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Urgencias en oftalmologa
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Glosa, S.L.
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Urgencias en oftalmologa
Dr. Luis Castellanos Mateos
Facultativo Especialista de rea de Oftalmologa.
Hospital Universitario de Valme.
Sevilla.
ndice
El ojo rojo
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La hemorragia subconjuntival
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Sequedad ocular
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URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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Fractura orbitaria
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Diplopa
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Urgencias postoperatorias
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Instrumentacin mnima
para un examen de urgencia
en oftalmologa
El uso por parte del oftalmlogo de una instrumentacin muy sofisticada para realizar una exploracin detallada del aparato ocular podra hacer pensar que sin ella
sera imposible practicar una exploracin vlida del mismo. Pero en casos urgentes, un
examen ocular practicado con mtodo y una instrumentacin sencilla permite recoger datos muy tiles con los que se consigue adoptar una decisin teraputica correcta o, en su defecto, y no menos importante, evitar un tratamiento incorrecto.
ESCALA DE AGUDEZA VISUAL
La iluminacin oblicua con una lmpara de bolsillo es a menudo suficiente para explorar el segmento anterior del ojo y detectar anomalas, como pequeas abrasiones o
laceraciones corneales.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO
El oftalmoscopio directo nos permitir abordar una de las partes ms importantes del
examen oftalmolgico: el segmento posterior. Este examen se realizar ms fcilmente
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
Se utilizarn para la extraccin de los cuerpos extraos, conservadas en una caja esterilizada; en su defecto puede usarse una aguja de inyeccin intramuscular o de insulina por su parte biselada.
ALGUNOS COLIRIOS DE EXPLORACIN
Colirio anestsico: para calmar el dolor del paciente, lo que nos permitir una exploracin ms cmoda.
Colirio de fluorescena al 1 %: para comprobar la integridad del epitelio corneal.
Colirio de tropicamida: para dilatar la pupila y explorar el fondo de ojo.
Consejos tcnicos
para el mdico general
CMO VALORAR LA AGUDEZA VISUAL
Mdico y paciente estn situados uno frente a otro. Una vez que el paciente ha apoyado la cabeza sobre un respaldo, se le pide que mire hacia sus pies y que mantenga la
mirada en esa direccin durante toda la exploracin. Utilizando los dedos pulgar e
ndice de la mano derecha el mdico coge, por su base, las pestaas de la porcin media
del prpado superior, tirando del mismo con suavidad hacia abajo y hacia delante.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
A continuacin coloca horizontalmente el dedo ndice de la mano izquierda en la parte superior del prpado, por encima del tarso; ste ser la polea de reflexin alrededor de la cual se podr hacer bascular el prpado (Fig.1).
Luego se eleva el prpado superior hacia arriba y hacia la regin superciliar en tanto
que el dedo ndice izquierdo lo deprime hacia abajo. De esta manera, el prpado
bascula alrededor del borde superior del tarso y muestra al observador su cara interna (Fig. 2).
Figura 1
El prpado retorna a su posicin normal en cuanto cesa la presin y el paciente efecta algunos parpadeos; si no ocurre as, se pide al paciente que mire hacia arriba y
simultneamente se tira de las pestaas suavemente hacia abajo.
CMO VERIFICAR DIGITALMENTE EL TONO OCULAR
Mdico y paciente se sitan uno frente al otro. Se le pide a este ltimo que cierre sus
ojos sin apretar los prpados. A continuacin, el mdico coloca con suavidad sus dos
dedos ndices sobre el prpado superior del paciente, insinundolos en el surco ocuFigura 2
lopalpebral superior, bajo el arco orbitario. Ha de apoyar ligeramente los dos ndices
para hacer descender el globo ocular hacia el suelo de la rbita. Seguidamente, valora
el tono del ojo realizando unos movimientos alternantes de presin y descompresin, utilizando los dedos de manera que mientras uno comprime el otro se levanta,
manteniendo siempre el contacto con el globo ocular (Fig. 3).
La pared del globo presenta una cierta resistencia normal, pero produce una impresin de elasticidad. Un globo ocular hipertnico (p. ej., con un glaucoma agudo), dar
una sensacin de dureza, sin ninguna depresibilidad. Para que esta maniobra tenga
Figura 3
Por lo general, en una sala de urgencias no se dispone ni del aparataje ni del tiempo
necesario para realizar un estudio minucioso del campo visual de un paciente, pero
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Figura 4
La prueba se practica en cada ojo por separado. Las alteraciones en los campos visuales pueden ser resultado de una enfermedad ocular, como coriorretinitis o glaucoma,
o bien de trastornos neurolgicos como un tumor o una hemorragia intracraneal.
CMO EXTRAER UN CUERPO EXTRAO CORNEAL
Con el paciente sentado y la cabeza bien apoyada por detrs, o mejor an acostado, se
instilarn dos gotas de colirio anestsico, varias veces, hasta conseguir la desaparicin
de toda sensacin dolorosa o reflejo corneal. A continuacin el mdico mantiene la
hendidura palpebral lo ms abierta posible, utilizando para ello la mano izquierda, el
dedo pulgar para el prpado inferior y el ndice para el superior. Se pide al paciente
que fije la mirada en un punto situado frente a l y se iluminar la crnea lo mejor
posible mediante una lmpara de pie situada junto al paciente o mediante una linterna o lmpara sostenida por un asistente que dirija el haz luminoso hacia la crnea.
Con una lanceta de cuerpo extrao o simplemente con una aguja intramuscular, el
mdico aproxima el extremo biselado al cuerpo extrao, levantando ligeramente uno
de sus bordes e introducindolo por debajo del cuerpo extrao, entre el lecho corneal
y su cara posterior (Fig. 5).
Figura 5
El cuerpo extrao puede extraerse con relativa facilidad, sobre todo si es metlico. Si
lo es y ha permanecido varias horas, o con ms razn si lo ha hecho durante ms de
un da, puede dejar un depsito de xido frrico en su lecho corneal. Debe efectuarse un raspado de ste depsito con la aguja hasta conseguir su eliminacin, ya que
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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podra desempear el mismo papel inflamatorio que el cuerpo extrao; si no se pudieran limpiar estos restos, el paciente deber ser remitido al especialista, quien proceder a eliminarlos mediante la fresa elctrica y bajo control microscpico en la lmpara de hendidura.
CMO EXPLORAR LA PUPILA
Al examinar las pupilas, debemos explorar los siguientes parmetros: igualdad entre
ellas, tamao, forma y reaccin a los estmulos.
Debemos descartar el empleo de cualquier frmaco con efecto mitico (constrictor) o
midritico (dilatador), y nunca usaremos colirios para dilatar las pupilas antes de examinarlas.
La desigualdad pupilar puede sugerir una enfermedad ocular previa o un trastorno
neurolgico. Hablaremos de pupila mitica cuando su tamao sea inferior a 4 mm de
dimetro. As sern las que encontremos en los procesos inflamatorios del segmento
anterior del ojo, como las iritis, por el uso de algunos medicamentos, como la morfina, y de una manera fisiolgica, durante el sueo.
Hablaremos de pupila midritica cuando el tamao sea superior a 7 mm. Sucede as
en casos de contusin ocular, intoxicacin general y muchas enfermedades neurolgicas del mesencfalo.
Generalmente la forma de la pupila es redonda. Las pupilas irregulares son casi siempre patolgicas. La forma puede resultar afectada por anomalas congnitas o por enfermedades como las iritis y tambin a causa de traumatismos oculares.
La pupila se contrae a la luz directa; la constriccin simultnea de la pupila contralateral, recibe el nombre de reaccin pupilar consensual a la luz. La reaccin a la acomodacin se explora manteniendo un dedo o un lpiz a pocos centmetros del ojo que
se est explorando y se pide al paciente que mire alternativamente el lpiz y la pared
que hay inmediatamente detrs de ste. La pupila se contrae al mirar el objeto cercano y se dilata al mirar el objeto lejano. Por lo general, si la pupila reacciona a la luz,
reaccionar tambin a la acomodacin. La pupila de Argyl-Robertson se produce
por alteracin del sistema nervioso central; en ella no hay respuesta a la luz directa ni
consensual, pero existe una respuesta normal a la acomodacin. La pupila de Adie, o
pupila tnica, s responde a la estimulacin, pero muy lentamente.
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El ojo rojo
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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Cuando nos hallemos ante un enrojecimiento ocular, es importante evaluar la topografa y el aspecto del mismo. Ante una hiperemia difusa localizada en la conjuntiva
bulbar o en los fondos de saco, hablamos de enrojecimiento o inyeccin conjuntival
y generalmente se tratar de una afeccin banal del globo ocular. Por el contrario, si
el enrojecimiento es muy localizado, centrado en el limbo esclerocorneal, formando
un crculo alrededor de la crnea (periquertico), hablamos de enrojecimiento o inyeccin ciliar y generalmente se tratar de una afeccin ms importante y profunda del
globo ocular.
La instilacin de un colirio vasoconstrictor interrumpir el aporte sanguneo conjuntival al cabo de pocos minutos y segn su intensidad har disminuir o incluso desaparecer la hiperemia si se trata de una inyeccin conjuntival, mientras que no se modificar si nos hallamos ante una inyeccin ciliar.
La modificacin de la coloracin no es prcticamente nunca el nico sntoma, sino que
se acompaa de una sintomatologa subjetiva y objetiva ms o menos importante.
El dolor es uno de los elementos dominantes entre estos sntomas subjetivos.
Dependiendo de que el ojo sea o no doloroso podremos clasificar, desde el punto de
vista semiolgico, los ojos rojos en dolorosos o no dolorosos.
EL
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sa del velo, ms o menos espeso, que la secrecin forma ante la crnea, pero una vez
limpio el ojo, por lo general la visin no resulta alterada.
Se verificar igualmente la transparencia de la crnea, el aspecto del iris y los reflejos
pupilares a la luz y a la acomodacin (Fig. 6).
