RESOLUCIN DE GERENCIA GENERAL

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA

OSINERGMIN N

DECLARACIN JURADA TCNICA - 2

MODIFICACIN DE GRIFO / ESTACIN DE SERVICIOS

DATOS DEL TITULAR

N DE DNI
N DE R.U.C.:
N DE D.N.I.:
REPRESENTANTE LEGAL:
N DE C.E:
De encontrarse el establecimiento ubicado en la provincia de Lima, haber realizado ampliacin al rea
destinada al establecimiento e instalar nuevos puntos de emanacin de gases (surtidores, dispensadores,
tomas de llenado o ventilaciones) en esta rea, responder adicionalmente el cuestionario indicado en el
Anexo A - Obligaciones de Ordenanzas Municipales.
SOLICITANTE:

PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre

C.I.P

Telfono
de
contacto

Correo
Electrnico

INFORME TECNICO FAVORABLE DE

MODIFICACION N
RESOLUCION N
CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO DE GLP EN CILINDROS PARA USO DOMSTICO:
(Mximo 720 Kg almacenados en cilindros de 10 Kg; con un mximo de 3 racks con 24 unidades cada uno)
CAPACIDAD DE GLP
ENVASADO
(Kg):
Nota: En caso de haber reubicado o instalado nuevos racks para contener cilindros de GLP para uso
domstico indicar la capacidad total de GLP envasado y responder adicionalmente el cuestionario indicado
en el Anexo B - Obligaciones para instalar racks de GLP.
La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada, asumiendo los declarantes
la responsabilidad que derive de la presentacin de informacin incompleta o inexacta en la presente Declaracin.
Deber responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la modificacin
ejecutada, marcando un aspa (x) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opcin No Aplica es para aquellos supuestos en los que la norma tcnica, de seguridad en la cual se sustenta la
pregunta del cuestionario, realmente fuera legalmente exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opcin generar
responsabilidad administrativa, por presentacin de informacin inexacta.
Para la inscripcin en el Registro de Hidrocarburos, deber cumplir con todos los artculos del reglamento, segn corresponda.

OBLIGACIN NORMATIVA PARA GRIFO / ESTACIN DE SERVICIO

TEM

DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE SEGURIDAD

BASE LEGAL

CUMPLE?
(MARCAR X)

DE LA UBICACIN

De haber modificado, reubicado o instalado nuevos puntos de emanacin

de gases para combustibles lquidos:
Se encuentran los surtidores, dispensadores, conexiones de entrada de
los tanques y ventilaciones ms cercanas a una distancia mnima de
cincuenta metros (50.00 m) de los lmites de propiedad de las
construcciones o proyectos aprobados por la municipalidad para centros
educativos, mercados, supermercados, hospitales, clnicas, iglesias, cines,
teatros, cuarteles, zonas militares, comisarias o zonas policiales,
establecimientos penitenciarios y lugares de espectculos pblicos que
tengan Licencia Municipal o autorizacin equivalente para su
funcionamiento?

SI

Artculo 11 Numeral
3) del reglamento
aprobado por Decreto
Supremo N 054-93EM, modificado por el
Artculo
10
del
Decreto Supremo N
037-2007-EM

NO
APLICA

Nota: Si la modificacin se acoge al Artculo 12 del Decreto Supremo N

037-2007-EM marcar la opcin NO APLICA
DE LOS ACCESOS
2

Los ngulos de la(s) entrada(s) y salida(s) miden entre treinta grados

sexagesimales (30) y cuarenta y cinco grados sexagesimales (45)?

Cumple el establecimiento con no tener sobre la misma calle ms de una

Artculo
19
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
20
del
reglamento aprobado

SI
SI

11

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OSINERGMIN N

entrada y una salida?

4

6
7

Se construy o se mantiene el ancho y nivel de la vereda frontal de

acuerdo a lo fijado por la municipalidad?

