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Tema 1: Introduccin a la Electroneuromiografia.

Introduccin
El electrodiagnstico de deteccin es una extensin del examen fsico neurolgico, y se
basa en los mismos principios anatmicos de localizacin que el anlisis clnico
convencional, de forma que es un procedimiento que complementa el examen clnico
neurolgico con elementos objetivos de la fisiologa del aparato neuromuscular. La
aplicacin del electrodiagnstico supone el dominio de una serie de conceptos
anatomofuncionales bsicos que permiten la correcta aplicacin e interpretacin de las
diferentes tcnicas.
La informacin en el sistema nervioso es transportada por medio de potenciales de
accin que se originan mayormente en los cuerpos neuronales o en receptores
perifricos, y se propaga n por sus axones. La exploracin de la conduccin nerviosa
mediante la realizacin de estudios de neuroconduccin nerviosa, depende precisamente
del registro de estos potenciales de accin a lo largo de las fibras nerviosas o de la
contraccin muscular producto de la despolarizacin de las fibras motoras. La
Electromiografa de agujas permite el anlisis de las propiedades elctricas del msculo
en reposo y durante la contraccin voluntaria, las cuales se modifican tanto en
patologas del msculo propiamente como de los axones o el cuerpo de las
motoneuronas. Estas 2 tcnicas constituyen la base del diagnstico electrofisiolgico de
las

enfermedades

neuromusculares

en

conjunto

reciben

Electroneuromiografa.

Tcnicas ms utilizadas en el labo ratorio de Electroneuromiografa


Estudios de neuroconduccin
Fibras motoras
Fibras sensitivas
Mixtos
Fibras lentas

el

nombre

de

Respuestas tardas:
Reflejo H
Onda F
Reflejo de parpadeo
Electromiografa
Convencional o cualitativa
Cuantitativa
Electromiografa de fib ras individuales(SFEMG)
Macro-EMG
Scanning EMG
Test de Estimulacin Nerviosa Repetitiva(Test de Miastenia)
Otras tcnicas adicionales en el laboratorio de EMG:
Estudios de funcin autonmica(Anlisis de la variabilidad del intervalo R-R en
el electrocardiograma, respuesta simptica de la piel, etc)
Potenciales evocados somatosensoriales
Potenciales evocados motores con estimulacin magntica transcraneal.
Cada una de estas tcnicas permite evaluar una parte fundamental del aparato
neuromuscular, que incluye motoneuronas inferiores, races y plexos y troncos
nerviosos, nervios perifricos, transmisin neuromuscular y msculo estriado. El
objetivo de realizar cualquiera de estos estudios es corroborar y cuantificar la presencia
de alteraciones que se infieren a partir del examen neurolgico, de manera que no
sustituyen al examen fsico y no se pueden interpretar al margen de este. Una ejercicio
diferente conduce a errores mdicos y malas prcticas en cuanto al papel de los estudios
de laboratorio en general, lo cual es vlido en otras especialidades tambin. Cada
modalidad tiene un nivel de sensibilidad determinado y el resultado que se obtenga debe
servir para explicar los fenmenos clnicos que se presenten; aunque en ocasiones se
encuentran elementos anormales que se adelantan a la aparicin de manifestaciones
clnicas y son de mucha utilidad.

No existe un esquema rgido de indicaciones en cada enfermedad, de manera que si bien


hay exmenes que rara vez se obvian en un paciente con una enfermedad conocida se
deben realizar los necesarios para llegar a un buen diagnstico, siguiendo la mxima de
que es mejor hacer de ms que equivocar un diagnstico por no haber hecho algo ms.
A pesar de ello nunca se debe olvidar que en su mayora son exmenes molestos para el
paciente, debido a la necesidad de pinchar o aplicar estmulo elctrico, por ello si se
evitan los excesos el paciente siempre lo agradecer.
Aspectos generales de los equipos y accesorios de registro electrofisiolgico.
El equipamiento y los accesorios necesarios para realizar EMG utiliza electrodos,
amplificadores de seales bioelctricas,

osciloscopio,

altavoz

medios

de

almacenamiento de informacin( fig. 1). Los potenciales de accin del msculo y del
nervio se pueden registrar utilizando electrodos superficiales de discos o de agujas.

Amplificadores.

