DIRETRIZES PARA UM MODELO DE

ATENO INTEGRAL EM SADE

MENTAL NO BRASIL

2014

ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA - ABP

ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA - AMB
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM
FEDERAO NACIONAL DOS MDICOS - FENAM

SUMRIO
I. INTRODUO
II. PRINCPIOS TICOS, FILOSFICOS E CIENTFICOS
III. PROPOSTA DE DIRETRIZES PARA UM MODELO DE
ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL
NVEL PRIMRIO
- PROMOO E PREVENO
- UNIDADES DE ATENO BSICA DE SADE (UABS)
NVEL SECUNDRIO
- CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS)
- AMBULATRIOS GERAIS DE PSIQUIATRIA
- AMBULATRIOS MDICOS ESPECIALIZADOS (AME)
EM PSIQUIATRIA
NVEL TERCIRIO
- UNIDADES DE EMERGNCIA PSIQUITRICA EM
PRONTOS-SOCORROS GERAIS
- EQUIPES DE PSIQUIATRIA NO SAMU
- CENTROS DE ATENO INTEGRAL EM SADE
MENTAL (CAISM)
- HOSPITAIS PSIQUITRICOS ESPECIALIZADOS
- LEITOS DE LONGA PERMANNCIA
PROTEO SOCIAL
SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA I (LAR
ABRIGADO)
SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA II (PENSO
PROTEGIDA)
CENTRO DE CONVIVNCIA
PROGRAMAS ESPECFICOS DE SADE MENTAL
- CRIANAS E ADOLESCENTES
- IDOSOS
- LCOOL E DROGAS
- DOENTES MENTAIS CUMPRINDO MEDIDA DE
SEGURANA E POPULAO PRISIONAL
DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
PREVENO AO SUICDIO
REABILITAO E REINSERO SOCIAL
IV. FINANCIAMENTO
V. AVALIAO E CONTROLE
VI. FORMAO E QUALIFICAO PROFISSIONAL
VII. CONCLUSES
VIII.CRDITOS
IX. BIBLIOGRAFIA
3

I. INTRODUO
A Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), como
representante legtima de 12.000 psiquiatras brasileiros,
defende, veementemente, a melhor assistncia possvel em
sade mental para a populao, seguindo os princpios do
Sistema nico de Sade e da Lei 10.216/2001.
Os transtornos mentais so doenas crnicas altamente
prevalentes no mundo e contribuem para morbidade,
incapacitao e mortalidade precoces. Calcula-se que 25%
da populao geral apresente um ou mais transtornos
mentais ao longo da vida (Rodriguez et al., 2009). Somados
aos transtornos neurolgicos, eles representam 14% da
carga global de doenas, e 21% na Amrica Latina (OMS,
2007). Nos pases em desenvolvimento, a defasagem no
tratamento (proporo dos que necessitam de tratamento e
no o recebem) chega a 75%. Na Amrica Latina, essa taxa
deve ser maior, pois a qualidade e a efetividade do
tratamento, como tambm as comorbidades, no so
estudadas (PAHO, 2009). Um estudo publicado em 2012
mostrou que, na regio metropolitana de So Paulo, 29,6%
da populao apresenta transtorno mental, com grau
moderado ou grave em dois teros dos casos (Andrade et al.,
2012).
Desde 1995, a poltica de sade mental dominante no Brasil
adota

como

premissa

do

seu

modelo

assistencial

desvalorizao do saber psiquitrico e a reduo do papel do

psiquiatra. O psiquiatra vem sendo colocado como profissional
secundrio e prescindvel psiquiatria. A assistncia sade
mental implementada pelos governos ao longo desse perodo
continua baseada nos Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS), cuja eficcia enquanto servio de reabilitao e
reinsero social ainda no foi demonstrada.
4

A Lei Federal 10.216/2001 determina o redirecionamento

do modelo assistencial, garantindo ao paciente o melhor
tratamento do sistema de sade, consentneo s suas
necessidades, mas isso no tem sido efetivado no pas.
A ABP discorda da construo de modelos assistenciais
em sade mental centrados em um nico equipamento, seja
ele qual for. A sade mental exige equipamentos diferentes
para necessidades diferentes. Investe-se na desospitalizao
sem

concomitante

investimento

nos

equipamentos

substitutivos (servios hospitalares e extra-hospitalares),

levando a uma desassistncia generalizada.
A maior demanda observada hoje, e sem assistncia
adequada, por atendimento secundrio efetivo aos
transtornos mentais de alta prevalncia, os quais, em geral,
tm bom potencial de resposta teraputica. So eles: o
primeiro episdio psictico, as depresses, o transtorno
afetivo bipolar, os transtornos ansiosos, somatoformes e
alimentares, e o abuso e a dependncia de lcool e outras
substncias. Ateno especial e emergencial deve ser dada
aos

quadros

prevalentes

em

crianas,

adolescentes,

mulheres (principalmente gestantes) e idosos.

A elaborao de um modelo de assistncia em sade
mental deve levar em conta a rede de atendimento
atualmente existente, melhorando sua eficincia. Nesse
sentido, os ambulatrios de sade mental, com acesso a
unidades psiquitricas em hospitais gerais ou hospitais
psiquitricos, so indispensveis para uma rede eficaz. Uma
unidade psiquitrica em hospital geral (UP-HG) no deve ser
confundida com simples leitos psiquitricos em hospital
geral, sem equipes treinadas. Um hospital psiquitrico
moderno pode ser uma instituio aberta e ter um custo
operacional menor do que igual nmero de leitos em
hospitais gerais. Ele pode ter ambientes diversificados e
5

equipes

multiprofissionais

dedicadas

ao

atendimento

especfico e diferenciado a psicoses, transtornos do humor,

lcool e drogas, adolescncia, psicogeriatria, etc.
H demandas que necessitam de maior ateno. Com o
aumento da expectativa de vida dos doentes mentais, h
uma demanda cada vez maior de pacientes que necessitam
de servios que possam propiciar cuidados prolongados de
enfermagem. A drogadependncia vem se tornando um
problema crescente e com repercusses alm da rea da
sade.
Um problema no planejamento das polticas pblicas
voltadas para a sade mental que a qualidade e a
resolutividade dos servios atualmente prestados no so
avaliadas: o que feito, onde, para quem, por que, como, a
que custo e com quais resultados.
A mdio e longo prazo ser necessrio valorizar o ensino
da psiquiatria nos currculos de graduao, incluindo-a entre
as grandes reas da medicina. Da mesma forma, os
enfermeiros, psiclogos e demais profissionais de sade
mental

devero

receber

informaes

atualizadas

treinamento especfico em tcnicas de interveno de

eficcia comprovada cientificamente. Avalia-se que cerca de
3% do currculo nas faculdades de medicina e 7% nas
faculdades de enfermagem so dedicados a temas de sade
mental (psicologia mdica e psiquiatria) (relatrio WHOAIMS, Brasil, 2007).

II. PRINCPIOS TICOS, FILOSFICOS E

CIENTFICOS
Os pressupostos ticos deste documento esto de acordo
com os definidos pela Lei Federal 10.216, de abril de 2001, e
pela Resoluo do Conselho Federal de Medicina n
2.057/2013.
1. Promoo dos direitos humanos dos indivduos com
transtorno mental e seus familiares;
2. tica, que o respeito para com a conceitualizao da
psiquiatria e do transtorno mental;
3. tica da responsabilidade do psiquiatra com relao ao
direito, tratamento e sigilo sobre o paciente que doente
mental;
4. tica, que deve sempre educar para a diminuio do
estigma em relao ao doente mental e suas repercusses;
5. Garantia do direito do doente mental e seus familiares
sade integral, com acesso s melhores teraputicas
disponveis fundamentadas em evidncias cientficas;
6. Promoo da participao do usurio do servio e seus
familiares na avaliao do modelo teraputico aplicvel,
assim

como

estimulao

da

superviso

avaliao

constantes;
7. Defesa da adequada destinao de recursos financeiros
para qualificar a assistncia;
8. Influncia sobre polticas e elaborao de leis.

