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CONSORCIO DE INVESTIGACIONES ECONOMICAS

Y SOCIALES

EVALUACION DE TRES EXPERIENCIAS DE ACUERDOS DE

GESTION EN EL SECTOR SALUD, PERU 1990-1999.

Informe final de investigacion

Juan Arroyo Laguna Soc MSP

Lima, 30 de noviembre del 2000


Con la colaboración de :

• Dra. Faria Bernui

• Dr. Enrique Castañeda

• Dr. Hernán García

• Dr. Víctor Lucero

• Dr. Miguel Flores

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CONTENIDO

Resumen

1. Introducción.

2. Los acuerdos de gestión en salud en el marco de la reforma del estado y los nuevos
modelos de políticas sociales en el Perú.

3. El Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción en el Seguro Social entre 1993
y 1998.

4. Los Convenios de Gestión del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión


del MINSA con los Hospitales Cayetano Heredia y María Auxiliadora en 1998.

5. El Convenio de Gestión firmado entre el Ministerio de Economía y EsSALUD en


junio de 1999.

6. Los resultados a la luz del debate sobre mecanismos de pagos y reformas sociales.

7. Bibliografía.

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Resumen

La presente investigación evaluó tres experiencias de implementación de acuerdos de


gestión en el Perú: la que ha venido siendo implementada desde 1993 en el Seguro
Social bajo la denominación de Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción
(VBP), la que fué fruto de los Acuerdos de Gestión firmados en diciembre de 1997
entre el Ministerio de Salud (MINSA) y 2 hospitales de Lima, y la que se desarrolló en
1999 entre el Ministerio de Economía y el Seguro Social (ESSALUD).

En los tres casos se recole ctó y agregó información estadística de producción de


servicios, se entrevistó a funcionarios que habían intervenido en los procesos de
formulación e implementación de los acuerdos de gestión y se revisó documentación
relacionada a las tres experiencias. El problema de investigación se operacionalizó en
una matriz de tres campos de información y sus respectivas variables e indicadores: a) el
sistema de contratación y mecanismo de pago (análisis del diseño técnico); b) el entorno
institucional (contexto y procesos); y c) los productos y resultados (indicadores de
eficiencia y calidad). Se buscó verificar la incidencia de las metas convenidas, del tipo
de diseño y de las características del entorno sobre la evolución de los indicadores de
producción de servicios. En el caso particular de los acuerdos del MINSA con los
hospitales éstos no establecieron indicadores y metas de producción.

Los resultados arrojan tres niveles diferentes de implementación de los acuerdos de


gestión. En el caso del Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción (VBP) los
acuerdos de gestión fueron desarrollados como un mecanismo real de asignación de
recursos, impactando en forma importante sobre la gestión de la producción de servicios
entre 1993 y 1999. En el caso del Convenio entre el Ministerio de Economía y
EsSALUD el acuerdo firmado en junio de 1999 ha tenido un impacto menor en el
Seguro, pese a que se superaron las metas originales propuestas. Duró sólo un semestre
y no fue renovado. En el caso de los acuerdos de gestión establecidos en 1998 entre el
MINSA y los hospitales de Lima, éstos no lograron enraizarse como un nuevo sistema
de vinculación y de pagos teniendo muchas dificultades su implementación. En los tres
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casos, sin embargo, hubo una mejora en los indicadores de producción de servicios.
Esto quiere decir que sólo en los dos primeros casos se puede atribuir esta mejora, por
lo menos en parte, a los compromisos contraidos, no así en el tercer caso.

El Seguro Social pasó de producir 6,026,224 de consultas en 1990 a 11,358,649 en


1999. El Hospital Rebagliati en 1993 comezó a atender sólo patologías de alta
complejidad, manteniendo una producción de alrededor de 410,000 consultas anuales
entre 1993 y 1998. Junto a esto logró disminuir la concentración de consultas, que había
llegado a 8.7 en 1992, bajándola a 4.8 en 1996 y 5.2 en 1999. Mejoró el rendimiento
hora/médico de 2.78 consultas/hora en 1993 a 3.93 en 1999. Subió sus egresos
hospitalarios de 37,930 en 1993 a 46,018 en 1998 y disminuyó los intervalos de
sustitución de 2.31 días en 1993 a 0.37 en 1999. Tiene sí una alta proporción de
atenciones en Emergencias sobre las consultas externas de 50,7% en 1998, debido a su
carácter de centro de referencia metropolitano en Emergencias, y una tasa de cesáreas
de 51.9% en 1999, por ser referencia de alto riesgo obstétrico. De otro lado la Gerencia
Departamental de Lima del Seguro Social elevó sus consultas de 2´974,927 en 1993 a
3´682,542 en 1998, bajó la concentración de sus consultas de 5.53 en 1993 a 3.51 en
1999, subió el rendimiento médico de 4.38 consultas/hora en 1992 a 5.05 en 1999, elevó
el peso de las Emergencias sobre las consultas de 8.5% en 1993 a 19.6% en 1998 e
incrementó sus egresos de 252,819 en 1993 a 336,045 en 1999. La firma anual de las
Actas de Programación de Metas de Servicios de Salud y la evaluación trimestral de los
indicadores como condición de los desembolsos presupuestales, fueron mecanismos que
permitieron optimizar sistemáticamente la utilización de los recursos, aún y cuando hay
todavía mucho por hacer.

Todas las metas propuestas en el Convenio establecido en 1999 entre el Ministerio de


Economía y el Seguro Social (ESSALUD) fueron cumplidas. Se diseñó el Plan de
Mejoramiento de la Calidad, se elevó la consulta externa en 19.18% (por encima del
11.2% propuesto), se mejoró el ratio de atenciones médicas por asegurado colocándolo
en 2.81, se atendió integralmente al 58.1% de la población en mayor riesgo (por encima
del 10% establecido), se elevó el porcentaje de adquisiciones por concursos y

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licitaciones al 42.1% del valor total de las adquisiciones (se propuso 38%) y se
disminuyó el peso de los gastos administrativos a 18.6% de los gastos operativos. En
este caso el Convenio catalizó las mejoras macro establecidas, pero es probable que el
establecimiento de las metas no haya sido adecuado, por su fácil cumplimiento.

En el caso de los acuerdos del MINSA con los hospitales Cayetano Heredia y María
Auxiliadora, ambos mejoraron la mayoría de sus indicadores de producción pese a no
tener metas establecidas. En el Hospital Cayetano Heredia las consultas pasaron de
199,165 en 1997 a 231,011 en 1999, los egresos se mantuvieron alrededor de 13,000 en
ese lapso, el peso de las Emergencias sobre las consultas disminuyeron de 72% en 1995
a 36% en 1999, los intervalos de sustitución bajaron de 3 días en 1995 a 2.3 en 1999, los
porcentajes de ocupación se mantuvieron entre 71.7% en 1996, 70.5% en 1998 y
77.10% en 1999. En el Hospital María Auxiliadora las consultas externas fueron
245,774 en 1997 y 258,006 en 1999; el rendimiento médico fué de 3.13 en 1997, 2.94
en 1998 y 3.24 en 1999; el grado de uso fue de 84.4 en 1997 y 87.69 en 1999; y la
proporción de las Emergencias sobre las consultas bajó de 35% en 1996 a 29% en 1999.

Se desprende de las tres experiencias que el éxito de los acuerdos de gestión depende
tanto de los mecanismos de pago como de las modificaciones del entorno institucional,
en particular de la existencia o no de decisión política para lanzar el proceso, la
continuidad de los equipos de gestión, el apoyo político de las instancias directivas, la
existencia o no de trabas legales y la generación o no de mecanismos de supervisión y
monitoreo. De otro lado, de los tres casos estudiados el único que ofrece lecciones sobre
el diseño técnico de mecanismos de pagos es la experiencia del Sistema de Pago por
Valor Bruto de la Producción del Seguro Social, arrojando enseñanzas sobre el catálogo
de servicios, la combinación de unidades de medida, el cálculo de costos y del tarifario,
y la forma de operación del sistema. Por último, las tres experiencias ilustran las
dificultades para implementar una reforma contractual sin afectar la normatividad
vigente y sin corresponde a una reforma del estado.
Palabras claves: acuerdos de gestión, mecanismos de pago, reforma del sector salud,
reformas sociales.

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Capítulo 1

INTRODUCCIÓN

7
La presente investigación ha estudiado la introducción de elementos de cuasi-mercado
en las áreas sociales en el Perú en los 90 a partir de tres experiencias de establecimiento
de nuevas formas de contratación y cambios en los mecanismos de pago institucionales
en el sector salud. Estas tres experiencias han sido la del Sistema de Pago por Valor
Bruto de la Producción establecido en el Seguro Social entre 1993 y 1999, la de los
acuerdos de gestión del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG)
en el Ministerio de Salud en 1998 y la del Convenio entre el Ministerio de Economía y
Finanzas (MEF) y EsSALUD en 1999.

El estudio se concentró en la descripción y análisis del sistema de contratación y los


mecanismos de pagos establecidos por la Administradora Financiera del IPSS con la
Gerencia Departamental de Lima y el Hospital Rebagliati entre 1993-98, en las
características contractuales establecidas por el PAAG con los hospitales piloto
Cayetano Heredia y María Auxiliadora del Ministerio de Salud en 1998, y en el
Convenio entre FONAFE del Ministerio de Economía y Finanzas con EsSalud en 1999.

Se ha buscado mostrar el desarrollo de los nuevos sistemas contractuales en cuanto a


sus unidades de medida, sistemas de tarifas, compromisos de metas, soporte técnico y
modalidades presupuestales, así como su relación con el entorno institucional, esto es,
con los puntos de apoyos legislativos, el respaldo de las instancias directivas, el
desarrollo de sistemas de supervisión y monitoreo, las características de la cultura
organizacional vigente y el desarrollo institucional existente. El objetivo fué evaluar el
impacto del cambio establecido por el AFIPSS, el PAAG y FONAFE sobre la eficiencia
y equidad de los servicios de salud seleccionados, así como las razones que explican los
resultados obtenidos. Se ha buscado arribar a recomendaciones sobre la aplicabilidad
del modelo de cuasi-mercado para las áreas sociales, sus ventajas y límites para la
realidad de nuestros servicios públicos, nuestra cultura y desarrollo institucional,
sacando lecciones para su utilización en el rediseño organizacional de los sectores
sociales.

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La investigación se desarrolló por eso alrededor de los siguientes interrogantes: ¿Qué
pasó en las experiencias tenidas de cambio en los mecanismos de pago y firma de
acuerdos de gestión? ¿Cuáles fueron las razones que explican los éxitos y fracasos en la
implementación de nuevos mecanismos de pago y formas de contratación en el sector
salud? ¿Podría ser beneficiosa la introducción de elementos de cuasi-mercados en las
áreas sociales? ¿Qué enseñanzas para el diseño organizacional y gestión de servicios
públicos arrojan las experiencias tenidas?

Como se verá más adelante, la investigación ha ratificado la validez para el Perú de un


enfoque multidimensional de los acuerdos de gestión. El enfoque unicausal de los
mismos intenta siempre establecer asociaciones directas entre el tipo de mecanismo de
pagos y la perfomance de los servicios de salud, obviando la complejidad institucional
en que actúan los nuevos sistemas de remuneraciones e incentivos. Nuestro estudio ha
mostrado más bien, que el impacto positivo del cambio en los mecanismos de pago
institucionales en los servicios públicos tiene relación a su adecuado diseño técnico pero
también con su implementación articulada a transformaciones a desarrollarse en
paralelo en el entorno institucional.

En razón de esta multidimensionalidad del objeto de estudio, la investigación lo abordó


desde lo cuantitativo y lo cualitativo. El método general del estudio se basó en la
contrastación entre los objetivos originalmente planteados y los resultados obtenidos,
analizándose una matriz de variables e indicadores antes, durante y después de los
acuerdos de gestión. Se ha realizado un seguimiento de los indicadores en el proceso de
implementación de los mecanismos de pago y acuerdos de gestión, prestándose
particular atención a los momentos de variaciones en los mismos, buscándose
asociaciones posibles de estas variaciones con incentivos establecidos, o acuerdos
tomados en los Directorios de Gestión o sucesos institucionales, para reconstruir el
proceso causal y así explicar los factores de éxitos y fracasos. Se ha tomado por tanto
como variables independientes en este caso a los acuerdos de gestión y sus
características (a) Modalidad de Contrato; b) unidades de medida; c) metas anuales; d)
tarifario; e) tipo de presupuestación; f) sistema de incentivos; g) sistema de penalidades;

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h) tipo de autoridad gestora; y i) mecanismos de supervisión y monitoreo. Se ha tomado
como variables dependientes a los indicadores de procesos y de resultados en las cinco
entidades estudiadas. La evaluación de procesos ha buscado identificar los bloqueos
organizativos y operacionales, mientras la evaluación de resultados se ha dirigido a
determinar si las propuestas de AFIPSS, PAAG y FONAFE alcanzaron sus objetivos, y
sus razones. En este sentido, los indicadores de resultados en las entidades estudiadas
han sido: a) producción global y por áreas de gestión; b) productividad global y por
áreas de gestión; c) extensión de uso; d) concentración de uso en consulta externa; e)
indice ocupacional (o porcentaje de ocupación de camas); f) promedio de estancias o
permanencia; g) grado de uso de cama; h) tasa de mortalidad intrahospitalaria; y i) tasa
de mortalidad post-operatoria;

Dado que se ha evaluado un proceso de implementación de políticas institucionales


nuevas, cuyo nivel de profundidad, coherencia, secuencialidad y acumulación es
necesario reconstruir, se han utilizado también técnicas cualitativas de investigación, en
particular entrevistas con informantes claves de dichos procesos. Todos los integrantes
de los directorios de gestión, firmantes de los acuerdos de gestión, funcionarios que
intervinieron en su formulación y gestión, han sido entrevistados. Con el fin de
completar la visión general de los dos procesos desarrollados se han revisado
igualmente fuentes bibliográficas y documentales, como los Acuerdos de Gestión
firmados, los informes técnicos, planes estratégicos, planes anual de gestión,
evaluaciones y supervisiones de las direcciones regionales e investigaciones previas.

En el primer capítulo revisaremos la introducción de los acuerdos de gestión en el Perú


y su relación con los proyectos de reforma del estado y de reforma de las áreas sociales.
En los tres siguientes capítulos analizaremos los tres casos de implementación de
acuerdos de gestión en el sector salud en los 90 y en el último capítulo discutirremos los
resultados a los que hemos arribado.

10
Capítulo 2

ACUERDOS DE GESTION EN SALUD,


REFORMA DEL ESTADO
Y MODELOS DE POLITICAS SOCIALES
EN EL PERU

11
El Ministerio de Salud ha venido intentando en los últimos dos años formular un
modelo de contratación interna y de establecimiento de nuevos mecanismos de pagos
institucionales e individuales dentro del subsector público. El gobierno constituyó el 30
de noviembre de 1997 el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión,
justamente para procesar esta reforma de su aparato prestador (R.M. 052-98-SA/DM).
Al poco tiempo, en diciembre, el Ministerio firmó los primeros diez acuerdos de gestión
a ser aplicados en 1998 en cuatro Hospitales y un Instituto Especializado, todos
ubicados en Lima (Arzobispo Loayza, Cayetano Heredia, María Auxiliadora, Daniel
Alcídes Carrión e Instituto Nacional de Salud del Niño) y cinco redes de servicios fuera
de Lima (Moyobamba, Islay, Tarata, Villa El Salvador y Morropón).1 Sin embargo,
luego de la experiencia de un año de acuerdos de gestión, en enero de 1999 los
convenios firmados no fueron renovados y sólo en junio de 1999 se firmaron algunos
con unas pocas redes. En otras palabras, un programa que tenía perspectiva de mediano
plazo rápidamente se estancó. Hubo algunos cambios menores en 1999, se reubicó el
PAAG dentro de la estructura del Programa Salud Básica para Todos, se hicieron
reuniones con los directores de hospitales para evaluar la experiencia e incluso planificó
el relanzamiento de la firma de acuerdos de gestión, proyectándose ampliarlos a 13
hospitales y 10 Direcciones de Salud en el ámbito nacional para el año 2000. Nada de
eso ha sucedido sin embargo.

De otro lado, el 1º de junio de 1999 el Ministerio de Economía y Finanzas, a través de


su Oficina de Instituciones y Organismos del Estado (OIOE), suscribió el primer
Convenio de Gestión global de un subsector, el Seguro Social de Salud (EsSALUD),
con el estado. Dicho Convenio surgió con la intención de constituirse en una
herramienta de gestión y la suscripción del mismo se enmarcaba en el proceso de
reforma en el que se encuentra actualmente la seguridad social en el país. El Plan
Estratégico de EsSalud para el año 1999 planteaba como objetivos corporativos tres

1
Ministerio de Salud. Programa de Modernización de la Gestión Hospitalaria. Resumen
Ejecutivo. Lima: MINSA, enero de 1999.
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centrales: el mejoramiento de la calidad de los servicios, la ampliación de la cobertura
de las prestaciones y de la seguridad social y la optimización de la gestión institucional.
En ese sentido el Convenio de Gestión MEF-ESSALUD para 1999 estableció seis
indicadores y compromisos de metas y estándares a cumplir por el Seguro Social
conforme a dichos objetivos. Sin embargo, al igual que pasó con los acuerdos del
PAAG, este Convenio con ESSALUD tampoco fue renovado en enero del año 2000.
Nunca más se habló del Convenio por parte de los Directivos del Seguro Social, pese a
que en el semestre en que tuvo vigencia las metas propuestas lograron cumplirse.

En otras palabras, pareciera haber existido voluntad de marchar a un nuevo esquema


organizativo para los sectores sociales pero todos los proyectos en este sentido han
quedan truncos. En la reforma en salud de los 90 los principales dispositivos jurídicos
fueron emitidos en 1997. La Ley de Modernización de la Seguridad Social (Ley 26790)
se publicó en mayo de 1997 y la Ley General de Salud (Ley 26842) en julio de ese año.
Estos dispositivos tardíos expresan la impotencia de la década para emprender una
reforma sistémica. Estamos ahora procesando un cambio de gobierno y es probable la
nueva administración revise lo actuado en los 90. Sea como fuere sin embargo no hay
muchas modelos posibles de reforma del estado en las áreas sociales por lo que la tarea
inconclusa de los 90 respecto de los acuerdos de gestión deberá ser reevaluada y
asumida en nuevos términos en la década que se abre. El desafío de formular e
implementar adecuadamente nuevas formas de contratación y de pago se presentará de
manera inmediata en los próximos años.

Y en este terreno no existe mejor camino para despejar las dudas que apelar a las
evidencias. En el Perú se emprendieron las dos experiencias del PAAG y del FONAFE,
partiendo como es tradición en el país, de cero, no sólo sin interactuar entre ellas, que
eran contemporáneas, sino sin estudiar la experiencia del Seguro Social entre 1993 y
1998, que implementó un modelo de asignación de recursos según resultados que
modificó estructuralmente las relaciones entre los componentes del sistema y cambió
los sistemas de incentivos dentro de dicho subsector. El Sistema de Pago por Valor
Bruto de la Producción creó en 1994 la Administración del Fondo Financiero del IPSS

13
(AFIPSS), asignó a partir de entonces a cada establecimiento una población asignada
territorializada, con techos de concentración de consultas y per cápitas de gasto
definidos, y especializó el nivel central del Seguro en las funciones de regulación,
superintendencia y auditoria. Esta fué la primera experiencia en el estado peruano de
superación de la asignación de recursos a través de presupuestos históricos, obviada por
los proyectos posteriores de implantación de acuerdos de gestión.

Cabe por tanto restablecer la memoria colectiva de lo vivido y evaluar cambios que han
partido de núcleos de iniciativa diversos. Dado que los acuerdos de gestión en el sector
salud han sido sólo un capítulo de los emprendimientos por reformar el estado y las
áreas sociales, hemos optado por mostrar primero los itinerarios del sector salud y del
estado en general en esta temática. La trayectoria de los convenios de gestión en nuestro
país ha seguido varios cursos paralelos e inconexos. No es lícito por tanto forzar una
sola historia. Se trata mas bien de mostrar la complejidad del proceso vivido, lleno de
interfases, superposiciones y desarrollos aislados. Ha habido una diversidad de
propuestas de reforma del estado y de políticas sociales en estos diez años, que han
coexistido.

La idea de acuerdos de gestión se incubó en la década pasada principalmente desde tres


espacios en el estado: a) desde el Ministerio de Economía y Finanzas y sus núcleos
profesionales preocupados en formular una reforma del estado que haga más eficiente el
gasto público; b) desde la Presidencia del Consejo de Ministros y sus sucesivos
esfuerzos por una política integrada de desarrollo social y por reformas globales del
estado; y c) desde el sector salud y su búsqueda de un modelo de reforma sectorial.

Vamos a resumir brevemente primero el orígen y trayectoria de los acuerdos de gestión


en el sector salud.

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2.1. La introducción de los acuerdos de gestión en el sector salud.

La primera experiencia de acuerdos de gestión en el sector salud y en el estado peruano


fue la iniciada en 1993 por el entonces Instituto Peruano de Seguridad Social, hoy
ESSALUD. El primer documento oficial sobre contratos de desempeño en el estado
peruano fué la Resolución 269-DE-IPSS-94 que aprobó la Directiva 008-DE-IPSS-94
de Ejecución y Evaluación Presupuestal 1994 y dispuso el cumplimiento del nuevo
sistema de asignación de recursos por todos los Organos que conformaban el IPSS.

Sin embargo los acuerdos de gestión se asumieron recién con mayor fuerza en el estado
peruano a fines de los 90, con la formación del Programa de Administración de
Acuerdos de Gestión en el MINSA en 1997 (R.M. 534-97-SA/DM) y la firma de
convenios por el MEF con diferentes entidades estatales a partir de 1998. Se deduce que
la primera reforma institucional basada en el modelo de contratos de desempeño no
impactó globalmente en el estado peruano ni en el sector salud. Hacia 1993-94, mientras
el Seguro Social desplegaba su nuevo Sistema de Pago por Valor Bruto de la
Producción, el MINSA ensayaba otros componentes de reforma del estado en las áreas
sociales que provenían del impulso que venía dando la Presidencia del Consejo de
Ministros (PCM) a la focalización del gasto social básico. El MINSA estaba
desplegando el Programa Salud Básica para Todos.

Las razones que explican por qué el Seguro Social y el MINSA arribaron a la idea de
acuerdos de gestión con tantos años de diferencia han sido diversas. Por un lado el
Seguro Social siempre ha sido un sistema integrado de servicios de salud, de carácter
autonómo y estructura vertical, a diferencia del MINSA, que es un sistema semi-
estructurado, con mayor interferencia política del Ejecutivo y las CTARs en su
dinámica y sin un funcionamiento prestacional unificado. Esto hizo que el Seguro
Social tendiese a pensar en una reforma subsectorial mientras que el MINSA llegó a la
reforma de su sistema prestador específico luego de plantearse varias posibilidades de
reformas sectoriales. Por otro lado el equipo de gestión del Seguro Social del periodo

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1990-96 –como han explicado sus integrantes en las entrevistas- buscó un modelo de
reforma organizacional y financiera que no estuviera en contradicción con la existencia
del Seguro Social como subsector autónomo, pues durante todos estos años debió luchar
contra la propuesta de disolución del Seguro Social en su forma actual. El equipo
directivo del Instituto Peruano de Seguridad Social se acogió tempranamente al modelo
de reforma de cuasi-mercado interno, que le garantizaba una administración gerencial y
una afirmación institucional.

El MINSA, por el contrario, llegó tardíamente a la idea de acuerdos de gestión, hacia


1997-98, porque recorrió antes todas las etapas de la política social del régimen y
experimentó los límites de todos los modelos de reforma propuestos en forma parcial e
inconexa en la década. Sólo para efectos de facilitar la lectura de lo sucedido hemos
propuesto una periodización de las políticas de salud en la década en cinco etapas:

a) 1990-94: coexistencia del modelo de privatización ortodoxa (ISAPRES-Chile) y


modelo de descentralización con participación (SILOS-OPS);
b) 1994: programa de focalización del gasto social básico impulsado desde la
Presidencia del Consejo de Ministros;
c) 1995-96: difusión en el sector del modelo del pluralismo estructurado y del modelo
de contratos de desempeño;
d) 1997: definición del modelo sectorial con la formación de las EPS (modelo
colombiano) y subordinación de los acuerdos de gestión como instrumentos de
gestión;
e) 1998: énfasis en seguros subsidiados para grupos-objetivos (Seguro Escolar Gratuito
y Seguro Materno Infantil) y soslayamiento de los modelos de reformas
estructurales.

En la etapa 1990-94 hubo en el Ministerio de Salud varios discursos de políticas


sociales y de reforma entremezclados, en particular dos: el discurso de la privatización
ortodoxa de las áreas sociales y el discurso de la descentralización y participación social
en salud. El discurso de la compensación social no se hizo presente en el sector esos

16
años porque los programas de emergencia no se efectivizaron a través de los ministerios
de servicios sino a través de nuevas entidades expresamente creadas para tal fin (PES,
FONCODES).

Cuadro Nº 1
Evolución de modelos e ideas -fuerza sobre reforma del estado y reformas en las
áreas sociales, desde el sector salud y el estado, 1991-1999

En el sector salud En el estado


1991 Discurso de reforma de OPS/OMS. Teoría del estado mínimo.
Discurso de privatización. Políticas de compensación social
extra-ministeriales: PES y
FONCODES.
1992 Aborto del proyecto de privatización Propuesta de Comité de Desarrollo
sectorial. Social del Premier Alfonso de los
Heros.
1993 Modernización de la gestión y Lineamientos de Políticas Sociales
reformas parciales en el MINSA. del Estado (PCM): Focalización del
Lanzamiento del sistema de pago por Gasto Social Básico.
VBP en el Seguro Social.
1994 Focalización del Gasto Social: PSBT Funcionamiento de la Comisión
Modernización de la gestión y Interministerial de Asuntos
reformas parciales Sociales (CIAS).
1995 Aparición del modelo de cuasi-
mercados.
Ascenso del modelo colombiano.
1996 Modernización de la gestión
pública con el Premier Pandolfi.
1997 Predominio del modelo colombiano
con EPS modificadas (Ley 26790).
1998 Lanzamiento de primeros acuerdos de FONAFE (MEF) inicia convenios
gestión por el PAAG en el MINSA. de gestión en el estado.
Paso a seguros parciales (escolar y
materno-infantil) .
1999 Suspensión del PAAG.
Convenio FONAFE-ESSALUD.

El hecho de que coexistieran durante varios años en el Ministerio de Salud modelos de


reforma social contrapuestos refleja que el gobierno del ingeniero Fujimori ha tenido
distintos énfasis en sus políticas de salud, no habiendo existido una política de salud

17
coherente en la década. Como se ha explicado en otros estudios2, el Ministro de Salud
Carlos Vidal formuló en 1990 un proyecto de reforma de centro-izquierda, el Sistema
Nacional Regionalizado Integrado en Salud. Esta línea centrista fué retomada en 1992-
93 por el Ministro Víctor Paredes, que intentó generar una estructura ministerial de
ZONADIS prosiguiendo el enfoque de la OPS y OMS de planeamiento en salud por
unidades territoriales. En 1991 sin embargo el gobierno dió el Decreto Legislativo 718,
que intentó implementar las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS), tendencia
privatizadora que retomó en 1993-94 el Ministro Jaime Freundt-Thorne. Primó sin
embargo un criterio práctico en las propias esferas gubernamentales, considerándose
que no era posible aplicar las políticas privatizadoras en los sectores sociales pues éstos
existían justamente para canalizar el subsidio del estado a las franjas poblacionales más
pobres. De esta forma dicho Decreto Legislativo no se reglamentó.

Cuando el MINSA acogió en mayo de 1994 la idea de la focalización del gasto social, el
debate sobre reforma social en el sector salud estaba polarizado entre el modelo
sanitario de la OPS/OMS y el modelo privatizador chileno. Se puede decir que la
iniciativa de desarrollar el Programa de Focalización del Gasto Social en Salud en 1994
fué la etapa puente entre la vieja polarización doctrinal en el sector salud y las nuevas
versiones de reforma en el campo social. Sólo cuando apareció completamente inviable
para el gobierno el poder procesar una privatizació n ortodoxa en las áreas de servicios,
como la que proponían el Ministro Freundt, y cuando en el terreno sanitario en el
mundo se mostró también irreversible la marcha hacia una nueva Salud Pública distinta
a la que lideraron la OMS y OPS entre 1948 y 1990, aparecieron las nuevas ideas de
reforma hoy en desarrollo.

La idea de los acuerdos de gestión llegó al MINSA en este nuevo contexto, a mediados
de la década pasada. Los dos modelos extremos de inicios de los 90 (estado prestador
gratuito vs mercado) cedieron terreno a la vigencia de versiones menos extremas de

2
Arroyo, Juan. La reforma del sector salud en el Perú, 1990-98: en busca de nuevos modelos de
política social. En: Felipe Portocarrero, editor. Políticas sociales en el Perú: Nuevos Aportes,
Lima, Red para el Desarrollo de las Ciencias Sociales, pp. 541-569.

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reforma del estado como el modelo de contratos de desempeño y el modelo del
pluralismo estructurado. El imaginario de la reforma en salud se trasladó de Chile a
Colombia y Gran Bretaña. Una nueva mezcla de elementos provenientes de estos
modelos de reforma comenzaron a circular en el MINSA y el sector salud, entre ellos la
diferenciación de las funciones de gobierno, financiamiento y prestación, la compra-
venta de servicios en el sector, el paso del subsidio de la oferta al subsidio a la demanda
y la autonomización de los servicios públicos.

En la medida en que el modelo de acuerdos de gestión y el modelo del pluralismo


estructurado pueden compartir algunos de estos elementos, no parecía necesaria una
mayor diferenciación del tipo de reforma particular que se estaba planteando. La
diferencia es sustantiva pues el modelo colombiano implica una reingeniería sectorial y
es por tanto incompatible con la existencia de los actuales subsectores (MINSA, Seguro
Social y privado), a diferencia del modelo de acuerdos de gestión, que puede coexistir
con la estructura trisegmentada. Los Lineamientos de Políticas de Salud 1995-2000
publicados en diciembre de 1995 postularon en términos generales estos elementos
comunes de los dos modelos, lo que expresaba la indefinición el momento. En 1996
había orientaciones de políticas aún sin un modelo de reforma.

Con el Ministro Marino Costa Bauer se formuló recién el modelo de reforma sectorial,
que se expresa en la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud de mayo de
1997. Es claro que la creación de las EPS expresa un intento de marchar hacia el
modelo colombiano, estableciéndose que debían establecerse en el futuro dos regímenes
de seguridad social, el contributivo y el subsidiado. Se quebró así la indefinición y los
acuerdos de gestión dejaron de representar para el MINSA un modelo alternativo de
reforma global, como lo fue `para la reforma británica o neozelandesa. Más bien
comenzaron a ser conceptuados como herramientas aplicables dentro del modelo global
pro-colombiano o cualquier otro. Esto explica el surgimiento el 30 de setiembre de 1997
del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG) para el subsector
público, en el contexto de aplicación de la nueva seguridad social en salud. Por fin el
MINSA arribaba a la idea de reformar su sistema prestador, sólo que en un entorno de

19
transición del sector a una nueva estructura sectorial en que era previsible finalmente
desaparecerían los actuales subsectores. No fue casual entonces que el PAAG no
plantease acuerdos de gestión para el Seguro Social, que para estos años - 1997-98-
proseguía implementando el Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción si bien
ya en forma inercial, luego de la salida del equipo de gestión de Luis Castañeda Lossio.

Lo que siguió es ya historia reciente, que será abordado en los capítulos siguientes.
Cabe remarcar sí que cuando el MINSA intentó al final de la gestión del Ministro
Marino Costa el desarrollo de acuerdos de gestión, se producía un viraje gubernamental
importante en el campo social: el desplazamiento de la preocupación hacia políticas
sociales con efectos políticos de corto plazo y el desplazamiento por tanto de los debates
sobre modelos de reformas estructurales del estado y los sectores sociales. El PAAG
nació cuando la temática de la reforma se fue adelgazando, siendo reemplazada por la
idea de seguros subsidiados para grupos-objetivos (Seguro Escolar Gratuito y Seguro
Materno Infantil) organizados a manera de nuevos programas verticales.

2.2. Las iniciativas de reforma del estado y de reforma de las áreas sociales
propuestas desde el estado .

En forma paralela a la trayectoria de modelos de reforma en el sector salud ha habido


una evolución en el estado de las ideas sobre reforma del estado y en particular sobre la
reforma en las áreas sociales.

La primera etapa de esta otra historia es la de vigencia de la teoría del estado mínimo y
de las políticas de compensación social.

Como se recordará la política de ajuste establecida en 1990 instaló el enfoque de


mercado en la economía y abrió el interrogante sobre cuáles serían las nuevas políticas

20
sociales neoliberales en el país. En los años iniciales el régimen no tuvo sin embargo un
esquema de políticas sociales ministeriales. La teoría del estado mínimo no tenía una
propuesta viable para las áreas sociales, limitándose a plantear la reducción del estado.
La reforma del estado ortodoxa se expresó por eso en el sector salud en iniciativas de
racionalización de personal y en los programas de renuncias voluntarias con incentivos
(Resoluciones Ministeriales 159-91-SA/DM y 331-91-SA/DM). El enfoque ortodoxo de
reforma a lo largo de la década se expresó en sucesivas propuestas de cambio del
régimen laboral anterior basado en la estabilidad laboral y el pago por tiempo de
trabajo. Luego de diez años logró en el sector salud un viraje notorio, toda una reforma
laboral silenciosa: la mitad del personal en el MINSA es hoy contratado y en el Seguro
Social ya no hay nombramientos. La Organización Internacional del Trabajo ha
caracterizado este régimen de “flexibilización con precarización del empleo” 3.

Sin embargo, la reducción del tamaño del estado no constituye por si mismo un
programa de gobierno, menos en el campo social y en una situación social tan precaria
como la de 1989-90. De ahí que el gobierno diera vida a una política de compensación
social que se plasmó en la creación en agosto de 1990 del Programa de Emergencia
Social (PES), en marzo de 1991 del Sistema Nacional de Compensación Social (SNCS)
y en agosto de 1991 del Fondo Nacional de Compensación Social y Desarrollo Social
(FONCODES). 4, 5, 6, 7
En todos los casos se trató de programas sociales organizados por
fuera de los Ministerios del área social. La indefinición en esta etapa sobre el papel de
los ministerios sociales dejó espacio para que en el Ministerio de Salud se siguiesen

3
Organización Internacional del Trabajo. OIT Informa. Panorama Laboral ´99. Lima: OIT,
Oficina Regional para América Latina y el Caribe, 1ª. edic ión, 1999.
4
Guerra-García, Gustavo. Los programas de compensación social en el Perú (1990-92). En:
Alvarez Rodrich, Augusto. Implementación de Políticas Públicas en el Perú, Instituto Apoyo,
febrero de 1995, pp. 67-78.
5
Portocarrero, Felipe y María Ele na Romero. Política social en el Perú 1990-1994: una agenda
para la investigación. Lima: Universidad del Pacífico, IDRC, SASE, Documento de Trabajo Nº
19, agosto 1994, pp. 47-82.
6
AGENDA: Perú. Pobreza, exclusión y política social: algunas ideas para el diseño de
estrategias de desarrollo. Lima: Agenda: Perú, 1997, pp. 29-54.
7
Ministerio de Economía y Finanzas y Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social.
Programa de Apoyo Social al Perú. Lima: MEF-FONCODES, junio de 1993.
21
dando expresiones del paradigma sanitario de la OMS/OPS, como pasó durante la
gestión de los Ministros Carlos Vidal y Víctor Paredes.

