PRIMER PARCIAL NIO.

PLAN PAIS - PLAN DECENAL DE INFANCIA (2004 2015) PARA COLOMBIA

Presentacin: En mayo del 2002, la Asamblea General de Naciones Unidas, los gobiernos de 190
naciones adquirieron el compromiso de alcanzar, en plazos definidos, un conjunto de metas que se
encuentran orientadas al beneficio y al desarrollo de los nios, las nias y los jvenes del mundo.
Propsito: El Gobierno Nacional acoge el Plan pas:
1. Promocin de una vida sana
2. Acceso a una educacin de calidad
3. Proteccin de los malos tratos, la explotaci6n y la violencia.
Resultado: Divulgacin; "por un mundo ms justo para los nios y las nias".
Primera parte: Situacin que enfrenta la poblacin infantil.
Segunda parte: Principios, objetivos, metas y acciones.
Tercera parte: Componentes para la gesti6n y la financiacin.
Contiene:
La situacin de la niez en Colombia
Principios orientadores
Objetivos metas y estrategias
La gestin pblica de la poltica de infancia
Esquema de financiacin
Colombia est en el grupo de pases latinoamericanos que debe hacer un mayor esfuerzo de inversi6n en
la niez para aumentar el acceso a los servicios sociales, particularmente en salud, atender a la
poblaci6n del rea rural, a las minoras tnicas y a las vctimas de la violencia.
Desde el punto de vista del ciclo vital los grupos de atencin integral del plan pas son:
SISBEN 1 y 2.
Poblacin vulnerada
Buen comienzo
Hogares con madres gestantes, neonatos y lactantes menores de un ao.
Hogares con nios y nias entre 1 y 5 aos de edad.
Hogares con nios y nias entre 6 y 11 aos de edad.
Hogares con nios y nias entre 12 y 18 aos de edad.
De manera complementaria y por su especial vulnerabilidad los grupos adicionales de atencin
integral para el plan pas son:
Hogares con nios y nias indgenas, afrocolombianos e integrantes de otros grupos tnicos
Hogares con nios y nias desplazados, afectados por desastres naturales y vctimas de la
violencia
Hogares con nios y nias participando en conflicto armado
Hogares con nios y nias en conflicto con la ley
CDIGO DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA. LEY 1098 DE 2006 (noviembre 8)
Se divide en tres libros o ciclos:
1. La proteccin integral.
2. Sistema de responsabilidad penal para adolescentes y procedimientos especiales para cuando los
nios, las nias o los adolescentes son vctimas de delitos.
3. Sistema nacional de bienestar familiar, polticas pblicas e inspeccin, vigilancia y control.

Principios, derechos, organizaciones y lneas de atencin.

PLAN NACIONAL DE PRIMERA INFANCIA
CONPES SOCIAL (Consejo Nacional de Poltica Econmica Social)
Plan de gobierno:
1. Justificacin (epidemiolgicos, biolgicos algo que nos rige, nutricin).
2. Situacin de los nios y nias de cero a seis aos y mujeres gestantes. Salud, nutricin, pobreza,
desplazamiento, Violencia al interior de la familia y abandono, educacin e identificacin.
3. Marco conceptual de la primera infancia
4. Principios:
a. La familia como eje fundamental.
b. Perspectiva de derechos y atencin integral.
c. Equidad e inclusin social.
d. Corresponsabilidad e integralidad.
e. Focalizacin y promocin.
PLAN NACIONAL DE SALUD PBLICA 2007-2010
1. Alcance
2. Conceptos
3. Lneas de Poltica
4. Situacin de Salud
5. Prioridades Nacionales en Salud
6. Responsabilidades de los Actores del Sector Salud
7. Financiacin del Plan Nacional de Salud Pblica
SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica en Colombia.
Vacunacin y tuberculosis
PSAN: Poltica Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional.
Situacin actual de PSAN
Derecho de toda persona a no padecer hambre.
Tratados internacionales adoptados por Colombia
Visin multidimensional construida conjuntamente con diferentes agentes y actores del orden nacional
y territorial
Principios
Derecho a la alimentacin
Equidad social
Sostenibilidad
Perspectiva de gnero
Corresponsabilidad
Respeto a la identidad y diversidad cultural
Unir empresas cada pas segn sus necesidades
MALTRATO INFANTIL
Existen muchas definiciones para maltrato o abuso infantil. La elaborada por la OMS es:
El abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, abandono
o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte un dao real o potencial para la
salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio.
Clases de maltrato
El maltrato puede ser clasificado como fsico, psicolgico o emocional, sexual, explotacin y negligenciaabandono.

MALTRATO FSICO
Es toda forma de agresin no accidental infligida al menor producido por el uso de la fuerza fsica, incluyendo
dos categoras:
a. Traumas fsicos que producen lesiones severas entre las que se incluyen quemaduras, hematomas,
fracturas, envenenamientos y otros daos que pueden llegar a causar la muerte.
b. Traumas fsicos provocados por palmadas, sacudidas, pellizcos o prcticas similares que a pesar del
dao psicolgico, no constituyen un riesgo substancial para la vida del nio.
El nio zarandeado es un tipo de maltrato infantil. Cuando se sacude fuertemente a los bebs, pueden
presentarse secuelas severas como dao cerebral y an la muerte.
El castigo fsico: Es un tipo de maltrato usado por muchos padres como mtodo de disciplina. La mayora de
las personas que golpean a sus hijos con la intencin de corregirlos no son conscientes de que los golpes son
poco eficaces
MALTRATO PSICOLGICO O EMOCIONAL:
Es el dao que de manera intencional se hace contra las actitudes y habilidades de un nio. Afecta su
autoestima, su capacidad de relacionarse, la habilidad para expresarse y sentir, deteriora su personalidad, su
socializacin y, en general, el desarrollo armnico de sus emociones y habilidades.
Existen varias categoras de maltrato psicolgico y emocional:
a) Ignorar al nio, lo que hace referencia al nio fantasma. Sus emociones, ansiedades, miedos y
necesidades afectivas son totalmente imperceptibles para sus padres o cuidadores.
b) El rechazo por parte de los adultos de las necesidades, valores y solicitudes del nio.
c) El aislamiento. Cuando el nio es privado de su familia y/o comunidad, negndole la necesidad de
contacto humano.
d) El terrorismo. El que el nio est expuesto a ataques verbales y amenazas con objetos, creando un
clima de miedo, hostilidad y ansiedad.
e) La corrupcin. Cuando el nio est expuesto a situaciones que transmiten y refuerzan conductas
destructivas y antisociales, alterando de esta manera el desarrollo adecuado de conductas sociales.
f) La agresin verbal, que es el uso contino de una forma de llamar al nio de manera spera y
sarcstica. Da a da va disminuyendo su autoestima.
g) La presin, que es la constante exigencia para lograr un desarrollo rpido esperando logros y
aprendizajes a un nivel que no corresponde con su desarrollo neurolgico ni mental. Este nio sentir
que nunca ser lo suficientemente bueno.
ABUSO SEXUAL
Consiste en la participacin de un nio en una actividad sexual que no comprende plenamente, a la que no es
capaz de dar un consentimiento, o para la que por su desarrollo no est preparado y no puede expresar su
consentimiento, o bien que infringe las leyes.
El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre un nio y un adulto, o bien
entre un nio y otro nio o adolescente que por su edad o desarrollo tiene con l una relacin de
responsabilidad, confianza o poder.
La actividad tiene como finalidad la satisfaccin de las necesidades de la otra persona.
Puede incluir diversas prcticas sexuales con o sin contacto fsico tales como exhibicionismo, tocamientos,
manipulacin, corrupcin, sexo anal, vaginal u oral, prostitucin y pornografa.

EXPLOTACIN
La explotacin comercial o de otro tipo se refiere a la utilizacin de menores en el trabajo o en otras
actividades en beneficio de otras personas. Esto incluye, aunque no se limite a ello, el trabajo infantil y la
prostitucin infantil. Estas actividades van en detrimento de la salud fsica y mental del nio, de su educacin
o de su desarrollo espiritual, moral o socio-emocional.
ABANDONO Y TRATO NEGLIGENTE
Se produce cuando en el contexto de los recursos razonablemente disponibles de la familia o los cuidadores,
no se proporciona al nio lo necesario para su desarrollo en todas las esferas: salud, educacin, desarrollo
emocional, nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras.
Como consecuencia de ello, se perjudica o se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio o su
desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social.
FACTORES DE RIESGO DE MALTRATO:
Para una adecuada intervencin, es fundamental conocer algunos factores de riesgo ya que predisponen a
que se presente el maltrato. Algunos de los principales son:
Factores inherentes al nio: nios no deseados, prematuros, bajo peso, con enfermedades crnicas,
hiperactivos, etc. El discapacitado tiene mucho riesgo para ser maltratado y por lo tanto, se debe ser
extremadamente cuidadoso en buscar signos en ellos. Usualmente, estos nios son irritables o por su
discapacidad, no realizan la funcin que el adulto espera y son causa de frustracin o culpabilidad en
muchos padres o cuidadores, lo que lleva a maltratarlos.
Factores inherentes a la familia: padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado,
exposicin precoz a la violencia, abuso de substancias, atencin prenatal inapropiada, enfermedad
fsica o mental, problemas relacionales, familia numerosa conviviendo en un espacio reducido,
aislamiento social, situacin de estrs, etc.
Factores inherentes a la comunidad y a la sociedad: leyes de proteccin al nio inexistente o
incumplidas, disminucin del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales, violencia
organizada, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales, etc.
COMO EVALUAR AL NIO BUSCANDO SIGNOS DE MALTRATO
En todos los nios se debe investigar si existe maltrato. Para verificarlo:
Si hay lesin fsica sugestiva de maltrato.
Si hay lesin en genitales o ano.
Si el nio expresa espontneamente que es vctima de cualquier tipo de maltrato.
Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento del nio.
Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento de los cuidadores.
Si el nio est descuidado en su higiene.
Si el nio est descuidado en su salud.
Discrepancia entre una lesin y la historia relatada como origen de la lesin.
Consulta tarda con lesiones graves.
Observar y preguntar por las lesiones fsicas:
son sugestivas de maltrato?
Son inespecficas?
Debe observarse la piel de todo el cuerpo en busca de lesiones como equimosis, hematomas, quemaduras,
laceraciones, cicatrices o fracturas.

Las lesiones fsicas sugestivas de maltrato pueden evidenciar la forma o la huella de un objeto (generalmente
de uso cotidiano) se encuentran principalmente en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda y glteos.
Las fracturas en menores de 3 aos estn frecuentemente asociadas a maltrato. Aunque existen fracturas
accidentales en los mayores de 3 aos tambin debe pensarse en maltrato. En especial cuando no concuerda
con la historia clnica.
OBSERVAR Y DETERMINAR SI PRESENTA LESIONES EN GENITALES O ANO:
PREGUNTAR cmo y cundo se produjeron las lesiones y determinar si existe discrepancia entre la
historia/desarrollo y las lesiones: Para ayudar a esclarecer si las lesiones son accidentales o causadas por
maltrato es importante que se pregunte cmo y cundo se produjeron las lesiones.
De la correlacin entre la historia clnica referida por los cuidadores, el grado de desarrollo psicomotor del nio
y las lesiones encontradas, el profesional de salud deber decidir si existe discrepancia entre la historia y las
lesiones.
Cuando lesiones inespecficas que no son tpicas de maltrato estn asociadas a una historia clnica que no es
compatible con las lesiones encontradas o con el desarrollo del nio debe pensarse en maltrato.
DETERMINAR SI EL NIO EXPRESA ESPONTNEAMENTE QUE ES VCTIMA DE MALTRATO:
Un aspecto importante que orienta al diagnstico de maltrato, es cuando el mismo nio dependiendo de su
desarrollo y lenguaje expresa espontneamente la agresin. A los nios hay que creerles.
DETERMINAR SI HAY EVIDENCIA DE ALTERACIN EN EL COMPORTAMIENTO DEL NIO:
El comportamiento del nio debe ser cuidadosamente observado durante toda la consulta.
Nios muy agresivos o por el contrario demasiado temerosos, retrados o que evitan el contacto visual y/o
fsico, as como aquellos que presentan conductas autodestructivas o alteraciones del sueo pueden estar
siendo maltratados.
Es importante resaltar que las alteraciones del comportamiento pueden ser la manifestacin de cualquier tipo
de maltrato (fsico, sexual, psicolgico o negligencia).
DETERMINAR SI HAY EVIDENCIA DE ALTERACIN EN EL COMPORTAMIENTO DE LOS CUIDADORES.
Una persona que abusa de un nio puede ser de muy bajo o muy alto nivel educativo ya que el estatus social
no se relaciona con su capacidad para proteger adecuadamente a sus hijos.
Observar el comportamiento de los cuidadores durante toda la consulta porque puede dar elementos claves
para sospechar o detectar que de alguna manera maltratan a los nios.
Padres o cuidadores descuidados, castigadores, que tienen comportamiento agresivo o a la defensiva, deben
ser considerados como con alteracin en el comportamiento.
PREGUNTAR a los cuidadores cmo corrigen a su hijo y cmo solucionan los conflictos familiares.
En muchas familias, los conflictos son solucionados a travs del uso de la violencia.
Con esta pregunta se pueden detectar algunas prcticas que afectan a los nios y que es importante corregir.
OBSERVAR Y DETERMINAR SI EL NIO EST DESCUIDADO EN SU HIGIENE.