Cuenta el establecimiento con un espacio destinado a ingreso y salida de Artculo

20
del
vehculos, en cuya zona la vereda tiene la mitad de la altura prevista con reglamento aprobado
por
Decreto
Supremo
una pendiente del diez por ciento (10%) como mximo en los tramos de
N 054-93-EM
unin de ambas veredas, de la vereda ms baja con la calzada?
52
del
Se encuentran las entradas, salidas y playa de maniobras del Artculo
reglamento aprobado
establecimiento, limpias, libres de obstculos y se tiene indicado el sentido por Decreto Supremo
del trnsito con flechas pintadas claramente visibles?
N 054-93-EM
53
del
Estn destacados los sardineles de proteccin con pintura de fcil Artculo
reglamento aprobado
visibilidad, identificndose como zona rgida con los colores establecidos por Decreto Supremo
por las normas de trnsito?
N 054-93-EM
DE LAS INSTALACIONES ELCTRICAS EXTERNAS
De haber realizado modificaciones a las instalaciones de combustibles
lquidos:
Se ubican los surtidores, dispensadores o tanques de combustibles
lquidos cumpliendo con la distancia mnima con respecto a la proyeccin
horizontal de las lneas reas que conduzcan electricidad segn el Artculo
47
del
siguiente cuadro?:
reglamento aprobado
Tipo de instalacin elctrica
Lnea area de Baja Tensin (Tensin menor o igual a 1000 V)
Lnea area de Media Tensin (Tensin mayor a 1000 V hasta 36000
V)
Lnea area de Alta Tensin (Tensin area de 36000 V hasta 145000
V)
Lnea area de Alta Tensin (Tensin mayor de 145000 V hasta
220000 V)

10

11

12

13

14

15

por Decreto Supremo

N 054-93-EM
Artculo
20
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

Distanci
a
7.60 m
7.60 m

por Decreto Supremo

N
054-93-EM,
modificado
por
el
Artculo
11
del
Decreto Supremo N
037-2007-EM

SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA
SI
SI
NO
APLICA

SI

10.00 m
12.00 m

De haber realizado modificaciones a las instalaciones de combustibles Artculo 11 Numeral

lquidos:
1) del reglamento
Cumplen los surtidores o dispensadores, conexiones de entrada de los aprobado por Decreto
Supremo N 054-93tanques y ventilaciones ms cercanas con la distancia mnima de siete EM, modificado por el
metros y sesenta centmetros (7.60 m) a los linderos de las estaciones y Artculo
10
del
subestaciones elctricas y centros de transformacin y transformadores Decreto Supremo N
037-2007-EM
elctricos?
De haber realizado modificaciones a las instalaciones de combustibles Artculo 11 Numeral
lquidos:
2) del reglamento
Cumplen los surtidores o dispensadores, conexiones de entrada de los aprobado por Decreto
Supremo N 054-93tanques y ventilaciones ms cercanas cumplen con una distancia mnima EM, modificado por el
de siete metros y sesenta centmetros (7.60 m) medido desde la Artculo
10
del
proyeccin horizontal de las subestaciones elctricas o transformadores Decreto Supremo N
037-2007-EM
elctricos areos hacia donde se puedan producir fugas de combustible?
DE LA DISTRIBUCIN
Si el techado de la zona que cubre las islas de despacho y/o patio de
maniobras, es parte de la modificacin:
Artculo
21
del
La altura mnima del techo que cubre las zonas adyacentes a los reglamento aprobado
por
Decreto
Supremo
surtidores o grupos de surtidores y/o dispensadores donde se detendrn
N 054-93-EM
los carros para su servicio, es de tres metros con noventa centmetros
(3.90 m)?
Si forma parte de la modificacin el contar con servicio de vulcanizado, o
en caso haber realizado reubicaciones y/o ampliaciones de los puntos de Artculo
50
del
emanacin de gases
reglamento aprobado
por
Decreto
Supremo
Existe una distancia mnima de diez metros (10.00 m) de los servicios de
N 054-93-EM
vulcanizado a los surtidores y/o dispensadores, tubo de ventilacin y
puntos de llenado?
Cuenta el establecimiento con un punto fijo para el servicio de agua por Artculo
72
del
tubera con can terminal; y en caso no se efectu por este sistema, reglamento aprobado
por
Decreto
Supremo
cuenta con un depsito adecuado, el mismo que se mantiene con volumen
N 054-93-EM
de agua limpia en cantidad suficiente para una mejor atencin?
DE LAS INSTALACIONES ELCTRICAS INTERNAS
De haber realizado modificaciones en lo que se refiere a fosas para Artculo
43 del
lubricantes:
reglamento aprobado
Las lmparas y equipos elctricos que se usan dentro de las fosas de por Decreto Supremo
N 054-93-EM
lubricantes son a prueba de explosin y se mantienen en buen estado?
En caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones elctricas:
Artculo
38
del
Cumple el equipo elctrico y su instalacin con las normas vigentes o con reglamento aprobado
por
Decreto
Supremo
el Cdigo Nacional Elctrico (NEC) de la Asociacin Nacional de Proteccin
N 054-93-EM
contra el Fuego (NFPA)?