La primera iniciativa de compensación social del régimen fujimorista se plasmó en el


Programa de Emergencia Social (PES) establecido en agosto de 1990 para paliar los
efectos del schock económico. El PES tuvo un esquema de gestión compartida con
entidades sociales pues el estado entregaba recursos a una Comisión Coordinadora
Transitoria integrada por 11 organizaciones privadas (ONGs, la Iglesia Católica, las
iglesias evangélicas y el sector privado) y 3 representantes del estado. El presupuesto
del PES se planificó debía alcanzar la cifra de USD 83 millones de dólares mensuales,
de los cuales 43 provendrían del gobierno, 12 de los organismos privados y el resto de
una mesa de donantes. Este esquema inicial al poco tiempo sin embargo empezó a tener
problemas. Por un lado la Oficina de Compensación Social, organismo dependiente de
la Presidencia del Consejo de Ministros, fracasó para organizar en poco tiempo la
logística para los tres subprogramas que se concibieron originalmente: alimentación,
salud y empleo. Por otro lado no se hicieron las transferencias correspondientes de
recursos de tal forma que en setiembre sólo se ejecutaron USD 6 millones de los USD
43 millones comprometidos y a fines de octubre sólo USD 20 millones de los USD 83
programados. Tampoco se concretó la mesa de donantes. En agosto el porcentaje de
ejecución presupuestal fué del 39% pero en noviembre éste estuvo en apenas 14% del
total programado. Por último, el PES rápidamente perdió el respaldo político de la
Presidencia de la República, por el interés gubernamental en manejar directamente la
ayuda social. La renuncia de su principal auspiciador, el Premier Juan Carlos Hurtado
Miller en febrero de 1991, expresó de alguna manera la inviabilidad del esquema del
PES en el naciente régimen centralizado fujimorista.

El 15 de marzo de 1991 se creó el Sistema Nacional de Compensación Social (SNCS),


que tuvo por encargo coordinar proyectos en las áreas de salud, educación y empleo
productivo. Su esquema de gestión varió sustancialmente respecto al PES pues su
directorio estaba integrado por seis representantes del gobierno, uno de los gobiernos
locales y dos de los organismos privados. Se había producido ya en el gobierno un

22
viraje que marcaría las políticas sociales de la década: la búsqueda del protagonismo del
estado. Sin embargo el flamante SNCS no recibió fondos y en la práctica disgregó la
experiencia de co-gestión con que nacieron las políticas de compensación social en los
90. Las propias entidades estatales de asistencia social agrupadas en el SNCS (PAD,
ONAA, PANFAR, etc.) prosiguieron sus labores descoordinadamente. Fué finalmente
desactivado en febrero de 1992, en el momento de creación del Programa Nacional de
Administración Alimentaria (PRONAA).

La tercera iniciativa de compensación social fue la representada por FONCODES,


creado el 15 de agosto de 1991. FONCODES tuvo inicios dificultosos originados no
sólo por falta de recursos sino sobre todo por problemas de gestión. Entre agosto y
noviembre de 1992, bajo la Presidencia de Luz Salgado, FONCODES recibió USD 17
millones de dólares que no utilizó sino hasta inicios de 1992. Recién despegó con éxito
a partir de 1992, bajo la Presidencia de Arturo Woodman, constituyéndose a partir de
1992-93 en la primera experiencia exitosa del régimen en el campo social. Diferentes
estudios han señalado los logros y dificultades de FONCODES.8, 9, 10, 11
Se ha enfatizado
que el logro principal de FONCODES ha sido la ejecución eficaz y focalizada del gasto
social expresada en el hecho de que entre agosto de 1991 hasta marzo del año 2000
financiara la ejecución de un total de 41,149 proyectos por un total de 3,920´445,683
soles, de los cuales el 63% provino del tesoro público, el 33% de endeudamiento
externo, el 3% de donaciones y transferencias y el 1% de ingresos propios. Las
principales áreas de inversión de FONCODES han sido las siguientes: a) infraestructura
social (construcción y mejoramiento de comedores, centros y puestos de salud, aulas,
losas deportivas, locales comunales, agua y desague, letrinas, etc.) con 28,933 proyectos
por un monto de 1´682,140,727 soles; b) infraestructura económica (centros de acopio,
sistemas de riego, forestación, caminos vecinales, puentes carrozables, mini-centrales

8
FONCODES, UNICEF e Instituto Cuanto. El mapa de la inversión social. Pobreza y actuación
de FONCODES a nivel departamental y provincial. Lima, 1994.
9
Banco Mundial. Evaluación de FONCODES, 1995.
10
Flores, Rosa. El Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social. Cómo estamos, Nº 2,
volumen 1, 1993, pp. 37-43.
11
Guerra-García, Gustavo, 1995, Los programas de compensación social en el Perú 1990-92,
ibidem, p. 78.
23
hidroeléctricas, etc.) con 9,091 proyectos por un monto de 876´575,643 soles; c)
desarrollo productivo (proyectos de apicultura, insumos agropecuarios, chacras
integrales, vacunos, etc.) con 1,597 proyectos por un monto de 173´071,748 soles; d)
proyectos especiales (desayunos pre-escolares, vestuario y mobiliario escolar, lanchas,
etc.) con 420 proyectos por un monto de 1´054, 261,509 soles; y e) asistencia social
(atención primaria de salud, prevención en salud, bibliotecas escolares, alfabetización,
etc.) con 1,108 proyectos por un monto de 134´396,057 soles.12, 13
Se puede apreciar
tras este listado de obras la concepción de políticas sociales del régimen.

Se ha señalado con razón sin embargo que la alta capacidad gerencial de FONCODES,
que le valiera en 1994 un reconocimiento internacional, ha estado puesta al servicio de
un modelo de políticas sociales inmediatista y desarticulado. FONCODES no planifica
para priorizar los proyectos sino selecciona proyectos enviados por las comunidades, la
mayoría de ellos puntuales y no integrados a un esquema sustentable de desarrollo local
o regional. FONCODES fue concebido como una banca social de segundo piso. El
indicador construido para la selección de proyectos sólo determina un orden de
prelación de las comunidades conforme a sus niveles de pobreza. Este sistema “a la
demanda” ha terminado así concentrando la inversión en obras atomizadas de
infraestructura social y económica, limitándose FONCODES a la selección,
contratación, financiamiento, seguimiento y evaluación de los proyectos.14 En este
sentido, FONCODES expresa la desarticulación entre políticas económicas y políticas
sociales propia de las políticas asistenciales y de compensación social. Pero además,
actúa en paralelo con los ministerios de servicios y todos los organismos autónomos en
el campo social (PRONAA, COOPOP, INFES, INABIF, FONAVI, etc.).

No es el objetivo de este apartado sin embargo evaluar FONCODES sino analizar las
diversas iniciativas de compensación social dentro de la evolución de planteamientos

12
Presidencia de la República, FONCODES. Caminando juntos hacia un mañana mejor. Lima,
FONCODES, junio del 2000.
13
Presidencia de la República, FONCODES. Trabajando juntos ... lo haremos todo. Lima: FONCODES,
julio-setiembre de 1999.
14
Presidencia de la República, FONCODES. Guía de orientación a beneficiarios. Lima; FONCODES,
marzo de 1998.
24
sobre reforma del estado y reforma social. En realidad se puede decir que con
FONCODES el gobierno concretó con éxito por primera vez el modelo de reforma del
estado y reforma social que ha caracterizado la década, que otorga prioridad a
programas y proyectos sociales especiales y construye “archipiélagos de excelencia”
en el estado, separados de las estructuras ministeriales, con regímenes laborales
especiales y puntos de intervención fragmentados y de corto plazo. FONCODES se creó
bajo la consideración explícita de que sería un organismo transitorio complementario de
los ministerios sociales, cuyas capacidades y recursos se transferirían posteriormente a
los mismos. Se convirtió sin embargo en el modelo de intervención social del régimen.
Esta reforma del estado a través de “enclaves gerenciales” basa su alta eficacia en su
verticalismo cuasi-militar y en la supervisión directa desde el poder político. Pero no
puede transferir al estado las capacidades generadas ni tener sustentabilidad en los
niveles de desempeño por el régimen laboral de consultorías temporales en que se basa.
Actualmente FONCODES tiene serios problemas de ineficiencia por ejemplo. La
diferencia de este modelo con el de acuerdos de gestión estriba en que este último busca
generar una nuevo estructura organizativa basada en un sistema de incentivos y
penalidades que actúe como soporte permanente de mejoras en la gerenciabilidad.

Al final de esta etapa, en marzo de 1992, el gobierno creó a iniciativa del Premier
Alfonso de los Heros el Comité de Desarrollo Socia (COMDES), cuya función era
coordinar las políticas de emergencia y desarrollo social. Habían presiones por parte de
organismos multilaterales como el PNUD, BID y BM en razón de la alta dispersión y
problemas de gestión de los programas de alivio a la pobreza. El nuevo COMDES
dependía del Comité Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS) y organizó tres
instancias: a) la encargada del plan de emergencia social, que integraba a COOPOP,
INAN, PRONAA e INADE bajo la conducción de la PCM); b) la responsable del plan
social, constituida por los ministerios miembros del CIAS y el Instituto Nacional de
Planificación; y c) la secretaría técnica, que estaba a cargo propiamente del COMDES.
Se suponía que el nuevo organismo haría más efectiva la lucha contra la pobreza, pero
al poco tiempo se impuso de nuevo la lógica de programas verticales compartimentados.

25
El COMDES resultó una primera versión del despliegue del CIAS entre 1993-1997 por
impulso de la Presidencia del Consejo de Ministros.

La segunda etapa de la historia de la reforma del estado y la reforma social comenzó


hacia 1994 con el programa de focalización del gasto social y el paso a procesos de
modernización de la gestión ministerial en el campo social.

Luego de los tres primeros años de escasez de recursos el régimen superó la crisis y
comenzó a tener caja fiscal para políticas sociales, con lo que se hizo limitante la teoría
del “estado mínimo” en las áreas sociales y la gestión de programas de compensación
gestionados desde organismos públicos descentralizados. Apareció para el gobierno la
posibilidad real de que hiciera política también con los aparatos ministeriales
prestadores de servicios. Para eso se necesitaba potenciar la capacidad operativa y de
gestión de los ministerios de servicios y pasar a otro esquema de políticas sociales
distinto de las iniciales políticas compensatorias dispersas. Surgieron así el Programa de
Focalización del Gasto Social Básico y los Programas de Modernización de la Gestión
en los ministerios de servicios.

Los programas de modernización de la gestión pública se estructuraron desde mediados


de los 90 con el fin de introducir la gerencia en el sector público. Constituían de hecho
una rectificación práctica de la teoría ortodoxa, con la cual se había desarticulado a la
Escuela Superior de Administración Pública (ESAP), además del INAP y el INP. Ya no
se trataba sólo de racionalizar el personal sino de desarrollar las capacidades de las
instituciones y de sus recursos humanos. En este sentido uno de los esfuerzos de
modernizació n del estado fué el promovido por el Premier Adolfo Pandolfi en 1996,
cuando se impulsó el proceso de planeamiento estratégico en todos los ministerios,
proceso que años después culminaría en la formulación de los Planes Multianuales. La
metodología seguida entonces, consistente en el envío a todos los Ministerios de
Comisiones casi interventoras, originó muchos problemas, pero expresó este viraje del
gobierno hacia sus aparatos estatales prestadores de servicios. De esta forma, una
multitud de cambios se comenzaron a agregar sobre la organización estatal anterior en

26
el campo social: se generalizó la planificación estratégica, comenzaron a construirse
indicadores de desempeño y sistemas de monitoreo, se ensayaron fórmulas de copago y
de incremento de recursos propios, se tercerizaron más servicios, se aceleró la
implantación de nuevos regímenes de contratación de personal, entre otros cambios. La
reforma gerencial comenzó a procesarse en el viejo estado burocrático y patrimonialista, si
bien con muchas confusiones al trasladarse mecánicamente criterios de la gerencia privada
a la gestión pública.

No se puede dejar de observar cierto sentido general en estas transformaciones de pequeña


escala, pero en realidad constituyen un muestrario de posibilidades abiertas, sin una
coherencia en términos de un diseño que ofrezca con cierta garantía la construcción de
sistemas públicos con mayor equidad, eficiencia y calidad. La generalización de estas
micro-reformas era más bien una muestra de que no había sido planteada una alternativa de
reestructuración coherente de los sectores sociales. De ahí que hacia 1996-97
reapareciera el interés por las reformas sectoriales globales en el gobierno. En salud y
educación comenzaron a rediscutirse los proyectos globales de reforma luego de
inaugurarse el segundo gobierno del ingeniero Fujimori.

La otra gran iniciativa de reforma en el campo social en esta etapa intermedia fue el
surgimiento del Programa de Focalización del Gasto Social. Dicho programa apareció
en noviembre de 1993 cuando el Consejo de Ministros aprobó los Lineamientos Básicos
de la Política Social del gobierno.15 Dicha propuesta se recogió posteriormente en el
capítulo sobre reformas estructurales de la Ley de Presupuesto de 1994. La propuesta
buscaba evitar la implementación desarticulada de programas y proyectos sociales, que
se expresaba en la duplicación de beneficiarios, en la heterogeneidad en los sistemas de
seguimiento, en la debilidad en la programación, ejecución y evaluación y el bajo
impacto del gasto social. El objetivo fué diferenciar los programas permanentes de los
programas sociales de complementación alimentaria a grupos de mayor riesgo16, en

15
Presidencia del Consejo de Ministros. Lineamientos Básicos de la Política Social. Lima,
PCM, 23 de noviembre de 1993, 5 págs.
16
Abugattás, Javier. Desarrollo integral con énfasis en lo social. En: Velarde Julio, Javier
Abugattás, Alberto Pasco, Miguel Palomino, Jaime Quijandría y Jurgen Schuldt. Cuestión Perú.
27
palabras de los formuladores del programa, “la priorización de actividades permanentes
en educación, salud, justicia respecto a acciones de emergencia y apoyo social.”17

El Programa de Focalización del Gasto Social de 1993-94 se alimentaba de un modelo


de desarrollo y de reforma del estado distinto al actual, que sus autores denominaron
“desarrollo integrado”. La idea fuerza de los Lineamientos de Política Social,
promovida desde la PCM, fue la coordinación intersectorial. En otras palabras, la
focalización en el Perú ha tenido un significado adicional al propuesto originalmente
por el Banco Mundial: focalizar hacia 1993-94 no sólo significaba direccionar bien el
subsidio hacia los más pobres y vulnerables sino además agregar, coordinar y ordenar la
inversión social del estado. La pregunta que se hacía Javier Abugattás, el promotor de la
idea, era cómo “integrar políticas públicas” en el Perú, cómo marchar a un equilibrio
entre la población, sus necesidades básicas y los recursos potenciales.18,19 Es evidente
que la iniciativa superministerial de la PCM, capaz de ensamblar por lapsos a
ministerios normalmente competitivos entre sí, implicaba para su desarrollo pleno otra
reforma del estado, de carácter descentralista. Ahora sabemos, luego de la derrota de ese
esfuerzo integrador, que el fortalecimiento de la intersectorialidad no es un asunto sólo
organizativo: el sectorialismo expresa la desarticulación entre las políticas económicas y
las políticas sociales. Las antinomias centralismo/ descentralismo, sectorialismo/
intersectorialismo y crecimiento/desarrollo van de la mano. La intersectorialidad plena
exige, por tanto, un replanteo global de las políticas públicas que permita la
introducción de los nuevos enfoques de desarrollo. La argumentación de Javier
Abugattás en 1993 a favor de un desarrollo integral establecía que la focalización era
sólo la primera etapa de un programa más integral: “El desarrollo no se alcanza
únicamente con crecimiento económico, ni tampoco con medidas de alivio a la pobreza.

Desarrollo Socieconómico en el Mediano Plazo. Lima: Fundación Friedrich Ebert, Serie


Cuestión Perú, agosto 1999, pp. 19-26.
17
Comisión Interministerial de Asuntos Sociales. Presidencia del Consejo de Ministros. Mejora
del Gasto Social Básico. Documento de interés 1997. Lima, agosto de 1997, p. 4.
18
Abugattás, Javier. Desarrollo integral: ¿Es posible integrar políticas? Lima: noviembre de
1993, p. 161.
19
Abugattás, Javier. La lucha contra la pobreza como parte del desarrollo esencial. En: Centro
de Altos Estudios Militares, Desarrollo y Defensa Nacional, Nº 16, 1996, pp.73-94.
28
Este se logra cuando hay equilibrio entre el crecimiento de la población, sus necesidades
básicas y los recursos disponibles. (...) Generar suficiente número de empleos
adecuados es la única salida para satisfacer las necesidades básicas de muchas personas
y familias en un país. (...) Mientras no se logre cerrar el déficit de empleo adecuado, se
requiere asegurar la asistencia social mínima que genere condiciones para el
desarrollo.“20 Sin embargo, al final la primera etapa de un programa integral se
convirtió en un programa vertical más, también compartimentado, como es el Programa
Salud Básica para Todos (PSBT). El esfuerzo de la PCM a favor de la
intersectorialidad se quedó en una “política social básica”.

Ello no puede desconocer por cierto que como fruto de las reuniones semanales de los
ministros del CIAEF-CIAS y las reuniones técnicas de directores y funcionarios
ministeriales surgieron múltiples iniciativas multisectoriales, se diseñaron y
perfeccionaron proyectos y programas sociales del estado y programó y reglamentó
mejor el gasto social básico. En abril de 1997 se dió el Reglamento Funcional de
Mejora del Gasto Social Básico (D.S. 012-97-PCM) para hacer explícitas las
prioridades, las responsabilidades y los mecanismos de diseño, programación, ejecución
y evaluación de actividades y proyectos relacionados al gasto social básico, de carácter
universal.21 En junio de 1997 se complementó la inicial política de focalización con la
Estrategia Focalizada de Lucha contra la Pobreza Extrema 1996-2000 (D.S. 30-97-
PCM), que dispuso una inversión adicional en áreas críticas del territorio nacional. 22
Pero la coordinación intersectorial como proyecto global estatal resultó desplazado e
intrumentalizado por el modelo de reforma de las áreas sociales dominante que
entonces, hacia 1994-95, empezó a surgir.

Este modelo de reforma estatal y social es el neopopulista autoritario. Con la ampliación


de los recursos del estado se inició, en una escala mayor que la de FONCODES, una

20
Abugattás, Javier. Desarrollo integral: ¿Es posible integrar políticas? Lima: noviembre de
1993, p. 161.
21
Presidencia del Consejo de Ministros. D.S. 012-97-PCM. Reglamento Funcional de Mejora
del Gasto Social Básico. El Peruano, 1º de abril de 1997.

29
paradójica reforma neoestatista en el campo social. El Programa de Focalización y la
Modernización de la Gestión Pública significaron en términos de opciones de reforma
del estado el desplazamiento de la teoría del estado mínimo. Empezó así a generarse el
comportamiento dual del régimen, neoliberal en el campo económico y neopopulista en
lo social. Esto explica el papel asignado al sector salud y a las políticas sociales en la
década, que no ha sido promover la responsabilidad de la sociedad o abrir al mercado
los servicios públicos sino hacer visible el protagonismo del estado. El motor de esta
política social utilitaria y fragmentada desde el estado ha sido la búsqueda constante de
éxito y legitimidad, algo propio de los nuevos regímenes personalizados que O’Donnell
llamó “democracias delegativas”.23 Esta voluntad política ha moldeado esquemas
sectoriales caracterizados por el privilegio de la organización vertical del estado, el
énfasis en los proyectos y programas sociales y la débil articulación de los mismos con
los órganos de línea, el debilitamiento consiguiente del enfoque de desarrollo integral y
de la base territorial del planeamiento, la débil asunción de la intersectorialidad, la
relación asistencial con los beneficiarios y la hiper-politización de las funciones
directivas y técnicas. Como se ha dicho, no hay un esquema de gestión y planificación
integrada de las políticas y proyectos sociales.24 Todo ello se fue profundizando luego
de 1996, al irse convirtiendo la política social en una política prioritaria para el
gobierno.

La tercera etapa en la evolución de planteamientos sobre reforma del estado y reforma


de las áreas sociales apareció hacia 1996-97, cuando volvieron a discutirse proyectos de
reestructuraciones sectoriales en el gobierno, proyectos que nuevamente enfrentaron a
ortodoxos y neopopulistas. De ahí en adelante predominó claramente el neopopulismo
en las áreas sociales, más afín a medidas efectistas que a reformas integrales. Fue en
este entorno que lamentablemente se pusieron en marcha las dos experiencias de

22
Presidencia del Consejo de Ministros. D.S. 030-97-PCM. Estrategia Focalizada de Lucha
contra la Pobreza Extrema 1996-2000. El Peruano, 10 de junio de 1997.
23
O´Donnell, Guillermo. “¿Democracia delegativa?”. En: Grompone, Romeo, ed. Instituciones
políticas y sociedad. Lecturas introductorias, Lima, IEP, 1995.
24
Guerra-García, Gustavo. Reformas y modernización del Estado. Un balance de nueve años. Cuestión de
Estado, Nº 25, noviembre de 1999, pp. 25-30.
30
acuerdos de gestión más importantes del segundo quinquenio fujimorista, las del PAAG
en el MINSA y la del FONAFE en el MEF.

Este segundo esfuerzo por una reforma estructural global fué representado en el sector
salud por el Ministro Marino Costa Bauer y su propuesta de reforma basada en el
modelo colombiano. Dicho planteamiento no fué aprobado en su versión original, pues
la estructura sectorial de tres subsectores sólo fue parcialmente modificada con la
creación de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS). La Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud emitida en mayo de 1997 es así fruto de una transacción al
interior del gobierno, una reforma sin apoyo al punto que luego de tres años no ha
logrado implementarse aún.

De ahí en adelante el mensaje de la reforma en salud y en las áreas sociales se


deslegitimó, no sólo porque fué una promesa incumplida sino porque en los últimos
años emergió la reforma real en el campo social: la utilización política de la asistencia
social. Hasta ahí las sociedades civiles sectoriales manifestaban su malestar por la
ausencia de reformas holísticas pero asumían emprendedoramente iniciativas
reformistas. Desde entonces quedó claro sin embargo que en el tipo de régimen
establecido no podían existir políticas sectoriales orgánicas sino sólo iniciativas
asistencialistas puntuales que adquirían sentido en la lucha constante del régimen por su
legitimidad. La “reforma neopopulista autoritaria” significaba la profundización del
“sectorialismo”, y por tanto la organización vertical del estado en base a ministerios,
proyectos y programas sociales verticales y la puesta en segundo plano del enfoque de
desarrollo social o integral y de la base territorial del planeamiento. Significaba
igualmente la centralización de las decisiones e incluso parte de la gestión en Palacio de
Gobierno, que articulaba los ministerios y OPDs tras su cambiante agenda plebis citaria.
Bajo estas circunstancias sólo podían desarrollarse capacidades de gestión en
determinadas iniciativas, proyectos, programas o regiones de interés del Ejecutivo, pero
no era parte del esquema de gobierno la promoción sistemática de una institucionalidad
general eficiente y eficaz. Después de todo, los regímenes plebiscitarios son poco
amigos de estructuras permanentes. Más bien erosionan permanentemente la estructura

31
“normal” del estado, construyendo en paralelo un estado de “task forces” y responsables
de funciones asignadas desde el centro. Ese es el tipo de “reforma del estado” con el que
llegamos al final de la década y el contexto en el que se ensayaron los dos proyectos de
implementación de acuerdos de gestión del MINSA y FONAFE (MEF). Como dice
Francisco Durand, el estado perdió interés en la reforma en el mismo momento en que
los organismos multilaterales comenzaron a darle importancia a las reformas
institucionales, presentándolas como reformas de segunda generación.25

25
Durand, Francisco. La reforma a medias del Estado. Business, año VI, Nº 61, octubre de
1999, pp. 94-5.
32
Capítulo 3

EL SISTEMA DE PAGO
POR VALOR BRUTO DE PRODUCCIÓN
EN EL
INSTITUTO PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL,
1993-99
3.1. INTRODUCCION.

El Instituto Peruano de Seguridad Social (hoy ESSALUD) desarrolló a partir del año
1993 un modelo de asignación presupuestal en función de resultados que fué
denominado “Sistema de pago por Valor Bruto de Producción (SVBP)”, la mayor
experiencia tenida en el Perú en materia de una reforma del estado en base a contratos
por desempeño.

Este nuevo modelo organizativo-financiero se desarrolló primero en aplicaciones


“piloto” en algunas Gerencias Departamentales en 1993, pero a partir de 1994 se
convirtió en la modalidad general de formulación y ejecución presupuestal del Seguro
Social. Desde entonces hasta hoy el sistema ha sufrido modificaciones pero no ha
dejado de expresar los objetivos originales para los cuales fue generado por los
creadores del modelo, que desde 1996 dejaron dicha institución.

Como vamos a ver, este sistema de asignación de recursos fue la base del reflotamiento
de los servicios del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) entre 1994 y 1998,
superando con creces el sistema de asignación tradicional. El cambio en la asignación
desde el enfoque de insumos al enfoque de productos o servicios fue positivo.

3.1.1. El diseño y lanzamiento del modelo.

El nuevo modelo fué formulado en aproximaciones sucesivas en la Alta Dirección del


IPSS. La estrategia para el diseño del sistema no supuso como pre-requisito un estudio
de factibilidad o de costos, desarrollando los sistemas de soporte y las capacidades de
gestión en paralelo al nuevo sistema. La conceptualización y diseño del modelo la
realizaron el entonces Gerente General del IPSS, ingeniero Angel Pérez Rodas, y el

34
Gerente Central de Sistemas Institucionales, ingeniero Carlos Bustamante Jara,
contando con pleno apoyo del Presidente Ejecutivo de ese período, el Dr. Luis
Castañeda Lossio.

El principio que dirigió a los creadores del modelo fue la hipótesis de que el
mejoramiento de los servicios pasaba por ponerlos en condiciones de competencia,
para lo cual consideraron posible simular condiciones de mercado al interior de las
instituciones públicas. El objetivo fundamental del SVBP fue la búsqueda de una
asignación presupuestal racional en función a la producción de servicios de cada Organo
Desconcentado (OO.DD.) del IPSS y no en base a los conocidos presupuestos
históricos.

Los creadores del sistema actuaron impulsados por el debate que se daba en el país
sobre la privatización de la seguridad social en salud. Como se ha visto en el capítulo
anterior, en los primeros años de los 90 hubo propuestas de disolución del Seguro Social
en su forma actual y se llegó a emitir el Decreto Legislativo 718 que creaba las
Organizaciones de Servicios de Salud, seguros de salud alternativos al IPSS. El equipo
directivo del Instituto Peruano de Seguridad Social buscó con el sistema por SVBP
darle sustentabilidad a las mejoras que venía impulsado en el Seguro, de tal forma que
estuviese en capacidad de afrontar un escenario de competencia abierta.

El desarrollo y la implementación del modelo fueron realizados de arriba hacia abajo,


bajo el liderazgo del equipo gerencial de entonces, y con participación, además de los
gerentes mencionados, de representantes de la Gerencia de Sistemas Institucionales en
particular del Dr. Walter Menchola Vásquez; del economista Juan Blest, ingeniero José
Palomino Roedel y economista Leonardo Paz Puelles de la Gerencia Central de
Finanzas; así como de representantes de la Gerencia Central de Planeamiento, Gerencia
Central de Recaudación y Oficina de Estadística.

35
El diseño final fue aprobado por el Directorio del IPSS en el año 1993, dando éste
todas las facilidades y apoyo para su ejecución. La Resolución 1086-DE-IPSS-93
aprobó la Directiva Metodológica para la Programación y Formulación del Presupuesto
del Instituto Peruano de Seguridad Social para el año 1994, con cambios que prepararon
el sistema. El Acuerdo del Consejo Directivo Nº 07-09-IPSS-94 dispuso la aplicación
en el IPSS del sistema presupuestal de las empresas del estado, que le permitió
manejarse con una nueva normatividad y desagregar el Presupuesto 1994 en cuatro
Fondos: salud, accidentes de trabajo, fondo de solidaridad y fondo de la AFIPSS.
Posteriormente la Resolución 269-DE-IPSS-94 aprobó el 08 de abril de 1994 la
Directiva 008-DE-IPSS-94 de Ejecución y Evaluación Presupuestal 1994, que es el
dispositivo que compendió el cambio y dispuso su cumplimiento por todos los Organos
que conforman el IPSS.

Es importante remarcar que el Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción


requirió previamente la categorización de los establecimientos del IPSS según niveles
de atención, la adscripción de los asegurados en establecimientos no complejos o de
primer nivel y el señalamiento de los indicadores del sistema. Lo primero se había
hecho con anterioridad, mediante la Directiva 2119-DE-IPSS-91, de fecha 03 de
diciembre de 1991, que normó la “jerarquía por niveles de atención de los
Establecimientos de Salud” de acuerdo a su complejidad. Los indicadores de salud se
aprobaron en 1993 mediante la Resolución N° 807-DE-IPSS-93 del 23 de agosto de
1993. La Directiva N° 031-DE-IPSS-93 estableció las normas y procedimientos para la
evaluación de Centros Asistenciales del IPSS. Ambos dispositivos se aplicaron también
en el año 1994 para evaluar no sólo la producción sino también la eficiencia y calidad
de los servicios.

A partir de 1994 la implementación del Sistema por VBP implicó una renovación
conceptual gerencial importante en todos los funcionarios y médicos de la Institución,
que empezaron por primera vez a utilizar términos como productividad, rendimiento

36
hora-hombre, utilización de capacidad instalada, porcentaje de ejecución, control de
costos, competitividad, entre otros.

3.1.2. Directivas Presupuestales y Actas Anuales de Metas de Servicios.

El modelo final del sistema por VBP era, en la concepción de sus creadores, un cuasi-
mercado interno total dentro del IPSS. Al término del desarrollo del sistema todas las
relaciones internas entre todas las entidades del Seguro serían de compra-venta de
servicios o bienes. La primera etapa del modelo, que es la única completada hasta 1996,
modificó el mecanismo de asignación presupuestal entre el Nivel Central (AFIPSS) y
los Organos Desconcentrados (Gerencias Departamentales y Hospitales Nacionales),
que en la concepción original era sólo un primer paso hacia una segunda etapa de
generalización del modelo hasta el nivel de servicios hospitalarios después de la cual
vendría una tercera etapa de cuasi-mercado interno real. Esta transición quedó trunca
después de 1996.

El modelo conllevaba, entonces, el establecimiento de un sistema global de precios


relativos, que debía regular las relaciones intra-institucionales pero también las
relaciones del Seguro Social con el mercado y con las necesidades de salud de la
población, pues el SVBP podría detectar embalses quirúrgicos o mala calidad de
atención y promover la asignación de recursos para compra de servicios en el sector
privado. El sistema de precios relativos permitiría, además, definir el estado de pérdidas
y utilidades por servicios y entidades prestadoras, de tal forma de monitorear la gestión
y apreciar brechas a resolver y utilidades que revirtieran en beneficio del servicio y de
los trabajadores.

Se puede deducir de lo dicho que los acuerdos de gestión en el IPSS no se plasmaron en


Convenios, como suele hacerse entre entidades independientes, sino en Directivas

37
Presupuestales y Actas sobre la Programación de Metas de Servicios. Las Directivas
Presupuestales anuales eran documentos normativos muy pormenorizados, en los cuales
los directivos de hospitales y clínicas eran notificados con detalle de las reglas de juego
institucionales. Cada Directiva Presupuestal establecía el proceso de fijación de las
tarifas, los mecanismos de transferencia de fondos o pagos por producción, el tipo de
fondo a que pertenecía cada actividad y los responsables de cada centro de producción.

Igualmente las Gerencias Centrales firmaban con cada Organo Desconcentrado “Actas
sobre la Programación de Metas de Servicios” para cada ejercicio anual. El Acta para
el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martin para el ejercicio 1999, por ejemplo, fue
firmado el 14 de octubre de 1998 por 13 altos funcionarios del Seguro, representantes
del Hospital, la Gerencia Central de Salud y la Gerencia Central de Finanzas. Dicha
Acta aprobó las metas de servicios para 1999, estableciéndolas entre otras, en una
concentración de consultas de 5.4 y 90,000 consultantes, un promedio de permanencia
en hospitalización de 9.5 días y un porcentaje de ocupación del 92%, disponiéndose la
auditoría de la tasa de cesáreas. Las metas para atención a asegurados correspondían a
volúmenes máximos, dejándose de pagar si había un exceso de producción en el
trimestre. Cada Organismo Desconcentrado tenía la flexibilidad necesaria para variar
los montos señalados referencialmente para remuneraciones, bienes y servicios. Esto es,
cada centro de responsabilidad debía ver por la mejor utilización de los recursos
asignados. El Presupuesto para 1994 no identificó por eso partidas genéricas ni
específicas de gasto. Se dispuso igualmente que los Programas Preventivos y de
Promoción de Salud serían financiados con el aporte del Fondo de Salud. Cada
Directiva anual buscaba perfeccionar el sistema conforme a las evaluaciones
permanentes de los logros y problemas evidenciados.

La administración general del sistema correspondía a la Administradora de Fondos o


AFIPSS, que era la entidad encargada de la ejecución presupuestal de todos los fondos
del IPSS, asumiendo además las compras de medicinas y otros materiales estratégicos.
La AFIPSS en realidad era la Alta Gerencia del IPSS convertida en conducción del

38
nuevo sistema. Se estableció como parte de sus funciones un Comité de Caja, presidido
por el Gerente General e integrado por los Gerentes Generales, y se responsabilizó a
cada Gerencia del manejo presupuestal de partidas o fondos específicos. La Gerencia
Central de Desarrollo Institucional se responsabilizó de los presupuestos de inversiones
en obras y equipamiento, la Gerencia Central de Administración de Recursos Materiales
de las compras de medicinas y materiales, La Gerencia Central de Producción de Salud
de los presupuestos de operación y la Gerencia Central de Desarrollo de Personal por el
presupuesto para pago de pensionistas del IPSS por el D.L. 20530. El órgano directivo
central del sistema por VBP fue la AFIPSS.

3.1.2. La metodología de formulación y gestión de los compromisos según el


sistema de pago por VBP.

