FisiopatologaDelDolor.

REV.VEN.ANEST.19983:1:2633ARTICULOREVISION

Dr.OscarGonzlez.(MASVA)*,Dra.EvelynGonzlez.(MASVA)*,Dr.RalToro.(MASVA)**,Dra.
BrbaraC.deMrquez.(MTSVA)***

EldoloresunsntomatanantiguocomoelhombreylosavancesenAnatoma,FisiologayBiologanos
hanpermitidoevolucionarenelconocimientodetancomplejofenmeno1.
Las definiciones del dolor que encontramos en la literatura son casi tan numerosas como los que
investiganestefenmeno.ElsubcomitdetaxonomadelaInternationalAssociationfortheStudyofPain
(IASP)enunconsensoen1979,Merskeydefineeldolorcomouna"experienciasensorialoemocionalno
placentera,producidaporundaotisularactualopotencial,odescritaentrminosdeste"2.
Losmecanismoscerebralesquerepresentanlapsicologadeldolor3tienentresdimensionesespeciales
consitiosneuroanatmicosdefinidosenloscentrospropuestosporMelzackyCasey4conocidoscomo:
a. dimensin sensitivodiscriminativa: reconoce las cualidades estrictamente sensoriales del dolor
comolocalizacin,intensidad,cualidad,caractersticasespacialesytemporales.
b. dimensin cognitiva evaluadora que valora no slo la percepcin tal como se est sintiendo sino
tambinseconsideraelsignificadodeloqueestocurriendoydeloquepuedaocurrir.
c. dimensin afectivoemocional: la sensacin dolorosa despierta un componente emocional en que
confluyendeseos,esperanzas,temoresyangustias.
Existen procesos neurofisiolgicos que influyen en la elaboracin y expresin de los componentes del
dolorcomoson:
1. Lareaccindealertayatencin:laestipulacinnociceptivaprovocaunamsintensayextensa
reaccindeatencinntimamenterelacionadaalaactivacindelaformacinreticularlacualhace
que la sensacin dolorosa pueda ser elaborada, evaluada y contribuya a modular la reaccin
afectiva.
2. La actividad vegetativa y somatosensorial: consiste en la aparicin de un conjunto de
reaccionesvegetativasysomticas,provocadasdeformainmediataporlaestimulacinnociceptiva.
3. Reaccinmodulada:sta es activada por la propia aferencia nociceptiva a diversos niveles del
neuroeje:controlacentrfugamentelapenetracindedichaconduccinnociceptiva.
Enlaevaluacindeldolorsedebenconsiderarlossiguienteselementos:
1. Patologa subyacente que condiciona la etiologa del dolor, su modo de iniciacin, localizacin,
duracin, intensidad y pronstico. su valoracin determina la medida teraputica a seguir: quirrgica,
psicolgica,farmacolgicaofsica.
2.Lapersonalidaddelpacientedeterminalareaccinindividualanteunestmulolgido,seafisiolgicoo
patolgicolacualdependede:
a. Elsustratofunciona]inherentealaorganizacindelSistemaNerviosoCentral(SNC).
b. Lapropiaexperienciaenrelacinahechosanteriores.
c. Lacapacidaddeanticipacindelfuturoacontecimiento.
d. Determinantesculturalesyambientalesloscualesdependendepatronesdeconductaendondela
percepcindeldolorsemanifiestadeformadiferente5.
Si el dolor es una experiencia sensorial es obvio que debe existir una va de transmisin es decir, un
conjunto de estructuras nerviosas que convierten el estmulo perifrico potencialmente nocivo en la
sensacin dolorosa. La recepcin perifrica de los estmulos dolorosos es realizada por el aferente
primario,compuestoporterminacioneslibres(receptorperifrico),lasvasperifricasaferentesoaxones
y el cuerpo neuronal en el ganglio de la raz dorsal que contina hasta llevar la informacin al Asta
Posterior de la Mdula, donde mediante la liberacin de un neurotransmisor, se excita la segunda
neurona despus mediante un sistema de vas ascendentes, la informacin llega al SNC donde ser
procesadayreconocidacomodolor6.
Anivelperifrico:
1. Nociceptores (NC): son terminaciones nerviosas libres que responden a estmulos mecnicos
trmicosyqumicosdealtaintensidad7,8.

