GLOMERULONEFRITIS

Las glomerulonefritis (GN) pueden ser clasificadas en primarias o secundarias,

en el primer caso la enfermedad esta confinada dentro del glomrulo, en el
segundo caso las lesiones glomerulares pueden aparecer en una diversidad de
trastornos sistmicos y heredofamiliares (diabetes, sndrome de Alport).
En la actualidad se reconoce que la nefropata por IgA (enfermedad de Berger)
es la glomerulonefritis primaria ms comn en el mundo y por otra parte en la
etiologa de la glomerulonefritis postinfecciosa aparece ms frecuentemente
implicado el staphylococcus que el streptococcus beta hemoltico del grupo A,
al menos en algunos pases europeos. Una GN se puede presentar como un
sndrome nefrtico o como un sndrome nefrtico.
La etiologa de una enfermedad glomerular se puede sospechar mediante la
historia clnica, la presentacin clnica, sin embargo, el diagnstico definitivo se
establece a travs del examen histolgico del tejido renal obtenido mediante
una biopsia renal.
Clasificacin general de las glomerulonefritis
Sndrome nefrtico
GN postinfecciosa
GN proliferativa mesangial difusa
Nefropata por IgA (Berger)
Prpura de Henoch-Schnlein
GN rpidamente progresiva (GNRP)
GN antimembrana basal glomerular
GN con semilunas mediada por complejos inmunes
GNRP sin depsitos inmunes
Sndrome nefrtico
Enfermedad por cambios mnimos
GN focal
GN membranosa
GN membranoproliferativa
Glomerulonefritis secundarias
Lupus eritematoso sistmico (LES)
Nefropata diabtica
1.Glomerulonefritis postinfecciosa.
Clsicamente se caracteriza por la aparicin de hematuria microscpica,
cilindros eritrocitarios en la orina, proteinuria e hipertensin arterial transitoria
luego de una infeccin amigdalar o cutnea por streptococcus beta-hemolitico
del grupo A.
En general el diagnstico se hace por la historia clnica, estudios serologicos y
de ser necesaria la biopsia renal (proliferacin endocapilar difusa).

a. Clnica: La glomerulonefritis hace su presentacin clnica de 1 a 2 semanas

luego de una infeccin faringea y hasta 6 semanas despus de una infeccin
cutnea por determinadas cepas del streptococcus del grupo A, por una
infeccin estafilococcica y hasta viral. El paciente o los familiares sealan la
presencia de orinas obscuras, edema, oliguria y se puede constatar
hipertensin arterial, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca congestiva por
sobrecarga de volumen. El exudado faringeo y el de piel pueden ser positivos si
an
no
se
ha
instaurado
un
tratamiento
antibitico.
Existe
hipocomplementemia (C3, CH50) y el titulo de las ASLO se encuentra elevado.
b. Es recomendable, el reposo en cama, as mismo si existe hipertensin
arterial se debe restringir la ingesta de sodio a 2 gramos por da y si la
diastlica es superior a 100 mm de Hg se indicarn diurticos del tipo de la
furosemida a la dosis de 20 a 40 mg VO cada 6 horas y si la respuesta no es
satisfactoria y de acuerdo a la necesidad clnica se pueden utilizar el enalapril,
la hidralazina y en casos severos el minoxidil y hasta el nitroprusiato de sodio.
Si existe retencin azoada es necesario indicar una dieta hipoprotica y en lo
posible normocalrica. En caso de edemas y oliguria se deben restringir los
lquidos de acuerdo a la diuresis y prdidas insensibles. Se utilizarn los
antibiticos tipo penicilina G procainica 800000 U IM cada 12 horas por 5 a 7
das si existe evidencia de una infeccin estreptoccica, en caso de alergia a la
penicilina indicar eritromicina.
c. Pronstico. El pronstico es bueno particularmente en nios. La
recuperacin eventualmente se produce dentro de los dos meses aun cuando
la hematuria y la proteinuria pueden persistir.
2. Nefropata por IgA (Enfermedad de Berger).
Se hace hincapi en que la nefropata por IgA o enfermedad de Berger es la
glomerulonefritis primaria ms comn en el mundo. El diagnstico se establece
por la demostracin de depsitos de la inmunoglobulina A en el mesangio
glomerular. La patogenia de esta enfermedad se desconoce pero en la
actualidad se piensa que los radicales libres de oxgeno estn implicados en el
desarrollo de la nefropata por IgA.
a.Clnica. La nefropata por IgA caractersticamente se presenta con hematuria
macroscpica intermitente asociada con una infeccin respiratoria alta o
despus de un sndrome viral inespecfico. Se puede manifestar por una
hematuria microscpica asintomtica con o sin proteinuria, hipertensin
arterial e insuficiencia renal crnica. Se presenta ms en los hombres que en
las mujeres en una proporcin de 6:1 y en el 80 % de los casos entre los 15 y
35 aos de edad.
Los niveles de complemento srico son normales.
Los niveles de las inmunoglobulinas A se encuentran elevados y la
inmunoflurescencia renal revela depsitos mesangiales de IgA y, en ocasiones,
de C3 e IgG.
b. No hay un tratamiento especfico para la nefropata por IgA, se debe indicar
dieta libre de alrgenos, aceite de pescado, inhibidores de la enzima
convertidora cuando la proteinuria es superior a 1 gramo en 24 horas, danazol
y fenitoina que disminuyen los niveles de IgA, inmunoglobulinas IV, esteroides
e inmunosupresores ante un rpido deterioro de la funcin renal.