Las Gerencias Departamentales con su Red de Establecimientos de Salud y los


Hospitales Nacionales (HHNN), y en general todas las entidades del Seguro Social, a
partir de 1994 debieron seguir una metodología establecida para formular sus
compromisos de gestión con el Nivel Central del IPSS. Los pasos de dicha metodología
son los siguientes:

A. Definición del techo presupuestal de cada entidad, de acuerdo a disposiciones del


Ministerio de Economía y Finanzas.

B. Programación de las metas de producción de servicios de salud, en coordinación


con cada Organo Desconcentrado y la Gerencia Central de Salud, con participación
de la Gerencia Central de Finanzas. Se definen como metas el volumen de los
distintos servicios y atenciones hospitalarias y las actividades preventivo
promocionales prestadas por cada uno de los establecimientos asistenciales,
totalizados por cada Organo Desconcentrado. Las metas se establecen en función a

39
la población, a la demanda de servicios (o siniestralidad), la capacidad de oferta y al
desarrollo de nuevos modelos, indicadores de cobertura y extensión de uso. Al
inicio se definieron solamente 12 productos, pero actualmente existen más de 150
productos.

Este proceso solía demorar 3 ó 4 semanas. Cada gerente y su equipo de funcionarios


elaboraba su propuesta de metas de producción. En una primera instancia la
Gerencia Central de Salud revisaba y ajustaba indicadores y metas y posteriormente,
cada responsable de Gerencias Departamental o Gerente de Hospital Nacional
presentaba su propuesta ante los representantes de la Gerencia Central de Finanzas y
de Salud.

C. Firma de los compromisos de producción por cada Gerencia Departamental, las


mismas que debían ejecutarse en el marco de los Indicadores de Salud aprobados
por la Resolución de Gerencia General del año 1993. Una vez aprobadas las metas,
se realizaban las “corridas presupuestales”, esto es, se hacía la programación
presupuestal. El documento final era el Formato de Productos, con las metas y
presupuesto, que debía ser firmado por todos los responsables que habían
participado en la mesa de negociación. Un formato quedaba con el Gerente
Departamental, otro con la Gerencia Central de Salud y otro con la Gerencia Central
de Finanzas.

D. Referencia de cada producto a la tarifa asignada por la Gerencia Central de


Finanzas. Ante la falta de sistemas de costos, las primeras tarifas fueron las mismas
que las del tarifario SEUS C del sector privado. También se tomaron tarifas de
mercado. Actualmente se han implementado centros de costos en todos los
Hospitales, algunos Policlínicos y Centros Médicos, lo que ha permitido manejar
tarifas más reales, de acuerdo a los niveles de complejidad de los establecimientos.

40
E. Definición de los presupuestos de cada Gerencia Departamental en función de las
metas de producción. Se daban casos en que la asignación presupuestal no cubría
las necesidades financieras, en cuyo caso el Organo Desconcentrado obtenía un
“subsidio”. La tendencia era a que las Gerencias Departamentales se esforzasen por
mejorar su producción y reducir costos, de tal manera de no ser subsidiadas, pues
éstos restaban la posibilidad de bonificaciones.

F. Elevación por cada Gerencia Departamental de su informe trimestral de avance


ante la Gerencia Central de Finanzas. Cuando el informe superaba la meta
establecida debía ser evaluada por la Gerencia Central de Salud, a fin de determinar
la causa de esta sobreproducción. En el Seguro las metas son volúmenes máximos,
que no deben ser rebasados. Sólo en caso de ser aprobada la sobreproducción se
procedía a pagar sólo los costos variables.

G. Verificación y evaluación de la producción de los Organismos Desconcentrados por


los niveles superiores. Estos mecanismos aseguraban la eficiencia del modelo, pues
el pago por producción podía promover un incremento innecesario de atenciones o
incluso malos registros de datos. Las Gerencias Centrales encontraban informes con
más intervenciones quirúrgicas o más producción de consulta externa que las reales.
El proceso de verificación correspondía a médicos entrenados (muchos de ellos
directores de algunos CAS) y estaba a cargo de la Gerencia Central de Finanzas.

H. Reformulación presupuestal, que suele realizarse a medio año. Especialmente al


inicio de la aplicación del modelo se originaban distorsiones. El ajuste de metas en
el segundo semestre era sumamente útil para evaluar la ejecución presupuestal de la
Institución.

I. Establecimiento al final del año de bonificaciones a las Gerencias que terminan con
excedentes. Esta medida se contempló a partir de la Directiva de Evaluación y
Ejecución Presupuestal del año 1995 y fue una poderosa herramienta de estímulo

41
para los Organos Desconcentrados. Se autorizó que el 20% de excedentes podría ser
utilizado en programas de Bienestar Social (capacitación, actividades culturales y
recreativas, premios de estímulo y otros) y hasta el 80% del total de excedentes
podía ser utilizado en inversiones en infraestructura y compra de equipos.

3.1.3. La combinación de mecanismos de pago.

El Sistema de Pago por VBP es un modelo sui generis porque resulta de una
combinación de varios mecanismos de pago. En la literatura se suelen debatir las
virtudes y límites de cada mecanismo de pago puro. Pero el IPSS prefirió integrar los
siguientes mecanismos:

• Pago por servicio, que se utiliza sobre todo para los procedimientos asistenciales:
cateterismo cardiaco, ecografía, etc. Asimismo los servicios que están contemplados
dentro de los Programas de Salud Preventivo – promocionales.

• Pago por día de hospitalización, cuando se hacen las asignaciones por cada día de
hospitalización ya sea en sala general, o Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de
Cuidades Intermedios, Unidad de Vigilancia Intensiva o en los Centros de
Rehabilitación Integral de Pacientes Crónicos.

• Pago asociado a diagnóstico – procedimiento, que en el caso de los partos


considera un paquete de prestaciones que normalmente son otorgados a pacientes
con diagnóstico de embarazo a término y que incluye la atención de parto o
intervención quirúrgica, la atención del recién nacido no complicado, la
hospitalización pre y post–parto, los exámenes complementarios necesarios y los
medicamentos.

42
• Pago por categorías promedio de un conjunto de servicios, que es el caso de las
intervenciones quirúrgicas, las sesiones de medicina física y rehabilitación, las
endoscopías tipo I, endoscopias tipo II y atenciones de Tópico. En estos casos se
promedia una variedad de servicios relacionados. En cirugía por ejemplo existen
cuatro categorías-promedio y por tanto sólo cuatro tasas de pago para todo el
universo de intervenciones quirúrgicas, lo cual evidentemente ha llevado a un
cálculo de servicios comprometidos con cada acto quirúrgico.

• Pago por grupos de servicios, como son los casos de los servicios finales tipo
consultas externas, sesiones de odontología, atenciones de emergencia y sesiones de
hemodiálisis. En estos casos el pago contempla además algunos de los servicios de
apoyo diagnóstico que en promedio serán requeridos desde estos servicios finales:
exámenes de laboratorio, anatomía patológica y estudios radiológicos no
intervencionistas.

3.1.4. La implementación del sistema.

La aplicación del modelo se cumplió en el Seguro Social de manera jerarquizada,


según expresan sus protagonistas. Como se ha explicado, no se firmaban Convenios de
Gestión pues los presupuestos anuales condensaban en sus cifras las metas asignadas y
compromisos adquiridos, siendo las directivas presupuestales los instrumentos
normativos del sistema. Había una fase previa, en que se revisaban y negociaban las
propuestas de metas hechas por cada Organismo Desconcentrado, pero finalmente las
Gerencias Centrales determinaban las metas.

En razón del tremendo cambio en la operatividad de la institución que implicó esta


nueva metodología, se implementó el nuevo sistema del VBP a través de múltiples

43
talleres y reuniones de trabajo entre los responsables de las Areas o Gerencias de
Finanzas, Salud, Recaudación, Planificación, Estadística y los Gerentes
Departamentales con sus equipos de trabajo, talleres y reuniones en que se explicaba el
modelo, se analizaban los verdaderos niveles de producción de cada establecimiento, se
formulaban indicadores y metas y se buscaba homogenizar los volúmenes y criterios de
gasto. El IPSS vivió durante los años de implementación del sistema un intenso
programa de capacitación gerencial.

A diferencia de lo que pasaría después con los acuerdos de gestión en el MINSA, la


ejecución del sistema del VBP no requirió de grandes cambios en la legislación de la
Seguridad Social, por tratarse de una entidad con una relativa autonomía. Los apoyos
normativos estuvieron dados por las autorizaciones del Directorio del IPSS y las
Directivas de Ejecución Presupuestal, que establecían los lineamientos de su
aplicación.

A partir de 1995 el Seguro inició un Sistema de Control de Producción encargado de la


verificación de la producción de sus servicios de salud. Hasta entonces el control del
VBP se hacia sólo contablemente: se enviaban los informes con los volúmenes de
producción y esto se traducía en transferencias de fondos. El Seguro consideró que
había la necesidad de auditar lo que denominó “sobreproducción fantasma”, o
producción que no constaban en los registros, así como la “alta concentración de
servicios”, es decir, el exceso de atenciones sobre los mismos pacientes, entre otros
problemas de información advertidos. El nuevo Sistema de Control intentó mermar
estas distorsiones con el análisis de los indicadores y las visitas de médicos que viajaban
a realizar auditorías de producción. Las verificaciones las realizaba inicialmente la
Gerencia Central de Producción de Servicios de Salud y posteriormente la Gerencia
Central de Finanzas; el control de indicadores y metas estaba a cargo de la Gerencia de
Salud.

44
3.2. RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACION DEL SISTEMA POR VBP.

3.2.1. Evaluación del cumplimiento de metas en el Hospital Nacional Edgardo


Rebagliati (HNER).

1) Producción de consulta externas .

Se puede observar en la gráfica que hay una caída en el volumen de producción en el


año 1993. Dicha caída, sin embargo, no obedece a una mala gestión hospitalaria sino
más bien a una estrategia institucional: ese año se inició la organización de redes de
servicios de salud, jerarquizándose los establecimientos del IPSS en 4 niveles de
complejidad. El Hospital Rebagliati fue clasificado como un Hospital Nacional de Nivel
IV. Ello lo convertía en un Hospital con el 100% de pacientes referidos, es decir sin
población adscrita. Hasta entonces la complejidad de los pacientes que se atendían en el
Hospital Rebagliati era generalmente baja, funcionando como Policlínico y Hospital
General. Esta disposición institucional en 1993 explica la caída de la consulta en un
40% entre 1992 y 1993-94. Sin embargo el rendimiento hora-médico se mantuvo en el
orden de 3.5 atenciones por hora efectiva.

Cuadro No. 2
HNER: Consultas externas 1990-98

900,000
Disminución en el número de consultas por
800,000 pasar el Hospital Rebagliati a ser un Hospital
Nacional sin población adscrita, encargán-
756,218
700,000 746,627 dose sólo de pacientes referidos y/o con
697,151 patologías de alta complejidad.
600,000

500,000 413,516 437,914 414,412

400,000 422,630
397,557 418,025
300,000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
45
El cambio de modelo redujo el número de atenciones en la consulta externa, pero a su
vez obligó a incrementar el número de egresos hospitalarios y el número de
intervenciones quirúrgicas, así como a desarrollar nuevos servicios, como el de
radiología intervencionista, cirugía laparoscópica, unidades de cuidados intensivos y
unidad de hemorragia digestiva, entre otros.

2. Concentración de consultas .

Cuadro No. 3
HNER: Concentración de consultas y rendimiento médico, 1990-99

10.00
8.74 8.66
9.00 8.30
8.07
8.00 7.12
7.00 6.49 Disminución del exceso de
concentraciones por efecto 4.80
6.00 5.07 5.27
de la Directiva Presupuestal 5.06
5.00 1994. A pesar que en el año
1993 se aprobó la Directiva
4.00 4.5+/-0.5
para cumplimiento de
3.00 Indicadores de Salud, sólo
asociada a bonificaciones e
2.00
incentivos, motivó una
1.00 rectificación.

-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

CONCENTRACION DE CONSULTAS ESTÁNDAR

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
(Ene-Oct)
Concentración 6.49 8.07 8.74 8.30 8.66 7.12 4.80 5.06 5.07 5.27
de consultas

46
Dado que la concentración de consultas es un indicador anual que mide el número de
veces que un paciente es atendido durante un año, su exceso no es sinónimo de buena
gestión sino más bien de sobreutilización de los servicios por los mismos pacientes. El
estándar nacional del Seguro es 3.5 y .para los Hospitales Nacionales de 4.5 +/- 0.5. En
este sentido, la concentración en el Hospital Rebagliati llegó a ser mayor de 8 y se logró
disminuirla a 4,8 en 1996 y a 5,27 en 1999. Las cifras aún altas de concentración tienen
también su explicación en el nivel mayor de complejidad de los pacientes del
Rebagliati, que requieren interconsultas y evaluaciones por diferentes especialistas.

3) Rendimiento hora-médico.

Este indicador de productividad, que mide el número de pacientes atendidos por hora
efectiva del médico, tiene en el Seguro un estándar de 4 atenciones por hora a nivel
nacional. Para el Hospital Rebagliati tuvo para 1999 un valor de 3,93 consultas por
hora, luego de estar en 1993 en 2,78. La curva del rendimiento médico en los 90 en el
Hospital Rebagliati revela que éste cayó entre 1992 y 1993, cuando el Hospital pasó a
recibir sólo consulta referida o de alta complejidad y cayeron las consultas. Desde
entonces subió hasta llegar a superar los niveles de 1990-91.

Cuadro No. 4
HNER: Rendimiento hora/médico 1990-99

En 1993-94 se produjo un corte en la


jerarquía del Hospital, cayendo las
5.50 consultas y rendimiento. Desde ahí
5.00 subió sostenidamente.
4.50 4.0
4.00
3.50 3.93
3.68 3.72 3.76
3.00 3.53 3.53
3.28 3.33 3.32
2.50 2.78
2.00
1.50
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

RENDIMIENTO HORA MEDICO ESTÁNDAR

47
4) Relación atenciones en Emergencia/consulta externa.

Cuadro No. 5
HNER: Relación atenciones en Emergencia/consulta externa 1990-98

0.6
50.72%
48.23%
0.5
44.53% 51.87%
0.4 44.72%
28.04% 42.50%
27.20%
0.3
Indicador sube por ser el
30.04% Hospital Rebagliati centro de
0.2
referencia en Emergencias y
disminuir las consultas desde
0.1
1993.
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

En realidad este indicador debiera ubicarse alrededor del estándar establecido para el
Seguro, que es del 20%. Sin embargo el reordenamiento del sistema de atención
metropolitano y nacional que realizó el Seguro desde 1993, tendiente a establecer redes
de servicios y ubicar la demanda de consultas de primer nivel por fuera de los
Hospitales Nacionales, hizo que disminuyera la consulta externa en el HNER, subiendo
el indicador en los siguientes años. Otro factor de incremento tuvo que ver también con
el aumento de las atenciones en Emergencia porque el Hospital Rebagliati se constituyó
desde entonces en el Servicio de Emergencia de referencia de todo el ámbito nacional.

48
5) Egresos hospitalarios.

Cuadro No. 6
HNERM: Egresos hospitalarios 1990-98

60,000 El aumento de egresos hospitalarios está en


función de la disminución de tiempos de
55,000 estancia. El número de camas sólo se
50,000 incrementa en UCI.

45,000 47,203
39,205 45,744 46,018
40,000 43,658
41,886 41,761
40,325
35,000 37,930

30,000

25,000

20,000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Se puede apreciar el incremento paulatino de los egresos hospitalarios en el Hospital


Rebagliati a lo largo de los 90. Dado que no ha habido un aumento en el número de
camas, salvo en la Unidad de Cuidados Intensivos, los mayores egresos se asocian a la
disminución de tiempos de estancia. Este mejoramiento de indicadores está asociado
directamente al monitoreo promovido por el sistema de pago por VBP, que estableció,
entre otros incentivos, el pago de una bonificación por productividad a los Jefes de
Servicio en función del mejoramiento de los indicadores de salud.

Es importante anotar que en los 90 se reconfiguró casi totalmente el panorama


hospitalario del Seguro Social. Varias modificaciones se procesaron, entre ellas una
disminución del número de camas hospitalarias, la creación de los servicios de
Cuidados Intensivos y Cuidados Intermedios y la clara preponderancia de los
Hospitales Rebagliati y Almenara en la oferta de camas metropolitana, pues llegaron a

49
representar hasta 1995 el 80% de las camas para Lima y Callao. De otro lado los
Policlínicos Grau y Angamos se recategorizaron como hospitales.

6) Intervalo de sustitución.

Cuadro No. 7
HNERM: Intervalos de sustitución 1990-99

4.50 Disminución sostenida del indicador


4.00
3.99 expresa una mejora en la utilización
de los recursos. En 1999 cada cama
3.50
3.69 era ocupada menos de un día (0,37).
2.93
3.00
2.50 2.31

2.00
1.50 1.13 1.00
1.00
0.50 0.91 0.95 0.89
0.70 0.37
-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

INTERVALO DE SUSTITUCION ESTÁNDAR

El descenso de este indicador es sostenido, habiendo sido de 3,99 días en 1991 y de


apenas 0.37 en 1999. El valor menor a 1 significa que la cama queda sin ocupar menos
de un día. Estos valores mejoran de manera importante a partir del año 1993, año en que
empiezan a aplicarse los indicadores de salud del sistema de pago por VBP.

50
7) Promedio de permanencia.

En el año 1993 se determinó el valor estándar de 10 días de permanencia para los


Hospitales Nacionales. Posteriormente, en el año 1998 se ajustó el tiempo a 9.5 días, el
mismo que rige hasta la fecha en los Hospitales del Seguro. Como se puede observar en
el Gráfico, los promedios de permanencia de los pacientes en hospitalización del
Rebagliati se situaban por encima del estándar, entre 10.45 y 9.86 entre 1990 y 1995,
alcanzándose recién la meta en 1997, manteniéndose desde entonces alrededor de 9,5.
Los altos promedios de permanencia se relacionan a la los servicios de alta complejidad
del hospital. Falta sin embargo optimizar los procesos para disminuir los tiempos de
hospitalización.

Cuadro No. 8
HNERM: Promedios de permanencia 1990-99

Reducción desde 1996 se relaciona a la


optimización de la distribución de camas, la
reducción del número de camas en obstetricia y su
11.00
incremento en servicios de alta complejidad:
10.45 10.67 transplantes, UCI, cirugía, traumatología y otros.
10.50 10.41

10.00 10.02
10.00 9.86
9.5 9.62
9.38 9.48
9.50 9.57

9.00

8.50
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
PROMEDIO DE PERMANENCIA EsSalud

51
8) Tasa de cesáreas .

Cuadro No. 9
HNERM: Tasas de cesáreas 1990-99

La conversión del HNER en 1993 en


hospital referencial concentra en el HNER
60% el 80% de la atención obstétrica de alto
51.91%
riesgo, explicación de la tasa de cesáreas. 47.77%
50% 44.86%
41.71%
37.35%
40% 35.43%
31.02%
30%
26.80% 20.00%
20%

10%

0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
TASA DE CESAREAS ESTÁNDAR

En el Seguro Social el estándar nacional de cesáreas por partos es del 20%. Sin embargo
las tasas anuales del Rebagliati superan ampliamente ese estándar en razón de que dicho
Hospital Nacional es centro de referencia de alto riesgo obstétrico para todo Lima,
teniendo además la maternidad de alto riesgo más elevada del Perú.

9) Porcentaje de ocupación de camas .

Dado que el porcentaje de ocupación de camas es un indicador que mide el grado de


utilización de los servicios de hospitalización, la elevación de este porcentaje desde
62,3% en 1990 al 89,4% en 1999 - a décimas del estandar nacional del 90% - revela
una mejoría general de los servicios de hospitalización en este aspecto.

52
Cuadro No. 10
HNERM: Porcentajes de ocupación de camas 1990-99

90.00%
100%
90%
76.37% 77.60% 76.34% 81.05%
80% 73.05% 84.30% 89.40%
70% 82.23%
62.30% 72.73%
60%
50%
40% El HNER se acerca al
30%
estandar nacional del
20%
10% Seguro
0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

OCUPACION CAMA ESTÁNDAR

10) Intervenciones quirúrgicas .

El número de intervenciones quirúrgicas tuvo un fuerte incremento a inicios de la


década de los 90, incrementándose de 12,5223 en 1990 a 22,403 intervenciones en
1992. Curiosamente en 1993 tuvo una disminución a 19,922 cirugías, teniendo desde
1994 un desempeño estable alrededor de 25,000 intervenciones al año. Estas cifras
traducen una opción de política hospitalaria a inicios de década tendiente a especializar
el Hospital Rebagliati en cirugía especializada. Posteriormente el sistema por VBP
estableció el pago diferenciado por cirugía compleja, que contribuyó a la mantención de
la alta producción quirúrgica. No sólo ha habido sin embargo un alto número de cirugías
sino un cambio en el tipo de cirugías practicadas, pues se incrementaron en los últimos
años sobre todo las cirugías mayores y complejas, que constituyen una de las más
importantes fuentes de ingreso por el sistema del VBP para el Hospital Rebagliati.

53
Cuadro No. 11
HNERM: Intervenciones quirúrgicas 1990-98

30,000
25,992
25,257
25,000 22,403
24,386 25,063
20,000 23,305
19,922
15,000
12,523 Incremento de capacidad resolutiva a
partir de 1992. A partir de 1994 las
10,000 9,466 cirugías complejas se bonifican y
5,000 convierten en fuentes de ingresos por
el sistema de VBP.
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Conclusiones

a) La revisión de los indicadores del Hospital Rebagliati muestra evidentes mejoras en


los 90, que tienen que ver con la línea de fuerza del sistema por VBP, centrado en la
mejor utilización de recursos y la productividad;
b) Ha habido algunas decisiones institucionales centrales que han favorecido el
desarrollo especializado del Hospital Rebagliati, entre ellas, su conversión en 1993
en hospital de referencia sin población adscrita, apto para patologías complejas;
c) Se ha evidenciado un monitoreo sistemático de los indicadores como fruto de los
compromisos de producción establecidos anualmente por el sistema de pago por
VBP, que ha propiciado medidas rectificatorias y el mejoramiento contínuo;
d) Sin embargo, conforme evalúan diferentes directivos hospitalarios, la necesidad de
mejorar indicadores de productividad en algunos casos fue en desmedro de la
calidad ya que se daban altas sin completar estudios, lo que ocasionaba

54
reingresos, o se afectaba la relación médico-paciente por cumplir con las metas
establecidas. Esta faceta hospitalaria de relación entre eficiencia y calidad es un desafío
aún pendiente de solución, siendo el énfasis del sistema por VBP la producción y la
productividad, no necesariamente la calidad.

3.2.2. Evaluación del cumplimiento de metas en la Gerencia Departamental de


Lima (GDL).

1) Producción de consultas externas.

Cuadro No. 12
GDL: Consultas médicas 1990-98

4,000,000
3,500,000 3,148,010
2,930,207 3,682,542
3,000,000 3,494,537
3,292,375
2,500,000 2,974,927
2,565,845 Los programas para crónicas y medidas de
2,000,000 gestión buscaron controlar la demanda de
2,092,538 consultas.
1,500,000
1,597,170 En 1995 se unificaron las Gerencias Zonales
1,000,000 de Lima Norte (Huacho) y Cañete.
500,000 En 1993 la población de los Hospitales
Nacionales pasó a la red asistencial de Lima.
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
AÑOS

La evolución de las consultas externas en la Gerencia Departamental de Lima revela


varias modificaciones estadísticas que obedecieron a decisiones gerenciales
relacionadas al nuevo Sistema del Valor Bruto de la Producción:

55
a) La curva de consultas externas en los servicios de la Gerencia Departamental de
Lima es en cierta medida el anverso de lo sucedido en los Hospitales Nacionales.
Entre 1992 y 1993 el Hospital Rebagliati disminuyó sus consultas en razón del
acuerdo de la Gerencia Central de pasar todo todas las consultas de baja
complejidad a los Policlínicos y centros. El Rebagliati bajó de 756,218 consultas en
1992 a 413,516 en 1993. Al revés, la Gerencia Departamental de Lima subió sus
consultas de 2´565,845 en 1992 a 2´974,927 en 1993 al recibir esta nueva demanda.

b) Sin embargo, la observación de las consultas en la GDL revela que a partir de 1993
el ascenso del número de consultas fué más lento que en la etapa 1990-93 en que
casi se duplicaron. Evidentemente en los primeros años de los 90 hubo una rápida
recuperación del Seguro luego del colapso operativo de los años previos.
Prácticamente la GDL volvió a su rendimiento tradicional. La curva de consultas se
hizo menos pronunciada a partir de 1993 , yendo de 2´974,927 consultas ese año a
3´682,541 en 1998, con un par de altibajos, por varias razones, entre ellas, el hecho
de estar la GDL ya en una capacidad operativa mayor, de otro lado por las medidas
tomadas contra la alta concentración de consultas entre los pacientes del Seguro
Social en los primeros años de los 90, y por último por las medidas de la Gerencia
Central para controlar el incremento excesivo de la demanda a mediados de los 90
con el fortalecimiento de programas para enfermos crónicos y la descentralización
de servicios.

c) En la evolución de la producción de servicios de la GDL han intervenido medidas


de gerencia enmarcadas en los ajustes sucesivos propiciados por el Sistema de Pago
por Valor Bruto de la Producción, pero también factores que se relacionan con el
comportamiento de la demanda metropolitana de servicios de salud. Los directivos
entrevistados han reportado que hacia 1994 se dieron modificaciones en los patrones
de utilización de servicios de salud en Lima. La recuperación de la imagen del IPSS
atrajo nuevas capas de asegurados, originándose una sobredemanda de servicios
en las Clínicas del Seguro en Lima , con las consiguientes colas y congestión de
pacientes en las entidades departamentales. Ello obligó a tomar medidas de control

56
para evitar el uso excesivo e inadecuado de los servicios, mejorándose la gestión de
consulta externa. Por otro lado a mediados de década hubo disminución de los
trabajadores con seguros privados, franja que tradicionalmente goza de doble
seguro. Esta franja se volcó en parte a la utilización de los servicios del IPSS.

d) Uno de los factores importantes en la explicación de los cambios en la evolución de


la consulta externa tanto en el HNER como en la GDL tiene que ver con la
presencia importante de pacientes crónicos en la demanda del IPSS, pacientes que
consumían un alto porcentaje de las citas. Esto restaba cupos a los pacientes nuevos
con patologías agudas, generándose descontento entre ambos grupos de pacientes,
los agudos-subagudos y los crónicos. Por eso, a partir del año 1995 se trabajó muy
fuerte una estrategia de atención en programas para pacientes crónicos:
hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma y osteoartrosis. Esta estrategia,
desarrollada por la Gerencia de Producción de Servicios de Salud del nivel central,
tuvo como fin de mejorar y regular la demanda de la consulta externa, lográndose
una disminución en el número de atenciones en consulta externa por trasvase de
pacientes crónicos a programas.

2) Concentración de consultas .

Al igual que en el caso del Hospital Rebagliati, las concentraciones de consultas en la


GDL eran bastante altas entre 1990 y 1994. Con el inicio de la aplicación del nuevo
sistema por VBP se comenzó a controlar esta siobre-utilización de servicios por
determinada franja de pacientes, llevándose la concentración a indicadores óptimos a
partir de 1995. Esto indica que el mayor número de atenciones son para pacientes
nuevos y que dentro de cada demanda promedio en consulta externa se empezó a recibir
la cantidad adecuada de oferta. El indicador superó el estándar en el año 1995 cuando se
aplicó en forma eficaz el Programas para Crónicos, lo que fué de la mano con la

57
apertura de un financiamiento especialmente dirigido para Programas que fue
denominado VBP 2.

Cuadro No. 13
GDL: Concentración de consultas 1990-1999
Hasta 1993 alta concentración alta.
Con los Indicadores de Salud
aprobados en 1993 y el Sistema por
VBP en 1994 empieza el control del
6.00 5.70
5.02
5.53 sobre-uso de la consulta externa.
5.00 4.83
4.11 3.50
4.00 3.55
3.74
3.00 3.69 3.51
3.24
2.00
1.00
-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

CONCENTRACION DE CONSULTAS ESTÁNDAR

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
(*)
CONCENTRACION 5.02 4.83 5.70 5.53 4.11 3.55 3.24 3.69 3.74 3.51
DE CONSULTAS

* Hasta el 3er. trimestre

3) Rendimiento hora/médico.

Con relación al número de pacientes atendidos por hora efectiva cabe mencionar que en
1993 se determinó un estándar de 6 pacientes por hora para los Centros Asistenciales
(CAS) de las redes y de 5 pacientes por hora para los hospitales nacionales (HHNN).
Desde 1998 el indicador se ajustó hacia abajo a 5 pacientes por hora en los CAS y 4
pacientes por hora en los HHNN. La disminución del estándar en los CAS y en los
HHNN se hizo luego de evaluar que en la Gerencia Departamental de Lima el

58
rendimiento hora/médico alcanzaba valores mayores que el estándar, dañando la
calidad de la atención. Ello obligó además a tomar medidas de control y promoción de
la calidad de atención.
Cuadro No. 14
GDL: Rendimiento Hora-Médico 1990-99

6.00 5.42 5.00


5.50
5.34
5.00
4.03 4.98 4.88 5.05
4.00 4.91
4.38
3.00 EL aumento del rendimiento por encima
3.43 del estándar dañaba la calidad,
2.00
reajustándose éste en 1998 a 5 pacientes
1.00 por hora en los CAS y 4 pacientes hora en
los HHNN.
-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

RENDIMIENTO HORA MEDICO ESTÁNDAR

4) Proporción atenciones en Emergencia/consultas externas.

Cuadro No. 15
GDL: Proporción Emergencia/Consultas externas 1990-98

Hasta 1994 las Emergencias se atendían


fuera de la GDL, en los Hospitales. En
1995 se abrieron servicios de
0.3 emergencia en la Red de Lima y
aumentaron las Emergencias en la GDL.
0.19674263
17.6%
0.2 16.0%
15.0%
11.6%

0.1
4.6% 4.4% 8.5%
4.8%

0
59
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Hasta 1994 las Emergencias se atendían fuera de las GDL, en los Hospitales Rebagliati,
Almenara y Sabogal. Esto explica el que las atenciones en emergencias fuesen una baja
proporción de las consultas externas: en 1991 fueron el 4.4% y en 1994 el 8.5% de las
consultas. El estandar optimo se estima en un 20%. Al organizarse en el año 1995 la
Red de Emergencias en Lima, con nuevo equipamiento y recursos, las Emergencias
empiezan a ascender en presencia, siendo ya en 1998 el 19.6% de las consultas.

5) Egresos hospitalarios.

Los egresos hospitalarios aumentaron en forma sostenida entre 1990, que fueron
159,609 egresos, hasta 1999 en que fueron 336,045. El primer tramo del ascenso tiene
que ver con el repotenciamiento operativo de los primeros años de los 90 conducido por
el equipo gerencial del Dr. Luis Castañeda Lossio. Los incrementos en los egresos a
partir de 1995 se relacionan a la implementación del Sistema de Pago por VBP y los
reajustes anuales de los indicadores metas, así como a un reordenamie nto de la oferta de
camas y de la demanda por niveles de atención.

Por un lado en 1995 se empezó a diversificar la oferta de camas del Seguro, que estaba
muy concentrada en los Hospitales Rebagliati y Almenara. Ambos hasta 1998
representaban el 80% del total de camas de Lima y Callao. En 1995 se abrieron los
servicios de hospitalización en los Policlínicos Grau y Angamos, y se incrementó el
número de camas hospitalarias en el Hospital Sabogal del Callao. El aumento de
egresos en la GDL a partir de ese año expresa este aumento de la oferta en 250 camas en
la GDL, además del control mayor de los tiempos de permanencia. De otro lado, en
1996 se realizó la incorporación de los zonales de Cañete y Huacho a la GDL, lo que
también explica el aumento de egresos ese año. Los incrementos de los egresos entre
1997 y 1999 expresan con más fidelidad incrementos en productividad.

60
Cuadro No. 16
GDL: Egresos hospitalarios 1990-98

EGRESOS HOSPITALARIOS 1990 - 1999


400000
336,045
350000 305,688 307,907
275,198 287,668
300000 252,819 256,715
250000
233,844
200000 194,707 Aumentos en los egresos por inauguración de
150000 159,609 servicios de hospitalización en los Policlínicos,
100000 aumentos en la productividad por el SVBP y por la
incorporación en 1996 de los zonales de Cañete y
50000 Huacho a la GDL.
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

6) Intervalo de sustitución.

Cuadro No. 17
GDL: Intervalos de sustitución 1990-99

INTERVALO DE SUSTITUCION 1990 - 1999


8
7 7.04 Baja el indicador hasta menos de un día en 1999 por el
6 SVBP y por el aumento del volumen de la demanda al
transferirse a la GDL la población adscrita a los
5 4.87
Hospitales Rebagliati y Almenara.
4
3.42
2.89
3
2 1.90
1.00 1.50 1.33 1.11 1.02
1
- 0.83
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

INTERVALO DE SUSTITUCION ESTÁNDAR

61
El intervalo de sustitución expresa el tiempo ocioso de las camas hospitalarias, siendo
expresión de una mayor productividad su disminución. Este indicador en 1990 fué de
7.04 días y en 1999 de 0.83 días. El valor menor a 1 significa que la cama quedó sin
ocupar menos de un día. La disminución sostenida del intervalo de sustitución en los 90
ha expresado la aplicación de los indicadores-meta del sistema de pago por VBP y
también la mayor demanda de camas en la GDL fruto de la transferencia de demanda
antes adscrita a los Hospitales Rebagliati y Almenara. Es importante remarcar que
gracias a la implementación de los servicios de Cirugía de Día y Cirugía Laparoscópica
los tiempos de estancia proveniente de los servicios quirúrgicos fueron sustancialmente
disminuidos.

7) Promedio de permanencia.

El estandar nacional del promedio de permanencia en el Seguro es de 6,5 días. Sin


embargo los tiempos de permanencia dependen mucho del nivel de complejidad de los
establecimientos. Así para un hospital de nivel I y II el tiempo de permanencia estandar
es de 4 a 5 días, para hospitales de nivel III es de 6 a 7 días y para hospitales de nivel IV
es de 9.5 días. Dado que el mayor número de camas en la GDL lo tenía el Hospital III
Sabogal, se tomó como estándar para toda la GDL 6 días de estancia hospitalaria. Se ve
la disminución del indicador hasta 5,64 días en 1999, expresión del mejoramiento de los
procesos inducido vía el SVBP.

62
Cuadro No. 18
GDL: Promedios de permanencia 1990-99

PROMEDIO DE PERMANENCIA 1990 - 1999

10.00
9.00 8.78
8.24
8.00 7.29
7.00 6.65 6.00
6.41 6.23
6.00
5.00 5.92 5.78 5.87 5.64
4.00 El mejoramiento del
3.00 indicador expresa los ajustes
2.00 anuales de metas por el
1.00 sistema por VBP.
-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
PROMEDIO DE PERMANENCIA ESSALUD

8) Tasa de cesáreas .

