LM Julio 2014

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Subgerencia de Prestaciones en Salud

Comisin Teraputica Central
Listado de Medicamentos
Nivel
Cdigo
Forma, concentracin y
presentacin
Nombre Genrico (DCI)
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
GRUPO I: ANTIINFECCIOSOS PARA USO SISTMICO

Penicilinas
I
106
Amoxicilina
Cpsula o comprimido 500 mg
PO
30
107
Amoxicilina
Polvo para suspensin 250 mg/5 ml

frasco 100 ml -120 ml
PO
1-2
115
Amoxicilina + cido clavulnico
Cpsula o comprimido 500 mg + 125

mg
PO
30
142
Amoxicilina + cido clavulnico
Polvo para suspensin 250 mg + 62.5

mg/5 ml frasco 60 ml
PO
1-2
III
116
Amoxicilina + cido Clavulnico
Polvo para uso parenteral 1,000 mg +

200 mg, vial 10 ml
IV
SCM
IV
SCM
III
10509
Ampicilina + Sulbactam
Polvo para uso parenteral 1.5 g (1 g

de Ampicilina y 0.5 g de Sulbactam)
10007
Amoxicilina, Sulbactam Pivoxil
Comprimido recubierto 875 mg/ 125

mg
PO
30
III
14
Dicloxacilina
Solucin inyectable o Polvo para uso

parenteral 500 mg, vial o ampolla
IV
SCM
71
Dicloxacilina sdica

frasco 60 ml
PO
1-2
73
Dicloxacilina sdica
Cpsula 500 mg
PO
30
III
2024
III
10904
29
Meropenem
Polvo para uso parenteral 500 mg vial
IV
SCM
Doripenem
Polvo para uso parenteral 500 mg,

vial 20 ml
IV
SCM
Penicilina G benzatnica
Polvo para uso parenteral 1,200,000

UI, vial
IM
1-2
Exclusivo de Neonatologa, Infectologa y

Cuidados Crticos. Avalado por Comit
Teraputico Local.
Uso exclusivo y/o autorizacin por infectologa y

para cuidados crticos, segn Guas de
diagnstico y tratamiento local.
Uso exclusivo de Cuidados Intensivos y
Cuidados Intermedios.

Va de
administracin
Unidades de
despacho

UI, vial
IM
1-2
Penicilina G sdica cristalina

(bencilpenicilina)

UI, vial
IV
SCM
Piperacilina/Tazobactam

parenteral, 4 g/0.5 g vial o ampolla.
Nivel
Cdigo
28
Penicilina G procana con

penicilina G sdica
III
27
presentacin
Comentarios
Uso exclusivo Infectologa Y Cuidados Crticos
III
1986
IV
SCM
III
181
Ertapenem

parenteral. Vial de 1 g
IV
SCM
III
10010
Aztreonam
Polvo para uso parenteral 1g
IV
SCM
Uso exclusivo y/o autorizacin por infectologa y

para cuidados crticos, segn Guas de
Uso exclusivo de Cuidados Intensivos y

Cuidados Intermedios.
Macrlidos y afines
I
21
Claritromicina
Tableta 500 mg
PO
20
22
Claritromicina

frasco 60 ml
PO
1-2
III
1987
Fosfomicina
Solucin inyectable 1 g
IM o IV
SCM
Clindamicina clorhidrato
Cpsula 300 mg
PO
30
III
Clindamicina fosfato
Solucin inyectable 150 mg/ml

ampolla 4 ml
IV
SCM
III
2043
Azitromicina
500 mg vial
IV
SCM
PO
20-40
Uso exclusivo Pediatra
Exclusivo de infectologa y neumologa.
Cefalosporinas
I
Cefadroxilo monohidrato
Tableta recubierta simple 500 mg
III
Cefalotina

parenteral 1 g, vial o ampolla
IV o IM
SCM
III
128
Cefotaxima

IV
SCM
III
43
Cefepima
Polvo para uso parenteral 1 g, vial
IV o IM
SCM

Va de
administracin
Unidades de
despacho

frasco 50 ml
PO
1-2
Cefixima
PO
10
Ceftriaxona

parenteral de 1 g, vial o ampolla.
IV o IM
SCM
Ceftriaxona sdica, Sulbactam

sdico
Polvo para solucin inyectable 1.5 g,

vial
IV
SCM
Nivel
Cdigo
49
Cefixima
II
48
III
111
III
10351
presentacin
Comentarios
Aminoglucsidos
II
51
Amikacina
Solucin inyectable 250 mg/ml vial o

ampolla 2 ml
IV o IM
1-10
II
55
Amikacina

ampolla 2 ml
IV o IM
1-10
II
19
Gentamicina sulfato

ampolla 2 ml
IV-IM
1-10
35
Trimetoprim con Sulfametoxazol

(cotrimoxazol)
Tableta 160 mg + 800 mg
PO
20
36

(cotrimoxazol)
Suspensin o Polvo para suspensin

40 mg + 200 mg/5 ml frasco 120 ml
PO
1-2
III
25

(cotrimoxazol)
Solucin inyectable 80 mg + 400 mg

ampolla
IV
SCM
II
57
Ofloxacina
PO
10-20
III
58
Ofloxacina
Solucin inyectable 400 mg, vial o

ampolla
IV
SCM
III
2072
Moxifloxacino
Solucin inyectable 400 mg Frasco

de vidrio de 250 ml
IV
SCM
Sulfamidas
I
Infectologa hasta 60
Infectologa hasta 6
Exclusivo Infectologa y cuidados crticos
Quinolonas
Uso exclusivo Infectologa y Neumologa

Va de
administracin
Unidades de
despacho
PO
5-10
Solucion inyectable 500 mg/ ml
IV o endovenosa
SCM
Doxiciclina
PO
10-30
Tigeciclina
Polvo para uso parenteral 50 mg

frasco ampolla
Teicoplanina

Vancomicina clorhidrato

presentacin
Nivel
Cdigo
II
2073
Moxifloxacino
Tabletas 400 mg
II
10416
Levofloxacina Hemihidrato
Comentarios
Uso exclusivo Infectologa, Otorrinolaringologa
y Neumologa.
Inhibidores de Sntesis de Protenas

I
III
60
10549
IV
SCM
Dermatologa hasta 60
Uso exclusivo de Infectologa y Cuidados
Crticos. Avalado por Comit Teraputico Local.
Glucopptidos
III
1990
IM o IV
SCM
III
129
IV
SCM
Oxazolididonas
ll
10539
Linezolid
Tableta recubierta 600 mg
PO
14-56
III
10538
Linezolid
Solucin inyectable 2 mg/ml bolsa

prellenada 300 ml
IV
SCM
Fosfomicina Trometamol
Granulado para solucion oral 3 g,

sobre monodosis
PO
SCM
Uso exclusivo de Infectologia y Neumologa.

Avalado por Comit Teraputico Local.
Exclusivo Infectologa y cuidados crticos.

Otros antibiticos
II
10587
Antituberculosos
l
41
Estreptomicina sulfato

IM
42
Etambutol clorhidrato
Tableta 400 mg
PO
60-90
44
Isoniazida
Tableta 100 mg
PO
90-180
59
Pirazinamida
Tableta 500 mg
PO
90-180
45
Rifampicina
Cpsula 300 mg
PO
60-120

Nivel
Cdigo
70
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
PO
1-6
Rifampicina
Suspensin 100 mg/5 ml frasco 120

ml
Amfotericina B

IV
SCM
Anfotericina B complejo lipdico
Suspensin inyectable 5 mg/ml, vial 2

ml - 20 ml
IV
SCM
IV
SCM
Comentarios
Antimicticos
Exclusivo Infectologa y Cuidados Crticos
III
63
III
10583
Exclusivo Infectologa y Unidad de cuidados

crticos.
III
187
Caspofungina
Polvo para uso parenteral, 50 mg vial

o ampolla
III
10567
Caspofungina
Polvo para uso parenteral, vial o

ampolla de 70 mg
IV
SCM
III
125
Fluconazol

ampolla 100 ml
IV
SCM
124
Fluconazol
PO
6-10
II
1304
Itraconazol
Cpsula 100 mg
PO
15-30
62
Nistatina
Suspensin 100,000 UI/ml frasco

gotero 30 ml
PO
1-2
III
2092
Voriconazol
IV
SCM
II
2093
Voriconazol
Tableta de 200 mg
PO
10
Anidulafungina
Polvo liofilizado para uso parenteral

