El trmino "sndrome de eutiroideo enfermo" (SEE) se ha utilizado para designar el patrn de

cambios en las hormonas del eje hipfisis-tiroides que ocurre en pacientes con enfermedades
ajenas a la glndula tiroides (1).
La alteracin ms comn es la cada de las concentraciones de T3, sin embargo, si la gravedad de
la enfermedad es mayor, pueden caer tambin los niveles de T4 e incluso de TSH (2).
Este sndrome se presenta en pacientes con ayuno, sepsis, operaciones quirrgicas, infarto al
miocardio, insuficiencia cardaca, enfermedades autoinmunes, insuficiencia heptica, trasplante
de mdula sea y prcticamente en cualquier enfermedad general moderada o grave. La
prevalencia del SEE en pacientes hospitalizados puede llegar hasta un 70%.
El nombrar este sndrome como "eutiroideo", refleja la clsica conviccin de que los pacientes son
eutiroideos pese a la baja concentracin de hormonas tiroideas; es motivo de controversia si los
cambios sealados reflejan una respuesta protectora frente a la enfermedad general o son una
adaptacin patolgica que requiere ser tratada (3). Pese a lo anterior, es llamativo que todas las
pruebas de funcin tiroidea retornan a lo normal una vez que ha pasado la enfermedad general
extratiroidea.
Dada la prevalencia del SEE, resulta indispensable que el clnico diferencie las alteraciones del
sndrome de aquellas propias de una disfuncin tiroidea o hipofisiaria. En el diagrama de flujo
adjunto se plantea un esquema de anlisis del problema clnico del SEE. Este artculo describe las
anormalidades del sndrome y sus variantes, la patogenia y diagnstico diferencial; adems se
discute el enfoque teraputico.
T3 baja
Lo ms comn de observar en pacientes con enfermedades no tiroideas es la disminucin de T3
total y libre, concentraciones que caen rpidamente en el curso de la enfermedad general,
mientras los niveles de T4 y TSH permanecen normales. Este patrn se encuentra en el 25-50%
de los pacientes hospitalizados. Dado que la magnitud de la reduccin de T3 se relaciona con la
gravedad de la enfermedad general, la concentracin de T3 constituye un importante factor de
pronstico clnico.
Existen diversos mecanismos involucrados en este sndrome; el ms importante es la disminucin
de la produccin extratiroidea de T3 a partir de la deyodacin de T4. El 80% de la produccin de
T3 se origina en la accin de la 5`deyodasa perifrica sobre T4 y slo el 20% restante es
producida directamente por la tiroides. Normalmente T4 es metabolizada a T3 por la 5`deyodasa,
o al metabolito alternativo T3 reversa (T3r) por la 5-deyodasa, el cual es metablicamente
inactivo. En el SEE existe una disminucin de la actividad de la 5`deyodasa perifrica evidenciada
por un aumento de los niveles de T3r.
Otro mecanismo que contribuye a la cada de T3 es la transformacin de la triyodotironina en
compuestos sulfatados o acetilados que no tienen actividad metablica, o si la tienen, su vida
media es ms corta que la de T3.
La pregunta central en SEE es cmo se logra mantener eutiroidismo, atendidos los bajos niveles
de T3. Pacientes sometidos a ayuno han mostrado que la disminucin de T3 permite disminuir la
prdida de masa magra usada para la gluconeognesis; as, la restriccin calrica con balance
proteico adecuado no se asocia a baja de T3, mientras que si se agrega restriccin proteica, la
cada de T3 es rpida y progresiva. El concepto actual es que puede existir algn grado de
hipotiroidismo en ciertos tejidos, pero que el balance global corporal es de eutiroidismo, razn por
la cual TSH no se eleva (4).
El diagnstico diferencial con el hipotiroidismo primario se basa en la normalidad de TSH y la
elevacin de T3r; sin embargo dado que T3r no es la nica va alternativa, su normalidad no
excluye necesariamente el diagnstico, dado que pueden estar elevados otros metabolitos de T3
como T3S y T3AC.
T3 y T4 bajas
En pacientes con enfermedades generales de mediana gravedad, la baja concentracin de T3
puede ser acompaada de cada en los niveles de T4. Este patrn se ha encontrado en un 20% de
los pacientes de UCI. La TSH puede estar normal o disminuida.
La baja en los niveles de T4 est directamente relacionada con la gravedad y rapidez de la
enfermedad, por lo que se le otorga un valor pronstico significativo. Existen datos que plantean
que el valor pronstico de T4 por s sola sera tan importante como el ndice de APACHE II .