La observacin del cuidado del nio marca una pauta importante para determinar el grado de inters de sus
padres o cuidadores por su aseo.
DETERMINAR SI EL NIO EST DESCUIDADO EN SU SALUD:
La consulta es tarda para la causa?
El esquema de vacunacin est incompleto?
El nio se encuentra desnutrido?
Una consulta tarda al servicio de salud puede representar una actitud de poco inters ante las necesidades o
afecciones del nio, subvalorando o minimizando dichas necesidades. Puede tambin deberse a la necesidad
de los padres de ocultar una lesin que han producido.
PREGUNTAR:
Cmo se produjeron las
lesiones?
Cundo se produjeron
las lesiones?
Cmo corrige a su hijo?
Cmo solucionan los
conflictos en el hogar?

OBSERVAR Y DETERMINAR:
Determinar si presenta lesin fsica:
Sugestiva de maltrato: lesiones con la forma o huella de
un objeto o lesiones en zonas posteriores, dorso de las
manos, espalda y glteos o cualquier fractura.
Inespecficas: localizadas en reas expuestas, (en
general son pocas, no tienen forma limitada, no tienen un
patrn definido).
Determinar si presenta flujo, secrecin, sangrado, lesiones o
cicatrices en genitales o ano.
Determinar si el nio expresa espontneamente que es vctima de
maltrato.
Determinar si existe discrepancia entre la historia/desarrollo y las
lesiones.
Observar si hay evidencia de alteracin en el comportamiento del
nio: agresivo, temeroso, retrado, evita el contacto visual y fsico,
presenta conductas autodestructivas o alteraciones del sueo.
Observar si hay evidencia de alteracin en el comportamiento de
los cuidadores: descuidados, castigadores, a la defensiva,
agresivos.
Determinar si el nio est descuidado en su higiene: aseo,
dientes, cabello, uas.
Determinar si el nio est descuidado en su salud:
La consulta es tarda para la causa
El esquema de vacunacin est incompleto
El nio se encuentra desnutrido.

CLASIFICAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO.

Existen cuatro posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato.
1. Compatible con maltrato fsico y/o abuso sexual
Tratar las lesiones y el dolor
Referir al nivel superior
Notificar a la autoridad competente.
Contactar con la red de proteccin del nio maltratado.
2. Sospecha de maltrato
Referir a un profesional de trabajo social y a psicologa, y si existen fundamentos contactar con
la red de proteccin del nio maltratado.
Reforzar comportamientos positivos de buen trato.

 Promover medidas preventivas.

Reforzar el respeto y garanta de los derechos de la niez.
Control en 14 das.
3. Falla en la crianza
Reforzar comportamientos positivos de buen trato
Promover medidas preventivas
Reforzar el respeto y garanta de los derechos de la niez
Citar para la prxima consulta de crecimiento y desarrollo.
4. No hay sospecha de maltrato
Felicitar a la madre.
Reforzar comportamientos positivos de buen trato
Promover medidas preventivas
Recordar la prxima visita de crecimiento y desarrollo.
VALORACIN PEDITRICA DE ENFERMERA
Valoracin
Diagnstico
Planeacin
Ejecucin
Evaluacin
Beneficios del uso del proceso enfermero
Complementa a otras disciplinas (no se centra slo en las cuestiones mdicas).
Se centra en las respuestas humanas.
Tiene un enfoque holstico.
Se enfoca en la persona y no en la enfermedad.
Agiliza el diagnstico y tratamiento de los problemas de salud reales y potenciales, reduciendo la
incidencia de ingresos hospitalarios (acortando su duracin).
Desarrolla un plan eficaz y eficiente, tanto en trminos de sufrimiento humano como de gasto
econmico.
Evita que se pierda de vista el factor humano.
Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente.
Tiene requerimientos de documentacin precisos diseados para:
Mejorar la comunicacin y prevenir errores, omisiones y repeticiones innecesarios.
Dejar un rastro de papel que pueda seguirse posteriormente para evaluar los cuidados del
usuario y para realizar estudios que permitan el avance de la enfermera y mejoren la eficacia y
eficiencia de los cuidados de salud.
Adapta las intervenciones al individuo (no nicamente a la enfermedad).
Ayuda a que:
Los usuarios y sus familiares se den cuenta de que su aportacin es importante y de que sus
puntos fuertes son recursos.
Las enfermeras tengan la satisfaccin de obtener resultados.
Valoracin enfermera
Las valoraciones enfermeras a todos los niveles de anlisis (personales, familiares y comunitarios)
constan de datos subjetivos procedentes de la persona o personas y datos objetivos procedentes de
las pruebas diagnsticas y otras fuentes de datos.
La valoracin de los individuos consta de una historia de salud (datos subjetivos) y un examen fsico
(datos objetivos) (Weber y Nelly, 2007).

La valoracin de las familias consiste en la obtencin de informacin especfica de la familia (datos

subjetivos) y la observacin de las interacciones familiares (datos objetivos). (Wright y Leahey, 2005)

Anamnesis en el nio
Embarazo.
Nacimiento.
Pasos evolutivos.
Desarrollo del peso.
Alimentacin.
Vacunaciones.
Enfermedades de la infancia.
Contacto con enfermedades infecciosas.
Fases claves de la valoracin
1. Recoleccin de datos
2. Validacin de los datos (verificacin)
3. Organizacin de los datos
4. Identificacin de patrones/comprobacin de las primeras impresiones
5. Informe y anotacin de los datos
Recursos que se utilizan
Nio, familia, comunidad.
Personas allegadas.
Registros mdicos y enfermeros.
Consultas verbales y escritas.
Estudios diagnsticos/de laboratorio.
Tipos de datos
Directos: Obtenidos directamente del nio (entrevista, exploracin).
Indirectos: Se obtienen de otras fuentes (padres de familia, otras enfermeras, etc.).
Fases de la recoleccin de datos
1. Antes de ver al nio
2. Cuando ve al nio.
3. Despus de ver al nio.
Tipos de valoracin
General
Focalizada
Factores principales del formato de valoracin general
Necesidades y problemas ms comunes
Marco de referencia enfermero
Estndares de cuidado
Valoracin focal debe dar respuesta a
1. Estado actual del problema
2. Evolucin del problema
3. Factores contribuyentes al problema
4. Perspectiva del nio

Entrevista enfermera y valoracin fsica

Consideraciones
ticas
Culturales
Espirituales
Entrevista enfermera
Organcese.
No se fe de la memoria.
Dedique tiempo suficiente.
Asegure la intimidad.
Mantenga centrada su atencin.
Visualcese como segura, clida y atenta.
Cuando comience la entrevista:
Presntese con su nombre y cargo.
Verifique el nombre de la persona y averige cmo le gusta que le llamen.
Explique brevemente su propsito.
Durante la entrevista:
Dedique al nio toda su atencin.
No tenga prisa.
Sintese.
Cmo escuchar?
Sea un oyente emptico.
Use frases cortas, complementarias.
Est atenta a los sentimientos.
Tenga en cuenta el lenguaje verbal y no verbal.
Deje que los nios acaben las frases.
Sea paciente si el nio se retarda en dar las respuestas.
Evite el impulso de interrumpir.
Permita que haya pausas en la conversacin
Cmo formular las preguntas?
Pregunte, por el problema principal del nio.
Enfoque sus preguntas para obtener informacin especfica.
No use preguntas dirigidas.
Use formulaciones exploratorias.
Emplee tcnicas de comunicacin que refuercen su habilidad para pensar crticamente.
Evite las preguntas cerradas.

Cmo observar?
Use los sentidos.
Fjese en el aspecto general.
Observe el lenguaje corporal.
Fjese en los patrones de interaccin.

Cmo acabar la entrevista?

Pida a la persona que resuma sus principales preocupaciones.
Pregunte si hay algo que le preocupe y que no hayan comentado.
Ofrzcase a s misma como recurso y responda a cualquier pregunta que surja.
Explique los cuidados habituales y proporcione informacin sobre quin es responsable de las
decisiones sobre los cuidados enfermeros.
Acabe con una nota positiva.
Valoracin fsica
Minuciosa
Sistemtica
Tcnicamente hbil
El orden debe ser:
Neurolgico
Respiratorio
Cardaco
Circulatorio
Gastrointestinal
Genitourinario
Piel
Musculo-esqueltico
Realice control de pruebas diagnsticas y de laboratorio
Identifique los datos objetivos y subjetivos
Verifique los datos.
Agrupe los datos segn una perspectiva enfermera
Agrupe los datos segn sistemas corporales
Identifique patrones y compruebe las primeras impresiones.
Realice informes y anotaciones
Interpretar los datos (anlisis y sntesis)
Las enfermeras diagnostican? En las instituciones sanitarias donde las enfermeras no utilizan diagnsticos
enfermeros o los usan sin preocuparse por su precisin, an puede persistir la invisibilidad del papel de la
enfermera como diagnosticadora.
Diagnsticos enfermeros
Los diagnsticos enfermeros son interpretaciones cientficas procedentes de los datos de valoracin que se
usan para guiar a las enfermeras en la planificacin, implementacin y evaluacin. (Lunney Margaret, 2009).

Competencias diagnsticas
1. El diagnstico en enfermera requiere competencias en los dominios intelectual, interpersonal y
tcnico.
2. El diagnstico en enfermera requiere el desarrollo de tolerancia a la ambigedad y el uso de la
prctica reflexiva como fortalezas personales.
Pensamiento crtico (Competencia intelectual)

En enfermera, los estudios de investigacin han demostrado que las habilidades de pensamiento
crtico varan ampliamente y que este puede mejorarse con formacin y esfuerzo (Tanner, 2006).
Diferentes investigaciones en ciencia cognitiva muestran que los procesos de pensamiento pueden
mejorarse (Sternberg, 1997; Willinghan, 2007).
Las enfermeras necesitan pensar sobre su forma de pensar, lo que se conoce como metacognicin
(Pesut y Herman, 1992).
Las habilidades de pensamiento crtico son esenciales para lograr una interpretacin adecuada de los
datos del paciente as como una seleccin apropiada de las intervenciones y resultados.

Las enfermeras deben:

Usar los procesos de pensamiento en vez de simplemente recibir el conocimiento de otros.
Cuando aprenden, pensar sobre los conceptos y, no limitarse a memorizar el conocimiento.
Buscar soporte de otros (p. ej., profesores, colegas y pacientes) para validar los procesos de
pensamiento.
Desarrollar confianza en su habilidad para pensar.
Competencias interpersonales
Las enfermeras necesitan hablarle al paciente y/o a su familia con respeto e inters, escuchar de forma activa,
respetar sus opiniones y sus puntos de vista y saber validar las percepciones con los pacientes y familias.
Competencias tcnicas
Habilidad tcnica de llevar a cabo una valoracin enfermera.
Los diagnsticos enfermeros deben estar fundamentados en datos vlidos y fiables.
Las enfermeras deben desarrollar habilidad para obtener historias de salud y exmenes fsicos
globales y bien enfocados.
Es fundamental contar con un marco para la valoracin enfermera.
Intervenciones enfermeras
Las intervenciones enfermeras para los diagnsticos de las respuestas humanas ofrecen formas adicionales,
junto al tratamiento de los problemas mdicos, de promover, proteger y restaurar la salud de las personas. (2)
Diagnsticos de enfermera
Diagnstico: Proviene del griego que tiene dos races dia: a travs de, por
gignoskein: conocer, distinguir
Diagnstico es la emisin de un juicio sinttico que explica el estado de una situacin.
Diagnsticos de enfermera
Es un juicio clnico sobre experiencias/respuesta de una persona, familia o comunidad frente a problemas de
salud/procesos vitales reales o potenciales. (NANDA internacional 2012-2014).
El diagnstico enfermero proporciona la base para la seleccin de las intervenciones enfermeras destinadas a
lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable (aprobado en la novena conferencia de NANDA,
1990; corregido en 2009).