100 mg Vial
IV
SCM
Dermatologa hasta 60
Exclusivo infectologa e intensivo de Adultos
III
10857
Seguimiento tratamiento IV
Uso Exclusivo Infectologa, Medicina Interna y
Cuidados Crticos.
Antiparasitarios
Neurologa hasta 6
69
Albendazol
Suspensin 200 mg/5 ml frasco 10 ml
PO
120
Albendazol
Tableta 200 mg
PO
121
Espiramicina
Comprimido 1.5 millones UI
PO
45
Neurologa. Segn Guas de diagnstico y

tratamiento local
Uso exclusivo en mujeres embarazadas con
toxoplasmosis

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Solucin inyectable 5 mg/ml frasco o

bolsa de 100 ml
IV
SCM
Metronidazol
Suspensin 125 mg/5 ml frasco 120

ml
PO
1-2
148
Metronidazol
Tableta 500 mg
PO
30
90
Niclosamida
Tableta masticable 500 mg
PO
147
Pirimetamina/Sulfadoxina
Tableta 25 mg y 500 mg
PO
30-60
155
Pamoato de Pirantel
Suspensin 250 mg/5 ml frasco 15 ml
PO
1-2
Nivel
Cdigo
III
103
Metronidazol
138
presentacin
Comentarios
Teniasis
Exclusivo Toxoplasmosis.
Exclusivo mujeres embarazadas con amebiasis
1114
Teclozan
Tabletas 500 mg
PO
1112
Secnidazol
Tabletas 500 mg
PO
Antipaldicos
I
76
Cloroquina fosfato
Tableta 250 mg
PO
12-60
94
Primaquina fosfato o difosfato
Tableta 15 mg
PO
14
77
Aciclovir

frasco 125 ml
PO
1-2
126
Aciclovir
Tableta 400 mg
PO
10-100
III
127
Aciclovir

IV
SCM
III
50
Ganciclovir

vial
IV
SCM
II
139
Ganciclovir
Cpsula 250 mg
PO
90-180
Uso exclusivo infectologa
II
81
Ribavirina
Solucin 100 mg/5 ml frasco 100 ml
PO
4-6
Uso exclusivo hepatitis C
II
156
Ribavirina
Cpsula 200 mg
PO
90-120
II
78
Famciclovir
Tableta 250 mg
PO
60-90
Antivricos
Uso exclusivo infectologa
Uso exclusivo Hepatitis crnica tipo C

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Cpsula de liberacin prolongada 250

mg
PO
30-120
Comentarios
Antirretrovirales
II
133
Didanosina
Abacavir
Tableta 300 mg
PO
60-120
80
Lamivudina
Tableta 150 mg
PO
60-120
146
Lamivudina
Suspensin o solucin 10 mg/ml

frasco 240 ml
PO
2-4
II
10542
II
II
Maraviroc
PO
60-120
96
Zidovudina
Solucin inyectable 200 mg, vial 20

ml
IV
SCM
II
132
Zidovudina
Cpsula 100 mg
PO
180-360
II
141
Zidovudina
Suspensin o solucin 50 mg/5 ml

frasco 100 ml - 240 ml
PO
1-2
II
157
Estavudina
Suspensin 1 mg/ml Frasco 100 ml 200 ml
PO
1-4
II
158
Estavudina
Cpsula 40 mg
PO
120-240
II
159
Efavirenz
Cpsula 50 mg
PO
90-180
II
160
Efavirenz
PO
30-60
II
84
Ritonavir
Cpsula de 100 mg
PO
60-240
II
92
Saquinavir
Cpsula o comprimido de 200 mg
PO
60-90
II
194
Lopinavir/Ritonavir
Tableta o comprimido 200 mg/50 mg
PO
240
II
195
Lopinavir/Ritonavir
Solucin oral 80/20 mg/ml frasco 160

ml
PO
1-3
II
10543
III
Exclusivo de Infectologa, cuando hay

sensibilidad reducida a otros retrovirales.
Exclusivo de Infectologa en terapia de rescate y

manejo coinfeccin VIH/ Tuberculosis Uso
pacientes CCR5 Positivo, en adultos y nios.
Uso exclusivo embarazadas

Nivel
II
Cdigo
10519
presentacin
Va de
administracin
PO
Unidades de
despacho
Darunavir Etanolato
Tableta recubierta de 300 mg
60-120
Digluconato de Clorhexidina +
Floruro sdico
Colutorio bucal 0.12 g + 0.05 g en

100 ml frasco de 200 ml - 250 ml
Oral
Comentarios
Exclusivo de Infectologa, con comprobada
resistencia a otros antivricos disponibles en el
listado, terapia de rescate. Previa autorizacin
del Comit Teraputico Local.
Antispticos Orales
II
2056
Uso exclusivo de Odontologa.
GRUPO II: APARATO DIGESTIVO

Anticidos y antisecretores
No dar por Clnica de Emergencia
200
Hidrxido de aluminio y
magnesio
Suspensin 185 mg - 200 mg/5 ml

frasco 360 ml
PO
1-2
203
Dimetilpolisiloxano (Simeticona)
Tableta o cpsula 40 mg - 100 mg
PO
30-90
III
204
Octretida
Solucin inyectable 0.1 mg/ml, vial o

ampolla
IV
SCM
210
Sucralfato
Suspensin 1 g/5 ml frasco 200 ml 240 ml
PO
1-2
Uso exclusivo gastroenterologa y cuidado

crtico.
Antagonistas de receptores H2
I
263
Ranitidina clorhidrato
Jarabe 150 mg/10 ml frasco 120 ml
PO
1-2
268
Tableta 300 mg ranurada
PO
30-60
III
269

ampolla 2 ml
IV
SCM
Inhibidores de bomba de protones

III
10521
Esomeprazol
IV
SCM
Uso exclusivo Gastroenterologa y Cuidados

Crticos. Avalado por comit Teraputico Local.

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Cpsula con grnulos de liberacin

prolongada 30 mg
PO
30-60
Esomeprazol
Tableta recubierta simple o entrica

20 mg
PO
28-84
Uso segn Guas de Diagnstico y tratamiento

Local
PO
28-56
Uso segn Guas de Diagnstico y tratamiento

Local.
Nivel
Cdigo
150
Lansoprazol
II
2058
presentacin
II
10562
Esomeprazol
Comprimido con recubierta gastroresistente 40 mg
II
10580
Rabeprazol sdico
Tableta con cubierta entrica 20 mg
PO
SCM
Loperamida clorhidrato
Cpsula o Tableta 2 mg
PO
2-4
Clorhidrato de Piridoxina,
Lactobacillus acidophilus,
nicotinamida, piridoxina,
riboflavina, tiamina mononitrato
Tableta efervescente
PO
10-15
Comentarios
Antidiarricos
I
219
10396
Laxantes
I
225
Aceite de ricino
Aceite, frasco de 30 ml
PO
1-2
221
Bisacodilo
Tableta o gragea 5 mg.
PO
1-10
224
Fosfato de sodio
Solucin para enema
rectal
1-3
II
10550
Fosfato disodico, cido fsforico
Solucin oral para laxante salino.

Frasco de 45 ml
PO
II
223
Lactulosa
Jarabe 10 g/15 ml frasco de 240 ml
PO
1-3
217
Hidrxido de magnesio
Suspensin 7 % - 8.5 %, frasco

360 ml
PO
226
Psyllium plntago
Polvo, bote 400 g
PO
1-2
II
228
Dimenhidrinato
Solucin inyectable 50 mg/ml ampolla

1 ml
IV o IM
229
Dimenhidrinato
Tableta 50 mg
PO
10
Rehabilitacin hasta 30
Uso exclusivo de Gastroenterologa, Proctologa

y Radiologa.
Uso exclusivo encefalopata heptica
Antiemticos

Nivel
Cdigo
III
163
II
10535
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Granisetron

de 3 ml
IV
SCM
Aprepitant
Cpsulas de 80 mg Kit (una cpsula

de 125 mg y dos cpsulas de 80 mg)
PO
IV
SCM
PO
15-30
IV o IM
SCM
III
10556
Palonosetron
Solucin inyectable 0.05 mg/ml vial

de 5 ml
10389
Clorhidrato de Piridoxina,
Succinato de Doxilamina
Comprimido con cubierta entrica

10mg/10mg
Comentarios
Uso exclusivo Hemato-Oncologa con
citotxicos altamente emetizantes y uso por
anestesia
Uso exclusivo Hemato-Oncologa con
citotxicos altamente emetizantes como
ciclofosfamida, cisplatino y/o antraciclenos.
Uso exclusivo por Hemato-Oncologa, en
quimioterapia y/o radioterapia. Avalado por
Comit Teraputico Local.
Agentes proquinticos
III
233
Metoclopramida

2 ml
149
Metoclopramida base como

clorhidrato
Tableta 10 mg
PO
30-60
1992
Bromoprida
Cpsula de 10 mg
PO
90-180
Rociverina
Solucin inyectable, 20 mg/2 ml

ampolla 2 ml
IV o IM
SCM
Propinoxato
Solucin inyectable, 10 mg/ml

ampolla 2 ml
Antiespasmdicos
III
III
241
10563
Segn Guas de diagnstico y tratamiento local
IV o IM
SCM
242
Antiespasmdico simple
PO
10
II
166
Antiespasmdico simple
Frasco gotero 20 ml
PO
II
1991
Bromuro de Otilonio
Tableta o gragea 40 mg
PO
20-40
II
10572
Lidamidina
Tableta 4 mg
PO
SCM
rectal
10-30
Hasta 20 en Ginecologa en pacientes con

cistitis o colitis por radioterapia
No uso en emergencia
Agentes anti-inflamatorios intestinales

II
2069
Mesalazina o Mesalamina
Supositorio de 1 g
Uso exclusivo en proctitis
10

Nivel
Cdigo
II
10551
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Tableta liberacin prolongada

500 mg
PO
120-180
Colestiramina
Polvo sobre 4 g
PO
60-90
Bacillus clausii
Suspensin oral 2,000 millones / 2

millardos, frasco 5 ml
PO
Cantidad de
frascos de
6-10
Mesalazina
presentacin
Comentarios
Uso en Colitis ulcerativa o Enfermedad de
Crohn. Uso exclusivo de Gastroenterologa
Adsorbentes intestinales
II
267
Probiticos
10346
10392
Lactobacillus Reuteri Protectis
Gotas Probiticas, suspensin oral

