CASO CLINICO

Melanis Maria Castro Mejia

Interna Unimagdalena
Urgencias
2009

Historia clnica
FECHA DE INGRESO:
16/septiembre/2009. 12:58 p.m.
DATOS PERSONALES:

Nombre: J. C.

Edad: 46 aos

Natural: Bogot

procedencia: Bogot

Ocupacin: Desempleado

Religin: Catlica

Historia clnica
MOTIVO DE CONSULTA:
Estoy sangrando por la nariz
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clnico de 3 das de evolucin dado por
epistaxis mas emesis incontables asociado a
coluria e ictericia en escleras. Salida
voluntaria el 15/sept/09.

Historia clnica
ANTECEDENTES:
Patolgicos:
1.
Polio a los 7 aos.
2.
Diabetes mellitus.
Farmacolgicos:
1.
Glibenclamida 5mg 2
veces al da.
2.
Metformina 850mg al
da.
Hospitalizaciones:
1.
1 ocasin por
fractura.

Traumatolgicos:
1.
Fx fmur derecho hace 3
aos.
Quirrgicos:
1.
1 ocasin por antecedente
de trauma.
Toxico-alrgicos: niega.
Familiares:
1.
Madre: diabetes mellitus +
hipertensin arterial.
2.
Ta: diabetes mellitus

Historia clnica

EXAMEN FISICO:

Fc: 113 latidos por minuto.

Fr: 20 respiraciones por minuto.
TA:112/79 mmHg.
SatO2: 95%
Glasgow:15/15

Historia clnica

Alerta, orientado.
Escleras ictricas, mucosa oral hmeda.
Ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, sin
soplos. Ruidos respiratorios sin agregados.
Abdomen blando, no doloroso, sin masas y/o
visceromegalias.
Extremidades con pulsos presentes.
Sistema nervioso central sin dficit.

Historia clnica


1.
2.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Sndrome ictrico en estudio.
Diabetes mellitus por historia clnica.

PLAN:
Nada va oral, lactato de ringer 1000cc
continuar a 100 cc/hora, ranitidina 50mg
cada/8 horas, metoclopramida 10mg cada/8
horas. Se solicitan paraclnicos.

Evolucin 17/09/09
Se reinterroga al paciente:

Present emesis incontable posteriormente
epistaxis, motivo por el cual consult.

Diabetes
mellitus diagnosticada hace 2
meses aproximadamente.

2 semanas antes suspendi tratamiento
mdico.

Paciente manifiesta que consume alcohol
cada 8 a 15 das por mas de 20 aos.

Presento cada desde escaleras 15 das
previos al ingreso.

Evolucin 17/09/09
Examen fsico:
TA: 120/70 mmHg Fc: 88 x` Fr: 20 x`

Tinte ictrico en escleras, taponamiento fosa
nasal derecha, sangrado escaso. Mucosa
oral hmeda.

Equimosis en hipocondrio izquierdo 8x5cm
de dimetro. Equimosis flanco y fosa iliaca
derecha 10x5cm de dimetro.

Equimosis en maleolo externo izquierdo.

Evolucin 17/09/09

PARACLINICOS:
16/09/09.

BUN: 24.7
Creatinina: 1.87
TGO: 302
TGP: 107
Fostatasa alcalina: 423
Glicemia:161

Cuadro hemtico:
Blancos: 5.87
Rojos: 4.75
Hb: 14.2
Hto: 40.9
Plaquetas: 60.000
Neutrfilos: 76%
Linfocitos: 21%
Monocitos: 3%

Evolucin 17/09/09

PARACLINICOS: 16/09/09

Ecografa abdominal total: Hgado graso.

Evolucin 17/09/09
PARACLINICOS:
17/09/09
Parcial de orina:
Ph: 7
Protenas: 30 mg/dl.
Sangre: Apr 200 eri/ul.
Leucocitos: Apr 15 cel/ul.
Nitritos (-)
Glucosa (-)

Cuerpos cetnicos (-)

Urobilinogeno: = 8.0
Cel epiteliales: ocasionales
Bacterias: escasas.
Hemates:15-20 x campo.

Evolucin 17/09/09
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
1.
Hepatopatia en estudio.
2.
Colestasis intraheptica.
3.
Esteatohepatitis alcoholica?.
4.
Trombocitopenia en estudio.
5.
Epistaxis.
6.
Diabetes mellitus por historia clnica.

Evolucin 17/09/09
PLAN:
1.
Dieta hipoglcida.
2.
Lactato de ringer pasar a 100cc/hora.
3.
Ranitidina 50mg iv cada 8 horas.
4.
Metoclopramida 10mg iv cada 8 horas.
5.
Cefalotina 1gr iv cada 6 horas.
6.
Glucometras cada 8 horas.
7.
Se solicita valoracin por medicina interna y
otorrinolaringologa.
8.
Se solicita tiempos de coagulacin, glicemia.