Diagnstico enfermero real

Describe respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que existen en una persona, familia,
grupo o comunidad. A veces estos diagnsticos son mencionados como diagnsticos problema.

Requisitos para la presentacin de una propuesta: Caractersticas definitorias (manifestaciones, signos y

sntomas) que se agrupan en patrones de indicios o inferencias relacionadas. Tambin se requieren los
factores relacionados (factores etiolgicos) que se relacionan con, que contribuyen a, o que son antecedentes
del ncleo diagnstico.
Diagnstico enfermero de promocin de la salud
Juicio clnico sobre las motivaciones y deseos de una persona, grupo, familia o comunidad para aumentar su
bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su disposicin para mejorar conductas
especficas de salud, que se manifiesta en su disposicin para mejorar conductas especficas de salud y que
se puede aplicar a cualquier estado de salud.
Requisitos para la presentacin de una propuesta: Caractersticas definitorias.
Diagnstico enfermero de riesgo
Juicio clnico sobre las experiencias/respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que tienen
una alta probabilidad de desarrollarse en una persona, familia, grupo o comunidad vulnerables.
Requisitos para la presentacin de una propuesta: Apoyado en factores de riesgo que contribuyen al aumento
de la vulnerabilidad.
Sndrome
Juicio clnico que describe una agrupacin especfica de diagnsticos enfermeros que ocurren juntos y que se
abordan mejor juntos a travs de intervenciones parecidas.
Requisitos para la presentacin de una propuesta: Se deben usar dos o ms diagnsticos enfermeros como
caractersticas definitorias/factores de riesgo. Se pueden usar factores relacionados si aaden claridad a la
definicin.
Diagnstico enfermero de salud
NANDA-I ya no define una categora de diagnsticos enfermeros como Diagnstico de salud. Se determin
en la reunin del Comit de expertos de NANDA-I en 2009 que este campo de inters ya estaba englobado
dentro de la categora de diagnstico enfermero de Promocin de la salud. Este diagnstico y definicin han
sido eliminados de la taxonoma de NANDA-I, y todos los diagnsticos de
Salud se han convertido en diagnsticos de Promocin de la salud.
SEMIOLOGA PEDITRICA
ANAMNESIS
Escuchar de manera activa
Dar tiempo para que pueda expresarse
Escuchar implica comprender
Poner atencin
Seales verbales. Preguntar y repreguntar.
Seales no verbales. Tranquilidad y diligencia.
Escribir correctamente
Lo que no est escrito es porque no se hizo.
CONSIDERAR
Antes de los seis meses realizar examen fsico en la camilla.
De los seis meses a 3 4 aos el examen se puede realizar mientras uno de los padres carga al nio.
Al desvestir debe quitrsele la ropa en forma gradual (preferiblemente que los padres lo hagan).
No olvidar que el nio es una persona y merece gran respeto.

Lavado de manos segn protocolo de bioseguridad.

Control de temperatura con objetos o partes del cuerpo que tengan contacto con el nio.
Respetar el pudor del nio.

Usar criterio sistemtico para examinar.

Debe abarcar todo el cuerpo no solo aquellas partes afectadas por la enfermedad actual.
Es preferible iniciarlo por una zona sin dolor o molestias (preferible examinar garganta y odo al final).
Caractersticas de la historia clnica peditrica
nica
Integral
Confidencial
Segura
Completa
Legible
Veraz
La exploracin fsica peditrica exige conocimientos de la anatoma, fisiologa y fisiopatologa del nio que
obliga a la aplicacin de una tcnica distinta.
SNTOMAS COMUNES EN PEDIATRA
FIEBRE Segn grupos etreos
VMITO Digestivo o neurolgico
TOS Pulmonar o extrapulmonar
DIARREA Acuosa o disentrica
AGITACIN Pulmonar o cardiaca
La historia clnica incluye
Identificacin (acompaante).
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Revisin por sistemas.
Antecedentes personales: (prenatales, parto, neonatales, desarrollo, hbitos, nutricin, patolgicos).
Antecedentes familiares.
Antecedentes socioculturales.
Examen fsico.
Impresin diagnstica.
Exmenes de ayuda diagnstica.
Diagnstico final.
Plan de cuidados.
Inspeccin general
Piel y anexos.
Crneo.
Ojos, nariz, odos, boca y cuello.
Sistema cardiovascular.
Sistema respiratorio.
Abdomen.
rganos genitales externos.
Aparato locomotor.

Sistema nervioso.

Observar
Facies
Actitud
Estado general
Proporciones del segmento corporal
Movimiento
Patrn respiratorio
Succin
Llanto
Presencia de malformaciones.
Piel: Coloracin, integridad, humedad.
Color de mucosas oculares y orales.
Palpar
Cadenas ganglionares: Consistencia, nmero, dimensiones, movimiento de ganglios y adherencia.
Antropometra
Peso: Al nacer (2.500 a 3.800 gramos).
Duplican el del nacimiento a los cinco meses.
Lo triplican al ao y lo cuadruplican a los dos aos.
1 a 6 aos: Edad x 2 + 8,5
6 a 12 aos: Edad x 3 + 3
Talla: Aumentan 16 cm (1er semestre)
8 cm (2do semestre)
A los 4 aos miden aproximadamente un metro.
De 5-12 aos: Aumentan 5 cm x ao.
Temperatura corporal
Oral: 36.7-37.2 grados centgrados
Rectal: 36.8-37.5grados centgrados
Axilar: 36.2-36.8grados centgrados
La temperatura puede aumentar con la actividad fsica, despus de consumir alimentos o por el exceso de
ropa

Fiebre: Temperatura mayor de 38 grados centgrados.

Frecuencia respiratoria
Se realiza cuando el nio est tranquilo o dormido.
Edad
El nio tiene respiracin rpida si usted cuenta:
Menor de 2 meses
60 respiraciones o ms por minuto
2 a 11 meses
50 respiraciones o ms por minuto
12 meses a 5 aos
40 respiraciones o ms por minuto
Frecuencia cardaca
Debe tomarse en un minuto

Edad
Recin nacido
Lactante
Pre escolar
Escolar
Adolescente
Presin arterial
Edad
RN
6m-1 ao
5 aos
10 aos
15 aos

FC Por minuto
120-140
90-120
80-110
75-100
60-90

PAS mmHg
80
90
100
109
120

PAD mmHg
40
60
50
58
60

Evaluar el estado nutricional

P/T
T/E
P/E
Curvas
Carnet de crecimiento y desarrollo
Estado de hidratacin
Conjuntivas con brillo presente.
Fontanela anterior normo tensa.
Mucosas hmedas.
Paal con diuresis.
Signos de deshidratacin:
Signo de pliegue presente, ojos hundidos, mucosas secas.
Inspeccin general (Facies)
Inspeccin general (Actitud)
Opisttonos
Genupectoral
Parlisis braquial de ERB
Fontanelas: Piel elstica, tersa y sin lesiones

Fontanela posterior o lambdoidea (tringulo) se cierra al mes o a los dos meses de edad, puede
estar cerrada al nacer.
Fontanela anterior o bregmtica (rombo) (se cierra entre los 15 y 21 meses de edad).
Craneosinostosis cefalohematomas - caput sucedaneum
Permetro ceflico
Al nacimiento: 35 cm +/- 2 cms.
A los 12 meses 45 a 47 cm.
Normalmente aumenta:
2 cm. por mes en los 3 primeros meses.
1 cm. por mes entre el 4 y 6 mes

0.5 cm. hasta los 12 meses.

El total del crecimiento del permetro de crneo del primer ao de vida es de 12 cm.
ALTERACIONES DEL PERMETRO CEFLICO
Microcefalia El permetro del crneo es inferior a 3 desviaciones estndar de la mediana normal para la edad
y sexo del nio.
Causas frecuentes:
Defectos del desarrollo cerebral
Txicos y radiaciones.
Infecciones intrauterinas.
Desnutricin precoz severa.
Cierre precoz de las suturas.
Macrocefalia
El permetro de crneo supera 3 desviaciones estndar sobre la mediana en la curva de crecimiento normal
para la edad y sexo del nio.
Causas frecuentes:
Familiares.
Hidrocefalia congnita o adquirida.
Hematoma subdural crnico.
ALTERACIONES DE LA CABEZA
Caput succedaneum.
Cafalohematoma.
Craneosinostosis.
Anormalidades de las fontanelas.
CARA

OJOS

Forma de la cara (Dismorfismo).

Determinar si existe parlisis facial. El lado paralizado permanecer inmvil y fruncir el lado normal.
Parlisis central: parlisis unilateral de la cara que excluye los msculos de la frente.
Parlisis perifrica: compromete la frente y los prpados debida a traumatismos, infecciones virales,
otitis media.

Prpados y conjuntivas: hemorragias, edemas, coloracin, hidratacin.

Vas lacrimales: dacriocistitis.
Microftalmia.
Exoftalmia.
Cambios pupilares.
Estrabismo fisiolgico (hasta los 4 a 6 meses).
El RN de trmino es capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad.
Frente a una luz intensa pestaea, hay contraccin de las pupilas y de los msculos orbiculares de los
prpados.
Al mes puede ver objetos ms pequeos.
A los 2 meses puede ver objetos burdos y seguir el movimiento de los dedos.
Alcanza un buen desarrollo al 5 mes de vida.

Entre el 3 y 4 mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es capaz de seguir con la mirada un
objeto.
Despus del 6 mes comienza a aparecer una verdadera coordinacin entre los ojos y las manos.
En los nios muy pequeos se puede valorar la visin observando el inters del nio por una luz o un
objeto brillante y observando la respuesta pupilar.
En nios mayores se puede evaluar la visin observando su inters por objetos de colores vivos.

ALTERACIONES DE LOS OJOS

Edema palpebral:
Uni o bilateral (orzuelo o nefropatas)
Puede aparecer en el lactante despus que ha llorado mucho.
Los nios hipotiroideos presentan los prpados edematosos.
La sinusitis etmoidal origina edema y enrojecimiento de la regin periorbitaria.
Ectropin: cuando el borde libre de los prpados se mantiene permanentemente vuelto hacia fuera.
Entropin: pestaas hacia adentro que pueden ulcerar la crnea.
Hipertelorismo: muy separados, en el retardo mental y enanismo.
Exoftalmos: ojo grande y saltn: raquitismo, hipertiroidismo. Puede ser uni o bilateral.
Enoftalmos: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeo. Se debe habitualmente a
lesiones del nervio simptico cervical y en nios con desnutricin crnica o deshidratacin aguda.
Posicin:
Estrabismo: desviaciones de la posicin ocular o de la direccin de su lnea visual.
El estrabismo fisiolgico del lactante pequeo, por incoordinacin de sus movimientos
oculares, desaparece al tercer o sexto mes de vida.
El estrabismo patolgico, que es constante, puede ser: convergente, divergente o vertical y estar
presente desde los primeros meses de la vida.
Sensibilidad: Se explora por palpacin a travs del prpado superior. Se encuentra dolor en el
glaucoma.
Sensibilidad disminuida en lesiones del trigmino.
Tensin: Se usa aparatos especiales (tensimetro).
Los lmites normales varan entre 13 y 29 mm. de Hg.
Aumento en el glaucoma.
Disminucin en la deshidratacin.
Movilidad: La exploracin de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento de parlisis o parestesia
de los diferentes msculos.
NARIZ, SENOS NASALES Y ODOS.
La nariz del lactante es corta y ancha.
Trompa de Eustaquio corta, horizontal y ms amplia que en el adulto, por lo cual comunica fcilmente
con el odo medio.
El conducto auditivo externo es proporcionalmente ms angosto que en edades posteriores.
La membrana propia del tmpano es rica en vasos y tejido conectivo y por esto es ms resistente a la
ruptura por distensin: las otitis supuradas puede que no se manifiesten con otorrea.
Obstruccin nasal. Puede ser referida espontneamente por nio mayor.
Obstruccin del RN y lactante irritabilidad, disnea y dificultad para alimentarse.
Secrecin nasal:
Cantidad. En condiciones normales es escasa, no persistente y fluida, serosa.
Unilateral: sinusitis, cuerpo extrao
Bilateral: rinitis
Aspecto:
Seroso o seromucoso en las rinitis alrgicas y virales en su fase inicial.

