Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
PAPANICOL
AOU Y
SISTEMA
BETHESDA
PAPANICOLAOU
La metodologa para tamizaje de cncer crvico uterino ms utilizada a nivel mundial es la
prueba de Papanicolaou (PAP), la cual consiste en una citologa exfoliativa del crvix. Se
raspa suavemente la superficie del cuello uterino con una esptula de madera para
desprender clulas y extenderlas en una lmina portaobjetos de vidrio. Una variante de
este mtodo citolgico convencional es la citologa en base lquida, que consiste en
obtener las clulas por raspado suave del cuello uterino, con un cepillo que se deposita en
un frasco con fijador y que se enva al laboratorio. Las clulas se homogenizan mediante
un mtodo de agitacin o centrifugado y son depositadas en la lmina portaobjetos, todo
dentro de un procesamiento tcnico automatizado. Este mtodo deja muestras muy
limpias y ms fciles de diagnosticar. Otro mtodo que se ha planteado para tamizaje es
la deteccin del virus papiloma, el cual se realiza mediante tcnica de Reaccin en
Cadena de Polimerasa (PCR) o Captura Hibrida II (HCII) y en zonas de escasos recursos
con poblacin de difcil acceso tambin se ha planteado como alternativa la inspeccin
visual con cido actico (VIA) con tratamiento inmediato.
La sensibilidad y especificidad de estas pruebas es variable, segn las diferentes
referencias. Para la citologa convencional, un meta-anlisis de estudios observacionales
report una sensibilidad de 62% y especificidad de 95%, para lesiones preinvasoras (NIE)
de alto grado o ms30, mientras que otros estudios con poblaciones mayores a 2000
mujeres, la sensibilidad vara desde 44 a 86% y la especificidad de 62 a 98 %. En general,
se ha observado que la citologa lquida y la tipificacin VPH son ms sensibles, pero
menos especficas que la citologa convencional. Un meta-anlisis que incluy 15 estudios
de HC II y 6 estudios de PCR, estima una sensibilidad resumen de 90% y 81% y
especificidad de 87% y 95% respectivamente.
Un estudio de cohorte, en 850 mujeres llevado a cabo en Guanacaste (Costa Rica),
demostr una sensibilidad y especificidad para citologa convencional de 63% y 93.7%,
respectivamente (PAP atpico). Para citologa lquida fue de 87.5% y 87.8%. La tipificacin
de VPH (PCR y HCII) mostr una sensibilidad de 85.3% y especificidad de 88.2%. En
Chile, el costo de realizar citologa en base lquida o HCII es muy superior a la citologa
convencional. Algunos autores, han planteado realizar una prueba de HCII en primera
instancia, dado que ella es ms sensible (pero menos especfica que PAP), y luego
citologa convencional para los casos positivos. Esto permitira realizar la prueba con un
mayor intervalo en el tiempo y se ha estimado que con este mtodo, solo 6-10%
necesitara de una citologa convencional. Se necesitan ms estudios para confirmar que
estas medidas a nivel de salud pblica permitiran una reduccin en la morbi-mortalidad
de esta patologa y adems se precisan estudios de costo efectividad actualizados para
cada escenario.
En la literatura, se dispone de distintas nomenclaturas para informar los resultados de una
citologa cervical; lo ms adecuado es contar con un sistema nico, ya que permite una
comparacin efectiva de los resultados entre diferentes laboratorios.
La clasificacin de Bethesda (y sus adaptaciones), la ms utilizada por diferentes pases,
permite evaluar calidad de la muestra, descripcin general (positivo o negativo para
clulas neoplsicas) y caractersticas especficas. Incluye una descripcin detallada para
el grupo de citologas atpicas, que corresponden a aquellas que no impresionan al
examen como absolutamente normales, pero no presentan elementos especficos de
anormalidad.
Estas actividades deben ser desarrolladas por un equipo especializado con apoyo
administrativo, que permita mantener una fluida y eficiente coordinacin con los niveles
primarios y terciarios o su equivalente en el sistema privado, adems, de un sistema
informtico adecuado.
Los casos derivados por sospecha clnica o citologa positiva en los cuales la colposcopa
y/o biopsia, no detecten lesin, debern reevaluarse en 60 das en la UPC. Para efectos
de registro, el caso debe considerarse como excepcin y no cerrarse. Desde el punto de
vista clnico el caso no debe cerrarse, pues en ese caso debiera referirse al nivel primario
de atencin o su equivalente y no al nivel secundario o su equivalente. Si el resultado de
la reevaluacin es normal o negativa, se debe derivar la paciente a su consultorio de
origen o al nivel primario de procedencia, con una epicrisis que indique claramente los
procedimientos realizados y la indicacin de los prximos controles citolgicos, los cuales
dependern de la citologa cervical (PAP) que origin la derivacin a la Unidad de
Patologa Cervical. En el caso de una paciente que no se presenta a una citacin, la
garanta expira para el proceso asociado a la inasistencia. Para efectos de registro, deben
quedar claramente establecidas las razones de incumplimiento de las GES.
