domingo,28dediciembrede2014

LosStandardsofMedicalCareinDiabetesde2015
LosStandardsofMedicalCareinDiabetesde2015
CadaaoantesdesufinalizacinsepublicalaactualizacindelosStandardsofMedical
CareinDiabetesdelaAmericanDiabetesAssociation(ADA).Lasvariacionesensus
recomendacionessuelenserpocas,dadoelcortoespaciodetiempo,peronoporellodeben
minusvalorarse.Unoscambiosquesinafectaralconjuntobsicamentesuelenencontrarse
enlosnivelesdeevidenciadecadaunadelasrecomendaciones,habidacuentalosestudios
nuevosconsultados.Elformatodeesteao,ademsdeestardivididoendiversos
apartados,unodeellosconlasmodificacionesquesehanproducido,tieneelatractivode
mantenereldelaoanterior,aadiendolabibliografaalfinaldecadacaptulo(14secciones),
nocomoantesalfinaldeldocumento.Hacemosunpequeorepaso.
Encuantoaloscriteriosdediagnstico(seccin2)semantienenlosmismostestparastecomoparaelcribadodeladiabetestipo2(DM2),tanto
laHbA1c(6,5%),laglucemiabasalenayunas(GB)(126mg/dl)comolaglucemiaalas2horasdeunapruebadetoleranciaoralalaglucosacon75
grdeglucosa(SOG)(200mg/dl).Todasellasrepetidasendosocasiones,salvocuandoexistansignosinequvocosdeDM2encuyocasouna
glucemiaalazarde200mg/dl,essuficiente.
RecomiendanpracticarlostestdiagnsticosenaquellassituacionesquesuponganunriesgodedebutarconDM2(prediabetes),fueranindividuos
asintomticosdecualquieredadconsobrepeso,ndicedemasacorporal(IMC)25o23(enasiticosamericanos)kg/m2yalgnfactoradicionalde
DM2.Encualquierpacientesipresentaranobesidadosobrepesoapartirdelos45aos(B).Siesnormaleltestrepetirlocada3aos(C),siendo
cualquiertestdelosnombradosapropiado(B).EnniosyadolescentessipresentansobrepesouobesidadydosomsfactoresderiesgodeDM2(E).
LassituacionesqueincrementanelriesgodeDM2(prediabetes)son:otenerunaGBentre100y125mg/dl,ounaSOGalas2horasentre144199
mg/dlounaHbA1centre5,76,4%(sibienesciertoquealserelriesgocontinuoseextiendepordebajodeestoslmites,unoslmitesquenoson
igualesentodaslasGPC).
Enladiabetesgestacional(DG)serecomiendapracticaralgntestparadetectarlaDM(usandoloscriteriosadhoc)siseidentificanalgnfactorde
riesgodeDMenlaprimeravistaprenataldelamujer(B).PracticaruntestparadescartarlaDGalas2428semanas(oSOGcon75gr,oendospasos
de50100grenlasmujeressinDMprevia)(A).LasmujeresconDGalas612semanastraselpartoprecisarnunanuevaSOGparareevaluarlascon
loscriterioshabituales(E).Estecribadodeberprolongarsecada3aos(B).Seaadeunanuevaseccin(la12)sobreelmanejodelaDMenlamujer
gestante,conconsejospreconcepcionales,medicaciones,objetivosglucmicosycontroles.
EncuantoalaactividadfsicarecomiendanalentaralosniosconDMyconprediabetesarealizaralmenos60minutosdeactividadfsicadiaria(B).
Enadultosselesdebeadvertirdepracticaralmenos150minutosporsemanadeactividadfsicaaerbicadeintensidadmoderada(5070%de
frecuenciacardacamxima),almenos3dasalasemana,ysindejardosdasconsecutivossinpracticarlo(A).Losejerciciosderesistencia(sino
existencontraindicaciones)debenpracticarsealmenosdosvecesporsemana(A).Enestarecomendacinsehaincorporadoellmitedetiempoenel
queunpacienteconDM2deberompersuestadosedentario(ejemploestadosedente)quelocuantificanen90minutos(B).