Los potenciales que se analizan con estas tcnicas son de baja amplitud y por ello
requieren ser amplificadas cerca de 1 milln de veces. En algunos equipos(cada vez ms
frecuente) se utilizan pre-amplificadores, que permiten una mayor amplificacin de la
seal y un incremento de la relacin seal/ruido. Existen seales electromagnticas que
superan en amplitud a las seales biolgicas, de ah que el proceso de amplificacin
requiere de que la amplificacin sea selectiva del proceso biolgico que se estudia. Por
ello los amplificadores diferenciales amplifican solamente la diferencia de potencial o
de voltaje entre 2 terminales conectadas a l, y se rechaza otro tipo de actividad. Para el
caso de la EMg adems se debe contar con un sistema de amplificacin sonora.

Electrodos de
estimulacin
Estimulador

Monitor

Amplificador

Equipo de
registro

Electrodos de
registro

Conexin a tierra
Amplif. de
audio

Bocina

Figura 1. Componentes esenciales de un electromigrafo


Filtros de registro
En la mayor parte de los aparatos comerciales es posible modificar la frecuencia de
registro segn sean las caractersticas de las seales que se desean estudiar. Se conoce
por ejemplo que las seales musculares presentan componentes de frecuencias que estn
entre los 2 Hz y los 10 kHz. Para el uso clnico sin embargo se considera suficiente un
ancho de banda de 20 Hz - 5 kHz. La modificacin de uno u otro filtro permite
disminuir o aumentar la presencia de componentes de una banda determinada.
Visualizacin
Todas las mquinas cuentan con osciloscopios con mayor o menor resolucin que
permiten la visualizacin de los registros en tiempo real en 2 dimensiones:
vertical(voltaje)

horizontal(latencia,

tiempo).

Adems

de

la

facilidad

de

almacenamiento en memoria de estos eventos para su revisin posterior por el


especialista. El desarrollo de la computacin ha aadido muchas facilidades al registro y
procesamiento de seales bioelctricas actualmente.
Estimuladores elctricos
Para la estimulacin de los nervios perifricos y el msculo se requiere tener un
generador de pulsos de corriente de corta duracin entre 50 y 1000 s(estos ltimos
pueden resultar poco tolerables); que se inducen en el fluido que rodea el nervio

mediante la aplicacin de 2 electrodos a la piel o en el tejido celular subcutneo. La


estimulacin con electrodos superficiales requiere corrientes de 100 a 500 V y de 5 a 75
mA, o mayores en algunos casos con compromiso de nervios perifricos.
Electrodos de registro.
Las caractersticas de la seal que registremos se debe en parte a las propiedades del
electrodo de registro que estemos utilizando. El electromiografista analiza las ondas de
los potenciales de accin amplificados en una pantalla, y tambin sus caractersticas
sonoras a travs del altavoz.
Los electrodos superficiales pueden ser redondos o cuadrados, hechos de plata o latino,
habitualmente de 1 cm x 1 cm. Se utilizan con pasta conductora y cintas adhesivas para
su fijacin, o colodi n. La limpieza de la piel reducir considerablemente la impedancia
facilitando el registro. Se debe evitar el exceso de pasta conductora y el contacto
elctrico entre los electrodos. El contacto o la cercana entre electrodos de registro y
estimulacin,

la piel mojada o sudada, provocan artefactos de estimulacin poco

deseables.
Los electrodos superficiales de discos registran una actividad elctrica sumada o un
potencial de sumacin de muchas fibras musculares o nerviosas, mientras que los
electrodos de agujas permiten el registro de los potenciales correspondientes a una
unidad motora que descarga en un punto cercano a este, se utilizan fundamentalmente
para la realizacin de estudios de conduccin nerviosa.
En la prctica electromiogrfica se utilizan preferentemente electrodos de agujas, ya que
los electrodos de discos superficiales registran la actividad sumada de varias unidades
motoras, el uso de electrodos de agujas permite el registro de potenciales de unidades
motoras independientes durante la contraccin muscular.
El electrodo estndar(monopolar concntrico) introducido por Adrian y Bronk consiste
en una cnula de acero inoxidable con un alambre de plata, nicromo o platino en su
centro, de aproximadamente 0.1 mm de dimetro, que en conjunto con la cnula tienen
un dimetro total de unos 0.3 mm. La punta del alambre expuesto tiene forma oval con
unos 150 x 600 m, y una impedancia aproximada de 50 k. Tanto el alambre como la
cnula estn descubiertos en la punta, de manera que lo que se registrar ser la

diferencia de potencial entre ambas estructuras(Fig. 2).