Cuadro No. 19
GDL: Tasas de cesáreas 1990-99

TASA DE CESAREAS 1990 - 1999

35%
29% 29% 31%
30% 27%
25%
25% 23%
20% 21% 20.00%
20%
15%
La Tasa de Cesareas por encima del
10% estándar podría expresar no sólo la mayor
demanda obstétrica en la GDL sino
5%
problemas en la calidad de la atención. .
0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

TASA DE CESAREAS ESTÁNDAR

63
En el Seguro Social el estándar nacional de cesáreas es del 20%. Sin embargo el nivel de
complejidad de cada Centro Asistencial es un factor importante que puede explicar el
incremento o disminución de las tasas anuales de cesáreas. En la GDL este indicador está por
encima del estandar y ello puede deberse a la recepción cada vez mayor de embarazos de riesgo
en la GDL, a partir de su implementación desde 1993 como Red, y por el aumento notorio de la
demanda obstétrica estos años. Hay aquí evidentemente un punto débil, relacionado ya no a la
eficiencia sino a la calidad de la prestación.

9) Porcentaje de ocupación de camas .

El porcentaje de ocupación de camas es un indicador que mide el grado de utilización


de los servicios de hospitalización. Su ascenso del 62.3% en 1990 al 87% en 1999
expresa una optimización de la ocupación. El estándar aprobado en el Seguro es del
90% . Los últimos resultados se acercan a esa cifra. En parte el incremento se debe al
traspaso de la demanda de los grande hospitales a la GDL. En parte también al
mejoramiento de la capacidad resolutiva de los Establecimientos de la GDL, lo que
atrae mucha demanda de baja complejidad que aún atendían los HHNN. Esto generó un
incremento en la necesidad de hospitalización y un mayor porcentaje de ocupación de
camas hospitalarias. Se debe considerar también que en el promedio de la GDL están
incluidas las camas de Huacho y Cañete. En Lima Metropolitana el porcentaje de
ocupación es mayor del 90%.

64
Cuadro No. 20
GDL: Porcentajes de ocupación de camas 1990-99

PORCENTAJE DE OCUPACION CAMA 1990 - 1999


100% 90%
90%
80.8%
80% 87.0%
71.0% 83.9% 85.3%
70% 77.7% 81.8%
60% 68.5%
50% 61.7% A partir de 1993 se implementa la Red de
55.4% Lima y desde 1995 se fortalece la capacidad
40% resolutiva de GDL. Esto propicia que mucha
30% de la patología simple que todavía se atendía
20% en los HHNN pase a ser atendida en la GDL,
10% incrementado su demanda.
0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
OCUPACION CAMA ESTÁNDAR

10) Intervenciones quirúrgicas .

El número de intervenciones quirúrgicas se incrementó también en forma sostenida de


las 52,680 cirugías de 1990 a 22,233 en 1999, especialmente las cirugías menores y las
cirugías mayores no complejas. El incremento de este tipo de atenciones tiene que ver
con la política establecida a partir de 1995 de mejora de la capacidad resolutiva de los
Centros Asistenciales de la GDL, dotándolos de infraestructura, equipamiento y
capacitación. Parte del incremento expresa también la anexión a la GDL de los
Hospitales de Cañete y Huacho.

65
Cuadro No. 21
GDL: Intervenciones quirúrgicas 1990-98

INTERVENCIONES QUIRURGICAS 1990 - 1999


250000 222,233
192,545 192,524
200000 178,242
164,900
141,018
150000 129,649
104,128
100000 77,937 Aumento por repotenciamiento operativo,
mejoramiento de la capacidad resolutiva y
50000 anexión de los Hospitales de Huacho y
52,680
Cañete a la GDL.
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Conclusiones

a) Tal como se ha podido apreciar, en el Gerencia Departamental de Lima y en el


Hospital Nacional Edgardo Rebagliati ha habido un proceso sistemático de
mejoramiento de los indicadores de producción de servicios, en particular los
relacionados a eficiencia.

b) El Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción instaló en el Seguro Social la


necesidad de un monitoreo sistemático de indicadores que a su vez promovió
medidas rectificatorias periódicas, sea a propósito de la firma anual de las Actas
sobre la Programación de Metas de Servicios de Salud o en relación a los informes
trimestrales de producción y las transferencias de recursos consiguientes.

66
c) Se ha observado la incidencia positiva de algunas medidas de gerencia centrales en
la década, como la organización de los establecimientos en redes, lo que no permitió
ya al Hospital Rebagliati tener consultas externas de primer nivel de atención y lo
especializó en patologías de alta complejidad, trasladando la demanda de capa
simple a las clínicas del Seguro; el establecimiento de estándares nacionales en el
Seguro, con lo cual el sistema de atención empezó a actuar conforme a metas
deseables por niveles de atención y complejidad; el establecimiento de
bonificaciones para aquellos establecimientos, jefaturas y servicios que cumpliesen
con las metas acordadas, lo que constituyó un poderoso incentivo para el
mejoramiento de indicadores pese a las imperfecciones aún existentes para su
asignación; y el reordenamiento explícito de la demanda entre los establecimiento
de la GDL, tomando medidas que promuevan la desconcentración y fluidez de la
atención, como se ha podido apreciar con la conformación de las redes obstétrica o
de emergencias o con los programas para pacientes crónicos.

d) Se ha acompañado el SVBP de la implementación de un sistema de auditoría médica


que le ha permitido al Seguro construir un sistema de información cuya data tiene
una confiabilidad razonable.

67
Capítulo 4

LOS CONVENIOS DE GESTIÓN


DEL MINISTERIO DE SALUD
CON LOS HOSPITALES CAYETANO HEREDIA
Y MARÍA AUXILIADORA
EN 1998

Dr. Juan Arroyo


27.12.00
Como parte del conjunto de medidas de reforma del sector salud que se dieron
a partir de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (Ley 26790
de mayo de 1997) el Ministerio de Salud creó el 28 de noviembre de 1997 el
Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG), según
Resolución Ministerial No. 534-97-SA/DN. Unos días más tarde, el 5 de
diciembre, se designó mediante la Resolución Ministerial 548-97SA/DM al
Coordinador General del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión
del MINSA, el Lic. Jaime Johnson, y a los coordinadores de sus tres equipos de
trabajo: equipo de información y desarrollo, de administración financiera y de
supervisión y monitoreo.

A renglón seguido, casi de manera inmediata, los primeros acuerdos de gestión


con los hospitales de Lima fueron firmados. La Resolución Ministerial 052-98-
SA/DM formalizó el inicio de las experiencias piloto con 5 hospitales
seleccionados, además de cinco redes seleccionadas en el país. El Vice-
Ministro de Salud quedó encargado de conducir este Programa de
Modernización de la Gestión Hospitalaria, designando un representante ante
cada hospital integrado al programa, quien actuaría como asesor y coordinador
de la asistencia técnica del nivel central. El ingeniero Roberto Lazo asumió la
coordinación del equipo técnico del PAAG a nivel central del MINSA, siendo
designado el Dr. José Pajuelo como representante del MINSA en el Directorio
del Hospital Cayetano Heredia y el Lic. Javier Baraybar en la misma condición
para el Hospital María Auxiliadora.

Se aprecia que la implementación inicial del Programa fué muy expeditiva. En


apenas 30 días se creó el Programa, se convocó al equipo central del mismo y
se firmaron los 10 acuerdos de gestión para 1998, premura que, como vamos a
ver, afectó el diseño técnico de los convenios con los hospitales y
posteriormente el cumplimiento de los acuerdos contraídos por el Ministerio.
Esta gran fluidez se explica en el contexto que vivió el MINSA a partir de mayo
de 1997, fecha de expedición de la Ley de Moderniación de la Seguridad Social

69
en Salud, en que se inició un “desembalse” legislativo sobre reforma del sector
que por largos años se había estado esperando.

4.1. EL CONVENIO CON EL HOSPITAL CAYETANO HEREDIA.

4.1.1. COMPROMISOS E IMPLEMENTACION.

La firma del Convenio

El Acuerdo de Gestión entre el PAAG–MINSA y el Hospital Nacional Cayetano


Heredia (HNCH) se firmó el 29 de Diciembre de 1997 por el Vice-Ministro de
Salud de entonces, Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco, y el Director del
Hospital, el Dr. Noé Bazán Vigo. El Acuerdo se suscribió con una vigencia de
un año, estableciéndose en él los compromisos del Hospital y del MINSA.

Cabe precisar que tres meses antes, el 25 de setiembre, se había trabajado


una primera versión de acuerdo de gestión entre el MINSA y el Hospital que
contemplaba aspectos bastante precisos de monitoreo y evaluación que en la
versión final del Acuerdo no se recogieron. El borrador de setiembre contenía
tres anexos referidos a los siguientes aspectos: 1) Cronograma de
Cumplimiento de los Acuerdos de Gestión; 2) Cartera de Servicios e
Indicadores de Producción y Calidad; y 3) Asignación de Gasto, Presupuesto,
Tarifas y Exoneraciones. Estos anexos desaparecieron en el convenio firmado
en diciembre.

Los contenidos del Convenio para 1998

70
El Acuerdo de Gestión suscrito con el Hospital Nacional Cayetano Heredia, al
igual que el que se firmó con el Hospital María Auxiliadora, estableció una serie
de compromisos tanto para el Hospital como para el Ministerio de Salud. Los
compromisos adquiridos por el HNCH fueron los siguientes:

a) Constituir antes del 02 de enero de 1998 el Directorio de Gestión, cuyas


funciones serían las de elaborar el Plan Estratégico Institucional, elaborar el
Plan Anual de Gestión, asegurar una estrecha coordinación entre las áreas
de gestión de producción de servicios y el área de administración del
Hospital, asignar los recursos financieros a las distintas áreas de gestión y
realizar el seguimiento y evaluación de los compromisos del acuerdo de
gestión.
b) Designar un responsable por cada área de gestión productiva médica
intermedia y final, cuyas funciones sería las de elaborar el Plan de Gestión
del Area a su cargo y sustentarlo ante el Directorio de Gestión, ejecutar el
citado Plan de Gestión, determinar los requerimientos de recursos
financieros y técnico profesionales de su área, decidir el gasto del área y
generar, analizar y hacer uso de la información procedente de su área.
c) Elaborar el Plan Anual de Gestión del hospital antes del 21 de enero de
1998.
d) Presentar el Plan Estratégico Institucional antes del 31 de marzo.
e) Dar cuenta trimestralmente al PAAG sobre los avances y resultados
obtenidos.
f) Poner en operación a más tardar el 30 de junio de 1998 un sistema de
auditoría médica y brindar las facilidades del caso para que el PAAG
practique auditorías médicas selectivas.
g) Establecer o poner en operación antes del 30 de setiembre de 1998 un
sistema de auditoría de gestión por resultados.
h) Mejorar los precios unitarios y disminuir el tiempo promedio de las
adquisiciones de insumos y medicamentos críticos.

71
i) Remitir oportunamente al PAAG y con arreglo a las directivas que éste
emita para el efecto, toda la información que se le requiera con respecto a
identificación de usuarios, producción de servicios, ejecución del gasto,
adquisiciones de insumos y medicamentos y calidad de atención.

Los compromisos adquiridos por el Ministerio de Salud fueron los siguientes:

a) Emitir a través del PAAG antes del 15 de enero de 1998 las directivas que
normen cinco aspectos: identificación de usuarios, producción de servicios,
ejecución del gasto, adquisiciones de insumos y medicamentos y calidad
de atención.
b) Financiar la contratación de las consultorías necesarias para desarrollar y
poner en operación los sistemas de admisión, historias clínicas y de
atención al paciente; el sistema de auditoría médica; el sistema de gestión
logística y mantenimiento; y el de gestión económico-financiera.
c) Financiar la asistencia técnica que se requiera para apoyar la formulación
del Plan Estratégico Institucional y la formulación presupuestal 1999.

De este conjunto de elementos es necesario resaltar dos, por sus posteriores


repercusiones. El primero, el acuerdo de gestión no estableció ningún indicador
de resultados ni meta a cumplir en determinados plazos por el HNCH. El
segundo, el acuerdo estableció explícitamente el congelamiento de las tarifas
para el ejercicio 1998, quedando convenido que cualquier modificación de las
mismas debía ser peviamente comuniacada y sustentada ante el PAAG.

Los dos Directorios de Gestión

72
Una vez firmado el Acuerdo se conformó el primer Directorio de Gestión del
Hospital, que estuvo presidido por el Dr. Noé Bazán Vigo, Director General, e
integrado por los doctores Pedro Solf, Director Ejecutivo; Juan Miyahira,
Director Médico; Luis Caravedo, Coordinador del Equipo de Gestión; Juan
Bernal, miembro del Comité Técnico Asesor, y José Pajuelo, representante del
MINSA en el Directorio. Este Directorio duró desde el 29 de diciembre de 1997
hasta julio de 1998 en que el Dr. Noé Bazán renunció a la dirección del Hospital
y fue reemplazado por el Dr. Luis Caravedo.

El segundo Directorio de Gestión fue conformado el 16 de agosto de 1998 y ha


venido estando presidido por el nuevo Director e integrado por los doctores
Pedro Solf, Director Ejecutivo; Juan Miyahira, Director Médico; Enrique
Castañeda, Gerente del Area Económico-Financiera; Sixto Recavarren ,
representante del Comité Técnico; y José Pajuelo , representante del MINSA

Es preciso remarcar que desde la instalación del primer Directorio de Gestión


hasta el 29 de setiembre del año 2000 se han desarrollado 107 reuniones
semanales de esta instancia, lo que indica que los acuerdos de gestión
promovieron una dirección hospitalaria colegiada quebrando el sistema de
conducción unipersonal anterior. Desde enero de 1999 ya no ha tenido vigencia
ningún acuerdo de gestión y sin embargo el segundo Directorio ha seguido
reuniéndose, conforme al nuevo organigrama e institucionalidad desarrollados.

El rediseño organizacional por áreas de gestión

Algo nuevo que trajo el Convenio MINSA-HNCH fué el rediseño organizacional


por Areas de Gestión. Como se sabe, el organigrama tradicional de los
hospitales responde a la lógica de Departamentos. La nueva propuesta
organizativa se basa en centros de producción con características comunes,
que se denominaron Areas de Gestión. Las áreas de gestión conformadas

73
fueron: Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, Docencia e
Investigación, Capacitación, Económico-Financiera, Venta de Servicios,
Programas, Apoyo al Diagnóstico y Apoyo Terapéutico, Informática y Sistemas,
y el Centro Quirúrgico.

Luego de agosto de 1998 se reinstitucionalizó el Directorio de Gestión como la


máxima instancia de decisión en el HNCH. Ello produjo una desconcentración
de la toma de decisiones. De otro lado la puesta en marcha del nuevo
organigrama comenzó a dar sus primeros frutos con la mayor integración
horizontal de las unidades operativas a través de las Gerencias. Las Gerencias
de Areas son parte integrante del Equipo de Gestión, que es coordinado por el
Director Médico. Las gerencias a su vez tienen unidades de producción,
debiendo coordinar con las jefaturas de Departamentos a fin de integrar los
requerimientos de bienes y servicios y definir indicadores de evaluación. En el
segundo semestre de 1998 se completó el esquema de gestión con la creación
de la Unidad de Apoyo a la Gestión como unidad integradora de información y
análisis que interactúa con las Gerencias y brinda apoyo a los órganos de
Dirección para la toma de decisiones. A partir de esta Unidad se ha avanzado
en la elaboración de costos por centros de producción, lo que ha permitido
realizar correcciones en la gestión y una toma de decisiones fundamentada en
evidencias. Este rediseño organizacional ha optimizado el funcionamiento
hospitalario, complementándose con el cambio en las Jefaturas de
Departamentos y el establecimientos de mecanismos participativos para ello.
Todos los Departamentos eligieron sus propuestas de ternas en setiembre y
octubre de 1998.

La dos etapas en la implementación del Convenio 1998

La implementación del Convenio 1998 tuvo dos etapas claramente marcadas


en el Hospital Cayetano Heredia, etapas diferenciadas por los estilos de
gestión de sus responsables, los Drs. Noé Bazán y Luis Caravedo.

74
En la primera etapa el Dr. Bazán presidió el Directorio de Gestión, siendo el Dr.
Caravedo el coordinador del Comité de Gestión y a la vez responsable del
Area de Consulta Externa. Los funcionarios entrevistados refieren que al poco
tiempo de instalado el Directorio las contradicciones entre la Dirección General
y el Comité de Gestión se hicieron presentes. Las actas del Directorio registran
dos impases en febrero de 1998 por las decisiones del Director en relación a la
remodelación del centro quirúrgico, que requerían la opinión de una comisión
ad-hoc constituida para ello, y en relación a la contratación de médicos sin la
participación de las jefaturas de Departamentos. Ello motivó que el Comité de
Gestión en pleno presentara su renuncia e hiciera llegar su solicitud de
renuncia del Director General del Hospital al Ministro de Salud. Se abrió así
una crisis que duró varios meses. Como expresión de esta crisis las reuniones
del primer Directorio se suspendieron por dos meses a partir de su sesión del
27 de mayo de 1998, reanudándose sólo en agosto, con el nuevo Director del
Hospital. En ese lapso el Comité Técnico Hospitalario, conformado por los jefes
de Departamentos, también presentó una carta al Vice-Ministro solicitando el
cambio del Director General del hospital. Al final el Director General presentó
su renuncia y se abrió un periodo hasta la designación del nuevo Director.
Obviamente esta etapa de crisis se refleja en los indicadores de producción de
servicios.

El Plan Anual de Gestión y el Plan Estratégico

Tal como se estipuló en el convenio de gestión, las primeras tareas que asumió
el Directorio de Gestión fueron la elaboración del Plan Estratégico institucional
y del Plan Anual de Gestión.

En la sesión de Directorio del 10 de febrero se registra que el Dr. Miyahira


presentó el cronograma de trabajo para la formulación del Plan de Gestión

75
Hospitalario. Este contemplaba nueve documentos, cuyos responsables,
productos y plazos de entrega quedaron establecidos. Estos fueron los
relativos la visión-misión, el plan de gestión presupuestal, el plan de formación
de unidades de gestión, la política de compras, el proyecto médico, la
reorganización de la administración, el sistema de comunicaciones, el sistema
de información hospitalaria y el programa de garantía de calidad.

Todos estos componentes del Plan de Gestión, salvo el último, fueron


entregados, integrados y aprobados en el Directorio de Gestión en el primer
semestre de trabajo de esta nueva instancia. No se diseñó el programa de
garantía de calidad, pero se inició en marzo de 1999 la primera etapa para la
acreditación del Hospital, esto es, la auto-evaluación. De igual manera, desde
febrero hasta julio de 1998 se formuló el Plan Estratégico institucional para el
periodo quinquenal 2000-2004. En marzo fue presentada la primera versión del
Plan Estratégico. Ninguno de estos planes, se informa, contó con la asistencia
técnica del nivel central del MINSA previamente convenida.

Auditoría médica y protocolización

Fue un acuerdo explícito del convenio firmado para 1998 el que el Hospital
debía desarrollar antes del 30 de junio un sistema interno de auditoría médica.
Además de ello, el motor para avanzar en un sistema de auditoria de carácter
preventivo sobre problemas en la atención médica fueron diversas denuncias
periodísticas sobre negligencias médicas, que motivaron preocupación tanto en
el Directorio, entre los profesionales del Hospital como en la Alta Directorio del
MINSA. En abril de 1998 el denominado caso Rivarola impulsó la formación de
un Comité Permanente de Auditoria Medica y de un Comité de Etica, pero los
problemas continuaron en agosto. El MINSA, de su parte, contrató una
consultoría para la organización del Sistema de Auditoría del MINSA y del
Hospital, a cargo del Dr. Veláquez, que entregó finalmente su producto al

76
Hospital en noviembre de 1998. El Comité de Auditoría Médica tuvo como
principal actividad el monitoreo de los procesos de atención al paciente.

El proyecto de redimensionamiento de la infraestructura hospitalaria

Hacia diciembre de 1997, cuando se firmó el acuerdo de gestión para 1998, el


Hospital Nacional Cayetano Heredia se encontraba en un proceso de
potenciamiento de la producción de sus servicios, pero a la vez en medio de
una contradicción entre el rápido incremento de la demanda y el deterioro de su
infraestructura derivado de la intensidad de uso de sus servicios. El problema
principal era la escasez de recursos para asumir las acciones de mejora en los
servicios que se iban evidenciado como urgentes. Cuatro grandes proyectos
han sido ubicados por los profesionales del hospital como imprescindibles
dentro de un nuevo Plan Médico Director que replantee su crecimiento
inorgánico: la construcción de una nueva emergencia, el redimensionamiento
de los servicios de agua y desague, la reconstrucción de la línea de vapor y la
casa de fuerza. Uno sólo de dichos proyectos, el redimensionamiento del agua
y desague, costaba en 1998 alrededor de 3 millones de soles y esa cifra estaba
fuera del alcance del Hospital.

De ahí la expectativa de que el Convenio con el MINSA sirviese para resolver


este problema. En agosto de 1998 el MINSA ofreció apoyar con financiamiento
del BID el estudio del redimensionamiento del Hospital. El Directorio propuso
se incluyese las líneas vitales de agua y desague, el reforzamiento de los
cimientos, la construcción de la nueva emergecia y el servicio de medicina
física y rehabilitación. En setiembre se concursó propuestas técnicas para esta
cartera de proyectos. El Hospital contrató con sus recursos los servicios de
consultoría para hacer una cartera de proyectos de infraestructura, que se
presentaron a la Alta Dirección del MINSA. Uno de dichos proyectos, el de
redimensionamiento del Hospital, fue llevado a licitación y se otorgó la buena

77
pro. Lamentablemente en marzo de 1999 el Ministerio informó a la Dirección
del Hospital que los USD 120,000 dólares dispuestos para la cartera de
proyectos de infraestructura pasaron al Seguro Materno-Infantil por
disposiciones superiores.

La relación entre el Hospital y la Universidad Cayetano Heredia

El HNCH es un hospital universitario, esto es, un nosocomio con una muy alta
participación de médicos asistenciales que a la vez son docentes de la
Universidad Cayetano Heredia, hecho que impregna su cultura organizacional.
El Hospital Nacional fué fundado el 21 de julio de 1968 como sede hospitalaria
de la Universidad Cayetano Heredia, situación que se renueva periódicamente
mediante un convenio entre el Ministerio y la Universidad. El penúltimo
convenio fue firmado el 07 de marzo de 1985 y el último fué prorrogado por
diez años mediante la Resolución Ministerial Nº 086-96-SA/DM el 06 de febrero
de 1996. El convenía disponía que existiese un Comité Técnico Permanente
que elaborase anualmente el programa de actividades integradas de docncia-
servicio, supervisase la programación y elaborase el informe anual de
cumplimiento de objetivos y metas. Lamentablemente dicho Comité no
funcionaba desde muchos años atrás por lo que en setiembre de 1998 el
Directorio de Gestión puso en marcha primero una Oficina de Coordinación
Docente con representantes de todos los Jefes de Departamento del Hospital y
posteriormente reasumió la convocatoria del Comité de Coordinación cuya
primera reunión fué el 09 de diciembre de 1998. La institucionalización de esta
instancia fue importante no sólo para retomar el Convenio entre el MINSA y la
Universidad sino también por el arribo al Hospital en setiembre de 1998 de una
Comisión de Inspectoría, uno de cuyos puntos fué la revisión de las
duplicidades de servicios y bienes entre ambas instituciones. Finalmente se
salvaron las observaciones hechas, pero se puede decir que la Alta Dirección

78
ministerial tuvo como una de sus preocupaciones centrales en este año el
Convenio MINSA-UPCH.

El Sistema Informático Gerencial: Consorcio SODETEG

Durante el primer semestre de 1998 se inició la consultoría convocada por el


Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud bajo el título de Proyecto
Integral de Fortalecimiento y Modernización de la Gestión Hospitalaria
(Concurso 004-MINSA BID, Actividad CC507), a cargo de la empresa
SODETEG – Consultores del Oriente. Su objetivo fue el desarrollo de un
sistema integral de gestión hospitalaria, que articulase módulos de ingresos,
costos y presupuesto y posibilitase una gestión hospitalaria informada. Esta
consultoría, conforme a la versión de los entrevistados, se desarrolló desde
mayo hasta diciembre de 1998 y fué un eje dinamizador para que dentro del
hospital se generara una activa participación en temas de presupuesto,
indicadores, costos, elaboración de cartera de servicios y tarifario.
Lamentablemente los objetivos propuestos no se cumplieron y la utilización de
los productos quedó trunca.

La relación con el Nivel Central y sus compromisos

El Hospital se relacionó con el Programa de Administración de Acuerdos de


Gestión en 1998 centralmente a través del representante del MINSA en el
Directorio de Gestión. Había otras formas de relación igualmente con el nivel
central del MINSA, como las reuniones eventuales del Director del Hospital con
el Vice-Ministro y Ministro de Salud, las reuniones de directores de hospitales
en relación a problemas comunes, la asistencia a seminarios-talleres
organizados por el MINSA a propósito de algunos proyectos hospitalarios y las
misiones de funcionarios y consultores que temporalmente se relacionaban con

79
el Hospital para el desarrollo de sus encargos. Hay evidencias de que todos
estos tipos de relaciones han sido desarrollados en 1998 y sin embargo la
opinión unánime de los directivos hospitalarios respecto a los compromisos
asumidos por el Nivel Central del MINSA es que fueron incumplidos.

Han existido diversos desencuentros que han formado este balance deficitario
en la subjetividad de los actores del acuerdo de gestión de 1998. Uno de ellos
ha sido la apertura de una acción de inspectoría al Directorio de Gestión por
modernizar el organigrama institucional, conforme a uno de los compromisos
del acuerdo de gestión, lo que mostraba ciertamente una bicefalía en el
MINSA. Otro fue el traslado del fondo originalmente destinado para la
modernización de la infraestructura del hospital al seguro materno-infantil,
luego de los trabajosos estudios para la formulación de la cartera de proyectos.
Se relieva además la debilidad en la asesoría técnica al Hospital en varios de
los aspectos comprometidos y en particular el trabajo inconcluso de la firma
SODETEG. El Directorio de Gestión acusó la existencia de una gran
descordinación entre las instancias del Nivel Central, que acudían al Hospital
en forma paralela a pedir la misma información o con los mismos
requerimientos, lo que duplicaba el trabajo, además de la sensación de la falta
de un apoyo político decidido al PAAG. Finalmente, relatan los entrevistados,
en noviembre el delegado del MINSA dejó de asistir al Directorio, no0
existiendo una comunicación oficial sobre esto. Sólo extraoficialmente el
Comité de Gestión supo que los equipos de trabajo del PAAG fueron
cambiados.

80
Cuadro Nº 22
Cronología de Eventos Principales en relación al Acuerdo de Gestión 1998

Fecha Suceso o Acuerdo de Directorio


06 Febrero Impase alrededor de la remodelación de la Sala de Operaciones
1998
10 Febrero Plan de Gestión Anual
17 Febrero Impase alrededor de las contrataciones sin Jefaturas de
Departamento
27 marzo Presentación del Plan Estratégico
Exoneraciones: Estudio Piloto para establecer el pago fraccionado
08 Abril Denuncias públicas contra médicos del Hospital
Creación de un Comité Permanente de Auditoría Médica y un
Comité de Etica del HNCH
15 Abril MINSA informa de próxima consultoría de firma SODETEG
20 Mayo Nuevo debate sobre categorías para exoneraciones
Tarifario de cirugía
27 Mayo Ficha de Identificación Social elaborada por el MINSA a
reestructurar con datos propios del Hospital
Se suspende Directorio: agudización del conflicto intra-hospitalario
26 Agosto Denuncias de RPP sobre atención a pacientes en Emergencias y
Consulta Externa: se ajusta control de asistencia
MINSA ofrece apoyar estudio de Redimensionamiento del Hospital
con financiamiento del BID
02 setiembre MINSA(PFSS) evalúa propuestas técnicas para redimensionamiento
del HNCH
Se conforma el Comité Técnico de Coordinación Permanente con la
UPCH
Se presenta al HNCH el Proyecto Vigía, uno de cuyos proyectos
será la vigilancia de infecciones intra-hospitalarias
16 setiembre Reinicio de las actividades de las Salas de Operaciones por
recableado
23 setiembre Se reglamenta proceso de cambios en las Jefaturas asistenciales y
administrativas, proponiéndose criterios y mecanismos (ternas)
Llega al HNCH Comisión de Inspectoría a revisar el Convenio con
UPCH y denuncias periodísticas
Directorio debate duplicidad asistencial entre HNCH y UPCH
14 Octubre Prosiguen elecciones de Jefes de Departamentos
Unidad de Apoyo a la Gestión evalua sistemáticamente costos por
Areas
21 Octubre Reunión con SODETEG para presentación de los módulos de
ingresos y costos
Prosigue la consultoría sobre Programa de Redimensionamiento
HNCH
30 Octubre Se encuentra en revisión el MOF del Hospital
Listo el Reglamento de la nueva Clínica del HNCH
04 Noviembre Dr. Velásquez presenta el Pre-Reglamento de Trabajo y Auditoría
Médica
81
28 Noviembre 18 de Nov. se crea la Clínica del HNCH
Consultora SODETEG finalizará su trabajo el 15 de diciembre y
entrega Informe. Se le piden Manuales de los sistemas de ingresos,
costos y presupuesto.
02 Diciembre Comisión de Inspectoría pide documentos sobre protocolos de
investigación 95-97 y sus financiamientos, indicándosele por el
Directorio estar fuera de sus facultades
09 Diciembre Sesion ordinaria del Comité Tecnico permanente del Convenio
98 MINSA-UPCH
06 Enero 99 HNCH invitado a seminario-taller sobre acreditación de
establecimientos
Se presenta el nuevo Tarifario del HNCH en función de las
Unidades MINSA
27 Enero Dr. Mesarina, asesor del Ministro, solicita informe sobre las
relaciones entre el HNCH y la UPCH
03 Febrero Ministro confirma al Director que acuerdos de gestión continuará
para el presente año dentro del proyecto BID II

4.1.2. RESULTADOS: INDICADORES DE PRODUCCION DE SERVICIOS.

4.1.2.a. Evaluación de las metas del Convenio.

Para poder analizar el posible impacto del Convenio de Acuerdo de Gestión


sobre la eficiencia y calidad de los servicios de salud del Hospital Nacional
Cayetano Heredia se realizó un trabajo de consolidación de la información
estadística y cálculo de indicadores, en base a información procedente de las
bases de datos de la Unidad de Apoyo a la Gestión del HNCH. Si bien el PAAG
solo abarcó el año 1998, se recogió información desde 1990 para observar las
tendencias generales y el desempeño hospitalario promedio y poder diferenciar
el impacto del Convenio de Gestión. Esta labor arrojó por resultado el siguiente
cuadro general de la producción de servicios de salud en el periodo 1990-99,
no existiendo información para algunos items. A renglón seguido presentamos
la evolución de los indicadores principales de gestión hospitalaria durante el
periodo 1990-99.

82
Cuadro No. 23
HNCH: Producción de Servicios de Salud 1990-99

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
CONSULTA EXTERNA
Consultas médicas 109791 77196 119932 126505 126701 147,67 173,30 199,16 199,88 231,01
1 4 5 0 1
Consultantes 62,002 63,424 77,761 77,067 82,575
Consultorios físicos 30 47 50 50 50
Consultorios 52 68 70 70 70
funcionales

HOSPITALIZACION
Egresos 9946 10204 12366 12522 12485 12,971 13,003 13,045 12,360 13,393
Promedios de 7.34 6.23 6.4 6.57 6.5 6.83 6.75 7.06 7.85 7.87
permanencia
Intervalo de 4.55 5.36 3.16 3.57 3.67 3.00 2.70 2.60 3.30 2.30
sustitución
Porcentaje de 61.7 53.72 66.92 64.8 63.88 69.76 71.77 73.46 70.54 77.10
ocupación
Rendimiento cama 20.7 31.49 38.17 35.98 35.88 37.27 38.93 36.24 32.44 35.80
Dias cama 118260 118260 118260 127020 127020 127,02 122,24 125,39 137,53 136,72
disponibles 0 4 4 9 1
Camas hosp. 324 324 324 348 348 348 334 360 381 374
Disponibles
% de mortalidad 3.89 3.09 3.48 4.02 3.41 4.31 4.14 4.18 4.36 4.23
bruta
% de mortalidad neta 2.56 2.71 3.20 2.73 2.72

CENTRO QUIRURGICO
Intervenciones 4497 4520 4132 4619 4626 4,311 5,033 7,141 5,311 6,502
quirúrgicas

ATENCION OBSTETRICA
Partos 3827 3436 3905 3782 4233 4,531 4,322 4,061 3,365 3,306
Cesareas 865 947 1,212 1,123 821 782 863
T. mortalidad mat. 20.61 28.42 21.72 11.91 3.20 16.12 32.82 9.06 18.50
intrahosp.
T. mortalid.neonatal 16.20 12.66 10.10 15.09 13.30
precoz

ATENCIONES DE EMERGENCIA
Atenciones de 101325 104703 114624 113526 106218 106,74 94,546 98,531 91,561 83,701
emergencia 0
Atenciones de 0.92 1.36 0.96 0.90 0.84 0.72 0.55 0.49 0.46 0.36
emergencia/CE
Fuente: Departamento de Registros Médicos, Estadistica e Informática del HNCH.

83
1) Producción de consultas externas.

Salvo en 1991 en que disminuyó la consulta externa en forma significativa, se


observa un crecimiento progresivo durante la década estudiada, alcanzando en
1999 un nivel de producción superior en 57% sobre lo producido en 1995. Se
puede apreciar que la tendencia al incremento de las consultas externas es una
tendencia previa al Convenio de Acuerdo de Gestión, que no afectó su
proyección en 1998, año en que más bien se vio afectada por la crisis de
dirección que vivió el Hospital. El aumento productivo ha estado relacionado a
la mayor capacidad de oferta de servicios tanto en consultorios físicos como
funcionales, especialmente en el último año, en que se ha ampliado horarios de
consulta por las tardes y se ha aprovechado mejor la capacidad ociosa de
consulta externa.

Gráfico N° 24
HNCH: Consultas externas 1990-99

84
2) Egresos hospitalarios.

En Hospitalización el número de egresos se ha mantenido casi constante, con


indicadores muy parecidos durante el período estudiado: el promedio de
permanencia ha estado en 7 días, el intervalo de sustitución en 2.3 días, el
porcentaje de ocupación en alrededor del 70% y el rendimiento por cama en
35 egresos/año. En realidad los egresos hospitalarios han denotado un ligero
aumento, pero éste no ha sido tan notorio como el crecimiento de las consultas
externas. Es probable ello se deba a la primacía de la medicina ambulatoria en
los 90 y el consiguiente acortamiento de las estancias. Estos indicadores han
mejorado desde antes de implementarse los acuerdos de gestión.

