Universidade de vora

Escola das Cincias Sociais

Licenciatura em Psicologia (2ano)
Prof. Doutora Cristina Sousa
Ana Simes, n 31885 & Maria Arcadinho, n31842

Psicologia da Cognio e Emoo

26 de Maro de 2015

Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico

Resumo:
O estudo das expresses faciais ao longo do tempo permitiu que fossem encontradas
expresses faciais prototpicas, como o caso da expresso facial de dor. Em contexto
clnico, de extrema importncia a identificao da dor subjectiva sentida pelo paciente,
para que seja tratada com resultados visveis. Sendo tambm importante que o clnico
consiga discernir acerca da veracidade da dor (se o paciente est de facto a sentir e a
expressar uma dor verdadeira ou, se pelo contrrio, est a fingir senti-la, expressando
uma caricatura da mesma). Para tal, foram criadas vrias ferramentas, como sistemas de
codificao faciais e escalas para determinar essa mesma veracidade.

Palavras Chave: Expresso Facial, Dor, Comportamento Facial, Codificadores da

Face, Escalas de Medio da Dor

1
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

Introduo
A crena que os traos da personalidade podem ser lidos no rosto humano,
remonta h milhares de anos atrs, civilizao do Antigo Egipto, Arbia e China antes
de Confcio (Schiavenato, 2007). A aplicao dos conhecimentos de fisionomia foi
levada a cabo por ilustres nomes como Pitgoras, Aristteles, Hipcrates, entre outros.
Contudo, o estudo da face como uma disciplina cientfica deve-se s contribuies de
Darwin (sculo XIX); Darwin acreditava que os mamferos se expressavam no s
atravs de recursos verbais mas, tambm, atravs de recursos no-verbais expresses
faciais, o que despoletou o interesse da comunidade cientfica para este tema que, at
ento, era pouco explorado (Darwin, 1899, cit in Schiavenato, 2007).
Paul Ekman, j no sculo XX, viria a interessar-se por esta temtica e pelo
estudo intensivo da face humana. Ao longo de 40 anos, em conjunto com a sua equipa,
levou a cabo inmeros estudos com intuito de tornar a cincia por trs das expresses
faciais credvel e fidedigna. Ekman viria, ento, a propor que as expresses faciais das
emoes so biologicamente determinadas, constantes numa determinada cultura e
servem os princpios bsicos da comunicao (no ponto de vista da linguagem
emocional) (Ekman, 1977, cit in Schiavenato, 2007).
No sendo, segundo Ekman e colegas, puramente uma expresso, a dor tem uma
forte componente emocional associada a si e tem sido, graas aos estudos elaborados ao
longo do tempo, relacionada a uma expresso facial prototpica.
O presente trabalho visa abordar a expresso facial de dor em contexto clnico,
fazendo primeiramente uma abordagem s expresses faciais, seguida de um
esclarecimento acerca da dor (definio, formas de a medir, gradientes da dor). O
trabalho incidir, tambm, na expresso facial de dor em adultos, fazendo referncia
manifestao corporal da mesma (mencionando as expresses faciais de dor verdadeira
e dor falsa e as disparidades entre elas), assim como s diferentes formas de a codificar.
Por ltimo, iremos referir a expresso facial de dor nas crianas (e recm nascidos),
caracterizando-a e abordando a face primitiva de dor (e os efeitos da aprendizagem na
mesma) assim como os instrumentos de codificao prprios desta faixa etria.

