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Commission d'accs
l'information
du Qubec
Code
d'organisme
Code
fichier
OBJET
Mois
IDENTIFICATION DE L'ORGANISME
1. NOM DE L'ORGANISME:
Commission de toponymie
Baril
Prnom:
Richard
b. Titre :
Avocat
c. Adresse au travail :
d. Code postal:
Tlphone:
H2X 1X4
(Code rg).
514873-6565
1 888 873-6202
IDENTIFICATION DU FICHIER
3. DSIGNATION:
4. DATE DE CRATION
(Anne
2003-09
5. FINALlT(S) DU FICHIER:
a. en vue de l'application de la loi: oui
b. en vue de l'application du rglement:
c. en vue de l'application du programme:
d. pour la gestion interne de l'organisme: oui
e. des fins statistiques (cocher) : ~
z. autre(s) fins(s) (spcifier) :
6. USAGE(S) Permet de grer la correspondance.
7. DESCRIPTION:
Mois)
GESTION DU FICHIER
8. SUPPORTS PHYSIQUES UTILISS:
9. LOCALISATION:
[8J Oui
o Non
11. UNE PERSONNE OU UN ORGANISME EXTRIEUR A ACCS AU FICHIER ADES FINS DE TRAITEMENT :
[8J Non
COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS
12. PROVENANCE(S) ET MODALlT(S) DE COLLECTE DES RENSEIGNEMENTS:
crit
oral
a. La personne concerne
b. Un membre du personnel
0
0
0
0
0
0
0
0
0
les deux
0
[8J
0
0
0
[8J Non
o b. Le personnel de l'organisme
o c. une autre catgorie de personnes
o a. sant/services sociaux
o b. ducation
o c.emploi
o d. vie conomique
o e.justice
[8J f. services aux individus
Dg. permis
o h. logement
o i.loisirs
o j. organisations
o k. dmographie
o z. autres (spcifier) :
o r. date de naissance
D s.langue
Dt. sexe
o u. tat civil
o v. citoyennet/statut au Canada
o w. origine ethnique
o f. numro matricule
o g. numro d'assurance sociale
o x. revenu annuel
o h. numro d'assurance-maladie
D y. scolarit/formation/diplme
D z. enfant(s)/personne(s) charge
D aa. rfrence
D bb. association professionnelle/syndicale
D cc. appartenance religieuse
D dd. photographie
D 00. empreintes
D ft. caractristiques physiques (yeux, taille, etc.)
l:8J zz. autres (spcifier) : adresse de courriel
o o. profession/titre/mtier/classification
o p. emploi actueUemplois antrieurs
o q. lieu de naissance
ACCS ET RECTIFICATION PAR LA PERSONNE CONCERNE
18. ENDROIT(S) O LA PERSONNE CONCERNE PEUt S'ADRESSER:
MESURES DE SCURIT
21. Il EXISTE DES RGLES, DES POLITIQUES OU DES PROCDURES CRITES RELATIVES AUX MESURES DE SCURIT:
l:8J Oui
o Non
22. MESURES DE SCURIT UTILISES:
r
D
D
D
D
SIGNATURE DE LA DCLARATION
23. PERSONNE A CONTACTER PAR LA COMMISSION POUR DES INFORMATIONS ADDITIONNELLES:
Prnom : Richard
Tlphone: 514873-2832
(Coderg.)
Prnom : Richard
-4LL id
,
Signature
2010-04-29
Date
ANNEXE 11.1 LISTE DES PERSONNES OU ORGANISMES AYANT ACCS AU FICHIER DES FINS DE TRAITEMENT
1. Nom:
2.
Adresse:
3.
Mandat:
1.
Nom:
2.
Adresse:
3.
Mandat:
Nom de l'organisme:
2.
Adresse:
3.
No-dcret
Anne
4.
Renseignements recueillis:
1.
Nom de l'organisme:
2. Adresse:
3.
N dcret
Anne
4.
Renseignements recueillis:
1.
Nom de l'organisme:
2.
Adresse :
3.
Renseignements recueillis:
nO
N dcret
Anne
4.
nO
nO
ANNEXE 12.2 COLLECTE DES RENSEIGNEMENTS PROVENANT D'UNE PERSONNE OU D'UN ORGANISME PRIV
1.
Nom:
2.
Adresse:
3.
Renseignements recueillis:
1.
Nom:
2.
Adresse:
3.
Renseignements recueillis :
14.
Frquence :
4.
Frquence :
3.
N dcret
Nom:
2.
Adresse:
Anne
4.
Renseignements transfrs:
1.
Nom:
2.
Adresse:
3.
N dcret
Anne
4.
nO
nO
Renseignements transfrs:
1. Nom:
2. Adresse:
3.
N dcret
Anne
4.
Renseignements transfrs:
nO