c. En general evoluciona lentamente y cerca de un tercio de los casos

evolucionan hacia la insuficiencia renal crnica en aproximadamente 25 aos.
Los indicadores de mal pronstico son sexo masculino, edad avanzada,
proteinuria superior a 2 gramos por da, hipertensin arterial, ausencia de
hematuria macroscpica e insuficiencia renal en el momento del diagnstico.
3. Prpura de Henoch-Schnlein.
a. Clnica. Desde el punto de vista histopatolgico las lesiones de la prpura
de Henoch-Schnlein son iguales a la nefropatia por IgA sin embargo existen:
prpura palpable (vasculitis leucocitoclstica), localizada en las extremidades
inferiores y las nalgas, dolor abdominal, melenas y artralgias.
b. El tratamiento consiste en medidas de sostn, de ser necesario prednisona
(1 a 2 mg/kg/da), tambin han sido utilizadas la plasmafresis y la
ciclofosfamida.
c. El pronstico es aceptable aun cuando existen hasta un 10% de pacientes
que pueden evolucionar hacia la insuficiencia renal crnica terminal.
4. Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Esta enfermedad no es en s misma una entidad patolgica definida sino que
se asocia a una forma grave de una glomerulonefritis primaria o secundaria
Etiologa de la glomerulonefritis rpidamente progresiva
Presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG)
Sndrome de Goodpasture
Nefritis anti-MBG sin hemorragia pulmonar
GN debida a complejos inmunes
Postinfecciosa
Vasculitis y colagenopatas
LES
Crioglobulinemia
Prpura de Henoch-Schnlein
Enfermedad renal primaria
GN membranoproliferativa
Nefropatia por IgA
GN asociada con ANCA
Vasculitis
Poliarteritis nodosa
Granulomatosis de Wegener
Glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica
ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos. La glomerulonefritis
rpidamente progresiva (GNRP) se caracteriza por una clnica de
glomerulonefritis con una rpida disminucin de la funcin renal acompaada
por oliguria o anuria. Tambin se conoce la GNRP como una glomerulonefritis
crescentica o una GN con proliferacin extracapilar. Esta enfermedad