Losreceptoresperifricossecaracterizanpor:
a.Tenerunumbralaltoparatodoestmuloqueocurrecomparadoconotrosreceptoresdentrodelmismo
tejido.
b.Aumentarprogresivamentelarespuestaaunestmulorepetitivo(sensibilizacin).
DeacuerdoasulocalizacinlosNCseclasificanen:
1. Cutneos:quecomprenden:
Losmecanoreceptores:stosestnconstituidosporlosreceptoresADelta,queseencuentranen
las capas superficiales de la dermis y sus terminaciones llegan a la epidermis responden
exclusivamente a estmulos mecnicos (pinchazos, pellizcos) con un nivel muy superior a los
mecanoreceptoresyalosABeta.Conectadosconfibrasmielinizadasqueconducenavelocidadde
530m/seg.Generalmentetransmiteeldolordetipopunzante.
Receptores polimodales C: que se caracterizan porque los axones son fibras amielnicas que
conducen a la velocidad de 1.5 m/seg. o menos y responden a diferentes estmulos (mecnicos,
qumicosytrmicos).Sonlosmsnumerosos.Generalmentetransmiteneldolordetipoquemante.
2. Musculares:situadosentrelasfibrasmusculares,enlasparedesdelosvasosylostendones.Son
fibrasCyrespondenaestmuloscomopresin,qumicos,calorycontraccinmuscular.
3. Articulares:constituidosporfibrasCysonestimuladosporlainflacin.
4. Viscerales:sonfibrasCqueformanpartedelasaferenciasdelosnerviossimpticos.Responden
aestmuloscomoladistensineinflamacindelasvsceras.Eldolorvisceralsuelepresentarsecon
una pobre localizacin y discriminacin, acompaado con frecuencia de reflejos vegetativos y
somticosysueleinducireldolorreferidoenotrasestructurassomticas,principalmenteenlapiel9.
Labasedeestedolorseencuentrafundamentalmenteenlaconvergenciadeaferenciasviscerales
y musculocutneas sobre una misma NEURONA ESPINAL. En menor grado la convergencia
puededeberseaqueunamismaneuronaespinalpresentaramificacionesvisceralesycutneas.
5. Silenciosos: no responden a estipulacin excesiva transitoria, pero se vuelven sensibles a
estmulosmecnicosenpresenciadeinflamacin.Seencuentranenpiel,articulacionesyvsceras.
Cuandoseocasionalesinotraumadirectodeltejidoporestmulosmecnicos,trmicosoqumicosse
produce dao celular, desencadenndose una serie de eventos que conllevan a la activacin de
terminalesnociceptivos aferentes con liberacin de potasio, sntesis de Bradiquinina (BK) del plasma, y
sntesis Prostaglandina (PG) en la regin del tejido daado, los cuales aumentan la sensibilidad del
terminalalaBradiquininayotrassustanciasproductorasdeldolor.(fig.1.A)10,11.
Posteriormente ocurre activacin secundaria por impulsos antidrmicos en nociceptores aferentes
primariosquesepropagannosloalamdulaespinalsinoquelohacenaotrasramasterminalesdonde
ellasinducenlaliberacindepptidosincluyendosustanciasP(SP)lacualestasociadaconaumentoen
lapermeabilidadvascularyvaaocasionarliberacinmarcadadeBradiquininaconunincrementoenla
produccin de Histamina desde los mastocitos y de la serotonina desde las plaquetas ambos son
capacesdeactivarpoderososnociceptores.(fig.1.B)11.
LaliberacindeHistaminacombinadaconliberacindesustanciaPaumentalapermeabilidadvascular.
El aumento local de Histamina y Serotonina, por la va de activacin de nociceptores ocasiona un
incrementodelasustanciaPqueautoperpeta el cielo ocasionado por el desarrollo en cada regin de
fibrasnerviosasnociceptivasaferenteseneltejidodaado.
Los niveles de Histamina y 5HT (Serotonina) aumentan en el espacio extracelular sensibilizando
secundariamenteaotrosnociceptoresyesloqueproducelaHIPERALGESIA.(fig.1.C)8,10,12,la cual
fueclasificadaporHardyycolaboradores(1.950)endostipos:Primariaysecundaria13.
LaHiperalgesiaPrimaria:implicaincrementodelasensibilidadaestimulacinnocivaenelsitiodeldao.
LaHiperalgesiaSecundaria:implicaincrementodelasensibilidadextendida mas all del sitio del dao
algunasvecesareasdistantesdeltejidolesionado.Estosinvestigadorespropusieronquelahiperalgesia
primariaestmediadapormecanismosperifricos(inflamacinneurognica),mientrasquelahiperalgesia
secundariaestabarelacionadaahiperactividadcentralosensibilizacin.(verfig.1A,B,C).