Mucopurulentas en las bacterianas.

Hemorrgica y purulenta en la rinitis lutica, diftrica o por cuerpo extrao.
Epistaxis:
Pequeas varicosidades de los vasos.
Hipertrofia de adenoides.
Rinitis.
Sarampin
Cuerpos extraos.
Hipertensin arterial.
Cefalea:
Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.
Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraos.
Dolor peri ocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.
Dolor occipital en la sinusitis esfenoidal.
Otalgia
Los nios mayores pueden referirla espontneamente.
En ausencia de otitis, puede existir dolor agudo en el odo, en la parotiditis y amigdalitis.
En el lactante se manifiesta por insomnio, intranquilidad.
Otoscopia: Traccionar el pabelln auricular hacia abajo.
Otorrea:
Secrecin de aspecto cremoso y de color blanquecino amarillento o verdoso cuando procede del odo
externo.
Secrecin fluida o seborreica, al comienzo, ms tarde purulenta de mal olor y con grumos en la otitis
media.
Otorrea constituida por LCR en fracturas de crneo (otorraga)
Trastornos de la audicin.
Hipoacusia y sordera.
Acufenos (percepcin de ruidos anormales).
Trastornos de la audicin.
Hiperacusia, aumento de la percepcin de los sonidos, se puede encontrar en todos los
procesos que producen un aumento de la excitabilidad general o del tmpano (meningitis).
Pabelln auricular anomalas morfolgicas, apndices preauriculares.
Implantacin baja de los pabellones. (Sd Down).
Signo de mastoiditis.
Ausencia o hipoplasia de los pabellones, anomalas del pabelln que en ocasiones coexisten con
malformaciones urinarias, como en el sndrome de Potter.
BOCA Y GARGANTA
Inspeccin de labios:
La parte externa se examina por inspeccin y la interna con baja lenguas.
Alteraciones:
Labio leporino con o sin fisura palatina.
Queilosis herptica.
Quistes de retencin.
Palidez
Cianosis
Asimetra y desviaciones de la comisura.
Inspecciones de la boca y garganta. Es difcil en el nio.
Rpida y breve.
Dejarla para el final del examen fsico, para no dificultar otras exploraciones.
Mantener al nio inmovilizado con la colaboracin de sus padres, en posicin adecuada y con buena
iluminacin.

Al abrir la boca:
Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratacin,
faringoamigdalitis)
Limitacin para abrir la boca. Limitacin de la abertura en la luxacin temporomaxilar.
Imposibilidad de abrirla (en el trismus del ttano).
Lengua:
Macro o microglosia.
Forma.
Color (ciantico o plido): cardiopatas congnitas cianticas, anemia.
Papilas (normales o atrficas).
Simetra (desviaciones).
Lengua:
Vesiculares (Varicela): Estomatitis herptica, fisuras.
Posicin (normal, glosoptosis o protrusin).
Movimientos.
Cicatrices: convulsiones previas.
Mucosa bucal.
Signo de Koplik del Sarampin
Vesculas (estomatitis herptica, varicela, quemaduras, traumatismos).
Monilias pequeos elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo, firmemente
adheridos a la mucosa, producidos por la cndida albicans.
Encas.
Gingivitis (inflamacin).
Escorbuto (tumefaccin y hemorragias).
Tumores: Epulis (tumor benigno de clulas gigantes). Quistes dentarios.
Abcesos (de origen dentario).
Dientes
Nmero
Anomalas de posicin.
Alteraciones morfolgicas.
Alteraciones del color.

FARINGE
Realizar la inspeccin de la pared posterior, al tiempo que se exploran las amgdalas.
Faringoamigdalitis: enrojecimiento, exudado.
Adenoiditis aguda: secrecin mucosa o mucopurulenta que baja por la pared posterior.
Secrecin salival
Sequedad y humedad:
En los 2 3 primeros meses de vida la secrecin salival es muy escasa.
Sequedad: estados de deshidratacin y en algunas intoxicaciones (atropina).
Salivacin excesiva: denticin, por caries, infeccin bucal, intoxicacin por mercurio,
infecciones de las glndulas salivales, exposicin
a custicos, retraso mental,
gingivoestomatitis, intoxicacin por fosfato, en fumadores, atresia de esfago.
CUELLO
Corto: hipotiroidismo.
Palpar glndula tiroides y cadena ganglionar.
Quiste tirogloso.
Tortcolis congnito: Acortamiento del esternocleidomastoideo.
Tortcolis adquirido: Alteracin de vrtebras cervicales o espasmo muscular (Sndrome de
Sandifer).
Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho, se alarga y adelgaza a los 3 4
aos.
El Aumento de volumen es causado generalmente por adenopatas.
El edema del cuello se puede observar en:

Difteria,
Infecciones focales (faringoamigdalitis)
Celulitis
Otras afecciones de la boca, del maxilar, base de la lengua.
Inflamacin de las glndulas partidas, Submaxilares, sublinguales.
Obstruccin de la vena cava superior.
La palpacin de ganglios pequeos, de 3mm. de dimetro, blandos e indoloros es normal.
En general se estima que en todo nio menor de 12 aos, un ganglio inferior a 1 cm. de dimetro no es
patolgico.
Tortcolis congnita debe ser investigada al examinar un lactante levantndole los hombros de modo
que la cabeza caiga hacia atrs: si existe tortcolis, el cuello se desva al lado afectado.
La rigidez de nuca es caracterstica de las meningitis y otras afecciones del sistema nervioso central.
Observar los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la regurgitacin venosa en todas las edades
del nio.
Pueden observarse latidos e ingurgitacin de las venas en casos de pericarditis o masas, tumores e
insuficiencia cardaca.
Observar en los nios pulsaciones carotideas despus de ejercicio o de un problema emocional,
aunque tambin pueden indicar insuficiencia artica, hipertensin o ductus arterioso persistente.
En insuficiencia tricspidea se observa dilatacin venosa y latidos acompaantes.
El latido arterial exagerado en las cartidas se suele observar en los casos de insuficiencia artica y
tambin en casos de ductus persistente.
Piel
Ictericia: Fisiolgica, incompatibilidad, ABO o Rh, TORCHS.
Otras alteraciones: Eritema txico, hematomas, petequias, equimosis, manchas monglicas, vrmix
caseoso, lanugo, mancha caf con leche.
Cianosis:
Generalizada: Problemas cardio-respiratorios.
Localizada: Cianosis de extremidades (hipotermia), cianosis peribucal asociada a palidez
(sepsis).
Palidez: Anemia, pre-choque, hipoxia grave, sncope, desnutricin, hipotiroidismo, intoxicaciones.
Edema: Causas
Prematuridad, hidropesia fetal, ICC, nefrosis, anemia intensa, hipoproteinemia, IRA e
hipernatremia.
Otras:
Lesiones vesiculares
Papulares (sfilis)
Nodulares (histiocitosis)
Hemangiomas (cavernosos o planos)
TRAX
Inspeccin pulmonar:
El trax del lactante es cilndrico.
Las costillas forman un ngulo recto en relacin con la columna vertebral.
El tipo de respiracin normal es costo-abdominal.
En el sueo hay arritmia respiratoria fisiolgica.
Es preferible inspeccionar y palpar el trax al inicio del examen y dejar el estetoscopio para el final.
Se debe observar la forma general y la circunferencia del trax.
Se debe medir la circunferencia del trax.
En prematuros la caja torcica es delgada y parece como si el trax colapsara con cada inspiracin.
En el lactante el trax es casi redondo.

Trax en embudo, pectus excavatum caracterizado por una depresin esternal, suele indicar
anomala congnita.
Pecho de paloma, pectus carinatum en el que sobresale el esternn se suele observar en el
raquitismo y osteocondriodistrofias.
El movimiento de los espacios intercostales est restringido a un lado, en nios con neumona y
derrame pleural o neumotrax, obstruccin por cuerpo extrao o atelectasia
Tos espiratoria paroxstica seguida de un estridor inspiratorio en un nio de ms de 6 meses, es
caracterstica de coqueluche o infeccin respiratoria inespecfica.
Se observa tos productiva en los nios con bronquitis, infeccin respiratoria alta con goteo post nasal
y en fibrosis qustica con afectacin pulmonar.
Tos fuerte no productiva, perruna, se presenta en la difteria larngea, cuerpo extrao, CRUP y
ocasionalmente tuberculosis.
Habitualmente la tos de los nios no es productiva y la expectoracin es rara.
El esputo o expectoracin puede ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute y no
expectora
El estridor generalmente inspiratorio es provocado por la estrechez patolgica en algn lugar del
trayecto del rbol respiratorio, secundario a inflamaciones, compresiones, cuerpos extraos.
Cianosis generalizada significa enfermedad cardiorespiratoria.
Causada por: hipoventilacin aguda, obstruccin de las vas areas o en cardiopatas
congnitas cianticas, por un SHUNT de derecha a izquierda.
Hemoptisis: Puede deberse a TBC, cuerpos extraos en vas areas; es poco frecuente en la niez.
Auscultacin:
Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequea, que se adapte bien a la superficie
torcica del nio, especialmente en recin nacidos y lactantes.
Auscultacin:
El llanto no es obstculo para la auscultacin, pues intensifica la ventilacin pulmonar y permite
apreciar anormalidad, cuando existe.
Murmullo vesicular.
Ruidos agregados.
Roncus: Tono grave e intenso, se auscultan en los dos tiempos respiratorios por el paso del
aire en bronquios de gran tamao.
Sibilancias: Se encuentran ms en la fase espiratoria, paso del aire enbroquiolos terminales
Auscultacin pulmonar:
Estertores: Se asemeja al frote de los cabellos entre s, Crepitantes o finos, subcrepitantes o
mediosy grueso o hmedo.
Estertores: Son siempre de origen bronquial y se aprecian en los 2 tiempos respiratorios.
Si son de carcter muy rudo se llaman roncus.
Facies de los nios azules.
Se observa en las cardiopatas congnitas de tipo ciantico donde se aprecia mirada
angustiosa, cianosis facial difusa, ms evidente en las regiones distal es como en pabellones
auriculares, nariz y labios.
Dedos en palillo de tambor: ensanchamiento y engrosamiento de las ltimas falanges de los
dedos de las manos y de los pies, con incurvacin de las uas, uas en vidrio de reloj.
Apata por el juego, o gran inquietud o desasosiego.
La auscultacin permite obtener:
Ruidos cardacos normales.
Ruidos anormales agregados, como los soplos.
Ruidos cardacos normales. Son fisiolgicamente 4, aunque por auscultacin se suelen percibir 2 y a
veces, un 3ero.

El 1er ruido o sistlico tiene como principales componentes el cierre de las vlvulas
aurculoventriculares y la contraccin muscular de los ventrculos.
El 2 ruido o diastlico est condicionado por el cierre de las vlvulas semilunares articas y
pulmonares.
El ritmo normal se puede modificar por:
Taquicardia: aumento de la frecuencia cardaca.
Bradicardia: disminucin de la frecuencia.
Arritmias: llamadas tambin disrritmias.
Soplo
Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una cavidad a otra.
Pulsos
Se debe tomar el pulso radial, femoral y carotideo en los nios pequeos y el pulso tibial en los
nios mayores.
Auscultacin cardiaca:
Soplos funcionales: Inocente, sin lesin orgnica significativa.
Soplo sistlico: Estenosis de vlvulas artica o pulmonar.
Pan-sistlico: CIV, insuficiencia mitral o tricspide.
Soplo diastlico: Estenosis mitral, insuficiencia artica.
Soplo continuo: Coartacin de la aorta.
Roce pericrdico: Pericarditis.
ABDOMEN
Realizar primero la auscultacin.
Inspeccin
Palpacin
Percusin

APARATO URINARIO
Ruidos peristlticos.
Normales: breves borborigmos cada 10 - 30seg. Aumentan al estimular la piel del abdomen
(gotas de agua fra, pellizcamiento).
Aumentados: en obstruccin abdominal son ms intensos y menos frecuentes. En sndrome
diarrico son ms frecuentes, menos armnicos y de tonalidad variable.
Disminuidos: en leo paraltico y peritonitis inicial.

