Tia pedia

Caso clnico
Se presenta el caso de un paciente inmigrante, sin antecedentes mdicos de inters, trabaja en los invernaderos de la zona,
y que acude en verano a consulta por presentar mal olor y sudoracin excesiva en ambos pies.
A la exploracin el pie tiene un aspecto macerado, con descamacin, y fisuras de localizacin interdigital, y en la plante
del pie.
Ante los factores predisponentes (exposicin laboral en condiciones de humedad, calzado inadecuado, falta de higiene) y
la exploracin se diagnostica de tia pedis o pi de atleta.
Tras tratamiento tpico con clotrimazol e itraconazol 100mlgr/24h durante tres semanas se produce una mejora evidente
de las lesiones.

Etiologa
Trichophyton rubrum es el agente causal ms frecuente.

Cuadro Clnico
Caractersticamente se aprecia maceracin, eritema y vesculas en el tercer y cuarto espacios interdigitales o en la cara
plantar del tercer, cuarto y quinto dedos. Las infecciones del espacio interdigital pueden ser la puerta de entrada de
infecciones ms graves como erisipela y celulitis en pacientes predispuestos.
Se pueden distinguir cuatro formas clnicas: interdigital, hiperqueratsica crnica, inflamatoria o vesiculoampollar o
ulcerativa.
La forma interdigital habitualmente es causada por T. rubrum, es ms pruriginosa y es frecuente en ambientes calurosos y
hmedos.
Habitualmente puede haber colonizacin por bacterias gramnegativas, grampositivas y Cndida.
La forma hiperqueratsica crnica generalmente es causada por T. rubrum, T. mentagrophytes var interdigitale y E.
floccosum.
La forma inflamatoria vesiculoampollar, as como la forma ulcerativa, es ms frecuentemente causada por el dermatofitos
zooflico T. mentagrophytes var mentagrophytes.

Diagnstico
Para establecer el diagnstico debe practicarse:
- Examen directo: debe recolectarse material del fondo de la fisura o del techo de la ampolla/vescula mediante cuchilla de
bistur n. 15 o bastoncillo. Transportar a portaobjetos, aadir solucin de KHO al 20 - 30% con tinta Parker, dejar actuar
algunos minutos o acelerar el proceso mediante calor durante algunos segundos. Examinar en el microscopio de luz ptica
para identificar las hifas septadas de dermatofitos.

- Cultivo para hongos: permite la identificacin morfolgica de la especie

de hongo.
- Cultivo y antibiograma: permite descartar y tratar adecuadamente
infecciones bacterianas asociadas.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial debe incluir infecciones por otros hongos como Scytalidium, Fusarium y Cndida, bacterias
como Staphylococcus aureus, Corynebacterium minutissimum y gramnegativos, habitualmente Pseudomonas.

Tratamiento
Las medidas teraputicas deben incluir:
1. Correccin de los factores predisponentes: secar correctamente los espacios interdigitales despus de la ducha, bao o
actividades deportivas, cambiar al menos dos veces al da el calzado.
2. Uso diario matutino de antifngicos en polvo, por ejemplo bifonazol, en los calcetines y zapatos.
3. Tratar la infeccin bacteriana asociada.
4. Baos con solucin de permanganato de potasio en dilucin 1:9.000, 1-2 veces/da o con cloruro de aluminio al 2030%, una o dos veces al da en caso de lesiones muy inflamatorias con secrecin serosa o purulenta.
5. Aadir antibitico tpico segn el resultado del cultivo y antibiograma.
6. Uso de antimicticos tpicos: bifonazol, clotrimazol. Bifonazol, con slo una aplicacin diaria de crema o solucin
durante un promedio de tres semanas, consigue tasas de respuesta micolgicas superiores al 94% en tinea pedis.
7. Uso de antimicticos sistmicos: griseofulvina, imidazol, itraconazol o terbinafina en casos extensos o muy
sintomticos como en la variedad inflamatoria, recidivas, falta de respuesta al tratamiento tpico y pacientes con factores
de riesgo (diabetes, insuficiencia arterial
o venosa perifrica).
8. Tratamiento de otras micosis asociadas, sobre todo onicomicosis.