III. PROPOSTA DE DIRETRIZES PARA UM

MODELO DE ATENO INTEGRAL EM
SADE MENTAL NO BRASIL
Qualquer modelo assistencial vivel deve contar com
objetivos, recursos e outros parmetros compatveis com a
realidade. O conhecimento da evoluo do processo no
qual se pretende intervir fundamental, pois dele que
advm os ensinamentos que no nos permitiro propor
aes j malogradas e nos possibilitaro consagrar aquelas
que no contrariem a boa experincia vivida. Tambm se
deve ter clara noo dos objetivos e metas a serem
atingidos, dos recursos existentes para faz-lo e da
possibilidade

de

assegurar

continuidade

ao

processo

pretendido.
Embora possa parecer bvio a princpio, fundamental
proceder a um levantamento dos servios de sade mental
existentes, avaliando os recursos fsicos, humanos e
interfaces com outros recursos da comunidade, pois os
dados geralmente esto defasados e no incluem todos os
recursos disponveis.
Cientes das dimenses continentais do Brasil e de suas
diferenas socioeconmicas e culturais locais e regionais, a
ABP apresenta as Diretrizes para um Modelo de Assistncia
Integral em Sade Mental. Levamos em conta a realidade de
nosso pas e as necessidades da populao, e observamos
fielmente o que preceitua a Lei 10.216/2001, que contempla
a integralidade na assistncia em sade mental, assim como
a

Resoluo

do

Conselho

Federal

de

Medicina

2.057/2013. No propomos um modelo rgido, mas diretrizes

para um modelo de assistncia integral que possa ser
aperfeioado continuamente na busca do ideal.
8

Os

diversos

servios

devem

contar

com

equipes

multiprofissionais, e seus componentes devem atuar de

forma interativa e integrada, cada um exercendo o papel
que prprio de sua profisso, fazendo aparecer as relaes
de colaborao existentes entre todos, sempre em benefcio
dos pacientes e do compromisso com a ateno sanitria
integral que lhes devida.
Um modelo de assistncia integral em sade mental
deve contar com o princpio de integrao entre os diversos
servios,

constituindo

um

sistema

de

referncia

contrarreferncia no qual as unidades devem funcionar de

forma harmnica, complementando-se, no se opondo nem
se

sobrepondo

uma

outra,

no concorrendo nem

competindo entre si. Para isso, fundamental a definio

clara das funes de cada servio e dos meios a serem
adotados

nos

procedimentos

de

referncia

contrarreferncia.
De modo geral, a diviso dos servios hoje se d pela
distribuio no territrio e pelo grau de especificidade dos
recursos investidos. As necessidades do paciente definem
onde ele receber o cuidado (o paciente no pertenceria a
nenhum servio, passaria por todos de que necessitasse).
Na prtica, as aes so pouco precisas, o que, pelo lado
positivo,

apontaria para

versatilidades e

tentativa

de

resolubilidade de cada servio, que pretende fazer tudo. No

entanto, o resultado pfio: o sistema faz pouco, sem
efetividade, e de forma desordenada e redundante. A
proposta aperfeioar o que existe e equipar as redes
regionais com

servios

que produzam

os

resultados

esperados. Os servios que comporo a rede so descritos a

seguir.

NVEL PRIMRIO
Promoo e preveno
- Campanhas para reduzir o estigma dos portadores de
transtornos mentais, incluindo orientao populao em
relao s doenas mentais e apoio criao e ao
fortalecimento de associaes de familiares e portadores de
transtornos mentais.
- Aes de preveno do suicdio em funo de sua
prevalncia (em torno de 10.000 mortes/ano no Brasil) e do
seu crescimento entre a populao jovem, sendo uma causa
de morte amplamente prevenvel.
- Orientao educacional contnua para os integrantes de
comunidades especficas, tais como escolares e religiosas,
de grupos responsveis por resgate e atendimento pr e pshospitalar e outros.
- Programas de orientao, esclarecimento e suporte s
famlias

de

doentes mentais, especialmente

crianas,

adolescentes e idosos, mas tambm de pacientes adultos

incapacitados, que dependem da famlia social, emocional e
financeiramente.
- Ampla divulgao dos servios de sade mental, assim
como orientao sobre a forma como procur-los e utilizlos, proporcionando a deteco e tratamento precoce dos
acometidos de transtornos mentais.
- Para que os servios de cuidados primrios (Unidades
Bsicas de Sade e Equipes de Sade da Famlia) possam
dar assistncia psiquitrica s pessoas com os transtornos
mentais mais prevalentes e de menor complexidade, ser
necessrio capacitar os mdicos de famlia e generalistas
para diagnosticar e tratar os transtornos mentais comuns e
dar atendimento inicial s crises ou criar Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF). Sabe-se que as capacitaes
convencionais mostram-se pouco efetivas, podendo estar
distantes da prtica diria; no garantem a quebra de
10

resistncias nem o engajamento dos profissionais, e no h

continuidade de superviso ou garantias de encaminhamento
dos casos mais graves. A proposta de capacitao
continuada, balizada por diretrizes no atendimento dos
transtornos mentais contendo especificaes tanto das
condutas bsicas como das competncias e fluxos de
encaminhamento na rede de assistncia. As diretrizes de
cuidado utilizadas para os principais transtornos em seus
diferentes nveis de atendimento tero como ponto de partida
as do Projeto Diretrizes da AMB/CFM (Marques et al., 2012),
que fomentam a discusso contnua dos padres de
tratamento e de encaminhamento, envolvem pela cobrana
de

competncias,

estimulam

prticas

baseadas

em

evidncias e possibilitam indicadores de processo e de

resultados.
Unidades de Ateno Bsica de Sade (UABS)
- Treinamento de mdicos integrantes de Equipes de Sade
da Famlia e de UABS, de acordo com os critrios
estabelecidos pelas diretrizes da ABP, AMB e CFM, para
identificar, tratar e encaminhar aos servios especializados
os casos de transtornos mentais que no consigam tratar,
construindo um sistema de referncia e contrarreferncia.
- Esse sistema de referncia e contrarreferncia deve ser
estruturado atravs da ao de equipes matriciais ligadas
rede de sade mental (servio de sade mental de referncia
para uma determinada populao), que ser responsvel por
dar suporte tcnico e de superviso, atravs das tcnicas de
interconsulta e consulta conjunta para um determinado nmero
do Equipes de Sade da Famlia e UABS.
- Criar programas de promoo, preveno e intervenes
teraputicas em sade mental especficas para a ateno primria,
elaborando diretrizes a serem implantadas conjuntamente pelas
equipes de ateno primria e equipes matriciais.
11

NVEL SECUNDRIO
ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), focos de
grande investimento pelos municpios nessa ltima dcada.
Os CAPS existentes concentram grande parte dos recursos
humanos em sade mental e devem prover assistncia
psiquitrica consoante s necessidades da populao de seu
territrio. A melhoria de seu funcionamento passa por
diretrizes que especifiquem o perfil do paciente atendido
(transtorno mental grave e crnico), uniformizem uma lista
mnima de intervenes a serem oferecidas e colaborem
para criar indicadores de funcionamento para a avaliao do
desempenho das unidades.
Ambulatrios Gerais de Psiquiatria com equipe de
sade mental organizada de acordo com as demandas
existentes em cada local e que faam a distribuio gratuita
dos medicamentos prescritos. O atendimento ambulatorial
eficaz no tratamento e controle das doenas mentais em fase
aguda e, quando combinado com a dispensao de
medicamentos, mostra uma elevada taxa de resposta
teraputica com baixo custo.
Ambulatrios

Mdicos

Especializados

(AME)

em

Psiquiatria, com programas de atendimento e pblico-alvo

especficos

compostos

por

equipe

multiprofissional

completa. Um atendimento mais intensivo que o ambulatorial,

tanto em durao como em frequncia de atendimento, tendo
a funo de complementar o atual sistema de atendimento
baseado na ateno bsica e nos CAPS, atuando como
referncia no matriciamento da rede de ateno em sade
mental e na capacitao de recursos humanos.