Evolucin 17/09/09
Paraclnicos realizados primera
hospitalizacin: 15/09/09
BUN: 15.3
Creatinina: 1.37
BBT: 11
BBD: 8.5
BBI: 2.53
Fosfatasa alcalina: 523
Glicemia: 204
Cuadro hemtico:
Blancos: 5.56
Rojos: 5.16
Hb: 15.4
Hto: 43.2
Plaquetas: 54.000
Neutro: 83%
Linfo: 13%
Mono: 4%
TP: 13
TPT: 29.7
INR:1.18

Evolucin 17/09/09
Parcial de orina: 15/09/09
pH: 7.5
Protenas: 30mg/dl
Sangre: Apr 200eri/ul Leucos: Apr 15cel/ul
Nitritos (-)
Glucosa (-)
Cuerpos cetnicos: indicio
Urobilinogeno: 2.0 Eu/dl
Bilirrubina: alto.
Cel epiteliales: ocasionales
Bacterias (+)
Leuco: 0-2 x c
Hemates: + de 40 x c
100% frescos
Otros pigmentos biliares: positivos.

17/09/09
13+10: Paciente en silla rimax con cuadro de
convulsin tnico clnica generalizada con
episodio previo de alteracin del estado de
conciencia; se pasa a sala de reanimacin.

Se coloca oxigeno por cnula nasal.

Midazolam x 5 mg IM o IV dosis nica.

No se toma glucometra por no haber tiras.

Se solicitan electrolitos.

Pendiente valoracin por medicina interna.

Se hospitaliza paciente.

17/09/09
Valoracion por
medicina interna:
Paraclinicos:
Glicemia: 136
Sodio: 139.25
Potasio: 2.77
TP: 12.6
TPT: 24.45
INR: 1.14

Diagnsticos:
1. Hepatopata en estudio.
2. Trombocitopenia en
estudio.
3. Diabetes mellitus por
historia clnica.
4. Epistaxis.
Plan: se continua igual
manejo

17/09/09

Valoracin por otorrinolaringologa:

Control el da mircoles 23/septiembre/09

Para retiro de taponamiento nasal.
Cierran interconsulta.

Evolucin 18/09/09
Ha desaparecido epistaxis y emesis.

Persiste tinte ictrico.

Se reinterroga al paciente quien afirma ingesta
copiosa de alcohol 2 das antes del inicio del cuadro
clnico y adems alcoholismo previo hasta la
embriaguez por mas de 30 aos.

Motivo por el cual sugiere hepatopatia a establecer
pero con alta probabilidad de origen alcohlico.

Glicemia: 156.9

Glucometra: 8+00: 132
17+00: 138
Plan: se inicia insulina NPH 5U Sc 10 p.m.
se solicita paraclnicos, EKG y TAC crneo.

Evolucin 19/09/09
Paciente estable.

Reporte de paraclnicos:
TGO: 194
TGP: 79
AMILASA: 48
Fosfatasa alcalina: 321
TP: 12
TPT: 22.2
INR: 1.08
BBT: 0.24
BBD: 6.82
BBI: 2.42

Glucometras: 8+00: 100 mg/dl
12+00: 183 mg/dl
17+00: 125 mg/dl

Plan: se suspende ranitidina, se inicia omeprazol en
ayunas. Se solicita: Ags Hep B, IgHep A; cuadro
hemtico para maana

Evolucin 20/09/09
Paciente con mal patrn de sueo.

Repote de paraclnicos:
Cuadro hemtico: Blancos: 5.66
Rojos: 4.51
Hb: 13.4 g/dl
Hto: 39%
Plaquetas: 156
Neutro:64%
Linfo: 29%
Mono: 7%

Glucometras: 6+00: 107 mg/dl

Plan: se indica alprazolam
Pendiente Ags.

en

la

noche.

Evolucin 21/09/09

Se interconsulta a psiquiatra y posterior a la

misma tendr cita medica y seguir
ambulatoriamente estudio de hepatopatia.
Plan: se suspende omeprazol y cefalotina.
Se indica ranitidina.

Evolucin 22/09/09
Valoracin por psiquiatra:
Paciente con depresin, afecto triste, llanto, ideas
de minusvala e ideas de muerte.
Diagnstico:
1.
Alcoholismo.
2.
Trastorno de la personalidad.
3.
Trastorno depresivo?.
Plan: seguimiento por consulta externa.

Salida cita con medicina interna y

gastroenterologa.

Hepatopata Alcohlica

Definicin

Enfermedad crnica del hgado producida

por la ingesta crnica de ms de 60 gr de
alcohol al da en el hombre y ms de 30 gr
de alcohol al da en la mujer.