A diferencia de lo que ocurre con T3, la produccin de T4 y los niveles de T4 libre permanecen
normales frente a la enfermedad extratiroidea, por lo que la principal explicacin de esta variante
del SEE estara en la afinidad o en la cantidad de TBG disponible. La afinidad de T4 con TBG puede
ser afectada por sustancias liberadas durante la enfermedad. Estos mediadores seran citokinas,
interleukinas 1, interleukina 6 y factor de necrosis tumoral, entre otros. La baja real en la
concentracin de TBG ocurre en situaciones de prdida proteica muy importante, como en el
sndrome nefrtico o la cirrosis heptica (5).
El diagnstico diferencial de SEE debe plantearse con el hipotiroidismo secundario o terciario; en
el SEE, en general, las concentraciones de TSH son normales o bajas, o aun indetectables (2-3%
de pacientes hospitalizados). La baja TSH en el SEE se explicara por inhibicin directa por
factores liberados por la enfermedad o por el efecto de drogas. En la fase de recuperacin los
niveles de TSH tienden a normalizarse, pudiendo encontrarse incluso TSH sobre lo normal (15%
de los pacientes hospitalizados) lo cual precedera a la normalizacin de T4 y T3.

Figura1. Flujo del anlisis

del Sndrome de " Eutiroideo
Enfermo"
Situaciones especiales
En general, las modificaciones de las hormonas tiroideas descritas previamente en el SEE ocurren
como consecuencia de la mayora de las enfermedades de gravedad mediana o mayor; sin
embargo, existen ciertas diferencias que dependen del tipo de enfermedad. Algunas
consideraciones a este respecto son:
Infeccin por VIH. Durante los primeros estadios de la infeccin por VIH puede haber elevacin
de las concentraciones de T3 y T4, con disminucin de la de T3r. Se ha planteado que este patrn
se debera a tiroiditis por VIH, sin embargo, TSH permanece dentro de lo normal, evidenciando
que otros factores no identificados estaran involucrados. En la medida que la enfermedad
progresa, se asienta el patrn clsico de T3 baja y luego T3, T4 y TSH bajas, especialmente si se
agrega desnutricin clnica.
Enfermedad heptica. A diferencia de otras enfermedades, en la hepatitis inicial aumentan las
concentraciones de TBG ya sea por liberacin, por destruccin hepatocelular o por mayor
secrecin; esto determina un aumento inicial de T3 y T4, pero en la medida que la enfermedad
progresa, estas hormonas disminuyen para dar paso al clsico SEE.
Enfermedad renal. En ella se presenta el patrn caracterstico del SEE, pero sin el aumento de
T3r. El mecanismo por el cual T3r no se eleva no est claro, aunque se ha planteado que existira
aumento de la captacin heptica de T3r, estimulada por algn factor circulante relacionado a la
falla renal.
Tratamiento
Existe gran controversia acerca de la racionalidad de intervenir el curso del SEE. La alta letalidad
de pacientes graves con niveles bajos de T4, ha motivado intentar revertir este pronstico
mediante la administracin exgena de hormonas tiroideas (6). Los estudios al respecto que han
utilizado T4 en SEE no han mostrado beneficios ni tampoco efectos deletreos. Dado que T4
podra no ser efectiva por la dificultad de convertirse en T3, tambin se han efectuado
intervenciones teraputicas con T3. Un estudio publicado en 1995 en 142 pacientes sometidos a

ciruga de derivacin coronaria demostr que el uso de T3 endovenosa posea un efecto positivo;
sin embargo, otro estudio semejante publicado en 1996 no mostr beneficio en 211 pacientes.
Dado que no existen estudios a gran escala y los datos disponibles son antagnicos, no
recomendamos el uso de hormonas tiroideas en SEE