12

NVEL TERCIRIO
Dois dos maiores problemas da assistncia em sade
mental no Brasil so a falta de leitos para internao
psiquitrica

precrio

atendimento

das

urgncias

psiquitricas. O ideal seria que todo grande servio de

urgncias municipal ou regional tivesse em seu corpo clnico
psiquiatra de planto e leitos de observao preparados para
acolher o paciente por pelo menos 48 horas (tempo em que
grande parte das demandas urgentes pode ser resolvida sem
a necessidade de encaminhamento para internao). Na
prtica, o que existe a dificuldade estrutural desses
servios, que no apresentam profissionais de sade
capacitados nem espao para a instalao de leitos
psiquitricos.
Unidades de Emergncia Psiquitrica em ProntosSocorros

Gerais,

especficas

para

atendimento

emergncias psiquitricas, abertas em tempo integral, com

leitos para acolher pacientes em crise, em curtssima
permanncia (at 24 horas).
Equipes de Psiquiatria no SAMU, com profissionais
treinados para o atendimento de sade mental (o primeiro
atendimento a urgncia psiquitrica, em casa ou mesmo na
rua, pode ser decisivo para o encaminhamento do caso).
quase regra geral a observao de que pacientes chegam ao
servio de urgncia acompanhados de policiais, algemados
ou amarrados, agitados e, por vezes, feridos. Esse paciente
tender a ser internado, pois seu grau de agitao impedir
qualquer acordo para incio de uma medicao, etc.
Moradores de rua em crise, com transtorno psictico ou
abuso de lcool e outras drogas, tambm tero com essas
equipes de socorristas a possibilidade de uma abordagem
mais adequada, que, casada com internaes mais ou
13

menos breves e acompanhamento subsequente no CAPS,

poder mudar radicalmente a evoluo do caso, garantindo
seu tratamento.
Centros

de

Ateno

Integral

em

Sade

Mental

(CAISM), que so servios que devem atuar tanto na

ateno secundria como na terciria, pois contemplariam
um

atendimento

completo

em

todos

os

nveis

de

complexidade (ambulatrio, pronto-socorro, CAPS, AME,

hospital-dia e hospital para internao em tempo integral),
exercendo papel de formao e capacitao de profissionais
de sade mental em reas carentes de recursos humanos,
alm de dar suporte tcnico para os CAPS e as UABS. Os
CAISM seriam ideais para regies e localidades onde uma
rede de ateno em sade mental esteja se estruturando.
Unidades

Psiquitricas

em

Hospitais

Gerais,

destinadas a internaes de pacientes agudos, a priori de

curta

permanncia

intercorrncias

ou

para

pacientes

psiquitricos

sem

para

pacientes

psiquitricos

com

intercorrncias clnicas ou cirrgicas que necessitem de

internao em hospitais gerais.
Hospitais

Psiquitricos

Especializados,

que

so

servios destinados a atender pacientes que necessitem de

cuidados intensivos, cujo tratamento no pode ser realizado
em servios de menor complexidade.
Leitos de Longa Permanncia, destinados a pacientes
com comprometimento para a manuteno de atividades
bsicas de vida diria e que no possuem apoio familiar.
Esses servios devem ser financiados tambm com verbas
da assistncia social.

14

A integrao dos servios a prioridade da poltica

assistencial de transio, para, a seguir, equipar a rede de
acordo

com

as

caractersticas

regionais

recursos

disponveis, como mostra a figura a seguir.

PROTEO SOCIAL
A doena mental muitas vezes traz uma incapacidade e
dependncia que exigem polticas pblicas vinculadas
assistncia social. Solues dignas, humanizadas e custoefetivas so necessrias, a exemplo das adotadas em
outros pases, como no Reino Unido, que adota o modelo
de hostels, com apartamentos pequenos e individuais em
condomnios teraputicos urbanos com suporte assistencial
24 horas. H ainda experincias de moradias assistidas em
condomnios rurais. Tambm h bons provedores de
cuidados de longa permanncia no Brasil, muitos ligados ao
15

terceiro setor, com expertise em idosos e deficincia

intelectual. A interface com a assistncia social grande, e
o trabalho intersetorial se faz necessrio.
Atualmente
Teraputicos

existem
(SRT),

os

Servios

mantidos

pelos

Residenciais
municpios

financiados pela rea da sade, sem participao da rea

da assistncia social. Esses servios no atendem as
demandas de abrigamento e suporte de toda a populao
necessitada, por se restringirem apenas a pacientes que se
encontram internados em instituio psiquitrica h mais de
2 anos ininterruptamente ou egressos de manicmios
judicirios. Assim, doentes mentais que venham da
comunidade no so contemplados.
A proposta que os SRT sejam financiados com
recursos da rea social e que no existam restries ao seu
acesso pelos pacientes que deles necessitam.

Servio de Residncia Teraputica I (Lar Abrigado)

Servio destinado a pacientes com autonomia, sem

necessidades clnicas de internao, que no contam com o
apoio da famlia. Os moradores tero como referncia um
servio de sade mental.

Servio de Residncia Teraputica II (Penso Protegida)

Servios

destinados

pacientes

com

autonomia

comprometida, sem necessidades clnicas de internao,

que no contam com o apoio da famlia. Os moradores tero
como referncia um servio de sade mental.

16

Centro de Convivncia

Servio

destinado

convivncia

de

pessoas com

variados graus de comprometimento, para recreao e

convvio mantidos pela assistncia social. Os centros de
convivncia

estariam

referenciados

um

servio

de

assistncia de sade mental de nvel secundrio.

PROGRAMAS

ESPECFICOS

DE

SADE

MENTAL
PROGRAMA

DE

ATENO

ESPECFICA

PARA

CRIANAS E ADOLESCENTES
Os problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia
atingem entre 15 a 20% da populao, com predomnio dos
transtornos

de comportamento

disruptivo

transtornos

emocionais (Lai, 2000). Seu cuidado depende da prpria

psicopatologia, bem como das famlias envolvidas.
Como fatores de risco podem ser considerados aqueles que
alteram o desenvolvimento da criana, incluindo-se entre eles
prematuridade, problemas pr e perinatais, atrasos no
desenvolvimento,
crnicas

ou

problemas

deficincias.

comportamentais,

doenas

Envolvem tambm patologias

familiares e dificuldades sociais. Assim, a interao entre a

vulnerabilidade individual e as adversidades ambientais
estabelecem o fator de risco. Alguns desses casos podem
ser considerados de extrema importncia quando da sua
insero em um hospital geral, escola ou creche.
Levando-se em conta essas breves consideraes, torna-se
evidente que um projeto de sade mental ter por meta, em
primeiro lugar, pensar a criana e o adolescente enquanto
populaes
17

caractersticas,

com

universos

prprios

manifestaes comportamentais tpicas.

Entretanto, mais do que a mera ausncia de doena, a
sade comporta um assim chamado estado de bem-estar
biopsicossocial, constituindo-se de um estado ativo para
onde confluem elementos fsicos, familiares, sociais, pessoais,
administrativos,

escolares

outros,

todos

em

geral

desembocando naquilo que, de maneira simplista, poderamos

agrupar sob a denominao genrica de qualidade de vida da
criana.
Quanto menor a criana, mais esse processo se torna
dependente do grupo familiar, principalmente da me, que
quem habitualmente percebe todo e qualquer desvio nesse
estado de bem-estar.
Na medida em que a criana se desenvolve, a escola
passa tambm a desempenhar esse papel, constituindo-se,
juntamente com a famlia, no universo da criana.

Visando implantao de um projeto de sade mental da

criana e do adolescente, podemos estabelecer os passos
bsicos listados a seguir.
18

ATENO PRIMRIA
1. Insero de mdulo referente a sade mental na formao de
professores

nas

programaes

escolares

de

ensino

fundamental e mdio, enfocando os principais problemas da rea.