Eventosquellevanaactivacinsensibilizacindeterminalesnociceptivosaferentesprimarios.

II. Axones: Los impulsos dolorosos despus de los nociceptores viajan a travs de los axones de las
fibrasaferentesprimariasquesonprincipalmenteAbeta,Adelta,alfayC.SiendodeinterslasfibrasA
deltayCdirectamenterelacionadasconlatransmisindelestmulodoloroso.
LasfibrasAdeltaquesonmielnicas,entranalamdulaporlaporcinlateralhastalaslminasI,IIyY
Sondeumbralbajoyconduccinlentapercibendoloresagudosbienlocalizadosycuandoseestimulan
producenunarespuestaadecuada.
Las fibras C son fibras amielnicas que en el 70% entran por el lado lateral del asta posterior y una
minora(30%),unavezenelgangliodorsalsedevuelvenyentranalamdulaporelastaanteriorhastael
astaposterioraniveldelalminaII.Sondeumbralaltoseactivanconestmulosintensosorepetitivosy
generandolorcontinuoinsoportableymallocalizado.
LasfibrasAbetasonfibraslargas,debajoumbral,entranenlaporcinmediadelastaposteriorsinhacer
sinopsis hasta la columna dorsal, dando colaterales a diferentes lminas, a nivel de la lmina II hacen
sinapsis con las fibras C.1,6,14 una vez que las fibras aferentes nociceptivas se aproximan hacia la
mdulaespinalseagrupandentrodelasracesdorsalesen posicin ventrolateral aunque algunas son
dorsomedialesluegopenetraneneltractodeLissauerramificndosehaciaarribayabajo,ytrasrecorrer
unospocosmilmetrosseintroducenenlaslminasdelastaposterior.
Segn el esquema de REXED: el asta posterior est formada por distintas lminas con aferencias
primariasterminalesespecficasparacadalminaindividual8,9.
Lmina I o zona marginal: es la terminacin de la mayora de aferencias nociceptivas. Recibe impulsos
directosdelasfibrasmielnicasAdeltaeindirectamentedelasfibrasC(estmulosmecnicosnocivos).
Lmina II y III o sustancia gelatinosa de Rolando: es la terminacin de aferentes termo y
mecanoreceptores.Estasclulasparticipanprincipalmenteencircuitoslocalesysondetipointernuncial.
Lmina IV: recibe fibras aferentes cutneas gruesas que conducen impulsos sensoriales no nocivos
procedentesdecamposcutneospequeos.RecibefibrasAbetayAlfa.
Lmina V: recibe los estmulos nociceptivos que llegan por las fibras A delta y C de forma directa e
indirecta.TambinrecibefibrasAalfa(mecanoreceptoras)deimpulsodebajaintensidad.
LminaVI:laexcitacinyrespuestaenestacapaserelacionanprincipalmenteconestmulosnonocivos.
Fibras gruesas A beta y gamma terminan aqu. Estas fibras conducen estmulos propioceptivos de
msculos,tendnyarticulaciones.
Lminas VIIVIII y IX: estn localizadas sobre el asta ventral, sus clulas contribuyen a los fascculos
ascendentesparalanocicepcin.
Lmina X: las clulas se concentran alrededor del conducto central y responden a estmulos muy
intensos.Constituyeunacadenamultisinpticaenlamdulaespinalquellevainformacinnociceptivaal
cerebro.(verfig.2).