SI

NO
APLICA

SI

NO
APLICA

SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA

SI

SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA

12

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OSINERGMIN N

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19

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23

En caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones elctricas:

En los lugares donde se almacenan combustibles, los equipos e
instalaciones elctricas son del tipo antiexplosivo dentro de aquellas reas
donde puedan existir vapores inflamables de combustibles?
De haber reubicado o instalado nuevos puntos de emanacin de gases y/o
en caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones elctricas:
Estn las cajas de interruptores a una distancia mayor de tres metros
(3.00 m) de los tubos de ventilacin y boca de llenado o isla de surtidores.

SI

Artculo
38
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

NO
APLICA

Artculo
42
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

NO
APLICA

SI

SI

En caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones elctricas:

Se encuentra el interruptor principal instalado en la parte exterior del
edificio y protegido en panel de hierro?

Artculo
42
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

NO
APLICA

De haber reubicado o instalado nuevos equipos elctricos:

Los equipos elctricos estn provistos de conexiones que permitan la
descarga de la electricidad esttica?
En caso de encontrarse ubicado el establecimiento en reas con tormentas
elctricas y de haber realizado ampliaciones en las instalaciones de
hidrocarburos: Se encuentran estas instalaciones protegidas con sistema
contra rayos?
DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

Artculo
38
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

SI
NO
APLICA

Artculo
67
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

NO
APLICA

El material de construccin utilizado en la modificacin es incombustible?

Est provisto el establecimiento con extintores porttiles, en nmero,
calidad y tipo, de acuerdo al resultado del Estudio de Riesgos y de acuerdo
a lo que indica la norma: como mnimo dos (02) extintores contra
incendios debidamente operativos y vigentes, multipropsito ABC, de
polvo qumico seco, con rating de extincin no menor a 20A:80B:C y con
certificacin U.L.?
Estn colocados los extintores en lugares visibles y de fcil acceso y
cuentan con una cartilla que tenga las instrucciones para su uso; y
asimismo, se ha considerado que la inspeccin, mantenimiento y recarga
de estos equipos se efectuar conforme lo indica el Cdigo NFPA 10?

24

Cuenta con cilindros y/o baldes llenos de arena?

25

Cuenta el establecimiento con recipiente de metal con tapa, para trapos

empapados de gasolina producto de derrames?

SI

Artculo
23
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

SI

Artculo
36
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

SI

Artculo
36
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

SI

Artculo
59
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
59
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

SI

SI

OTROS
26

27

28

De haber realizado construcciones e instalaciones no previstas en el

presente Reglamento, cumplen stas con el Reglamento Nacional de
Edificaciones vigente, en cuanto sea aplicable?
De haber realizado modificaciones para brindar servicio de cambio de
aceite
Los residuos de aceite de vaciados de carters, se almacenan en cilindros
con tapa?
Cuenta el establecimiento con un cilindro patrn, el mismo que deber
encontrarse calibrado por el Laboratorio Nacional de Metrologa del
Indecopi o una empresa de servicios metrolgicos, de acuerdo a las
normas vigentes con una validez mxima de seis (06) meses?
LETREROS Y AVISOS

29

Cuenta el establecimiento con avisos visibles de No Fumar, ni hacer

fuego abierto?

30

Cuenta el establecimiento con avisos visibles con las palabras AGUA y

AIRE?

Artculo
22
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
65del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
75
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
030-98-EM

Artculo
50
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
73
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA

SI

SI

SI

SEALAR LAS MODIFICACIONES REALIZADAS MARCANDO CON X Y RESPONDER LOS CUESTIONARIOS

INDICADOS SEGN CORRESPONDA
Si el establecimiento se encuentra ubicado en zona urbana:
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo C Obligaciones para establecimientos
(
)
ubicados en zona urbana.
Si el establecimiento se encuentra ubicado en carretera:
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo D - Obligaciones para establecimientos
(
)
ubicados en carretera.
Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar nuevo(s)
(
)
tanque(s):
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo E - Obligaciones para reubicacin,

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modificacin o instalacin de tanques.

Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar bocas de
llenado y tuberas:
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo F - Obligaciones para reubicacin,
modificacin o instalacin de bocas de llenado y tuberas.
Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar tuberas
para ventilacin y/o Sistema de Recuperacin de Vapor:
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo G - Obligaciones para reubicacin,
modificacin o instalacin de tuberas para ventilacin y/o Sistema de Recuperacin de Vapor.
Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar
Surtidores, dispensadores y bombas sumergibles:
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo H - Obligaciones para reubicacin,
modificacin o instalacin de surtidores, dispensadores y bombas sumergibles.

Nota:
El titular o Representante Legal del Grifo o Estacin de Servicios deber firmar la presente Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento
de la normativa vigente.

__________________________________
Firma del Titular o Representante Legal

___________________________________
Firma del Profesional Responsable

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