La ausencia de dolor, de prdida de agudeza visual o de cualquier otra alteracin del
segmento anterior del ojo que no sea el enrojecimiento o la secrecin nos permite descartar otras afecciones ms graves del ojo: queratitis, iritis o glaucoma agudo.
Sin embargo, esta regla general presenta algunas excepciones: una queratitis o una iritis trpida pueden evolucionar bajo la mscara de un
ojo rojo no doloroso; pero en este caso, el enrojecimiento ocular difiere del de la conjuntivitis, ya que es menos difuso, se concentra alrededor de la crnea y por lo general no se acompaa de secrecin.
Figura 6
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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espectro, generalmente un aminoglucsido o una quinolona. Se realizar una instilacin cada 3 o 4 horas, y por la noche, al acostarse, se sustituye por la aplicacin de una
pomada antibitica. Si no se produce una respuesta eficaz, deber procederse a realizar un cultivo y antibiograma. Por lo general es suficiente la antibioticoterapia local,
y con muy poca frecuencia sern necesarios antibiticos por va general. stos slo se
requerirn si se produce una reaccin ganglionar importante o si existe una obstruccin de las vas lagrimales.
CONJUNTIVITIS NO SUPURADAS
Conjuntivitis vricas
Los virus son una causa frecuente de infeccin de la parte externa del ojo, donde pueden producir una amplia variedad de trastornos, que oscilan desde una leve conjuntivitis transitoria hasta infecciones ms graves en las que la afectacin corneal puede producir cicatrizacin y, en algunos casos, ceguera. Con frecuencia estn causadas por
adenovirus (adenofaringoconjuntivales), cuyos reservorios suelen localizarse en las fosas
nasales, faringe y amgdalas. Por ello la conjuntivitis puede ser un sntoma, en ocasiones el primero, de una enfermedad vrica: gripe, sarampin, rubola, varicela o viruela.
Tambin los picornavirus, el virus del herpes simple y el virus de la varicela zster pueden producir conjuntivitis aisladas, pero con mayor frecuencia hay cierta afectacin
corneal o palpebral.
Los primeros estadios de la enfermedad se acompaan a menudo de una profusa secrecin acuosa e intensa hiperemia difusa de la conjuntiva bulbar y suelen presentarse
pequeas hemorragias conjuntivales en la fase aguda. En el tarso superior pueden verse cambios similares y a veces un exudado de fibrina, combinado con mucus, da lugar
a la formacin de una seudomembrana.
En muchas ocasiones no existe un tratamiento especfico para la infeccin vrica de la
parte externa del ojo y slo se puede realizar un tratamiento sintomtico hasta que se
resuelva el proceso. En los casos en que s se dispone un tratamiento especfico, como
pueden ser las infecciones por herpes simple o por virus de la varicela zster, hay que realizar un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento con un antivrico como el aciclovir.
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Figura 7
El tratamiento es sintomtico mediante el uso de colirios de lgrima artificial y preparados tpicos de esteroides que disminuyen la inflamacin y producen una desaparicin temporal de las lesiones corneales, aunque con tendencia a recurrir tras la retirada de los mismos.
Conjuntivitis alrgicas
Son cada vez ms frecuentes. La primaveral es la forma ms tpica, aislada o junto a
otras manifestaciones alrgicas sistmicas: rinitis, asma, dermatitis, etc. La enfermedad es crnica, con exacerbaciones y remisiones estacionales, y se observa con mayor
frecuencia en individuos jvenes.
Los signos funcionales caractersticos son: prurito muy intenso, lagrimeo profuso, escasa secrecin, sensacin de calor y fatiga ocular. El cuadro clnico variar en funcin de
la intensidad y duracin de la carga antignica y de la situacin inmunitaria del paciente. Puede aparecer una quemosis conjuntival aguda, con o sin hinchazn palpebral
asociada, como una respuesta de hipersensibilidad inmediata a la inoculacin local y
directa de sustancias antignicas (normalmente plenes) en la conjuntiva de un individuo sensibilizado.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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La inflamacin de la conjuntiva bulbar le proporciona un aspecto gelatinoso caracterstico, asociada a una hiperemia leve de los vasos sanguneos en forma de inyeccin
conjuntival. Aunque los sntomas sean alarmantes y aparezcan de forma aguda, tambin pueden resolverse de forma espontnea en unas pocas horas.
Los cambios conjuntivales que pueden observarse en el tarso superior consisten en
papilas gigantes, que suelen describirse como aspecto de empedrado, y aunque
persisten en la fase quiescente de la enfermedad, cuando hay actividad se hinchan e
infiltran por edema y clulas inflamatorias, con abundante mucus entre ellas. Los cambios en la conjuntiva tarsal inferior y en el frnix son similares pero menos llamatiFigura 8
Qu debe hacerse:
1. Confirmar que no es ms que una afeccin conjuntival:
Por el aspecto y topografa del enrojecimiento.
Por la integridad de la agudeza visual, de la crnea y de los reflejos pupilares.
Por la disminucin del enrojecimiento tras instilar un colirio vasoconstrictor.
2. Si existe secrecin, tratar con un colirio antibitico de amplio espectro. Si no existe secrecin, considerar las conjuntivitis vricas y las alrgicas.
3. Tener en cuenta que:
Una conjuntivitis puede ser una manifestacin, a veces la primera, de una enfermedad sistmica.
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EL
El enrojecimiento ocular en un paciente que se queja de dolores oculares periorbitarios o de cefaleas debe hacernos sospechar siempre la presencia de una enfermedad grave del globo ocular.
El ojo afectado lagrimea y a menudo presenta fotofobia. Por lo general, no se produce secrecin. El enrojecimiento se localiza sobre todo en el anillo lmbico, es lo que
se conoce como inyeccin periquertica; la conjuntiva bulbar tambin se encuentra
hipermica y algo menos los fondos de saco. La instilacin de un colirio vasoconstrictor disminuye la hiperemia bulbar, pero apenas modifica el enrojecimiento periquertico. Un ojo rojo doloroso generalmente se relaciona con afecciones oculares
siempre graves y es importante diferenciarlas.
GLAUCOMA AGUDO
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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Este dficit funcional se acompaa de dolores muy intensos, con exacerbaciones paroxsticas sobre un fondo permanente. Estos dolores son, sobre todo, de localizacin
suborbitaria y periorbitaria. Las irradiaciones a distancia son frecuentes y pueden prevalecer sobre los fenmenos oculares: cefaleas occipitales e incluso cefaleas reflejas de
origen vagal, que provocan nuseas y vmito, las cuales pueden enmascarar el diagnstico y en ausencia de una exploracin ocular, hacer pensar en una enfermedad digestiva o nerviosa.
Sin embargo, la sintomatologa ocular objetiva es abundante y permite efectuar el diagnstico. La crnea est turbia, edematosa, y da al ojo un aspecto glauco (verdoso),
de ah el nombre de glaucoma. El iris est edematoso, descolorido, aplicado contra
la crnea en el ngulo, con la pupila en midriasis media, sin respuesta al reflejo fotomotor; la cmara anterior est estrechada y es casi inexistente.
La medicin del tono ocular nos proporciona el signo ms importante: un aumento
de la tensin ocular desproporcionado, que puede alcanzar los 60 o 70 mm Hg (la
normalidad oscila entre 12 y 20 mm Hg). Para medirla, se puede usar un tonmetro
de aplanacin, generalmente en manos del especialista, pero el mdico general puede realizar la tonometra digital, cuya tcnica se ha explicado anteriormente, que nos
proporciona una sensacin de plenitud y dureza del globo ocular, sin depresibilidad
de la pared. Esta sensacin se muestra mucho ms ntida cuando se compara con el
ojo contralateral, ya que el glaucoma agudo generalmente es unilateral, aunque en un
intervalo variable de tiempo puede resultar afectado el otro ojo.
El diagnstico de glaucoma agudo exige la instauracin inmediata del tratamiento,
que ser local y general y es motivo de ingreso hospitalario. Localmente se efectuar
la instilacin repetida de un colirio de pilocarpina al 2 % (cada 15 min durante 2 h
y despus cada 6 h); en cuanto al tratamiento general, se administrar, junto a un tratamiento analgsico, una inyeccin intravenosa lenta de un inhibidor de la anhidrasa carbnica (acetazolamida), repetida despus cada 8 h. Si el estado cardiovascularrenal del paciente lo permite, se realizar una perfusin intravenosa de una solucin
hipertnica para deshidratar el humor vtreo (manitol al 20 %).
La atropina o cualquier colirio midritico est formalmente proscrito. Su instilacin
podra comprometer irremediablemente cualquier esperanza de recuperacin de la funcin visual.
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Qu debe hacerse:
1. Pensar siempre en la posibilidad de un glaucoma agudo ante un ojo rojo muy doloroso.
2. Buscar los sntomas:
Dolor ocular intenso, a veces asociado a vmitos y cefalea.
Disminucin de la agudeza visual.
Crnea edematosa y turbia.
Midriasis arreactiva y estrechamiento de la cmara anterior del ojo.
Hipertensin ocular (ojo muy duro digitalmente).
3. Instaurar sin prdida de tiempo el tratamiento local (pilocarpina) y general (analgsicos, acetazolamida, manitol).
4. Remitir al paciente, sin dilacin, al especialista.
Qu no debe hacerse:
1. Una exploracin insuficiente que posibilite un error diagnstico.
2. Instilar colirios midriticos que provocaran una prdida irreversible de la visin.
3. No remitir al paciente al especialista tras instaurar el tratamiento.
IRITIS O IRIDOCICLITIS AGUDA
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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La sintomatologa ocular objetiva permite efectuar el diagnstico. No se produce secrecin conjuntival, la transparencia de la crnea es normal y puede visualizarse un iris
sin brillo, en miosis, con una respuesta escasa o nula al reflejo fotomotor. A causa de
la hiperemia, tambin localizada en el iris, ste presenta a menudo una heterocroma
por comparacin con el ojo sano. La cmara anterior tiene un volumen normal, con
un aspecto turbio, y la zona de la pupila a menudo est obstruida por unos exudados
que pueden provocar una oclusin de la misma.