Esquemarepresentativodelaslminasdelasustanciagrisespinalennmerosromanos.LminaI(zona
marginal)lminaII(sustanciagelatinosa)lminaIVVI(ncleospropiosdelastadorsal)LminaVIIVIII
yX(sustanciagris1espinalintermedia)lminaIX(motoneuronasdelastaventral).
Lasneuronasespinalesquerecibeninformacinnociceptivaneurofisiolgicamentesondedostipos8,15:
1) Neuronas nociceptivas especficas (NE) : responden de manera casi exclusiva a estmulos
nociceptivosseencuentranprincipalmenteenlaslminasIyIIexistentambinunasenlaslminasIVy
V
LasfibrasABentranenlaporcinmediadelarazdorsalypasansinhacersinopsisenlacolumnadorsal
(DC). stas dan colaterales que entran en el asta gris dorsal y se ramifican en varias lminas en la
lminaIIellasterminansobreterminalesdefibrasnomielinizadas(fibrasC).Estasentranprincipalmente
atravsdeladivisinlateraldelarazdorsal(70%).Unaminora(30%)tienensusclulasganglionares
enelgangliodelarazdorsalperodoblanregresandoparaentraralamdulaespinalatravsdelaraz
ventral.
Forman el 2025% de las neuronas espinotalmicas. Reciben impulsos exclusivamente excitatorios
provenientes de aferencias A delta nociceptivas (trmicas y mecnicas de umbral alto) y aferencias C
polimodales.
2)Neuronasdeampliorangodinmico(ARD):seconcentranprincipalmenteenlaslminasVyVI.Yen
menor porcin en las I, II y IV Reciben aferencias de diverso origen y naturaleza: fibras gruesas
mielinizadas A beta que llevan sensibilidad tctil no nociceptiva y fibras finas nociceptivas A delta y
polimodales C. El rasgo ms caracterstico es su capacidad de responder con frecuencia creciente de
impulsostantoaestmulosnonociceptivoscomonociceptivosdediversaintensidad.
INTERNEURONAS:Buenapartedelamodulacindelasensacinnociceptivaaniveldelastaposterior
delamdula,serealizaatravsdelasneuronaspresentesenlalminaII,dondesedistinguendostipos
deinterneuronas:
1. Clulas limitantes de Cajal (Stalked): situadas en la porcin ms dorsal reciben abundantes
aferenciasprimarias tanto nociceptivo como tctil y terminaciones descendientes provenientes de
ncleossupraespinales.SuaxnseconectaprincipalmenteconlasneuronasdelalminaI.Sonde
carcterexcitador.
2. Clulas centrales de Cajal (Islet): situadas en la mitad ms ventral, tienen prolongaciones
dendrticas que no suelen salir de la lmina II, por lo que representan una actividad tpicamente
interneuronal, restringida casi exclusivamente a esta lmina. Reciben aferencia primaria
principalmente no nociceptivas y lo conectan con neuronas espinotalmicas NE y ARD. Son de
carcterinhibidor

Neurotransmisores(NT)
Aniveldelastaposteriordelamdulahaysinapsisentrelaprimeraylasegundaneurona,mediantela

liberacindelosneurotransmisoresyneuromoduladores.Estassustanciassonproducidasporelsomade
las clulas del ganglio raqudeo transportados y almacenados en vesculas y liberados al espacio
sinptico para activar los receptores de la segunda neurona y as transmitir la informacin nociceptiva.
Existen diversos neurotransmisores y algunos de los cuales se encuentran simultneamente en una
misma fibra como cotransmisores. Entre ellos existen unos de accin rpida siendo el NT excitador el
GlutamatopresenteengrandescantidadesdorsaleselATPposeefuncintransmisoradeaccinrpida,
existenotrosneurotransmisoresdeaccinlentacomolaS.PyelGaba.
LosNTpresentesenlamdulaespinalsepuedenclasificar
en:
1. Pptidosopioidesendgenos.
2. Pptidosnoopioidesendgenos.
3. Sistemamonoaminrgico.
4. SistemadelGABA.
5. Aminocidosexcitatorios.

1. Pptidosopioidesendgenos,loscualesjueganunpapelenlamodulacindelanocicepciny
percepcin del dolor, debido a que poseen accin similar a la morfina. Estn formados por tres
familiasquederivandeprecursoresdiferentes:
a)Encefalinas.
b)BetaEndorfinas.
e)Dinorfinas.
Cada uno de los opioides endgenos deriva de uno de los tres genes que codifica la
poliprotena precursora de los pptidos fisiolgicamente activos. Estos tres genes son:
propiomelanocortina proencefalina y prodimorfina. Cada uno causa analgesia aunque la
encefalinaybetaendorfinassonmspotentesquedinorfina.
Encefalina y dinorfina se distribuyen anatmicamente en cuerpos celulares neurales y
terminalesnerviososenlasustanciagrisperiacueductalesymdularostroventralyenelasta
dorsal de la mdula espinal, en particular en las lminas I y II. Las beta endorfinas estn
confinadasprimariamente a neuronas en el hipotlamo que enva proyecciones a la regin
grisperiacueductalyncleosnoradrenrgicoseneltallocerebral.
Lamorfinaylospptidosopioidesseunenadistintassubclasesdereceptoresopioideslos
cuales son de varios tipos: mu, delta, kappa, gamma, teta, cada uno de los cuales tienen
acciones y afinidad por opioides endgenos diferentes. Siendo su accin analgsica ms
potenteparasustanciasqueactansobrereceptoresmu,kappaypsilon16.
2. Pptidosnoopioidesendgenos:Calcitoninaelfactorrelacionadoconelgendelacalcitonina,
colecistoquinina,neurotensinaysomatostanina,cuyaaccinnoestmuyclara.
3. Neuromoduladorescomo:
laSerotonina(SH)esunaaminabigenapresenteenlosncleosdelaprotuberancia
yelrafemagnos,dealldesciendehastalamdulaconaccininhibiratoria.
CatecolaminasnoradrelinapresenteenelncleodellocusceruleusNcleoReticular
GigantocelularyNcleoReticularLateraldeaccininhibitoria8.