Cuadro No. 25
HNCH: Egresos hospitalarios 1990-99

85
3) Intervenciones quirúrgicas.

La producción del centro quirúrgico muestra una tendencia estacionaria


durante los cinco primeros años de la década y luego un aumento progresivo
en la etapa 1995-97, una disminución en 1998 y una recuperación en 1999. La
caída de las intervenciones quirúrgicas en 1998 se explica por la remodelación
del centro quirúrgico durante 4 meses ese año, atendiéndose durante ese lapso
solo emergencias en las salas de obstetricia y traumatología.

Cuadro No. 26
HNCH: Intervenciones quirúrgicas

4) Partos y cesáreas

La producción en atención de partos y cesáreas del Hospital Cayetano Heredia


muestra una clara tendencia decreciente en los dos últimos años, lo que es
probable responda al aumento de centros periféricos con capacidad de
atención obstétrica.

86
Se ha dado igualmente un descenso de las cesáreas pero sin la notoriedad del
descenso de los partos. Ambas tendencias, de continuar, podrían expresar una
reconfiguración del mercado obstétrico del cono norte de Lima, en que el
Hospital progresivamente asume, conforme a su rol original, los embarazos de
riesgo.
Gráfico N° 27
HNCH: Partos y cesáreas 1990-99

5) Proporción de Atenciones en Emergencia /Consulta externa.

Las atenciones en emergencia durante los primeros años de la década


estudiada muestran una tendencia ascendente hasta el año 1993, para luego
disminuir progresivamente. Esta disminución del peso relativo de Emergencias
no es un indicador de retroceso sino más bien de avance hospitalario pues
traduce las mejoras hechas en la capacidad de oferta de la consulta externa,
que sí absorbe la demanda de los casos que no siendo emergencias o
urgencias solían acudir a Emergencias por los excesivos tiempos de espera en
consultorios. Ello sobrecargaba sus instalaciones. Si comparamos el indicador

87
“atenciones de emergencia/atenciones de consulta externa”, el hospital ha
mejorado notablemente, ya que en el primer quinquenio de los 90 bajó de 0.98
a 0.84 y luego en el último quinquenio de 0.72 a 0.36.

De otro lado, los centros periféricos y hospitales de nivel II y III de la Subregión


de Salud Lima Norte han mejorado también su oferta de servicios de
emergencia repercutiendo en la disminución de la demanda de emergencias
hacia el Hospital Nacional Cayetano Heredia, lo que es saludable pues los
hospitales nacionales tienen por función concentrar su atención en las
atenciones de mayor complejidad.

Gráfico N° 28
HNCH: Atenciones en Emergencia 1990-99

88
Cuadro Nº 29
Consultas externas / Atenciones de emergencia

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Atenciones de 101325 104703 114624 113526 106218 106,74 94,546 98,531 91,561 83,701
emergencia 0
Consultas 109791 77196 119932 126505 126701 147,67 173,30 199,16 199,88 231,01
externas (CE) 1 4 5 0 1
Atenciones de 0.92 1.36 0.96 0.90 0.84 0.72 0.55 0.49 0.46 0.36
emergencia/CE

6) Mortalidad materna intrahospitalaria y neonatal precoz.

Si bien los indicadores de mortalidad bruta y mortalidad hospitalaria –


indicadores de calidad de los servicios – se han mantenido constantes, en
alrededor de 4.2% y 2% respectivamente, se observan cambios en la tasa de
mortalidad materna intrahospitalaria y la tasa de mortalidad neonatal precoz
que no marcan una tendencia.

En la mortalidad materna intrahospitalaria se observa que no existe una


tendencia clara, teniendo una gran variación en el quinquenio estudiado. Esto
amerita un estudio de las causas de la mortalidad materna para saber si son
problemas de complicaciones del embarazo por falta de control prenatal,
complicaciones durante el trabajo de parto o en el prostparto inmediato.
Asimismo conocer si son pacientes derivados de otros establecimientos de
salud para atención de complicaciones.

Gráfico N° 30
HNCH: Mortalidad materna intrahospitalaria y mortalidad neonatal precoz, 95-99
Mortalidad materna intrahospitalaria=muertes materna/1000 nacidos vivos. Mortalidad Neonatal
precoz = muertes neonatales menores de 7 días/nacidos vivos x 1000

89
1995 1996 1997 1998 1999
T. mortalidad materna 3.20 16.12 32.82 9.06 18.50
intrahospitalaria
T. mortalidad neonatal precoz 16.20 12.66 10.10 15.09 13.30

En cuanto a la mortalidad neonatal precoz cabe mencionar que si bien la


mortalidad infantil ha disminuido considerablemente, a nivel de la etapa
neonatal sigue siendo alta. Dado que el Hospital Cayetano Heredia es el único
centro especializado de atención neonatológica zonal, tiene no sólo neonatos
nacidos en el hospital sino transferidos de otros establecimientos, lo que altera
el indicador y su interpretación.

7) Grado de uso (estancias/días camas disponibles x 1000).

Gráfico N° 31
HNCH: Grado de uso de las camas, 1990-99
(estancias/días camas disponibles x 100)

90
91
El grado de uso en hospitalización ha mejorado notablemente en los 90, pero
sobre todo en los últimos años. Entre 1990 a 1994 pasó de 61% a 64%
mientras que en el segundo quinquenio aumentó de 69 a 77%,
considerándose éste un nivel adecuado en un hospital de referencia. Este
aumento no está en relación con el cumplimiento de acuerdos de gestión ya
que el convenio para 1998 no incluyó ni metas ni estrategias para el
mejoramiento de hospitalización. Es más, se puede apreciar una caída en
1998, el primer año del convenio de gestión, caída que sin embargo no puede
atribuirse al citado acuerdo de gestión por haber sido muy superficial la
influencia del mismo en la dinámica hospitalaria. En general, conforme se
observa en el cuadro N° 20, los indicadores del área de hospitalización han
mejorado.

Cuadro N° 32
HNCH: Indicadores del Area de Hospitalización, 1990-99

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Egresos 9946 10204 12366 12522 12485 12,971 13,003 13,045 12,360 13,393
Promedios de 7.34 6.23 6.4 6.57 6.5 6.83 6.75 7.06 7.85 7.87
permanencia
Intervalo de 4.55 5.36 3.16 3.57 3.67 3.00 2.70 2.60 3.30 2.30
sustitución
Porcentaje de 61.7 53.72 66.92 64.8 63.88 69.76 71.77 73.46 70.54 77.10
ocupación
Rendimiento 20.7 31.49 38.17 35.98 35.88 37.27 38.93 36.24 32.44 35.80
cama
Días cama 118260 118260 118260 127020 127020 127,02 122,24 125,39 137,53 136,72
disponibles 0 4 4 9 1

Camas 324 324 324 348 348 348 334 360 381 374
hospitalarias
disponibles

92
8) Extensión de uso: Población total del área de responsabilidad y
extensión de uso por distritos del hospital.

Para el cálculo de la extensión de uso real, esto es, la población atendida en


relación a la población asignada, debemos tomar en cuenta que el Hospital
Nacional Cayetano Heredia tiene tres ámbitos de referencia en relación a su
población demandante de servicios:

a) Los distritos más cercanos: San Martín de Porras, Los Olivos, Comas,
Independencia, Rímac y Puente Piedra;
b) Las provincias de la Región Norte del Departamento de Lima; y
c) El resto del país.

Cuadro No. 33
HNCH: Población total del área de responsabilidad del Hospital
y distritos de procedencia de la demanda atendida

Distrito Poblacion % Atenciones % en relacion


Total Consulta * a poblacion
Dpto. Lima 6386308
Prov. Lima 5706127

CONO NORTE 2202466 100.00% 231011 10.49


Comas 404352 18.36% 23101 5.71
Independencia 183927 8.35% 13861 7.54
Los Olivos 228143 10.36% 25411 11.14
Puente Piedra 102808 4.67% 6930 6.74
Rímac 189736 8.61% 13861 7.31
San Martín de Porras 380384 17.27% 94715 24.90

San Juan de Lurigancho 582975 26.47% 16171 2.77

Otros Región Norte 130166 5.91 27721 21.30


Provincias 11551 5.00
* Corresponde a atenciones de consulta externa de 1999.
Fuente: INEI, Censo Nacional 1993

93
Haciendo un cruce entre atenciones de consulta sobre la población de cada
distrito resultan extensiones de uso variables para los distritos cercanos, en un
rango entre un 5 y 25 % de las poblaciones distritales. En relación a las
provincias de Lima Norte el Hospital atiende cerca del 24 % de su población.
En relación al resto del país, el Hospital Cayetano Heredia recibe de fuera del
Departamento de Lima, pese a su carácter de hospital nacional, sólo el 5% de
sus atenciones de consulta externa.

4.1.2.b. El Convenio PAAG -Hospital Cayetano Heredia desde el punto de


vista de los funcionarios involucrados en su formulación y
gestión.
Cuadro No. 34
Profesionales del Hospital Cayetano Heredia entrevistados
Informante clave Cargo
Dr. Luis Caravedo Reyes Director General del HNCH

Dra. Luz Loo de Li Médico Residente responsable de la Unidad de Apoyo


a la Gestión - HNCH
Dr. Manuel Rodríguez Castro Gerente de Sistemas de Información HNCH
Dra. Luz Marina Lodelin Coordinadora de la Unidad de Apoyo a la Gestión
Enf. Nancy Figueroa Contreras Apoyo del Equipo de Gestión HNCH
Ing. Roberto Lazo Ex coordinador del Equipo Técnico del PAAG –
MINSA
Dr. José Pajuelo Ex representante del MINSA en el Directorio del
Hospital

Sobre la formulación y firma de convenios de gestión

• Los entrevistados coinciden en que no hubo debates o talleres previos a la


formulación del Convenio, cuya versión firmada sólo tomó como base el
documento elaborado por el PAAG. Coinciden igualmente en que no existió
difusión sobre el contenido entre la comunidad hospitalaria.

94
• La percepción de todos los entrevistados del hospital es que el Convenio
firmado es muy genérico, a tal punto que no tiene indicadores de
evaluación. Los coordinadores del nivel central del Ministerio opinan que el
Convenio fue genérico por tratarse de un convenio-marco para un período
más largo (tres a cinco años).

• Los informantes claves del Hospital señalan que no ha existido un


compromiso serio y permanente del nivel central del Ministerio de Salud con
el Convenio firmado. Es consenso que el nivel central no cumplió
plenamente con el apoyo técnico, la capacitación ni el apoyo financiero
comprometidos.

• Los coordinadores del nivel central del PAAG–MINSA entrevistados refieren


que existieron contradicciones internas en el nivel central que entramparon
la profundización de los acuerdos de gestión. El cambio frecuente de
responsables y el silencio por largos períodos parecen confirmar esta
afirmación: si bien en 1998 se realizaron reuniones frecuentes con los
responsables del PAAG, en 1999 sólo hubo dos reuniones, una en Abril y
otra en Noviembre.

• Por último, los entrevistados refieren que una demostración de la falta de


conducción del PAAG fue la no renovación del Convenio en 1999. Todas las
reuniones técnicas tendientes a sistematizar rectificaciones al Programa se
frustraron en su propósito de perfeccionamiento de los acuerdos de gestión.

Sobre la modalidad de contrato y tipo de presupuestacion

• Los entrevistados del hospital señalaron como una contradicción central del
Programa de Acuerdos de Gestión la tensión entre el cambio del modelo de
gestión y la mantención de la normatividad tradicional de ejecución
presupuestal.
95
Sobre el apoyo de las instancias directivas y nueva legislación

• Para los miembros del hospital entrevistados el talón de Aquiles del PAAG
fue su carencia de apoyo político por parte del MINSA. Esto se hizo patente
cuando el Directorio de Gestión cambió el organigrama hospitalario
conforme a los nuevos criterios del Programa, lo que le costó que el órgano
de Inspectoría sometiera a proceso a sus integrantes por hacer dichos
cambios. Ni los directivos del PAAG ni las autoridades de mayor nivel
intervinieron en defensa del proceso de implementación de Acuerdos de
Gestión en el HNCH, refieren los entrevistados.

• Para los funcionarios involucrados el mayor entrampamiento del Convenio


fue originado por el marco jurídico normativo actual para el sector público.

Sobre la organización y desarrollo organizacional

• En opinión de los directivos hospitalarios entrevistados el mayor avance


propiciado por el Acuerdo de Gestión firmado se ha dado en el nivel
organizacional hospitalario, al formularse un nuevo organigrama con una
estructura horizontal por centros de producción (consulta externa,
hospitalización, etc. ). Ello ha mejorado la funcionabilidad, superándose el
modelo tradicional por Departamentos. Ha habido resistencia de los niveles
administrativos y del órgano de inspectoría del MINSA para la
implementación de este nuevo modelo organizacional.

Sobre el soporte técnico para los acuerdos de gestión

• Los entrevistados coinciden en que la asesoría técnica en diversos


aspectos hospitalarios (logística, auditoría médica, identificación de

96
beneficiarios) se dio sobre todo al inicio, pero no concluyó en nuevos
sistemas de gestión.

• En opinión de los informantes claves, el PAAG no implementó un sistema


de de supervisión y monitoreo para el cumplimiento de los acuerdos de
gestión, lo que no impidió que el Hospital, por sí solo, siguiese adelante con
la implementación de los Acuerdos de Gestión y la construcción de estos
sistemas desde las diferentes Areas y la Unidad de Apoyo a la Gestión.

Sobre la evaluación del Convenio de Gestión

• Todos los entrevistados coinciden en la modalidad tradicional de evaluación


en el MINSA, consistente en “reuniones de evaluación” no fue superada por
lo que esporádicamente hubo estas reuniones, utilizándose muy poco la
información del hospital para arribar a conclusiones y recomendaciones que
sirvieran para mejorar la implementación de los acuerdos de gestión.

• Los funcionarios hospitalarios recomiendan se fijen metas y compromisos


con indicadores que permitan medir el grado de avance en la
implementación de los acuerdos de gestión. En esto coinciden los
coordinadores del PAAG entrevistados.

• Para todos los entrevistados el primer Convenio de 1998 tuvo como efecto
positivo el que generó expectativa en los profesionales y personal del
Hospital, expectativa que motorizó avances hospitalarios aunque sin el
apoyo central comprometido. El balance final sobre la implementación de
acuerdos de gestión es que ha sido positiva en tanto generador de
expectativas y desarrollo de potencialidades en los hospitales. Sin embargo
los logros alcanzados se considera han sido en gran medida fruto del
esfuerzo casi autónomo del hospital.
97
Sobre el cambio en los mecanismos de pago

• Los entrevistados confirman que el Convenio de 1998 no contempló un


cambio en los mecanismos de pago. Durante el lapso de su implementación
tampoco se trabajó este aspecto clave de los acuerdos de gestión.

• Señalan igualmente que se escogió una ruta muy larga para arribar a una
opción por un tipo de mecanismo de pago, consistente en la
implementación previa de un sistema informatizado interconectado que
permitiese actuar sobre costos, estadística a tiempo real y conocimiento del
avance presupuestal. Siendo ello importante, se opina que el
entrampamiento de la consultoría encargada a SODETEG bloqueó a todo el
componente hospitalario del PAAG.

• Los funcionarios hospitalarios señalan que las nuevas capacidades


generadas en el hospital en el campo del control de costos y capacidad
operativa posibilitan ahora sí pasar a nuevas modalidades de asignación
financiera, mediante formulas de transición como la de pago por servicios o
formas mixtas de pago.

Cuadro Nº 35
Resumen del cumplimiento de compromisos del Acuerdo de Gestión 1998

Compromiso Cumplimiento Observaciones



Responsable
Constitución y 100% - HNCH 107 reuniones entre enero 1998 y
funcionamiento del setiembre del 2000; 30 reuniones en
Directorio de Gestión 1998
Plan estratégico 100% - HNCH Entregado el 27 de marzo de 1998
institucional Sin apoyo técnico del MINSA
Plan Anual de Gestión 93% - HNCH Entregados 8 de sus 9 componentes
Sin apoyo técnico del MINSA

98
Areas de Gestión y 100% - HNCH Rediseño organizacional completo
Gerencias por Areas (ROF)
Inspectoría del MINSA abrió proceso
Sistema de auditoría 50% - HNCH Comité Permanente de Auditoría
médica Médica
Sistema de gestión por 70% - HNCH Desde el 2do. Semestre 98 con UAG
resultados
Informes trimestrales de 100% - HNCH Desde el 2do. Semestre 98 con UAG
avances y resultados
Información al alcance del 100% – HNCH A disposición en forma permanente
PAAG
Sistema de identificación 40% - MINSA Se entrega Ficha de Registro,
de beneficiarios inconcluso el sistema
Normas para producción de 0% - MINSA No se concretó definición de
servicios indicadores y metas
Sistema y normas para 50% - MINSA HNCH avanzó autónomamente
adquisición de insumos y mejoramiento de logística
medicamentos
Sistema de calidad de 50% MINSA Consultoría contratada por PFSS para
atención sistema de auditoría médica
Sistema de gestión 30% MINSA Consultoría inconclusa de SODETEG
económico-financiera
SODETEG
Apoyo para formulación O% MINSA No se concretó
presupuestal 1999

99
4.2. EL CONVENIO CON EL HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA.

4.2.1. COMPROMISOS E IMPLEMENTACION.

La firma del Acuerdo de Gestión de 1998

Luego de la constitución del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión el 27 de


noviembre de 1997, se establecieron Términos de Referencia de los establecimientos que
podrían ser comprendidos en el PAAG, planteándose la postulación del Hospital de Apoyo
Departamental Maria Auxiliadora (HAMA) de la Región de Salud Lima Sur como hospital
piloto del programa. Finalmente el 29 de Diciembre de 1997 se suscribió el Acuerdo de
Gestión entre el Ministerio de Salud, representado por el Vice-Ministro de Salud, Dr.
Alejandro Aguinaga Recuenco, y el Director General del Hospital de Apoyo Departamental
María Auxiliadora, Dr. Víctor Lucero Rondón.

Los compromisos establecidos en el Acuerdo de Gestion 1998

El Acuerdo de Gestión suscrito con el Hospital de Apoyo María Auxiliadora fue similar al
suscrito con el Hospital Nacional Cayetano Heredia. En ese sentido los compromisos
adquiridos por el HAMA fueron los siguientes:

a) Constituir antes del 02 de enero de 1998 el Directorio de Gestión;


b) Procesar un resideño organiacional del Hospital, constituyendo Areas de Gestión y
Gerencias por Áreas con sus respectivos Planes de Gestión;
c) Elaborar el Plan Anual de Gestión del hospital antes del 21 de enero de 1998.

97
d) Presentar el Plan Estratégico Institucional antes del 31 de marzo.
e) Dar cuenta trimestralmente al PAAG sobre los avances y resultados obtenidos.
f) Poner en operación a más tardar el 30 de junio de 1998 un sistema de auditoría médica;
g) Establecer o poner en operación antes del 30 de setiembre de 1998 un sistema de
auditoría de gestión por resultados.
h) Mejorar los precios unitarios y disminuir el tiempo promedio de las adquisiciones de
insumos y medicamentos críticos.
i) Remitir oportunamente al PAAG y con arreglo a las directivas que éste emita para el
efecto, toda la información que se le requiera con respecto a identificación de usuarios,
producción de servicios, ejecución del gasto, adquisiciones de insumos y
medicamentos y calidad de atención.

Los compromisos adquiridos por el Ministerio de Salud fueron los siguientes:

a) Emitir a través del PAAG antes del 15 de enero de 1998 las directivas que normen
cinco aspectos: identificación de usuarios, producción de servicios, ejecución del gasto,
adquisiciones de insumos y medicamentos y calidad de atención.
b) Financiar la contratación de las consultorías necesarias para desarrollar y poner en
operación los sistemas de admisión, historias clínicas y de atención al paciente; el
sistema de auditoría médica; el sistema de gestión logística y mantenimiento; y el de
gestión económico-financiera.
c) Financiar la asistencia técnica que se requiera para apoyar la formulación del Plan
Estratégico Institucional y la formulación presupuestal 1999.

El Directorio de Gestión

El Acuerdo de Gestión dio un plazo perentorio de 5 días para la constitución del Directorio
de Gestión. Efectivamente el 02 de enero de 1998 mediante la Resolución Directoral Nº

98
002-98-HAMA-DG se constituyó la citada instancia, siendo el Dr. Víctor Lucero, Director
General del HAMA su Presidente, y sus integrantes los doctores Fernando Muynayco,
Director Ejecutivo; Olga Frisancho, Directora Administrativa; Raúl Fierro responsable del
Area de Servicios Críticos; Guillermo Stuart, responsable del Area de Consulta Externa;
Ovidio Chumbe, responsable del Area de Hospitalización; y Pedro Pow, responsable del
Area de Servicios de Apoyo. El eco. Federico Zamora se integró como representante del
Ministerio de Salud. En dicha Resolución se fijaron también los integrantes de cada Area
de Gestión, que conforme se ha visto, inicialmente fueron cuatro, centradas en la
producción de servicios.

El rediseño organizacional por Areas

La Resolución Directoral Nº 057-98-HAMA-DG del 06 de marzo de 1998 completó el


diseño de Areas de Gestión, añadiéndose a las cuatro Areas de Producción previas, tres
nuevas Areas:

m Area Económico-Financiera, a cargo de la Directora Administrativa Dra.


Olga Frisancho Gil;
m Area de Farmacia, a cargo de la Lic. Magda Sánchez García;
m Area de Capacitación, Investigación y Desarrollo de Recursos Humanos, a
cargo del Lic. Raquel Rodríguez Sánchez.

En cada Area se designó un Gerente de Area y un equipo multidisciplinario ejecutor, que


tuvieron los formatos para el monitorizaje de sus lineas de acción. El 1º de abril de 1998 la
Dirección Sub Regional de Salud Lima Sur aprobó mediante la R.D. Nº 265-98-DISURS-
II-LS el nuevo Reglamento de Organización y Funciones del HAMA, organigrama que
después motivaría la acción de la Inspectoría del MINSA.

99
Las etapas en la implementación del Convenio

El Hospital de Apoyo María Auxiliadora sufrió un grave conflicto interno durante el año
1998, que repercutió en sus niveles de producción y en la implementación del Acuerdo de
Gestión.

Cuadro Nº 36
HAMA: Impacto del Conflicto interno
en la recaudación financiera del Hospital 1998-99

Vigencia del Acuerdo de Gestión Suspensión del PAAG


750,000
INSTALACION
DEL ACUERDO OPOSICION DEL
700,000 DE GESTION Y CUERPO MEDICO
SU DIRECTORIO A PARTICIPAR EN
EL DIRECTORIO
650,000

600,000

550,000

500,000
DENUNCIAS
EN TV COMPRA DE MAQUINAS DE
ANESTESIA Y MONITORES
450,000 PARA SALA DE OPERACIONES

400,000
cie e
e

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Se o s t o

Se o s t o
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tu
Ju

Ju
Ag

Ag
M

M
M

M
Fe

Fe
Oc

vi
pt

pt
Di

|
Año Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

1998 539,408.01 556,591.50 632,821.32 544,158.13 449,671.21 454,793.18 492,033.78 549,687.01 582,722.60 515,290.04 607,332.60 611,323.89

1999 615,489.22 612,917.14 697,448.33 600,058.36 616,630.07 632,736.20 632,209.00 636,704.00 638,999.00

Fuente: Unidad de Contabilidad del Hospital Maria Auxiliadora

100
Este conflicto se desarrolló entre la Dirección del Hospital y el Cuerpo Médico del mismo,
representado por el Dr. Jorge Polo. En 1998 el conflicto se expresó en abril cuando el
Cuerpo Médico indicó a todos los médicos debían retirarse del Directorio de Gestión y de
las Areas de Gestión nombradas, con lo cual determinadas Gerencias de Areas comenzaron
a ser desconocidas por el personal. En mayo y junio el conflicto se antagonizó cuando se
hicieron denuncias y polémicas públicas en relación al fallecimiento de 7 pacientes en la
sala de operaciones del hospital, lo cual repercutió seriamente disminuyendo la demanda de
pacientes del hospital. Las acusaciones mutuas en diarios y programas televisivos sobre las
posibles causas de estos eventos (falta de equipamiento de la sala de operaciones,
negligencia de los profesionales, negligencia de la Dirección del Hospital) mellaron el
prestigio del Hospital. En los meses posteriores el problema se mantuvo al punto que con
ocasión de la visita al Hospital en febrero de 1999 del nuevo Ministro de Salud César
Augusto de la Romaña éste debió escuchar a las dos partes. Finalmente el Dr. Víctor
Lucero fue removido de la Dirección del Hospital en 1999.

Plan Anual de Gestión y Plan Estratégico

El Plan de Gestión fué formulado en el Seminario-Taller organizado para tal fin en marzo
de 1998, con la asesoría del Lic. Baraybar, contratado por el MINSA. Participaron 32
funcionarios y profesionales del Hospital. Cada Gerencia de Area presentó al evento su
Plan de Gestión. Lo importante para nuestros fines de evaluación del Acuerdo de Gestión
1998 es que los diferentes Planes de Gestión no propusieron indicadores ni metas de
producción por no existir estos elementos en el convenio original.

El Hospital asumió tardíamente la formulación del Plan Estratégico Institucional, que fue
terminado de diseñar en dos Talleres realizados en diciembre de 1998 y enero de 1999
fuera de las instalaciones del HAMA. Este proceso no contó con la asesoría convenida del
MINSA. Intervinieron en este proceso 40 profesionales, entre ellos representaciones de los
101
tres gremios (médicos, enfermeros y trabajadores), seis representantes de los profesionales
de la salud, funcionarios de mantenimiento y siete representantes del personal técnico y
auxiliar del hospital. Se definió la nueva visión y misión del Hospital y las lineas de acción
a trabajar en la mejora de los procesos y capacitación continua del personal. De esas
reuniones surgió el Plan Estratégico 1999-2000 y las lineas de acción para el Plan
Operativo 1999-2000.

Auditoría médica y protocolización

Dada su inclusión en el Acuerdo de Gestión para 1998, el 16 de marzo de 1998 se


constituyó mediante la Resolución Directoral Nº 065-98-HAMA-DG el Comité de Mejora
Contínua y Garantía de la Calidad, presidido por el Dr. Luis Vega Cabrejos, e integrado por
profesionales de los departamentos de Pediatría, Cirugía, Medicina, Anestesia, Enfermería
y de las Unidades de Servicio Social, Relaciones Públicas, Estadística y Epidemiología.
Esta Comité fue asesorado a partir de junio por el Dr. Velásquez, contratado por el MINSA
para diseñar el Sistema de Auditoría Médica del Ministerio. Fruto de estos trabajos surgió
la propuesta de Reglamento de Trabajo Médico y de Auditoría del Acto Médico, que en
junio fue elevado como un proyecto a ser validado en el Hospital.

Infraestructura hospitalaria

El HAMA es uno de los últimos hospitales en ser construidos en Lima y sin embargo hacia
1998, fecha del Convenio, necesitaba ya una fuerte inversión en infraestructura. El Hospital
María Auxiliadora fué fundado a iniciativa de la antigua Junta de Asistencia Nacional
(JAN), que asumió en 1973 los estudios de ingeniería. En diciembre de ese año se aprobó
102
por R.M. No. 000282-73-SA/AS el estudio de factibilidad del denominado entonces Complejo
Hospitalario del Sur de Lima Metropolitana que comprendía la construcción del Hospital
María Auxiliadora. La falta de recursos por parte de la JAN hizo que ésta transfiriese el
proyecto en 1974 a la Beneficencia Pública de Lima, que inició la obra con un préstamo de
una entidad alemana. A los tres años debió interrumpirse la construcción por problemas en
la estructura del suelo. Finalmente el proyecto pasó a manos del Ministerio de Salud por el
Decreto Ley 21852 del 24 de mayo de 1977, que lo declaró Hospital General. En 1978 se
retomó la construcción del hospital, luego de que demoras en el financiamiento del Tesoro
Público retrasaran las obras notoriamente. Finalmente fué inaugurado el 29 de diciembre de
1983 como Hospital Materno-Infantil. Abrió sus puertas en 1984 en las cuatro
especialidades básicas (medicina, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia) pero como un
centro de segundo nivel de atención pues no contaba con servicios de apoyo ni
hospitalización. En 1986 devino recién en un hospital de 3er. nivel con 357 camas.

Sin embargo, a doce años de estos sucesos, la gran demanda proveniente sobre todo del
Cono Sur de Lima y la falta de un presupuesto suficiente para el mantenimiento de
instalaciones y equipos hicieron que se suscitasen los problemas relacionados a las
deficiencias en las Salas de Operaciones, que salieron a la luz pública en mayo de 1998. En
ese momento se compraron inmediatamente nuevos equipos de anestesiología y hicieron
mejoras en las Salas de Operaciones, pero quedaron pendientes diversas obras que
constituyeron una cartera de proyectos posteriormente entregada al despacho del Vice-
Ministro de Salud. Esa cartera integraba la creación del Departamento de Servicios
Criticos, que debía incluír la Emergencia, la Unidad de Trauma Shock, las Unidades de
Cuidados Intensivos, Adultos, Niños y Neonatos, las Unidades Intermedias de Cirugia y
Medicina y el respectivo equipamiento de estos Servicios; el Proyecto de Ampliación de la
Emergencia con la construcción de un Trauma Center, proyecto realizado en convenio con
la Universidad Ricardo Palma, que realizó ya el estudio de factibilidad y diseño
arquitectónico; y el Proyecto de Construcción de una Farmacia Externa, al frente del
Hospital con atención las 24 horas, cuyo estudio arquitectónico ha sido revisado y aprobado
103
por la Región de Salud Lima Sur, por la Oficina de Infraestructura del Ministerio de Salud,
encontrándose actualmente en el Programa Nacional de Mantenimiento (PRONAME).

Sistema Integral de Gestión Hospitalaria: Consorcio SODETEG

El nivel central del MINSA puso en marcha en el primer semestre de 1998 el Concurso
004-MINSA/BID, actividad CC 510, que tuvo como objetivo poner en manos de los
hospitales seleccionados en el PAAG un sistema de información oportuna para la toma de
decisiones gerenciales, concurso que fue adjudicado finalmente al Consorcio SODETEG-
Consultores del Oriente.

El Sistema Integral de Gestión hospitalaria (SIGH) a instalarse en el hospital permitiría un


mejoramiento de sus procesos, mediante una red de Módulos autónomos estrechamente
interconectados basados en las necesidades propias del hospital. Se trataba de tres Módulos:
uno de Costos, otro de Ingresos, y uno tercero de Programación Presupuestal. Estos
Módulos estarían integrados en el Catalogo de Servicios del MINSA, preveyendose en el
MINSA que debía existir también un Catálogo de Servicios del Instituto Peruano de la
Seguridad Social y un Catalogo de Servicios del Sector Privado. Con ello y el tablero de
tarifas los hospitales públicos negociarían en el futuro contratos de gestión o de servicios
con el Ministerio de Salud y otras entidades.

La Cartera de Servicios diseñada debía ser actualizada y estandarizada por un grupo de


médicos expertos del MINSA, de tal forma que cada hospital defina su cartera de servicios
y su propio factor de asignación, sustento de los costos por actividad medica. Las
actividades médicas se estandarizarían en unidades equivalentes denominadas “unidades
MINSA”, que posibilitarían la determinación del margen de contribución y punto de
equilibrio por centro de producción y la obtención de costo unitario por actividades.

104
El SIGH comprendería también el Módulo de Ingresos, con información sobre facturación,
caja, exoneraciones, hospitalización, altas, mantenimiento y recaudación. Este subsistema
alimentaría al Módulo o Subsistema de Costos, que permitiría la determinación de costos
unitarios por centro de producción intermedios y finales por el método de absorción,
obteniéndose costos unitarios en función a la producción. Este subsistema incorporaría la
captura de gastos en función del clasificador de gastos del Ejercicio Presupuestal vigente
así como el nuevo concepto de medición de la producción, las unidades MINSA.

A su vez este SIGH se articularía con el Sistema de Programación Presupuestal del


Ministerio de Economia y Finanzas, en particular con el macro Sistema Integral de
Administración Financiera (SIAF). De esta forma con los reportes y el tablero de control, se
permitiría conocer las acciones realizadas, hacer proyecciones y comparar indicadores entre
los servicios.

Este estudio, según los entrevistados, fué realizado en un treinta por ciento, culminándose
sólo el Modulo de Ingreso y parcialmente el Módulo de Costos. Entre junio y setiembre de
1998 se mantuvo una coordinación sistemática entre el personal del Hospital y la consultora
SODETEG para el avance del SIGH. El contrato de dicha empresa venció en setiembre,
prorrogándosele dos meses el plazo final para la entrega de los productos. En octubre
SODETEG solicitó a los hospitales la adquisición de equipos de cómputo avanzados para
poder construir la red informática y aplicar el software diseñado. Dado que este gasto no
estaba contemplado en los presupuestos de los hospitales, ello constituyó un problema para
el cumplimiento de los objetivos propuestos. Finalmente SODETEG se retiró del país en
noviembre, sin que los Módulos pudiesen ser puestos en operación. Siguieron a este
desenlace numerosos juicios por incumplimientos de contratos con terceros, pendientes de
solución hasta hoy. En diciembre de 1998 los Directores del HAMA, Hospital Cayetano
Heredia y Hospital Daniel Alcides Carrión se reunieron para contemplar la culminación de
la propuesta original por sus propios medios. Sin embargo – opinan los funcionarios

105
entrevistados - la plataforma informática en que se sustentan las fuentes no va a facilitar su
culminación.

La relación con el Nivel Central del MINSA y sus compromisos

Refieren los funcionarios hospitalarios entrevistados que el apoyo técnico del MINSA fue
muy escaso y desordenado. El Directorio de Gestión cumplió con entregar el primer y
segundo informes trimestrales al PAAG, pero no tuvo una respuesta de éste. La
representación del MINSA en el Directorio de Gestión tuvo una actuación muy débil, no
pudiendo canalizar el apoyo técnico que se requería. Esta insuficiente apoyo se habría
expresado, conforme a lo vertido, en lo siguiente:

a) En mayo de 1998 el Hospital recibió la visita de consultores del nivel central que
venían avanzando un sistema de identificación de beneficiarios. Luego de varios meses,
finalmente estos trabajos no culminaron en un sistema que respaldase las
exoneraciones. De su parte el personal de Servicio Social del Hospital avanzó un
esquema de evaluación socio-económica pero sin arribar a una estandarización de
variables que requería ser de carácter metropolitano.

b) El Comité de Auditoria del hospital trabajó un Reglamento de Auditoria Medica y de


Trabajo del Profesional Médico, pero este producto se quedó en la etapa de validación y
no fué finalmente aprobado. Los trabajos del consultor contratado por el MINSA para
diseñar un sistema de auditoría del MINSA no culminaron.

c) El Area de Gestión Logística recibió varias visitas de funcionarios del nivel central para
apoyar cambios en los procesos y una mejora en el área de adquisiciones. El mayor
cambio provino de la dación del nuevo dispositivo que regula las Compras y
Adquisiciones del Sector Público.
106
d) El mayor apoyo técnico, además sistemático, estuvo dado por la participación en
calidad de asesor del Licenciado Javier Baraybar, inicialmente miembro del equipo
central del PAAG y luego contratado por el Hospital, que apoyó la formulación de los
Planes de Gestión y del Plan Estratégico.