Se forman unas sinequias que retienen la membrana del iris ms o menos adherida a
la cara anterior del cristalino, haciendo imposible, dbil o irregular la midriasis inducida por frmacos. La inflamacin del iris se acompaa o se complica con mayor frecuencia por las afecciones del cuerpo ciliar, manifestndose un cuadro de iridociclitis
que se diferencia del precedente slo por la aparicin de precipitados sobre la membrana de Descemet, objetivables, al igual que el llamado fenmeno Tyndall (proliferacin de clulas inflamatorias flotantes en el humor acuoso), mediante la biomicroscopa y por la posibilidad de complicaciones sobre el tono ocular.
Existen formas de iritis hipertensivas de difcil diagnstico diferencial con el glaucoma agudo; en la iritis falta la turbidez corneal y la midriasis arreactiva del glaucoma
agudo.
Si se deja que siga su evolucin natural, la iritis se enfra, se cronifica; sin embargo, por
lo general origina un dficit visual importante debido a las complicaciones que pueden sobrevenir: hipertensin ocular, ya sea mecnica o inflamatoria, cataratas, etc.
En ocasiones, la inflamacin no slo se localiza en la parte anterior de la vea (iris y
cuerpo ciliar), sino que afecta a la totalidad de la misma: en ese caso se trata de una
panuvetis aguda, con frecuencia grave, y que puede evolucionar hacia un proceso
supurativo, originando una panoftalma.
Desde un punto de vista etiolgico, la uvetis anterior o iritis puede ser de origen exgeno (herida penetrante, cuerpo extrao intraocular, etc.), pero con mayor frecuencia
es de origen endgeno: puede deberse a la localizacin directa de una infeccin, pero
por lo general constituye una manifestacin de la sensibilizacin del iris frente a algunos alrgenos. Los ms frecuentes parecen ser: el bacilo de Koch, los estreptococos, los
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Qu debe hacerse:
1. Buscar los sntomas con una exploracin cuidadosa:
Disminucin, sin abolicin, de la agudeza visual.
Palpacin dolorosa del globo ocular.
Iris en miosis.
Dilatacin irregular de la pupila.
2. Instaurar un tratamiento local inmediato:
Colirios midriticos.
Colirios de corticoides.
3. Remitir con rapidez al paciente al oftalmlogo para realizar una investigacin etiolgica.
Qu no debe hacerse:
1. Establecer un diagnstico errneo por una exploracin insuficiente y confundir con una
conjuntivitis.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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Queratitis ulceradas
Por lo general el dato clnico ms caracterstico es la sensacin de cuerpo extrao
enclavado en el ojo.
De origen microbiano:
Usualmente secundarias a una ulceracin traumtica de la crnea: erosiones accidentales, cuerpos extraos, etc. Si la lcera no se infecta, cicatriza con rapidez, pero
a veces el agente causal origina, en la prdida de sustancia que ha provocado, una
infeccin que ser mayor en casos de traumas agrcolas (tierra, ramas, hojas, etc.) o
en personas predispuestas, como los diabticos, o en caso de obstruccin previa de
las vas lagrimales.
La valoracin clnica debe dirigirse hacia los factores de la historia y los signos fsicos
que pueden indicar una causa predisponente, y hacia la identificacin del microorganismo causante.
La lcera con hipopin constituye la forma ms grave. Generalmente se localiza en
la zona central de la crnea y presenta una superficie deslustrada, griscea, con bordes irregulares, despegados e infiltrados. El iris se visualiza con dificultad a travs de
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la crnea y reacciona mal a la luz, ya que a menudo se asocia una iritis; en la parte
ms declive de la cmara anterior, se forma, entre el iris y la crnea, un pequeo
menisco amarillento de pus, el hipopin, que presenta un nivel superior horizontal
que sigue los movimientos de inclinacin de la cabeza. En casos graves, la supuracion
del tejido corneal lleva a una perforacin o a un absceso purulento de toda la crnea,
junto a una infeccin de toda la vea, se trata de una endoftalmitis.
Desde el momento en que se infecta una lcera, el pronstico ya es grave y el tratamiento inmediato consiste en realizar, en primer lugar, un raspado de la crnea, en
particular de los bordes del rea ulcerada, con un bastoncillo de frotis o con una
aguja desechable por su parte biselada, para realizar un cultivo y antibiograma que nos
proporcione el agente causal. En segundo lugar, realizaremos antibioticoterapia de
amplio espectro, tanto por va local como general, que se modificar ms tarde en funcin de los resultados de los cultivos y de las sensibilidades antibiticas.
El tratamiento tpico intensivo es el ms eficaz en las infecciones corneales (instilaciones cada hora, incluso de noche, si es preciso); los antibiticos de eleccin sern los
aminoglucsidos, la vancomicina y las cefalosporinas. La atropina por va tpica mantendr al ojo en reposo y reducir la miosis dolorosa. Pueden precisarse corticoides
deadministracin tpica y sistmica para suprimir la inflamacin, pero deben utilizarse con mucha precaucin, ya que pueden potenciar una infeccin incontrolada o
inducir un adelgazamiento de la crnea.
De origen virisico:
Con mayor frecuencia son unilaterales, de evolucin trpida despus de un inicio sbito, y se acompaan de hipoestesia de la crnea. Las tres formas ms frecuentes son:
punteada superficial, por herpes simple y por herpes zster.
La queratitis punteada superficial est caracterizada por numerosas micropuntuaciones superficiales, visibles por tincin con colirio de fluorescena. Su tratamiento es largo y difcil, con frecuentes recadas.
La queratitis por herpes simple corneal se presenta aislada o acompaada de otras
lesiones herpticas cutaneomucosas. Su ulceracin, en ocasiones mltiple, es caracterstica: aparece con un aspecto dendrtico patognomnico o bien con aspecto
de mapa geogrfico (Fig. 9).
Figura 9
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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Este tipo de queratitis puede evolucionar desde una forma superficial hasta una forma parenquimatosa, convirtindose en una queratitis profunda denominada disciforme.
La queratitis por herpes zster aparece con frecuencia cuando se afecta la rama
nasal del nervio oftlmico, afeccin caracterizada por una erupcin inicial, con
formacin de vesculas en la raz de la nariz y sobre todo en sus alas y en la regin
periorbitaria. A esta queratitis le precede la aparicin de una anestesia corneal, que
hay que explorar siempre usando la punta de una gasa estril o un bastoncillo de
algodn.
Las tres formas clnicas caractersticas de herpes zster de la crnea son: las ulceraciones superficiales diseminadas, la queratitis intersticial total o bien una queratitis
neuroparaltica tarda.
El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de antivricos como el aciclovir. A veces, en fases precoces puede ser efectivo el curetaje corneal.
Es importante destacar que en las queratitis vricas ulceradas est formalmente proscrita la utilizacin de corticoides, tanto en colirios como en pomadas, ya que agravara el pronstico y ocasionara la prdida del ojo por sobreinfeccin. Por el contrario,
la forma de queratitis disciforme puede beneficiarse del empleo de corticoides con
cobertura antivrica para suprimir la respuesta inflamatoria y reducir al mnimo la cicatrizacin posterior.
De origen mictico
La queratomicosis es ms frecuente en pases con clima clido y hmedo, donde suele aparecer como consecuencia de una lesin ocular agraria (trabajadores de campos
de arroz o de olivares). Las infecciones micticas tambin pueden aparecer como
una sobreinfeccin secundaria en una crnea comprometida, en usuarios de lentes de
contacto, y hay que sospechar esta afeccin en queratitis crnicas tratadas con antibiticos diversos y con escasa respuesta a stos, as como en enfermos inmunodeprimidos.
Se ha implicado a un gran nmero de hongos como causa de infeccin ocular. Los ms
frecuentes son los mohos filamentosos como Aspergillus y Fusarium o levaduras como
Candida.
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Este tipo de afecciones son, por lo general, unilaterales, de larga evolucin, recidivantes
y se pueden complicar con hipopin. Slo la identificacin en el laboratorio despus
de un cultivo en un medio especial permite realizar el diagnstico y un tratamiento
eficaz; ste consistir en la administracin de antifngicos por va tpica y sistmica.
Queratitis intersticiales
Se localizan en el estroma corneal y no captan la fluorescena, ya que no hay prdida
de sustancia. Sus signos son idnticos a los de las queratitis ulceradas; la disminucin
de la agudeza visual es ms notable, aunque el dolor es menos intenso y apenas existe la sensacin de cuerpo extrao.
Por lo general son de origen alrgico y estn causadas por numerosos agentes antignicos: tuberculosis, lepra, etc., asocindose a menudo a una iridociclitis.
Su tratamiento y correcto diagnstico es competencia del especialista, pero al contrario que en las formas ulcerosas, en stas s estn indicados los corticoides por va
tpica.
Qu debe hacerse:
1. Asegurar un diagnstico preciso segn los sntomas:
Fotofobia.
Disminucin de la agudeza visual.
Sensacin de cuerpo extrao en el ojo.
Blefarospasmo.
2. Usar el colirio de fluorescena para detectar las prdidas de sustancia.
3. Si se trata de:
a) Una queratitis ulcerosa infectada:
Tratamiento antiinfeccioso local y general.
Remitir al paciente rpidamente al especialista.
b) Una queratitis vrica intersticial:
Remitir al paciente al especialista.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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Qu no debe hacerse:
1. Diagnosticar como conjuntivitis sin realizar la prueba de la fluorescena.
2. Prescribir un colirio de corticoides, ni siquiera asociado a un antibitico.
Agudeza
Inyeccin
visual
Conjuntivitis (Fig. 10)
Buena
Conjuntival
Iritis (Fig. 11)
Disminuida
Ciliar
Glaucoma (Fig. 12)
Disminuida
Ciliar
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Dolor
Pupila
Escozor Normal
Lento
Miosis
Agudo Midriasis
media
Cmara
anterior
Normal
Profunda
Estrecha
Tensin
ocular
Normal
Baja
Alta
La hemorragia subconjuntival
H EMORRAGIA
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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Con mayor frecuencia aparecen sin ninguna causa evidente, de forma espontnea; el
paciente no las nota por s mismo, son los dems quienes se la sealan; son indoloras
y sin ningn otro sntoma aadido, no aparece lagrimeo, ni fotofobia o escozor
(Fig. 13).