100 millones de UFC frasco 5 ml
PO
1 a 2 frascos
10394
Lactobacillus Reuteri Protectis
Tableta Probitica masticable 100

millones de UFC
PO
SCM
Pancrealipasa
Tableta o Cpsula 20,000 U.I
PO
100
Uso exclusivo Gastroenterologa, segn Guas

de Diagnstico y Tratamiento Local
Subsalicilato de bismuto
Suspensin frasco de 262 mg/15 ml

frasco 120 ml
1-2
Uso exclusivo Gastroenterologa para

tratamiento de H. Pylori
Otros
II
II
III
367
2087
Polvo para uso parenteral, 1 mg vial
10552
Terlipresina
10384
Acido flico, Acido

Ursodeoxicolico,
Cianocobalamina, clorhidrato de
betaina, clorhidrato de piridoxina, Capsulas de gelatina suave
lecitina de soja, metionina,
nicotinamida, riboflavina, tiamina
monohidrato, vitamina E
PO
IV
SCM
PO
30-60
Uso exclusivo de Gastroenterologa y Cuidados

Crticos por ruptura de vrices esofgicas.
Avalado por el Comit Teraputico Local.
11

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
PO
2-4 latas
10368
Alimento a base de protena de

soya vitaminas y Minerales sabor Polvo lata de 400 gramos
a vainilla.
II
10356
Boceprevir
Capsula 200 MG
PO
SCM
II
10354
Telaprevir
Comprimido recubierto 375 mg.
PO
30-60 tabletas
Comentarios
GRUPO III: PREPARACIONES HORMONALES SISTMICAS, METABLICAS E INSULINAS

Insulinas
I
340
Insulina Humana
Solucin inyectable 100 UI/ml vial 5

ml
SC, IV, IM
1-2
341
Insulina NPH humana
Solucin inyectable 100 U/ml vial 10

ml
Subcutnea
1-3
II
2064
Insulina Glargina
100 U/ml vial 10 ml
Subcutnea
1-2
10405
Insulina Lispro
Suspensin Inyectable 100 U/ ml

dispositivo prellenado descartable
Kwikpen
SC
SCM
Uso exclusivo Endocrinologa y segn Guas de

Diagnstico y Tratamiento Local
Hipoglucemiantes orales
I
10861
Gliclazida
Comprimidos ranurados de liberacin

modificada 60 mg
PO
60-120
II
1993
Pioglitazona
Tableta 15 mg
PO
30-60
354
Metformina
Tableta de liberacin prolongada

1000 mg
PO
30-90
II
2075
Nateglinida
Comprimido 120 mg
PO
90-180
10534
Sitagliptina Fosfato
Comprimido recubierto 100 mg
PO
60
10859
Linagliptina
Tabletas recubiertas 5 mg
PO
30-180
Uso segn Guas de Diagnstico y Tratamiento

Local
Uso segn Guas de Diagnstico y Tratamiento

Local
12

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Solucion inyectable 6 mg/ml en

dispositivo prellenado 3 ml
Subcutnea
SCM
Exenatida
Solucin inyectable 250 mcg/ml,

inyector prellenado con solucin
estril.
Subcutnea
SCM
10403
Canagliflozina Hemihidrato
Comprimido recubierto 300mg
PO
SCM
10355
Fosfato de Sitagliptina,
Clorhidrato de Metformina
Comprimido recubierto simple de 50

mg/1000 mg
PO
60-120
tabletas
10372
Glimepirida, Clorhidrato de
Metformina
Comprimido Recubierto de liberacin

Prolongada 4mg/850mg.
PO
SCM
10404
Linagliptina, Clorhidrato de
Metformina
Tableta recubierta 2.5 mg/1000mg
PO
SCM
10402
Saxagliptina, Clorhidrato de
Metformina
Comprimido de liberacin Prolongada

5mg / 1000mg
PO
SCM
Nivel
Cdigo
10578
Liraglutide
10589
II
presentacin
Comentarios
Hormonas pituitarias e hipotalmicas

III
313
Gonadotropina Corinica
Polvo para uso parenteral 5,000 UI/ml

ampolla 1 ml
IM
SCM
II
307
Quinagolida
Tableta 75 mcg
PO
15-30
II
91
Bromocriptina mesilato
Tableta 2.5 mg
PO
30-60
III
311
Desmopresina (Hormona
antidiurtica)
Solucin Inyectable 15 mcg/ml vial o

ampolla
SC, IM o IV
SCM
II
302
Desmopresina (Hormona
antidiurtica)
Tableta sublingual de 120 mcg
PO
SCM
III
2079
Octretida acetato como

microesferas

o ampolla
IM
SCM
Segn Guas de Diagnstico tratamiento local
Endocrinologa hasta 120
Uso exclusivo por Endocrinologa y Oncologa.
13

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
Corticosteroides sistmicos
III
329
Dexametasona fosfato sdico
Solucin Inyectable 4 mg/ml vial o

ampolla 1 ml
IV o IM
SCM
319
Prednisolona
Jarabe 15 mg/ 5ml, frasco 120 ml
PO
1-2
III
327
Metilprednisolona, succinato
sdico

IV
SCM
323
Prednisona
Tableta 50 mg
PO
30-60
325
Prednisona
Tableta 5 mg
PO
30-180
III
324
Triamcinolona Acetnido
Suspension inyectable 40 mg/ml vial

o ampolla 1 ml - 2 ml
Intralesional
SCM
III
1995
Metilprednisolona

ampolla
Intralesional
SCM
II
314
Betametasona fosfato +
Betametasona acetato
Solucin inyectable 3 mg + 3 mg vial

o ampolla 6 mg/ml
IM
III
1996
Hidrocortisona succinato
Polvo para uso parenteral. Vial de

100 mg
IM o IV
SCM
Terapia tiroidea
I
343
Levotiroxina sdica
Tableta 100 mcg
PO
60-90
342
Propiltiouracilo
Tableta 50 mg
PO
60-90
345
Metimazol
Tableta 5 mg
PO
30-90
312
Testosterona de accin
prolongada

ampolla
IM
Otros
II
II
2026
Alendronato sdico y/o cido

Alendrnico
Tableta 70 mg
PO
4-8
Exclusivo: Endocrinologa, Reumatologa,

Ginecologa y Medicina Interna en el tratamiento
de la osteoporosis en pacientes con
contraindicacin a los estrgenos y en
enfermedad de Paget, segn Guas de
14

Nivel
II
III
Cdigo
169
197
Risedronato Sdico
Acido Zoledrnico
presentacin
Tableta 35 mg

parenteral, 4 mg vial o ampolla
Va de
administracin
PO
IV
Unidades de
despacho
Comentarios
5-9
Exclusivo: Endocrinologa, Reumatologa,

Ginecologa y Medicina Interna en el tratamiento
de la osteoporosis en pacientes con
contraindicacin a los estrgenos y en
enfermedad de Paget, segn Guas de
SCM
Exclusivo: Hemato-Oncologa, Endocrinologa,

Reumatologa, Medicina Interna, segn Guas
de diagnstico y tratamiento local.
Exclusivo Hemato-Oncologa especficamente
para pacientes con cncer de mama y
metstasis sea, Mieloma Mltiple con lesiones
lticas. Reumatologa y Endocrinologa para el
tratamiento de Osteoporosis postmenopusica.
III
10536
Acido Ibandrnico
Solucin Inyectable 1 mg/ml

Vial de 6 ml
IV
SCM
10560
cido Ibandronico
Comprimido recubierto 150mg
PO
SCM
II
2086
Somatropina
Polvo para uso parenteral 16 UI/ml

Vial. Cartucho e inyector
Subcutnea
4-8
Sndrome de Turner, baja talla por dficit de la

Hormona del Crecimiento.
II
10564
Somatropina
Polvo para uso parenteral 36 UI/ml

Vial. Cartucho e inyector
Subcutnea
4-8
Sndrome de Turner, baja talla por dficit de la

Hormona del Crecimiento.
II
10008
Teriparatida
250 mcg/ml Solucin Inyectable

cartucho de 3 ml
II
10575
Cinacalcet clorhidrato
10383
Uso exclusivo pacientes con osteoporosis.
Subcutnea
SCM
PO
SCM
Acetato Calcico
Tabletas recubiertas simples 500mg
PO
SCM
10378
Acetato de Vitamina E
Isoflavonas de Soya
Capsula
PO
SCM
10373
Carbonato de calcio,
colecalciferol, Ibandronato
sodico
Comprimido recubierto
PO
SCM
15

Nivel
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Perilesional e
intralesional
SCM
Capsulas de gelatina suave 2mcg
PO
SCM
Catter venoso
central o perifrico
SCM
Uso segn Gua de diagnstico y

tratamiento local.
SCM

tratamiento local.
Cdigo
III
10395
Factor de crecimiento
epidrmico humano
recombinante
Polvo liofilizado para uso parenteral

75 mcg
10388
Paricalcitol
Comentarios
GRUPO IV: NUTRIOLOGIA

Dietticos
451
Aminocidos con electrolitos y

glicerina 3%
Solucin inyectable 3%, frasco de

1,000 ml
445
Aminocidos con electrolitos y

glucosa 50%
Solucin inyectable 8 % - 10%. frasco

de 1,000 ml
452
Aminocidos especializados 8Solucin inyectable, frasco de 500 ml

10% pacientes hepticos adultos
III
464
Aminocidos especializados 5-8% Solucin inyectable, frasco de