NeurotransmisoresInhibidores

4. Sistema del GABA: es inhibidor medular cuyo mecanismo de accin est mediado
presinpticamente. Estudios inmunoqumicos recientes han demostrado clulas GABAERGICAS
enelastadorsalformandosinopsisaxoaxnicaconfibrasaferentesdisminuyendolaexcitabilidad
defibrasterminalesAdeltayC.Estudioselectrofisiolgicosdanaconocerreceptores GABA A y
GABABsobrefibrasaferentesCyAdelta.
5. Aminocidosexcitatorioscomoelglutamatooelaspartatoqueintervienenenlasensibilizacin
centralestassustanciasactansobretrestiposdereceptores12,17,18:
a)NMetilDAspartato(NMDA).
b)Ampa.
c)Metabotrpico.
ElreceptorNMDAesbloqueadoporelinmagnesioycuandoseuneelcidoglutmicoaestereceptor
resultaenunacorrienteinicapequea.LadependenciadelvoltajedelcanalinicodelreceptorNMDA
eslallaveparalasensibilizacincentral.
Paraelmejorestudiodelasensibilizacincentraldebemosentender que sto conduce a un estado de
hiperalgesia bien sea trmica o mecnica. La activacin del receptor NMDA est involucrado en la
hiperalgesiatrmicasiendoconsideradoelOxidoNtrico(ON)elsegundomensajero19,20.
Lahiperalgesiamecnicarequierelacoactivacindelosreceptoresdelglutamato:AmpayMetabotrpica
y ocurre por intermedio de los productos de la ciclooxigenasa procedentes del metabolismo del cido
araquidnico21.
Estosreceptoresactivadosporlasdiferentessustanciassufrirnestipulacinrepetidadepotencialbajoy
participanenelfenmenodesensibilizacincentraldelasneuronasdelastaposteriordelamdula.La
suma de potenciales lentos producir progresiva despolarizacin de las neuronas medulares que se
volverncadavezmsexcitablesproduciendoelfenmenodeWindup8,22.
El antagonismo del receptor NMDA bloquea completamente la hiperalgesia trmica y atena la
hiperalgesia mecnica en un 5060%. La hiperalgesia mecnica es bloqueada completamente por el
antagonismodeAmpayMetabotrpico19.
Laenzimaxidontricosintetasaseclasificaen:
aCONSTITUTIVA:requierelaactivacindeunsitiodelacalmodulinaalcalcio.
bINDUCIBLE:norequierecalcioperoesinducidaporcitoquinasyendotoxinas.
Laxidontricosintetasaconstitutivaestlocalizadaenlaneuronaylainducibleenlaneurogla.Ambas
requierencomocofactorNADPHtetrahidrobioterina(TBH4)yflavina(FAD/FMN)yusancomosustrato
oxgenomolecularyLarginina.Actaanivelcentralyperifrico23,24,25.

Anivelperifricocontribuyeenlaregulacindelosnociceptores va arginina oxido ntrico/GMPC. Esto

puedeserdemostradoporlaabolicindesuaccinanalgsicaperifricacuandoseusanantagonistasde
Largininaeinhibidoresdelaguanilatociclasa.Esteefectoanalgsicoespotenciadoporinhibidoresdela
fosfodiesterasaqueinactivaelGMPC,estoexplicaporqudonadoresdexidontricocomonitroglicerina
ynitroprusiatoalivianeldolor.
Anivelcentralsepreconizancuatroformasdeactuar25:
1. Postsinptico: cuando el NMDA pierde bloqueo de MG++ entra el calcio que se une a la
calmodulina de la xido ntrico sintetiza y aumenta la produccin de O.N el cual activa la
guanilatociclasayaumentalaproduccindeGMPC.
2. Presinptico: el cido ntrico producido en terminaciones postsinpticas acta en el terminal
presinpticodelamismaneurona21ocasionando:
a)Aumentodeliberacindeglutamato.
b)Modificalpidosdemembrana,protenas,genes.
c)Incrementalaliberacindeglutamato.
d) Activa la guanilato ciclasa en neurona presinptica incrementando el
contenidocelulardeGMPC.
3. ElO.Npuededifundirytransportarseaclulasglialesyneuronasadyacentes.
4. Secomportacomounclsiconeurotransmisor.