La opinión de los directivos del Hospital María Auxiliadora es que hubo apresuramiento en
el diseño de los Convenios de 1998, estilo que prosiguió en la etapa de implementación de
los mismos, restándole consistencia al proyecto. La falta de indicadores y metas hicieron de
los Acuerdos un conjunto de lineamientos intangibles, sin capacidad de de monitoreo y de
control o auditoria de la gestión. Se puede decir que, en opinión de los entrevistados, la
evolución hospitalaria 1998-99 responde a la tendencia histórica de los servicios del
hospital y no a los Acuerdos firmados.

Cuadro Nº 37
Cronología de Eventos Principales en relación al Acuerdo de Gestión 1998

Mes 1998 Suceso o Acuerdo Observaciones


Enero 29/XII/97: firma del Acuerdo 6 Talleres o reuniones
Designan al eco. Federico Zamora representante informativas con personal del
del MINSA ante el Directorio del HAMA HAMA: expectativa
Se designan Areas de Gestión y Gerentes
Febrero Contratación por el PFSS del Lic. Javier Baraybar Conflictos previos se expresan
como asesor del HAMA en el Directorio
Se debate Reglamento del Directorio
Marzo Seminario_taller de formulación del Plan de Se inicia desconocimiento de
Gestión las Gerencias de Area por parte
Creació n del Comité de Mejora Contínua y del personal
Control de Calidad
Visita al HAMA del Coordinador del PAAG
Abril Cuerpo Médico se retira del Directorio de Gestión
Mayo Denuncias televisivas por 7 pacientes fallecidos Se polariza el conflicto con la
por deficiencias en salas de operaciones Dirección del Hospital
Asesoría PFSS para aspectos logísticos
Trabajo para sistema de identificación de
beneficiarios

107
Junio Trabajo de la Comisión de reglamento de Trabajo Llegan al HAMA comisiones
Médico y de Auditoría Médica, con Dr. de auditoría del MINSA,
Velásquez Sociedad Peruana de
Primeras reuniones técnicas con SODETEG Anestesiología, Defensoría del
Pueblo, etc.
Cae la demanda hospitalaria
Julio Compra de máquinas de anestesia y monitores
Agosto Prosiguen los trabajos para sistema infromático de
apoyo a la gestión hospitalaria (SODETEG)
Setiembre Directorio dispone medidas sobre consultorios
externos
Octubre Ausencia del representante del MINSA ante el SODETEG solicita adquisición
Directorio de Gestión de equipos informáticos
Noviembre Retiro inconcluso de la empresa SODETEG SODETEG termina su plazo en
Seminario internacional sobre mecanismos de setiembre y se le prorroga dos
pago meses.
Diciembre Reunión formula Plan estratégico 1999-2000
Hospitales involucrados en PAAG coordinan
continuación de tareas para el sistema informático
Enero 1999 MINSA da 150 días para la autoevaluación, Mejoramiento de la demanda
condición para la Acreditación de Hospitales hospitalaria
Cambio de Ministro de Salud y salida del equipo
del PAAG
Febrero HAMA y Carrión contratan a consultor Dr.
Párraga para proceso de autoevaluación
Visita del Ministro De la Romaña al HAMA
Marzo 29/03 - 13/04: MINSA inicia evaluación de
Acuerdos de Gestión de 1998 con hospitales
Abril Prosigue la evaluación de los acuerdos de gestión
de 1998

4.2.2. RESULTADOS: INDICADORES DE PRODUCCION DE SERVICIOS.

4.2.2.a. Evolución de los indicadores hospitalarios.

108
En forma similar a lo hecho con el Hospital Cayetano Heredia, se recogió y sistematizó
información estadística de la producción de servicios de los años 1995-99 (Cuadro No. 27),
con la cual se calculó indicadores de eficiencia y calidad. Posteriomente se trató de
observar si existía relación o no entre la evolución de los indicadores y el proceso de
implementación del acuerdo de gestión de 1998.

Cuadro No. 38
HAMA: ESTADISTICA DE PRODUCCION DE SERVICIOS 1990-99

CONSULTA EXTERNA 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Consultas Médicas 125242 85910 141154 121652 155465 160620 216702 245774 229683 258006
Atenciones 138958 185744 196128 258183 294862 272249 301476
Consultantes 45212 68866 64396 89769 110980 100449 103400
Atendidos 52789 83689 83049 111150 140482 125325 125075
Horas Médicas Efectivas 71873 75979 74337 78033 78556 78016 79656
Población estim DISA II 1375899 1418453 1462323 1507549 1526242 1590398 1616428 1753285 1800075 1855869

HOSPITALIZACIÓN 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Egresos 10453 10168 12324 12489 12283 12383 13704 13072 13161 14520
Días Cama Disponibles 91571 91571 113094 109500 104390 106215 104390 104390 104390 109500
Estancias 59831 46318 64304 62713 67734 65628 86509 88158 88981 96016
Camas Hospitalarias 300 286 291 286 286 286 300
Disponibles

CENTRO 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
QUIRÚRGICO
Intervenciones Quirúrgicas 4329 4074 5476 5731 5570 4967 6498 6415 6054 7240
Nº de Cirujanos 73 73 73 73 73 73 68 70 70 73

CENTRO 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
OBSTÉTRICO
Partos 4871 4673 5648 5482 5778 6170 5973 5227 5003 5737
Partos complicados 493 549 623 585 444 405 539
Cesáreas 794 701 921 1009 1034 1178 1398 1171 1246 1532

EMERGENCIA 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Emergencias (Atenciones) 64321 70496 78543 76950 70497 75475 76901 78654 71985 73708

109
Cuadro No. 39
HAMA: INDICADORES DE GESTION HOSPITALARIA 1995-99

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Consultas 125242 85910 141154 121652 155465 160620 216702 245774 229683 258006
Extensión de uso(consultantes) 0.00 0.00 0.00 29.99 45.12 40.49 55.54 63.30 55.80 55.72
Extensión de uso (atenciones) 0.00 0.00 0.00 35.02 54.83 52.22 68.76 80.13 69.62 67.39
Rendimiento de consultas 1.68 1.16 1.95 1.69 2.05 2.16 2.78 3.13 2.94 3.24
Grado de uso (%) 65.34 50.58 56.86 57.27 64.89 61.79 82.87 84.45 85.24 87.69
Concentración de operaciones 59.30 55.81 75.01 78.51 76.30 68.04 95.56 91.64 86.49 99.18
Proporción Emergencia / 0.51 0.82 0.56 0.63 0.45 0.47 0.35 0.32 0.31 0.29
Consultas
Mortalidad Mater x 10000 42.67 43.67 44.67 45.67 21.68 18.44 25.96 17.78 28.88 8.95
Nac. Vivos

1) Producción de consultas externas.

Cuadro No. 40
Consultas externas 1990-99

300000

258006
245774
250000

216702 229683
200000

155465
160620
150000
141154
125242 121652
100000
85910

50000

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

110
Se puede observar que en general las consultas externas se incrementan notoriamente en el
periodo 1990-99. La caída propia de la etapa de colapso operativo duró hasta 1991 y desde
ahí el HAMA remontó la curva de producción de consultas con ligeras inflexiones en 1993,
1995 y 1998. Es curioso que justo en el año de aplicación del Acuerdo de Gestión cayera la
producción de consultas, seguramente como fruto del conflicto interno. En opinión de los
directivos del Hospital, los acuerdos de gestión no tuvieron ninguna influencia sobre el
incremento de consultas pues no se estableció una meta ni un sistema de incentivos para su
consecusión.

2) Indicador Extensión de Uso de Consultantes/Atendidos.

a) Medición:

Cuadro No. 41
Extensión de uso 1990-99

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Extensión de uso(consultantes) Extensión de uso (atenciones)

111
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Extensión de uso(consultantes) 29.99 45.12 40.49 55.54 63.30 55.80 55.72
Extensión de uso (atenciones) 35.02 54.83 52.22 68.76 80.13 69.62 67.39

b) Método de Cálculo:

Extensión de uso = Consultantes_(o Atendidos)_____


Población de la DISA II Lima-Sur.

Se puede apreciar que cuando se relaciona el número de consultantes o el de atendidos con


la población del área de influencia del Hospital, que es la población de la Dirección
Regional de Salud Lima-Sur, se da un incremento de ambas extensiones hasta 1997,
comenzando ahí un declive. La explicación de la caída de la extensión de uso en 1998 se
relaciona a la caída en la producción de servicios en general ese año. La caída sin embargo
continúó en 1999, lo que expresa un crecimiento mayor de la población respecto a la
producción hospitalaria. No ha habido en este fenómeno una incidencia del Acuerdo de
Gestión firmado para 1998.

3) Indicador Rendimiento de consultas por hora médico.

a) Medición

112
113
Cuadro No. 42
Rendimiento de consultas por hora médico 1990-99

3.50

3.00 3.24
3.13
2.94
2.50 2.78

2.00
2.16
2.05
1.50 1.69

1.00

0.50

0.00
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

b) Método de Cálculo:

Rendimiento por hora medica = ______CONSULTAS_______


HORAS MEDICAS EFECTIVAS

c) Resultados:

1993 1999 Incremento


Incremento Rendimiento de consultas 1.69 3.24 91.7%

113
Se aprecia un crecimiento por el rendimiento de consultas hasta 1997 y un descenso en
1998, por las razones ya explicadas relacionadas a un conflicto intra-hospitalario.En
1999 se retoma el incremento.

4) Indicador Grado de Uso.

a) Medición.

Cuadro No. 43
Grado de Uso 1990-99

100

90

87.69
80 84.45 85.24
82.87
70

60 65.34 64.89
61.79
56.86 57.27
50
50.58
40

30

20
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

b) Método de Cálculo:

GRADO DE USO (%) = ______ ESTANCIAS ______ X 100


DIAS CAMA DISPONIBLES

c) Resultados:

114
1990 1999 Incremento
Incremento del Grado de uso 65.34 87.69 34%

En cuanto a este indicador, se aprecia un incremento del grado de uso sólo en el tramo
1995-99. En el primer quinquenio 1990-95 el grado de uso se mantuvo bajo, entre
50.58% en 1991 y 61.79% en 1995. Hubo una caída importante entre los años 1994 a
1995 por la restricción del funcionamiento de la sala de operaciones durante seis meses
en 1995. Esta caída se recuperó en 1996, pero el incremento a partir de esa fecha fué
lento. La tendencia histórica en el último quinquenio ha sido entonces a una
optimización en el uso de las camas. Desde 1996 se sobrepasa el estandar considerado
adecuado a expensas de un menor intervalo de sustitución. Ello demuestra que hay un
manejo más rápido de las altas, lo cual expresa una mejor gestión del Area de
Hospitalización.

5) Intervenciones Quirúrgicas

a) Medición

Cuadro No. 44
Intervenciones Quirúrgicas 1990-99

8000

7240
6000
6498 6415
6054
5731 5570
5476
4000
4967
4329
4074

2000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

115
b) Método de Cálculo:

Agregación de datos de la Oficina de Estadística e Informática del HAMA.

c) Resultados:

1990 1999 Incremento


Incremento de Intervenciones Quirúrgicas 4329 7240 67.2%

Respecto a las intervenciones quirúrgicas, la única forma de comparar los datos de una
serie histórica es observar primero si ha existido en el periodo un aumento del número
de cirujanos o de salas operatorias. Dado que no han existido estos aumentos, el
incremento en el número de operaciones quirúrgicas expresa de hecho un mayor
rendimiento por cirujano. Las caídas que se registraron en 1995 y 1998 tuvieron que ver
con el deficitario mantenimiento y renovación de los equipos de las salas de cirugía. De
ahí que en ambas fechas se produjesen drásticas restricciones para realizar cirugía
electiva por deficiencias en el sistema de enfriamiento y de recirculación del aire
acondicionado de Centro Quirúrgico y en el equipamiento para anestesiología. En 1998
la prolongación del verano por el “Fenómeno del Niño” trajo múltiples problemas,
además de la suspensión de operaciones para labores de mantenimiento y refacción.

6) Indicador Proporción emergencias/consultas externas.

a) Medición:

116
Cuadro Nº 45
Proporción emergencias/consultas 1990-99

0.9 0.82
0.8
0.7 0.63
0.56
0.6 0.51
0.45 0.47
0.5
0.35
0.4 0.32 0.31 0.29
0.3
0.2
0.1
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Emergencias (Atenciones) 64321 70496 78543 76950 70497 75475 76901 78654 71985 73708
Consultas Médicas 125242 85910 141154 121652 155465 160620 216702 245774 229683 258006
Proporción Emergencia / 0.51 0.82 0.56 0.63 0.45 0.47 0.35 0.32 0.31 0.29
Consultas

b) Método de Cálculo:

Proporcion emergencia/consulta externa = atenciones por emergencia


consultas externas

d) Resultados:

1990 1999 Decremento


Disminución de Proporción 0.51 0.29 75%
Emergencias / Consultas
117
En relación a las Emergencias, sus atenciones crecieron poco en la década: pasaron de
64,321 en 1990 a 73,708 en 1999. Al revés, las consultas externas se incrementaron
mucho más, pasando de 125,242 en 1990 a 258,006, esto es se duplicaron. Esta es la
razón por la cual la proporción de las Emergencias respecto a las consultas externas
disminuye en la década, lo que constituye un avance en términos hospitalarios pues el
incremento del peso de las Emergencias se relaciona la mayoría de veces al entrampe en
la fluidez de pacientes en los consultorios externos. La caída de este indicador de 051 a
0.29 expresa que este servicio se dedica con mayor exclusividad a atender los casos de
los pacientes que requieren este tipo de atención y que los pacientes que pueden y deben
ser atendidos por consulta externa están siendo enviados a esta atención. Es necesario
relievar que el estandar aceptable de este parámetro es de 0.30 y que sólo en los últimos
dos años el HAMA se ubica en cifras cercanas a éste.

7) Indicador Mortalidad Materna.

a) Medición:

Cuadro Nº 46
Mortalidad Materna 1990-1999

Mortalidad Materna x 10000 Nac. Vivos

50
45.67
45

40 43.67 44.67
42.67
35
28.88
30 25.96
25

20
21.68
15 18.44 17.78
10

5 8.95

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

118
b) Método de Cálculo:

Mortalidad materna por 10000 nacidos vivos =

Numero de muertes por comp. del embarazo, parto y puerperio x 10000


Total de nacidos vivos en el hospital

e) Resultados:

1990 1999 Decremento


Mortalidad Materna x 10000 Nac. 42.67 8.95 - 476%
Vivos

La tasa de mortalidad materna muestra un franco descenso. Pero en realidad las cifras
de mortalidad materna a todo lo largo de la década han estado muy por encima de los
niveles aceptables. En los últimos años el Hospital tomó medidas destinadas a brindar
una mayor seguridad a las gestantes durante sus controles y el parto, a través de la
implementación de la metodología denominada “diez pasos para un parto seguro”, que
en el HAMA ha cobrado una importancia capital. Como se aprecia en la gráfica, en el
año 1998 hay un pico de mortalidad importante aún no explicado. En cuanto al pico de
mortalidad que se registró en 1993, éste se debió a la gran letalidad del cólera en las
gestantes, lo que explica a su vez la gran caída de la mortalidad durante 1994. De todas
formas, sólo recientemente se han arribado a cifras menores de mortalidad materna.

4.2.2.b. El Convenio PAAG-HAMA desde el punto de vista de los funcionarios


involucrados en su formulación y gestión.

119
Cuadro No. 47
Directivos del Hospital María Auxiliadora entrevistados

Informante clave Cargo


Dr. Eleodoro Durand Chocano Gerente de Servicios de Apoyo Diagnóstico
Dr. Raúl Fierro Caballero Gerente de Servicios Críticos
Dr. Alfredo Aliaga Calderón Jefe de la Unidad de Apoyo a la Gestión
Dr. Fernando Monayco Director Ejecutivo del Hospital
Dr. Fernando Durand Concha Jefe del Seguro Escolar Gratuito
Lic. Luz Mavila Aucasime Jefa del Departamento de Enfermería
Dr. Ovidio Chumbe Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia
Lic. Eduardo Baraybar Asesor Técnico de la Dirección
Dra. María Agüero Cárdenas Enfermera Jefa de consultorios externos

• La evaluación general de la implementación del PAAG apreciada desde el Hospital


María Auxiliadora es bastante crítica, no porque no se reconozcan logros sino
porque se considera éstos han obedecido al accionar del Hospital, sin apoyo del
nivel central ministerial. Esta es la opinión unánime de los directivos entrevistados
del HAMA.

• Se reconoce sí por parte de los entrevistados, que el Acuerdo de Gestión 1998


funcionó como un catalizador de las energías de los profesionales del Hospital
motivándolos a involucrarse en el mejoramiento de los servicios.

• En opinión de los directivos hospitalarios una gran dificultad del PAAG ha sido la
ausencia de una línea basal y de indicadores y metas para la realización de un
monitoreo del desarrollo del convenio firmado. Ello hizo de los acuerdos un
conjunto de lineamientos intangibles, incapaces de pasar por un sistema de
monitorizaje y de control o auditoría de la gestión.

• Esto plantea una dificultad para la evaluación de la incidencia del PAAG en el


Hospital María Auxiliadora pues, se afirma, no hay forma de evaluar la influencia
que pudiera haber tenido en el desarrollo de las actividades hospitalarias, pues la

120
evolución hospitalaria tenida responde a la tendencia histórica y a crecimientos
vegetativos e internos, propios de los servicios del hospital.

• Los directivos opinan que la no culminación del Sistema Informático de Apoyo a la


Gestión, encargado a SODETEG, trajo abajo la estrategia adoptada para la
implementación del PAAG en los hospitales. Se plantea que en el futuro los
Acuerdos de Gestión vayan de menos a más completando sus componetes clásicos.
unidades de medida, metas anuales, tarifarios, tipo de presupuestación, sistema de
incentivos, sistema de penalidades y mecanismos institucionalizados de supervisión
y monitoreo.

• Los entrevistados opinan, contra lo que pudiera creerse, que es necesario retomar los
Acuerdos de Gestión, ya que en el Año 1,999 no se han renovado los Convenios y
sólo se han tenido evaluaciones en diferentes oportunidades de 1,999. Una de estas
jornadas de evaluación llegó a sumar 60 horas de exposiciones evaluativas de los
cinco hospitales sobre las dificultades que explican sus resultados. Tales
exposiciones o informes fueron elevados a la Alta Dirección del Ministerio de
Salud, estándose aún a la espera de una respuesta.

• Los funcionarios plantean que los nuevos acuerdos de gestión incluyan un Programa
de Capacitación Gerencial para todos los cargos jefaturales, un programa de
sensibilización e información a todo el personal, un programa de control de calidad
y mejoramiento continuo y un programa de reequipamiento institucional.

• Respecto a los cambios y nuevos compromisos que implicó el Convenio PAAG-


MINSA en el Hospital, los entrevistados señalaron que se generaron
modificaciones por iniciativa del personal del hospital, entre ellas:

1) Mayor compromiso e identificación con la institución.


2) Mejor calidad de atención.
3) Optimización de la utilización de recursos.
121
4) Mejoría de ingresos económicos y su recaudación.
5) Mayor cobertura de la atención.
6) Mayor motivación del Directorio y los responsables de la nueva modalidad
de gestión.
7) Mayor compromiso de los gerentes y los trabajadores.
8) Formación de un grupo de apoyo a la gestión (UAG) para apoyar a la
Dirección en la conducción hospitalaria.
9) Modernización inconclusa del sistema de atención y producción con
indicadores.
10) Creación de nuevas gerencias, pese al no reconocimiento por algunas
instancias del MINSA.

Apoyo de instancias directivas y nueva legislacion

• Los entrevistados manifestaron tener la impresión de falta de apoyo político al


acuerdo de gestión firmado. De otro lado manifestaron la necesidad de que se
produjesen cambios en la legislación tradicional hospitalaria, para evitar bloqueos
importantes como el que hubo en relación al no reconocimiento de las nuevas Areas
de Gestión. Se señaló también la necesidad de una normatividad que permita un
manejo económico flexible.

Organización y desarrollo institucional

• Los entrevistados explicaron que el rediseño organizacional del Hospital, basado en


Areas de Gestión, Gerencias por Areas y un Directorio de Gestión, fue un avance.
Lamentablemente fué cuestionado por Inspectoría del MINSA.

• Para los funcionarios la iniciativa del Comité de Gestión promovió el desarrollo


institucional, algo expresado en el proyecto de elaboración de un cuadro de

122
necesidades institucionales, la readecuación de procedimientos, el mejoramiento de
la imagen y la calidad de los servicios y la utilización cada vez más generalizada de
protocolos de atención, entre otros.

• Sobre la generación o no de una nueva cultura organizacional promovida por la


firma del Convenio de Gestión, la mayoría de entrevistados cree que ello está
todavía en proceso. Algunos funcionarios indicaron que el grave conflicto interno
desatado en 1998 expresa la debilidad de objetivos comunes y la fuerza que ejercen
los diferentes grupos ocupacionales hospitalarios para imponer sus intereses
particulares. La nueva cultura gerencial es compartida más a nivel de responsables
de Areas y en ciertos sectores profesionales, pero en la base de la institución impera
la desconfianza, el temor y la desinformación.

Soporte técnico de los convenios de gestion

• En relación a la implementación o no de nuevos sistemas de soporte técnico para la


(re)formulación y evaluación de los Convenios de Gestión, la mayoría de respuestas
señala ron como lo nuevo la creación de la Unidad de Apoyo a la Gestión (UAG). Ha
habido, además, cierto desarrollo de la informatización hospitalaria.

• Sobre los mecanismos de supervisión y monitoreo del MINSA respecto a los


Convenios de Gestión, los entrevistados explicaron que en buena medida estuvieron
centradas en reuniones de coordinación y visitas de supervisión esporádicas. La
rutina estableció el monitoreo de avances de los acuerdos de gestión a través de la
participación en los directorios y mediante visitas de coordinación. En la medida en
que no existía incentivos ni penalidades, los debates sobre indicadores no asumieron
la formalidad de evaluaciones intermedias de avance con fines remunerativos y
presupuestales.

123
• En relación a la implementación de sistemas de información para la gestión de los
Convenios de Gestión, los entrevistados tuvieron opiniones dispares, probablemente
debido al intento inconcluso de construir un sistema de informacion gerencial
hospitalario con SODETEG.

• La dinámica de mejoramiento hospitalario producida a propósito del Acuerdo de


1998 se manifestó en una mayor actividad de capacitación del personal. Los años
1998 y 1999 han sido de un gran desarrollo de cursos de capacitación, seminarios,
asistencia a eventos externos, conferencias de expertos en el hospital, talleres de
planeamiento estratégico y cursos de gerencia. Los profesionales comprometidos
con la Unidad de Apoyo a la Gestión se ha cuidado reciban un programa intenso de
capacitación.

Sobre la evaluación de los convenios de gestion

• El Hospital ha realizado una evaluación de los Convenios de Gestión, cuya


conclusión central es que ha habido un logro parcial de los objetivos trazados con el
proceso de implementación de los Convenios de Gestión en 1998. Tal como
explican los funcionarios en las entrevistas, no se pudo avanzar más en razón de la
debilidad de la contraparte MINSA.

• Pese a las críticas a los Acuerdos de 1998-99, los funcionrios plantean que hubo
logros importantes propiciados por la experiencia de los Convenios de Gestión, en
particular:

1) La determinación de las Areas de Producción;


2) El trabajo en base a costos;
3) La promoción del cambio de la cultura organizacional y el mejoramiento en
la calidad de atención en ciertas áreas;
4) Las nuevas estrategias de trabajo y el potenciamiento del trabajo en equipo;

124
5) El mayor dinamismo administrativo;
6) El mejor conocimiento y aplicación de la gerencia aplicada a los servicios.

• Se señaló igualmente que en el futuro cualquier aplicación de un nuevo acuerdo de


gestión debiera resolver primero problemas observados como la falta de dedicación
exclusiva a la función directriz (compartida con la función asistencial), el poco
tiempo de vigencia del convenio, la falta de apoyo financiero y la falta de
normatividad precisa que respalde la acción de los grupos de gestión.

• Entre las recomendaciones que se hacen para que mejore el convenio de gestión
PAAG-HAMA una central es la de asumir los acuerdos de gestión como proyecto
de mediano y largo plazo, a desarrollarse de manera sostenida y permanente.
Alrededor de dicha idea se deben organizar las demás recomendaciones respecto a
mayor financiamiento, capacitación, adecuación normativa y mejoramiento del
diseño de los convenios.

125
Cuadro Nº 48
Resumen del cumplimiento de compromisos del Acuerdo de Gestión 1998

Compromiso Cumplimiento Observaciones


– Responsable
Constitución y funcionamiento 100% - HAMA Constituido el 02 de enero de 1998
del Directorio de Gestión
Plan estratégico institucional 50% - HAMA Entregado tarde, a fines de 1998
Sin apoyo técnico del MINSA
Plan Anual de Gestión 100% - HAMA Formulado en marzo de 1998
Areas de Gestión y Gerencias 100% - HAMA Rediseño organizacional completo (ROF)
por Areas Inspectoría del MINSA abrió proceso
Sistema de auditoría médica 50% - HAMA Comité de Mejora Contínua y Garantía de
la Calidad
Reglamento de Trabajo Médico: no
aplicado
Sistema de gestión por 30% - HAMA Débil gestión basada en evidencias
resultados
Informes trimestrales de 50% - HAMA Se entregaron dos informes trimestrales
avances y resultados
Información al alcance del 100% – HAMA A disposición en forma permanente
PAAG
Sistema de identificación de 40% - MINSA Se entregó Ficha de Registro, inconcluso el
beneficiarios sistema
Normas para producción de 0% - MINSA No se concretó definición de indicadores y
servicios metas
Sistema y normas para 50% - MINSA Asesoría del MINSA para mejoramiento de
adquisición de insumos y la logística
medicamentos
Sistema de gestión 30% MINSA Consultoría inconclusa de SODETEG
económico-financiera
SODETEG
Apoyo para formulación 0% MINSA No se concretó
presupuestal 1999

126
4.3. LA NO RENOVACION DE LOS ACUERDOS DE GESTION EN 1999.

La revisión hecha de documentos hospitalarios, opiniones de funcionarios y estadística


de servicios muestra que el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión no
logró en los Hospitales Cayetano Heredia y María Auxiliadora implementar
propiamente acuerdos de gestión. El Acuerdo de 1998 fue un Convenio-Marco y no un
acuerdo de gestión.

A partir de ese tipo de Convenio se desplegó la creatividad y dedicación de los


profesionales de ambos nosocomios en el mejoramiento de la gestión hospitalaria, pero
la carencia de nuevas pautas para la asignación de recursos, que constituyen el cor de
los acuerdos de gestión, impidieron avanzar hacia un nuevo sistema de conducción
hospitalaria.

Resultó paradójico que un programa que empezó apresuradamente y aparentemente con


mucho respaldo en diciembre de 1997 se fuese debilitando tan rápidamente que al cabo
de un año no se renovaron los acuerdos. La explicación de este viraje tiene mucho que
ver con factores externos a los dos hospitales, factores relacionados a los cambios en la
Alta Dirección del MINSA. No es motivo de la presente investigación realizar un
análisis político-institucional de lo sucedido en el nivel central del MINSA, pero
definitivamente ello afectó la implementación de los acuerdos de gestión de 1998.

El cronograma de eventos del PAAG en 1999 sobre cuya base es posible deducir
algunas conclusiones adicionales sobre la no continuación de los acuerdos de gestión es
el siguiente:

a) El 31 de diciembre de 1998 caducaron los Convenios de Gestión con ambos


Hospitales y no fueron renovados, al igual que con el resto de hospitales.

127
b) El 06 de enero de 1999 se procesó un cambio de Ministro de Salud. Salió el Dr.
Marino Costa Bauer y entró el Dr. César Augusto de la Romaña.
c) El cambio de Ministro significó un cambio inmediato de todo el equipo del PAAG,
siendo removido de su Jefatura el Lic. Jaime Johnson.
d) El 06 de enero se publicó la Resolución Ministerial que inició el proceso de
acreditación de los establecimientos de salud, con la primera etapa de
autoevaluación. Se dió a los Hospitales 150 días para completar la autoevaluación.
e) El PAAG fué reubicado y asignado bajo la responsabilidad del Dr. Danilo
Fernández, Coordinador del Programa Salud Básica para Todos, quien se propuso
primero sistematizar logros y dificultades para proponer nuevos acuerdos de gestión
para 1999.
f) Luego de un silencio de tres meses sobre los acuerdos de gestión, el 29 de marzo el
MINSA inició una serie de reuniones de evaluación de los Acuerdos de Gestión de
1998, reuniones que se extendieron hasta el 13 de abril. Cada Director de Hospital
expuso su caso.
g) En mayo volvió a producirse un cambio de Ministro y Vice-Ministro de Salud. El
Dr. Alejandro Aguinaga asumió el cargo de Ministro y el Dr. Alejandro Mezarina el
de Vice-Ministro.
h) En junio se realizó una nueva reunión de evaluación de los acuerdos de gestión, esta
vez en el Hotel Carusso, invitándose además de los 5 nosocomios de Lima, a los
hospitales de Trujillo y Tacna, que iban a entrar en el Programa de Modernización
de la Gestión Hospitalaria con el apoyo del Proyecto 2000.
i) En agosto se convocó a los Directores de Hospitales a informar sobre los acuerdos
de gestión al Ministro de Salud y los Directores Generales, exponiendo los
Directores de los Hospitales María Auxiliadora, Carrión y Collique en el Salón
Verde.
j) En setiembre el MINSA firmó acuerdos de gestión para 1999 con algunas Regiones
de Salud y sus redes, denominándolas Zonas de Aplicaciones Iniciales de Reforma
(ZAIR).
k) En noviembre de 1999 el MINSA nuevamente abrió un proceso de evaluación de los
acuerdos de gestión en los hospitales piloto Cayetano Heredia, María Auxiliadora,

128
Carrión, Loayza e Instituto del Niño. Se revisaron los aspectos referidos a
organización, gestión e informatización.

Es evidente que luego del primer año de experiencia de implementación de acuerdos de


gestión, surgieron nuevos puntos de vista en el nivel central del MINSA, sobre todo
luego de la salida del Dr. Marino Costa del Ministerio, que no fue un recambio dentro
del mismo equipo sino una remoción completa del personal de confianza en la Alta
Dirección. Debe considerarse además, que, como se explicó en el capítulo sobre
reforma del estado y políticas sociales, hacia 1999 el interés del régimen se desplazó de
las reformas estructurales a los programas de efecto político inmediato, como los
seguros escolar y materno-infantil. Así, la complejidad técnica y política de procesar
una reforma que afectase la estructura organizativa y financiera del subsector público,
las discrepancias notorias en el equipo que venía conduciendo el nivel central del
MINSA y el inicio de la coyuntura pre-electoral, habrían determinado que la
experiencia del PAAG de 1998 quedase en suspenso.

129
CAPITULO 5

EL CONVENIO DE GESTION
ENTRE EL MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS
Y EL SEGURO SOCIAL DE SALUD
EN 1999
5.1. COMPROMISOS E IMPLEMENTACION.

El 1º de junio de 1999 el Ministerio de Economía y Finanzas, a través de su Oficina de


Instituciones y Organismos del Estado (OIOE), suscribió un Convenio de Gestión con el
Seguro Social de Salud (EsSALUD). Posteriormente, a fines de 1999, las funciones de la
OIOE fueron asumidas por el Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad
Empresarial del Estado (FONAFE) por lo que ésta última tiene actualmente el encargo de
diseñar, negociar, firmar, supervisar, apoyar y evaluar los acuerdos de gestión con
entidades del estado.

El Convenio entre FONAFE y ESSALUD es parte de un esfuerzo más amplio al interior


del estado por optimizar su gestión, prueba de lo cual en 1999 la OIOE suscribió convenios
de gestión con veinte instituciones publicas entre las cuales figuran CONASEV, OSIPTEL
y SEDAPAL. Dichos convenios hoy también están siendo evaluados.

El convenio surgió con la intención de constituirse en una herramienta de gestión y la


suscripción del mismo se enmarca en el proceso de reforma en el que se encuentra
actualmente la seguridad social en el país. El Plan Estratégico de EsSalud para el año 1999
planteaba como objetivos corporativos tres centrales: el mejoramiento de la calidad de los
servicios, la ampliación de la cobertura de las prestaciones y de la seguridad social y la
optimización de la gestión institucional. En ese sentido el Convenio de Gestión FONAFE-
ESSALUD para 1999 estableció seis indicadores y compromisos de metas y estándares a
cumplir por el Seguro Social conforme a dichos objetivos:

Para el mejoramiento de la calidad de los servicios:

1) Diseño de un Plan de Mejoramiento de la Calidad;

131
Para la ampliación de la cobertura de las prestaciones y de la seguridad social:

1) Crecimiento de la consulta externa en los centros asistenciales en un


11.24 %;
2) Elevación del ratio de atenciones medicas por asegurado a 2,5;
3) Elevación del esfuerzo preventivo en grupos de mayor riesgo hasta el
10% de la población objetivo;

Para la optimización de la gestión institucional:

1) Mejorar la transparencia y eficiencia en las adquisiciones de bienes y


servicios, elevando el procentaje de concursos y licitaciones hasta el
38% de las adquisiciones; y
2) Disminuir el peso de los gastos administrativos en los gastos operativos
hasta el 21.26 %.

Estas metas debían cumplirse al final del año 1999, para lo cual la OIOE autorizaba a
EsSalud a manejar libremente el Gasto Integrado de Personal por un monto aprobado bajo
ciertas condiciones contenidas como anexo del Convenio.

La presente investigación, aún en curso, tiene como objetivo evaluar el cumplimiento de las
metas suscritas en el Convenio de Gestión, analizar los beneficios o perjuicios de los
mismos sobre la población asegurada y recoger la opinión de los principales funcionarios
sobre las ventajas y desventajas del uso de este instrumento como un apoyo a la evaluación
y seguimiento de gestión.

132
5.2. METODOLOGIA.