250 ml - 500 ml
pacientes renales adultos
IV
SCM
Uso segn Gua de diagnstico y tratamiento

local.
III
2040
Aminocidos especializados 710% pacientes spticos adultos
IV
SCM

tratamiento local.
446
Aminocidos sin electrolitos 810% y glucosa 50%
SCM

tratamiento local.
152
Aminocidos con electrolitos al 6Frasco de 500 ml

10 % y glucosa 50%
SCM

tratamiento local.
SCM
Para pacientes metabolicamente estresados

con funcin gastrointestinal alterada. Uso segn
Gua de diagnstico y tratamiento local.
III
III
III
III
III
III
III
III
Solucin inyectable, frasco de

500 ml
Solucin inyectable, frasco 500 ml
401
Frmula elemental (qumicamente

Sobre con polvo, 70 g - 130 g
definida)
178
Frmula modular de protena a

base de caseinato de calcio. Bajo Lata de 100 g - 400 g
contenido de sodio
179
Frmula modular de glutamato a

base de glutamina pura
Sobre de 10 g
Catter venoso
central
IV
Catter venoso
central
Catter venoso
central
Enteral
Enteral o PO
Enteral o PO
SCM
SCM
SCM

local.

local.

local.
16

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Solucin inyectable 20%, relacin

50:50, frasco 500 ml
IV
SCM

local.
Solucin inyectable, vial o ampolla 5

ml - 10 ml
IV
SCM

local.
Enteral o PO
SCM

local.
Lquido lata, 230 ml - 250 ml
Enteral o PO
SCM

local.
Frmula Especializada para

pacientes diabticos adultos
Lquido, envase 1,000 ml - 1,200 ml
Enteral o PO
SCM

local.
2060
Frmula Especializada Alta en

Fibra hiper protica
Solucin, envase 1,000 ml 1.2

Kcal/ml
Enteral o PO
SCM

local.
II
176
Frmula para prematuros o de

bajo peso al nacer
Lata de 370 g - 460 g
Enteral o PO

local.
II
455
Frmula especializada para nios Polvo de 400 g - 460 g
Enteral o PO

local.
II
403
Leche a base de soya sin lactosa
PO

local.
404
Frmula para lactante con lactosa

Exclusivamente polvo, envase de
frmula sucednea de la leche
400 g - 460 g
materna
II
256
Frmula semielemental sin

lactosa, con o sin sabor
Polvo bote 400-1000 g
411
Compuesto protenico de origen

vegetal
Polvo, bolsa 1 lb, sin sabor ni azcar

agregados
10348

soya y protena de suero lcteo
Cdigo
III
450
Nutrimentos lpidos, TCL/TCM
III
438
Sales minerales en traza
III
459
Frmula especializada para

pacientes spticos, adultos
Sobre 121 g
III
190
Frmula Especializada para

pacientes diabticos adultos
III
2063
III
II
presentacin
Nivel
Polvo exclusivamente bote, de

400 g - 460 g
Polvo, Lata 400 g
PO
Comentarios

local.
Enteral o PO
1-8

local.
PO
10
Se incluye dentro del Listado de Alimentos para

personas
PO
Cantidad de
latas
autorizadas
por receta 5
17

Nivel
Cdigo
presentacin
10345

soya, vitaminas y minerales para Polvo, Lata 400g.
pacientes diabticos
10374
Alimento a base de Protenas de

soya Vitaminas y Minerales para
paciente peditrico
Polvo, latas de 400 g.
Emulsin Inyectable con

electrolitos
Aceite de Oliva, Aceite de Soja,

Acetato de Sodio, Alanina, Arginina,
Cloruro de Calcio, Cloruro de
Magnesio, Cloruro de potasio,
Fenilalanina, Glicerofosfato Sdico,
Glicina, Glucosa Mono hidrato o
anhidra, Histidina, Isoleucina,
Leucina, Lisina, Metionina, Prolina,
Serina, Tirosina, Treonina,
Triptofano, Valina. . Bolsa plstica
impermeable de polietileno- acetato
de vinilo (EVA) con tres
compartimientos y equipo para su
perfusin 1000 ml
III
10377
Va de
administracin
Unidades de
despacho
PO
5 latas
PO
2-4
Intravenosa o
Endovenosa
SCM
PO
30-60
IV
SCM
Comentarios
Vitaminas y minerales
II
432
Multivitamnico prenatal con flor Tableta o cpsula
III
447
Multivitamnico para infusin,

adultos
III
457
Multivitamnico para infusin,

nios
Solucin inyectable, vial
IV
SCM
424
Vitamina C (Acido Ascrbico)
Tableta masticable o Cpsula de 500

mg
PO
30-60
II
413
Vitamina A (acetato o palmitato

de retinol)
Cpsula, perla o gragea, 25,000 UI
PO
14
Uso Exclusivo Embarazadas y Clnica de

Nutricin
Exclusivo nutricin parenteral
Solucin inyectable, vial
Exclusivo nutricin parenteral
Uso Segn Gua de diagnstico y tratamiento

local
18

Va de
administracin
Unidades de
despacho
IV o IM
SCM
Cpsula 0.25 mcg
PO
30-60
Vitamina D (alfacalcidol)
Cpsula 1 mcg
PO
30-60
431
Vitaminas A, D, C, con flor
Solucin, frasco con gotero

15 ml - 30 ml
PO
1-2
435
Multivitaminas sin flor
Solucin, frasco con gotero

15 ml - 30 ml
PO
1-2
II
2094
Zinc Elemental
Jarabe 10 mg/5 ml frasco

120 ml
PO
1-2
II
10571
Paricalcitol
Solucin Inyectable 5 mcg/ml ampolla

1 ml
IV
SCM
10399
Acetato de Vitamina E, Beta

Caroteno, Cobre, Coenzima Q-10, Capsula de gelatina suave
Selenio, Vitamina C, Zinc
PO
30-60
10411
Acido glutmico, aspartato de

arginina, Cafeina,
cianocobalamina, colecalciferol,
damiana (Turnera Difussa),
fosfato tricalcico, ginkgo biloba,
Ginseng Coreano rojo, levadura Tableta recubierta
de cerveza, nicotinamida,
piridoxina, polen de abeja,
riboflavina, tiamina, trigo (triticum
vulgare), vitamina A acetato,
vitamina E.
PO
30-60
10408
Mecobalamina
Tableta 1000 mcg
PO
30-60
10412
Suplemento de Micronutrientes
(vitaminas y minerales) en polvo
PO
30-60
Calcio carbonato o citrato
Tableta 600 mg de calcio elemental
PO
30-90
Cdigo
III
436
Vitamina B1 (tiamina clorhidrato)
Solucin inyectable, 100 mg/ml vial

10 ml
II
419
Vitamina D (alfacalcidol)
II
448
presentacin
Nivel
Comentarios
Uso exclusivo nefrologa
Otros
I
456
19

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Solucin inyectable 1 g/5 ml
IV
SCM
Carbonato de Sevelamer
Comprimido recubierto con pelcula

800 mg
PO
SCM
10393
Colageno Hidrolizado
Sobres, polvo, suplemento alimenticio
PO
30-60
10409
Inulina, oligofructosa
Polvo para solucin oral. Sobres
PO
15-30
1-2
Nivel
Cdigo
III
2067
L-carnitina
II
10006
I
I
presentacin
Comentarios
Uso exclusivo intensivo.
Uso exclusivo Nefrologa
GRUPO V: SISTEMA RESPIRATORIO

Esteroides Inhalados
II
1999
Budesonida
Solucin acuosa nasal 50

mcg/aspersin, frasco 20 ml
Inhalacin
III
2000
Budesonida
Suspensin para nebulizar 0.5 mg/ml

Ampolla 2 ml
Inhalacin
Budesonida
Suspensin para inhalacin, 200

mcg/inhalacin, envase aspersor de
200 dosis
Budesonida
Suspensin para inhalacin 50

mcg/inhalacin, envase aspersor de
200 dosis
Inhalacin
1-2
II
2044
Autorizado por Neumlogo
Inhalacin
1-2
II
10530
501
Dipropionato de Beclometasona
Aerosol 50 mcg/aspersin, envase

aspersor de 200-250 dosis
Inhalacin
2-3
522
Dipropionato de Beclometasona
Aerosol 250 mcg por aspersin,

envase aspersor de 200-250 dosis
Inhalacin
1-2
Formoterol fumarato
Cpsula con polvo para Inhalacin

12 mcg/Inhalacin con inhalador
polvo seco monodosis
Inhalacin
60-120
Uso en Pediatra y Neumologa Peditrica en

asma moderada a severa.
Broncodilatadores
II
509
20

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Inhalacin
1-2
PO
1-2
505
Salbutamol
Aerosol 90 mcg - 100 mcg por

aspersin, envase aspersor 200-250
dosis
516
Salbutamol
III
507
Salbutamol
Solucin para nebulizacin 5 mg/ml

