capacidad de acceso a la informacin y
formacin permanente

III.

PROCESO DE AUDITORIA DE LOS SERVICIOS MDICOS CON SU

RESPECTIVO INFORME

PROCESO DE LA AUDITORA
1. PLANEAMIENTO:
Las auditorias de la calidad de atencin en salud programadas contarn por lo menos
con un 70% de los recursos de tiempo y de personal para su realizacin, con la
finalidad de evaluar los procesos de atencin, el cumplimiento de las normas y
procedimientos de la organizacin, as como identificar y prevenir los riesgos
asistenciales y administrativos. El 30% restante ser destinado a las auditorias de
caso segn se requiera.
La etapa de planeamiento comprende:

Obtener informacin sobre auditorias anteriores.

Obtener informacin general sobre la materia: organizacin, funciones, normas,

planes, programas.

Obtener informacin sobre los procesos de atencin del establecimiento de

salud.

Definir la norma contra la cual se realizar la auditora.

Definir el equipo auditor.

Capacitar y /o entrenar al equipo.

Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del sistema.

Elaborar las listas de verificacin en base a las normas seleccionadas.

Establecer las fechas de acuerdo con los auditados.

Elaborar el plan definitivo de auditora.

2. EJECUCIN:
La etapa de ejecucin comprende:
Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la informacin obtenida.
Verificar la informacin
Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditora.
Proveer de retroalimentacin a los auditados.
Preparar un informe preliminar.

3. ELABORACIN DEL REPORTE / INFORME FINAL:

La etapa de elaboracin del Reporte/ Informe Final comprende:
Ajustar el Reporte / Informe preliminar incluyendo los cambios.
Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la
atencin/ situacin auditada.
Recomendar cuando el caso lo amerite que la Direccin de la organizacin solicite a la
Contralora General de la Repblica, la atencin de la denuncia por parte del
respectivo rgano de Control Institucional, Comit de Etica de los Colegios
Profesionales, u otras instancias de acuerdo a si se trata de una entidad pblica o
privada. Asimismo, en casos de resultados satisfactorios el auditor podr recomendar
otorgar una felicitacin o similar.
Elevar el informe debidamente firmado por lo responsables al jefe inmediato superior.
Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior, previo
foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.
4. SEGUIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES:
La etapa de seguimiento comprende:
Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditora.
Verificar la implementacin de las medidas recomendadas, de acuerdo a los
plazos sealados.
Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.

MODELO DE REPORTE DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN

REPORTE DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD
A: Director del Hospital
De: Equipo Auditor
Asunto: AUDITORIA DE
SERVICIO/AREA/.........

LA

CALIDAD

DE

ATENCIN

DE

SALUD

DEL

Referencia:
Fecha del Reporte:
1. ANTECEDENTES:
Donde se deben consignar en forma cronolgica todos los antecedentes que dan
origen a la
auditora realizada.
2. ORIGEN DE LA AUDITORA:
Indicar que documento origin la realizacin de la auditoria.
3. TIPO DE AUDITORA:
Auditoria de la Calidad de Atencin de Salud.
4. ALCANCE DE LA AUDITORA:
Sealar el mbito o delimitacin en el cual se realiza la auditoria
5. OBJETIVOS:
Describir
6. METODOLOGA:
Descripcin de la metodologa seleccionada para la realizacin de la investigacin.
7. RESULTADOS:
8. CONCLUSIONES:
9. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar
y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el
anlisis y las conclusiones emitidas.
Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N de colegio profesional de los auditores
que participaron.

IV.

PROCESO

DE

AUDITORA

DE

LAS

HISTORIAS

CLNCIAS

DE

EMERGENCIA Y CONSULTA EXTRENA CON SU RESPECTIVO INFORME

El proceso de auditora es similar al descrito en la pregunta anterior, tanto para los
servicios de consulta externa como para emergencia.
Ejemplos de Fichas para auditoras tanto de consulta externa como de emergencia.

V.