2
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

A dor considerada o quinto sinal vital que deve ser registado num ambiente
clnico sendo necessrio a perceo da mesma como sendo aguda ou crnica, segundo a
Agncia Americana de Pesquisa e Qualidade em Sade Pblica e a Sociedade
Americana de Dor (Sousa, 2002).
A definio de dor passa pela experincia subjetiva que pode estar associada a
um dano real ou potencial nos tecidos, podendo ser descrita tanto em termos desses
danos quanto por ambas as caractersticas () A perceo de dor caracterizada
como uma experincia multidimensional, diversificando-se na qualidade e na
intensidade sensorial, sendo afetada por variveis afetivo-motivacionais. (cit in Sousa,
2002)
Sendo que vrios autores tm a sua prpria definio de dor, de acordo com a
International Association for the Study of Pain, a dor uma experincia
multidimensional desagradvel, envolvendo no s um componente sensorial mas
tambm um componente emocional (site http://www.aped-dor.org/index.php/sobre-ador/a-dor).
Os indivduos quando manifestam qualquer tipo de dor, conseguem transmitir
aos outros a sua angstia atravs de diversas aes expressivas, podendo incluir um
relatrio verbal, vocalizaes paralingusticas, comportamentos paliativos e mudanas
na sua expresso facial (Craig & Patrick, 1985).
Assim sendo, necessrio medir a dor em contexto clnico atravs de vrios
mtodos para que seja possvel determinar o tratamento necessrio, se esse mesmo
tratamento eficaz e, por ventura, se ser necessrio interromper o tratamento. Visto
que a dor uma experincia subjetiva e pessoal, no pode ser medida atrs de
instrumentos objetivos, ou seja, no existe um objeto padro que permite ao observador
externo observar em concreto algo interno (Sousa, 2002).
Para a medir a perceo da dor tm sido utilizados diversos mtodos que se
dividem em duas categorias, os que consideram a dor como uma qualidade
unidimensional e simples, sendo a intensidade a nica caracterstica que varia, e os que
afirmam que a dor uma experincia multidimensional constituda por fatores afetivoemocionais (Sousa, 2002).

3
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

Por instrumentos unidimensionais entende-se instrumentos que procuram

percecionar a intensidade e a severidade da dor, sendo utilizados em hospitais e clinicas
com o objetivo de obter rpidas informaes, no evasivas e vlidas. Como exemplo
destacam-se as escalas de categoria numrica/verbal e as escalas analgico-visuais
(Sousa, 2002).
Por outro lado, os instrumentos multidimensionais tm como funo percecionar
as diferentes dimenses da dor a partir de diferentes indicadores de respostas, bem como
as suas interaes, sendo que as principais dimenses avaliadas so a sensorial, a afetiva
e a avaliativa. Como exemplo destaca-se a escala de descritores verbais diferenciais, o
Questionrio McGill de avaliao da dor e a teoria da deteo do sinal (Sousa, 2002).
O relatrio verbal tem sido tambm utilizado pela maioria das descries
sistemticas de dor, tanto na observao em clnicas como em ambientes naturais.
importante referir a valorizao da self-report para a avaliao da dor, pois normalmente
varia de acordo com a patologia e sensvel a uma cura. No entanto e por outro lado, o
self-report pode demonstrar ndices inadequados, isto , h que ter em conta o impacto
das variveis situacionais e contextuais para no levantar a dvida acerca da sua
validade, visto que sujeito a um controlo voluntrio (Craig & Patrick, 1985).
Outra alternativa de informao sobre a dor a expresso no-verbal que vem
adicionar e complementar as medidas de self-report por uma panplia de razes. Posto
isto, existe evidncias de que o impacto que a dor exibe sobre os outros pode ser medido
atravs de qualidades de expresso no-verbal (Craig & Patrick, 1985).
Em termos clnicos, a expresso no-verbal, em relao ao self-report, apresenta
maior relevncia no que diz respeito a julgar a gravidade da dor do paciente (Craig &
Patrick, 1985).
No entanto, necessrio adquirir a capacidade de distino entre a dor
verdadeira e uma dor falsificada, visto que inmeros estudos indicam taxas elevadas de
pacientes com dor crnica. Esta necessidade de distino essencial para que a dor do
paciente seja reconhecida como genuna (Littlewort, Bartlett & Lee, 2007; Poole &
Craig, 1992).
Hoje em dia no conhecido nenhum mtodo que d aos profissionais de sade
a certeza para diferenciar a dor real da dor falsificada. No entanto, com a utilizao do
4
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

Facial Coding System (FACS) foi demonstrado que existe informao proveniente na
face para diferenciar a dor (real ou falsa) (Littlewort, Bartlett & Lee, 2007; Poole &
Craig, 1992).
O Facial Coding System (FACS) a ferramenta mais antiga e amplamente
utilizada para a codificao de expresses faciais em geral. O programa identifica 46
unidades de aco facial distintas, cada uma representa o movimento de um msculo
facial ou grupo de msculos. O programa fornece uma forma objetiva e abrangente para
analisar expresses em componentes elementares. Visto ser abrangente, o FACS tem-se
mostrado til para a descoberta de movimentos faciais que so indicativos de estados
cognitivos e afetivos. A principal limitao para a utilizao generalizada do FACS o
tempo necessrio para codificar a expresso facial. O sistema de codificao facial foi
desenvolvido para a codificao mo, usando indivduos especialistas (que
previamente foram certificados). Para tal so necessrias mais de 100 horas de treino, e
cada minuto de vdeo demora, sensivelmente, 2h a ser codificado (Littlewort, Bartlett &
Lee, 2007).