Inhalacin
SCM
10585
Bromuro de Ipratropio,
Bromhidrato de Fenoterol
Suspensin para inhalacin, frasco

presurizado con vlvula dosificadora
10 ml
Inhalacin
SCM
Ipratropio, bromuro
Solucin para nebulizacin 0.75

mg/ml frasco de 20 ml
Tiotropio bromuro
Cpsula con polvo para inhalacin 18

mcg
Inhalacin
30-60
Aminofilina (teofilina
etilendiamina)
Solucin inyectable 24 - 25 mg/ml vial

o ampolla 10 ml
IV
SCM
Jarabe 100 mg/5 ml 120 ml
PO
1-2
Comentarios
Anticolinrgicos
III
II
512
10516
Inhalacin
SCM
Uso por Medicina Interna para pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
Metilxantinas
III
508
Expectorantes y mucolticos
I
II
500
1625
Guaifenesina (guayacolato de
glicerilo)
Polvo y solucin oral Vial 15 g
Enteral o PO
10-30
Surfactante natural o artificial
Suspensin estril intratraqueal 25

mg/ml frasco vial de 8 ml (200 mg)
Intratraqueal
SCM
Dornasa alfa
Solucin para respirador 1 mg/ml

ampolla.
Acetilcistena
Uso Medicina Interna y Neumologa

Tambin usado como antdoto en la intoxicacin
por acetaminofen
Surfactantes alveolares
III
III
514
518
Inhalacin
SCM
Exclusivo Fibrosis Qustica, Segn Gua de

21

Nivel
Cdigo
III
10398
Surfactante Pulmonar Porcino
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Suspensin Esteril, 240 mg/3 mL vial
Intratraqueal o
Endotraqueal
SCM
Comentarios
GRUPO VI: CARDIOVASCULAR

Glucsidos Cardiotnicos
III
600
Digoxina
Solucin inyectable 0.25 mg/ml vial o

ampolla 1 ml - 2 ml
IV
SCM
601
Digoxina
Solucin oral 0.050 mg/ml frasco

gotero hasta 60 ml
PO
1-2
602
Digoxina
Tableta 0.25 mg
PO
30-60
Simpaticomimticos cardiacos
III
620
Dobutamina

ampolla 20 ml
IV
SCM
III
604
Dopamina clorhidrato

ampolla 5 ml
IV
SCM
III
911
Epinefrina
Solucin inyectable 1:1,000 o 1

mg/ml ampolla 1 ml
Subcutnea o IV
SCM
2078
Norepinefrina
Solucin inyectable de 1 mg/ml

ampolla 4 ml
IV
SCM
630
Mononitrato de Isosorbida
Cpsula de liberacin prolongada 50

mg
PO
60-120
III
2077
Nitroglicerina
Solucin inyectable 5 mg/ml vial

10 ml
IV
SCM
III
Uso exclusivo unidad de cuidados crticos
Nitratos
II
635
Nitroglicerina
Parche transdrmico 5 mg
Transdrmico
5-25
Uso segn Guas de diagnstico y tratamiento

local
Bloqueadores beta-adrenrgicos
I
637
Propranolol clorhidrato
Tableta 40 mg
PO
30-60
646
Metoprolol Tartrato
Tableta 100 mg
PO
30-60
22

Nivel
Cdigo
641
Atenolol
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Tableta 100 mg
PO
30-60
Comentarios
Bloqueadores de canales de calcio

I
2059
Felodipina
Tableta de 5 mg
PO
30-60
629
Isradipina
Cpsula de 5 mg
PO
30-60
643
Verapamilo
Tableta de liberacin prolongada de

240 mg
PO
90-180
Cilazapril
Tableta 5 mg
PO
30-120
Inhibidores de la ECA
632
2003
Ramipril
Tableta 5 mg
PO
30-120
10576
Imidapril
Comprimido 10 mg
PO
SCM
Telmisartn
Tableta 80 mg
PO
28-56
Irbesartn
Tableta de 150 mg
PO
60
PO
60
Inhibidores de Angiotensina II
10517
759
10568
Candesartn
Tableta o Comprimido recubierto de

16 mg
10569
Candesartn
Tableta o Comprimido recubierto de

32 mg
PO
60
10557
Olmesartn
Tableta recubierta simple de 20 mg
PO
60
II
10015
Irbesartan/amlodipina
Comprimido recubierto 300 mg/ 5 mg
PO
30-90
Tableta 12.5 mg
PO
60-120
Otros Antihipertensivos
II
642
Carvedilol
23

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
IV
SCM
III
619
Hidralazina clorhidrato
Solucin inyectable o polvo para

inyeccin 20 mg/ml vial o ampolla 1
ml
626
Hidralazina clorhidrato
Tableta 50 mg
PO
60-90
III
617
Nitroprusiato de sodio

ampolla
IV
SCM
II
2039
Alfa-Metildopa
Comprimido de 250 mg
PO
30-90
PO
28-56
Comentarios
Uso exclusivo en hipertensin arterial en

embarazadas
II
10541
Aliskiren Hemifumarato
Comprimido con cubierta pelicular de

150 mg
II
10352
Amlodipina Besilato, Bisoprolol

Fumarato
Tableta 5 mg/10 mg
PO
SCM
II
10370
Amlodipina Besilato,
Hidroclorotiazida
Tableta 5 mg/12.5 mg
PO
SCM
II
10367
Besilato de Amlodipino Valsartan
Comprimido recubierto 5 mg /
160mg.
PO
60-120
Diurticos
I
703
Espironolactona
Tableta 100 mg
PO
30-90
III
704
Furosemida

ampolla 2 ml
IV
SCM
705
Furosemida
Tableta 40 mg
PO
30-90
739
Indapamida
Comprimido peliculado de liberacin

prolongada de 1.5 mg
PO
30-60
741
Hidroclorotiazida clorhidrato con

Tableta 50 mg + 5 mg
amilorida
PO
30-60
10565
Hidroclorotiazida clorhidrato
Tableta 50 mg
PO
30-60
24

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
PO
30-60
Uso Segn Guas de diagnstico y tratamiento

local
local
Comentarios
Antiarrtmicos
II
690
Amiodarona clorhidrato
Tableta 200 mg
IV
SCM
III
691
Amiodarona clorhidrato

ampolla 3 ml
734
Potasio gluconato
Elixir 20 meq de potasio/15 ml frasco

240 ml
PO
1-2
II
615
Propafenona
Tableta 150 mg
PO
60-120
III
184
Adenosina
Solucin Inyectable 3 mg/ml vial o

ampolla de 2 ml
IV
SCM
Estreptoquinasa

parenteral, 1,500,000 UI, vial o
ampolla
IV
SCM
Tableta 100 mg
PO
30-90
Fibrinolticos
III
621
Uso exclusivo en cuidados crticos.
Antiagregantes plaquetarios
I
II
II
603
185
10570
II
10002
III
154
cido acetilsaliclico
Clopidogrel
Clorhidrato de Prasugrel
Tableta 75 mg
PO
PO
30-60
Uso exclusivo de cardiologa en sndrome

coronario agudo, post IAM o post Intervencin
coronaria. En neurologa post Evento
Cerebrovascular trombtico.
30-60
Uso exclusivo de cardiologa en sndrome

coronario agudo, post IAM o post Intervencin
coronaria. En neurologa post Evento
Cerebrovascular trombtico.
Uso exclusivo de Cardiologia en Sindrome
Coronario Agudo. Post IAM o post Intervencion
Coronaria. En Neurologia post Evento
Cerebrovascular trombotico
Ticagrelor
90 mg comprimidos recubiertos
PO
SCM
Tirofiban base
0.25 mg/ml vial 50 ml
IV
SCM

local.
25

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
IV
SCM
Comentarios
Terapia antivaricosa
III
II
652
2057
Polidocanol
Solucin inyectable 3%, vial o

ampolla 30 ml
Uso exclusivo clnica de venas
Diosmina Micronizada
Comprimido de 500 mg
PO
30-60

local.
Hipolipemiantes
II
433
Atorvastatina
Tableta 20 mg
PO
30-60
II
2083
Rosuvastatina
Tableta o comprimido 10 mg
PO
30-60
II
10581
Rosuvastatina
Tableta 20 mg
PO
30 - 60
434
Ciprofibrato
Tableta 100 mg
PO
30-60
2004
Fenofibrato
Capsula de Liberacin prolongada

de 250 mg
PO
30-60
II
10577
Atorvastatina clcica / Ezetimiba
Tableta recubierta 40 mg / 10 mg
PO
SCM
Otros
II
10524
Sildenafil
Tableta de 50 mg
PO
30-60
III
10546
Nesiritide
Polvo para uso parenteral 1.50 mg,

Vial
IV
SCM
II
10013
Ranolazina
Comprimido de Liberacin
prolongada 500 mg
PO
SCM
II
10369
Ivabradina clorhidrato
Comprimido recubierto con pelcula

5.0 mg
PO
SCM
II
10401
Tenecteplasa
Polvo liofilizado y solucin para uso

parenteral 10,000 unidades
IM,SC
SCM
Exclusivo de Cardiologa y Neumologa para

tratamiento de hipertensin pulmonar
comprobada. Avalado por el Comit Teraputico
Local.
Exclusivo de Cuidados Crticos. Avalado por el
26

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
IV o IM
SCM
Comentarios
GRUPO VII: HEMATOLOGA, ONCOLOGA E INMUNOMODULADORES

Agentes procoagulantes
ampolla 1 ml
III
422
Vitamina K 1 (fitomenadiona)
III
661

Factor antihemoflico (Factor VIII) parenteral 250 UI/5 ml Vial o ampolla
de 5 ml
IV
SCM
III
2052
Concentrado Factor IX humano
Polvo y Solucin para uso parenteral