Figura 2. Diferentes tipos de electrodos utilizados en Electromiografa: A. Monopolar;


B. Monopolar concntrico; C. Para EMG de fibra aislada; D. Bipolar.
En los electrodos de agujas bipolares la cnula contiene 2 alambres, y el registro
representa la diferencia de potencial entre estos 2 extremos, es un registro ms selectivo
que el anterior. El resto de la cnula se conecta a tierra, por ello existen en estos
electrodos 3 terminales. Se utilizan cada vez con menos frecuencia electrodos de agujas
monopolares, fabricados de acero, presentan una punta fina completamente aislada,
excepto los ltimos 0.2-0.4 mm. Est cubierto por tefln y tiene un dimetro promedio
de 0.8 mm. Para efectuar este registro se requiere de un electrodo superficial o un 2do
electrodo insertado en el tejido subcutneo como electrodo de referencia. Su impedancia
promedio es de 6.6 -1.4 M. Cualitativamente inferior a los restantes electrodos para la
realizacin de registros electromiogrficos.
El mecanismo de transmisin neuromuscular se puede estudiar tambin empleando un
electrodo especialmente diseado que cuenta con una superficie de registro de slo 25
m ubicada en un puerto lateral a pocos milmetros de la punta; esta particularidad entre
otras permite el registro de los potenciales de fibras musculares individuales y el
anlisis de su variabilidad en trminos generales(jitter), y se conoce como
Electromiografa de Fibras Musculares Aisladas o Unicas(traduccin del Ingls Single
Fiber EMG).
Como prctica general se deben utilizar electrodos desechables, no obstante an se
pueden encontrar en el mercado electrodos esterilizables en autoclaves, y en estos casos

se deben seguir meticulosamente las instrucciones del fabricante para su esterilizacin;


an as por norma existen enfermedades que cuando se sospechan o han sido
confirmadas se deben desechar los electrodos que se hayan utilizado, como por ejemplo
hepatitis C, JakobCreutzfeldt, o infeccin por HTLV1 o HIV, demencia o sospecha de
otra enfermedad viral infrecuente. Algunos tipos de electrodos por su alto costo an no
se fabrican para desechar, como es el caso de los utilizados para el EMG de fibra.
aislada
Elementos esenciales de fisiologa para el electromiografista
Potencial de membrana y generacin del potencial de accin
Los fenmenos que se producen a nivel de la membrana celular son comunes para el
nervio y el msculo; cuando el potencial de membrana en reposo alcanza un
determinado valor umbral, se generan potenciales de accin que se propagan a lo largo
de la membrana. Los registros que se analizan con las tcnicas electrone uromiogrficas
son registros extracelulares; el tejido intersticial acta como un conductor de volumen
que puede distorsionar significativamente la forma de onda de los potenciales elctricos
dependiendo de la posicin de los electrodos en relacin a la fuente generadora de
corriente.
La membrana celular es una barrera entre el fluido intracelular y extracelular; el
contenido inico en ambos medios es muy similar pero difiere en algunos aspectos.
Existe una relativa negatividad del interior con respecto al exterior de la clula, este
potencial de membrana en reposo es de -90 mV aproximadamente en las clulas
musculares esquelticas humanas, pero vara entre un tejido y otro desde -20 a -100
mV; el fluido intracelular tiene una concentracin de potasio ms ele vada (K +) que el
exterior y una concentracin inferior de sodio (Na+) y cloro (Cl-) (fig.3).
En estado de reposo se mantiene cierto intercambio inico a travs de la membrana que
mantiene un equilibrio. Existe una tendencia en el caso del K a salir de la clula, y a
entrar Na. El mantenimiento de las concentraciones de estos iones depende de la
permeabilidad selectiva de la membrana para algunos iones y del funcionamiento de la
bomba Na-K(saca 3 iones Na y entra 2 K por cada vez), en contra de la tendencia

natural del flujo inico.