2. Sistematizao da aplicao de diferentes escalas de
rastreio para doena mental em sentido amplo, bem como
para diferentes quadros da infncia e adolescncia nas
prprias escolas.
3. Sistematizao da avaliao de qualidade de vida das
crianas atendidas nos servios escolares.
4. Avaliao dos eventuais distrbios de aprendizado e de
comportamento surgidos no ambiente escolar.
5. Reviso do ambiente escolar visando minimizao dos
fatores de estresse.
6. Elaborao de guias de sade mental, visando ao
esclarecimento de pais e professores quanto aos principais
problemas da rea, bem como uniformizao de condutas
a serem estabelecidas. Esses guias podem ser utilizados em
escolas e creches (visando estimulao de bebs), com
treinamento para uso e superviso peridica das equipes de
retaguarda.
ATENO SECUNDRIA
Ambulatrio Infantil
O ambulatrio o ponto central do sistema, a partir do
qual todos os pacientes so registrados e onde se iniciam os
processos de diagnstico e tratamento no passveis de
serem efetuados nos servios bsicos em funo de sua
complexidade

ou

preferencialmente,
19

gravidade.
quadros

de

Atendem,
agitao,

assim,
casos

psicopatolgicos especficos inacessveis abordagem em

servios bsicos de sade e psicoses em geral.
A partir desse atendimento, estabelece-se o diagnstico e
o encaminhamento aos diferentes setores de atendimento,
uma

vez

que

tambm

so

realizados

atendimentos

fonoaudiolgico, psicolgico, psicoterpico e de terapia

ocupacional.
Programas de psicoterapia breve, a maior parte das vezes
dirigidos aos adolescentes, devem estar presentes.
Brinquedoteca Teraputica
Tem como objetivo favorecer a melhora da qualidade de
vida de pacientes registrados em um servio de psiquiatria
da infncia e da adolescncia, bem como de suas famlias.
Seu objetivo propiciar a interao grupal e a aceitao de
regras e limites necessrios ao convvio social atravs do
brincar, orientando as famlias quanto possibilidade de
desenvolvimento

psicossocial

de

suas

crianas

e/ou

adolescentes. Para tanto, utiliza, enquanto metodologia,

atividades ldicas que usam o brinquedo como objeto
intermedirio e facilitador e orienta pais individualmente ou
em grupo. Atende, assim, crianas at 12 anos ou mais
velhas se apresentarem dificuldades cognitivas e sociais
acentuadas.
Interconsulta
Supre a demanda de atendimento clnico em enfermaria de
pediatria e fornece suporte adequado s famlias dos pacientes
atendidos nesses servios, bem como s diferentes equipes,
visando minimizao dos efeitos da internao ou mesmo do
atendimento ambulatorial, bem como melhoria da qualidade
de vida desses pacientes. Em um hospital geral, essa atividade
tem fundamental importncia, e por isso deve ser privilegiada.
Na escola, o atendimento predominantemente psicolgico,
visando deteco dos principais problemas de aprendizado
20

ou comportamentais que dificultam o desempenho ou a

insero da criana, sendo essas questes discutidas com a
equipe escolar e as sugestes de interveno propostas e
supervisionadas pelo profissional responsvel.

ATENO TERCIRIA
Hospital-Dia Infantil
Servios onde se desenvolvem programas caracterizados
pela flexibilidade, pela diminuio do trauma de separao da
criana de suas famlias, pelo envolvimento dos servios na
comunidade

pela

possibilidade

concomitante

de

manipulao

do

ambiente infantil. Esses servios so

indicados para observao, manipulao das condutas e

determinao dos nveis de desenvolvimento, e propiciam
ambiente teraputico que possibilita a reduo de transtornos
comportamentais.

Assim,

destinam-se

crianas

pr-

escolares com transtornos comportamentais, vtimas de abuso

infantil e problemas familiares, psicoses na infncia e
transtornos de desenvolvimento.

Enfermaria Infantil
Servios que so utilizados em poucos casos, inabordveis
sob quaisquer outras formas, de carter agudo e por pequeno
perodo de tempo, at que os problemas mais emergentes
sejam minimizados e os pacientes possam ser inseridos em
outros programas. As internaes so realizadas quando no
h condies mdicas de tratamento ambulatorial, sendo a
indicao avaliada pela superviso da enfermaria. Dessa
maneira, na medida em que outros modelos teraputicos
mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia
e outros), o ndice de internaes diminui, sem a necessidade
de sua regulamentao.
As indicaes para o tratamento hospitalar podem ser
21

resumidas da seguinte maneira (Green, 1995): distrbios

graves e persistentes que constituem ameaa vida
(depresso,

suicdio,

obsessivos,

encoprese

distrbios

alimentares,

distrbios

psicoses,

converso

intratvel,

histrica); esclarecimento diagnstico ou das indicaes

teraputicas; distrbios emocionais graves; avaliao dos
cuidados maternos quando h risco para a criana (sndrome
de Mnchausen); estados de crise.
Os pacientes so internados juntamente com um familiar,
para que seja preservado o vnculo me-filho, importante sob
o ponto de vista teraputico. Tal atitude mostra-se de grande
importncia na diminuio do nmero de internaes, bem
como do ndice de reinternaes.
Um programa assim, por sua abrangncia, deve possuir
uma equipe complexa, fato este que nos defronta com nossa
realidade, extremamente carente na formao de psiquiatras
da infncia e da adolescncia devido ao pequeno privilgio
que a especialidade tem tido nos programas de formao em
nvel de graduao e ps-graduao.
Para

implementao

dessas

diretrizes,

torna-se

necessria a determinao de que o atendimento a crianas

e adolescentes seja realizado por especialistas na rea,
devendo estes ser formados a partir de programas bsicos,
com um mnimo de estrutura terica e prtica referendada
pela

ABP

ligados

servios

especializados

reconhecidos. impossvel sua realizao a partir de cursos

livres, ou que o programa seja realizado por mdicos
(inclusive psiquiatras) sem formao na rea, fato observado
cotidianamente em nosso pas neste momento.

PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA IDOSOS

Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de
22

pessoas acima de 65 anos de idade, o impacto sobre gastos

previdencirios e com sade adquire capital importncia, visto
que idosos so responsveis por uma ampla fatia dos custos
envolvidos com oferecimento de servios de sade. No caso
especfico da psiquiatria geritrica, conhecido o aumento
progressivo da prevalncia de transtornos cognitivos, mais
acentuadamente os transtornos demenciais, medida que
avana a idade. A prevalncia de doena de Alzheimer de 1%
aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos, apenas
para citar um exemplo. Outro tema de igual importncia e
magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a
doena de Alzheimer. Na verdade, a depresso em idosos o
que se conhece como um dos quatro gigantes de geriatria,
sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces.
A dependncia para atividades de vida diria , ao lado
dos quadros de agitao e agressividade, a principal causa de
institucionalizao de idosos, contribuindo tambm para o
aumento dos gastos pblicos e da famlia com sade e
trazendo srias consequncias para o cuidador, seja ele
familiar ou profissional, em termos de estresse e qualidade de
vida.
Todos esses fatores e, como j dito anteriormente, a
demanda crescente por especializao na rea especfica
fazem com que seja necessria a estruturao de formao e
atendimento especializado em psiquiatria geritrica em todos
os nveis no Brasil.
Os

profissionais

envolvidos,

sempre

em

atividades

integradas, englobam a equipe de mdicos, psiclogos,

fisioterapeutas,

terapeutas

ocupacionais,

enfermeiros,

assistentes sociais e musicoterapeutas.

O atendimento a idosos com transtornos psiquitricos em
trs nveis de complexidade deve seguir os seguintes
23

passos:
1. Reconhecimento de casos de depresso e demncia,
alm de quadros de ansiedade e psicoses pelas equipes de
sade no servio primrio, incluindo o treinamento dessas
equipes em instrumentos bsicos de rastreio e quantificao
de transtornos, com escalas validadas em nosso meio.
2. Encaminhamento desses casos para os ambulatrios,
onde os diagnsticos dos casos suspeitos podem ser
refinados e o tratamento institudo. Esses casos sero
contrarreferidos para a rede primria, na qual dever se dar
seu acompanhamento.
3. Organizao de aulas e equipes de educao sobre temas
referentes

idosos

na

comunidade,

juntamente

com

associaes de idosos e de parentes de pessoas idosas com

doenas psiquitricas.
4. Estabelecimento de uma rede integrada de atendimento
tercirio e quaternrio para casos que necessitem de
internao.
5. Formao de unidades intermedirias de atendimento,
desenhadas para cuidados dirios de pacientes com
transtornos

psiquitricos,

tais

como

centros-dia

para

depresso, onde o paciente possa receber ateno e

orientao para tarefas ao longo do dia, evitando internao
em tempo integral. Inclui unidades de atendimento em
centros de ateno diria para demncia, visando
reabilitao cognitiva e socializao desses sujeitos.

PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA A REA

DE LCOOL E DROGAS
Por todos os problemas sociais que o consumo de drogas
causa, costuma-se considerar o uso de substncias como
24

um problema social, e no como um problema de sade em

geral ou um problema relacionado sade mental em
particular.
Com o objetivo de discutir as melhores formas de
tratamento para a dependncia qumica (DQ), necessrio
firmar uma premissa que no tem sido suficientemente
ressaltada: a DQ uma doena crnica, grave, e no
somente um problema social ou psicolgico.