500 UI, vial 5 ml
IV
SCM
10553
Factor Antihemoflico
Recombinante
Polvo 250 UI/2.5 ml vial. Kit
III
10005
Factor II, Factor IX, Factor VII,

Factor X.
Polvo y solucin para uso parenteral,

vial 500 UI
IV
SCM
II
10009
Factor de Coagulacin VII

recombinante activo
Polvo y solucin para uso parenteral

RT 1 mg (50KUI)
IV
SCM
II
10371
Romiplostim
Polvo para solucin inyectable

250mcg. Vial de vidrio 5 ml
Sub-cutanea
SCM
IV-SC
SCM
II
IV
SCM
Uso exclusivo por Hematologa. Avalado por el

Uso exclusivo por Hematologa, Oncologa y
Cuidados Crticos. Avalado por el Comit
Teraputico Local.
Uso exclusivo por Hematologa. Avalado por el
Agentes Anticoagulantes
III
664
Heparina sdica
Solucin inyectable 5,000 UI, vial

5 ml
SC
SCM
II
2028
Tinzaparina
Solucin inyectable de 3,500 UI

jeringa prellenada de 0.35 ml
665
Warfarina sdica
Comprimido 3 mg
PO
30-60
II
10856
Rivaroxaban
Comprimidos recubiertos simples 20

mg
PO
30 - 60
II
10400
Dabigatran etexilato mesilato
Capsula 110 mg
PO
SCM
La unidad de despacho est condicionada

Segn criterio mdico conforme diagnstico del
paciente

local.
27

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
Hemorreolgico
III
215
II
10532
Pentoxifilina
Solucin inyectable 300 mg/15 ml
IV
SCM
Cilostazol
Comprimido 100 mg
PO
30-60
PO
30-60
Subcutnea
7-15
Antianmicos
I
648
cido flico
Tableta 5 mg
II
647
Eritropoyetina humana
recombinante
Solucin inyectable 2,000 UI, vial o

ampolla o jeringa prellenada
Epoetina Beta
Polvo para uso parenteral Vial de

50,000UI y ampolla con solvente 10
ml
IV
SCM
Epoetina Beta Metoxipolietilenglicol
Solucin inyectable 50 mcg/0.3 ml,

jeringa prellenada 0.3 ml
SC
SCM
Hierro sacarato o citrato

ampolla 2 ml - 5 ml
IV o IM
SCM
Hierro Isomaltoside
Solucion inyectable 100 mg/ml, vial o

ampolla 1 ml - 10 ml
IV
SCM
IM
1-5
III
175
III
10905
III
649
III
10579
Uso exclusivo Hematologa y Nefrologa.
Uso exclusivo Hematologa
Uso exclusivo de Hematologa y Nefrologa.
425
Vitamina B12
Solucin inyectable 5,000 mcg, vial o

ampolla 2 ml - 5 ml
598
Hierro aminoquelado + cido

flico
Jarabe 30 mg + 250 mcg/5 ml frasco

100 ml - 150 ml
PO
1-2
599
Hierro aminoquelado + cido

flico
Tableta 30 mg + 250 mcg
PO
30-60
La unidad de despacho est condicionada

Segn Guas de diagnstico y tratamiento local.
Substitutos del plasma

III
654
Albmina Humana
Solucin inyectable al 5%, vial 250 ml
IV
SCM
III
656
Albmina Humana
Solucin inyectable 25%, bolsa

plstica flexible Galaxy de 50 ml
IV
SCM
28

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
Oncolgicos: Alquilantes
III
675
Ciclofosfamida
IV
SCM
II
676
Ciclofosfamida
Tableta 50 mg
PO
30-60
II
674
Clorambucil
Tableta 2 mg
PO
30
III
683
Ifosfamida
IV
II
682
Melfalan
Tableta 2 mg
PO
30
II
207
Temozolamida
Cpsula 100 mg
PO
30
IV
SCM
IV, SC e Intratecal
SCM
Oncolgicos: Antimetabolitos
III
2005
5-Fluorouracilo

ampolla 5 ml
III
671
Citarabina (citosina arabinsido)

parenteral 100 mg/ml vial o ampolla
IV
SCM
PO
50
III
707
Gemcitabina

II
678
Mercaptopurina
Tableta 50 mg
III
669
Metotrexato sdico

II
II
670
188
Metotrexato sdico
Capecitabina
Tableta 2.5 mg
Segn Especialista y Guas de Diagnstico y

Tratamiento Local
Intratecal o IV
PO
30-100
Comprimido 500 mg
PO
70

parenteral 15 UI, vial o ampolla
IV
SCM
Uso exclusivo Hemato-Oncologa y

Reumatologa
Exclusivo Oncologa (para tratamiento de
cncer de mama metastsico resistente al
paclitaxel y antraciclinas) y Gastroenterologa
con visto bueno de la jefatura del servicio.
Oncolgicos: derivados de antibiticos

III
672
Bleomicina, sulfato o clorhidrato
29

Nivel
Cdigo
III
685
III
668
III
10573
III
961
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Dactinomicina (actinomicina D)

parenteral 500 mcg, vial o ampolla
IV
SCM
Doxorrubicina clorhidrato

IV
SCM
Clorhidrato de Doxorrubicina
Suspensin liposomada pegilada

inyectable 2 mg/ml, frasco ampolla 10
ml
IV
SCM
Idarubicina

IV
SCM
Vinblastina

IV
SCM
Vincristina sulfato

parenteral 1 mg/ml vial o ampolla 1
ml
IV
SCM
Comentarios
Uso exclusivo por Hemato-Oncologa.
Oncolgicos: Alcaloides
III
III
693
681
Oncolgicos: agentes hormonales

II
653
Bicalutamida
Tableta 50 mg
PO
90-270
III
660
Goserelina, acetato
Implante 10.8 mg, jeringa prellenada
SC
SCM
II
714
Leuprolida acetato

parenteral 3.75 mg, vial o ampolla
IM
IV
SCM
Debe incluir equipo libre de PVC
III
724
Paclitaxel
Solucin inyectable 30 mg /5 ml vial o

ampolla
III
227
Docetaxel trihidrato
Solucin concentrada para infusin

IV, vial de 80 mg/4 ml un solo vial
listo para usarse manejo a 25 C
IV
SCM
III
2007
Vinorelbina
Solucin inyectable. 10 mg/ml,

vial 5 ml
IV
SCM
30

Nivel
Cdigo
II
699
II
162
Tamoxifeno citrato
Letrozol
presentacin
Tableta 20 mg
Tableta 2.5 mg
Va de
administracin
Unidades de
despacho
PO
90-180
PO
60-90
Comentarios
Tratamiento de cncer avanzado de mama con

progresin de la enfermedad a pesar de la terapia
antiestrognica, visto bueno del jefe del servicio
Exclusivo de Oncologa Mdica. Tratamiendo

adyuvante inicial de cncer de mama invasivo y/o
avanzado en mujeres post menopusicas con
receptores hormonales positivos. Avalado por el
II
10555
Anastrozol
Comprimido recubierto de 1 mg
PO
60-90
II
10558
Exemestano polisorbato 80
Gragea 25 mg
PO
60-90
Uso exclusivo Oncologia Mdica. Segn Guas de

Subcutanea
SCM
Uso exclusivo en pacientes con cncer de prstata

avanzado.
PO
SCM
Uso exclusivo oncologa
Subcutnea
SCM
III
10004
Degarelix
Polvo y Disolvente para solucin

Inyectable 80 mg
IV
10349
Acetato de Abiraterona
III
10361
Acetato de Leuprolida
Suspensin Inyectable 45 mg jeringa

prellenada
Oncolgicos: Antiangiognicos
II
10512
Talidomida
Tableta o comprimido recubierto de

100 mg
PO
SCM
Uso exclusivo en pacientes con mieloma

mltiple. Contraindicado en embarazadas.
Inmunosupresores
II
684
Azatioprina
Tableta 50 mg
PO
100
II
698
Ciclosporina microemulsin
Cpsula 100 mg
PO
60-120
PO
1-2
II
189
100 mg/ml solucin oral, frasco de

50 ml
II
2008
Cpsula 25 mg
PO
90-180
III
758
Irinotecan
Solucin inyectable 100 mg/5 ml vial

o ampolla
IV
SCM
31

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Cpsula 250 mg
PO
240-480
Leflunomida
Tableta recubierta simple 100 mg
PO
15-30
Leflunomida
Tableta recubierta simple 20 mgs.
PO
15-30
Rituximab
Solucin inyectable 10 mg/ml vial 10

ml
Nivel
Cdigo
II
727
Micofenolato de mofetilo
II
191
II
10417
III
IV
III
262
10510
10527
presentacin
Trastuzumab
Polvo para uso parenteral 440 mg/20

ml, frasco vial
Omalizumab

vial
IV
IV
SC
SCM
SCM
SCM
10526
Bevacizumab
Solucin concentrada Inyectable

25 mg/ml, Vial 4 ml
IV
SCM
II
2098
Tacrolimus
Cpsula de 1 mg
PO
60-120
II
10515
Tacrolimus
Cpsula de 0.5 mg
PO
60-120
II
208
Tacrolimus
Cpsula de 5 mg
PO
60-120
10513
Everolimus
Comprimido 0.25 mg
Uso exclusivo en Reumatologa
Uso exclusivo en Hematologa y Reumatologa.
IV
IV
Comentarios
PO
60-120
Uso exclusivo de Oncologa Mdica en

pacientes con cncer de mama metastsico
(HER2) Neu +++ o la amplificacin. Avalado por
el Comit Teraputico Local. Avalado por la
Comisin Teraputica Central. Autorizado de
conformidad a normativa vigente.
Uso exclusivo de Neumologa, segn Guas de

diagnstico y tratamiento local. Avalado por el
Comit Teraputico local.
Uso exclusivo Hemato-Oncologa en pacientes
con cncer de colon y recto metstasico.
Avalado por la Comisin Teraputica Central.
Autorizado de conformidad a normativa vigente.
Exclusivo de Nefrologa. Pacientes con peso

corporal menor de 100 libras. Tratamiento en
pacientes con insufiencia renal crnica
candidatos a transplante renal.
Exclusivo de Nefrologa y segn protocolo

clnico para transplante renal. Avalado por el
Comit Teraputico Local. Avalado por la
32

Nivel
IV
IV
lV
IV
IV
III
Cdigo
10855
10514
10548
10540
10559
10554
Everolimus
Sirolimus
Erlotinib
Etanercept
presentacin
Comprimido 10 mg
Gragea 1 mg
Comprimido recubierto de 100 mg
Polvo para uso parenteral 25 mg, vial.