Fijacin de la Muestra
Fijar inmediatamente el material. La fijacin del frotis puede ser hmeda o en una
el
fijador
evitando
dejar
una
pelcula
demasiado
gruesa;
posteriormente, dejar secar unos 7 minutos, o segn sean las indicaciones del
fabricante.
Ordenar las lminas consecutivamente.
SISTEMA BETHESDA
La prevencin y deteccin temprana del cncer crvico-uterino es una prioridad en el pas, por
cuanto es uno de los principales problemas de Salud Pblica .Constituye la primera causa de
muerte por cncer en la mujer a partir de los 25 aos de edad. La mayor parte de las neoplasias
tienen un ciclo gradual, es decir, sus precursores, displasias pueden existir durante aos en una
fase reversible de la enfermedad. La citologa crvico-vaginal es el mtodo de tamizaje de eleccin
para la deteccin temprana de estos padecimientos. La clasificacin de Bethesda es una
nomenclatura creada para incorporar los nuevos conceptos citolgicos y unificar la terminologa.
ORIGEN DEL SISTEMA BETHESDA
Se origin en Bethesda, Maryland, en 1988, en un seminario taller organizado por el National
Cncer Institute de los Estados Unidos. Los participantes concluyeron que la clasificacin de
Papanicolaou no se considera aceptable en la prctica moderna de la citologa, por cuanto no
corresponde a los conocimientos actuales sobre lesiones crvico-vaginales. El fin principal de este
sistema es comunicar al mdico solicitante la mayor informacin posible para ser utilizada en el
manejo de la paciente, a travs de un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos
citolgicos (a nivel hormonal, morfolgico y microbiolgico).
PARMETROS
1.- VALORACIN DE LA IDONEIDAD DE LA MUESTRA PARA SU ESTUDIO DIAGNOSTICO
Informacin importante que no se haba tomado en consideracin. Frotis adecuado para
diagnstico con presencia de: clulas endocervicales conservadas; clulas de metaplasia
escamosa. Frotis limitado por: datos incompletos; material celular escaso; fijacin deficiente;
hemorragia; presencia de exudado inflamatorio; ausencia de clulas endocervicales Frotis
inadecuado para diagnstico por: presencia de hemorragia intensa; mala fijacin.
2.- INFECCIONES.
Su presencia puede sugerirse a partir del examen citolgico: Flora normal, Flora mixta,
Gardnerella, Leptotrix, Clamidia, Tricomonas, Candida, Otros.
3.- ANOMALAS DE LAS CLULAS EPITELIALES Las nuevas directrices en estos criterios, se
resumen a continuacin:
CATEGORIZACIN BETHESDA: Clulas del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios, ni
sugestivos de malignidad, con alteraciones por inflamacin leve, con alteraciones por inflamacin
moderada, con alteraciones por inflamacin severa.
ATIPIAS
Este trmino se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citolgicos son de importancia
indeterminada. ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado), ASGUS (Atipias
glandulares de significado indeterminado) Cambios citolgicos relacionados con exposicin a
Radio Quimioterapia.
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos trminos diagnsticos dentro
de esta categora:
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con
cambios celulares asociados con Infeccin del Virus del Papiloma Humano VPH y los
asociados con displasia leve: NIC I.
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casos con
cambios celulares que sugieran displasia moderada o grave, as como el carcinoma in situ,
NIC II Y NIC III.
Comentario
irritacin vaginal. Se toma un poquito de flujo con una esptula de madera (como las de
revisar la garganta) que se deposita en un vidrio y se manda a analizar por un
especialista. Cuando Papanicolaou describi su mtodo, propuso clasificar el material en
5 clases: 1, 2, 3, 4 y 5: el 1 era el normal absoluto, el 2 mostraba inflamacin con clulas
normales, el 3 era dudoso y el 4 y 5 francamente patolgicos. Desde hace varios aos
sabemos que la mayora de las mujeres tiene Pap 2 y no 1, y por lo tanto se considera
que 1 y 2 es lo mismo y se lo engloba bajo la clasificacin de negativo. En los informes
sigue figurando el numerito, pero carece de valor cientfico. Hay una tercer clase, el
ASCUS (son las siglas de un extendido que no se puede clasificar con claridad) y el
profesional sabr qu hacer de acuerdo a la singularidad de cada caso. Y la otra clase es
el positivo, en el que se encuentran clulas atpicas que pueden estar sealando la
presencia de un proceso maligno. De todas maneras, se debe ser muy cauto con las
interpretaciones y deben ser hechas por un profesional en un contexto clnico, no
quedarse solo con la ltima rayita del informe. Durante el embarazo, no hay inconveniente
en hacer el Pap; es ms, debe hacerse, porque permitir diagnsticos que pueden ser
necesarios para un tratamiento adecuado antes del nacimiento del beb.