La metodología empleada para este estudio de caso siguió la metodología general de la


presente investigación. De un lado se hizo un análisis de los resultados a finales de
diciembre de los seis indicadores comprometidos, en base a información estadística de
ESSALUD. De otro lado se aplicó una entrevista semi-estructurada a funcionarios que
participaron directamente en el diseño, elaboración y suscripción del Convenio. Para esto
último se utilizo una Guía de Entrevista Semi-Estructurada de 34 preguntas que abarcaba
los siguientes rubros:

• Formulación y firma de los convenios de gestión


• Modalidad de contrato y tipo de presupuestación
• Apoyo de instancias directivas y nueva legislación
• Organización y Desarrollo institucional
• Soporte Técnico de los acuerdos de Gestión
• Evaluación de los Convenios de Gestión
• Mecanismos de pago

Del total de preguntas 14 de ellas fueron cerradas y 20 abiertas. Se solicito autorización a


los entrevistados para que las entrevistas pudiesen ser grabadas en cintas magnetofónicas,
en cuyo caso se procedía en paralelo al llenado del instrumento y la grabación. Las
anotaciones de los investigadores y las desgrabaciones han permitido luego reconstruir el
proceso de implementación de los acuerdos de gestión y la evaluación cualitativa de sus
resultados.

133
5.3. RESULTADOS: EVALUACION DE LOS COMPROMISOS ADQUIRIDOS.

El análisis de los seis indicadores comprometidos en el convenio revela que las metas
comprometidas fueron cumplidas en su totalidad, superándose largamente lo establecido.

Las entrevistas semi-estructuradas arrojan igualmente una opinión favorable de los


funcionarios respecto a la implementación del Convenio FONAFE-ESSALUD,
ratificándolo como un adecuado instrumento de gestión que ha permitido mejorar la
productividad, eficiencia y calidad de los servicios de salud, aunque por ser una experiencia
reciente planteen la necesidad de realizar algunos ajustes en los indicadores, metas y
mecanismos de supervisión.

5.3.1. Evaluación de las metas del Convenio.

Para esta evaluación se utilizó información de las siguientes fuentes secundarias:

• Ministerio de Economía-ESSALUD. Convenio de Gestión con EsSalud 1999.


• EsSALUD. Visión, Misión, Objetivos Estratégicos y Estrategias de EsSalud,
junio 1999.
• EsSALUD. Guía Metodológica para el Calculo de los indicadores de desempeño
del Cconvenio de Gestión suscrito con la Oficina de Instituciones y Organismos
del Estado (OIOE).
• Revista Institucional de EsSalud, año 1, nº 6, octubre de 1999.
• Revista Institucional de EsSalud, año 1, nº 8, diciembre de 1999.

134
Cuadro No. 49
Convenio FONAFE-ESSALUD: Indicadores, metas y resultados finales
al 31 de diciembre de 1999

RESULTADO
NOMBRE DEL INDICADOR TIPO DE META FINAL
INDICADOR* OBTENIDO

Diseño del Plan de mejoramiento Mandatario 100%(*) 100%


de la calidad

Tasa de crecimiento de la consulta De incremento 11.24% 19.18%


externa en los centros asistenciales

Ratio de atenciones médicas por De incremento 2.50 2.81


asegurado

Esfuerzo preventivo en grupos de De incremento 10% de la 58.11% de la


mayor riesgo población población objetivo
objetivo

Transparencia y eficiencia en las De incremento 38% 42.11%


adquisiciones y gastos operativos

Relación entre gastos De reducción 21.26% 18.62%


administrativos y gastos
operativos

(*) Corresponde a la elaboración de la propuesta de la estrategia de mejoramiento y medición: “Plan de


acciones inmediatas para el mejoramiento de la calidad – EsSalud” al 30 de diciembre de 1999.

A renglón seguido pasamos a presentar el método de cálculo de cada indicador y su


medición a diciembre de 1999.

135
5.3.1.a. Indicador Nº 1: Plan de mejoramiento de la calidad.

El cumplimiento de este indicador ha significado a su vez el desarrollo de actividades y


productos ejecutados en 04 etapas, establecidas en el Convenio de Gestión.

a) Primera etapa: Elaboración de términos de referencia. Los términos de referencia


elaborados establecen los objetivos y alcances del Plan de Mejoramiento de la Calidad y
constituyen el eje para el desarrollo de las siguientes etapas. Este documento se culminó el
20 de setiembre de 1999.

b) Segunda etapa: Conformación de equipo técnico responsable del diagnóstico y de


la formulación de la propuesta. Se conformo un equipo técnico especializado con
recursos humanos de la institución conducidos por la Gerencia General y con participación
de profesionales de las Gerencias Centrales de Salud, Operaciones y Finanzas. El equipo se
constituyó el 27 de setiembre de 1999.

c) Tercera etapa: Fase de diagnóstico. En esta fase se identificaron y priorizaron los


problemas institucionales, desde la perspectiva de la oferta y la demanda, relacionadas con
la calidad de las prestaciones de salud ofrecidas. Esta fase se culminó el 14 de diciembre de
1999.

d) Cuarta etapa: Propuesta de estrategia de mejoramiento y de medición: “Plan de


Acciones inmediatas para el mejoramiento de la calidad”. En la propuesta se establecen
las acciones inmediatas para la solución de los problemas identificados y priorizados, así
como los indicadores de seguimiento. Esta fase se ha culminado el 30 de diciembre de
1999.

136
5.3.1.b. Indicador Nº 2: Tasa de crecimiento de la consulta externa en los centros
asistenciales.

a. Línea base y evolución del indicador en 1999:

Cuadro No. 50
Consulta externa en Centros Asistenciales de ESSALUD
Marzo Junio Setiembre 1999 Diciembre 1999
1998 1999 1999
9 529 007 2 730 770 5 355 639 8 296 442 11 356 639

b. Método de Cálculo: Este indicador ha sido calculado utilizando la


siguiente formula:

Tasa = Atenciones en CE 1999-Atenciones en CE 1998 x 100


Atenciones en CE 1998

c. Resultado:

Cuadro No. 51
Tasa de crecimiento de las atenciones médicas
en consulta externa 1999/1998
Período Tasa de crecimiento
1999/1998
1999 19.18%
Meta 1999 11.24%

137
5.3.1.c. Indicador Nº 3: Ratio de atenciones médicas por asegurados.

a. Evolución del indicador hasta diciembre de 1999:

Cuadro No. 52
Atenciones médicas y población asegurada en 1999

Variable 1 999
A marzo A junio A setiembre A diciembre
Total Atenciones médicas 4 324 480 8 617 788 13 411 861 18 357 978

Atenciones Médicas 3 894 312 7 698 223 11 900 460 16 233 413
Recuperativas
Ø Consulta Externa 3 182 856 6 246 838 9 708 487 13 252 781
Ø Visitas médicas 117 097 258 331 409 549 566 297
domiciliarias
Ø Atenciones de urgencia y 594 359 1 193 054 1 782 424 2 414 335
emergencia

Atenciones médicas preventivas 430 168 919 565 1 511 401 2 124 565
(Controles y chequeos médicos)
Población asegurada 6 496 776 6 515 866 6 518 992 6 532 105
promedio

(*) La población asegurada promedio considera las poblaciones a diciembre de 1998 y la


población del período de medición del indicador

b. Método de Cálculo: Este indicador ha sido calculado utilizando la siguiente


formula:

Ratio = Número de atenciones médicas recuperativas y preventivas


Población asegurada promedio

c. Resultado:

138
Cuadro No. 53
Ratio de atenciones médicas por asegurado 1999

Período Ratio
(N° atenciones por asegurado)
Resultado1999 2.81
Meta 1999 2.50

5.3.1.d. Indicador nº 4: Esfuerzo preventivo en grupos de mayor riesgo.

a. Medición:

Cuadro No. 54
Esfuerzo preventivo en grupos de mayor riesgo
a diciembre de 1999
(Porcentaje de la población objetivo de grupos de mayor riesgo
con chequeos integrales terminados)

Variable 1999
A marzo A junio A setiembre A diciembre
Personas atendidas con 28 007 93 146 211 944 365 493
chequeos terminados
Población objetivo anual 629 000
Ø Menores de 10 años 356 000
Ø Mayores de 40 años 273 000

b. Método de Cálculo: este indicador ha sido calculado utilizando la siguiente


fórmula:

Porcentaje = Personas con chequeos terminados


Población Objetivo correspondiente

139
c. Resultado: Porcentaje de la población objetiva a quienes se realizó los chequeos
integrales (esfuerzo preventivo en grupos e mayor riesgo).

Cuadro No. 55
Chequeos integrales en grupos de mayor riesgo
a diciembre de 1999

Período Porcentaje de la población


objetivo
Resultado a dic. 1999 58.11%
Meta 1999 10.00%

5.3.1.e. Indicador N º 5: Transparencia y eficiencia en las adquisiciones de bienes y


servicios.

a. Medición a diciembre de 1999:

Cuadro No. 56
Adquisición de bienes y servicios por ESSALUD, 1999

Variable 1999
A junio A diciembre
Adquisiciones de bienes y 313 440 438 528 660 222
servicios a nivel central
(soles)
Ø Vía concursos públicos 12 800 201 93 586 070
Ø Vía licitaciones 300 640 237 435 074 152
públicas
Compra anual en bienes y
servicios a nivel nac. 1 255 412 609

140
b. Método de Cálculo: este indicador fue calculado utilizando la siguiente fórmula:

% = Valor de las adquisiciones mediante Concursos y Licitaciones públicas a nivel central x 100
Programación de la compra de bienes y servicios a nivel nacional

c. Resultado:

Cuadro No. 57
Porcentaje de adquisiciones realizadas por Concurso y Licitaciones Públicas
a Nivel Central de ESSALUD

Período Porcentaje
A diciembre de 1999 42.11%
Meta 1999 38.0%

5.3.1.f. Indicador N º 6: Relación entre gastos administrativos y gastos operativos.

a. Medición a diciembre de 1999:

Cuadro No. 58
Gastos Administrativos y Gastos Operativos
de EsSALUD en 1999

Variable 1999
A junio A diciembre
Gastos Administrativos 151 296 639 334 743 301
Ø AFEsSalud 51 582 178 104 890 503
Ø Programas centrales administrativos 42 545 753 104 067 102
directamente por AFEsSalud
Ø Organos Desconcentrados 57 168 708 125 785 696

Gastos Operativos 826 256 418 1 798 091 203


Ø Organos Desconcentrados 709 786 537 1 562 740 385
141
Ø Prestaciones Económicas 82 489 895 170 235 913
Ø Prestaciones Sociales 14 711 002 29 679 964
Ø Gerencias Centrales de Salud e 19 268 984 35 434 941
Infraestructura

b. Método de Cálculo: este indicador fué calculado utilizando la siguiente


fórmula:

Relación = Monto total de los gastos administrativos x 100


Monto total de los gastos operativos

c. Resultado:

Cuadro No. 59
Peso de los Gastos Administrativos en los Gastos Operativos
de ESSALUD en 1999

Período Relación
1999 18.62%
Meta 1999 21.26%

El peso administrativo del 18.62% se encuentra por debajo del máximo establecido
en el Convenio, que fue del 21.26%.

5.3.2. El Convenio FONAFE-ESSALUD desde el punto de vista de los funcionarios


involucrados en su formulación y gestión.

142
Sobre la formulación y firma de convenios de gestión

• Las respuestas de los entrevistados en relación al metodología seguida para el diseño


del convenio de gestión coincidieron en señalar que fue un proceso relativamente
abierto a nivel directivo en ESSALUD, pues comprometió al cuerpo central de Gerentes
de ESSALUD (Gerencia General, Gerencia Central de Operaciones, Gerencia Central
de Salud, Gerencia Central de Finanzas, Gerencia Central de Informática, Asesoría
Jurídica, Gerencia Central de Desarrollo e Informática), hubo debates y talleres
ampliados para la formulación del convenio, se realizaron reuniones con el equipo
conductor de los convenios de gestión y las sugerencias alcanzadas al equipo conductor
fueron tomadas en cuenta.

• Sin embargo, la mitad de los funcionarios entrevistados manifestaron, a la vez, que era
necesario agregar nuevos criterios e indicadores al convenio de gestión. Estos
funcionarios indicaron debiera añadirse:

q Discrecionalidad para utilización de los fondos de reserva, a fin de generar fondos


de utilidad y la posibilidad de mayores inversiones.

q Discrecionalidad para el planteamiento de metas individuales por órganos


desconcentrados con el fin de implementar incentivos tipo bonificaciones.

q Explicitación por parte de FONAFE de los factores críticos que contribuyen al no


cumplimiento de metas, de tal forma que existan penalidades a los responsables de
la no evaluación de los factores críticos.

q Explicitación de indicadores compuestos e indicadores de resultados. Los


indicadores compuestos deberán integrar los indicadores parciales, de tal forma de

143
permitir un balance de la marcha general. Los indicadores de resultados permitirán
evaluar el avance en términos de mejoras de la salud de la población asegurada y
también de gestión. Actualmente todos los indicadores están referidos a procesos y
productos.

q Añadido de indicadores de calidad de la atención en temas críticos tales como el


grado de satisfacción del usuario, la atención en emergencias o la oportunidad en la
entrega de medicamentos.

Sobre la modalidad de contrato y tipo de presupuestación

• Todos los entrevistados coincidieron en señalar lo positivo de la firma del Convenio


FONAFE-ESALUD por significar el paso a la administración por resultados, lo que
implica, entre otras cosas, el establecimiento un presupuesto y pago por resultados. En el
fondo conlleva la planificación estratégica, la evaluación de procesos y la medición
sistemática de indicadores.

• De otro lado, explican, la nueva modalidad de contrato promovió el contacto con las
Gerencias Departamentales, lo que a su vez movilizó a su personal y a los equipos
directivos de los establecimientos para el cumplimiento de las metas. Las Gerencias
Departamentales comenzaron así a establecer racionalmente sus metas de programación.

• Un problema en el diseño de los contratos actuales con los organismos desconcentrados


(OO.DD), señalado por los entrevistados, es que AFESSALUD no asumió ningún tipo de
compromiso de gestión. Sólo asumió el de pagar las bonificaciones si se alcanzaban las
metas, si bien para que se alcancen algunas se requiere de AFESSALUD
aprovisionamiento oportuno de insumos y autorizaciones.

144
Sobre el apoyo de las instancias directivas y la generación de una nueva legislación

• Todos los funcionarios del Seguro Social entrevistados manifestaron que sí hubo apoyo
de las instancias directivas para el desarrollo del convenio de gestión.

• Todos, igualmente, explicitaron que la experiencia del Convenio FONAFE-ESSALUD


no ha sido acompañada de cambios en la legislación que faciliten la aplicación de los
Convenios de Gestión. Para algunos funcionarios el acuerdo de gestión no está
reconocido como un momento de la planificación y programación, por lo que la emisión
por AFESSALUD de algunos documentos de programación confundieron a las
Gerencias Departamentales. Hubo sin embargo una parte de funcionarios entrevistados
que opinaron que en el caso del Seguro Social no son necesarios cambios legislativos
para desarrollar los acuerdos de gestión.

Sobre la organización y desarrollo organizacional

• Los entrevistados manifestaron que el convenio de gestión obligó a cierto rediseño


organizacional del Seguro Social pues se estructuró la dependencia de los órganos
desconcentrados a la Gerencia Central de Operaciones y se estableció el cumplimiento
de metas por los Organos Desconcentrados. Las Gerencias Centrales fueron reubicadas
además en una dependencia funcional respecto a la Gerencia Central de Operaciones.

• Si bien los cambios organizacionales no fueron estructurales sino funcionales, el


Convenio de Gestión fortaleció a la “Unidad de Programación” establecida entre la
Gerencia Central de Operaciones, la Gerencia Central de Salud (OPIT) y la Gerencia
Central de Finanzas (Costos y Presupuesto).

145
• De otro lado, conforme manifiestan los entrevistados, el Convenio ha promovido la
generación de un sistema de información paralelo, tanto en los Organismos
Desconcentrados como en el nivel central, el desarrollo de un área encargada del
seguimiento del cumplimiento del convenio, la coordinación permanente con los
proveedores de la información y un avance incipiente en la evaluación por resultados, al
menos en el nivel central.

• Los funcionarios evaluaron que el Convenio creó las condiciones para que la Gerencia
de Operaciones asumiera la conducción del proceso, si bien en el año 2000 pueden
generarse las condiciones para que la Gerencia Central de Finanzas asuma el liderazgo
del proceso. En cualquier caso, el Convenio hizo mas transparente la necesidad de
diferenciar los roles de financiador y prestador de servicios.

• Se evalúa que el Convenio de Gestión ha promovido de manera inicial la cultura de la


evaluación de la gestión institucional a través de metas, con la expectativa de
bonificaciones por gestión institucional.

• Sobre la profundidad y sustentabilidad de estos cambios en la cultura organizacional


hay discrepancias entre los entrevistados. Para algunos sí se ha generado una nueva
cultura organizacional con la firma del Convenio de Gestión, permitiendo el
compromiso directo e identificación de los ejecutores y el interés de los prestadores en
brindar una adecuada atención de salud. Para otros la cultura de evaluación por
resultados es apenas inicial.

• Para los funcionarios el convenio se ha convertido en el referente principal de la gestión


a todos los niveles, permitiendo contar con un lineamiento que genera una movilización
armoniosa de esfuerzos y enfoques en lo principal y prioritario.

146
Sobre el soporte técnico para los acuerdos de gestión

• Sobre la implementación por el nivel central de nuevos sistemas de soporte técnico para
la formulación y de evaluación de los Convenios de Gestión, la mayoría de funcionarios
indicó que sí se habían implementado, consistiendo en:

q Un sistema de reporte mensual de los indicadores de gestión.


q Auditoría interna de información, principalmente financiera.
q Identificación de factores críticos para su intervención (personal, insumos, etc.).

• Otros funcionarios indicaron que los sistemas de soporte se desarrollaron desigualmente


por Gerencias, significando un rediseño de algunos de los procesos actuales que en
ningún caso han significado gran inversión y menos aún redisposición de los recursos
humanos. Cada Gerencia ha tenido una política particular sobre el desarrollo de sistemas
de soporte. En la Gerencia Central de Operaciones se implementaron pero ya no operan;
en la Gerencia Central de Salud se implementaron y siguen funcionando; en la Gerencia
Central de Finanzas se controlan a nivel nacional, no se les brinda sistemas de soporte;
en la Gerencia de Estudios económicos se conformó un equipo de trabajo que se dedica
a la evaluación de resultados.

• Los funcionarios entrevistados indicaron que los mecanismos de supervisión y


monitoreo para los Convenios de Gestión han sido tres: a) reportes mensuales, b)
auditorías; y c) informes solicitados a las Gerencias Departamentales. Un defecto
anotado fue la ausencia de supervisiones in situ, además de la escasa utilización de los
reportes mensuales.

147
• El Convenio de Gestión ha promovido la relación fluida con las instancias que
constituyen las fuentes de la información, en particular con los Organismos
Desconcentrados. La actualización de la información correspondiente a los indicadores
involucrados se ha entremezclado con una supervisión y monitoreo continuo, que ha
permitido mejorar a su vez la calidad de los datos solicitados.

• Uno de los problemas para la supervisión y monitoreo lo constituyó el hecho de que la


Gerencia Central de Operaciones, encargada de la supervisión, no estuvo operativa
desde la suscripción del convenio. De otro lado el monitoreo fué encargado a la
Gerencia de Estudios Económicos y Estadística, que se limitó a un seguimiento
básicamente estadístico.

• En relación a la implementación de sistemas de información para la gestión de los


Convenios de Gestión y de programas de mejoramiento de la gestión de servicios que
acompañasen los convenios de gestión, éstos no se desarrollaron. Tampoco han habido
actividades de capacitación si bien se han realizado reuniones de trabajo sobre el Plan
Operativo Institucional, indicadores de evaluación y políticas del sector.

Sobre la evaluación del convenio de gestión

• Los funcionarios expresan que los problemas centrales del Convenio FONAFE-
ESSALUD son los siguientes:

1) Falta de monitoreo adecuado por parte del MEF para el cumplimiento de metas;
2) No transparencia en la información hacia los ejecutores directos del cumplimiento
de metas;

148
3) Metas puestas a ESSALUD demasiado fáciles de alcanzar, al argumentarse que
recién se empezaba el nuevo sistema;
4) Data no muy consistente con la cual calcular los indicadores;
5) Falta de definiciones operativas, fallas en aspectos metodológicos y ausencia de
normas y procedimientos explícitos que den mayor claridad al documento del
Convenio;
6) Suscripción tardía y formulación apresurada del Convenio;
7) Debilidad en los aspectos técnicos específicos para la negociación y la formulación
por parte de FONAFE, lo que se hizo más evidente por la ausencia de un Plan
Estratégico de EsSalud.

• La mayoría de los funcionarios entrevistados desconoce si se ha realizado una


evaluación de los Convenios de Gestión. Al parecer no todos han participado en este
proceso evaluativo pues algunos directivos afirman conocer la evaluación hecha.

• La opinión de los entrevistados respecto al Convenio FONAFE-ESSALUD es positiva,


afirmándose que es una buena experiencia porque lleva a trabajar por resultados antes
que por procesos, por significar el paso a la asignación presupuestal por resultados y
por la sensibilización del personal ante el cumplimiento de metas.

• Los logros conseguidos con los Convenios de Gestión, según los informantes claves,
son el empoderamiento de los usuarios, la mayor participación de los ejecutores, el
pago por resultados, la posibilidad de medir beneficios poblacionales, la reducción de
los tiempos perdidos, la mayor eficiencia en el gasto, el afianzamiento de los equipos de
gestión y del trabajo en equipo, y el impulso hacia decisiones técnicas y no
exclusivamente políticas.

149
• Los entrevistados creen que esta experiencia nueva pero de reconocido éxito en la
gestión viene dando una nueva potencialidad a la institución. Apuntan sin embargo
algunos problemas relacionados al entorno institucional que podrían afectar su éxito: las
determinaciones exclusivamente de orden político y/o individuales, los continuos
cambios de liderazgo, los liderazgos no competitivos y las rivalidades internas.

• Las recomendaciones que hacen los directivos de ESSALUD para mejorar el convenio
de gestión son las siguientes:

a. No cambiar los líderes hasta el proceso final.


b. No sujetar sueldos o beneficios laborales a los compromisos de acuerdo de gestión,
planteando mejor bonos adicionales.
c. Revisar los indicadores y mejorar las definiciones de variables e indicadores de
desempeño.
d. Mejorar la data que sustenta los indicadores.
e. Establecer un equipo que brinde soporte a la gestión en las Gerencias
Departamentales.
f. Establecer también compromisos por parte de AFESSALUD.
g. Fortalecer la supervisión.
h. Integrar el Convenio con el Plan Estratégico de Desarrollo.
i. Desarrollar en FONAFE la contraparte específica especializada en salud y seguridad
social.

Sobre los mecanismos de pago

• El tipo de mecanismo de pago a los proveedores de salud empleados en el Convenio de


Gestión es el de bonificación a la productividad: se paga de acuerdo a las metas
alcanzadas, conforme a una tabla de pagos. No hubo cambios en los mecanismos de

150
pago a partir de convenio, aunque sí una combinación de la bonificación macro-
institucional del Convenio con el Sistema previo del Valor Bruto de la Producción.

• La mayoría de funcionarios opinan que el cambio en los mecanismos de pago no tuvo


repercusiones importantes en el desempeño del sistema prestacional porque las
bonificaciones solo se harán efectivas si las metas son cubiertas pero no se ha dado el
caso de penalidades aún. Según el esquema, si se alcanzan las metas se pagará una
bonificación en los primeros meses del año siguiente. El pago de un bono será un
porcentaje sobre el total del gasto integrado de personal (GIP), que llega al 4% de la
planilla y debe ser usado en bonificaciones.

• Los entrevistados temen el mal manejo de la asociación entre el cumplimiento de las


metas y los niveles salariales, por lo que recomiendan que en los órganos
desconcentrados el adicional deba ser para todos y que haya mayor libertad para la
utilización del bono, sin que se ligue por ninguna razón a los sueldos.

151
CAPITULO 6

LOS RESULTADOS A LA LUZ DEL DEBATE


SOBRE MECANISMOS DE PAGO
Y REFORMAS SOCIALES
La presente investigación se ha basado en una constatación realizada por diferentes
estudiosos de la reforma en salud: la construcción de nuevos modelos de políticas sociales y
de salud pasa por esclarecer definitivamente el tema de la reestructuración de los sectores
26, 27
sociales. Sin embargo, la literatura internacional registra muchas experiencias en que
el cambio en las relaciones entre los diversos componentes de los sistemas de atención y el
establecimiento de nuevas formas de asignación de los recursos han tenido efectos muy
diversos, no siempre positivos, sobre el desempeño de los servicios.28, 29
Por eso, a
diferencia de unos años atrás en que se consideraba linealmente la autonomización de los
prestadores, los contratos de gestión y los nuevos mecanismos de pagos, hoy se ha reabierto
un debate sobre los mismos.30, 31

Todos ya sabemos que el modelo que el estado benefactor había asumido en las áreas
sociales hasta la década de los 80 no es el más conveniente para los fines de la equidad,
eficiencia y calidad de los servicios sociales. Como se sabe, los sectores sociales se
organizaron desde las décadas de 1960 y 70 en base al predominio de subsectores públicos
prestadores de servicios, a la asignación de recursos vía presupuestos históricos, la
organización jerárquica de dichos subsistemas, la prestación gratuita y un régimen de
trabajo a sueldo del personal. Dicho modelo fue bautizado hace poco como modelo

26
Bresser, Luis Carlos y Nuria Cunill Grau. Lo público no estatal en la reforma del estado. 1ª.
edición, Buenos Aires-Barcelona-México: Editorial Paidós, 1998.
27
Lopez-Acuña, Daniel. Monitoring and Evaluation of the Health Sector Reform Processes in
Latin America and the Caribbean. Ponencia central al Foro Regional “El uso de la investigación en
reformas del sector salud en América Latina y el Caribe”, Bahía, Brasil, 3-5 mayo del 2000.
28
Borren P and Alan Maynard. The Market Reform of the New Zeland Health Care System.
Searching for the Holy Grail in the Antipodes. Health Policy, vol. 27, pp. 233-252.
29
Kroneman, Madelon, Jouke Van der Zee. Health policy as a fuzzy concept: Methodological
problems encountered when evaluating health policy reforms in an international perspective. Health
Policy 1997, 40:139-155.
30
Govindaraj R and Chawla M. Experiencias recientes de autonomia en hospitales de países en
desarrollo - ¿Qué podemos aprender? Boston: Harvard School of Public Health, Data for Decision
Making Project, setiembre 1996, p. 5-9.
31
Glennerster H & Le Grand J. The Development of Quasi-Markets in Welfare Provision in the
United Kingdom”. International Journal of Health Services, 1995: 25 (2): 203-218.

153
segmentado32 , pues dentro del sector salud significaba la existencia simultánea de un
subsector público, un subsector de seguridad social y un subsector privado, con todo lo que
ello ha conllevado en términos de duplicaciones de esfuerzos y subsidios cruzados.

Con la política de ajuste establecida en el Perú en 1990 hubo intentos de pasar a reorganizar
las áreas sociales desde un enfoque de mercado, lo que se expresó en salud en el intento
fallido de establecer el modelo chileno de las ISAPRES con el D.L. 718 de noviembre de
1991. Primó sin embargo un criterio práctico en las esferas gubernamentales,
considerándose que no era posible aplicar a plenitud las políticas privatizadoras en los
sectores sociales pues éstos existían justamente para canalizar el subsidio del estado a las
franjas poblacionales más pobres. De esta forma dicho Decreto Legislativo no se
reglamentó, abriéndose desde entonces una etapa de implementación de múltiples reformas
parciales sin proyectos globales para los sectores sociales.33

Con ello surgieron múltiples elementos de modernización de la gestión social. De esta


forma, una multitud de cambios se comenzaron a agregar sobre la organización sectorial
anterior: tarifas, fórmulas de copago, incremento de recursos propios, tercerización de
servicios, nuevos regímenes de contratación de personal, sistemas de costos,
protocolización, comités de auditoría, entre otros cambios. No se puede dejar de observar
cierto sentido general en estas transformaciones de pequeña escala, pero en realidad
constituyen un muestrario de posibilidades abiertas, sin una coherencia en términos de un
diseño que ofrezca con cierta verosimilitud un sistema de salud con mayor equidad,
eficiencia y calidad. Ello es una muestra de que no ha sido planteada hasta hoy una
alternativa de reestructuración coherente de los sectores sociales.

32
Londoño Juan Luis y Julio Frenk. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la
reforma de los sistemas de salud en América Latina. En: Frenk J (editor). Observatorio de la Salud.
Necesidades, servicios y políticas. México, FUNSALUD, pp. 307-346.
33
Arroyo, Juan. La reforma del sector salud en el Perú 1990-1998. En busca de nuevos modelos de
políticas sociales. En: Felipe Portocarrero (ed.) Políticas Sociales, nuevos aportes. Seminario sobre
Pobreza y Políticas Sociales. Lima, Universidad del Pacífico, Universidad Católica e Instituto de
Estudios Peruanos, enero del 2000.

154
Conciente de esto, el Ministerio de Salud del Perú vino intentando en los últimos dos años
formular un modelo de contratación interna dentro del subsector público y de
establecimiento de nuevos mecanismos de pagos institucionales e individuales. Como
hemos visto, el gobierno constituyó el 30 de noviembre de 1997 el Programa de
Administración de Acuerdos de Gestión, justamente para procesar esta reforma de su
propio aparato prestador (R.M. 052-98-SA/DM). Al poco tiempo el Ministerio firmó los
primeros diez acuerdos de gestión a ser aplicados en 1998 en cinco Hospitales Nacionales e
Institutos ubicados en Lima (Arzobispo Loayza, Cayetano Heredia, María Auxiliadora,
Daniel Alcídes Carrión e Instituto Nacional de Salud del Niño) y 5 redes de servicios
(Moyobamba, Islay, Tarata, Villa El Salvador y Morropón).34 Hemos visto también, sin
embargo, que luego de la experiencia de un año de acuerdos de gestión, en enero de 1999
los acuerdos firmados para 1998 no fueron renovados y sólo en setiembre de 1999 se
firmaron algunos con algunas redes de servicios. En los años 1999 y 2000 el gobierno
planificó el relanzamiento de la firma de acuerdos de gestión en salud en el año 2000 con
13 hospitales y 10 Direcciones de Salud en el ámbito nacional, pero la lentitud en la toma
de decisiones de hecho expresa la conciencia de los problemas de diseño y gestión de las
nuevas propuestas de reforma del estado en las áreas sociales.

La evaluación realizada de las tres experiencias de acuerdos de gestión en el sector salud en


los 90 ha buscado sacar lecciones para las reformas sociales del futuro, retomando la idea
de que no tendremos nuevas políticas sociales y de salud, sustentables, equitativas y
eficaces, si no retomamos el tema de la reestructuración de los sectores sociales. Por eso
hasta aquí hemos presentado lo que pasó pero aquí deseamos discutir nuestros resultados de
investigación, analizarlos desde el ángulo de su utilidad y de su significado en el marco de
los debates sobre mecanismos de pago y reforma en las áreas sociales.

34
Ministerio de Salud. Programa de Modernización de la Gestión Hospitalaria. Resumen Ejecutivo.
Lima: MINSA, enero de 1999.

155
Avances y dificultades

Con toda la información recogida es posible caracterizar las tres experiencias de


implementación de acuerdos de gestión y/o contratos de desempeño de la siguiente manera:
el Sistema del Valor Bruto de la Producción (VBP) en el Seguro Social entre 1993 y 1998
fue un proceso bastante exitoso hasta 1996, habiéndose debilitado en los últimos dos años;
el Convenio entre el FONAFE y EsSALUD firmado en junio de 1999 ha tenido una
impacto menor en el Seguro, pese a que se superaron las metas originales propuestas; los
Convenios de Gestión hospitalarios surgidos del Programa de Administración de Acuerdos
de Gestión del Ministerio de Salud e implementados en 1998 y 1999 tuvieron por el
contrario muchas dificultades que bloquearon su implementación.

Estamos, por tanto, ante experiencias de avances y dificultades. La investigación ha


recogido información blanda y dura sobre un set de variables e indicadores que nos
permiten responder con precisión incluso estadística sobre cuando podemos considerar
estamos ante un éxito o un fracaso y también, cuál o cuales podrían ser las razones de los
éxitos y fracasos relativos.

Mostramos a renglón seguido en el Cuadro Nº 60 la información cualitativa e indicadores


de gestión investigados. La evaluación de cada Convenio, como se ha explicado, ha sido
distinta, pues cada caso ha debido ser evaluado conforme a los indicadores y metas
estipulados en su respectivo convenio pues, como vamos a observar, éstos no coincidían.
Sólo el caso del PAAG-MINSA no contempló indicadores de producción de servicios en
los acuerdos de gestión hospitalarios. Sin embargo se consideró útil revisar la evolución de
los indicadores hospitalarios para observar si existía incidencia indirecta de la marcha de
los acuerdos de gestión. La sección de la matriz referida a la evaluación del diseño técnico
y del entorno institucional fue utilizada por igual en los tres casos.

156
Cuadro Nº 60
Información, variables e indicadores investigados

Modalidad de contrato
Unidades de medida
Sistema de Diseño Técnico Metas anuales comprometidas
contratación y Tarifas
mecanismos de Modalidades presupuestales
pago Incentivos
Penalidades
Autoridad gestora
Soporte técnico
Legislación favorable
Decisión política en la creación del
Entorno Contexto programa
institucional y procesos Continuidad de los equipos de gestión
Apoyo político de las instancias directivas
Flexibilidad en la toma de decisiones
Existencia de mecanismos de supervisión
y monitoreo
Cultura organizacional favorable o
emprendedora
Desarrollo institucional gerencial
Producción global y por áreas
Productos y Rendimiento hora/médico en consultas
resultados Eficiencia Intervenciones quirúrgicas
Proporción Emergencias/Consultas
(Variables Concentración de uso
Dependientes) Extensión de uso
Egresos hospitalarios
Porcentaje de ocupación de camas
Intervalo de sustitución
Promedios de estancias o permanencia
Grado de uso de camas
Tasa de mortalidad materna
intrahospitalaria
Calidad Tasa de mortalidad neonatal precoz
Tasa de cesáreas

157
Analizando la información reseñada en los tres capítulos anteriores es posible discernir que
no basta con examinar los resultados estadísticos de producción de servicios para
demostrar el funcionamiento o no de los Convenios de Gestión.

En el caso del FONAFE-EsSALUD y del IPSS-VBP los Convenios sí produjeron


resultados en los sistemas prestadores comprometidos, reflejados en el aumento visible en
la estadística de producción e indicadores de eficiencia y calidad, pero en el caso de los
acuerdos de gestión con los hospitales Cayetano Heredia y María Auxiliadora, toda la
información apunta a señalar que los Convenios no marcaron el paso de dichos hospitales
y sin embargo se produjo en los años 1998-99 una mejoría en la producción e indicadores
de servicios, que necesita entonces ser explicada con factores externos al proceso estudiado.