Palpacin
Comenzando por fosa ilaca izquierda, hipocondrio izquierdo.
Luego, hipocondrio derecho y terminando en fosa ilaca derecha.
Toda rea dolorosa o sensible deber volverse a palpar.
Pliegue abdominal.
Problemas de audicin o papilomas pre auriculares sugieren nefropata hereditaria.
Poliuria: aumento del volumen urinario igual o mayor de 100 ml/Kg/da.
Insuficiencia renal en su etapa compensadora
Reabsorcin de edemas.
Oliguria: disminucin del volumen urinario (10-15 ml/Kg/da).
Insuficiencia renal aguda
Deshidratacin aguda
Escasa ingesta de lquidos.
Dolor.
Clico nefrtico: comienza con dolor ligero en la regin lumbar; insoportable en forma de
desgarramiento en un hipocondrio, irradiado a la regin del perin. Se observa en nios
mayores con litiasis renal.
Dolor lumbar: poco intenso, es un sntoma frecuente aunque no siempre de origen urinario.
Hipogstrico: es propio de afecciones de la vejiga como litiasis, cistitis.
Perineal: pocas veces referido por el nio como afecciones vesicales y uretrales.
A la miccin o disuria: se encuentra con gran frecuencia en las lesiones o infecciones
vesicales.
Edema. Afecta primero la cara y luego se generaliza, mejora durante el da y se acenta en la noche.
Alteracin de la talla y esqueleto, observado en raquitismo renal y enanismo.
Hipertensin arterial, en glomerulonefritis aguda, nefropatas crnicas.
Fiebre, en infecciones del tracto urinario: Pielonefritis.
Palpacin bimanual, aplicando una mano en la regin lumbar y la otra en el abdomen, pretendiendo
acercar una mano a la otra.
Ambos riones se encuentran situados profundamente en la fosa lumbar; el derecho un poco ms bajo
que el izquierdo.
Ombligo: hernia es habitual hasta 2 aos.
Granuloma umbilical.
EVALUACIN GENITAL
Genitales masculinos
Pene: forma/tamao/color
Pene oculto: nios obesos. Micropene: raro
Ereccin ocasional y comn (vejiga llena)
Priapismo: ereccin dolorosa
Esmegma
Fimosis: hasta los 3 aos, normal
Hipospadia
Criptorquidea
Hidrocele
Genitales femeninos
Examen fsico: nia en decbito dorsal
Prematura: labios mayores mal desarrollados
RN primeros das:
Secrecin blanca o hemtica (Hormonal)
Sinquias: finas adherencias entre los labios menores
Himen imperforado
Vulvovaginitis

Evaluacin genital
Estadios Tanner
Es una escala de desarrollo fsico en nios y adolescentes.
Define las medidas fsicas de desarrollo basado en las caractersticas sexuales secundarias,
tales como el tamao de los pechos, rganos genitales , y el desarrollo de vello pbico.
Fue identificado por primera vez por James Tanner, un pediatra britnico y por lo tanto lleva su
nombre
Sistema locomotor
Desarrollo muscular
Mialgia aguda
Abcesos
Dermatomiositis
Poliomielitis
Artralgias
Artritis
Cadera:
Displasia de la cadera en desarrollo
Maniobras de Barlow y Ortolani.

NUTRICIN INFANTIL
Alimentacin se define como:
La Ingestin de alimento por parte de los organismos, fundamentalmente para conseguir energa
y desarrollarse.
Un proceso voluntario, externo, que permite realizar seleccin.
Nutricin se define como:
Aprovechamiento de los nutrientes.
Absorcin, digestin, metabolismo y eliminacin.
Equilibrio de elementos como enzimas, vitaminas, minerales,
transportadores qumicos, mediadores bioqumicos, hormonas etc.

aminocidos,

glucosa,

MACRONUTRIENTES
Carbohidratos: Son la principal fuente energtica del organismo.
Monosacridos: (glucosa, fructosa, galactosa).
Disacridos: Sacarosa (azcar de mesa), lactosa, maltosa.
Polisacridos: Almidn, glicgeno (almidn animal), celulosa.
Grasas: Tambin son fuente energtica
Slidos (Mantequilla).
Lquidos (aceite de man, de semillas, de algodn).
Grasa corporal de divide en: Almacenada y estructural.
Grasas alimentarias
Colesterol: Lpido de membranas celulares, Transporte de grasas, precursor de sales biliares y
hormonas sexuales y supra renales.
Triglicridos: Se divide en Glicerol y cidos grasos.
cidos grasos: Se dividen en saturados y no saturados (Poliinsaturadosmono insaturados).
Poliinasaturados: cido linoleico y cido linolnico. (cidos grasos esenciales).
Los cidos araquidnico y doco-sahexanoico (ADH):
Son esenciales durante el desarrollo de los primeros aos.

 Contribuyen a la piel, el crecimiento, la funcin vascular y neuronal.

Protenas: son formadoras
Crecimiento y reparacin de los tejidos corporales.
Produccin de hormonas metablicas y digestivas.
Constituyente esencial de hormonas (insulina y tiroxina).
Aminocidos y pptidos.
Aminocidos esenciales: (Ocho)
Fenilalanina, triptfano, metionina, lisina, leucina, isoleucina, valina y treonina.
Un noveno aminocido, la histidina, se requiere para el crecimiento y es esencial para bebs y nios.
Otros aminocidos: Glicina, alanina, serina, cistina, tirosina, cido asprtico, cido glutmico, prolina,
hidroxiprolina, citrullina y arginina.
La albmina en el huevo y la casena en la leche, contienen todos los aminocidos esenciales en
buenas proporciones.
La zena en el maz, contiene poco triptfano o lisina.
La protena del trigo, contiene slo pequeas cantidades de lisina.
Los nios necesitan ms protena que los adultos debido a que deben crecer.
Durante los primeros meses de vida los nios requieren aproximadamente 2,5 g de protena por kg de
peso corporal.
Disminuyen a aproximadamente 1,5 g/kg de los nueve a los 12 meses de edad.
MICRONUTRIENTES
MINERALES: Cuya funcin es reguladora
Los principales son: Calcio, fsforo, potasio, sodio, cloro, azufre, magnesio, manganeso, hierro, yodo, flor,
zinc, cobalto y selenio.
Vitaminas: Cuya funcin es reguladora
Son sustancias orgnicas presentes en cantidades muy pequeas en los alimentos, pero necesarias
para el metabolismo.
Vitamina A (Retinol).
Cinco de las vitaminas B (tiamina, riboavina, niacina, vitamina B12 y cido flico).
La vitamina C.
La vitamina D.
Biotina (vitamina H).
cido paraaminobenzoico.
Colina, vitamina E y vitamina K (vitamina antihemorrgica).

Clasicacin simple de los componentes dietticos

Componente
Funcin
Agua
Aporta lquido al cuerpo y ayuda a regular la temperatura corporal
Carbohidratos
Como combustible y energa para el calor corporal y el trabajo
Grasas
Protenas
Minerales
Vitaminas
Partculas indigeribles y no
absorbibles,
incluyendo

Combustible energtico y produccin de cidos grasos esenciales

Crecimiento y reparacin
Desarrollo de tejidos corporales, procesos metablicos, y proteccin
Procesos metablicos y de proteccin
Forma un vehculo para otros nutrientes, agregan volumen a la dieta,
suministran un hbitat para la flora bacteriana y ayudan a la eliminacin

fibra

adecuada de desechos.

Necesidades nutricionales en Colombia

Desnutricin < 5 aos
Desnutricin materna
Dficit de Hierro (embarazadas y nios hasta 15 aos)
Dficit vitamina A < 5 aos
Sobrepeso y obesidad (adultos)
Subnutricin ancianos
Lactancia materna beneficios
Es el hecho psicolgico ms importante para establecer un slido vnculo afectivo entre la madre y el
nio.
Es el soporte fundamental del desarrollo de la personalidad.
Tiene beneficios econmicos, inmunolgicos, fisiolgicos y nutricionales para el nio y la familia en
general.
Lactancia materna propsito
Mejorar el estado de nutricin
La salud
El crecimiento y desarrollo integral
La supervivencia de los lactantes.
Exclusiva: Durante los 6 primeros meses
Con alimentacin complementaria
Adecuada: Hasta los 2 aos y ms
Habilidad: La madre aprende a colocar el bebe, el beb aprende a agarrar el pecho
Refelejo de bsqueda: Cuando algo toca sus labios, el beb abre la boca y coloca la lengua hacia
abajo y hacia adelante.
Reflejo de succin: Cuando algo toca su paladar El beb succiona
Reflejo de deglucin: Cuando su boca se llena de leche, el beb deglute
Un buen agarre es igual a cero dao de pezn
1. Boca bien abierta
2. Introducir la mayor parte posible de la aureola, toda la parte inferior
3. Mas pegado el menton que la nariz.
4. Mejillas abombadas
5. Buenos sonidos de deglucin
6. Labio inferior evertido
Tcnicas de extraccin de leche materna
1. Lavado de manos.
2. Iniciar con un masaje suave en forma circular con las yemas de los dedos, alrededor de cada seno
para estimular los conductos lactferos. Acariciar los senos con la yema de los dedos como si se
peinaran.
3. Colocar la mano en forma de C, de tal manera que el pulgar est por encima de la areola, y el dedo
ndice por debajo, de tal manera que se pueda levantar el seno. Presionar los dedos contra el trax,
hacia los conductos lactferos que se encuentran por debajo de la areola y que se pueden palpar como
ndulos.
4. Luego empujar los dedos, el pulgar en forma de huella y los dems dedos llevarlos hacia arriba en
forma simultanea

5. Evitar deslizar los dedos sobre la piel de los senos, porque puede causar enrojecimiento y dolor. Y no
exprimir el pezn.
6. Los primeros chorros de leche materna que salen, se deben desechar, esto contribuye a la reduccin
del 90% de las bacterias que estn presentes regularmente.
7. Una vez finalizada la extraccin es necesario colocar algunas gotas de leche materna alrededor de la
areola y el pezn, porque la leche del final de la extraccin contiene sustancias que contribuyen a
mantener la elasticidad de la piel y grasas que actan como bactericidas, que evitan las infecciones,
previenen grietas y ayudan a la cicatrizacin.
En dnde se deposita la leche materna extrada?
Se pueden emplear frascos de 30, 50 o 100 centmetros cbicos, lo que facilita almacenar la cantidad
de leche materna que el beb necesita en cada toma, y as evitar el desperdicio.
Se deposita en un frasco de vidrio con tapa rosca, los cuales se han lavado previamente con agua
limpia y jabn, y hervido por 10 minutos.
Cada da, se deben utilizar frascos distintos y no se deben llenar los frascos hasta el tope, pues al
congelarse, la leche materna se expande y se puede romper el frasco.
Cmo se rotula el frasco de leche materna?
Para marcar los frascos se utiliza un marcador, cinta adhesiva donde se escribe la fecha y la hora de la
extraccin, permite identificar los frascos que tienen mayor tiempo de almacenamiento y poderlos
utilizar primero.
En caso de almacenar frascos con leche materna para diferentes bebs, como podra ser en el Jardn
Infantil, o en el trabajo, es necesario adems de registrar la fecha y hora de extraccin, escribir el
nombre y el apellido completo del beb.

Forma de conservacin
Tiempo de almacenamiento
Calostro a temperatura ambiente
12-24 horas
Leche madura: Temperatura ambiente
Hasta 4 horas en verano
Refrigerador
De 3 Hasta 6 das
Congelador en la misma nevera
2 semanas
Congelador con puerta separada
3 meses
Congelador con temperatura constante
6 meses
Peligros del bibern:
Altera el patrn de succin
Se relaciona con infecciones de las vas respiratorias
Altos niveles de contaminacin bacteriana
Caries, mala oclusin, mordida abierta y mala posicin de los dientes en formacin.
Representa una amenaza para el medio ambiente
Alimentacin complementaria
Los 6 meses, el momento justo para sumar otros alimentos.
Las comiditas deben ser espesas. Las preparaciones lquidas (sopas, caldos, jugos) no contienen
suficientes elementos nutritivos porque tienen mayor cantidad de agua.
Contine amamantando a su beb. Es recomendable amamantar primero y despus ofrecer los
alimentos distintos a la leche.
Criterios para la alimentacin complementaria
El nio se puede sentar con apoyo?
Tiene control ceflico?