Kit 4 viales
Adalimumab
Solucion inyectable 40 mg/0.8 ml

jeringa prellenada
Palivizumab

vial
Va de
administracin
PO
PO
PO
SC
SC
IV
Unidades de
despacho
60-120
60-120
SCM
SCM
SCM
SCM
IV
10900
Tocilizumab
Concentrado para solucin inyectable

20 mg/ml, Vial 200 mg/ 10 ml
IV
SCM
III
10003
Clorhidrato de Fingolimod
0.5 mg Cpsula
PO
SCM
Comentarios
Exclusivo de Nefrologa y segn protocolo
Uso exclusivo de Nefrologa y segn protocolo
Exclusivo de Oncologa Mdica en pacientes
con cncer de pncreas avanzado no resecable.
Avalado por Comit Teraputico Local. Avalado
por la Comisin Teraputica Central. Autorizado
de conformidad a normativa vigente.
Uso exclusivo de Reumatologa Terapia de 2da.
Linea en Artritis Reumatoide. Avalado por el
Comisin Teraputica Central.
Uso exclusivo de Reumatologa Terapia de 2da.
Linea en Artritis Reumatoide. Avalado por el
Comisin Teraputica Central.
Uso exclusivo Neonatologa e Infectologa
Peditrica. Avalado por el Comit Terapetico
Local.
Uso exclusivo de Reumatologa. Terapa de 2a
linea en artritis reumatoide.
Uso Neurologa en Esclerosis Mltiple, Avalado
por Comit Teraputico Local
33

Nivel
III
Cdigo
10584
Cetuximab
presentacin
Solucin inyectable 5 mg/ ml, vial

20ml
Va de
administracin
IV
Unidades de
despacho
SCM
Comentarios
Uso exclusivo de Oncologa Mdica en
pacientes con cncer de clulas escamosas de
cabeza y cuello y cncer de Colon.
Uso exclusivo Unidad de trasplante renal.
III
10014
Basiliximab
Polvo para solucin inyectable 20 mg
IV
SCM
IV
10347
Pertuzumab
Concentrado lquido para uso

parenteral 420 mg, frasco vial 14 ml
IV
SCM
II
10375
Tosilato de Sorafenib
Comprimidos recubiertos 200mg
PO
SCM
IV
10406
Trastuzumab Emtansina
Polvo para solucin en Infusin 100

mg
IV, Endovenoso
SCM
Interfern alfa 2-a

parenteral 3,000,000 UI, vial o
ampolla
SC
1-2
Uso Neurologa en esclerosis mltiple Segn

Guas de diagnstico y tratamiento local.
Uso exclusivo oncologa
Inmunomoduladores
II
730
IM o SC
1-2

local.
II
731
Interfern beta 1-a
Solucin inyectable 6,000,000 UI,

jeringa de vidrio prellenada de 1 ml
III
2065
Interfern Pegilado alfa 2-b
Vial o jeringa prellenada de

50 mcg - 180 mcg
SC
SCM

local.
III
259
Interfern beta 1-a
Jeringa prellenada, 12,000,000 UI en

0.5 ml
SC
SCM
Uso Neurologa en esclerosis mltiple, segn

Uso Neurologa en esclerosis mltiple, segn
III
260
Interfern beta 1-b
Vial o ampolla de 8,000,000 UI por ml
SC
SCM
III
153
Interfern Pegilado alfa 2-a
Vial o jeringa prellenada de

50 mcg - 180 mcg
SC
SCM
III
746
Cisplatino

parenteral 50 mg, vial
IV
SCM
III
251
Oxaliplatino
Solucin inyectable, vial de 100 mg
IV
SCM
Segn guas de diagnstico y tratamiento local
Otros
34

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
Guardar en refrigeracin
III
III
IV
689
964
10545
Dacarbazina

IV
SCM
Etoposido

parenteral 20 mg/ml, vial o ampolla 5
ml
IV
SCM
Pegfilgrastim
Solucin inyectable 6 mg/0.6 ml

jeringa precargada 0.6 ml
IV
SCM
SC
SCM
Uso exclusivo de Hemato-Oncologa en

profilaxis y tratamiento de leuconeutropenia.
Uso exclusivo Hemato-Oncologa
III
2035
Molgramostim
Polvo para uso parenteral o Solucin

inyectable 300 mcg, vial con polvo
liofilizado y disolvente
III
963
Leucovorina (Acido Folnico)

parenteral 5 mg/ml, vial 10 ml
IV
SCM
III
962
Mesna

ampolla 4 ml
IV
SCM
II
257
Mesilato De Imatinib
Tabletas recubiertas simples 400 mg
PO
SCM
II
10860
Dasatinib
Comprimidos recubiertos 100 mg
PO
SCM
Uso exclusivo Hematologa y Oncologa.
Uso exclusivo de Oncologa Mdica para

pacientes con cncer renal metastsico.
II
10520
Sunitinib Maleato
Cpsula de 50 mg
PO
28-56
II
10011
Nilotinib
Cpsula de 200 mg
PO
SCM
Uso exclusivo Hematologa y Oncologa.
SCM
Exclusivo de Hematologa para Mieloma

Mltiple en segunda lnea. Avalado por el
IV
10544
Bortezomib
Polvo para uso parenteral 3.5 mg,

frasco ampolla
IV
35

Nivel
III
III
Cdigo
10522
10547
Dexrazoxane
BCG Inmunoteraputico
presentacin
Polvo para uso parenteral 500 mg

frasco ampolla
Va de
administracin
IV
Unidades de
despacho
SCM
Polvo para uso parenteral 81 mg, vial
Instilacin
intravesical
SCM
Comentarios
Uso exclusivo de Hemato-Oncologa en
pacientes con cncer de mama metastsico y
antecedentes de enfermedad cardaca en
terapia con antraciclenos.
1. Dosis tope de antraciclenos 300 mg/m2 de
Doxorrubicina.
2. Dexrazoxane como primera lnea en los
siguientes pacientes:
a. Pacientes que recibirn esquema con
antraciclenos.
b. Historia de Cardiopata previa.
c. Esquema de quimioterapia y radioterapia
mediastinal o torcica.
d. Esquemas de combinacin de 2 o ms
medicamentos cardiotxicos.
e. Pacientes mayores de 60 aos con factores
de riesgo para enfermedad cardiovascular.
Uso exclusivo de Urologa en pacientes con
Cancer Superficial de Vejiga Urinaria. Avalado
por el Comit Teraputico Local.
GRUPO VIII. LQUIDOS Y ELECTROLITOS

Soluciones electrolticas
III
713
Bicarbonato de sodio
Solucin inyectable 75 mg/ml (7.5%),

vial 50 ml
IV
SCM
III
733
Cloruro potsico
Solucin inyectable 100 mg/ml (10%),

ampolla 5 ml - 10 ml
IV
SCM
III
715
Cloruro de sodio
Solucin masiva parenteral 0.9%,

frasco o bolsa 500 ml
IV
SCM
III
716
Cloruro de sodio

frasco o bolsa 1,000 ml
IV
SCM
III
744
Cloruro de sodio

ampolla 10 ml
IV
SCM
36

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Inhalada
SCM
Nasal
Solucin masiva parenteral 10%,

IV
SCM
Dextrosa hipertnica

IV
SCM
717
Dextrosa isotnica

IV
SCM
III
718
Dextrosa isotnica

IV
SCM
III
719
Dextrosa isotnica

frasco o bolsa 1,000 ml
IV
SCM
III
725
Dextrosa y cloruro de sodio
Solucin masiva parenteral 5% y

0.9%, frasco o bolsa 500 ml
IV
SCM
III
726
Dextrosa y cloruro de sodio
Solucin masiva parenteral 5% y

0.9%, frasco o bolsa 1,000 ml
IV
SCM
III
735
Gluconato clcico

ampolla 10 ml
IV
SCM
III
728
Solucin Hartman
Solucin masiva parenteral, frasco o

bolsa 500 ml
IV
SCM
III
729
Solucin Hartman
Solucin masiva parenteral, frasco o

bolsa 1,000 ml
IV
SCM
Solucin peditrica No. 1
Solucin masiva parenteral, Dextrosa