Ao firmar essa posio, pode-se defender de forma mais

organizada e eficaz que o modelo do sistema de tratamento
da DQ deve assemelhar-se ao de outras doenas crnicas.

A DQ tem diagnstico, explicao gentica, etiologia e

fisiopatologia prprias. Com relao ao diagnstico, tanto o
sistema americano do Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM) quanto a Classificao Internacional
de Doenas (CID) da Organizao Mundial de Sade deixam
claros os elementos para considerar algum dependente de
uma substncia psicotrpica. A ao aguda do lcool e de
qualquer droga produtora de dependncia, o abuso e a
dependncia so padres bastante diferentes e devem ser
elucidados quando se inicia o contato com o paciente. A
cada padro deve ser aplicada uma interveno, sempre a
mais eficiente disponvel.
Apesar dessas dificuldades inerentes etiologia da DQ, o
tratamento funciona. McLellan et al. (2000), em reviso de
mais de 100 ensaios clnicos sobre tratamento da DQ,
mostraram que a maioria dos tratamentos produz diminuio
do uso de substncias, melhora da qualidade de sade fsica
e mental, muito embora sem a necessria cura da doena. O
importante a continuidade dos cuidados pelo sistema de
sade. O Projeto Diretrizes da AMB/CFM (Marques et al.,
25

2012) fornece recomendaes para definir modelos de

tratamento para cada uma delas.

A poltica assistencial para DQ deve ser articulada com as

demais polticas necessrias ao manejo do fenmeno, como a
preveno e o controle da oferta. Diminuir os danos que as
substncias causam s pessoas e sociedade um dos
objetivos de uma poltica integral, necessria para reduzir o
impacto do problema. Portanto, no estabelecimento de uma
poltica assistencial para DQ, deve-se ter em mente que o que
est sendo tratado uma enfermidade grave que, embora
crnica, pode ser tratada adequadamente. H que diminuir os
danos que as substncias causam s pessoas e sociedade
como um todo e investir ao mximo para que as pessoas que
estejam dependentes dessas substncias possam ter todas
as chances possveis para interromper o consumo. Somente
com a abstinncia que o dependente volta a um nvel
satisfatrio de sade fsica e mental. Isso no quer dizer que
no se possam utilizar estratgias de reduo de consumo
sem abstinncia, com resultados inferiores ao ideal. Mas no
se pode oferecer populao exclusivamente uma poltica de
reduo de consumo, chamada de reduo de danos, como se
isso fosse o melhor para os pacientes.
O tratamento visando abstinncia pode ser caro, longo e
trabalhoso, mas ainda o melhor que a medicina pode
oferecer.
Em relao estrutura do tratamento da DQ, vale a pena
ressaltar:
1. No existe tratamento nico e ideal para DQ. O ideal seria a
organizao de um sistema de servios que levasse em
conta a diversidade de problemas (sade fsica, sade
mental, social, familiar, profissional, conjugal, criminal, etc.),
buscando a proporcional diversidade de solues.
26

2. Devido natureza da DQ, alguns pacientes podem

beneficiar-se de intervenes breves, enquanto outros
podem necessitar de tratamentos mais sistematizados e
com diferentes nveis de complexidade e variedade de
recursos.
3. Um sistema de tratamento efetivo deveria ter vrios tipos de
locais onde as aes teraputicas pudessem ocorrer:
Tratamentos genricos, relacionados sade fsica geral,
assistncia social adequada, orientao profissional;
Tratamentos sistematizados ambulatoriais, como terapias
cognitivas, motivacionais, treinamentos de habilidades
sociais, grupos de apoio psicolgico, grupos de autoajuda
(Alcolicos

Annimos,

Narcticos

Annimos,

Amor

Exigente), manejo de contingncias e preveno de recada;

Tratamentos intensivos e especializados, com internaes
em

hospital

geral,

clnicas

especializadas,

moradias

assistidas para dependentes qumicos.

4. O objetivo do tratamento buscar a correspondncia entre
a natureza e a intensidade dos problemas com a melhor
estratgia de tratamento, bem como o melhor local e
intensidade do tratamento. Deve-se buscar tambm um
ecletismo esclarecido, onde diferentes doutrinas e escolas
de tratamento possam conviver harmonicamente, desde
que

baseadas

nas

melhores

evidncias

cientficas

disponveis. Como a tendncia o tratamento ser feito por

tempo

prolongado,

sociedade

no

pode

custear

intervenes que no tenham suficientes evidncias de

resultados satisfatrios.

Na tabela a seguir, descrevemos nveis de servios para

DQ e formas e tratamento que podem ser associados a
esses nveis.

27

Tabela - Nvel de servio, forma de tratamento e

servio
Nvel

Forma

Servio

Servio de acompanhamento

mdico por clnico geral

Servio de cuidados psiquitricos

gerais

Tratamento das principais

complicaes somticas

Primrio

Cuidados Primrios de
Sade

Preveno de doenas

transmissveis pelo uso de substncias

causadoras de dependncias

Emergncias e acidentes

Desintoxicao ambulatorial

Orientao familiar

Interveno/orientao breve

Encaminhamento para servios

mais complexos

Orientaes psicolgicas baseadas

em evidncias (terapias cognitivocomportamental, motivacionais,

treinamentos de habilidade social)

Ambulatrio com
Acesso Facilitado

Grupos teraputicos para facilitar a

abstinncia

Grupos de orientao profissional

(Comunitrio) ou
Ambulatrio Mdico

(reabilitao psicossocial)

Especializado

Programa de facilitao de acesso

ao tratamento

Secundrio

Avaliao e orientao de

comorbidades psiquitricas

Desintoxicao ambulatorial

medicamentosa

Orientao familiar estruturada

- Tratamento de comorbidades
psiquitricas complexas
Ambulatrio

- Tratamentos psicolgicos

Especializado em DQ

estruturados associados com

orientao familiar

28

Desintoxicao complexa

Hospital-dia

Interveno estruturada em crise

Ncleo de ateno a pacientes com

duplo diagnstico

Internao em unidade

especializada

- Desintoxicao complexa e com

Programa de Internao
em Hospital Geral

comorbidade somtica e/ou

psiquitrica

- Tratamento de intercorrncias
somticas

- Tratamento de comorbidades

Tercirio

psiquitricas

Programas estruturados para

avaliao e tratamento de
comorbidade psiquitrica e DQ
Programa de Internao
em Unidades
Especializadas

Programas complexos de

reabilitao psicossocial com longa

durao (mais de 3 meses)

Moradias assistidas

SERVIOS DE ATENO ESPECFICA PARA DOENTES

MENTAIS CUMPRINDO MEDIDA DE SEGURANA E
POPULAO

PRISIONAL

COM

TRANSTORNOS

MENTAIS
Cada estabelecimento prisional deve contar com equipe
de sade completa para atendimento em nvel de ateno
bsica, dimensionada proporcionalmente sua populao
prisional e preferencialmente capacitada para o atendimento
das doenas mentais mais prevalentes. Assim, no prprio
ambiente prisional, poderia ser prestado atendimento a casos
mais leves que no necessitassem remoo para hospitais
forenses ou para a rede de mdia complexidade local. Isso
tem dupla vantagem: o atendimento seria prestado mais
rapidamente, pois os profissionais estariam mais prximos
do apenado, e o risco do duplo estigma seria diminudo
(condio de criminoso e doente mental que acompanha
29

todo aquele que tem passagem por hospitais forenses). No

entanto, casos de doena mental grave devem ter seu
tratamento realizado em servios adequados, de acordo com
indicao tcnica, seguindo a Lei 10.216/2001, o Cdigo
Penal e o Cdigo de Processo Penal.
necessria a criao de pelo menos um hospital
psiquitrico forense por estado, com pessoal qualificado, em
nmero adequado e devidamente treinado para lidar com
esse tipo de paciente, nos moldes da psiquiatria forense
moderna. Destaca-se a importncia de equipes de sade
mental completas, compostas por mdico psiquiatra, mdico
clnico, psiclogo, assistente social, enfermeiro, auxiliares de
enfermagem e terapeuta ocupacional. Unidades existentes
no pas, frequentemente criticadas e criticveis, necessitam
de reformas estruturais, modernizao de rea fsica, novas
contrataes e reviso de seus protocolos e projetos de
tratamento. Somente com investimentos elas sero custoefetivas no tratamento e reabilitao do doente mental
infrator com indicao de tratamento internado.
indispensvel que o Sistema nico de Sade tenha
participao no custeio das despesas decorrentes do
atendimento

desses

pacientes,

que

proporcionaria

melhores condies de funcionamento dessas instituies.