MecanismosDeSensibilizacinCentral
Tantoneuropptidoscomoaminocidosexcitatorioscontribuyenalasensibilizacincentral7,9:
LaestipulacindelasfibrasCproducenliberacindeaminocidosexcitatorios(aspartatoyglutamato)y
neuropptidos:sustanciaP11,17.
LaactivacinrepetidaenelreceptorAmpaproducedespolarizacindelamembranaquecontrarrestaun
bloqueodependiente de voltaje del receptor NMDA. Mediante una accin adicional de los aminocidos
excitatoriossobreelreceptorNMDAymetabotrpicoproducirunaafluenciadecalcioyactivacindela
fosfolipasaC(PLC)27.
LaPLCcatalizalahidrlisisdelfosfatidilinositol4.5bifosfato(PIP2)produciendoinositol1,4,5trifosfato
(IP3)y1,2diacilglicerol(DAG).Loscualesactancomomensajerossecundariosintracelulares12.
DAGestimulalaproduccindeproteinakinasaqueesactivadodurantelaelevacindelCA++intracelular.
La protena quinasa C (PKC) provoca alteracin sostenida en la membrana celular que afectan su
permeabilidadduranteperodosprolongados.
La inhibicin de PKC por Chelery Thrine dosis dependiente atena la hiperalgesia producida por
activacindeNMDA.
La PKC junto al calcio activa la xido ntricosintetasa constitutiva la cual estimula la guanidil ciclasa
aumentandoelGMPcclico.
LaproduccinIP3causaliberacindelasreservasintracelularesdentrodelaformacinreticular.
Laestipulacindelosreceptoresampaymetabotrpicoy la afluencia de calcio activa la fosfolipasa A2
(PLA2)quecatalizalaconversindefosfatidilcolina(FC)acidoaraquidnico(A.A).
ElA.Apuedesufrirconversinatromboxano(TX).Prostaglandinasprostaciclinasoleucontrienos.
VasAscendentes:Tres principales y dos secundarias. Se encuentran principalmente en el cuadrante
anterolateraldelasustanciablancadelamdulaespinaldespusdehabercruzadolacomisura.
Principales:
1. TractoEspinotalmicoDirecto:partegeneralmentedelalminaIyVSonneuronasdetipoNEy
ARD(sensacinNCydeotrotipo)asciendedirectamentehastallegaraltlamo,alncleoventro
posterolateral (VPL) otras llegan al tlamo complejo intralaminar (ncleo lateral central) y de all
llegan a la corteza a la zona somato sensorial. Emite colaterales a ncleos situados en diversos
nivelesdeltroncocerebraldesdeelbulboalmesencfalo(sustanciaperiacueductal)2,9,15.
2. TractoEspinoReticular:partedelaslminasVIIyVIII.Sonipsiycontralateralhacenconexionesa
niveldelaF.R.hastallegaraltlamo(complejointralaminar)hastallegaralacorteza en la zona
prefrontral. Hace conexin con ncleos del bulbo protuberancia as como con ncleos del Rafe
medioNcleogigantocelularyParagigantocelular.Estnenrelacinconlosfenmenosafectivos9.

3. Tractoespinomesenceflico:tienesuorigenprincipalmenteenneuronasdelmina1yVproyectan
simultneamente al Mesencfalo y al ncleo lateral ventral posterior del Tlamo. Las fibras del
Mesencfaloterminaneneltubrculocuadrigminosuperiorsustanciagrisperiacueductalncleo
cuneiformeyncleointercolicular.Mediantesuconexinconeltlamoysistemalmbicoparticipan
enelcomponentemotivacionalafectivodeldolor.
Las vas del tracto espinocervical y la va de la columna dorsal son vas secundarias de la transmisin
nociceptivaysupapelseapreciafundamentalmentecuandoselesionanlasvasprincipales.
ElTractoEspinocervicalnacedelaslminasIIIoIVTransmiteestmulostctilesperopuedetransmitiro
activarseporestmulosnocivos.Correenelcordnespinaldorsolateralalncleocervicallateral.Axones
de estos ncleos cruzan la lnea media y ascienden por el lemnisco medio y al tlamo (ncleo ventro
posterolateralyposteromedial).
EneltractodelacolumnadorsallasneuronasnociceptivasestnenlaslminasIIIyIV(ncleopropio)y
proyectansusaxonesalosncleosdelgadodeGracilisyCuneiforme del bulbo a travs de la columna
dorsal viajando ipsilateral. Posteriormente las neuronas de los ncleos de Gracilis y Cuneiforme se
decusan (decusacin sensitiva). Asciende por el lemnisco medial a travs del bulbo raqudeo,
protuberanciaymesencfaloyterminaneneltlamo(ncleoventroposterolateral)5(verfig.4).