Nunca se debe considerar de forma displicente una hemorragia subconjuntival, aunque sea poco notable, y sobre todo si es de repeticin. La hemorragia subconjuntival
Figura 13
denota una fragilidad vascular y debe ocasionar un examen vascular completo. Se investigar especialmente una posible hipertensin arterial, la diabetes, las prpuras, las
trombopatas, las discrasias sanguneas y las hemopatas en general.
La hemorragia subconjuntival puede presentarse junto con otras manifestaciones clnicas de estas enfermedades, pero tambin puede ser el primer signo que permitir,
mediante una investigacin etiolgica completa, descubrir la enfermedad causal e instaurar su tratamiento en una fase precoz. Por esta razn, no se debe despreciar el valor
semiolgico de estas hemorragias.
Su tratamiento es, evidentemente, el de la enfermedad causal. La reabsorcin de la
hemorragia subconjuntival se efecta de forma espontnea, sin necesidad de tratamiento alguno, al cabo de varios das, pasando por todos los matices de color de la
biligenia local.
H EMORRAGIA
SUBCONJUNTIVAL TRAUMTICA
Los traumatismos originan con bastante frecuencia hemorragia subconjuntival, y suelen ser de fcil diagnstico. Segn su localizacin podemos distinguir:
TRAUMATISMO OCULAR
30
estallido del globo ocular. El ojo estara hipotnico y la cmara anterior anormalmente
profunda. La agudeza visual resulta afectada, a menudo se acompaa de un hipema
(hemorragia en la cmara anterior), pero el ojo no siempre aparece doloroso. Como
es lgico, el paciente debe ser remitido urgentemente al especialista para su intervencin quirrgica.
TRAUMATISMO FACIAL
La hemorragia que infiltra los espacios subconjuntivales puede tener su origen en una
fractura de crneo, en particular, en el caso de las fracturas de la base del crneo, sobre
todo del suelo anterior. La importancia de la hemorragia y sobre todo la precocidad
de su aparicin son signos de lesiones seas importantes. En caso de fisura sea simple, la hemorragia subconjuntival constituye un signo tardo. En traumatismos de la
bveda craneal irradiados a la rbita, no es excepcional que se produzca un hematoma orbitario con exoftalmos.
Si el estado del paciente lo permite, debemos medir su agudeza visual, ya que la fractura puede haber interesado el canal ptico, lesionando el nervio ptico y provocar
una amaurosis traumtica unilateral o, ms raramente, bilateral. Si la agudeza visual
se altera de forma tarda, horas despus del traumatismo craneal, podra estar indicada una intervencin neuroquirrgica descompresiva del canal ptico. Sin embargo, el
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
31
Si estos traumas son violentos y ocasionan modificaciones bruscas de la hemodinmica ceflica, se acompaan con bastante frecuencia de hemorragias subconjutivales:
compresin del trax o descompresin brusca en los obreros que trabajan en cmaras de aire. En estos casos es ineludible el estudio meticuloso del fondo de ojo.
Qu debe hacerse:
1. Apreciar el valor semiolgico de una hemorragia subconjuntival espontnea o traumtica.
2. Si se trata de una hemorragia espontnea (especialmente las repetitivas), solicitar un
examen oftalmolgico, sobre todo del fondo de ojo, medicin de la presin arterial y un
estudio sistmico.
3. Si es debida a un traumatismo ocular, remitir al herido con urgencia al especialista.
4. Si es debida a un traumatismo craneal, solicitar una exploracin neurolgica y radiolgica.
Qu no debe hacerse:
Menospreciar el valor semiolgico de una hemorragia subconjuntival y contentarse con la
prescripcin de un tratamiento.
32
Quemosis conjuntival.
Celulitis
QUEMOSIS
CONJUNTIVAL
Figura 14
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
33
Tambin la inflamacin de la glndula lagrimal provoca a menudo, adems de un edema en la zona temporal del prpado superior, una quemosis de localizacin predominante en el sector temporal de la conjuntiva bulbar.
Con frecuencia se producen junto con un enfisema orbitario agudo con exoftalmos
unilateral de aparicin sbita. Al palparlas, producen la sensacin caracterstica de crepitacin de nieve. Son la consecuencia de una fstula orbitonasal espontnea o traumtica. Poco graves por s mismas, suponen, sin embargo, una amenaza de infeccin, y se impone un tratamiento antibitico inmediato por va sistmica.
QUEMOSIS HEMORRGICAS
Es necesario que se produzca un derrame hemorrgico importante bajo la conjuntiva para que se forme una quemosis; se trata entonces de un autntico hematoma subconjuntival. Sus caractersticas ya han sido comentadas en el captulo de las hemorragias subconjuntivales.
34
As pues, vemos que el diagnstico de una quemosis es por lo general fcil, aunque
muy diverso, por lo que se realizar esencialmente en funcin de su etiologa, que siempre ha de buscarse cuidadosamente.
El tratamiento es, ante todo, causal; la quemosis se reabsorbe generalmente de forma
espontnea tras la curacin de la enfermedad causal, sin dejar secuelas.
C ELULITIS
ORBITARIA
Una proptosis de inicio rpido, acompaada de dolor y una quemosis de la conjuntiva suele estar causada por una celulitis orbitaria o un seudotumor inflamatorio.
Con frecuencia se asocia a una infeccin sinusal adyacente y requiere un tratamiento
meticuloso para impedir complicaciones, como deterioro visual permanente, problemas de motilidad ocular o las secuelas desastrosas de la tromboflebitis del seno cavernoso.
La celulitis orbitaria aguda aparece con fiebre, malestar general, dolor y proptosis ocular, limitacin de los movimientos oculares, inyeccin conjuntival y edema o quemosis. El prpado superior se muestra doloroso y agudamente hinchado, con depresin del globo ocular, que est desplazado hacia abajo, cuando, como ocurre
frecuentemente, la celulitis en la porcin superior de la rbita es secundaria a una sinusitis frontal (Fig. 15).
Figura 15
La radiografa rutinaria de senos suele mostrar un nivel lquido en el seno frontal y/o
una opacidad, por ocupacin de los senos maxilar y etmoidal.
El paciente requiere ingreso hospitalario y cultivos bacteriolgicos de conjuntiva,
nariz y faringe, antes de iniciar un tratamiento por va intravenosa con un antibitico de amplio espectro, generalmente una cefalosporina, hasta disponer de los resultados del antibiograma. Un absceso orbitario o subperistico suele requerir drenaje
quirrgico.
La trombosis del seno cavernoso es hoy una rara complicacin de la celulitis orbitaria,
pero se caracteriza por una rpida progresin de signos clnicos, meningismo, parlisis pupilares y del motor ocular, y cambios inflamatorios agudos en el lquido cefalorraqudeo.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
35
sta es una afeccin que tras ser diagnosticada por el mdico de urgencias debe ser
rpidamente vista por el oftalmlogo, quien a su vez muchas veces debe requerir la
colaboracin del otorrinolaringlogo e incluso a veces del neurlogo.
Qu debe hacerse:
1.
2.
3.
4.
Ingreso hospitalario.
Radiografa de rbita y senos.
Cultivo bacteriolgico de conjuntiva, nariz y faringe.
Cobertura antibitico sistmica.
Qu no debe hacerse:
Menospreciar la importancia del cuadro, sobre todo, en la poblacin infantil.
36
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
37
Figura 17
Cada parpadeo ocasionar el rozamiento de la crnea por el cuerpo extrao y a menudo se forman rgades superficiales del epitelio corneal. En ocasiones el cuerpo extrao desaparece incluso de manera espontnea, y son las erosiones de la crnea las que
proporcionan al paciente la sensacin de cuerpo extrao en el ojo. La prdida de sustancias epiteliales corneales se visualiza muy bien empleando la tincin con un colirio
de fluorescena (Fig. 17).
Si la ulceracin tiene una evolucin de varios das y est infectada (en particular en
el caso de cuerpos extraos spticos, a menudo orgnicos o despus de maniobras spticas de extraccin: hojas de papel, la esquina de un pauelo, etc.) puede hallarse infiltrada de leucocitos: los bordes aparecen blanquecinos, ligeramente elevados y puede
evolucionar hacia un absceso corneal e incluso hacia una panoftalma. Por ello la
prevencin es muy importante y habr que usar siempre instrumental estril y evitar
las maniobras de extraccin intempestivas para la extraccin de los cuerpos extraos.
Las erosiones corneales tambin puede ocasionarlas el roce de una pestaa desviada,
ectpica. Si no se encuentra un cuerpo extrao, deben explorarse cuidadosamente
las regiones ciliares palpebrales.
Cuanto ms cerca del centro de la crnea se encuentre el cuerpo extrao, ms manifestaciones dolorosas provoca. Si se localiza en el limbo esclerocorneal, pueden, en ocasiones, no percibirse apenas y entonces no se ponen de manifiesto hasta algunos das
ms tarde mediante la aparicin de un enrojecimento lmbico sectorial.
La extraccin del cuerpo extrao debe realizarse con todas las precauciones de asepsia necesarias y su tcnica ya ha sido explicada en el captulo de consejos tcnicos.
Sin embargo, las ulceraciones corneales no son siempre de origen traumtico. Puede
producirse una sensacin de cuerpo extrao en el ojo sin ninguna causa exterior; a
veces se manifiesta junto con una rinitis aguda o cursa con amigdalitis. En este caso,
38
se trata con mayor frecuencia de una queratitis vrica ulcerada, una queratitis punteada
o una queratitis herptica con su caracterstica forma dendrtica; es importante tenerlo en cuenta para realizar un correcto diagnstico diferencial.