Os servios penitencirios devem desenvolver programas
especficos para a preveno do suicdio e para o manejo
do abuso e dependncia de substncias psicoativas.
Quando da proximidade de livramento condicional ou soltura,
as equipes de sade mental devem estabelecer contato com
unidades extra-hospitalares (CAPS, ambulatrios de sade
mental, etc.), de forma a garantir a continuidade do
tratamento psiquitrico fora do ambiente prisional para os
indivduos que dele necessitem.
30

Considerando que no h evidncias cientficas da

relao entre doena mental e periculosidade, torna-se
necessrio desenvolver campanhas para quebrar esse
estigma e excluir, no Cdigo Penal, o doente mental da
condio de perigoso, pelo simples fato de padecer de uma
enfermidade psiquitrica.

DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
Sobre a distribuio de medicamentos essenciais e de alto
custo, encontra-se no Relatrio de avaliao de programa:
aes de ateno sade mental, do Tribunal de Contas da
Unio, a seguinte afirmao: Entrevistas com gestores
estaduais e municipais, com responsveis pelos CAPS e
SRT,

alm

de

evidenciaram

relatos

de

deficincias

familiares
na

pacientes,

distribuio

dos

medicamentos destinados aos portadores de transtornos

mentais, traduzidas pela descontinuidade na distribuio
dos medicamentos essenciais e demora na distribuio
dos medicamentos de alto custo. Nas respostas aos
questionrios dos CAPS, 41,3% dos respondentes
informaram

que

os

pacientes

no

obtm

os

medicamentos sempre que solicitam.

A dispensao gratuita de medicamentos deve ser
garantida a todos os pacientes que deles necessitam, sem
interrupo do fluxo. Nas unidades de ateno primria,
seriam

dispensados

medicamentos

da

cesta

bsica,

composta por frmacos de baixo custo, que necessitam ser

ampliados

periodicamente

atualizados,

dando-se

preferncia aos genricos. A escolha do frmaco

competncia do mdico assistente.
Nas

unidades

de

ateno

secundria,

alm

dos

medicamentos da cesta bsica, devem ser dispensados

medicamentos
31

de

alto

custo.

Nesse

caso,

ABP,

respaldada pela AMB e pelo CFM, far as propostas dos

protocolos para prescrio, atualizando-os periodicamente,
respeitando os princpios ticos do receiturio mdico
estabelecidos pelo CFM.
Nas unidades de ateno terciria, deve-se garantir a
manuteno do acesso gratuito aos medicamentos de alto
custo, inclusive em se tratando de servios contratados, pois
o direito assistncia farmacutica do paciente, e no do
servio onde ele atendido.
PREVENO AO SUICDIO
A ABP prope que uma estratgia nacional para a
preveno ao suicdio deva ter um programa especial que
observe os seguintes preceitos:
1. Promover a educao dos profissionais de sade das
unidades de ateno bsica, inclusive do Programa Sade
da Famlia, dos servios de sade mental, das unidades de
urgncia e emergncia, de acordo com os princpios da
integralidade e da humanizao em relao a fatores de risco
e preveno ao comportamento suicida.
2. Garantir que todos os pacientes atendidos pelo sistema de
sade, aps uma tentativa de suicdio (que j de
notificao

obrigatria),

sejam

encaminhados

para

acompanhamento prioritrio nos servios especializados e

atendidos nas primeiras 72 horas aps o ocorrido por, pelo
menos, um mdico psiquiatra.
3. Elaborar projetos estratgicos fundamentados em estudos
de custo-efetividade, eficcia e qualidade, bem como em
processos de organizao da rede de ateno e intervenes
nos casos de tentativas de suicdio.

32

Para isso, a ABP prope que se faa nos trs nveis de

ateno preveno, como descrito a seguir.
PREVENO PRIMRIA
1. Realizao de atividades referentes ao 10 de setembro,
Dia Mundial de Preveno do Suicdio: caminhadas,
simpsios, exibies ou outros, com o intuito de informar a
populao geral sobre essa preveno, contribuindo via
desmitificao e competncias adquiridas pela populao.
2. Garantia de formao de professores e educadores para
que possam estar aptos a identificar possvel risco de
suicdio em estudantes e realizar os encaminhamentos
necessrios.
3. Elaborao de guias e cartilhas de preveno do suicdio,
tanto para a populao geral quanto para os profissionais de
diversos mbitos, como professores, clnicos, profissionais
de mdias, entre outros.
4. Maior regulamentao da comercializao de agentes
txicos, gerando maior restrio em sua disponibilidade e
possibilidades de comrcio.
5. Incentivo para maior gerao de indicadores locais e
nacionais de casos de tentativas de suicdio e suicdios, para
que as aes possam ser mais focais e eficazes.
6. Regulamentao do suicdio como caso de notificao
compulsria,

considerando-se

que

existe

um

grande

problema de subnotificao desses casos, o que dificulta a

realizao de estudos confiveis e condizentes com a
realidade e, consequentemente, prejudica as possveis aes
a serem realizadas.
7. Efetiva implantao do Plano Nacional de Preveno do
Suicdio, contemplando os diversos mbitos da sociedade.
33

8. Formao de uma equipe de ateno primria capacitada

para identificar casos de risco de suicdio e saber os
possveis e melhores encaminhamentos.
PREVENO SECUNDRIA
1. Priorizao, para atendimento, de pacientes em risco de
suicdio, considerando o carter grave e, muitas vezes,
urgente dessa condio, de forma que esses pacientes no
precisem esperar muito pelo incio de seu acompanhamento.
2. Criao de um mdulo bsico de preveno do suicdio,
do qual todos os profissionais na rede de sade devero ter
domnio, para que possam estar aptos a lidar com esses
pacientes e realizar a preveno do suicdio. Como
competncias bsicas, podem ser listadas: como abordar e
entrevistar pacientes em risco de suicdio; avaliao de risco
suicida; identificao de fatores de risco e de proteo ao
suicdio; como promover a preveno primria, secundria e
terciria do suicdio.
3. Criao de um protocolo de atendimento para pacientes
em risco de suicdio.
PREVENO TERCIRIA
1. Garantia de que todos os pacientes atendidos pelo
sistema de sade, aps uma tentativa de suicdio (que j
de notificao obrigatria),

sejam encaminhados para

acompanhamento prioritrio nos servios especializados e

atendidos nas primeiras 72 horas aps o ocorrido por, pelo
menos, um mdico psiquiatra.
2. Acompanhamento e monitoramento, pelas autoridades de
sade, para certificar que os indivduos que fizeram uma
tentativa de suicdio esto efetivamente sendo tratados,
realizando buscas ativas para os casos em que isso no
esteja ocorrendo.
34

3. Aparelhamento das instituies com medidas de proteo

ao

suicdio

no

ambiente

institucional,

possibilitando

internamentos que sero seguros para esses pacientes.

4. Realizao de atendimentos especializados e qualificados
para intervir na crise do paciente em risco de suicdio, a fim
de reestabelecer sua sade.

REABILITAO E REINSERO SOCIAL

Hoje no existe uma poltica do Ministrio da Sade para
combater o estigma ao doente psiquitrico, ou seja,
comprometida com sua reabilitao e reinsero social.
As limitaes ou perdas de capacidades operativas para
o desempenho social e laboral decorrentes do adoecer
mental ou comportamental devem ser objeto de estratgias
de reabilitao dirigidas aos recursos dos pacientes, aos
talentos existentes e s possibilidades para lidar com a
doena de forma a minimizar a incapacidade. Reabilitao
psiquitrica um conjunto de aes dirigidas a pessoas com
doenas mentais, transtornos comportamentais e dficits
funcionais graves.
A ajuda s pessoas com incapacidades decorrentes de
um transtorno psiquitrico para aumentar o nvel de seu
desempenho de tal forma que possam sentir-se bemsucedidas e satisfeitas deve ser feita atravs de alternativas
residenciais, facilitao do transporte, programas de suporte
comunitrio (centros de convivncia), oficinas de trabalho
protegidas, suporte atividade escolar, grupos de autoajuda
e defesa de direitos.

