Centro de Trabajo: Fisioterapeuta Hospital Torrecrdenas, Almera,

Espaa
Nuria Snchez Labraca
o Correo: nursala@gmail.com
o
Titulacin acadmica: Diplomada en Fisioterapia
o
Centro de Trabajo: Fisioterapeuta Hospital Torrecrdenas Almera y
Profesora asociada Universidad de Almera, Espaa
Jose Abad Querol
o Correo: jose.abad@gmail.com
o
Titulacin acadmica: Diplomado en Fisioterapia
o
Centro de Trabajo: Fisioterapeuta Hospital Torrecrdenas Almera y
Profesor asociado Universidad de Almera, Espaa
o

Resumen:
Nuestra intencin en este captulo ha sido mostrar de forma clara el trabajo del
Fisioterapeuta en Patologa Respiratoria, centrndonos en el paciente peditrico donde
su colaboracin en el tratamiento es escasa o nula.
Hemos centrado el tema con un breve recordatorio de Patologa que nos interesa para
nuestro tema, seguidamente describimos nuestra exploracin especfica, que
complementa el diagnstico mdico, y por ltimo citamos las tcnicas de tratamiento
fisioteraputicas ms frecuentemente utilizadas segn el tipo de obstruccin respiratoria
a la que nos enfrentemos, la cual nos vendr dada por la exploracin.

Fisioterapia respiratoria
1. Introduccin
La necesidad de una intervencin precoz de la Fisioterapia en Patologa Respiratoria
del nio, es cada vez ms justificada por su eficacia.
La incidencia de enfermedades respiratorias infantiles va en crecimiento por varios
factores: Los agentes patgenos evolucionan y son cada vez ms vricos y menos
bacterianos; progresos de la reanimacin neonatal; factores ambientales (contaminacin,
causas atmosfricas, tabaquismo pasivo) y estilos de vida (vivir en comunidad favorece la
dispersin de patologas, tipo de calefaccin domstica, hacinamiento familiar).
La estructura de su aparato respiratorio, en desarrollo, junto a la predisposicin
gentica, hace al nio ms vulnerable frente a las infecciones respiratorias; de las cuales
las ms frecuentes y graves, suelen ser las bronquiolitis y las neumopatas.
El objetivo fundamental de la Fisioterapia Respiratoria es la lucha contra la obstruccin
bronquial y la distensin pulmonar, excluyndose los factores estructurales o anatmicos
de origen tumoral o malformativos.

2. Definiciones
Obstruccin bronquial: consiste en una reduccin de la luz de las vas respiratorias que
afecta al dbito del aire circulante. Puede ser total o parcial, reversible o irreversible. El
Fisioterapeuta acta en patologa reversible y debe ser capaz de establecer el tipo, el
lugar y el grado de obstruccin. El origen es multifactorial, asocindose a edema,
espasmo e hipersecreccin; factores a tener en cuenta en el momento de plantear el
tratamiento fisioterpico.
Hiperinsuflacin toracopulmonar: es un aumento anormal de la capacidad residual
funcional (FRC) que sita el volumen corriente (volumen tidal) en el volumen de reserva
inspiratorio (IRV). Es decir, se trata de un aumento del nivel ventilatorio de reposo. Las
causas ms frecuentes son la prdida de retroceso elstico del parnquima pulmonar y la
ms frecuente, la obstruccin bronquial.
La insuflacin retarda el mecanismo de cierre bronquial, mecanismo homeosttico que
favorece el intercambio gaseoso pero que de forma prolongada en el tiempo puede ser
muy perjudicial pues impone un trabajo excesivo a la musculatura respiratoria, llevndola
a la fatiga. El aumento de gasto energtico agrava an ms la configuracin anatmica
del torax del nio, por la accin principal de los msculos intercostales sobre la misma
(foto 1).
Bronquiolitis o Bronquioalveolitis: Es un sndrome que afecta en un 70-80% de los
casos a nios menores de dos aos. Es la afeccin respiratoria peditrica ms frecuente,
causada el 90% de las ocasiones por el virus respiratorio sincitial. La mayora de las
veces se inicia por una afeccin de vas respiratorias extratorcicas y despus se
extiende a vas respiratorias intratorcicas donde produce un edema e infiltracin
bronquiolares y un broncoespasmo.
El diagnstico viene dado principalmente por:
Sibilancias, sobre todo espiratorias y fcilmente audibles.
Tos quintosa y pseudotosfernica en el estado agudo, que pasa despus a ser
gruesa y productiva.
Disnea que se presenta sobre todo como taquipnea.
Hiperinsuflacin que nos viene dada por un aumento del sonido en la percusin.
Se manifiesta por el tiraje inspiratorio supraesternal e intercostal. Evidenciada en
radiografa.
3. Examen clnico y evaluacin fisioterpica.
El examen clnico de un lactante que sufre una afeccin respiratoria obstructiva
necesita que recoja una serie de signos que necesariamente deben ser relacionados
entre s.
Aunque existen las mediciones instrumentales mdicas, que sin duda ayudan a validar
las tcnicas de Fisioterapia Respiratoria, tenemos que reconocer que estas no pueden
ser utilizadas sobre el terreno de forma rutinaria.