Figura 3. Existe diferente concentracin de iones entre el interior y el exterior de la


clula, la bomba de sodio/potasio es un factor clave en el mantenimiento de esta
diferencia de potencial.
En este proceso se pueden identificar eventos sub-umbrales y umbrales; los primeros
consisten en una respuesta gradual con cambios locales en el potencial transmembrana,
con la aparicin de un cambio de potencial local autolimitado. Si el valor del potencial
de membrana alcanza entre un 15 y 25 mV de despolarizacin (ej. de -90 a -65 o-75
mV(msculo humano), se generar un potencial de accin siguiendo la mxima del todo
o nada; que implica una respuesta de similares caractersticas independientemente de la
magnitud del estmulo o la despolarizacin. La despolarizacin hasta el nivel crtico
depende de la apertura de los canales de Na, originando un incremento de 500 veces la
permeabilidad de base; este es un fenmeno constante independientemente de las
caractersticas del estmulo que provoc dicha despolarizacin. La despolarizacin de la
membrana celular acelera el movimiento hacia adentro de este in, tendiendo hacia el
potencial de equilibrio del sodio (ecuacin de Nerst), entonces un potencial de accin se
genera rpidamente en toda su magnitud, llegando a invertirse incluso la polaridad de la
membrana de -90 a +20 o +30 mV. En el estado de despolarizacin se incrementa la
permeabilidad de la membrana al K 1 milisegundo posterior al evento; posteriormente
cae la permeabilidad al sodio cercano al valor inicial. Esta modificacin, conjuntamente
con el incremento en la permeabilidad al potasio lleva a una rpida recuperacin de la
polaridad de la membrana al nivel de reposo. (Fig.4.)

Fig. 4. Generacin del potencial de accin.


Los canales de sodio son muy abundantes en los nodos de Ranvier, donde la
conductancia al potasio es mnima, y tambin hay cierta conductancia al sodio en los
segmentos paranodales. Los canales de potasio estn distribuidos a lo largo de los
segmento internodales. El potencial de accin iniciado en un punto de la membrana
celular crea una positividad relativa del interior con respecto al exterior de la clula, y
se genera un flujo de corriente desde el rea activa a la adyacente con carga negativa
inactiva hasta ese momento. Esta corriente local tiende a despolarizar las regiones
inactivas hacia ambos lados del rea activa, de ah que se considere que los nervios
tengan propiedad de cable elctrico; de forma tal que un impulso una vez generado se
propaga en ambas direcciones desde el sitio original de la despolarizacin,
denominndose conduccin ortodrmica a la que se efecta en el sentido fisiolgico y
antidrmica a la que tiene lugar en el sentido no fisiolgico(Fig. 5). Estos conceptos
deben tenerse en cuenta para entender algunas tcnicas utilizadas en los estudio de
neuroconduccin perifrica.

Fig. 5. Propagacin del potencial de accin en ambos sentidos en una fibra mielinizada.

Conduccin por volumen. Registro difsico del potencial del accin


Una pareja de electrodos colocados en la superficie del nervio o del msculo en reposo
no debe registrar ninguna diferencia de potencial entre los dos puntos; pero si existe una
activacin en uno de ellos, el potencial de accin propagado alcanzar el electrodo ms
cercano y el ms distante resultar relativamente positivo con respecto al primero. Esto
resultar en una deflexin hacia arriba de la seal de acuerdo con la convencin
establecida en neurofisiologa clnica. El paso del potencial de accin har que la lnea
de base retorne a su estado inicial, en la medida en que se aleja el potencial de accin
del electrodo activo y se desplaza hacia el 2do este se negativiza en relacin con el
primero, entonces el trazado muestra una deflexin hacia abajo(positiva); retornando
posteriormente a la lnea de base en la medida en que la actividad del nervio se aleja del
campo elctrico captado por los electrodos colocados. Estos eventos provocan la
generacin de una onda bifsica.
Lo anterior es lo que sucede cuando se registran directamente sobre el nervio sin un
medio interpuesto entre los generadores y electrodos de registro; pero en la prctica el
tejido conectivo y el lquido intersticial rodean los generadores, entonces el campo
elctrico tiende a difundir desde la fuente, que representa un dipolo, o sea una pareja de
cargas positivas y negativas. El flujo de corriente decae en funcin del cuadrado de la
distancia del generador, y la polaridad del potencial que se registra depender de la
orientacin espacial de las cargas opuestas del dipolo. Entre los factores que determinan
la amplitud de la seal que se registra estn la densidad de carga por unidad de rea, el
rea de superficie del dipolo y su proximidad al electrodo de registro.
Potenciales de campo cercano y de campo lejano
Las caractersticas fsicas del volumen conductor tambin influyen en las caractersticas
de la onda que se registra. Los potenciales de campo cercano representan registros de
los cambios de potencial en un punto cercano a la fuente, usualmente por un par de
electrodos muy cercanos a la fuente de corriente; en contraste los potenciales de campo
lejano se detectan a distancia, mucho antes de que la seal arribe al sitio de registro, lo
cual ocurre habitualmente con un par de electrodos muy separados y ubicados lejos de