Sehacehincapienquelautilizacindecigarrilloselectrnicosnosuponeunaalternativaalhbitotabquiconiayudaaevitarestehbito.
Serevisaeintroducelarecomendacindeaadirlavacunacinantineumoccicaconjugada(PCV13)yporpolisacridos(PPSV23)enla
vacunacindelosancianos(mayoresde65aos)conDM2.
ComomedidaspreventivasdelaDM2,aaquellospacientesconglucosabasalalterada(GBA)(E),intoleranciaalaglucosa(ITG)(A),oHbA1c
entre5,76,4%(E)selesdebeaplicarunprogramaqueincluyacambiosensuestilodevidaconconsejossobresudietayactividadfsicaconel
objetivopuestoenreducirun7%desupesocorporal.Seaconsejaincrementarlaactividadfsicadeintensidadmoderadaalmenos150minutospor
semana.Lametformina(MET)puedeserutilizadaenlaprevencindelaDM2enITG,GBAoHbA1c5,76,4%,especialmenteenpacientescon
IMC35kg/m2,menoresde60aosomujeresconDGprevia(A).Elcontroldelospacientesconprediabetesdebeseranual(E)altiempoquese
sugiereuncribadoytratamientodelosfactoresderiesgocardiovascular(B).
Serecomiendapracticarautoanlisisprevioalasingestasyocasionalmenteposprandialyantesdeacostarse,antesdelejerciciofsico,yantesde
actividadesderiesgo(conducir)enlospacientesconmltiplesdosisdeinsulinaoqueutilicenunabombadeinsulina,ycuandoexistalasospechade
hipoglucemiahastaqueseconsigalanormoglucemia.(B).Lamonitorizacincontinuapuedeserunaherramientatilysuplementariaenaquelloscon
faltadeconcienciaalashipoglucemiasoquetenganepisodiosfrecuentesdehipoglucemia(C).
RecomiendandisminuirlaHbA1chastael7%oenadultossingestacin(B),omenospuesconellosereducenlascomplicaciones
microvasculares,siestoseaplicainmediatamentetraseldiagnsticotambinreduceelriesgomacrovascular.AjustesdeHbA1cmsestrictos
(6,5%)puedenaplicarseenpacientesseleccionados(cortaduracindelaDM2,tratamientosconMET,largaesperanzadevida,noriesgo
cardiovascular)enlosquenoexistanriesgosdehipoglucemiauotrosefectosadversosdeltratamiento(C).AunqueelADAmantieneenadultossin
gestacinlaHbA1cal7,0%,modificalosvaloresobjetivodelaglucosacapilarpreprandialde70130mg/dla80130mg/dldadoqueserelacionamejor
conelpromedioglucmicorealylosnivelesdeHbA1c(seccin6).Elpicomximodeglucemiaposprandialsemantieneen180mg/dl.Encuantoa
losobjetivosenniosyadolescentes(seccin11),valoranlosriesgos/beneficiosdeunosobjetivosdemasiadosestrictosyproponenunaHbA1cde
7,5%paratodaslasedadespeditricas,aunquesinolvidarlaindividualizacinencadacaso.
RecomiendanpracticarlaHbA1calmenosdosvecesalaoenpacientesbiencontroladosconuncontrolglucmicoestable(E).Ycadatresmesesen
aquellosalosqueseleshayacambiadoeltratamientoonoalcancenlosobjetivos(E).RecomiendanutilizarlaMET,sinoestcontraindicaday
tolerada,comoterapiainicialdelpacienteconDM2(A),peroenaquellosrecientementediagnosticadosconsntomasdehiperglucemiao
nivelesdeHbA1cmuyelevadosconsideraniniciareltratamientoconinsulina(conosinotrosfrmacosorales)(E).Sinosealcanzaelobjetivo
deHbA1calostresmesesconantidiabticosnoinsulinicosaadirunsegundofrmaco,agonistadelosGLP1oinsulinabasal(A).Sehaactualizadoel
algoritmoteraputicoconlaincorporacindelosinhibidoresdelosSGLT2enelsegundoytercerescalnteraputico(seccin7).