Es necesario practicar una exploracin fisioteraputica especfica para determinar de

forma rpida la tcnica ms pertinente despus de identificar el lugar, la naturaleza y el
grado de obstruccin bronquial.
El material que se requiere como mnimo: un fonendoscopio, un pulsioxmetro y un baln
de reanimacin por si hubiera alguna emergencia.
1. Auscultacin pulmonar:
Constituye la base de la exploracin especfica del Fisioterapeuta respiratorio.
Una auscultacin cuidadosa permite establecer la indicacin de una tcnica, gua
su aplicacin y nos da los resultados obtenidos. Nos permite clasificar
objetivamente los ruidos respiratorios, entendiendo por tales a los sonidos
emitidos por el aparato respiratorio intra o extratorcico: murmullo vesicular, soplo
tubtico, crepitantes gruesos o runcus, crepitantes finos, sibilancias.
Para que la auscultacin sea eficaz conviene proceder de forma sistemtica. En el
nio comienza en decbito dorsal, primero un hemotrax y despus el otro para
establecer una comparacin entre los ruidos respiratorios de uno y otro. Se
comienza por las bases y se progresa hacia las regiones paravertebrales, zonas
laterales y subaxilares, y despus los vrtices. A continuacin se examinan las
regiones torcicas anteriores, zonas subclaviculares y fosas supraclaviculares.
Auscultar y registrar los ruidos respiratorios en un nio pequeo presenta algunas
dificultades que vienen dadas por la edad: no controlar su respiracin al no
colaborar, su ritmo respiratorio es elevado y variable lo que requiere ms atencin,
el llanto y los sonidos nasofarngeos enmascaran con frecuencia los ruidos
respiratorios intratorcicos.
Es importante tambin la escucha directa, sin fonendoscopio, de los ruidos en la
boca.

2. Maniobras fsicas de provocacin.

Para decidirnos por qu tipo de intervencin fisioteraputica vamos a emplear en
nuestro tratamiento es preciso identificar cual, de los cuatro posibles tipos de
problemas ventilatorios en el nio, tenemos delante.

As, para nosotros la etiqueta diagnostica ya no es tan determinante. Nuestra

tcnica se basar en los cuatro nicos modos ventilatorios posibles: una
inspiracin lenta o forzada y una espiracin lenta o forzada.
La prescripcin mdica nos da informacin del diagnstico y de los cuidados
necesarios y nuestro examen clnico nos da la estrategia de tratamiento.
1. Reconocer o descartar un TVO de tipo mixto.
2. Identificar tipo de TVO una vez descartado el tipo mixto.
TVO tipo I: Mediante tcnicas de inspiracin forzada.
TVO tipo II: Mediante tcnicas espiratorias pasivas forzadas.
TVO tipo III: Mediante tcnicas espiratorias lentas.
Las tcnicas inspiratorias lentas que exploran las vas respiratorias perifricas
(pequeas vas respiratorias y parnquima pulmonar) no se pueden aplicar salvo
que el nio sea mayor y capaz de colaborar.
Si las maniobras no provocan ningn signo estetoacstico patolgico, se puede
concluir que existe un estado de normalidad. Como precaucin se suele repetir el
test a las 24 horas.
Las maniobras fsicas son muy frecuentes en el beb donde la auscultacin puede
ser dificultosa por el llanto y falta de cooperacin, por ello a veces puede dar
normal en presencia de abundante acmulo de secreciones.
Principales tcnicas de Fisioterapia Respiratoria para la limpieza broncopulmonar
en pediatra
1. Tcnicas espiratorias lentas para vas respiratorias medias
1. Espiracin Lenta Prolongada (ELPr)
Tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al beb. Se coloca al nio en
decbito dorsal sobre una superficie dura. Se ejerce una presin manual
toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiracin espontnea y
continua hasta el volumen residual. Llega a oponerse a 2 3 inspiraciones.
Unas vibraciones pueden acompaar la tcnica. El objetivo es conseguir
un volumen espiratorio mayor.
Contraindicaciones: Podra acentuar un reflujo gastroesofgico existente.

2. Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE)

Se coloca al nio en decbito dorsal declive, con cuello en hiperextensin.
Es una maniobra de arrastre de las secreciones realizadas por medio de
una presin deslizada del pulgar a lo largo de la trquea extratorcica.
Contraindicaciones: Patologas locales de la trquea extratorcica.

2. Tcnicas espiratorias forzadas para vas respiratorias proximales

1. Tcnica de Espiracin Forzada (TEF)

Consiste en una espiracin forzada realizada a alto, medio o bajo volumen

pulmonar. La maniobra consiste, para el nio pequeo, en una presin
manual toracoabdominal realizada por el Fisioterapeuta en el momento
espiratorio. La presin intratorcica y el flujo bucal aumentan
simultneamente. Las presas manuales son pues idnticas a las de la
ELPr. La mano en regin torcica imprime el movimiento, y la mano en la
regin abdominal acta como presa impidiendo que la presin se disipe
hacia ese compartimento.
Contraindicaciones: El llanto.
2. Tos Provocada (TP)
Se basa en el mecanismo de la tos refleja inducido por la estimulacin de
los receptores mecnicos situados en la pared de la trquea extratorcica.
El nio se coloca en decbito supino. Se realiza un presin breve con el
pulgar sobre el conducto traqueal (en la escotadura esternal) al final de la
inspiracin, o al comienzo de la espiracin. Sujetando con la otra mano la
regin abdominal impedimos la disipacin de energa y hacemos que la
explosin tusiva sea ms efectiva. Se realiza despus de la ELPr.
Contraindicacin: en bajo volumen pulmonar, si se presenta
sistemticamente el reflejo del vmito y en afecciones larngeas.

3. Tcnicas inspiratorias lentas para vas respiratorias perifricas

Favorecen el estiramiento del parnquima pulmonar. Requieren colaboracin por
parte del nio.
1. Espirometra Incentivada (EI)
Consiste en inspiraciones lentas y profundas ejecutadas para prevenir o
tratar el sndrome restrictivo. Pueden ser dirigidas por el Fisioterapeuta o
realizadas con una referencia visual, por ejemplo con espirmetros de
incentivo.
Contraindicaciones: la no comprensin o colaboracin del enfermo, el
dolor, en nios pequeos, broncoespasmos y fatiga.

2. Ejercicios de Dbito Inspiratorio Controlado (EDIC)

Son maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito
lateral situando la regin que hay que tratar en supralateral. Esta posicin
aprovecha los efectos de expansin regional pasiva de los espacios
areos perifricos obtenida por la hiperinsuflacin relativa del pulmn
supralateral y el aumento del dimetro transversal del trax obtenido por la
inspiracin profunda. Son los mismos ejercicios que en la EI, pero en los
EDIC tienen unos efectos regionales ms localizados.
Contraindicaciones: falta de colaboracin, dolor e hiperreactividad, en
perodo postoperatorio de una neumonectoma.

4. Tcnicas inspiratorias forzadas para vas respiratorias extratorcicas

La utilizacin de estas maniobras por el Fisioterapeuta, permite en ocasiones
evitar el recurso sistemtico de la antibioterapia.
1. Desobstruccin Rinofarngea Retrgrada (DRR)
Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de
secreciones rinofarngeas, acompaada o no de instilacin local de
sustancias medicamentosas. Aprovecha el reflejo inspiratorio que sigue a
la ELPr, a la TP o al llanto. Al final del tiempo espiratorio la boca del nio
se cierra con el dorso de la mano que acaba de terminar su apoyo
torcico, elevando la mandbula y forzando al nio a una nasoabsorcin.
La tcnica puede completarse con una instilacin de suero fisiolgico o, de
acuerdo con el mdico, de un medicamento.
Contraindicaciones: Ausencia de tos refleja y presencia de estridor larngeo
que es una contraindicacin a la Fisioterapia en general. El mdico deber
tener en cuenta los antecedentes de alergia en el momento de prescribir el
frmaco.