PROCESO DE AUDITORA DE CASO CON SU RESPECTIVO INFORME

AUDITORA DE CASO
1. La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a convocar
al responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces para que
programe la realizacin de la auditoria del caso.
2. El

responsable

de

la

Oficina

de

Calidad

dispone

la

investigacin

correspondiente a cargo del Coordinador de Auditora, quien conforma/

convoca al comit auditor de acuerdo a las necesidades.
3. El Comit Auditor solicitar la documentacin necesaria as como la copia
fedateada de la Historia Clnica del paciente motivo de la auditoria, la cual debe
estar debidamente ordenada, foliada, a la cual se le colocar su
correspondiente codificacin.
4. Se realizar la recopilacin y estudio de todos los documentos que se estimen
pertinentes relacionados a la organizacin como: Reglamento de Organizacin
y Funciones, Manual de Organizacin y Funciones, Normas Internas,
Programacin de Personal, Protocolos o Guas de atencin, Libros de registros
de atenciones mdicas y/o quirrgicas, Libro de Sala de Operaciones y otros
de inters que contengan informacin relacionada al caso.
5. Se solicitarn los informes que se estimen pertinentes a las jefaturas mdicas o
administrativas en relacin al caso, quienes a su vez solicitarn los informes
respectivos al personal que particip en la atencin.
6. Para la evaluacin de los actos asistenciales se considerarn los criterios
clnicos o quirrgicos que permitan esclarecer el adecuado proceder de los
actos asistenciales analizados, como oportunidad de la intervencin,
pertinencia, utilizacin del consentimiento informado, entre otros.
7. En la conformacin del comit auditor se convocar de preferencia a
especialistas pares no vinculados al caso, a fin de contar con una opinin
tcnica independiente.
8. Durante la investigacin del caso cuando se considere necesario se convocar
al personal involucrado a fin de darle oportunidad de emitir sus descargos.
9. Realizado el informe de auditora de caso, se elevar el mismo a la autoridad
administrativa solicitante (Responsable de la Oficina de Calidad quien haga su
veces), quien luego de revisarlo lo eleva al Director de Establecimiento.

MODELO DE INFORME DE AUDITORA DE CASO AUDITORA

A: Director del Hospital
De: Equipo Auditor
Asunto: ATENCION BRINDADA AL PACIENTE:
Referencia:
Fecha del Informe:
1. ANTECEDENTES:
Donde se deben consignar en forma cronolgica todos los antecedentes que dan
origen a la auditora mdica.
2. ORIGEN DE LA AUDITORA:
Indicar que documento origin la realizacin de la auditora.
3. TIPO DE AUDITORA:
Auditora de caso.
4. ALCANCE DE LA AUDITORA:
Sealar el mbito o delimitacin en el cual se realiza la auditora
5. INFORMACION CLINICA:
Resumen de la informacin concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al
usuario en base a la historia clnica, registros asistenciales u hospitalarios y los
informes del personal asistencial o administrativo que particip en la atencin del
paciente.
6. OBSERVACIONES:
Corresponde al anlisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluacin
mdica, diagnstico, teraputica, evolucin e intervenciones y otros aspectos
relacionados con la atencin del paciente, en funcin de la informacin que sustente el
mejor proceder segn los conocimientos cientficos, el avance tecnolgico disponible y
las conductas ticas recomendadas. La observacin resultante debe ser producto de
la interrelacin de la condicin, criterio, causa y efecto. Cada observacin deber
redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentacin los aspectos
siguientes: Sumilla; Condicin; Criterio; Causa; y efecto.
Al trmino del desarrollo de cada observacin, se indicarn de modo sucinto los
descargos presentados por las personas comprendidas en la misma; as como la
opinin del auditor despus de evaluar los hechos observados y los descargos
recibidos.
7. CONCLUSIONES:
Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la
descripcin de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parmetros
de evaluacin utilizados as como tambin se seala al personal que particip en los
hechos descritos.. En todos los casos el auditor se abstendr de emitir apreciaciones o
calificativos, limitndose slo a sealar al personal que particip en los diferentes
eventos descritos.
8. RECOMENDACIONES:
Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que
requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las
conclusiones emitidas. Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N de colegio
profesional de los auditores que participaron.