Figura 1. Exemplo de uma face codificada pelo FACS.

Com a utilizao do Facial Coding System (FACS), foi possvel distinguir vrias
diferenas ao comparar expresses de dor falsificadas a expresses de dor real. As
expresses de dor falsa demonstravam significativamente a sobrancelha mais para baixo
(AU 4), as bochechas rosadas (AU 6), e o lbio mais esticado para os cantos (AU 12).
Com isto, tambm foi possvel compreender que existem diferenas particulares, tanto
nas expresses de dor real como nas de dor falsa, fazendo com que a deteo de dor
5
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

falsa (muitas vezes exagerada conscientemente pelo indivduo) seja um grande desafio
para os profissionais de sade (Littlewort, Bartlett & Lee, 2007). Generalizando, a
codificao facial de uma expresso de dor verdadeira, engloba os seguintes AUs: 4, 6,
7, 10, 12, 25. A expresso facial de dor falsa ainda caracterizada como sendo uma
caricatura exagerada e momentnea da expresso facial de dor verdadeira (Craig, Hyde
& Patrick, 1991, cit in Littlewort, Bartlett & Lee, 2007).

Figura 2. Amostra do comportamento facial e da ao facial de expresses de dor real e de expresses de dor falsa.

No entanto, e seguindo esta linha de pensamento, a identificao da dor de

extrema importncia em todas as faixas etrias, assim sendo ainda mais relevante
conseguir identificar a mesma nas primeiras fases da nossa vida.
No que diz respeito ao atendimento peditrico, de extrema utilidade para os
profissionais de sade conseguirem aceder experincia subjetiva da dor para o
paciente (criana). Uma das estratgias que os clnicos e outros profissionais ligados
rea usam a observao da expresso facial. A expresso facial assume, assim, um
6
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

papel particularmente significativo quando o paciente peditrico no possui capacidades

verbais por causa de doena ou por maturidade desenvolvimental (Schiavenato, 2007).
Em relao expresso de dor nas crianas, Darwin caracteriza-a da seguinte
forma: Enquanto gritam, os seus olhos esto cerrados, o que faz com que a pele ao
redor deles esteja enrugada e que tenham a testa franzida. A boca encontra-se
amplamente aberta, com os lbios retrados de uma maneira peculiar, o que faz com que
assumam uma forma quadrada; os dentes (ou gengivas) encontram-se mais ou menos
expostos. (Darwin, 1899, cit in Schiavenato, 2007).
Em 2002, Williams (cit in Schiavenato, 2007) argumenta sobre a importncia
das crianas serem capazes de expressar sofrimento a fim de garantirem sobrevivncia.
Os seres humanos que vm equipados para atrair a ajuda de um progenitor atravs da
expresso facial so mais propensos a sobreviver e, posteriormente, a reproduzirem-se.
Por outro lado, a expresso de dor requer a habilidade por parte do pai/me/cuidador
para reconhec-la como dor ou como um pedido de socorro. Assim, na sua forma
mais primitiva, a funo da expresso de dor a sobrevivncia das espcies.
Os dados ilustram que as expresses faciais de dor so mais consistentes em
crianas do que em adultos, levando a crer que a exposio, experincia e
desenvolvimento humano pode levar modulao da exibio facial. Ekman props em
1977, pela primeira vez, um modelo biocultural para explicar este fenmeno, no qual as
expresses involuntrias so moduladas atravs da aprendizagem. Fridlund, em 1994,
denominou o modelo de modelo de dois fatores, que compreende, por um lado, o
comportamento inato e, por outro, a capacidade de modificar o comportamento de
acordo com as convenes socioculturais atravs da aprendizagem. Seria esperado,
ento, que os recm-nascidos tivessem reaes automticas, as capacidades de
socializao que tm capacidade de modular a expresso facial aparecem mais tarde na
infncia. Tanto as expresses inatas como as moduladas pelo contexto so vistas como
estando interligadas. Izard e colegas, em 1995, descobriram padres de modulao da
expresso facial em crianas pequenas aos quais atribuem fatores de desenvolvimento
como a maturao fisiolgica e a interao social (cit in Schiavenato, 2007).
Fatores socioculturais, incluindo a influncia da famlia e etnia, tambm foram
implicados, tanto na experincia de dor em adultos como em crianas. Fatores
contextuais e pessoais, como a exposio prvia dor, estado fisiopatolgico e estados
7
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