Tia cruris
ESCRIPCION DEL CASO
Mujer de 22 aos, sin antecedentes de inters, que consulta por un cuadro de 1 mes de evolucin que inicialmente
consista en una lesin asintomtica, redondeada, eritematodescamativa, localizada a nivel pubiano, que fue aumentando
progresivamente de tamao. Se aplic emolientes y corticosteroides tpicos sin mejora clnica; las lesiones se extendieron
a zonas vecinas.
Coincidiendo con una maniobra de rasurado local se produjo un empeoramiento clnico, acompaado de dolor y
pustulacin; realiz tratamiento con antispticos tpicos y cloxacilina sin mejora.
En la exploracin (fig. 1) presentaba a nivel de la regin pubiana y desbordando los pliegues inguinales una placa
eritematoedematosa, exudativa, con mltiples pstulas foliculares y dolor intenso a la palpacin. El pelo de desprenda

fcilmente a la traccin. En el hipogastrio, muslos y zona gltea se observaban placas de morfologa circinada,
eritematosas y con un collarete descamativo. No presentaba alteraciones interdigitales ni ungueales.

Fig. 1.--Aspecto clnico de la lesin, afectando a la regin inguinocrural, parte baja de abdomen y superior de muslos. En
la regin pubiana es donde se observa el componente inflamatorio.
El examen directo de los pelos de la regin pubiana y de las escamas del borde de las lesiones crurales y glteas fue
positivo, observndose en el cultivo una colonia blanconacarada, con centro verdoso, aspecto algodonoso y borde
pulverulento compatible con T. mentagrophytes var interdigitale (fig. 2). El estudio microscpico del micelio confirm el
diagnstico, observndose las caractersticas microconidios con disposicin arracimada.

Fig. 2.--Colonias blancas pulverulentas tpicas de T. mentagrophytes var interdigitale.

Se realiz tratamiento con griseofulvina a una dosis nica de 500 mg/da durante 4 semanas con resolucin completa del
cuadro.
DISCUSION
La tia crural, tambin denominada eccema marginado de hebra, es una infeccin por dermatofitos de la regin inguinal y
de la piel circundante, relativamente frecuente en los varones y considerada excepcional en las mujeres . La infeccin est
1

generalmente producida por T. rubrum y E. floccosum, siendo menos frecuente como agente causal el T. mentagrophytes .
2, 3

Es una infeccin con alto ndice de recidivas, al parecer en relacin con la persistencia de los dermatofitos en regiones
clnicamente sanas (escroto, pliegues inguinales y glteo) y con un estado de hipersensibilidad antignica a los mismos .
4-6

Trichophytun mentagrophytes es una de las especies ms frecuentemente aisladas en los animales y en el hombre. Sus
variedades estn bien definidas existiendo formas zooflicas (var mentagrophytes, var quinckeanum, var erinacei) y la
forma antropoflica varinterdigitale . El T. mentagrophytes var interdigitale no es encon-trado frecuentemente como causa
7

de patologa a nivel inguinocrural, siendo habitualmente causa directa de los intertrigos interdigitales micticos . Como
3, 8

hongo antropoflico tiene poca capacidad para producir inflamacin, siendo ms frecuente que produzca un cuadro
crnico, persistente y recalcitrante al tratamiento .
7

Lo llamativo de este caso es la intensa respuesta inflamatoria a nivel inguinocrural que hace pensar en la posibilidad de
que se trate de una forma de respuesta clnica de dicho dermatofito cuando afecta a regiones pilosas, puesto que la
afectacin de la piel glabra no se acompa de este componente inflamatorio. No se puede descartar que la inflamacin
pudiese estar relacionada con los mltiples tratamientos tpicos locales aplicados ni con las maniobras de rasurado
efectuadas por la paciente.
En los ltimos aos la mayor parte de los estudios realizados en torno a las dermatofitosis estn centrados en su
tratamiento, en la bsqueda de frmacos que produzcan la curacin del cuadro con los mnimos efectos secundarios y la
menor proporcin de recidivas .
9