la fuente(Ejemplo Potenciales evocados de tallo cerebral). En principio un registro


bipolar solamente reflejar potenciales de campo cercano, pero no de forma exclusiva;
cuando se utiliza un montaje referencial se registran tambin potenciales de campo
lejano entremezclados con los de campo cercano.
Conocer los elementos anteriores tiene tambin gran importancia, pues la colocacin
inadecuada de electrodos puede originar una distorsin de la morfologa de las ondas,
por ej, un complejo trifsico con una positividad inicial en un ECN de fibras motoras,
que interfiere con la correcta evaluacin de un paciente e indica que el electrodo activo
no se encuentra en la placa motora donde se inicia la despolarizacin de las fibras
musculares; y en algunos casos no es as, como en los estudios de conduccin nerviosa
con electrodos superficiales(la morfologa trifsica es normal), sin embargo el uso de
registros cercanos al nervio elimina esta positividad inicial.
Para finalizar este punto quisiramos recordar sobre la unidad motora, que constituye la
unidad funcional del aparato neuromuscular, y est constituida por la motoneurona
inferior, su axn, y todas las fibras musculares que son inervadas por este. El EMG de
agujas es la tcnica por excelencia que permite su exploracin. El nmero de fibras
musculares por unidad motora vara en funcin del msculo que se trate, al igual que las
dimensiones de las fibras musculares, y por consiguiente los potenciales de unidad
motora que registremos nosotros tambin sern diferentes en cada msculo; aunque
conserven determinadas caractersticas generales que definen la normalidad.

Clasificacin de las enfermedades neuromusculares


De forma general podramos clasificar las enfermedades neuromusculares como se
refleja en la siguiente tabla:
Tabla 1. Casificacin general de las enfermedades neuromusculares
Enfermedades de los
Enfermedades
Enfermedades
nervios perifricos
musculares
de la neurona
motora y afines
Mononeuropatas;
Distrofias
ELA, Atrofias
Mononeuropatas
musculares,
espinales,
mltiples(vasculitis,
miopatas
poliomielitis,
Hansen);
congnitas,
ELP, paraplejia
Polineuropatas(hereditarias, canalopatas o
espstica
Guillain- Barr, CIDP,
miopatas de
hereditaria, etc
txicas-carenciales,
membranas,
Poliganglionopatas
miopatas
inflamatorias,
miopatas
metablicas

Enfermedads de
transmisin
neuromuscular
Miastenia Gravis,
Sndrome de
Eaton Lambert,
botulismo,
intoxicacin por
organofosforados,
magnesio, etc

Los estudios electrofisiolgicos por s solos permiten la identificacin y clasificacin de


una enfermedad neuromuscular determinada en un paciente aislado dentro de cualquier
de estas categoras; no obstante el examen clnico es la gua indispensable para la
orientacin de las pruebas requeridas y su interpretacin. En muchas enfermedades de
las mencionadas anteriormente se pueden distinguir alguna o varias caractersticas en
los estudios electromiogrficos que pueden ser muy partic ulares de esa condicin; no
obstante en todos los casos debe recordarse que los hallazgos en estas tcnicas
electrodiagnsticos no son patognomnicos de enfermedad alguna.
Cada uno de las tcnicas que aprendern en este curso permite el abordaje de un
elemento diferente del aparato neuromuscular, y atendiendo a las caractersticas del
resultado se pueden sugerir opciones diagnsticas probables, u otras investigaciones
requeridas para llegar a una definicin.
Dr. Lzaro Gmez Fernndez
Dr. Joel Gutirrez Gil
C. Habana. 2004

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