Vasdescendentesdecontrolnociceptivodelamdulaespinal.

VasDescendentes:TresVasPrincipales5
Neuronasenlasustanciagrisperiacueductalyperiventricularenelcerebromedioquehacenconexiones
excitatoriasenlamdularostroventralunareginqueincluyeelncleoserotonrgicodelrafemagnusy
losncleosreticularesparagigantocelularadyacentes.
1. Neuronasenlamdularostroventralformanconexionesinhibitorias en lminas II III y V del asta
dorsal estas lminas son tambin el sitio de determinacin de neuronas aferentes nociceptivas.
Estimulacin de estas neuronas medulares rostroventrales inhiben las neuronas del asta dorsal
incluyendoneuronasdeltractoespinotalmicoquerespondeaestimulacinnociva.
3. Circuitoslocalesenelastadorsalmedianlaaccinmodulatorialdelasvasdescendentes8.
SistemasInhibidoresEndgenos
Mediante estudios de estimulacin localizada se demostr la existencia de sistemas endgenos
inhibidoresdeldolortantoinducidoporestmulosdediversotipocomoeldebidoasndromesclnicosde
distinta naturaleza. El tipo de analgesia conseguido llega a ser tan preciso que no altera formas de

comportamientonireducelaactividadolaatencindelapersona.
El sustrato morfolgico de este tipo de analgesia se encuentra en las estructuras mediales del tronco
cerebraldesdeeldiencfalomedialhastalosncleosdelrafeenelbulbo.Sonparticularmenteactivaslas
reas de la sustancia gris periacueductal que se extienden hasta el suelo del tercer ventrculo. Estas
estructuras proyectan de forma descendente el Rafe del Ncleo Magno situado en el bulbo, y ste
finalmente emite sus axones por los cordones laterales hasta el asta posterior de la mdula. La
estipulacin de ncleo magno inhibe la respuesta de diversas neuronas NE y ARD a estmulos
nociceptivosperonolarespuestaaotrostiposdeestmulos.
Las estructuras periacueductales y periventriculares reciben diversas influencias de reas cerebrales
implicadasenfuncionessensorialesemocionalesmotivacionalesydeatencin.Porlotanto,losestmulos
puedeninfluirenlasustanciagrisperiacueductalystaasuvez,estimularncleosderafe.Lavabulbo
espinalesdecarcterinhibidor.
Ademselsistemadescendentepuedeseractivadoadiversosnivelesporcolateralesquenacendelas
vasascendentesnociceptivastantolavaespinotalmicacomolavaespinomesenceflica.
La naturaleza neuroqumica del sistema descendente es muy variada. Las terminaciones nerviosas y/o
neuronasdenaturalezaopioide pertenecientes a los tres sistemas opioides beta endorfinas encefalina
dinorfinaseencuentranrepresentadasaniveldelasustanciagrisperiacueductal,ncleosbulbaresyasta
posterior de la mdula. Por lo que la estipulacin inductora de analgesia libera pptidos opioides que
actansobrelasneuronasdelastaposterior2.

ModulacinDescendenteDelDolor
Cuando se microinyecta Morfina dentro de la sustancia gris periacueductal del cerebro medio (PAG)
produceungranefectoanalgsicotantocomolainyeccinencualquierotraparteSNC6,9.
La Sustancia Gris Periacueductal recibe una proyeccin Bendorfinrgica inhibitoria desde clulas en la
regininfundibulardelhipotlamo,coninterneuronasinhibitoriasinhibiendodentrodelaPAG,porlacual
desinhibenotras neuronas en la PAG con proyeccin al ncleo del Rafe Magnu en la mdula oblonga
siendolasneuronasdeestencleoserotoninrgicasysutransmisoresserotonina(5Hidroxitriptamina).
Sus axones descienden en el Funiculus Dorsolateral (DLF) de la mdula espinal para terminar en
contacto sinptico con interneuronas encefalinrgicas sobre el borde entre la lmina marginal(I) y la
sustanciagelatinosa(II)delasustanciagris.
Otrasneuronasinhibitoriaseneltallocerebralbajo,proyectadasalamdulaespinalsonNoradrenrgicas
ysusustanciatransmisoraesNoradrenalinaellasnohacensinapsisconneuronasencefalinrgicaspero
directamenteinhibenneuronastransmisorasnociceptivasenlavadeldolor.
Secundariamente retornan proyecciones colaterales a la PAG que son ramas de las clulas A delta
activadas en la zona marginal(I) del asta dorsal que reciben impulsos desde el tracto espinotalmico
ascendenteelcualesmantenidoactivadoporestasfibrasperifricas.