2. Ducha Nasal (DN)

Limpieza natural de las fosas nasales mediante un lavado que se efecta
con agua salada a la concentracin del suero fisiolgico y a temperatura
corporal.
Contraindicacin: mala prctica.
3. Tcnica de Barrido (TB)
Es un mtodo de obtencin de muestras.
Consiste en extraer una muestra de secreciones del rbol bronquial
durante su emisin larngea por la tos provocada o dirigida. La muestra
debe tomarse inmediatamente despus de la expulsin larngea para evitar
la contaminacin por la flora orofarngea.
4. Glosopulsin Retrgrada (GPR)
Maniobra aplicada a nio pequeo que no puede expectorar. Su objetivo
es conducir el esputo desde el fondo de la cavidad bucal a la comisura de
los labios de donde se puede recoger. Aunque no se trata de una tcnica
de inspiracin forzada, forma parte de las tcnicas de desobstruccin de
vas respiratorias extratorcicas. Despus de que la tos site las
secreciones en el fondo de la cavidad bucal, el Fisioterapeuta rodea la
cabeza del beb colocando los cuatro ltimos dedos sobre el crneo y el
pulgar sobre el maxilar inferior, en la base de la lengua, impidiendo la
deglucin. En la espiracin siguiente, cuando el aire espirado empuja el
esputo hacia la comisura labial, es el momento de recogerlo.

Existen unas tcnicas complementarias de limpieza broncopulmonar que incluyen la

ventilacin con presin positiva espiratoria, las vibraciones, la ventilacin con presin
positiva intermitente, la ventilacin de alta frecuencia, el drenaje postural y los ejercicios
fsicos.
Estas tcnicas son slo coadyuvantes y en ningn caso deben sustituir a las
maniobras fsicas descritas en este apartado.
En neonatologa, la Fisioterapia empleada la constituyen la asociacin de varias
maniobras que incluyen: vibraciones, presiones, tos y aspiracin.

Bibliografa
G. Postiaux. Fisioterapia Respiratoria en el nio. 1 edicin. Ed. McGraw Hill
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Yves Xhardez. Vademcum de Kinesioterapia y de Reeducacin funcional. Ed.
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 J. Romero Porcel, J.M. Brandi de la Torre. Diagnstico de Fisioterapia. Cuestiones

de Fisioterapia n28. Ed. Jims. Barcelona. 2005.
Enciclopedia Mdico-Quirrgica. Ed. Elsevier. 2002.
R.P. Romero Galisteo. Nios prematuros: un reto para la Fisioterpia. Cuestiones
de Fisioterpia n 27. Ed. Jims. Barcelona. 2004.
C. Palln, J. Cruz, M.C. Medina. Apoyo al desarrollo de los nios nacidos
demasiado pequeos, demasiado pronto. Real Patronato de Prevencin y
Atencin a Personas con Minusvala. Madrid. 2000.
Glosario y Siglas Utilizadas
TVO mixto: Afeccin obstructiva en la que se asocia la acumulacin de
secreciones y el broncoespasmo. Se pueden oir sibilancias durante la
auscultacin con fonendoscopio o directamente en la escucha de los ruidos en la
boca. Es multifactorial porque se asocia broncoespasmo, edema de la mucosa
bronquial e hipersecrecin. La indicacin de entrada es aerosolterapia
broncodilatadora.
TVO tipo 1: Obstruccin por exceso de secreciones en vas respiratorias
extratorcicas. Se identifica por ruidos transmitidos por la simple escucha en boca
y con fonendoscopio aparecen crujidos de baja frecuencia relativa. Existe una
simultaneidad entre los primeros y los segundos.
TVO tipo 2: Obstruccin por acmulo de secreciones en vas respiratorias
intratorcicas proximales. En auscultacin con fonendoscopio y en la escucha
directa en ruidos por boca se detectan crujidos de baja frecuencia relativa.
TVO tipo 3: Obstruccin por acmulo de secreciones en vas respiratorias medias
y perifricas. En la auscultacin con fonendoscopio si:
Crujidos de frecuencia media relativa implica acumulacin de secreciones de
bronquios medios (desde la 5 o 6 generacin hasta la 13 o 14 segn el modelo
morfomtrico de Weibel)
Crujidos de alta frecuencia relativa y/o de ruidos respiratorios bronquiales implican
afeccin perifrica de las pequeas vas respiratorias y del parnquina pulmonar
(desde la 16 a la 23 generacin aproximadamente