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HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: Alexis Borges Reed
FECHA: 14/08/2015
EDAD: 45 aos.
SEXO: Masculino
EDO CIVIL: Casado
OCUPACION: Electricista
ESCOLARIDAD: Preparatoria
RELIGION: catlico
NACIONALIDAD: Mexicano
LUGAR DE ORIGEN: Peto, Yucatn
LUGAR(ES) DE RESIDENCIA: Mrida, Yucatn
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
FAMILIAR RESPONSABLE: Jimena Peralta Rosales (esposa)
DOMICILIO ACTUAL: C. 84 A x 59 y 59 A Col. Centro
Fecha de Nacimiento: 16 de Noviembre de1969
TELEFONO: 9993558765
Hospital: Hospital OHoran
Quien elaboro: Equipo #1
Motivo de consulta: Dolor en el hombro
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno: Interrogado y negado
Abuela paterna: falleci a la edad de 85 aos, no recuerda de que falleci, ni si
tomaba algn tratamiento.
Abuelo materno: Falleci a la edad de 90 aos, padeca enfermedad reumtica
y cardiaca, no recuerdaque tratamiento tomaba ni la dosis.Abuela materna:
Interrogado y negadoPadre: Interrogado y negadoMadre: interrogado y
negadoHermanos: Viven, no padecen ninguna enfermedad.Cnyuge:
Interrogado y negadoTos paternos: Interrogado y negadoTos maternos:
Interrogados y negadosHijos: Interrogado y negadoNietos: Interrogado y
negadoOtros: Interrogados y negadosANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS HABITOS HIGIENICOS:Bao 2 vez al da, cambio de ropa 1 vez al

da, cepillado de dientes 3 veces al da, lavado de manosantes de comer y


despus de ir al bao, corte de uas 2 vez al mes, corte de cabello 1 vez cada
6meses. HIGIENE MENTAL: Horas de dormir 6 horas, trabajar 10 horas,
recreacin 6 horas. VACUNAS: Refiere tener aplicadas todas las vacunas de la
cartilla de vacunacin.
3. TOXICOMANIAS: Tabaquismo: Usted fuma? si Qu fuma? Con filtro o sin
filtro? Filtro Desde cundo comenz a fumar? 25 Cuntos cigarros fuma al
da? 1 Si dej de fumar Hace cuanto que dejo Usted de fumar? Preguntar
exposicin al humo de lea o de carbn. No Alcoholismo: Actualmente toma?
Si Qu toma? cerveza, tequila Desde cundo comenz a tomar? Cerveza
Cada cuanto toma? Cada semana Cunto? 1 litro de cerveza en promedio
Cada cunto llega a la embriaguez? Cada mes Si dej de tomar Cundo dej
de tomar? Otras drogas: Interrogado y negado Utiliza alguna droga como:
marihuana, cocana, herona, thiner, cemento, etc.? Desde cundo comenz a
usarla? Qu cantidad? Cada cuando? Si la dej Desde cundo dej Usted
la.? HABITOS ALIMENTICIOS: Qu acostumbra desayunar, comer y cenar?
Desayuna (huevos con tortillas), come (carne, pescado, Pollo, verduras y
frijoles y tortillas), Cena (Cereal con leche) Cuntas veces a la semana come:
Carne roja 2/7 Frutas 7/7 Lcteos 7/7 Pollo 3/7 Frijoles 5/7 Huevo 7/7 Pescado
2/7 Arroz 4/7 Cereales 7/7 Verduras 7/7 Pasta 3/7Cuntas tortillas se come al
da? 4 tortillas de mquinaCuntos litros de agua toma al da? 2 litrosOtros
lquidos? SiCules? RefrescoCalificarla como: Buena/regular/mala en: Buena en
calidad y cantidad.HABITOS HABITACIONALES:La casa que habita es propia o
rentada? RentadaSe encuentra en una zona segura? SiDe qu material es el
piso, las paredes y el techo de su casa? Piso de mosaico,paredes de cemento,
techo de cemento
4. Cuntas ventanas tiene por cuarto? 2son grandes o pequeas?
PequeasCuntos cuartos tiene en su casa? 1Cuntas personas habitan la
casa? 1Cuntas por cuarto? 1Cuenta con los servicios de: luz elctrica, agua
(potable, de pozo, otra), drenaje (fosa sptica, letrina y suubicacin), gas,
recoleccin de basura? Cuenta con tos los servicios agua, luz drenaje, gas,
recoleccin debasura 2 veces por semana.Tiene mascotas? NoCules son?,
Cuntas son?, Dentro o fuera de la casa? Tienen un rea para ellas? Tiene
otro tipo deanimales (gallinas, vacas, chivos, etc). OTROS: Relacin familiar
(mala), androlgicos (nmero de parejas sexuales,tipo de parejas, inicio de vida
sexual activa.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSAlergias:
interrogadas y negadas a animales, alimentos, medicamentos,
plantas.Cirugas: Interrogadas y negadasTrasfusiones sanguneas Interrogadas
y negadasAccidentes: interrogadas y negadasEnfermedades de la infancia.
Varicela y SarampinMalformaciones o enfermedades congnitas. Interrogadas
y negadasCrnico-degenerativas: Interrogadas y negadasOtros:
reumatolgicos.
PADECIMIENTO ACTUAL
Masculino de 45 aos inicia su padecimiento actual hace una semana al sufrir
una cada de las escaleras de su casa, la cada fue con carga axial sobre brazo

derecho en flexin con posterior dolor, deformidad y limitacin funcional de


hombro acudiendo a consulta refiriendo dolor agudo en el miembro superior,
que se atena a la inmovilidad, refiere intensidad de 9/10.