IntegracinDelSistemaAscendenteYDescendenteEnElProcesoNociceptivo
Cuandoseproduceestimulacindenociceptoresenlasuperficiedelapielocasionanunageneracinde
impulsosenlasaferenciasprimarias8. Concomitantemente con esta generacin de impulsos aumentan
los niveles de varios agentes alggenos endgenos (sustancia P (SP), prostaglandinas, histamina,
serotoninaybradiquinina)sondetectadasprximasdelreadeestimulacinenlaperiferia.
El impulso nocivo es conducido al asta dorsal o la mdula espinal donde ste es objetado a factores
localesymodulacindescendente.Losmediadoresneuroqumicosendgenos de esta interaccin en el
asta dorsal son: GABA 1.2, Serotonina, norepinefrina, encefalina, neurotensina, acetilcolina, dinorfina.
Aferenciasnociceptivasprimariasvanaproyecciones neuronales en el asta dorsal que ascienden en el
funiculusanterolateralparaterminareneltlamo.Enestarutacolateralesdelasproyeccionesneuronales
activan el ncleo reticular gigantocelular. Neuronas desde el ncleo reticular gigantocelular proyectan
hacia el tlamo y tambin activan la sustancia gris periacueductal del cerebro medio. Neuronas
encefalinrgicas desde la sustancia gris periacueductal y neuronas noradrenrgicas desde el ncleo
reticulargigantocelularactivanneuronasserotonrgicasdescendentesde]ncleodelrafemagnus,estas
fibras junto con fibras noradrenrgicas van desde el locus ceruleus y ncleo reticular lateral a
proyeccionesdescendentes,modulandoimpulsosalastadorsalvafuniculusdorsolateral.

MecanismoDeModulacinControlDeLaCompuerta
En 1965 Melzack y Wall propusieron la teora de la Compuerta o Puerta de Entrada para explicar los
fenmenosrelacionadosconeldolor.

1. Laactividaddelasclulasdelasustanciagelatinosa(SG)(LminaIIoIIIdelastadorsal)modulany
regulan el ingreso de los impulsos nerviosos procedentes de fibras aferentes a las clulas de
transicinoclulasT(LminaV).Estoesconocidocomolacompuertaespinal.
2. Las clulas de la sustancia gelatinosa influyen de dos maneras en la transmisin del impulso
aferentealasclulasT.
a) A nivel Presinptico: Bloqueando los impulsos o reduciendo la cantidad de
neurotransmisorliberadoporlosaxonesdelasfibrasAdeltayC.
b)Anivelpostsinptico:modificandolareceptividaddelosimpulsosquellegan.
3. Las fibras A delta y C facilitan la transmisin (abrir compuerta) inhibiendo a las clulas de la
sustanciagelatinosa.
4. LasfibrasAalfaybetaexcitanalasclulasdelasustanciagelatinosainhibiendolatransmisiny
cerrandocompuerta.
5. Las clulas de la Lmina V (clulas T): Son excitadas o inhibidas por las clulas de sustancia
gelatinosa.
6. LaestimulacindefibrasAalfaactivadeinmediatolosmecanismoscentrales.Laactividaddeestas
fibrasasciendenporloscordonesdorsalesdelamdulaespinalylasvasdorsolateralesatravs
dellemniscomedialhaciaelcomplejoventrobasaldeltlamoposteriorproporcionandoinformacin
muchoantesdelallegadadelasvasdeldolor.Estesistemaponeenalertareceptorescentralesy
activamecanismosselectivoscomo:
ExperienciaPrevia.
Emociones.
Cognicin.
Respuestas.
A continuacin desciende informacin cortical por las fibras eferentes para activar sobre la
compuertaraqudeaantesdelaactivacincentraldelasclulasT.
7. La combinacin de impulsos aferentes perifricos modulados por S.G. y centrales descendentes
producenlaactividadnetadelasclulastransmisorasdelamdulaespinal.

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