Ante una ulceracin corneal, traumtica o no, despus de la extraccin del cuerpo
extrao, en caso de haberlo, debe instaurarse el siguiente tratamiento local:
Instilacin, dos veces al da, de un colirio midritico (atropina o ciclopljico) a fin
de evitar una reaccin del iris y poner el ojo en reposo.
Pomada antibitica tres veces al da, que adems disminuye el roce palpebral sobre
la crnea y disminuye la sensacin dolorosa.
Colocacin de un apsito oclusivo esterilizado que evite al ojo cualquier sobreinfeccin; se mantiene durante 24-48 h segn la extensin de la lesin, al cabo de las
cuales se revisa la herida y se comprueba la cicatrizacin mediante la instilacin
de fluorescena.
Qu debe hacerse:
1. Antes de la exploracin, calmar la sensacin dolorosa instilando unas gotas de colirio
anestsico.
2. Exploracin cuidadosa, evertiendo el prpado superior, exponiendo los fondos de saco
conjuntivales superior e inferior y revisando la superficie corneal.
3. Extraer el cuerpo extrao con instrumentos esterilizados. Si es metlico y quedan restos
de xido, remitir al paciente al especialista para que proceda a fresar el lecho corneal.
4. Si no se aprecia ningn cuerpo extrao:
Buscar un posible roce de pestaas: entropin.
Buscar una lcera no traumtica: tincin con fluorescena.
5. Tras el tratamiento local, colocar un apsito oclusivo durante 24-48 h.
Qu no debe hacerse:
1. Prescribir como tratamiento un colirio anestsico, que calmara el dolor, pero cuyo uso
retrasara la cicatrizacin y puede enmascarar una afeccin ms grave.
2. Prescribir un colirio de corticoides que, en caso de lcera corneal, sobre todo si est infectada o es de etiologa vrica, agravara an ms el pronstico.
3. Dejar sin tratar los restos de xido corneales, ya que impiden la cicatrizacin.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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Epfora o lagrimeo.
Dacriocistitis
E PFORA
O LAGRIMEO
No se suele acudir a Urgencias por un ojo que lagrimea desde hace tiempo, cuya etiologa ms frecuente es la impermeabilidad de las vas lagrimales. El lagrimeo que inquieta al paciente hasta hacerle acudir al mdico es el de aparicin sbita y lo bastante notable como para alarmar, sobre todo si va acompaado de sintomatologa molesta: prurito,
sensacin de cuerpo extrao, etc.
En primer lugar, debe inspeccionarse el rostro del paciente. Una pequea asimetra
facial, con un ligero descenso de la comisura labial, nos dar el diagnstico de una
parlisis facial incipiente, de la que el lagrimeo puede se el primer signo clnico. El prpado inferior no presenta ningn movimiento de elevacin en el parpadeo, y su porcin interna prxima al punto lagrimal se halla algo ectpica.
La presencia de una ligera ptosis palpebral junto a un lagrimeo de aparicin sbita
debe hacernos sospechar un herpes zster oftlmico inicial, y debemos buscar las restantes manifestaciones lgicas y eruptivas en el hemicrneo correspondiente. Si esta
primera inspeccin resulta negativa, debe considerarse en primer lugar un origen local,
ocular, del lagrimeo. Si tras la eversin de los prpados se observa una hiperemia ms
o menos importante localizada en la conjuntiva, el lagrimeo representa sin duda el signo de inicio de una conjuntivitis bacteriana o vrica; en este caso, al lagrimeo se sumar rpidamente una secrecin mucosa o mucopurulenta, que en la fase inicial se
aglutina en la carncula lagrimal o en la base de las pestaas.
Si no se produce secrecin y el lagrimeo ocurre junto con sensacin de calor y prurito, se sospechar una conjuntivitis alrgica; hay que indagar los posibles antecedentes alrgicos: eccema, asma, plenes y las posibles causas alimentarias o locales: colirios, pomadas, cosmticos, etc.
40
Qu debe hacerse:
1. Buscar cuidadosamente un posible origen conjuntivo-corneal.
2. En casos de lagrimeo bilateral, considerar una causa general.
3. Remitir al paciente al especialista para una exploracin cuidadosa de las vas lagrimales.
Qu no debe hacerse:
No dar importancia a un lagrimeo y contentarse con la prescripcin de un colirio antisptico o vasoconstrictor.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
41
D ACRIOCISTITIS
Denominamos dacriocistitis a la inflamacin del saco lagrimal, que puede presentarse de forma congnita o bien en el adulto, y en este caso manifestarse de forma aguda o crnica.
DACRIOCISTITIS CONGNITA
Es debida a una falta de permeabilidad del conducto nasolagrimal, cuya luz permanece obstruida de forma anmala tras el nacimiento.
La clnica suele manifestarse en uno o en ambos ojos de un recin nacido, de dos o
3 semanas de vida, en forma de lagrimeo constante. La obstruccin de la va lagrimal provoca una estasis de la lgrima acumulada, sobre todo en el saco lagrimal, que
rpidamente se infecta dando lugar a conjuntivitis y dacriocistitis: abundante secrecin con las pestaas aglutinadas y lagrimeo profuso constante; en los casos ms
Figura 18
agudos se puede producir incluso un absceso del saco lagrimal (Fig. 18).
En muchas ocasiones, el cuadro clnico remite espontneamente antes de los 6 meses
de edad, por lo que el tratamiento en principio deber ser conservador, prescribiendo un colirio antibitico y la realizacin de masajes sobre la zona del saco lagrimal para
facilitar la evacuacin y evitar el estancamiento de la lgrima y la subsiguiente infeccin.
Cuando la sintomatologa persiste pasados los 6 meses de edad, el oftalmlogo deber realizar un sondaje de la va lagrimal, bajo anestesia general, para romper la obstruccin y repermeabilizar el conducto nasolagrimal.
DACRIOCISTITIS DEL ADULTO
Consiste en la inflamacin del saco y del conducto nasolagrimal, generalmente debida a una infeccin producida por estreptococos y neumococos que penetran por va
retrgrada desde las fosas nasales hacia el conducto.
La estasis lagrimal favorece la infeccin y la inflamacin, y sta a su vez produce un
aumento de la obstruccin, y mayor estasis lagrimal, originando un crculo vicioso.
La sintomatologa suele tener un comienzo brusco, con dolor intenso a la altura del
ngulo interno palpebral y tumefaccin rpidamente progresiva; el dolor se irradia
42
Figura 19
Qu debe hacerse:
1. En las conjuntivitis de los recin nacidos o nios muy pequeos, hay que pensar siempre
en la posibilidad de una obstruccin de las vas lagrimales.
2. Ante la sospecha de una dacriocistitis del adulto, iniciar el tratamiento antibitico sistmico y remitir al paciente rpidamente al especialista para evitar la formacin de abscesos lagrimales.
Qu no debe hacerse:
Diagnosticar como conjuntivitis simple, sin explorar la va lagrimal, y limitarse a la
prescripcin de un colirio antibitico.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
43
Sequedad ocular
Se trata de una afeccin muy comn hoy da, pero para comprender mejor sus mecanismos fisiopatolgicos necesitaremos un pequeo recuerdo anatmico:
La pelcula lagrimal est formada por tres capas, cada una de las cuales desempea
un papel esencial en la proteccin y en el mantenimiento del ojo sano.
La capa de lpidos u oleosa de la pelcula lagrimal es una capa muy fina que forma
la superficie anterior de sta y su funcin es retardar la evaporacin entre parpadeos
e interactuar con la capa acuosa para favorecer la estabilidad de la pelcula lagrimal.
La capa acuosa, parte principal de la pelcula lagrimal, est formada por una solucin acuosa isotnica producida por las glndulas lagrimales accesorias y por la glndula lagrimal principal (aproximadamente un microlitro por minuto). Esta capa
acuosa, humecta, lubrica y mantiene la tonicidad de la superficie ocular. Alisa la
crnea formando una superficie ptica de gran calidad y le proporciona los componentes nutritivos.
La capa de mucina, producto en su mayor parte de las clulas epiteliales de la
conjuntiva, es la que se encuentra ms cerca de la crnea. La mucina es vital para
extender las lgrimas sobre la superficie corneal. Los prpados son los responsables de repartir la mucina sobre la superficie del epitelio; si no existiera esta accin
de distribucin, la pelcula lagrimal se rompera y se formaran puntos secos.
La pelcula lagrimal se reestructura con cada parpadeo. Entre un parpadeo y el siguiente, parte del fluido lagrimal se pierde a causa de la evaporacin y otra fluye hacia el frnix para su drenaje por la va lagrimal excretora.
Al disminuir el espesor de la pelcula lagrimal, la capa lipdica queda ms prxima a
la capa de mucina. Se produce un punto seco cuando la pelcula lagrimal se hace tan
44
fina que la capa de lpidos contamina la capa de mucina. En personas con composicin y produccin lagrimal normal, el siguiente parpadeo formar una nueva pelcula lagrimal antes de que aparezca un punto seco. En las personas con problemas de
sequedad ocular, los puntos secos se producen entre dos parpadeos.
Las anomalas de la pelcula lagrimal se suelen clasificar por consideraciones fisiolgicas en dos grandes grupos: una forma leve, por deficiencia de la lgrima acuosa, que
es la queratoconjuntivitis seca, y otra forma de mayor gravedad que es el sndrome
de Sjgren.
QUERATOCONJUNTIVITIS
SECA
Se trata de una disminucin de la secrecin basal, de la lgrima acuosa, de causa desconocida, pero ms frecuente en mujeres alrededor de la menopausia, y se relaciona
con alteraciones hormonales estrognicas, la artritis reumatoide y el uso continuado
de determinados medicamentos, como los antihipertensivos betabloqueantes, los anticonceptivos, los sedantes y los tranquilizantes.