evoluciona hacia la IRC en un lapso de semanas a meses y en la biopsia renal

se encuentran semilunas en ms del 50 % de los glomerulos.
5. Enfermedad por cambios mnimos.
a. Manifestaciones clnicas. La enfermedad por cambios mnimos es
responsable del 80% de los casos de sndrome nefrtico en los nios y de un
20% de los casos en el adulto. La edad ms frecuente de presentacin es entre
los 2 y 6 aos. Una proteinuria se considera en rango nefrtico cuando es
superior a 3.5 gramos en 24 horas en los adultos y de 40 mg/h/m2 en los nios.
Tambin se considera una proteinuria nefrtica cuando es capaz de producir
hipoalbuminemia. Se acompaa de hiperlipidemia, hipercoagulabilidad. El
sndrome nefrtico puede ser debido a: enfermedades renales primitivas,
infecciones, txicos, alergia, amiloidosis, diabetes, drepanocitosis.
La presin arterial, la filtracin glomerular y el complemento suelen ser
normales.
Desde el punto de vista histopatolgico encontramos glomrulos pticamente
normales a la microscopa de luz, la inmunoflurescencia es negativa y al
microscopio electrnico existe una fusin de los pies de los podocitos.
b. Tratamiento. La base del tratamiento del sndrome nefrtico debido a la
enfermedad por cambios mnimos es la corticoterapia, pueden existir pacientes
que no respondan a los esteroides as como recidivas y en estas ocasiones es
posible administrar ciclofosfamida, clorambucil, ciclosporina
6. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
a. Manifestaciones clnicas. Las lesiones de glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (GEFS) se pueden encontrar en un 10% de los pacientes adultos
que presentan un sndrome nefrtico. Adems del sndrome nefrtico puede
existir hematuria microscpica y los pacientes suelen presentarse con
hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica. En el glomrulo se observa
una lesin focal y segmentaria de hialinosis y esclerosis con adherencias a la
cpsula de Bowman y fusin de los pies de podocitos similar a la que se
observa en la enfermedad por cambios mnimos. La GEFS es en general
idioptica pero puede observarse en los que utilizan la herona IV, en los
pacientes con SIDA (puede existir un efecto directo de las protenas vrales del
HIV o la expresin renal del gen del HIV), en los pacientes con reflujo
vesicoureteral, drepanocitosis y sarcoidosis.
b. Tratamiento. No existe hasta la fecha un tratamiento especfico de esta
afeccin y su pronstico es malo y por ejemplo en los pacientes con SIDA y
GEFS la sobrevida en promedio es de 23 das a 46 meses. Se pueden utilizar los
esteroides y los inmunosupresores con xito diferente ya que la evolucin
hacia la IRC se hace en unos 8 aos.
7. Glomerulonefritis membranosa.
a.
Manifestaciones
clnicas.
Es
una
enfermedad
que
afecta
predominantemente a los adultos con un mximo de frecuencia entre los 30 y
los 40 aos. Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en los adultos.

A menudo se observa ms en los varones que en las hembras. Los pacientes

presentan proteinuria y hematuria microscpica. La hipertensin arterial no es
frecuente. El complemento srico es normal. En los pacientes con
glomerulonefritis membranosa (GM) es necesario investigar neoplasias como
cncer del colon, pulmn, estmago, pncreas y mamas. La colitis ulcerosa
puede estar asociada a una GM. Otras causas de GM pueden ser la hepatitis B
y C, el LES, las sales de oro, la penicilamina, el captopril y las drogas
antiinflamatorias no esteroideas.
A la biopsia renal se observa un engrosamiento difuso de la membrana basal
causado por los depsitos subepiteliales de IgG y C3.
b. Tratamiento. No hay un tratamiento especfico sin embargo se
puedeutilizar la prednisona a la dosis de 1 a 2 mg/kg/da durante 8 semanas
con reduccin progresiva de la misma. Se han utilizado los esteroides ms
ciclofosfamida y clorambucil. Si es secundaria a un medicamento suspender la
droga y tratar cualquier afeccin subyacente implicada en la etiologa de la
GM.
Su pronstico es bueno y pueden existir remisiones espontneas siendo los
signos de mal pronstico proteinuria en rango nefrtico, disminucin de la
filtracin glomerular en el momento del diagnstico, edad avanzada y sexo
masculino.

MONOGRAFA GLOMERULONEFRITIS
PRIMARIA
PRESENTADO POR:
MARIA AGELICA LOPEZ BOSSIO

PRESENTADO A:
DR. GUSTAVO AROCA

MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD SIMON BOLVAR

2015