35

IV. FINANCIAMENTO
O Brasil investe, em mdia, 2% do oramento total dos
recursos do Ministrio da Sade na sade mental, no
considerando
relacionados

aqui
ao

programas
crack,

que

especficos,
envolvem

como

os

investimentos

compartilhados com outros ministrios. Isso significa menos

de R$ 5,00 per capita ao ano. Os pases desenvolvidos
investem entre 5 e 12% do oramento da sade em sade
mental. O Reino Unido e o Canad investem em torno de
US$ 200,00 dlares per capita ao ano em sade mental.
Embora seja claro que o Brasil no tenha condies
econmicas

de

investimento

como

as

dos

pases

desenvolvidos, tambm evidente que o financiamento atual

baixo.
Os recursos escassos so aplicados sem a transparncia
necessria, tornando difcil a obteno de estimativas
precisas. No h uma rubrica especfica da rea de sade
mental no oramento do Ministrio da Sade, e os recursos
esto pulverizados sob a forma de verbas inseridas em
aes de outras reas. Isso dificulta o planejamento e a
avaliao da efetividade e do custo-benefcio dos programas
e iniciativas.

36

V. AVALIAO E CONTROLE
O controle da qualidade e da eficincia dos diversos
servios deve ser feito por intermdio de fiscalizaes
peridicas em todos os servios, nos diversos nveis de
assistncia, com o mesmo rigor.
Os parmetros para avaliao devem ser estabelecidos
com critrios cientficos em todos os nveis de ateno;
devem ser claros e compatveis com a remunerao. As
modificaes dos instrumentos de avaliao devem ter como
objetivo o aperfeioamento da qualidade dos servios. As
avaliaes devem ser peridicas, realizadas em intervalos
predefinidos, oferecendo-se aos servios tempo suficiente
para as modificaes.
As equipes de avaliao, nos nveis municipal, estadual ou
federal, em suas composies, necessariamente contaro
com especialistas nas respectivas reas, experientes em
assistncia, representantes da ABP, do CRM, dos familiares
e do Conselho Nacional de Sade. A equipe de profissionais
que trabalha no servio avaliado deve acompanhar a
avaliao para oferecer esclarecimentos sobre o trabalho
desenvolvido e suas peculiaridades. Ao final, a equipe
avaliadora deve apresentar o relatrio a todos os tcnicos do
servio para que possam discutir e opinar, uma vez que o
intuito deve ser o de preservar o bom atendimento, sanando
falhas e buscando sempre o aperfeioamento.

37

VI. FORMAO E QUALIFICAO

PROFISSIONAL
Consideramos

que

recursos

humanos

tecnicamente

capacitados, segundo as melhores evidncias cientficas

disponveis, so o eixo central de um sistema de sade de
qualidade.
Nesse sentido, consideramos fundamental uma poltica de
formao e educao continuada que tenha a universidade,
principalmente a pblica, como o local privilegiado de
formao e capacitao do profissional de psiquiatria e
sade mental, em todos os nveis, do tcnico ao superior.
Do ponto de vista mais especfico do psiquiatra, a
formao de referncia deve ser a residncia mdica,
realizada em instituio credenciada pelo Ministrio da
Educao, segundo diretrizes amplamente discutidas pela
sociedade.

38

VII. CONCLUSES
1. A ABP, como representante de 12.000 psiquiatras
brasileiros, vem defendendo, desde os anos 1960, a
reformulao do modelo da assistncia em sade mental no
Brasil. Ao longo de seus 48 anos de existncia, a ABP
sempre lutou por um atendimento eficaz, eficiente, de
qualidade

digno

para

os

doentes

psiquitricos,

contribuindo, assim, para a elaborao da Lei 10.216/2001.

2. A criao do Sistema nico de Sade, com seus
princpios

diretrizes

de

universalidade,

equidade,

integralidade, descentralizao, hierarquizao e controle

social, constituiu-se em extraordinrio avano para toda a
populao brasileira, significando muito para os doentes
psiquitricos. Mas, lamentavelmente, no foram criados
servios de nvel primrio e secundrio em sade mental de
acordo com as necessidades. Os servios de nvel tercirio
criados so insuficientes em formato e nmero e tm se
deteriorado progressivamente, com grave comprometimento
da qualidade da assistncia.
3. A Lei 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os
direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em sade mental,
abrangente e moderna em todos os aspectos, acolhe as
necessidades dos doentes mentais em seus mais diversos
graus de complexidade e cria condies para que a
burocracia governamental aperfeioe a assistncia existente,
o que ainda no est sendo feito em tempo e forma
adequados.

39

4. O modelo assistencial que vem sendo implantado e

executado pelo Ministrio da Sade no respeita a Lei
10.216/2001 no seu todo. Portanto, nossa posio que tal
implantao no pode nem deve prosseguir.
5. O modelo assistencial adotado vem progressivamente
excluindo o mdico psiquiatra da assistncia ao doente
mental e a ele tem atribudo as mazelas do sistema. Por isso,
a ABP reitera a importncia da atuao efetiva do psiquiatra
na ateno aos doentes mentais, ressaltando que seu
trabalho imprescindvel.

6. imperativa a criao de uma rede de ateno integral

em sade mental que efetivamente atenda as necessidades
dos pacientes em todos os nveis de assistncia, que conte
com estabelecimentos e equipes de interveno capazes de
atuar na promoo, preveno, ateno e reabilitao.
7. A desassistncia aos pacientes psiquitricos pode ser
observada nas longas filas para marcao de consultas
psiquitricas, na superlotao das emergncias psiquitricas,
na ocupao de leitos acima de 100% e no grande nmero
de enfermos nos crceres e nas ruas.
8. Recomenda-se a incluso da eletroconvulsoterapia (ECT)
nas listas de procedimentos do Sistema nico de Sade,
considerando

sua

slida

base

cientfica,

eficcia

efetividade.
9. A excluso do hospital psiquitrico especializado da rede
de assistncia no se sustenta cientificamente e est
gerando desassistncia aos doentes mentais.
10.

A atual poltica de medicamentos do Ministrio da

Sade precisa ser aperfeioada para garantir que a

dispensao gratuita da cesta bsica de medicamentos
40

tenha qualidade, seja periodicamente atualizada e mantenha

a continuidade do fluxo de distribuio. preciso garantir
tambm a dispensao gratuita de medicamentos de alto
custo, deixando de privilegiar indicaes para determinados
diagnsticos e de promover reserva de mercado, revisando
periodicamente seus critrios, dispensando os medicamentos
para pacientes em qualquer servio em que estejam sendo
tratados, seja em nvel ambulatorial ou de internao, e
garantindo a continuidade do fluxo de distribuio.
11.

A parcela do oramento anual da sade destinada

sade mental de 2%. Os recursos atuais so insuficientes,

e seu emprego pouco transparente.
12.

necessrio incentivar a migrao de psiquiatras do

setor privado para o pblico, motivando-os com remunerao

adequada e programas nos quais acredite, nos moldes do
Programa Sade da Famlia.
13.

A ABP, no mbito de sua competncia e objetivando

contribuir efetivamente para a implantao, com xito, do

modelo ora proposto, assume o compromisso de auxiliar a
estabelecer parmetros de necessidades para a adequada
assistncia em sade mental no Brasil, de definir e atualizar
critrios tcnicos de indicao dos medicamentos de alto
custo, assim como de participar de maneira efetiva na
capacitao em sade mental dos mdicos generalistas e na
educao continuada dos psiquiatras.
14.