afetivos concorrentes tambm podem ter influncia. Assim, a expresso facial de dor
parece ser controlada por uma complexa interao de fatores, incluindo substratos
biolgicos, maturao desenvolvimental, experincia pessoal e exposio a ambientes
socioculturais.
O FACS para crianas uma adaptao, que reconhece a variao anatmica nas
estruturas faciais dos bebs e crianas mais velhas. A complexidade associada ao uso da
FACS levou ao desenvolvimento de outros sistemas de codificao especificamente
desenvolvidos para o estudo da dor em crianas. Sistemas de codificao facial em
crianas incluem o MAX (Maximally Discriminative Facial Movement Coding
System), o NFCS (Neonatal Facial Coding System) e o CFCS (Child Facial Coding
System) (Schiavenato, 2007).
O MAX uma ferramenta usada em crianas que usa expresses prototpicas ou
modelos, requer codificao facial em trs reas anatmicas: testa e sobrancelha, olhos e
nariz, boca e queixo. A expresso de dor associada caracteriza-se por: sobrancelhas
baixas e juntas, testa com sulcos, narinas inchadas e ampliadas, olhos bem fechados,
boca quadrada e angular ou aberta e tensa (Schiavenato, 2007).
O NFCS foi desenvolvido com recurso s aes faciais da FACS que esto
associadas dor e requer a presena ou ausncia de 10 aes faciais para fazer a
codificao. Foi desenvolvido para ser usado em recm-nascidos. Os 10 AUs so: testa
baixa, olhos bem fechados, sulco nasogeniano aprofundado, lbios abertos,
alongamento vertical da boca, alongamento horizontal da boca, lngua tensa, tremor no
queixo, lip purse e tongue protrusion (Schiavenato, 2007).
O CFCS deriva tanto do FACS como do NFCS e usado para detetar expresses
de dor em bebs e crianas em idade escolar, centra-se em 13 aes faciais. Este sistema
de codificao foi desenvolvido para ser usado em bebs e crianas em idade escolar.
Os 13 AUs so: testa baixa, estrabismo, olhos comprimidos, nariz enrugado, sulco
nasogeniano aprofundado, bochecha elevada, alongamento vertical da boca,
alongamento horizontal da boca, narinas abertas, lbios abertos (Schiavenato, 2007).
Para alm dos sistemas de codificao, tambm so usadas escalas que facilitam
a expresso da dor quando o paciente no est apto a manifest-la verbalmente. E, alm
de serem utilizadas por parte de profissionais da rea clnica, tambm so muito
8
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

utilizadas em investigao e observaes em contexto natural. Da multiplicidade de

escalas que existem, podem destacar-se as seguintes: CRIES (choro, respirao, sinais
vitais, expresso, sonolncia) (Krechel & Bildner, 1995, cit in Schiavenato, 2007)
FLACC revised (face, pernas, actividade, choro, consolao) (Malviya, Voepel-Lewis,
Burke, Merkel, & Tait, 2006, cit in Schiavenato, 2007), FPS-R e Wong-Baker FACES
Scale, entre outras (Schiavenato, 2007).

Figura 3. FPS-R Scale.

Figura 4. Wong-Baker FACES Scale.

So vrios os estudos que demonstram que a aplicao das escalas a crianas

tem resultados fidedignos, os investigadores consideram mesmo que as crianas so
mais hbeis a identificar atravs de uma escala o grau de dor que esto a sentir do que a
descrev-la atravs de palavras (Schiavenato, 2007).
A expresso facial de dor est presente nascena e, se os fatores de
desenvolvimento/socioculturais medeiam essa expresso, da resultaria que so os
recm-nascidos quem mais fielmente retrata a expresso primitiva de dor: uma
9
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

expresso bsica e inata associada comunicao de angstia, intocada por fatores

ligados maturidade do desenvolvimento ou influncia sociocultural (Schiavenato,
2007).
A expresso facial , talvez, o maior determinante e a mais consistente
sinalizao disponvel para avaliar a dor que uma criana est a sentir, at mesmo mais
determinante que o choro. Assim, no de estranhar que as ferramentas clnicas que
empregam a expresso facial abundem e se dividam em duas categorias: ferramentas
comportamentais/observacionais

escalas

de

dor

facial.