En otras palabras, no es correcto establecer una causalidad directa entre los compromisos
estipulados en los Convenios de Gestión y la evolución de la estadística de producción de
servicios, debiéndose analizar en cada caso el impacto de las metas comprometidas y de los
acuerdos de los Directorios de Gestión o equipos de conducción sobre el desarrollo de los
sistemas prestadores de servicios. En el caso del Seguro Social y su sistema de pago por
VBP el nuevo esquema contractual incidió directamente en el notorio reflotamiento del
Seguro, que pasó de producir 6,026,224 en 1990 a 11,358,649 consultas en 1999.35 Las
Actas anuales de Programación de Metas de Servicios de Salud fueron optimizando
sistemáticamente la utilización de los recursos, aún y cuando haya aún mucho por hacer.
Pero, conforme a lo analizado del proceso del PAAG, no se puede atribuir el aumento de
las consultas externas del Hospital Cayetano Heredia de 199,165 consultas en 1997 a
231,011 en 1999 al convenio de gestión firmado, que no incluyó metas de producción.

35
ESSALUD. Serie histórica de la producción de los servicios de salud, 1990-1999. Lima, 2000.

158
El peso de los procesos institucionales sobre los mecanismos de pago

La mayor parte de la literatura sobre acuerdos de gestión tiende a centrarse en los


mecanismos de pago sin considerar el entorno institucional de los mismos ni la
complejidad de la gestión de nivel macro-institucional. Bajo este enfoque, que podríamos
denominar unicausal y econométrico, se busca establecer relaciones causa-efecto entre la
nueva modalidad de asignación de recursos y los productos y resultados, buscándose
correlaciones entre los métodos de pago, los tipos de riesgos financieros y sus efectos sobre
los servicios de salud en términos de control de costos, eficiencia y calidad. Eichler ha
señalado por ejemplo las ventajas y límites de cada tipo de mecanismo de pago, a partir de
la experiencia de Medicaid en Estados Unidos.36 Begoña Alvarez, igualmente, ha reseñado
claramente los cambios que se pueden producir en las decisiones sobre cantidad y calidad
de los servicios de atención de salud que entregan los proveedores, conforme a la forma en
que se les pague.37 Todo ello ciertamente es importante, pero insuficiente.

Las tres experiencias estudiadas abonan la idea, más bien, de que el “entorno
institucional” es tan importante como los mecanismos de pago para el éxito o fracaso en la
implementación de acuerdos de gestión, por lo menos en países como el nuestro, en que no
existe aún una racionalidad moderna en la administración. De alguna manera las nuevas
formas de pago y contratación condicionan su eficacia según el marco de los procesos
culturales y desarrollos institucionales específicos.

En otras palabras, el cambio en los mecanismos de pago es condición necesaria pero no


suficiente para generar una administración gerencial. Se tiene que afectar en paralelo

36
Eichler R. Mecanismos para el pago de proveedores y de la atención médica administrada:
implicaciones para la reforma del sistema de seguridad social. Organización Panamericana de la
Salud, Conferencia Regional sobre Mecanismos para el Pago de Proveedores, Lima, 16-17 de
noviembre de 1998.
37
Alvarez B. Sistema de Pago a Proveedores de Servicios Sanitarios en Países Latinoamericanos y
de la OCDE. Washington: OPS, noviembre de 1998, 59 p.

159
variables claves del entorno institucional. Esto es necesario porque en nuestros países el
modelo burocrático nunca terminó realmente de imponerse sobre el más resistente de
todos los modelos de administración pública en nuestras latitudes, el patrimonialismo o
clientelismo. El desorden y la descordinación no son fruto del burocratismo, que es
ordenado y sistémico, sino de este estilo premoderno de gestión, que viene de antiguo.
Burocratismo y patrimonialismo, aunque conflictivamente, siempre coexistíeron y
coexisten aún. Cuando se estudia aisladamente el cambio en los mecanismos de pago para
superar la modalidad burocrática de los presupuestos históricos no se toma en cuenta a
veces que la desestabilización del régimen laboral burocrático y del modelo burocrático-
estatal, no genera espacio sólo o principalmente al mercado sino también otorga espacio
para el reavivamiento del modelo clientelar. El retroceso del escalafón burocrático o su
afectación parcial por ejemplo no ha dado lugar a sistemas meritocráticos sino más bien
expandido la discrecionalidad del contratista, lo que en países de baja institucionalidad no
significa necesariamente promover la gerenciabilidad sino la toma de decisiones ventajista
propia del régimen clientelar. De ahí la desaparición de los concursos, la expansión notoria
de los cargos de confianza y la construcción de lealtades con los pagos por bonificaciones
en algunos países. Se tiene que actuar por tanto en forma comprehensiva de tal forma que la
autonomización relativa de los proveedores no signifique una refeudalización de las
instituciones.

La información disponible sobre los acuerdos de gestión estudiados señala que han existido
variables del entorno institucional que han condicionado medularmente la marcha de los
convenios de gestión, en particular las siguientes: la existencia o no de decisión política
para lanzar el proceso, la continuidad de los equipos de gestión, el apoyo político de las
instancias directivas, la existencia o no de trabas legales y la generación o no de
mecanismos de supervisión y monitoreo.

Conforme a esto se puede decir que los casos del IPSS-VBP y del FONAFE-ESSALUD se
desarrollaron con entornos favorables y que el caso del PAAG-MINSA tuvo un entorno con

160
muchas dificultades. La siguiente tabla grafica la situación de la información relacionada al
entorno en los tres casos estudiados.

Cuadro Nº 61
El entorno institucional de los Acuerdos de Gestión

Elementos del entorno IPSS-VBP FONAFE-ESSALUD PAAG-MINSA


institucional
Legislación favorable Si (autonomía Sí No
normativa)
Decisión política en la
creación del programa Sí Sí Si (más al inicio)
Continuidad de los equipos
de gestión Sí Sí Relativa
Apoyo político de las
instancias directivas Sí Sí En conflicto
Flexibilidad en la toma de Sí Sí No (trabas legales)
decisiones
Existencia de mecanismos Cultura del Débil soporte en No se diseñaron
de supervisión y monitoreo seguimiento FONAFE
Cultura organizacional Se potenció cultura Se encontró una Culturas corporativas
favorable o emprendedora emprendedora cultura emprendedora dominantes
Desarrollo institucional Se desarrolla en Desarrollo relativo Desafío a futuro
gerencial paralelo previo
Tipo de entorno Relativamente Relativamente Relativamente
Favorable Favorable desfavorable

La experiencias que representan los extremos, en los aspectos relacionados al entorno


institucional, han sido las del IPSS-VBP y la del PAAG-MINSA, la primera con un entorno
relativamente favorable y la segunda con uno relativamente desfavorable.

161
El caso del Seguro Social es un caso paradigmático de continuidad y apoyo político al
sistema de pago por VBP, que, en opinión de los entrevistados, estableció por única vez en
la historia de dicha institución un entorno de pleno respaldo al cambio:

a) El equipo gerencial del IPSS estaba fuertemente unido en objetivos, idoneidad,


liderazgo y experiencia;
b) Existía un firme apoyo de la Alta Dirección de la institución, constituida por el
Presidente Ejecutivo, Directorio y Gerencia General;
c) Hubo continuidad en el mando pues los diseñadores y primeros ejecutores del
sistema del VBP estuvieron casi 6 años a cargo de EsSalud, permitiéndoles ello
conocer la institución, ejecutar el cambio y corregir muchas de sus ideas originales;
y
d) La superación de la situación de colapso y desmoralización del Seguro Social de los
inicios de dicha administración le permitió al equipo de gestión un notable
reconocimiento y asumir el liderazgo, de tal manera que sus proyectos e ideas no
encontraron una resistencia masiva.

De las tres experiencias, aquellas que contó con un entorno más difícil fue la del Programa
de Administración de Acuerdos de Gestión en 1998-99 con los hospitales Cayetano Heredia
y María Auxiliadora, conforme ha sido explicado en el capítulo respectivo. El
apresuramiento con que se implemento el Programa afectó la calidad del diseño de los
convenios y la consistencia técnica de su equipo central, a lo que se añadieron los
problemas políticos en la Alta Dirección del MINSA que desestabilizaron al PAAG a fines
de 1998.

En este sentido el éxito de cada forma de contratación y mecanismos de pago ha estado


íntimamente relacionado con el nivel de desarrollo y la organización del sistema al que
pertenece. En otras palabras, los acuerdos de gestión con base a remuneraciones basadas en

162
metas funcionan si los administradores de las instalaciones y servicios de salud tienen
autonomía y flexibilidad para reasignar los recursos, si existen sistemas de soporte de los
niveles de decisión capaces de monitorear el proceso y si el entorno institucional y
sistémico opera incentivando la competitividad y la competencia.

¿Acuerdos de gestión sin reforma del estado?

La revisión de las tres experiencias muestra que el caso peruano no es el de una reforma
del estado en base al modelo de contratos de desempeño sino de contratos de desempeño
aplicados subsectorialmente o parcialmente en instituciones del estado sin una reforma del
estado global que les corresponda.

Ello ha sido la fuente de múltiples contradicciones en la implementación de los acuerdos de


gestión. Según los entrevistados, en el caso del Seguro Social no se ha notado mayormente
esta contradicción entre reformas subsectoriales y status quo global del estado, por tratarse
de una institución con relativa autonomía normativa. Pero en el caso de los hospitales del
MINSA la contradicción apareció flagrante en 1998.

El Directorio de Gestión del Hospital Cayetano Heredia, consecuente con el Convenio,


diseñó un nuevo organigrama con gerencias transversales, cambiando el antiguo sistema
por Departamentos. Ello entró en contradicción con el ROF y MOF aprobado hace 10 años.
Al dilatarse la aprobación del nuevo modelo organizacional en la Alta Dirección
ministerial, la Inspectoría del MINSA abrió un proceso investigatorio, solicitando informes,
aclaraciones y descargos respecto a las acciones ejecutados por el directorio, comité de
gestión y gerencias. En la práctica una parte del estado rectificaba a la otra. La
Inspectoría, cumpliendo su papel, desconocía los Acuerdos de Gestión y caracterizaba de
usurpación de funciones a gran parte de lo actuado.

163
Esta experiencia demuestra que los acuerdos de gestión, implementados cabalmente, exigen
una reforma global del estado y que no es viable construir una nueva gestión pública a
contracorriente de la propia normatividad estatal.

En esto hay que diferenciar la utilización puntual de los acuerdos de gestión como
instrumentos de gestión y su aplicación como modelo de reforma en las áreas sociales. En
el primer caso se puede avanzar en convenios inter-institucionales que establezcan
compromisos mutuos entre una DISA y una red, o entre hospitales o entre establecimientos
públicos y privados. Pero dicha utilización de los acuerdos de gestión es parcial y
fragmentada. El problema para reformar un sector social es que las implicancias de los
acuerdos de gestión son mayores pues se modifican los mecanismos de asignación de
recursos, los márgenes de discrecionalidad de los proveedores y las formas de vinculación
entre todos los componentes del sistema. Incluso tratándose de una reforma sólo del
subsector público en salud, una reforma contractualista implica resolver el papel de los
órganos regionales (hoy CTARs), de los municipios provinciales y distritales, la forma de
vinculación entre los ministerios y la forma de participación/intervención de la población.
Existen poderosas razones, por tanto, para pensar que los acuerdos de gestión deben
implementarse proyectando un escenario global, así su implementación sea gradual.

Las variaciones en la calidad técnica de los convenios de gestión

En realidad la evaluación de los acuerdos de gestión y mecanismos de pago comprende no


sólo la evaluación de los modelos planteados sino la evaluación de su implementación. Es
verdad que es difícil en un estudio separar el impacto de un buen o mal diseño de una
buena o mala implementación, por tratarse de aspectos muchas veces superpuestos, pero es
imposible eludir el problema.

164
Los resultados de la investigación tienden a mostrar que no sólo han existido problemas
relacionados al entorno institucional y al proceso de implementación de los acuerdos de
gestión, sin embargo, sino también problemas relacionados a la calidad técnica de los
convenios firmados, a su diseño.

Los resultados de la investigación permiten advertir dos problemas de diseño técnico


necesarios de ser evaluados en la segunda etapa de la investigación:

a) En la experiencia del Convenio FONAFE-ESSALUD las metas propuestas a ser


cumplidas en seis meses, a diciembre de 1999, fueron fácilmente superadas por el
Seguro Social, lo que ha sido interpretado por la mayoría de funcionarios entrevistados
no como un éxito rotundo del Convenio sino como una demostración de que los
indicadores y metas no fueron adecuadamente establecidos.

b) En la experiencia de los Convenios de Gestión del PAAG con los hospitales Cayetano
Heredia y María Auxiliadora para 1998 no se establecieron indicadores ni metas, cosa
inédita para cualquier acuerdo de gestión, por lo que no había cómo evaluar los
compromisos. Los acuerdos, según los integrantes de los Directorios de Gestión, fueron
de contenido genérico y muy ambiciosos, algunos inalcanzables en el período de un
año. Además, argumentan, no se establecieron mecanismos de incentivos y penalidades
para los hospitales, de tal manera que no se pudo generar compensación económica
alguna para los responsables de las áreas de gestión del hospital. Los asesores del
PAAG argumentan, en descargo, que los convenios de gestión de 1998 fueron
considerados por el PAAG sólo como convenios-marco.

Amplitud y complejidad de los indicadores para el establecimiento de metas

Los tres casos muestran tres criterios técnicos para el establecimiento de los indicadores y

165
metas de los convenios de gestión:

a) En un extremo se ubica la experiencia del PAAG con los Hospitales, cuyos Convenios
no tuvieron indicadores ni metas de producción de servicios, y que plantearon una
metodología de mediano y largo aliento para el establecimiento de los mismos: la
construcción de un Sistema de Información Gerencial mediante una base informática
interconectada, tarea que quedó trunca pese al concurso internacional ganado por la
empresa SODETEG. Este caso representaría la ruta crítica larga.

b) En el otro extremo se ubica la experiencia del FONAFE con ESSALUD en 1999, que
sólo estableció siete indicadores a ser cumplidos por el Seguro Social.

c) En medio, la experiencia del IPSS con el Sistema del Valor Bruto, que empezó con 11
indicadores en 1994 y aumentó año a año hasta alcanzar en 1999 190.

En realidad nuestra investigación ha encontrado que sólo en el caso del Seguro Social y su
sistema por VBP se ha venido desarrollando en sentido estricto un cambio en los
mecanismos de pagos institucionales. En los otros dos casos – FONAFE y PAAG – ha
habido y hay acuerdos de gestión sin una modificación del sistema de presupuestación, que
prosigue en su formato tradicional aunque sujeto a variaciones conforme al cumplimiento o
no de las metas. Como enseña la experiencia nacional e internacional, el señalamiento de
metas simples – siempre mayores a la estadística “normal” de los establecimientos – es
apenas la introducción a un sistema de incentivos y penalidades que deberá integrar la
selección de las unidades de medida, el catálogo de servicios y el tarifario detallado, lo que
implica una distribución de riesgos entre el financista y el proveedor, implícito en el
contrato de gestión.

De los tres casos estudiados, el del Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción del

166
Seguro Social ha venido siendo el que ha tenido un mayor desarrollo técnico de los
mecanismos de pagos, constituyendo una experiencia aleccionadora para el conjunto del
sector salud.

El Sistema del VBP se inició en 1994, estableciéndose desde entonces hasta hoy la
asignación de un monto fijo monetario o tasa de pago diferenciado por tipo de producto y
de acuerdo a la categoría del establecimiento donde se entrega la prestación. El modelo
inicial diferenció 11 productos, pero hasta el año 1999 se habían definido 190 productos,
de los cuales 59 son de servicios recuperativos y 131 corresponden a servicios preventivo-
promocionales. Este listado de productos no contempla los servicios de apoyo al
diagnóstico, que se consideran dentro del valor pactado por el producto. Hasta hoy la
formulación de los presupuestos en el Seguro se realiza sobre la base de la producción
efectiva realizada en los establecimientos de salud, categorizada y estandarizada mediante
el sistema del VBP.

Esta metodología contempla límites lógicos en el tipo y número de prestaciones a realizar, a


través de la determinación de metas de producción de servicios de salud, la cual obedece al
análisis del volumen de la demanda, a la capacidad operativa de los recursos humanos, al
rendimiento de los equipos y la infraestructura de los establecimientos de salud. Con el
establecimiento de las metas se logra evitar la sobreproducción de prestaciones y hacer más
eficiente el sistema. Las metas se programan anticipadamente, el último trimestre del año, y
la asignación financiera se realiza de manera retrospectiva, de acuerdo al avance de
producción, disponiéndose de un adelanto o capital de trabajo al inicio del ejercicio
presupuestal, que corresponde al 30% de la asignación presupuestaria trimestral. Cuando
un establecimiento no cumple con la meta propuesta, AFIPSS (AFESSALUD) concede un
préstamo para el siguiente ejercicio, a ser pagado en las cuotas convenidas.

Este pago por prestaciones no es simple pues supone catalogar todas las actividades de los
servicios. Cada uno de los 59 productos recuperativos es en esencia un producto o servicio

167
de salud o un conjunto de ellos: una consulta médica o un procedimiento tipo
electrocardiograma son clasificados como servicios únicos individuales y homologables
pese a conocerse que pueden tener variaciones con la especialidad. Son considerados el
mismo producto. Hay otros productos como “cirugía mayor” o “cirugía especializada
moderadamente compleja”, que en realidad engloban a un grupo de productos o servicios
con características semejantes: el primer caso agrupa alrededor de 440 tipos de
intervenciones quirúrgicas y el segundo alrededor de 280. Pero para efectos del Sistema del
VBP son catalogados como un producto.

De esta forma el Seguro Social franqueó la barrera técnica del catálogo de servicios, que
siempre impidió en los sistemas prestadores públicos el establecimientos de tarifarios con
los cuales establecer relaciones de compra-venta de servicios, a diferencia del sector
privado, que debió desarrollarse desde el inicio sobre dicho catálogo y su tarifario
respectivo, el SEGUS.

El reto del sector público en esta línea es construir el denominado Catálogo de Servicios de
Salud, que recoja la totalidad de las prestaciones de salud que se realizan en todos los
establecimientos del MINSA, que por su amplitud, es necesariamente un catálogo sectorial.
Adicionalmente a dicho desagregado de todas las prestaciones es necesario, también,
asignarles un valor referencial expresado en unidades que representen la valoración
ponderada y equivalente entre los diferentes servicios o prestaciones de salud, de manera
tal, que se “homologue” la alta heterogeneidad de las prestaciones, constituyendose el
Catálogo Valorado de Servicios de Salud.

El tema de los mecanismos de pago nos coloca por tanto ante la necesidad de la
valoración de los servicios, lo que a su vez exige reconocer la diversa composición técnica
y económica de cada tipo de prestación o servicio. Esto es, todos los productos o servicios
de salud requieren para su generación una serie de factores interrelacionados con diferente
intensidad o modalidad. El tiempo que demandan y el riesgo/complejidad de la prestación

168
son también variables a ser tomadas en cuenta para la construcción de este catálogo
valorado de servicios de salud.

Como es lógico, cada nosocomio o subsector no debe tener un Catálogo y su Tarifario. Lo


deseable sería que el sector tenga uno global, que permita transacciones entre prestadores
públicos y privados, y entre los propios prestadores públicos. Sin embargo, hasta el
momento hay por lo menos cinco proyectos de Catálogos de Servicios y Tarifarios: el de
las Clínicas y Seguros Privados, el recientemente terminado por el Hospital Cayetano
Heredia, el catálogo confeccionado en 1998 por el PAAG, el que viene utilizando
internamente ESSALUD, el que acaba de formular el Colegio Médico, y seguramente
muchos más.

Resolución práctica del dilema “subsidio a la oferta o subsidio a la demanda”:


combinación de mecanismos de pago y modalidades tarifarias.

Tanto en el Perú como en Latinoamérica se ha venido debatiendo profusamente en los


últimos años el tema del cambio de los mecanismos de pago asociado al paso del “subsidio
de la oferta al subsidio a la demanda”. Las experiencias estudiadas demuestran que este
tránsito es posiblemente un objetivo final: el subsidio a la demanda exige cambios
sistémicos en paralelo.

En el caso del Convenio entre FONAFE y ESSALUD las metas propuestas (plan de
calidad, crecimiento de consulta externa, mayor concentración de atenciones, énfasis en
grupos de mayor riesgo, transparencia en adquisiciones y disminución del peso del gasto
administrativo) no implicaron un cambio en el tipo de mecanismo de pago entre el MEF y
ESSALUD. La única variación fué la posibilidad de una bonificación institucional si se
cumplían las metas.

169
En el caso del PAAG-MINSA los compromisos convenidos (Plan Estratégico, Plan de
Gestión, Auditoría Médica, informes trimestrales, mejoramiento de la logística) no
establecieron metas en los servicios por lo que no hubo el paso del pago por factores de
producción al pago por productos y/o servicios.

La experiencia del Sistema del Valor Bruto de la Producción fue más radical pues resolvió
el dilema teórico “subsidio a la demanda/subsidio a la oferta” mediante una combinación
de mecanismos de pagos tendiente a establecer al interior del Seguro la posibilidad de
pagos entre establecimientos del Seguro por pacientes referidos de uno a otro nivel, en
otras palabras, patrones embrionarios de equivalencias. El Sistema incluye las metas de
producción por tipo de productos y por centro asistencial, que mezclan las modalidades de
pago clásicas:

a) El pago por servicio, para algunas prestaciones - los servicios que están contemplados
dentro de los programa de salud preventivo-promocionales - y algunos procedimientos
asistenciales: cateterismo cardiaco, electrocardiogramas, ecografías, etc.

b) El pago por día de hospitalización, cuando hace las asignaciones por cada día de
hospitalización, sea en sala general, unidades de cuidados intensivos (UCI), UCIN, UVI
o en los CRIPC - Centros de Rehabilitación Integral para pacientes crónicos.

c) El pago asociado a diagnóstico – procedimiento, como es el caso de los partos, que


incluyen un paquete de prestaciones otorgados a pacientes con diagnóstico de embarazo
a término: atención de parto/intervención quirúrgica, atención del recién nacido no
complicado, hospitalización pre y post–parto, exámenes complementarios necesarios y
medicamentos.

El Seguro, además, generó nuevas clasificaciones de unidades de medida, específicas para


dicha institución, como las siguientes:

170
d) El “pago por categorías promedio de conjunto de servicios", que se aplica para el caso
de las intervenciones quirúrgicas. Existen 04 categorías y por lo tanto sólo 04 tasas de
pago para todo el universo de intervenciones quirúrgicas, lo cual evidentemente ha
llevado a promediar esta amplia variedad de servicios. También se aplica esta
modalidad clasificatoria con algunos “productos” como las sesiones de medicina física
y rehabilitación, endoscopia I, endoscopia II y atenciones de tópico.

e) El “pago por grupos de servicios", para los casos de servicios finales tipo consultas
externas, sesiones de odontología, atenciones de emergencia y sesiones de hemodiálisis.
En estos casos el pago contempla además, algunos de los servicios de apoyo al
diagnóstico (laboratorio, anatomía patología y los estudios radiológicos sin
intervención), que tienen un promedio de requerimiento por estos servicios finales.

Respecto a las tarifas, el caso del PAAG no avanzó al respecto por no tener un sistema de
indicadores de evaluación, y el Convenio FONAFE-ESSALUD hasta el momento se limitó a
una estimación macro de la gestión institucional estableciendo sí la posibilidad de una
bonificación que podría alcanzar del 4% de la planilla de remuneraciones.

El caso del IPSS-VBP, por el contrario, estableció tarifas según la clasificación de servicios
previamente diseñada. En el Seguro la fijación de las tasas o tarifas se realiza de acuerdo a
uno de los siguientes criterios o a partir de su combinación: a) costos (promedios,
estándares, reales); b) precios de mercado; c) unidades referenciales (RVU); y d) una
combinación de los anteriores. Actualmente en ESSALUD el referente central para la
fijación de las tasas de pago y la asignación de recursos adicionales depende exclusiva y
esencialmente de la información de los costos hospitalarios.

El riesgo de sacrificar la calidad por la productividad y la ausencia de la dimensión de la


equidad

171
La investigación ha sacado a la luz que la línea de fuerza de los acuerdos de gestión es el
aumento de la productividad, no necesariamente de la calidad, y que la inscripción de los
acuerdos de gestión en un proyecto de equidad requiere no sólo indicadores adicionales
sino un proyecto sanitario mayor - Plan Maestro Subsectorial, Plan Director Regional u
otro – que le otorgue sentido progresivo a la búsqueda de mayor eficiencia y calidad.

Esta mayor afinidad del sistema contractual con el aumento de la eficiencia y sus
repercusiones probables sobre la calidad no se sintieron en la experiencia del PAAG, cuyos
hospitales corrieron sus experiencias casi por cuenta propia, pero sí en la de FONAFE y
sobre todo en la del VBP, en la cual la queja de los Organismos Desconcentrados y los
responsables de los centros asistenciales, especialmente de los médicos, fué contra la
concepción de los hospitales como “fábrica de producción”.

En realidad, sin sistemas de compensación e indicadores adicionales, el sistema de


bonificación por metas de producción puede devolver el estilo gerencial a los tiempos del
fordismo-taylorismo. Esto no ha sido así en general en los casos estudiados, por los amplios
bolsones de ineficiencia y de capacidad ociosa aún existentes, pero es cierto que toda
modernización eficientista genera un aumento en la insatisfacción de los usuarios, como
pasó de alguna manera en el Seguro Social en 1995-96 con el aumento en el número de
consultas por hora-médico, que afectó la atención personalizada.

Por último, los funcionarios entrevistados advierten contra la tendencia a producir


información inadecuada por los establecimientos, organismos intermedios y gerencias, por
corresponder a la exigencia productivista y ante la ausencia de penalización o bonificación
adicional por este rubro. Ello amerita, para que funcionen los acuerdos de gestión, la
verificación y auditoria de la información in situ.

172
Balance general: la convergencia de varios modelos de reforma para un nuevo esquema
de las áreas sociales

Luego de la revisión de los resultados estadísticos, la reconstrucción de los procesos de


implementación de los convenios de gestión y el análisis de las entrevistas a funcionarios es
posible concluir que, en general, la reforma de las áreas sociales podría utilizar elementos
provenientes del modelo de acuerdos de gestión y cambio en los mecanismos de pago
institucionales e individuales. Es probable sin embargo que su utilización deba ser
convergente con la utilización de elementos de otros modelos de reforma del estado, en la
medida en que el modelo de contratos de desempeño reposa en un solo tipo de control, el
control por resultados, lo que en la experiencia de otros países ha originado el crecimiento
desmesurado de los organismos de control y re-burocratizado la administración.

Participamos de la idea surgida de otros procesos de reforma, de combinar sistemas de


control diversos: el control de resultados a través de indicadores de desempeño, el control
contable, de tipo presupuestal; el control social, desde la vigilancia ciudadana; y el control
de la competencia administrada.38 De ahí que pensemos en la necesidad de articular el
modelo contractualista – tributario de la teoría principal-agente - con el modelo de
reforma democrática del estado, que deberá aportar con mecanismos de control social,
participación y vigilancia ciudadana y transparencia en la gestión. Y con el modelo de
“nueva gestión pública”, en particular con los aportes de las escuelas de administración
basadas en las Relaciones Humanas (Mayo), el Desarrollo Organizacional (Bennis), la
Cultura de la Excelencia (Peters), el Planeamiento Estratégico (Minztberg) y las
Organizaciones Inteligentes (Senge), que les toca colocar en la reforma los componentes de
auto-control y calidad, el relacionamiento adecuado con los clientes internos y los
mecanismos de gestión participativa dentro de las instituciones.

38
Bresser, Luiz Carlos. Reforma de estado para la ciudadanía. La reforma gerencial brasileña en la
perspectiva internacional. Argentina, EUDEBA-CLAD, agosto de 1999, p. 117.

173
Una lección final derivada de la experiencia es que este cambio, como todo cambio
sustentable, no se hace en el corto plazo, sino mediante un desarrollo lento y sostenido, que
en el caso del VBP debió cubrir sostenidamente cuatro aspectos:

a) El diseño y establecimiento de una categorización de los hospitales y establecimientos


por niveles de atención;
b) la implementación de un sistema de indicadores de salud;
c) la estandarización del acto médico y su formalización en protocolos de atención;
d) el desarrollo de sistemas de información, auditoría y evaluación capaces de una toma de
decisiones informada.

Los acuerdos de gestión en la dimensión sistémica de la reforma

Tal como mencionamos adelante, los acuerdos de gestión pueden ser enfocados sólo como
instrumentos de gestión o como modelo de reforma, con sus respectivos instrumentos. En
ambos casos se trata de una sola tradición teórica originalmente formulada en salud por
Alain Enthoven39 bajo la denominación de competencia administrada y que ha tenido un
enorme desarrollo en los últimos tiempos. Más allá del campo de la salud el enfoque
contractualista se nutre del neoinstitucionalismo, cuyas raíces provienen de Mancur Olson y
Jon Elster, se sistematiza con Douglas North y hoy se viene expresando en las denominadas
reformas de segunda generación.

Bajo el primer enfoque instrumental se han realizado múltiples proyectos de micro-


reformas tendientes a encontrar el mecanismo de pago óptimo. En realidad cada caso exige
un cálculo técnico preciso pues errores en el rango de diferenciación de tarifas o en el

39
Enthoven A. The History and Principles of Managed Competition. Health Affairs, Supplement
1993, pp. 24-48.

174
sistema de retenciones y premios pueden determinar variaciones que van desde el riesgo
cero hasta el colapso operativo de los proveedores. La literatura reseña que es clave la
determinación de la unidad de medida, de un índice resumen del cumplimiento de los
acuerdos de gestión y de la varianza de costos del tarifario a establecer.

Este enfoque se ha aplicado en el estudio de experiencias nacionales, sistematizándose un


conjunto de lecciones sobre los efectos probables de cada mecanismo de pago y acuerdo de
gestión. En algunos casos por ejemplo las nuevas fórmulas han incentivado el control de
costos pero promovido a la vez la rebaja en la calidad de los servicios, como se ha
observado con un sector de HMO en Estados Unidos.40 En otros casos, como el estudiado
en Colorado, Estados Unidos, el intento del estado de reducir las cuotas de los médicos dió
como resultado un aumento de 6.1% en el número de servicios prestados y un aumento
general en los costos del sistema.41 En algunos países se ha conseguido rebajar los costos
de los hospitales contratados pero esta ganancia en eficiencia ha resultado capturada casi
por entero por los establecimientos contratados y no por el gobierno, como estudiaron Anne
Mills, Hongoro y Broomberg en hospitales de dos países africanos, Sudáfrica y
Zimbabwe.42 En otros se ha transferido tal magnitud de riesgos financieros a los hospitales
que éstos han quedado desfinanciados, como parece estar pasando actualmente en la
experiencia colombiana.43

Bajo el segundo enfoque, los acuerdos de gestión como un modelo de reforma, el debate
sobre los mecanismos de pago y acuerdos de gestión se incorpora dentro del debate sobre
modelos de reforma en salud, ubicándose por tanto en la denominada “dimensión

40
Physician Payment Review Commission. Ibidem, Annual Report to Congress. United States,
Washington D.C: 1997, p. 57.
41
Eichler R. Ibidem, p. 11.
42
Mills A, Hongoro C, Broomberg J. Improving the efficiency of district hospitals: is contracting
an option? Trop Med Int Health, 1997 feb; 2(2): 116-26.
43
Jaramillo I. La Ley 100/93 y los hospitales en Colombia: coyuntura en 1998. Bogotá: Reforma
de Hospitales Públicos: Análisis del caso colombiano, abril de 1999, p. 19.

175
sistémica” de la reforma.44 En este caso se está ante el tema de la reestructuración de las
áreas sociales, la arquitectura sectorial o subsectorial a nivel nacional o por regiones y
localidades. Los mecanismos de pago con los proveedores son parte de un entramado de
ofertantes y demandantes, pagadores y compradores, productores y financiadores, públicos
e instituciones en salud, que están siendo transformados en sus relaciones de conjunto. El
tema abarca aquí la redefinición de las funciones de cada componente del sistema y la
gestión del nuevo sistema. En este enfoque se enmarcan nuestros resultados, pues ellos
muestran la no sustenatbilidad de acuerdos inter-institucionales que no se integren en una
reforma mayor.

Algunas experiencias refuerzan este punto de vista. Catalina Gutiérrez et al. 45 sostienen, en
base a la experiencia colombiana, que no es conveniente discutir en abstracto sobre la
superioridad de un mecanismo de pago sobre otros y que el éxito de cada forma de
contratación y mecanismos de pago está íntimamente relacionado con el nivel de
desarrollo y la organización del sistema al que pertenece. Glennerster y Le Grand 46 han
insistido en lo mismo: los incentivos sólo funcionan si los administradores de las
instalaciones y servicios de salud tienen autonomía y flexibilidad para reasignar los
recursos, si existen sistemas de soporte de los niveles de decisión capaces de monitorear el
proceso y si todo el entorno institucional y sistémico opera incentivando la competitividad
y la competencia.

Bajo este segundo enfoque los acuerdos de gestión y nuevos mecanismos de pago son los
ejes de la arquitectura de los sistemas reformados, pero no operan como se planificó si esta
nueva arquitectura no empieza a desplegarse en paralelo. El problema de la transición es
que un despliegue inarmónico de la reforma de los mecanismos de pago y acuerdos de
gestión puede cuajar en modelos no deseados. Como señala acertadamente Maynard como

44
Frenk J. Dimensions of Health Sector Reform. Health Policy, 1994 (27):19-34.
45
Gutierrez C, Molina Carlos y Wullner A. Gutierrez C, Molina Carlos y Wullner A. Las formas
de contratación entre prestadoras y administradoras de salud. 1ª. edición, Bogotá: Fundación
Social, Fundación Corona, FES y Fundación Restrepo Barco, 1995, p. 10.

176
una lección derivada de las dificultades de la reforma del Servicio Nacional de Salud
inglés, cualquier paquete de reformas debe ser completo y comprender líneas de reforma de
mutuo refuerzo.47

Esto pasó de alguna manera en las dos últimas experiencias en Perú, en la del PAAG y en
la de FONAFE: no hubo un despliegue en paralelo del nuevo tejido organizacional y
financiero. Esto supone entonces ser concientes de que hay tres flancos a cuidar: el diseño
adecuado del modelo, una estrategia de implementación acorde y una implementación
adecuada del modelo. Como afirman Govindaraj y Chawla48 , resulta difícil en un estudio
práctico separar el impacto de un mal (o buen) concepto de autonomización de los
proveedores de una mala (o buena) implementación de las medidas de autonomización,
pues ambas están muy ligadas. Pero es imposible eludir estos problemas. Las reformas
sociales están llenas de diseños de reformas sin estrategias de aplicación, de aplicaciones
sin estrategia, y por último, de reformas sin modelo ni estrategia.

46
Glennerster, Howard and Julian Le Grand (1995). Ibidem.
47
Maynard A. Can competition enhance efficiency in health care? Lessons from the reform of the
U.K. National Health Service. Social Science and Medicine, 1994, vol. 39, No. 10, pp. 1433-1445.
48
Govindaraj R and Chawla M. Ibidem, p. 4.

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