A ABP continuar acompanhando, avaliando e

exigindo a implantao e implementao de uma poltica de

sade mental para o Brasil, com bases em evidncias
cientficas, em compromissos ticos e sociais, com a efetiva
participao dos mdicos e baseada na Lei 10.216/2001 e
em resolues do Conselho Federal de Medicina.
41

VIII. CRDITOS
Diretoria Executiva da Associao
Psiquiatria:
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Presidente
Itiro Shirakawa (SP)
Vice-Presidente
Claudio Meneghello Martins (RS)
Diretor Secretrio
Maurcio Leo de Rezende (MG)
Diretor Secretrio Adjunto
Joo Romildo Bueno (RJ)
Diretor Tesoureiro
Alfredo Jos Minervino (PB)
Diretor Tesoureiro Adjunto

Brasileira

Grupo de Avaliao:
Antnio Geraldo da Silva (DF) - Coordenador
Srgio Tamai (SP) - Relator
Ana Cecilia Petta Roselli Marques (SP) Co-relatora
Humberto Corra da Silva Filho (MG) Coordenador dos
trabalhos presenciais
Agenor Pares de Lima (SP)
Itiro Shirakawa (SP)
Carlos Eduardo Kerbeg Zacharias (SP)
Claudio Meneghello Martins (RS)
Eduardo Mylius Pimentel (SC)
Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (AL)
Joo Maurcio Castaldelli Maia (SP)
Joo Romildo Bueno (SP)
Kalil Duailibi (SP)
Luiz Carlos Illafont Coronel (RS)
Marcelo Ortiz de Souza (SP)
Maurcio Leo de Rezende (MG)
Miguel Ximenes de Rezende (SP)
Otvio Jos Figueira Verreschi (SP)
Paulo Roberto Repsold (MG)
Quirino Cordeiro Junior (SP)
Rafael Bernardon Ribeiro (SP)
Ronaldo Ramos Laranjeira (SP)
Salomo Rodrigues Filho (GO)
Snia Augusta Leito Saraiva (SC)
Valentim Gentil Filho (SP)
Comisso Revisora:
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Srgio Tamai (SP)

42

de

Associados que enviaram sugestes:

Adriana Mendona Rodrigues (AM)
Alexandre Martins Valena (RJ)
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros (RS)
Fabio Gomes de Matos e Souza (CE)
Francisco Baptista Assumpo Junior (SP)
Juberty Antonio de Souza (MS)
Katia Mecler (RJ)
Lisieux Elaine de Borba Telles (RS)
Mauricio Viotti Daker (MG)
Osvaldo Luiz Saide (RJ)
Paulo Knapp (RS)
Rafael Moreno Ferro de Arajo (RS)
Raimundo Alonso Batistade Aquino (CE)
Renan Boeira Rocha (SC)
Ricardo Barcelos Ferreira (MG)
Tbor Rilho Perroco (SP)
Valeska Marinho Rodrigues (RJ)

43

IX. BIBLIOGRAFIA
1. Andreoli SB, Almeida-Filho N, Martin D, Mateus MD, Mari
JJ. Is psychiatric reform a strategy for reducing the mental
health budget? The case of Brazil. Rev Bras Psiquiatr.
2007;29:43-6.

2. Brasil. Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a

proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental. Braslia: Ministrio da Sade; 2001

3. Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno

Sade/DAPE. Sade mental no SUS: acesso ao tratamento e
mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 20032006. Braslia: Ministrio da Sade; 2007.

4. Brasil, Conselho Nacional de Secretrios da Sade. O

financiamento da sade. Braslia: Conselho Nacional de
Secretrios da Sade; 2011.

5. Brasil, Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n

2.057/2013. Consolida as diversas resolues da rea da
Psiquiatria e reitera os princpios universais de proteo ao
ser humano, defesa do ato mdico privativo de psiquiatras
e

aos

critrios

mnimos

de

segurana

para

os

estabelecimentos hospitalares ou de assistncia psiquitrica

de quaisquer naturezas, definindo tambm o modelo de
anamnese e roteiro pericial em psiquiatria.
6. Dratcu L. Acute hospital care: the beauty and the beast
of psychiatry [editorial]. Psychiatr Bull. 2002;26:81-2.

44

7. Gentil V. Uma leitura anotada do projeto brasileiro de

Reforma Psiquitrica. Rev USP. 1999;43:6-23.
8. Gentil V. Manicmio, asilo ou hospital psiquitrico? Jornal
Psiquiatria Hoje. Associao Brasileira de Psiquiatria. Ano
XXII, nmero 1, 2000-10-18.
9. Gentil

V.

Entrevista

Mnica

Teixeira.

Temas.

2005;68/69:103-26.
10. Grob GN. The mad among us. New York: The Free
Press; 1994.
11.

Joint Commission on the Accreditation of Healthcare

Organizations.

Comprehensive accreditation manual for

hospitals. Illinois: Oakbrook Terrace; 1996.

12. Jornal Brasiliense de Psiquiatria. Associao Brasiliense
de Psiquiatria. Ano III, n. 5, junho 2006.
13. Jornal do Conselho Federal de Medicina. Junho/julho
2000.
14. McLellan AT, Lewis DC, O'Brien CP, Kleber HD. Drug
dependence, a chronic medical illness: implications for
treatment,

insurance

and

outcome

evaluation.

JAMA.

2000;284:1689-95.
15. Manifestao sobre as propostas de reformulao da
poltica de sade mental. Rev Psiquiatria Clin. 1993;20:33-42.
Republicado pelo J Bras Psiquiatr. 1993;42:169-76.
16.

Marques ACPR, Ribeiro M, Laranjeira RR, Andrada

NC. Abuso e dependncia de mltiplas drogas. Associao

Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto
Diretrizes 2012.
45

http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes2013/dro
gas.pdf
17.

Murray

C.

The

global

burden

of

disease.

Cambridge: Harvard University Press; 1996.

18.

Papeschi R. The denial of the institution. A critical

review of Franco Basaglias writings. Br J Psychiatry.

1985;146:247-54.
19.

Pederzini A. Programar a psiquiatria. Hospitalidade.

1986;50:15-20.
20.

Rocha F. Hospcio e colnias do Juquery. So Paulo:

Brasil; 1912.
21.

Rodrigues-filho S. Ateno em sade mental no

Brasil. Texto apresentado no I Seminrio Goiano de Sade

Mental; 1986.
22.

Saraceno

B.

Desinstitutionalisation.

Psychiatrie

Franaise (Rev des Syndicats de Psychiatrie Franaise).

1990;3:l3-17.
23.

Saraceno B. Il progetto dellIstituto Mario Negri: salute

mentale in America Latina. Epidemiol Psichiatria Social.

1994;3:49-58.
24.

Sarli V. Per un tratamento dello psicotico grave nel

servizio psichiatrico. Fogli di lnforrnazione. 1986;119:3-11.

25.

Schneider L. O uso poltico da psiquiatria: a luta

antimanicomial. Jornal Mineiro de Psiquiatria. 2003;22, ano

IX.
26.

Sonenreich C. Comentrios em relao entrevista do

Prof. Valentim Gentil. Temas. 2005;68/69:126-34.

46

27.

Talbott JA. Community care for the chronically or

mentally ill. Psychiatr Clin N Am. 1985;8:437-46.

28.

Thomas CR, Holzer CE. National distribution of child

and adolescent psychiatrists. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry. 1999;38:9-16.
29.

Tribunal de Contas da Unio. Relatrio de avaliao

de programa: aes de ateno sade mental. Braslia:

Tribunal de Contas da Unio; 2005.
30.

Trudel JF, Lessage A. Le sort des patients souffrant

de troubles mentaux graves et persistants lorsquil ny a pas

dhopital psychiatrique. Sante Mental au Qubec 2005; XXX
1:47-71.
31.

Wallace SA, Crown JM, Cox AD, Berger M. Child and

adolescent mental health. Oxford: Radcliffe Medical Press;

1997.
32.

WHO

Global

Health

Atlas.

http://www.who.int/globalatlas/
33.

Rodriguez et al., 2009 : Rodrguez J, Kohn R, Aguilar-

Gaxiola S, editors. Epidemiologa de los transtornos mentales

en Amrica Latina y el Caribe. Organizacin Panamericana
de la Salud. Washington DC: OPS; 2009.

34.
health

WHO (2007) Monitoring and evaluation of mental

policies

and

plans.

Geneva:

World

Health

Organization.
35.

PAHO, 2009: Pan American Health Organization.

Strategy and plan of action on mental health. Resolution

CD49.R17 of the 49th Directing Council. Washington DC:
PAHO; 2009.
47

36.

Andrade et al., 2012: Andrade LH, Wang Y-P,

Andreoni S, Silveira CM, Alexandrino-Silva C, et al. (2012)

Mental Disorders in Megacities: Findings from the So Paulo
Megacity Mental Health Survey, Brazil. PLoS ONE 7(2):
e31879. doi:10.1371/journal.pone.0031879.

37.

Relatrio WHO-AIMS, Brasil, 2007 : WHO-AIMS Brasil

www.health.gov.bz/www/index.php/publications/mentalhealth/337-who-aims-report-on-mental-health-systems-inbr 2007.

48