Epidemiologa

Las enfermedades del hgado son la 3

causa de consulta externa,
2 causa de mortalidad y
3 causa de hospitalizacin.
8 mill. de cirrticos por alcoholismo.
Incidencia el 5to y el 6to decenio de vida,
despus de 10 aos de abuso de alcohol.
> 10% de la poblacin consume 80 g
etanol/da
Varones: mujeres, razn de 3:1

40% de alcohlicos tienen lesiones hepticas.

LAS desarrollan
LESIONESuna
HEPATICAS
SON

15-20%
Cirrosis Heptica.
DELhepatopata
TIPO DE BEBIDA

INDEPENDIENTES
Consumo de riesgo para
> 5 aos:
CONSUMIDA,
PERO EXISTE UNA
60 g/da
en el hombre
ESTRECHA
RELACION
ENTRE
LA
40 g da en la mujer
DURACIN DE LA INGESTA Y LA
> 80 g/da = GRAN RIESGO DE
CANTIDAD DE ALCOHOL INGERIDO AL DIA.
HEPATOPATIA

Factores de riesgo

Toxicidad Directa del Alcohol.

Sexo masculino.

Malnutricin (favorece la fibrosis)

Alteraciones de la Inmunidad

Fisiopatologa

La oxidacin del etanol origina aumento del

consumo de oxgeno y cociente NADH/NAD+.

Acumulacin de grasa

Se inhibe la oxidacin de los cidos grasos

Culmina en tumefaccin
del hepatocito

Aumento de la demanda de oxgeno y

el flujo sanguneo alterado.

El trfico y la
excrecin alterada de protenas

Isquemia

Etapas o estadios clinicos

Esteatosis heptica

Esteatohepatitis y

Cirrosis

La Esteatosis heptica: es generalmente

de hallazgo, ya que suele ser asintomtica
y
puede
manifestarse
solo
por
hepatomegalia.

La Hepatitis alcohlica:
Insuficiencia heptica aguda, en el curso de
un perodo de intensificacin de la ingesta
alcohlica.
Cuadro: astenia, anorexia, nuseas y
vmitos, luego aparece dolor abdominal de
predominio en hipocondrio derecho y
epigastrio. Acompandose de ictericia y
fiebre, comprobndose a la palpacin una
hepatomegalia dolorosa.

La cirrosis alcohlica: se presenta con las

complicaciones de la hepatopata crnica
hipertensin portal: ascitis y la hemorragia
digestiva por la rotura de vrices esofgicas.
Insuficiencia hepatoctica: ictericia,
hiperestrogenismo, sndrome hemorragco y
encefalopata heptica.

Sndromes clnicos

Sangrado de vias digestivas altas y/o bajas,

Sndrome de hipertensin portal,
Sndrome hemorragco,
Sndrome hepatorrenal,
Sndrome ictrico y
Encefalopata heptica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Antecedente de alcoholismo
Estigmas de insuficiencia heptica: las
telangiectasias en araa como dato
patognomnico, hgado pequeo y nodular,
datos de hipertensin portal, alteracin de las
pruebas de coagulacin, elevacin de
aminotransferasas y
Ultrasonido hgado nodular.

DATOS DE LABORATORIO

Alteraciones en las pruebas de funcin heptica

como:
aumento de ambas bilirrubinas,
disminucin de la albmina,
disminucin del colesterol,
aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina.

Alteracin de las pruebas de coagulacin.

Suele existir anemia megaloblstica.

-

Ultrasonido: S: 89% y E: 93% para

detectar esteatosis. 77 y 89%
respectivamente para detectar fibrosis
La TAC y
diferencial.

la

RMN:

el

diagnstico

La biopsia heptica es el nico estudio

que confirma el diagnstico y suele ser til
para valorar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento:


-

Medidas generales:
evitar ingesta de alcohol,
dieta con protenas de origen vegetal y
tratamiento especfico de las complicaciones.
El nico tratamiento efectivo es el trasplante
heptico.

Diagnstico diferencial

Colecistitis o colelitiasis

Esteatohepatitis no alcohlica

Hepatitis vrical

Hepatitis inducida por frmacos

Bibliografa

Cohen, H., Gonzlez, M. Ramrez, M. 1997.

Etiologa y diagnstico de la esteatosis
heptica. Rev Med Uruguay, 13: 37- 44.
Criado, C. 2006. Hepatitis alcohlica.
Servicio de Urgencias. Clnica Puerta de
Hierro. Madrid. 18:67-68.
Lucey, M., Mathurin, P., Morgan, T. 2009
hepatopata alcohlica. N Engl J Med. 360:
2758-69.