As

ferramentas

comportamentais/observacionais so mais usadas pelos clnicos e profissionais de sade

em pacientes que no se conseguem exprimir verbalmente (ps-operatrio, recmnascidos, entre outros) (Duhn & Medves, 2004 cit in Schiavenato, 2007), enquanto as
escalas de dor so, por definio, feitas atravs de self-report, com o auxlio dos
clnicos, pais ou investigadores (Schiavenato, 2007).

Consideraes Finais
O interesse do Ser Humano na procura de explicaes sobre o significado das
expresses faciais remota h milhares de anos atrs, na civilizao do Antigo Egipto,
Arbia e China antes de Confcio (Schiavenato, 2007). Tem sido um logo percurso para
conseguir este objetivo e desde ento, o caminho traado pela crena de que os traos da
personalidade podem ser lidos no rosto humano tem vindo a desenvolver investigaes
complexas sobre esta atividade e tem vindo auxiliar a construo de instrumentos
facilitadores para a descodificao de uma expresso facial.
A expresso de dor em contexto clnico tem vindo a ser estudada pelas variadas
razes e, tendo esta um papel to importante em contextos de sade, de grande
importncia saber como se pode diferenciar uma dor real de uma dor falsa. importante
apelar aos indivduos, que trabalham todos os dias com este tipo de casos, a aprofundar
estas questes e ter conscincia de que o reportrio no-verbal consegue ter um impacto
maior na veracidade e uma mais-valia para os sujeitos que no conseguem descrever a
dor que sentem.

10
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

Ainda assim, existem diversas escalas que podero ser utilizadas para facilitar a
expresso da dor quando o paciente no est apto a manifest-la verbalmente. E, alm
de serem utilizadas por parte de profissionais da rea clnica, tambm so muito
utilizadas em investigao e observaes em contexto natural. Da multiplicidade de
escalas que existem, podem destacar-se as seguintes: CRIES (choro, respirao, sinais
vitais, expresso, sonolncia), FLACC revised (face, pernas, atividade, choro,
consolao), FPS-R e Wong-Baker FACES Scale, entre outras.
E como a dor no afeta s a idade adulta, tambm bastante importante realar a
importncia das crianas serem capazes de expressar sofrimento a fim de garantirem
sobrevivncia. Os seres humanos que vm equipados para atrair a ajuda de um
progenitor atravs da expresso facial so mais propensos a sobreviver e,
posteriormente, a reproduzirem-se. Para tal, criou-se outros sistemas de codificao
especificamente desenvolvidos para o estudo da dor em crianas. Sistemas de
codificao facial em crianas incluem o MAX (Maximally Discriminative Facial
Movement Coding System), o NFCS (Neonatal Facial Coding System) e o CFCS (Child
Facial Coding System).
a partir destas consideraes que podemos perceber que a dor universal e
afeta qualquer sujeito independentemente da sua idade, profisso e estado econmico.
Ao longo dos anos tm-se desenvolvido instrumentos que tm ajudado os profissionais
de sade, e no s, a perceber a angstia dos seus pacientes. As expresses faciais so
fundamentais para o dia-a-dia de cada um de ns e sem elas no seria possvel
compreendermos o que se passa ao nosso redor e sermos compreendidos por outrem.

Referncias Bibliogrficas
11
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho

Craig, K.D., Patrick, C.J. Facial expression during induced pain. Journal of Personality
and Social Psychology, 48(4), 10801091.
Littlewort, G. C., Bartlett, M. S., & Lee, K. (2007) Faces of Pain: Automated
Measurement of Spontaneous Facial Expressions of Genuine and Posed Pain, Proc.
Ninth ACM Int'l Conf. Multimodal Interfaces (ICMI '07), 15-21.
Poole, G. D., & Craig, K. D. (1992). Judgments of genuine, suppressed and faked facial
expressions of pain. Journal of Personality and Social Psychology, 63(5), 197-805.
Schiavenato, M. (2007). Facial Expression and Pain Assessment in the Pediatric Patient:
The Primal Face of Pain. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 13(2), 89-97.
Sousa,

F.

A.

E.

F.

(2002) Dor: o

quinto

sinal

vital. Rev.

Latino-Am.

Enfermagem [online], 10(3), 446-447.

12
Expresso Facial de Dor em Contexto Clnico: A. Simes & M.
Arcadinho