La clnica es la de una conjuntivitis crnica: prurito, sequedad ocular, sensacin de
arenilla o cuerpo extrao, quemazn, fotofobia, fatiga ocular, discomfort visual, a veces
con disminucin visual transitoria, con fluctuaciones de la visin, intolerancia al uso
de lentes de contacto y a los ambientes cerrados, con humos, aire acondicionado, etc.
Los pacientes con sequedad ocular presentan a veces, de una forma paradjica, una
abundante secrecin lagrimal refleja, debido a que la sequedad, si es muy intensa, produce una irritacin trigeminal que desencadena el reflejo de lagrimeo.
Como medio de exploracin disponemos de:
Test del Rosa de Bengala: es un colorante vital que tie las clulas muertas del
epitelio conjuntival y corneal. Se usa en forma de colirio y tras su instilacin en un
paciente afectado de queratoconjuntivitis seca, se tie la conjuntiva bulbar en forma de dos tringulos con sus bases en el limbo; tambin se teir la superficie
corneal en mayor o menor medida, segn la intensidad de la afeccin (Fig. 20).
Figura 20
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
45
S NDROME
DE
S JGREN
Consiste en la disminucin de la secrecin acuosa basal y refleja producida por atrofia de las glndulas lagrimales; de origen desconocido, es ms frecuente en mujeres con
edades prximas a la menopausia y tambin se relaciona con los trastornos del tejido
conectivo, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso. Se cree que es un trastorno autoinmunitario en el que los glbulos blancos sanguneos atacan a las glndulas del ojo, pero tambin a las de otras membranas mucosas, originando por ejemplo sequedad de boca, respiratoria, genital, etc.
Sus sntomas son los mismos de la queratoconjuntivitis seca, pero ms intensos y acompaados de boca seca, laringitis seca y sequedad vaginal. Un dato caracterstico que
relatan los pacientes es la aparicin de un intenso dolor ocular en el momento de abrir
los prpados al levantarse por las maanas o durante la noche, y que es producido por
un despegamiento del epitelio corneal, que ocasiona unos pequeos colgajos, como
filamentos en la crnea; se trata de una queratitis filamentosa que se detecta muy fcilmente con el uso de un colirio de fluorescena o de Rosa de Bengala. A menudo se
aprecian depsitos de lpidos en el prpado inferior, de color blanquecino-amarillenFigura 21
to, que podra confundir con el aspecto de una conjuntivitis bacteriana (Fig. 21).
Un dato especfico a examinar en estos pacientes es el tiempo de rotura de la pelcula
lagrimal, que se determina instilando fluorescena en el fondo de saco conjuntival inferior e indicando al paciente que parpadee una vez y luego se abstenga de hacerlo; la
pelcula lagrimal se explora usando una luz azul cobalto y al cabo de cierto tiempo aparecen unas manchas o lneas negras que indican zonas de sequedad. En los ojos normales, el tiempo de rotura vara entre 15 y 35 s. Un tiempo de rotura de 10 s o menor
es claramente patolgico.
La prueba de Schirmer tambin es muy demostrativa en estos pacientes que alcanzan un nivel de humidificacin muy bajo.
46
Qu debe hacerse:
1. Recordar que la sequedad ocular es un trastorno frecuente y que debe sospecharse en todos
los pacientes que presenten enrojecimiento, quemazn, prurito o molestias oculares.
2. Interrogar al paciente sobre el uso de determinados medicamentos: hipotensores arteriales
de tipo betabloqueante, pastillas para dormir, tranquilizantes, etc., que pueden provocar sequedad ocular.
3. Tratar mediante colirios de lgrimas artificiales, con instilaciones frecuentes, ya que carecen de contraindicaciones.
Qu no debe hacerse:
1. Prescribir de manera indiscriminada colirios de corticoides, que aunque mejoran significativamente las molestias oculares, tienen muchos efectos secundarios indeseables.
2. Dar poca importancia a la sequedad ocular, cuando puede dar lugar a graves complicaciones corneales: lceras, infecciones, etc.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
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I NFILTRADOS
CORNEALES
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C ONJUNTIVITIS
PAPILAR GIGANTE
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
49
Clnicamente, los signos y sntomas de esta afeccin pueden aparecer al cabo de meses
(lentes blandas) o aos (lentes rgidas) de porte asintomtico de las lentes de contacto.
Al principio (estadio 1), el paciente puede presentar aumento de la secrecin de moco
en el ngulo interno del ojo al levantarse y picor leve inmediatamente despus de
quitarse las lentillas. En el estadio 2, la secrecin de moco aumenta y su presencia es
constante durante el da; la visin se torna borrosa al cabo de pocas horas de uso de las
lentes, a la vez que el picor se hace ms evidente. La conjuntiva se hace ms opaca y
aparecen las papilas macroscpicas (entre 0,3 y 1 mm) o gigantes (ms de 1mm) en
la conjuntiva tarsal superior. Por lo general se observa una excesiva movilidad de la lentilla, el paciente se nota la lente de contacto.
En el estadio 3 los sntomas son similares pero de mayor intensidad. El paciente se ve
obligado a reducir el tiempo de uso de las lentes, en cuya superficie se evidencia abundante moco. Las papilas gigantes son fcilmente visibles en la conjuntiva tarsal y
entre ellas pueden quedar atrapados filamentos de moco.
Figura 22
En el estadio 4, los pacientes no pueden tolerar la sensacin de cuerpo extrao causada por la lentilla, las papilas gigantes aumentan de tamao y su parte superior se aplana; los prpados se encuentran pegados por las maanas, dando tambin un aspecto
de ptosis inflamatoria (Fig. 22).
El tratamiento consiste en suspender el uso de las lentes de contacto y administrar un
tratamiento tpico adecuado. La retirada temporal de la lentilla mejorar los sntomas,
pero la reaccin papilar se mantendr durante meses.
Los colirios de corticoides son los ms eficaces frente a la reaccin inflamatoria de la
superficie ocular; se recomienda su uso inicialmente, para dar paso despus a los colirios
antihistamnicos y a los antiinflamatorios no esteroideos en la fase crnica de la enfermedad; tambin se pueden aadir medidas higinicas del borde libre palpebral, y el
uso de lentes de recambio frecuente, con limitacin horaria y limpieza exhaustiva de stas.
I NFECCIONES
BACTERIANAS
Es, sin duda, la complicacin ms grave del uso de lentes de contacto. En personas jvenes es el mayor factor de riesgo para sufrir una queratitis bacteriana, sobre todo en usuarios de lentes de porte prolongado.
50
El epitelio corneal es una eficaz barrera a la penetracin bacteriana, por lo que es necesaria su rotura para que se inicie una infeccin. El porte de una lente de contacto puede ser un motivo suficiente para provocar dicha rotura y, adems, la propia lente puede
ser el vehculo de la bacteria.
Los sntomas iniciales de la infeccin corneal son inespecficos de cualquier inflamacin corneal: dolor, lagrimeo, fotofobia y disminucin de la visin. La secrecin mucopurulenta puede no ser excesiva en un primer momento y el paciente puede notar una
mancha blanca en la crnea.
El aspecto tpico de la lcera corneal en un portador de lente de contacto es el de un
infiltrado supurativo, con un defecto epitelial en general importante. Los mrgenes
no estn bien delimitados y se puede acompaar de un edema de estroma ms o menos
acusado. En la cmara anterior se aprecia una reaccin inflamatoria celular y un grado variable de hipopin.
El primer paso que debe cumplimentarse ante una sospecha de infeccin corneal en
un portador de lente de contacto es la confirmacin diagnstica y, en un segundo paso,
la deteccin del agente etiolgico. Para ello habr que realizar un cultivo y antibiograma; la toma de la muestra se puede realizar con una esptula estril o el reverso de
una hoja de bistur, raspando tanto los bordes como el fondo de la lcera. Se enviarn
tambin al laboratorio las lentes de contacto, su estuche y los lquidos de mantenimiento.
El tratamiento inicial ms eficaz en las queratitis bacterianas graves (hasta contar con
los resultados del laboratorio) es la combinacin de dos antibiticos concentrados, con
frecuentes instilaciones. Generalmente se aconseja la combinacin de una cefalosporina y un aminoglucsido, con lo que se cubren casi todos los patgenos posibles de
la crnea, aunque como alternativa a la cefalosporina se puede usar tambin la vancomicina.
La dosificacin en cualquier caso ser de una gota cada 5 min durante la primera
hora para lograr una concentracin elevada lo antes posible. Durante los dos primeros das se recomienda una gota cada hora (cada 2 h durante la noche); es importante destacar que el tratamiento inicial es determinante para el resultado final de
estas lceras.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
51
Como tratamiento asociado, se han de emplear ciclopljicos-midriticos que disminuirn la reaccin inflamatoria de la cmara anterior y los sntomas dolorosos. Los corticoides no deben utilizarse en esta fase inicial, pero cuando la infeccin se ha controlado, su uso a dosis bajas mejora los sntomas y reduce en cierta medida la opacidad
residual.
En cualquier caso, tras una adecuada valoracin inicial y correcto diagnstico, el paciente deber ser remitido con rapidez al oftalmlogo.
Qu debe hacerse:
1. En pacientes con lentes de contacto y molestias oculares, la primera medida ser la
retirada de dichas lentes.
2. Antes de usar colirios de corticoides, asegurarse de la integridad del epitelio corneal
mediante colirio de fluorescena.
3. Si se trata de una lcera infectada, realizar un cultivo, iniciar tratamiento con antibitico de amplio espectro y remitir al paciente al oftalmlogo con rapidez.
Qu no debe hacerse:
1. Usar colirios antibiticos en los infiltrados corneales y las conjuntivitis de papilas gigantes por su ineficacia y efectos iatrgenos.
2. En las lceras corneales, iniciar el tratamiento antibitico sin realizar un cultivo y antibiograma previos.
52
Figura 23
Figura 25
Figura 26
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
Figura 27
53
pleto para descartar prioritariamente rotura del globo ocular as como lesiones del polo
posterior.