La coordinacin neuromuscular ha mejorado?

La lengua es capaz de llevar alimentos slidos de adelante hacia atrs de la boca?
Desarrollo del sistema gastrointestinal
Menor probabilidad de alergias
Desaparicin del reflejo de succin
Aumento de la secrecin de saliva lo cual facilita la deglucin
Las reservas de hierro disminuyen y hay que complementarlas

Alimentacin complementaria Cmo iniciar?

Tener buena actitud: sonrer
Alimentar a los lactantes directamente
Alimentar despacio y pacientemente y animarlos a comer sin forzarlos
Darle un solo alimento cada vez, durante una semana
Introducir un nuevo alimento en circunstancias favorables
Pequeas porciones e ir aumentando
Ofrecer alimentos con cuchara
Si rechazan experimentar con diversas combinaciones, sabores, texturas
Minimizar las distracciones durante las horas de comida
No obligar al nio: los momentos de comer son periodos de aprendizaje y amor
Servir los alimentos nuevos despus de ofrecer la leche materna
Entre los 6 y 8 meses
Prefiera verduras y frutas de color verde y amarillo, preparadas en forma de pur o papilla.
No cocine ni agregue azcar a las frutas, a las verduras no las deje hervir demasiado ni agregue
demasiada sal
Ofrzcale yema de huevo iniciando con pequea cantidad.
Carne de res y una vez a la semana pajarilla o hgado
Reparta los alimentos en 2 a 3 comidas complementarias al da
Amamntelo primero y luego ofrzcale los nuevos alimentos
No utilice bibern, los alimentos se deben ofrecer en taza, pocillo, vaso y cuchara
El ritmo de las comidas diarias es muy importante. Por ejemplo: desayuno, almuerzo, merienda, cena. Sus
horarios le ayudan al nio a comprender las ideas de lo esperable, el tiempo, el espacio y le ayudan a crecer
en sociedad.

Papillas que tengan harina de trigo, fideos chicos y finos (por ejemplo, cabellos de ngel), avena
Papillas de otros vegetales triturados
Yema de huevo dura y pisada, agregada a los purs y otras preparaciones.
Agrguele un pequeo trozo de carne de vaca o ave bien cocida, desmenuzada, picada finamente o
rallada (2 cucharadas soperas). Una vez por semana se puede reemplazar la carne por hgado bien
cocido y molido o morcilla tamizada (slo la parte cremosa sin piel ni partesduras).
Postres con leche tales como flanes, cremas de maicena, arroz, cereales con leche Puede utilizar la
leche materna para prepararlos.
Pan ligeramente tostado; bizcochos secos (tipo tostadas) o galletitas simples sin rellenos; vainillas.
Todos los das una fruta y una verdura de color amarillo, anaranjado o verde oscuro.

Entre los 8 y 10 meses

Necesitan comer aproximadamente medio plato mediano (tamao postre) en cada momento de
comida.
Las golosinas, bebidas gaseosas, gelatinas, jugos sintticos concentrados y productos chatarra, en
general, no son adecuados para la alimentacin delos nios.
Las bebidas ideales para acompaar las comidas son el agua potable o los jugos naturales de frutas.
Tengamos presente que es preferible darlos con cucharitas, tazas o vasito.

Entre los 9 y 11 meses

Incluir otras hortalizas como espinacas, acelgas, remolacha
Carne de res, pollo, leguminosas secas como frjol y lenteja
Grasas como el aceite y azcar y dulces en cantidades moderadas
Preparadas en sopa o pur en 3 a 4 comidas complementarias al da
Las 4 comidas diarias seran: desayuno, almuerzo, merienda, cena.
Ya puede comer todas las frutas frescas, bien lavadas y peladas, en trocitos.
Verduras y cereales en preparaciones como budines, en ensaladas cortadas en trozos chicos,
remolacha, espinacas.
Utilice aceite vegetal en pequeas cantidades para mejorar el sabor de las comidas.
No es necesario aadir sal. Los alimentos tienen ya suficiente sal natural y no conviene que los nios
se acostumbren desde pequeos a los sabores muy salados.
Agregue poca azcar. Si bien a los nios les agrada mucho este sabor, conviene que no se
acostumbren agregar azcar de forma exagerada.
De este modo se previenen muchas enfermedades en la vida adulta.
Es aconsejable combinar en cada comida, en el mismo plato, un poquito de carne con hortalizas,
pastas o arroz. Conviene acompaarlos con una fruta o postre de leche.
La alimentacin debe ser lo ms variada posible para evitar que se cansen o aburran de los mismos
sabores; tambin, para que los chicos aprendan a comer de todo un poco.

A partir del ao
El nio debe recibir la misma alimentacin que como la familia.
El nio comparte la mesa y los horarios de comida familiar, en su propio plato, pocillo y vaso.
El nmero de comidas diarias es de 4 a 5, repartidas en 3 comidas principales y 2 refrigerios
Obstculos Para La Lactancia Materna
La publicidad de leches articiales infantiles han inuenciado la manera de pensar sobre la lactancia
materna y el bibern.
Los biberones fueron ampliamente promovidos y asociados con modernidad y bienestar. Muchas
veces, los profesionales de la salud, equipararon la leche materna con las frmulas infantiles.
Cdigo internacional de comercializacin de los sucedaneos de la leche materna. Asamblea mundial
de la salud 1981.
1. Alcance: Frmulas infantiles, lcteos cereales, jugos, bebidas, sopas, compotas, biberones y tetinas.
2. Publicidad: No se permite publicidad.
3. Muestras: No se permite dar muestras.
4. Sistemas de salud: No se permite promocin.
5. Agentes de Salud: No pueden dar regalos ni muestras. La informacin debe ser cientfica.
6. Suministros: No permite distribucin gratuita o subsidiada a hospitales y clnicas.
7. Informacin: El material debe explicar los beneficios de la lactancia natural, riesgos para la salud, uso
del bibern y los costos.
8. Etiquetas: Debe decir que la lactancia es superior y consultar a un agente de salud antes de usar un
sucedneo. Alimento complementario a partir de los 6 meses.

9. Los productos que no son apropiados para bebs no se deben promover.

Las frmulas de iniciacin carecen de sustancias protectoras presentes en la leche materna:
Lactoferrina
cido nucleico
lisozima
Frmulas para prematuros Y R.N. de bajo peso
Dicultades para la lactancia.
Inmadurez en funcin digestiva y metablica.
Escasa reserva de nutrientes.
Contienen:
Mayor aporte calrico (24 caloras por onza).
Mayor contenido proteico (20 g/L).
Mayor contenido de Sodio, potasio, cloro, calcio y fsforo.
Frmulas de inicio
Lactante sano durante los primeros 6 meses.
Se derivan de la leche de vaca (modificados en cantidad, calidad y tipo de nutrientes).
Inmadurez fisiolgica renal y digestiva del recin nacido.
Frmula de continuacin o seguimiento
Despus de los 6 meses de edad.
Slo como parte de un rgimen diettico mixto.
Contenido de protena mayor que las frmulas de inicio (15-27,5 g/dl).
La grasa se sustituye por grasa Vegetal
Frmulas modificadas
Para nios de 1 a 3 aos.
Alimento complementario.
Alto valor energtico por onza.
Protenas de alto valor biolgico.
Vitaminas.
Leches enteras
A partir del ao de edad.
En nios menores de 1 ao presenta: Difcil digestin, mayor carga renal de solutos, riesgo de alergia
o hipersensibilidad, favorecen aparicin de anemia del lactante.
Frmulas teraputicas
Su uso tiene indicaciones especficas y debe ser transitorio.
No prescribir por presin de los padres (llantos inexplicados, estreimientos pasajeros o ganancia de
peso).
Frmulas libres de lactosa
Intolerancia congnita a la lactosa.
Nios con daos en la vellosidad intestinal por diarrea (viral o crnica).
Recuperacin nutricional por desnutricin severa).

Frmulas hipoalergnicas e hidrolizadas de protenas

Sustituye las protenas por pptidos sencillos (mediante procesos de hidrlisis y ultrafiltracin).
Nios con dificultad para la absorcin de protenas).
Ideal para nios con historia familiar o alergia a las protenas.
Pacientes con desnutricin severa.
Sndrome de intestino corto.
Fibrosis qustica.
Frmulas elementales
Nios con alergia a la protena de origen animal y a la protena de leche de soya.
Nios con problemas severos de absorcin.
Colombia (son muy escasas y costosas).
Frmulas preparadas a base de protenas de soya
Nios con alergia comprobada a la protena de origen de leche de vaca.
Puede haber reaccin alrgica cruzada a la protena de soya hasta en 60%.
Se usa tambin por factores culturales, religiosos.
Frmulas antireflujo
Frmulas especializadas en almidones de maz y de arroz, sin aumentar su osmolaridad.
Efectividad discutida.
No prescribir en menores de 4 meses de edad (Inmadurez enzimtico con digestin limitada de estos
almidones).
No prescribir en menores con reflujo fisiolgico.
REFLUJO GASTROESOFGICO
La enfermedad de reflujo gastroesofgico se debe a:
Longitud del esfnter inferior
Inmadurez del esfnter
Relajaciones transitorias
Incapacidad de aclaramiento esofgico por:
Gravedad
Movimientos peristlticos
Sntomas
Escupir
Emesis o Hematemesis
Prdida de peso
Atragantamiento al terminar de comer
Problemas respiratorios (Apnea)
Melenas
Pirosis, irritabilidad
ESOFAGITIS: Signos y sntomas
Persistencia o incremento de las regurgitaciones
Aparicin de vmito
Aparicin de irritabilidad
Alteracin del patrn del sueo
Aceptacin irregular de alimentos

 Desaceleracin de la curva de crecimiento

Hemorragia digestiva
Anemia clnica o por hemograma
Posiciones anormales: Sndrome de Sandifer
Dolor retroesternal
Disfagia progresiva para slidos y lquidos
Atoramientocuerpo extrao
Cuidados
La atencin de enfermera se dirige a:
Identificar a los nios con sntomas indicativos de reflujo gastroesofgico
Ayudar a los padres a colocarlos en la posicin adecuada y alimentarlos en casa
Tranquilizar a los padres acerca de la naturaleza benigna de la dolencia
Si es adecuado, proporcionar atencin al nio sometido a ciruga
Cuidados generales posicin para dormir
Lactantes (<1 ao): Supina o decbito lateral izquierdo, cabecera levantada 30 grados.
Sueo seguro: No almohadas, no cobijar, no fumar, no calefaccin.
Evitar posicin semisentado para dormir.
Nios y adolescentes: Posicin de medio lado izquierdo.
Cabecera levantada a 30 grados.
Dietarias y cambio de estilo de vida
Ayuno: Antes de acostarse; evitar grandes comidas, obesidad, ropa ajustada.
Evitar comidas: Gr asosas y condimentadas, gaseosas, jugos artificiales, chicle o chupo, caf, t,
chocolate, ctricos, tomate, alcohol, exposicin a cigarrillo y en general las comidas con proceso
industrial.
Evitar medicamentos: Anticolinrgicos, Xantinas (teofilina, cafena), bloqueadores de canales de
calcio.
Tratamiento farmacolgico
Protectores de mucosa o de barrera
Sucralfate: Dosis: 20 mg/kg/dosis o adolescentes 1 g. antes de comidas 4 veces/da.
Efectos secundarios: Vrtigo, estreimiento, bezoares, el aluminio se acumula en pacientes
renales, se une a otros medicamentos.
Proquinticos
Domperidona: (efectividad discutida).
Dosis: 0,2 mg/kg/dosis 3-4 veces al da.
Precauciones: Boca seca, somnolencia, cefalea, extrapiramidalismo, hiperprolactinemia,
Cisaprida:
Dosis: 0,2 mg/kg/dosis 3.4 veces al da.
Precauciones: Arritmias, clico, diarrea.
ANTI-H2
Ranitidina: 4-6 MG/KG/DA 2-3 VECES ALDA. Cefalea, mareo, fatiga, irritabilidad, reash,
estreimiento, trombocitopenia, aumento de aminotransferasas.
Nizatidina: 5-10 mg/kg/da 2 veces al da. Cefalea, mareo, estreimiento, diarrea, nusea,
urticaria, disminuir dosis en insuficiencia renal.
Inhibidores de bomba de protones
Omeprazol: 0,7-3,3 mg/kg/da. Cefalea, diarrea, dolor abdominal, nusea, rash, estreimiento.
Lansoprazol: 15 mg/da <30 kg; 30 mg/da >30 kg. Cefalea, diarrea, dolor abdominal, nusea.
Esomeprazol: 10 a 20 mg/kg/da < 11 aos y 20 a 40 mg/kg/da > de 12 aos.
Omeprazol iv: 40 mg/ 1,73 x m2 que corresponde a 1,17 mg/kg cada 24 horas en infusin
continua en 100 ml de solucin salina normal.