Interrogatorio por aparatos y sistemas


Sntomas generales: Refiere malestar general, astenia, lasitud y mareos cuando
su arritmia empeora. Niega cambios de peso, apetito, sed y diaforesis. No ha
padecido fiebre.

Piel: Niega lesiones, eritrema, petequias, ronchas, ampollas. No refiere


prurito.

Sistema neurosensorial:

Ojos: Refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana (para


leer). Niega diplopa, astenopia, prurito, dolor, fosfenos, xeroftalmia y
epifora. No hay presencia de chalazin, orzuelo o exoftalmos.
Odos: Refiere mareos. Niega prurito, dolor, otoliquia, otorragia y otorrea.
No se detect hipoacusia.
Nariz: Refiere gozar buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea,
dolor, prurito nasal, obstruccin nasal, anosmia, hiposmia.
Boca: Niega xerostoma, macroglosia, microglosia, caries y gingivorragia.

Sistema cardio-respiratorio: Refiere disnea de esfuerzo, platipnea, tos seca


espordica, algunas palpitaciones, sncope y presncope. Niega precordialgia y
edemas.
Vascular: Niega hipotermia, cianosis, palidez, vrices e hipertermia.
Urinario: Niega disuria, opsiuria, hematuria, piuria, colurial, dolor vesical, tenesmo,
algn cambio en el olor de la orina, poliuria, dolor lumbar e interrupcin del chorro.
Genital: Niega dispareunia, dolor en los genitales y prurito.
Sistema digestivo: Niega disfagia, reflujo, diarrea, tenesmo, prurito anal, eructos,
hematemesis, epigastralgia, acidismo, melenas, ictericia, indigestin, borborigmos
aumentados, meteorismo, flatulencia, rectorragia. Menciona no tener defecaciones
olorosas ni lesiones anales. Niega vmitos, distencin abdominal y agruras.
Nervioso: Refiere cefaleas temporo-parietales frecuentes, no le impiden realizar
sus actividades cotidianas. Niega alteraciones del sueo, confusin, convulsiones
y delirios.
Endocrino: Niega irritabilidad, prdida de vello, bocio, exoftalmos, intolerancia al
frio o calor, dolor seo, desarrollo sexual precoz o tardo, cambios en la libido o
entonacin de voz.

Musculo esqueltico: Disminucin y limitacin del movimiento del miembro


superior.

Examen fsico
Descripcin general: Paciente tranquilo, consciente, orientado, cooperador, con
lenguaje coherente y cuya edad aparenta con la cronolgica. Su estado de nimo
se encuentra disminuido debido a que lleva mucho tiempo hospitalizado.
Signos vitales:

TA: 130/80 mmHg


FC: 71 latidos por minuto
Temperatura: 37.5C
Frecuencia respiratoria: 20

Piel: Piel blanca, bien hidratada, a palpacin de textura delgada. No se aprecian


lesiones cutneas.
Cabeza: Normoceflica, simtrica sin lesiones ni hundimientos. No hay dolor a la
palpacin y se encuentra presente el pulso temporal.
Cara: Simtrica, sin lesiones ni edema. No hay dolor a la palpacin ni a la presin
de los senos paranasales. Movimientos y forma normales.
Ojos: No se observan lesiones en la piel de la regin palpebral, ptosis, chalazin,
orzuelo, inflamacin del aparato lagrimal o exoftalmos. Se realiz el test de
agudeza visual de Snellen, hallndose hipermetropa, mencion que utiliza
anteojos para leer. Reflejo fotomotor, consensual positivos y no existen
alteraciones en la acomodacin. No se notaron alteraciones en los movimientos
oculares.
Odos: Pabellones auriculares sin alteraciones. No se encontraron datos de
hipoacusia. No se encontraron fstulas, abscesos, ndulos o lceras; la coloracin
era normal.
Nariz: Simtrica. Pigmentacin normal y sin lesiones. No se observa aleteo nasal.
Boca: Labios sin edema ni lesiones. No se realiz examen fsico de encas,
dientes ni lengua.
Cuello: Cuello largo, simtrico y sin lesiones. No se observa edema ni algn
crecimiento anormal. No hay dolor a la palpacin. Se realizaron maniobras de
palpacin tiroidea y cabalgamiento del esternocleidomastoideo, sin encontrar
alteraciones. No hay presencia de ingurgitacin yugular.

Trax: Buena expansibilidad, respiracin normal, presencia de vibraciones


vocales. A la auscultacin, murmullo vesicular presente normal en ambos
pulmones. No se encontraron estertores. Ruidos cardacos arrtmicos en los cuatro
focos. No se realiz inspeccin de esternn.
Abdomen: Se observa abdomen simtrico, blando, depresible y no doloroso. No
hay presencia de hernias. No hay signos de hipersensibilidad cutnea. Ruidos
abdominales (intestinales) normales. No presenta dolor en los puntos renales.
Vescula no palpable.
Extremidades: Se encontr deformidad en el brazo derecho, con inflamacin local,
eritema e hipertermia, con disminucin de movimiento de grado 2, con hipertona
de los msculos del brazo derecho.
Regin inguinal: No se encontraron masas anormales, ganglios y no hay dolor a la
palpacin.
Genitales: No se realiz inspeccin ni palpacin de genitales.
Ano y recto: No se realiz inspeccin ni palpacin.