Encuantoalaenfermedadcardiovascular(seccin8)serecomiendacomoobjetivoelcambiodelapresinarterialdiastlica(PAD)de80mma
90mmHg(A)comoelrestodeGPC,aunqueobjetivosmsbajospodranalcanzarseenpacientesconDM2msjvenes(B).Lapresin
arterialsistlica(PSA)semantieneen140mmHg(A),aunquesepodrasermsestrictos(130mmHg)enpacientesjvenes,peroteniendoencuentala
cargadetratamiento(C).Apartirdellmitede140/90mmHgconmodificacindelosestilosdevida(B)(prdidadepeso,dietahiposdica,reduccin
ingestadealcohol,aumentoactividadfsica)puedeiniciarselaintroduccinfarmacolgica(A).ParaelloserecomiendanlosIECAylosARA2(B),
aunquehabitualmenteserprecisoasociarlosadiurticostiazdicos.Ladeterminacindelacreatininaplasmtica,latasasdefiltradoglomerularylos
nivelesdepotasiodeberncontrolarse(E).

12/9/2015

LosStandardsofMedicalCareinDiabetesde2015

EnmujeresembarazadaslosIECAyARA2estncontraindicados(E).
Recomiendasolicitarunperfillipdicoaldiagnsticoyperidicamente(cadaunoodosaos)apartirdelos40aosdeedad(E).Hansido
modificadaslasrecomendacionesconeltratamientoconestatinastraslasltimasconsideracionesdelaGPCdelaAmericanCollegeof
Cardiology/AmericanHeartAssociation(2013),planteandolainiciacindeestosfrmacosydosissegnelriesgocardiovascularmsquelos
nivelesLDLc.Conantecedentesdeeventoscardiovasculareshayquehaceruntratamientoconestatinasdealtaintensidad(A),sisetienemenosde
40aosperoexistenFRCVdebenprescribirseestatinasconmoderadaoaltaintensidadqueseaadirnalosestilosdevida(C).Siseencuentraentre
4075aossinFRCVseconsideraaadirestatinasconmoderadapotenciaalosestilosdevida(A).
Sehadeinsistirenlamodificacindelosestilosdevida(grasassaturadas,trans,ingestadecolesterol,omega3,fibra,estanoles,prdidadepeso,
actividadfsica)(A),yenalcanzarlosobjetivosglucmicos,cuandolostriglicridosestnaltos(150mg/dl)ylasHDLcbajas(40mg/dlenvaronesy
50mg/dlenmujeres)(C).Silostriglicridossuperanlos500mg/dlhayqueevaluarlascausassecundariasyconsiderarmediacinconelobjetivode
reducirelriesgodepancreatitis(C).
Lacombinacindeestatinaconfibratosoniacinanohademostradobeneficioscardiovascularesadicionales,sealan,quelautilizacinde
estatinassolas,porloquenoserecomiendalaasociacin(A).Lasestatinasestncontraindicadasenelembarazo(B).
Eneltratamientoantiagregantesemantienenlasrecomendacionescomohastalafecha,considerandolautilizacindeaspirina(75162mg/da)en
prevencinprimariaenDM1yDM2conunRCValos10aossuperioral10%),estoincluyeamuchosvaronesmayoresde50aosymujeres
mayoresde60aosquetienealmenosunFRCV(C).Serecomiendautilizarlaaspirina(75162mg/da)enprevencinsecundariaenpacientesDM2
conhistoriadeeventoscardiovasculares(A).Siexistealergiaalaaspirina,elclopidogrel(75mg/da)pudeutilizarse(B).Laterapiadualsepuede
utilizarhastaunaotrasunsndromecoronarioagudo(B).
Enlaseccin9seabordalascomplicacionesdelpiediabticosealandoqueenaquellospacientesconDM2yriesgodecomplicacionesenlospies
(piesinsensibles,deformidades,historiadelcerasplantares)lospiesseanexaminadosencadacontactoconelmdico.
Serecomiendaconsultareldocumentooriginal(estenabierto)quesereferencia.
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes2015:SummaryofRevisions.DiabetesCare201538(Suppl.1):S4|DOI:
10.2337/dc15S003