Los tratamientos antimicticos tpicos se emplean principalmente en la tia crural aguda y subaguda, teniendo en cuenta
la sensibilidad de la regin y el riesgo de que el tratamiento produzca irritaciones y secundariamente sobreinfecciones. El
fluconazol, el itraconazol, la terbinafina

10, 11

y con menos frecuencia la butenafina son los ms empleados. Los tratamientos

12

sistmicos son utilizados cuando hay escasa efectividad de los tpicos o el cuadro tiene un importante componente
inflamatorio. En este caso utilizamos la griseofulvina con buena respuesta clnica y sin efectos adversos inherentes al
frmaco. Algunos autores proponen la utilizacin de la terbinafina en el tratamiento de estas dermatofitosis por su mayor
efectividad y menor nmero de efectos secundarios .
13

Tia capitis
HISTORIA CLNICA
Paciente preescolar de 4 aos de edad, de sexo masculino, proveniente de Linares, previamente sano, que consult por la
presencia de lo que la madre describi como una "herida" pequea en cuero cabelludo, en la regin temporal derecha, de
aproximadamente dos meses de evolucin, que luego se haba extendido a la zona preauricular ipsilateral. El nio
presentaba prurito y dolor en el rea afectada, y haba sido evaluado en varias oportunidades, recibiendo mltiples
tratamientos con corticoides tpicos, antimicticos y antibiticos tpicos y sistmicos, sin resolucin de las lesiones. El
nio tena un perro como mascota.
Al examen destacaba paciente eutrfico, en buenas condiciones generales. En las regiones temporal y preauricular
derechas presentaba una placa infiltrada parcialmente alopcica, con pelos fracturados, eritematosa, exudativa, no
descamativa, con micropstulas y costras de aspecto mielisrico en su superficie (figuras 1 y 2). Al traccionar suavemente
algunos pelos del centro y borde de la placa, stos se desprendan con facilidad. No se pesquisaron adenopatas.

Figura 1.

Figura 2.