Al examinar el diafragma del iris, se puede descubrir una iridodilisis (Fig. 28), una
o varias incisuras del esfnter iridiano que indican su desgarro (Fig. 29) e incluso se
puede apreciar una subluxacin del cristalino (Fig. 30). En algunos casos el cristalino aparece luxado a cmara anterior.
Figura 28
Figura 29
Figura 30
Figura 31
54
En polo posterior puede existir una hemorragia vtrea (Figs. 31 y 32) que cursa con
miodesopsias o disminucin de la agudeza visual que no permite ms que la percepcin luminosa. En toda hemorragia vtrea traumtica es preciso descartar la presencia de un desgarro o de un desprendimiento de retina mediante la exploracin de fondo de ojo o ecografa en modo B.
Incluso en ausencia de hemovtreo y de afectacin del segmento anterior, el polo posterior puede ser la localizacin de un edema retiniano traumtico (Fig. 33), conocido como edema de Berlin, que puede ser asintomtico o cursar con disminucin de
la agudeza visual.
Una contusin ocular tambin puede tener consecuencias tardas graves, aunque las
lesiones iniciales hayan podido parecer limitadas y benignas. El desprendimiento de
retina postraumtico puede aparecer 5 o 6 meses despus de la contusin ocular, e
igualmente das despus de un traumatismo puede aparecer un glaucoma. Debido a
estas complicaciones tardas se recomienda un control oftalmolgico en los 6 meses
siguientes a un traumatismo ocular.
Figura 32
Figura 33
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
55
Traumatismo qumico:
causticacin ocular
Figura 34
Aunque la mayora tienen poca importancia y curan en pocos das, el pronstico depender del tipo de sustancia (cido o lcali), de su concentracin y del tiempo de contacto con dicha sustancia. El dao cido es, en general, menos grave puesto que la precipitacin de las protenas corneales causada por el cido acta como tampn y barrera
contra la penetracin ms profunda. El lcali, en cambio, suele causar lesiones ms
graves (Fig. 34) dado que produce una desnaturalizacin de las protenas y la saponificacin de los lpidos presentes en las membranas de las clulas corneales permitiendo su penetracin rpida en la crnea y entrada en el ojo.
Figura 35
56
La gravedad de una causticacin ocular vendr determinada por dos datos fundamentales: el edema de la estroma corneal y la isquemia de la conjuntiva perilmbica
(se detecta por la interrupcin de los vasos sanguneos conjuntivales y episclerales). En
general, cuanto mayor es la isquemia lmbica (Fig. 35) y la opacidad de la estroma corneal (Figs. 36-38) peor es el pronstico.
Figura 36
Figura 37
Figura 38
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
57
Traumatismo fsico:
quemadura trmica y elctrica
QUEMADURA
TRMICA
Figura 40. Lesin por explosin por llamarada. Epitelio desvitalizado y edematoso.
Por llama: son relativamente frecuentes en la cara, pero menos en el ojo debido a
que los reflejos del parpadeo y del lagrimeo lo protegen. Se trata sobre todo de afecciones palpebrales con una frecuente combustin de pestaas y cejas. La lesin ocular se produce cuando los prpados resultan gravemente daados por una quemadura facial extensa (Fig. 39)
Por contacto: cuando el material caliente establece contacto directo con los ojos.
Suelen ser por agua o aceite hirviendo y generalmente son poco graves ya que el
lquido se enfra rpidamente y no provoca ms que una descamacin epitelial sin
gravedad. Otra causa es el contacto accidental con el extremo encendido de una
tenacilla de pelo (Fig. 40) o un cigarrillo (frecuente en nios pequeos, cuyos
ojos se encuentran a la altura de la cintura de los adultos), que provoca un dao
ocular limitado, ya que slo establece un contacto momentneo con el ojo.
Debemos tratar tanto las quemaduras palpebrales como las corneales.
Quemadura palpebral
Lavado de la herida con solucin yodada.
Quemaduras leves: pomada antibitica.
Quemaduras moderadas: profilaxis antibitica oral y
apsitos de suero salino o lubricante tras cada aplicacin de pomada antibitica.
El tratamiento de las lesiones faciales y sistmicas forma
parte de la atencin proporcionada a los pacientes quemados.
58
Quemadura corneal
Limpieza de los fondos de saco conjuntivales mediante solucin
salina.
Retirar el epitelio corneal desvitalizado y cualquier resto de sustancia extraa.
Administrar colirio cicloplgico, antibitico y, en ocasiones,
vendaje compresivo las primeras 24 h.
Nunca se deben prescribir anestsicos por va tpica.
Analgesia oral durante las primeras horas tras el traumatismo.
QUEMADURA
En urgencias:
Colirio cicloplgico al 1 % + antibitico por va tpica.
Vendaje compresivo opcional durante 24 h en el ojo ms daado.
Analgesia oral.
Generalmente curan en 24-48 h.
Si existe mejora, comenzar con antibitico en administracin tpica tres veces da
durante 4-5 das tras retirar la oclusin. Si persiste sintomtico, acudir nuevamente a
Urgencias, y si persiste la queratitis punteada superficial, se realizar nuevamente el
tratamiento indicado anteriormente.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
Figura 41
Figura 42
Figura 43
59
Traumatismos incisos
del globo ocular
Lo primero que hay que determinar es si se trata de una herida penetrante o no penetrante.
A BRASIN
CORNEAL
Debemos evertir siempre el prpado superior para descartar la existencia de un cuerpo extrao subtarsal.
Colirio ciclopljico y antibitico por va tpica.
NO ocluir si el agente traumtico contiene material vegetal, uas postizas o si el
sujeto es usuario de lentes de contacto. Por lo general se evita la oclusin.
AINE por va tpica.
Figura 44
L ACERACIN
CORNEAL
Son lesiones de espesor parcial de la crnea con integridad de las capas profundas de
la estroma corneal.
Figura 45
60
tiva; en estos casos, una suave presin digital sobre el limbo puede poner de manifiesto
la salida de una pequea cantidad de humor acuoso a travs de la herida. A veces encontramos que el iris se hernia por la herida (Fig. 47).
En laceraciones de grosor parcial (Fig. 46) o total autoselladas:
Colirio ciclopljico y antibiticos por va tpica.
Vendaje compresivo 24 h.
Evitar los corticoides.
Antibiticos sistmicos en laceraciones de grosor total autoselladas y derivacin
al especialista.
Figura 46
L ACERACIN
CONJUNTIVAL Y ESCLERAL
Las laceraciones conjuntivales necesitan una exploracin cuidadosa para detectar posibles cuerpos extraos subconjuntivales o laceraciones esclerales subyacentes que pueden ser difciles de ver si existe una hemorragia subconjuntival subyacente (Fig. 48).
Se suele apreciar una tincin de la conjuntiva con fluorescena. Bajo luz blanca, la conjuntiva parece estar rasgada y enrollada sobre s misma; puede apreciarse una zona blanca de esclera descubierta.
Las laceraciones conjuntivales no requieren por lo general ser suturadas dado que
curan con facilidad y rara vez se infectan.
Ungento antibitico.
Puede utilizarse vendaje compresivo las primeras 24 h.
Figura 48
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
61
Las laceraciones esclerales (Fig. 49) deben ser suturadas en quirfano y completar la
exploracin bajo microscopio.
Derivar a centro especializado.
Figura 49
L ACERACIN
PALPEBRAL
La laceracin palpebral (Fig. 50) puede ser de grosor total o parcial, con afectacin del
borde libre o sin ella, as como arrancamiento palpebral con prdida de sustancia.
Se debe realizar un estudio ocular completo y asegurarse de que no existe lesin del
globo ocular.
Valorar la profundidad de la laceracin, que puede parecer engaosamente superficial. Se recomienda utilizar pinzas dentadas para abrir con suavidad un labio de
la herida y estimar la profundidad de la penetracin.
Debe hacerse tomografa axial computarizada (TC) de rbita y crneo cuando se
sospeche cuerpo extrao o rotura del globo ocular.
C UERPO
EXTRAO INTRAOCULAR
62
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
63
Fractura orbitaria
Debemos tener en cuenta el axioma de que todas las fracturas de la rbita se acompaan de contusin ocular.
Figura 57
Figura 58
64
Figura 59
Figura 60
Figura 61
Ante la sospecha de una fractura orbitaria, por el antecedente traumtico y la exploracin, la confirmacin se obtiene mediante TC de rbita en cortes de 1 mm.
Se debe derivar al paciente al especialista para determinar la necesidad o no de
intervencin quirrgica.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
Figura 62
65
Miodesopsias:
sensacin de moscas volantes
El paciente las describe como telaraas, bichos u otros objetos en forma de coma
que se mueven frente a los ojos siguiendo los movimientos oculares. Se observan con
mayor claridad si la luz es intensa y si se fija la mirada sobre una superficie blanca.
Por lo general se presenta en dos circunstancias clnicas muy distintas:
Sensacin antigua, intermitente, de intensidad ms o menos constante. El paciente no se queja ms que de forma ocasional, ya que est habituado a su presencia. En
este caso, no suelen traducir nada grave, manifestando un trastorno trfico del
humor vtreo.
Sensacin de aparicin sbita, ya sea en un paciente que nunca haba manifestado este sntoma ya sea como empeoramiento de un sndrome crnico no evolutivo
hasta el momento. La importancia es an mayor si se acompaa de destellos luminosos en el campo visual que se originan siempre en el mismo sector. Los antecedentes personales del enfermo nos orientarn hacia distintas causas:
a) Si es hipertenso o diabtico, puede tratarse de una hemorragia vtrea, cuya imporFigura 63
Figura 64
66
Figura 65
No obstante, hay que considerar un origen no ocular de las miodesopsias si el paciente se queja de destellos luminosos intensos en zigzag que obstruyen la visin, propios
de una migraa, que pueden durar hasta 20 min y en ocasiones pueden ser policromticos. Posteriormente puede aparecer o no cefalea. No se encuentran anomalas
en retina ni en vtreo.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
67
Disminucin sbita
de la agudeza visual
Debemos valorar el grado de visin de cada ojo. En ausencia de optotipos, se har identificar al paciente, con cada ojo por separado, objetos de diferente tamao, lejanos y
prximos, y contar dedos. Se explorar el reflejo fotomotor directo y consensual y las
modificaciones del aspecto del globo ocular en ambos ojos. Tambien hay que informarse sobre la sintomatologa funcional y general que acompaa a la disminucin
de la agudeza visual.