La enfermedad de Hirschsprung (Megacolon aganglionar): Afecta el intestino grueso (colon) de los recin
nacidos, los bebes y los nios pequeos. La enfermedad, que evita que las deposiciones (heces) pasen a
travs de los intestinos debido a la falta de clulas nerviosas en la parte inferior del colon, es causada por un
defecto de nacimiento. La mayora del tiempo, los problemas con la defecacin comienzan en el nacimiento, si
bien en algunos casos menos severos, los sntomas pueden aparecer meses o aos despus.
La enfermedad de Hirschsprung puede causar constipacin, diarrea y vmitos, y a veces, conlleva
complicaciones graves del colon, como enterocolitis y megacolon txico, que pueden ser mortales.
Hay aislamiento social
Huelen a poco
Puede haber translocacin bacteriana
Se DX por BX de colonoscopia
Solamente el 5% de estreimiento es patolgico
Hay que cortarlo y realizar anastomosis
Se les debe realizar un estoma por 6 meses mientras el colon vuelve a la forma natural.

Grupo

Dieta astringente
Alimento

Frutas
Verduras
Cereales
Pastas
Otros

Grupo
Frutas
Verduras
Legumbre
s
Semillas
Cereales

Manzana, pera, guayaba, durazno cocido.

Papa, zanahoria cocida, ahuyama, cocidos de sopas o purs
Arroz cocido, tostadas, galletas de soda
Spaguettis, macarrones, etc.
Gelatina de agua

Dieta laxante
Alimento
Mandarina, toronja, mango, papaya, moras, ciruelas, brevas, uvas con cscara, pitaya.
Acelgas, espinacas, arvejas, habichuelas, repollo, pepino, lechuga, coliflor.
Lentejas, frjoles, salvado de trigo, garbanzos, grmen de trigo.
Man, nueces, almendras, maiz pira.
Avena, cebada, maiz, centeno, ajonjol.

Programa de Crecimiento y Desarrollo

Norma tcnica para la deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor
de 10 aos. Resolucin 412 de 2000
Una nacin debe resolver los problemas de la infancia si quiere ser exitosa en su lucha por alcanzar el
verdadero desarrollo.
Objetivo general: Brindar pautas para la atencin integral con calidad para el nio/a sano menor de 10 aos
en todo el territorio nacional, a fin de disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por causas evitables.
Crecimiento:
Aumento progresivo de la masa corporal dado tanto por el incremento en el nmero de clulas como
en su tamao.
Se inicia desde el momento de la concepcin y se extiende a travs de la gestacin, la infancia, la
niez y la adolescencia.
Es un proceso inseparable del desarrollo y por lo tanto ambos estn afectados por factores genticos y
ambientales.
Curvas de crecimiento y desarrollo
Talla: bipedestacin > de 2 aos
Longitud: acostados < de 2 aos
Evaluacin del desarrollo
Objetivo de la evaluacin
Detectar riesgo neurolgico
Prevenir retardos en el desarrollo
Conocer el momento madurativo

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES - PAI (RES 412)

Se fundamenta en hechos cientficos conocidos acerca de los inmunobiolgicos, de los principios sobre
inmunizacin activa y pasiva y, de consideraciones epidemiolgicas y de salud pblica.
El uso de las vacunas implica la proteccin parcial o completa contra un agente infeccioso. La vacunacin, es
la mejor estrategia y la ms costo efectiva, demostrada universalmente.
El objetivo general del programa ampliado de inmunizaciones - PAI es la eliminacin, erradicacin y control
de las enfermedades inmunoprevenibles en Colombia, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y
morbilidad causadas por estas enfermedades en la poblacin menor de 5 aos
Objetivos especficos
Garantizar la sostenibilidad del PAI asegurando el respaldo poltico y administrativo en todas las
entidades territoriales.
Mantener la erradicacin del virus salvaje de la poliomielitis intensificando las acciones integrales del
PAI
Eliminar el sarampin, el ttanos neonatal, la rubola y el sndrome de rubola congnita en todos los
municipios del pas.
Controlar la hepatitis B, tos ferina, difteria, enfermedades invasivas causadas por Haemophilus
influenzae tipo B, fiebre amarilla, formas graves de tuberculosis (menngea y miliar), parotiditis e
influenza
Alcanzar y mantener coberturas tiles para todos los inmunobiolgicos del PAI en todos los municipios
del pas mediante la vacunacin institucional y extramural
Garantizar la vacunacin gratuita a los usuarios, en toda la red de prestadores de servicios de salud,
en horarios adecuados y oportunos para la poblacin objeto del PAI
Garantizar la calidad de las acciones integrales del PAI mediante la capacitacin, actualizacin y
entrenamiento del talento humano, asistencia tcnica, monitoreo, vigilancia y control
Fortalecer las estrategias de comunicacin y divulgacin de las acciones integrales del PAI.
METAS DEL PAI
Lograr que 100% de los planes de gobierno de todas las entidades territoriales del pas, incluyan las
acciones integrales del PAI
Alcanzar y mantener coberturas tiles de vacunacin, = 95%.
Consolidar la erradicacin del poliovirus salvaje cumpliendo con 100%
Eliminar el sarampin en el ao 2010 cumpliendo con 100%
Eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita
Eliminar el ttanos neonatal en todo el territorio nacional
Reducir los casos de tuberculosis menngea y miliar en los menores de 5 aos y disminuir en 20% la
mortalidad por tuberculosis (TBC)
Disminuir los casos incidentes anuales de difteria, tos erina, hepatitis B, parotiditis e influenza en los
menores de cinco aos.
CONCEPTOS BSICOS:
TIPOS DE INMUNIDAD
La inmunidad innata, o inespecfica: es un sistema de defensas con el cual usted naci y que lo protege
contra todos los antgenos. La inmunidad innata consiste en barreras que impiden que los materiales dainos

ingresen en el cuerpo. Estas barreras forman la primera lnea de defensa en la respuesta inmunitaria.
Ejemplos de inmunidad innata abarcan:
El reflejo de la tos
Las enzimas en las lgrimas y los aceites de la piel
El moco, que atrapa bacterias y partculas pequeas
La piel
El cido gstrico
Inmunidad pasiva: Se debe a anticuerpos que se producen en un cuerpo diferente del nuestro. Los bebs
tienen inmunidad pasiva, dado que nacen con los anticuerpos que la madre les transfiere a travs de la
placenta. Estos anticuerpos desaparecen entre los 6 y los 12 meses de edad.
La inmunidad pasiva tambin puede deberse a la inyeccin de antisuero, que contiene anticuerpos formados
por otra persona o animal. Esto brinda proteccin inmediata contra un antgeno, pero no suministra una
proteccin duradera. La inmunoglobulina srica (administrada para la exposicin a la hepatitis) y la antitoxina
para el ttanos son ejemplos de inmunidad pasiva.
Inmunidad adquirida: Es la inmunidad que se desarrolla con la exposicin a diversos antgenos. El sistema
inmunitario de la persona construye una defensa contra ese antgeno especfico.
Inmunidad activa: Se adquiere por medio de las vacunas y la proteccin puede durar toda la vida. Se
adquiere de forma artificial, Es inducida, Dura ms tiempo, y es a veces de por vida.
INMUNIDAD ACTIVA

Se adquiere de forma artificial.

Es inducida
Dura ms tiempo, y es a veces
de por vida.
Barreras qumicas: Vacunas

INMUNIDAD PASIVA

Se adquiere de forma natural.

Es transferida.
Es a corto plazo, y normalmente dura slo unos
pocos meses.
Barreras fsicas: piel, mucosas, ojos, oral,
respiratoria, genitourinaria y digestiva. Sueros.

Inmunobiolgicos: Son productos utilizados para inmunizar. Incluyen vacunas, toxoides y preparados que
contengan anticuerpos de origen humano o animal.
Vacuna: Es una suspensin de microorganismos vivos, inactivados o muertos, fracciones de los mismos o
partculas proteicas que al ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad
contra la quien est dirigida.
Segn su composicin se clasifican en:
Vacunas vivas atenuadas (replicativas): Se componen de microorganismos mutados que han perdido su
virulencia, sin sufrir un deterioro importante en su inmunogenicidad.
Dentro de este grupo se encuentran las siguientes vacunas del PAI:
Micobacterias: BCG.
Virales: polio oral (VOP), sarampin, paperas, rubola, fiebre amarilla y varicela.
Bacterias atenuadas: fiebre tifoidea oral
Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas): Son vacunas que se obtienen inactivando los
microorganismos por medios fsicos, qumicos o genticos. Pueden ser de tres tipos:

Virus o bacterias, enteros o totales

Toxoides (antgenos segregados con capacidad inmunolgica, pero sin toxicidad)
Fracciones vricas (antgeno de superficie del virus de la hepatitis B) o bacterianas (polisacridos
capsulares).
La respuesta inmunitaria es de menor intensidad y menos duradera que la obtenida con vacunas de
microorganismos vivos atenuados y es una respuesta fundamentalmente de tipo humoral. Se necesitan varias
dosis para completar la primovacunacin y dosis de refuerzo para mantener un nivel adecuado de anticuerpos
sricos.
Dentro de este grupo estn las siguientes vacunas del PAI: influenza, polio intramuscular, tosferina, difteria,
ttanos, hepatitis B, haemophilus influenzae b.
Resumen de la clasificacin de las vacunas replicativas y no replicativas
Vacunas muertas o inactivadas
Vacunas vivas atenuadas
(no replicativas)
(replicativas)
Polio inyectable inactivado (VIP)
BCG
DPT:
Polio oral (VOP)
Toxoides diftrico
Triple viral (SPR):
Toxoide tetnico
Sarampin,
Toxoide pertssico (Tos ferina))
La parotiditis (paperas)
La rubeola
Meningococo
Toxoide Tetnico (TT)
Fiebre amarilla
Toxoides diftrico (Td)
Rotavirus
La TD protege contra 2 enfermedades:
Varicela zoster
Ttanos
Fiebre tifoidea oral
Difteria
Clera
Influenza estacional
Papiloma virus
Hepatitis A y B
Pentavalente:
1. Toxoide diftrico
2. Toxoide tetnico
3. Toxoide pertssico (contra la Tos
ferina)
4. Virus de la poliomielitis inactivados
tipos I, II y III.
5. Haemophilus influenzae tipo b
Neumococo conjugada y de polisacridos
Fiebre tifoidea parental inactivada
Antirrbica humana
Diferencia entre vacunas replicativas (vivas) y vacunas no replicativas ( no vivas)
Vacunas replicativas (vivas)
Vacunas no replicativas ( no vivas)
Microorganismos que han perdido la
Microorganismos muertos
Respuesta inmunitaria de menor intensidad y
virulencia
Inducen respuesta inmunitaria intensa
duracin
Respuesta de larga duracin
Se requieren
varias dosis para la
Generalmente se requiere una dosis
primovacunacin
Son termolbil
Requiere dosis de refuerzo

Las vacunas inyectables deben administrarse en:

El sitio con menor riesgo de lesin nerviosa o vascular. Las vacunas suelen tener volmenes pequeos (de
hasta 1 Cm3) y los sitios recomendados de administracin, para vacunas intramusculares (IM) y subcutneas
son:
Menores de 1 ao: El sitio de eleccin es la cara antero lateral del muslo (algunos mdicos siguen
inyectndolas en el muslo hasta los 18 meses de vida).
Mayores de 1 ao: Se recomienda la aplicacin en la regin deltoidea. Para la inmunizacin de
lactantes, no se recomienda aplicar las vacunas en la regin gltea. Los motivos son
La eficacia de la vacuna es mayor si se aplica en el deltoides.
En nios que no deambulan existe una proporcin alta de grasa en esta zona; por lo tanto, podra
inyectarse la vacuna en el tejido graso subcutneo, lo que disminuira la inmunogenicidad.
En los lactantes, el sitio de puntura queda luego cubierto por los paales, hecho que facilita la infeccin
local posterior. Se corre riesgo de lesin del nervio citico.
En bebs que comienzan a deambular, la inflamacin y el dolor que se observa a veces localmente
pueden interferir transitoriamente en el desarrollo de nuevas habilidades motrices.
Va
Vacunas
Subcutnea
Triple viral (SPR):
Sarampin
La parotiditis (paperas)
La rubeola
Varicela zoster
Varicela
Polio inyectable inactivado VIP
Fiebre amarilla
Fiebre tifoidea parental inactivada
Neumoccica polisacrida
Meningoccica polisacrida
Encefalitis japonesa
Intradrmica
BCG
Rabia
Intranasal gripe
Gripe (viva atenuada)
Oral
Fiebre tifoidea Ty21a
Clera oral
Polio VOP
Rotavirus
Intramuscular
Hepatitis A y B
Neumoccica C conjugada
Meningoccica conjugada
Haemophilus influenzae tipo b
Antirrbica humana
Haemophilus influenzae tipo b
Papiloma virus
Influenza estacional
DPT:
Toxoides diftrico
Toxoide tetnico
Toxoide pertssico (Tos ferina))
Toxoide Tetnico (TT)
Toxoides diftrico (Td)
La TD protege contra 2 enfermedades:
Ttanos

 Difteria
Pentavalente:
Toxoide diftrico
Toxoide tetnico
Toxoide pertssico (contra la Tos ferina)
Virus de la poliomielitis inactivados tipos I, II y III.
Haemophilus influenzae tipo b.
Normas generales de vacunacin
Elegir la aguja adecuada segn la va de administracin, la edad del paciente, el lugar anatmico y el
tipo de vacuna.
Utilizar jeringas y agujas estriles de un solo uso desechndolas, tras su utilizacin, en contenedores
rgidos para evitar accidentes
No mezclar varias vacunas en las mismas jeringas. Podr hacerse, exclusivamente, en determinadas
vacunas en las que lo indica el laboratorio fabricante.
Para la limpieza de la piel se utilizar agua destilada. Suero fisiolgico antisptico, evitando el alcohol
porque puede inactivar las vacunas de virus vivos
En un mismo acto vacunal slo se administrar una inyeccin por miembro, independientemente de la
forma de administracin. El motivo es evitar que la reaccin local puede producir cada una de las
vacunas se potencie con las otras, modificando de forma imprevisible su absorcin
Componentes de las vacunas
Antgeno inmunizante activo
Conservantes o preservantes: Sustancias utilizadas para retrasar la caducidad de la vacuna
Estabilizantes: Sustancias utilizadas para estabilizar todos los productos que contiene una vacuna
Antibiticos: Sustancias utilizadas para impedir el crecimiento bacteriano o la degradacin de la
vacunas.
Lquido de suspensin: solucin salina, agua destilada o en ocasiones productos derivados de los
cultivos necesarios para la obtencin de las vacunas.
Adyuvantes: son compuestos incorporados a las vacunas para aumentar la inmunogenicidad de los
antgenos contenidos en las mismas o prolongar su efecto estimulador, haciendo posible la
disminucin de la cantidad de antgeno o el nmero de inyecciones.
Pueden ocasionar reacciones alrgicas o txicas (mercuriales [solo en envases multidosis], gelatinas,
neomicina).
CADENA DE FRO
Es el pilar fundamental de PAI. Principio bsico que nos ayuda a cumplir el principal objetivo del programa que
es reducir la mortalidad de las enfermedades ms comunes de la infancia.
Los asuntos fundamentales que debe solucionar, entonces, la cadena de fro, son el almacenamiento, el
transporte, la distribucin y el suministro de las vacunas, para garantizar la calidad y la potencia inmunolgica
de las vacunas utilizadas.
Se define cadena de frio como el sistema usado para mantener y distribuir en buenas condiciones las vacunas
desde su fabricacin hasta el momento de su aplicacin a la poblacin objeto, en ptimas condiciones de
conservacin con el fin de cumplir con la eficacia y la eficiencia del PAI.
La importancia de la cadena de frio en las vacunas es para conservar capacidad su poder inmunolgico, y por
tanto deben ser cuidadosamente manipuladas.

Su almacenamiento:
A nivel nacional por NO ms de 1 ao
A nivel departamental por 3 meses
A nivel regional por 1 mes
Elementos esenciales de un sistema de cadena de fro
Talento humano
El personal que maneje las vacunas debe ser idneo, responsable y capacitado para manipular la
cadena de fro.
Conservar las vacunas dentro de los rangos de temperatura exigidos.
Distribuir las vacunas con propiedad y eficiencia.
Considerar, respetar y cumplir las normas y recomendaciones dadas para la cadena de fro.
Funciones y responsabilidades del personal que interviene en el manejo de la cadena de fro
dependiendo del sitio
1. Direccin local de salud, gerente o administrador de la institucin de salud
2. Coordinador o responsable del PAI en la IPS
3. Vacunador o encargado de la cadena de fro en la institucin de salud
Elementos tcnicos
Comprende todos los recursos materiales para el almacenamiento y la distribucin de las vacunas.
Equipos
Son todos aquellos elementos que permiten el transporte, el almacenamiento continuo y la refrigeracin de los
productos biolgicos y la medicin de la temperatura.
Gabinetes
Disponibilidad del sitio
Planta elctrica
La planta elctrica debe tener su respectiva transferencia automtica y, una vez se restablezca el fluido
elctrico, permanecer funcionando mnimo 5 minutos.
Zona de embalaje
Debe contar con guardaescoba en media caa, sifn, lavaplatos de doble cisterna en acero inoxidable, aire
acondicionado para mantener esta zona a 20 C y paredes estucadas y recubiertas con pintura lavable,
EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACIN (ESAVI)
Descripcin del evento: ESAVI se define como cualquier trastorno, sndrome, signo, sntoma o rumor que
puede o no ser causado por el proceso de vacunacin o inmunizacin y que ocurre posterior a la aplicacin de
una vacuna.
Adyuvante: Hidrxido o fosfato de aluminio es el responsable de reacciones adversas locales, a veces
aparecen ndulos subcutneos en las zonas de inyeccin de las vacunas. Por ello se recomienda la
aplicacin de estas vacunas por va intramuscular.
Estabilizador: La Gelatina de las vacunas suele ser de origen porcino; existen varios estudios
publicados que demuestran reacciones anafilcticas a este estabilizador.
Conservantes: El Tiomersal es un compuesto que contiene mercurio utilizado para impedir la
proliferacin de bacterias, hongos y virus durante el almacenamiento, y sobre todo, durante el uso de
viales multidosis abiertos de ciertas vacunas.
Antibiticos: La neomicina es la ms utilizada durante la manufactura de muchas vacunas para evitar
el crecimiento microbiano en los cultivos celulares de virus. Una persona con antecedentes de
reacciones alrgicas al antibitico contenido en la vacuna, podra llegar a presentar de forma rara,
reacciones de hipersensibilidad local o sistmica.

Medio de cultivo biolgico: Clulas de embrin de pollo, las vacunas que se realizan a partir de
cultivos celulares de embrin de pollo pueden ocasionar reacciones anafilcticas graves en pacientes
alrgicos al huevo.

TIPOS DE ESAVI
De acuerdo a la severidad:
Eventos adversos leves: Son eventos comunes que desaparecen sin tratamiento y no ocasionan trastornos
a largo plazo; generalmente ocurren en las 48 horas posteriores a la inmunizacin y ceden espontneamente
en uno o dos das.
Eventos adversos graves: Son eventos que cumplen con las siguientes caractersticas:
Abscesos en el sitio de administracin de la vacuna.
Que requieren hospitalizacin.
Que ponen en riesgo la vida.
Que causan discapacidad.
Que est por encima de la incidencia esperada en un conglomerado de personas.
Muerte que ocurra dentro de las cuatro semanas posteriores a la vacunacin y que se relacione con
esta.
DEFINICIN DEL EVENTO
Caso sospechoso: Paciente que presenta cualquier trastorno, sndrome, signo o sntoma, despus de la
administracin de una vacuna y que el pblico, los padres, el paciente o los trabajadores de la salud
consideren que est relacionado con la vacunacin, pudiendo estar o no relacionado con la vacuna o el
proceso de inmunizacin.
CRITERIOS DE CASOS SOSPECHOSOS A NOTIFICAR
Criterios de casos a notificar
Abscesos en el sitio de administracin.
Eventos que requieren hospitalizacin
Eventos que ponen en riesgo la vida
Errores relacionados con el programa
Eventos que causan discapacidades
Eventos que estn por encima de la incidencia esperada en un conglomerado de personas.
Cualquier muerte que ocurra dentro de las 4 semanas siguientes a la administracin de una vacuna, y
se relacione con el proceso de vacunacin o inmunizacin.
Cualquier rumor sobre la seguridad de una vacuna que se genere en medios de comunicacin.
CLASIFICACIN FINAL DE CASOS NOTIFICADOS
Caso relacionado con la vacuna: Caso sospechoso en el cual el evento ha sido descrito como una reaccin
despus de la administracin de la vacuna, debido a sus propiedades o componentes, cumpliendo con
criterios de causalidad.
Caso relacionado con el programa: Caso sospechoso en el cual se logra identificar uno o varios errores
relacionados con el almacenamiento, preparacin, manejo y administracin de la vacuna como:
Dosificacin inadecuada.
Mtodo de administracin incorrecto (va y sitio).
Verificacin de empaques que garanticen esterilidad y caducidad.
Manipulacin inadecuada de las agujas y jeringas.
Reconstitucin de vacunas con el diluyente y cantidad equivocado.
Sustitucin de vacunas o diluyentes por medicamentos u otros.
Contaminacin de la vacuna o el diluyente.

 Almacenamiento indebido de las vacunas y jeringas.

Vacunas y jeringas usadas despus de su fecha de caducidad.
Vacunas, jeringas o agujas con sospechas de problemas de calidad de fabricacin.
Caso coincidente: Caso en el cual el evento coincide con la vacunacin o el proceso de inmunizacin, y
pudo haberse producido incluso si la persona no hubiese recibido la vacuna.
Caso no concluyente o desconocido: Caso en el cual el evento no est directamente relacionado a la
vacuna, su administracin o cualquier otra causa identificable, por lo cual no es posible determinar una
relacin causal entre la aplicacin del biolgico y el evento presentado.
PERIODICIDAD DEL REPORTE
Notificacin inmediata: Se deben notificar de manera inmediata e individual los casos en los cuales el
evento reportado pone en riesgo la vida; ocasiona discapacidad, hospitalizacin o muerte; o cuando se
presente un aumento significativo de los eventos adversos en una determinada zona geogrfica. De igual
forma, se debe notificar inmediatamente cualquier rumor que se genere en la comunidad o en medios de
comunicacin.
Notificacin semanal: Se deben notificar individualmente y con periodicidad semanal los casos sospechosos
de eventos adversos.
Ajustes por perodos Epidemiolgicos: La clasificacin final de los casos sospechosos deber ser
realizada por un comit de anlisis creado en cada departamento.
ORIENTACION DE LA ACCION
Acciones Individuales: Garantizar la atencin integral del paciente o su remisin a un nivel de mayor
complejidad con el fin de brindar tratamiento y minimizar las complicaciones que se deriven del evento
adverso.
Accin Colectiva: Educacin e informacin. Es necesario que especialmente el personal operativo conozca
los principales eventos que pueden presentarse y est preparado para intervenir ante cualquier posibilidad de
ESAVI, y ante su presencia, darle el manejo ptimo, especialmente cuando viene por rumor de la comunidad,
en cuyo caso el manejo incorrecto puede llevar a deteriorar la imagen del programa de vacunacin,
especialmente en localidades pequeas.