Cal es su diagnstico?
DIAGNSTICO
Tia capitis inflamatoria o querion de Celso.
DISCUSIN
Las micosis que afectan al ser humano pueden ser divididas en superficiales y profundas. Las infecciones micticas
superficiales se denominan dermatofitosis o tias, y son producidas por dermatofitos, hongos filamentosos pluricelulares.
La tia capitis es una dermatofitosis del pelo y cuero cabelludo, causada por diversas especies de los
gnerosMicrosporum y Trichophyton, los que tienen prevalencias variables en distintas reas geogrfica. En Chile, el
agente causal ms frecuente de tia capitis es Microsporum canis, que se encuentra en perros, gatos y conejos, los que son
portadores asintomticos del hongo. El mecanismo de contagio es principalmente por contacto directo con estos animales
domsticos. Otros agentes productores de tia capitis, muy infrecuentes en nuestro pas, como T. tonsurans, pueden
transmitirse a travs de fomites, ya que pueden permanecer largos perodos de tiempo en cepillos de pelo, peinetas,
peluches, muebles y ropa.
Los pacientes ms frecuentemente afectados por tia capitis son nios entre 4 y 14 aos, siendo rara en adultos. La
infeccin cura espontneamente durante la pubertad, al producirse una modificacin qumica de los cidos grasos no
saturados del cuero cabelludo secundaria a la accin hormonal, con efecto fungisttico.
La tia capitis tiene varias formas de presentacin clnica, las que pueden ser divididas en inflamatorias y no
inflamatorias. La forma clnica ms frecuente es la tia tonsurante microsprica, no inflamatoria, producida generalmente
por Microsporum canis. El cuadro clnico se caracteriza por placas bien delimitadas, circulares u ovaladas de superficie
descamativa, de color ceniciento, y con pelos fracturados a pocos milmetros de la superficie del cuero cabelludo. Produce
alopeca transitoria, recuperndose el pelo una vez superada la infeccin . Al examen macroscpico los pelos
comprometidos son cortos, frgiles y blanquecinos, debido a la capa de esporas que los cubre. Ocasionalmente puede
existir prurito asociado.
Otra forma de presentacin es la tia capitis inflamatoria, producida ms frecuentemente por M. canis y T.
mentagrophytes. Se presenta en preescolares y escolares prepberes, y se caracteriza por placas solevantadas,
inflamatorias, de tamao variable, cubiertas de pelos fracturados, con escamas, costras y supuracin. La reaccin
inflamatoria puede tener grados variables, desde una foliculitis hasta un querion de Celso, el que constituye la forma ms
severa de reaccin inflamatoria. El querion es una lesin en placa o nodular, edematosa, eritematosa, carente de pelos,
dolorosa, con costras gruesas, supuracin de folculos y fstulas, que se produce por un mecanismo de hipersensibilidad al
hongo. Son frecuentes las linfadenopatas cervicales. La formacin de pstulas puede representar una respuesta
inflamatoria al hongo, o bien ser manifestacin de sobreinfeccin bacteriana.
La tia tonsurante tricoftica es producida por hongos del gnero Tricophyton. Se presenta a cualquier edad, y su
presentacin clnica es similar a la variedad microsprica. Las placas son ms pequeas, todas del mismo tamao, con
escasa descamacin y algunos pelos de la placa no aparecen quebrados.
La tia fvica es una infeccin crnica grave del cuero cabelludo, poco frecuente, producida por T. schoenleinii. Se inicia
en la infancia y puede llegar hasta la edad adulta. Comienza con descamacin difusa, luego con pstulas y costras,

caracterizndose por densas masas amarillentas miceliales que se denominan godetes fvicos, con un olor caracterstico a
lodo y que cubren la piel enrojecida y hmeda. Produce lesiones necrticas cicatriciales que dejan alopeca definitiva 7 8.
El diagnstico de tia capitis se confirma con un examen micolgico directo. El cultivo que se realiza en agar Sabouraud
permite la identificacin de las especies de dermatofitos. En el caso de identificarse una infeccin por un agente zooflico,
como es el caso de M. canis, los nios pueden continuar asistiendo al colegio, debido a que la contagiosidad entre
humanos es muy baja.
El diagnstico diferencial se realiza con pitiriasis simple, dermatitis seborreica, alopeca areata, tricotilomana, psoriasis
del cuero cabelludo. Las tias inflamatorias se deben diferenciar del imptigo, que no produce alopeca, y otras
piodermias. En ocasiones deben considerarse dentro del diagnstico diferencial a las alopecas cicatriciales y lupus
eritematoso discoide.
El tratamiento de la tia capitis debe ser sistmico, siendo la terapia tpica slo un coadyuvante. El antimictico de
eleccin en la tia capitis producida por M. canis es la griseofulvina, en una nica dosis diaria de 15 a 25 mg/kg de la
forma micronizada, y entre 10 y 15 mg/kg de la forma ultramicronizada, por 6 a 12 semanas. En el plazo sealado las
lesiones dejan de ser escamosas, los pelos se afirman y dejan de aparecer nuevos elementos. El xito del tratamiento debe
confirmarse con un examen directo del pelo. Puede agregarse tratamiento tpico como shampoo de ciclopirox o
ketoconazol. Es recomendable el lavado diario del pelo con el fin de disminuir la cantidad de esporas y descostrar. No es
necesario afeitar la cabeza del nio. En las infecciones antropoflicas, el paciente puede regresar a clases despus de 15
das de iniciada la terapia