Glaucoma
agudo
Endoftalmitis
Iritis e
iridociclitis
Queratitis
Origen
txico
Figura 66
68
Origen
infeccioso
Origen
circulatorio
Origen
traumtico
G LAUCOMA
AGUDO
Se caracteriza por inyeccin ciliar (hiperemia centrada alrededor del limbo), midriasis media (Fig. 67), edema corneal (crnea turbia) y cmara anterior estrecha (Fig. 68)
acompaado, en ocasiones, de nuseas y vmitos. Suele ser unilateral. Se recomienda
valorar el grado de dureza del globo ocular mediante palpacin bidigital a travs del
prpado superior, deprimiendo el globo ocular hacia el suelo de la rbita; se debe realizar en ambos ojos para disponer as de un elemento comparativo.
I RITIS
Figura 68
E IRIDOCICLITIS
Se caracteriza por inyeccin ciliar, miosis y pupila irregular (Fig. 69) (la inflamacin
suele provocar sinequias iridocristalinianas). Ocasionan una disminucin de la agudeza visual menos intensa.
Figura 69
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
69
E NDOFTALMITIS
Se observa enrrojecimiento ms difuso (hiperemia ciliar y conjuntival), quemosis (edema conjuntival), cmara anterior turbia e incluso presencia de un nivel de pus en cmara anterior (hipopin) (Figs. 70 y 71).
Figura 70
El paciente deber ser inmediatamente hospitalizado para instauracin de tratamiento antibitico intravenoso segn protocolo.
DE ORIGEN TXICO
Figura 71
Por lo general se trata de una afectacin del nervio ptico (neuropata ptica txicometablica) por absorcin de una sustancia txica, a veces iatrgena y otras accidental: alcohol metlico, plomo, etc. En estos casos, el iris suele estar en midriasis media
y el reflejo fotomotor suele ser dbil.
DE ORIGEN INFECCIOSO
Puede tratarse de una complicacin coriorretiniana u ptica de una enfermedad infecciosa que padezca el paciente: meningitis, toxoplasmosis, enfermedad de Lyme, sfilis, etc.
Sin embargo, tambin puede ser el signo de una afeccin general hasta entonces latente: paciente joven, con disminucin sbita de la agudeza visual de predominio central,
dolor con los movimientos oculares, defecto pupilar aferente relativo, sospechar una
neuritis ptica retrobulbar una de cuyas causas es la esclerosis mltiple.
DE ORIGEN CIRCULATORIO
Por lo general suele tratarse de un paciente mayor de 40 aos con un trastorno circulatorio conocido: diabetes, hipertensin, arteriosclerosis, hemopata, etc.
70
Si es diabtico, debe sospecharse una hemorragia vtrea, que suele ser secundaria a una
retinopata diabtica proliferativa. Si no es diabtico y presenta una hemorragia vtrea,
debe sospecharse una trombosis venosa retiniana de base (Figs. 72 y 73).
Si tiene mltiples factores de riesgo cardiovascular y presenta una prdida aguda y total
de visin, sospechar una oclusin de la arteria central de la retina (Fig. 74).
Si el paciente es mayor de 70 aos y se queja de cefaleas, debemos sospechar una arteritis de la temporal, en cuyo caso se debe ingresar inmediatamente al paciente, ya
que precisa corticoterapia por va intravenosa a altas dosis.
Si es un politraumatizado, en particular con fracturas de huesos largos de extremidades inferiores, y se produce una prdida sbita de visin, debe sospecharse una embolia grasa.
ORIGEN TRAUMTICO
Tras un traumatismo craneal u orbitario, una prdida sbita de la agudeza visual uni
o bilateral, ya sea desde el principio o en 24-48 h, debe hacernos sospechar un compromiso del nervio ptico, bien por edema del mismo o por fractura del canal ptico.
Se debe hacer una TC orbitaria y en caso de existir fractura proceder rpidamente a la
descompresin neuroquirrgica.
Si lo que refiere el paciente es una sensacin de velo que anula parte o totalmente su
campo visual das o semanas despus de un traumatismo, o en un paciente con miopa magna, sospechar un desprendimiento de retina. Debe ser derivado a un centro
especializado para valoracin oftalmolgica con el fin de determinar el tamao, localizacin del desgarro, posicin de reposo del paciente e indicacin quirrgica.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
71
Diplopa
72
VI par craneal: Se
afecta recto externo
Traumatismo
Microangiopata
Congnita
Idioptica
Enfermedad
desmielinizante
IV par craneal: Se
afecta el recto externo
Vasculopata
Traumtico
Idioptico
Figura 75
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
73
Urgencias postoperatorias
La catarata constituye uno de los procedimientos quirrgicos ms comunes. El refinamiento tcnico de este tipo de ciruga ha permitido mejorar los resultados desde el
punto de vista anatmico y funcional, si bien no hay que olvidar que pueden surgir
complicaciones postoperatorias que hay que saber reconocer y tratar.
Citamos las ms importantes, las que por su gravedad un mdico de atencin primaria debe conocer con objeto de derivar al paciente sin demora a un centro especializado (Fig. 76).
Complicaciones agudas
Endoftalmitis
asptica
Endoftalmitis
facoanafilctica
Complicaciones crnicas
Endoftalmitis
infecciosa
Figura 76
74
Desprendimiento Endoftalmitis
de retina
crnica
E NDOFTALMITIS
ASPTICA
Se trata de una uvetis postoperatoria estril grave. Aparece en la primera semana del
postoperatorio, sin que suela existir un dolor profundo o progresivo ni prdida visual.
Aparecen los signos caractersticos de una uvetis y a veces puede existir hipopin y
vitretis.
Otra forma de presentarse es en forma de una malla de fibrina en la cmara anterior
que cubre la pupila y la superficie de la lente (Fig. 77). En sus formas ms graves tambin puede acompaarse de hipopin.
Por lo general curan con midriticos y corticoides por va tpica.
Figura 77
E NDOFTALMITIS
FACOANAFILCTICA
Se trata de una respuesta inflamatoria autoinmunitaria, como resultado de una tolerancia alterada a las protenas del cristalino expuestas durante la ciruga. Se presenta
como una inflamacin granulomatosa intensa con precipitados querticos gruesos o
en grasa de carnero, inyeccin filiar, efecto Tyndall y vitritis.
E NDOFTALMITIS
INFECCIOSA PRECOZ
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
Figura 78
Figura 79
75
La endoftalmitis posquirrgica precoz es una urgencia mdica. Por ello, se debe administrar un tratamiento antibitico de choque tan pronto como se sospeche su existencia. Precisa tratamiento tpico, intravtreo y sistmico.
O PACIFICACIN
DE LA CPSULA POSTERIOR
Figura 80
Fibrosis capsular: es ms precoz (2-6 meses posciruga) y produce menos disminucin de la agudeza visual (Fig. 80).
Perlas de Elsching: es el tipo de opacificacin que se observa con ms frecuencia y
est relacionado con la edad del paciente (cuanto ms joven, ms frecuente es la
opacidad precoz de la cpsula posterior). Aparecen meses o aos despus de la ciruga y producen una disminucin de la agudeza visual ms importante (Fig. 81).
No es una urgencia. Su tratamiento consiste en la realizacin de una capsulotoma central de la cpsula posterior con lser YAG. Se debe realizar a los 6-12 meses de la intervencin.
M ALA
Figura 81
El paciente consulta por baja agudeza visual. Puede deberse a una inclinacin de la
lente intraocular (produce astigmatismo) (Fig. 82) o a un descentramiento de sta (produce deslumbramiento, aureolas, anillos de luz y diplopa monocular si el extremo de
la lente intraocular se desplaza en el interior de la pupila) (Fig. 83).
Puede producirse una captura pupilar cuando parte de la ptica de la lente intraocular se sita por delante del plano del iris (Fig. 84).
Figura 82
76
En casos leves, se pueden utilizar miticos, pero en los graves se requerir la retirada
de la lente intraocular y su sustitucin.
D ESPRENDIMIENTO
DE RETINA
Tras la ciruga de catarata hay pacientes con factores de riesgo que predisponen a su
aparicin:
Disrupcin de la cpsula posterior, bien intraoperatoria, bien tras capsulotoma.
Prdida vtrea: el riesgo de desprendimiento de retina aumenta hasta un 7 % y si es
miope de ms de 6 dioptras el riesgo aumenta hasta el 15 %.
Presencia de degeneraciones retinianas que predispongan al desprendimiento.
E NDOFTALMITIS
Figura 83
CRNICA
El germen ms frecuente es Propionibacterium acnes, germen habitual de la flora conjuntival y palpebral. Otros grmenes implicados pueden ser Actynomices, Staphylococcus
y Corynebacterium.
Figura 84
Suele comenzar de 2 a 10 meses despus de la intervencin. El paciente refiere molestias inespecficas o dolor y disminucin de la agudeza visual. Cursa con poca inflamacin, pero persistente, con discreta reaccin inflamatoria en cmara anterior y vtreo
anterior y con precipitados en grasa de carnero (Fig. 85) e hipopin en algn caso.
La presencia de placas blanquecinas en la cpsula posterior y en la periferia de la lente es muy indicativa de infeccin por Propionibacterium acnes (Fig. 86).
La inflamacin intraocular disminuye tras la instauracin de tratamiento con corticoides por va tpica. No obstante, se precisan inyecciones intravtreas de vancomicina en la mayora de los casos.
Figura 85
Figura 86
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
77
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78
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