3.33 g y NaCl 0.3 g, frasco o bolsa
250 ml
IV
SCM
Solucin peditrica No. 2
Solucin masiva parenteral, Dextrosa

2.5 g y NaCl 0.45 g, frasco o bolsa
250 ml
IV
SCM
Cdigo
III
762
Cloruro de Sodio
Solucin al 0.9% para nebulizacin,

vial 3 ml - 5 ml
2051
Cloruro de sodio
0.9%, frasco gotero 15 ml
III
721
Dextrosa hipertnica
III
723
III
III
III
737
736
presentacin
Nivel
Comentarios
37

Nivel
Cdigo
III
193
presentacin
Cloruro de sodio

Va de
administracin
Unidades de
despacho
IV
SCM
III
764
Solucin Salina Balanceada
Cloruro de Sodio 6.4 mg, Dihidrato de

citrato de sodio 1.70 mg, Trihidrato
de acetato de sodio 3.90 mg, Cloruro
de Potasio 0.75 mg, Hexahidrato de
Cloruro de magnesio 0.30 mg,
Dihidrato de cloruro de calcio 0.48
mg, frasco-bolsa de 500 ml
III
766
Poligelina
Solucin inyectable 3% - 4% con

electrlitos frasco bolsa 500 ml
IV
SCM
745
Sales de rehidratacin oral
Polvo segn frmula OMS, sobre

para 1,000 ml (1 litro)
PO
1-5
Comentarios
SCM
Sueros orales
I
Soluciones para dilisis peritoneal

II
750
Solucin estndar de dextrosa

TIPO ROSCA
Solucin estril 1.5%, bolsa 2,000 ml
Peritoneal
Segn
tratamiento
ll
751

TIPO ROSCA
Solucin estril 4.25%, bolsa 2,000

ml
Peritoneal
Segn
tratamiento
II
2085

TIPO ROSCA
Solucin estril 2.3%,bolsa 2,000 ml
Peritoneal
Segn
tratamiento
IV o IM
Solventes para medicamentos

I
III
711
712
Agua estril para inyeccin
Solucin inyectable, ampolla 10 ml
Agua esteril para inyeccin
Solucin inyectable, vial o bolsa de

100 ml
Hospitalario y en clnicas de hipodermia
IV o IM
SCM
38

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
GRUPO IX: SISTEMA NERVIOSO

Benzodiacepina
II
898
Alprazolam
Tableta 0.5 mg
PO
10-30
CAISM 60-90
802
Diazepam
Tableta 5 mg
PO
10-15
CAISM hasta 30
III
803
Diazepam

ampolla 2 ml
IV o IM
SCM
III
809
Midazolam

ampolla 3 ml
IV o IM
SCM
II
820
Midazolam
Tableta 7.5 mg
PO
10-30
II
2048
Clonazepam
Gotas 2.5 mg/ml frasco gotero de

10 ml
PO
1-2
II
845
Clonazepam
Tableta 2 mg
PO
30-60
CAISM hasta 60
CAISM hasta 90
Psicolpticos
II
10507
II
896
Exclusivo CAISM segn Guas de diagnstico y

tratamiento local. Avalado por el Comit
Teraputico Local.
Quetiapina fumarato
PO
30-60
Clozapina
Tableta 25 mg
PO
30
CAISM hasta 120

CAISM segn requerimiento y bajo la
responsabilidad del mdico prescriptor
II
897
Clozapina
Tableta 100 mg
PO
30
III
812
Flufenazina

ampolla
IM
SCM
II
815
Haloperidol
Tableta 5 mg
PO
30-60
III
816
Haloperidol

ampolla 1 ml
IM
II
833
Litio carbonato
PO
60-90
II
10390
Olanzapina
PO
SCM
Tianeptina
Tableta 12.5 mg
PO
60-90
Antidepresivos
II
2011

responsabilidad del mdico prescriptor
39

Nivel
Cdigo
II
2012
Reboxetina
presentacin
Tableta de 4 mg
Va de
administracin
Unidades de
despacho
PO
60-90
Escitalopram oxalato
PO
30-60
861
Clomipramina
Gragea de accion prolongada de 75

mg
PO
30-60
831
Imipramina clorhidrato
Gragea de 25 mg
PO
30-60
II
2091
Venlafaxina
Cpsula de liberacion prolongada de

75 mg
PO
30-60
II
10381
Agomelatina
Comprimido recubierto (simple) con

pelcula 25mg
PO
SCM
II
10358
Succinato de Desvenlafaxina
Tableta de liberacin prolongada 50

mg.
PO
SCM
PO
30-90
IV-IM
SCM
II
10508
II
Comentarios
CAISM segn Guas de diagnstico y

tratamiento local. Avalado por el Comit
Teraputico Local.
CAISM hasta 120

responsabilidad del mdico prescriptor.
Antiparkinsonianos
I
824
Biperideno clorhidrato
Tableta 2 mg
III
825
Biperideno lactato

ampolla 1 ml
920
Levodopa + Carbidopa
Comprimido 200 mg + 50 mg
PO
30-90
II
827
Selegilina
Tableta 5 mg
PO
30-60
II
850
Entacapona
PO
30-60
Antiepilpticos
I
854
Valproato sdico
cpsula o comprimido 500 mg
PO
90-180
890
cido valproico, (valproato)
Jarabe o suspensin 250 mg/5 ml

PO
4-6
III
2038
cido valproico
IV
SCM
852
Carbamazepina
Comprimido liberacin prolongada

400 mg
PO
60-120
Uso exclusivo para adultos
40

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Suspensin 100 mg/5ml frasco

100 ml
PO
2-4
Oxcarbazepina
Suspensin, frasco de 300 mg/5 ml

frasco de 100 ml
PO
1-2
606
Fenitona sdica

ampolla 5 ml
IV
SCM
848
Fenitona sdica
Cpsula o Tableta 100 mg
PO
90-180
849
Fenitona sdica
Suspensin 125 mg/5 ml frasco de

120 ml - 180 ml
PO
2-3
839
Fenobarbital
Tableta 100 mg
PO
30-100
III
838
Fenobarbital sdico

ampolla 2 ml
IV
SCM
Nivel
Cdigo
917
Carbamazepina
II
832
III
II
II
10537
10582
Pregabalina
Pregabalina
presentacin
Cpsula de 150 mg
Comprimido recubierto 75 mg.
PO
PO
30-90
30-90
Comentarios
Uso exclusivo por mdico especialista, para

manejo de dolor neurtico y coadyuvante en
manejo de convulsiones, Segn Gua de
Uso exclusivo por mdico especialista, para
manejo de dolor neurtico y coadyuvante en
manejo de convulsiones. Segn Gua de
II
836
Lamotrigina
Tableta 100 mg
PO
30-60
Uso exclusivo Neurologa tratamiento de

epilepsia refractaria
II
837
Lamotrigina
Tableta 25 mg
PO
60-90
Uso exclusivo Neurologa tratamiento de

epilepsia refractaria
III
840
Magnesio sulfato, (sal de epson)

ampolla 2 ml
IV o IM
SCM
II
763
Topiramato
Tableta 100 mg
PO
20-60
Inhalacin
SCM

local.
Anestsicos Generales por Inhalacin

III
870
Desflurano
Lquido voltil, frasco de 240 ml
41

Nivel
Cdigo
III
867
III
III
871
10858
Isoflurano
presentacin
Sevoflurano
Metoxiflurano
Solucin para inhalacin 99.99%,

frasco de vidrio ahumado con
dispensador 3 ml
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Inhalacin
SCM
Inhalacin
SCM
Inhalado
SCM
Comentarios
Uso en pacientes de alto riesgo
Uso exclusivo anestesiologa en pacientes con
contractibilidad miocrdica deprimida o
isquemia miocrdica.
Uso exclusivo Hematologa, Oncologa,
Anestesia y Cuidados Crticos.
Anestsicos generales endovenosos

III
863
Fentanil citrato

ampolla de 2 ml - 10 ml
IV
SCM
III
196
Propofol
Emulsin Inyectable 10 mg/ml jeringa

prellenada de 50 ml
IV
SCM
III
865
Propofol
Emulsin Inyectable 10 mg/ml

ampolla 20 ml
IV
SCM
III
843
Tiopental sdico

IV
SCM
Anestsicos locales
III
891
Bupivacana clorhidrato con

epinefrina bitartrato
Solucin inyectable 0.5% y

1:200,000, vial o ampolla 20 ml
Infiltracin
SCM
III
892
Bupivacana clorhidrato sin

preservante
Solucin inyectable 0.5% ampolla de

10 ml
Infiltracin
SCM
III
879
Lidocana clorhidrato
Aerosol 10%, envase aspersor

100 ml
Local
SCM
III
875
Lidocana, clorhidrato sin

epinefrina, sin preservante
Solucin inyectable 5%, ampolla 2 ml
Sub-aracnoideo
SCM
III
877
Lidocana con epinefrina
Solucin inyectable 2% y 1:200,000

vial o ampolla 10 ml - 20 ml
Infiltracin
SCM
III
872
Lidocana clorhidrato sin

epinefrina, sin preservante
Solucin inyectable 2%,vial o ampolla

10 ml - 20 ml
Infiltracin
SCM
42

Nivel
Cdigo
lll
611
10376
presentacin
Lidocana clorhidrato
Solucin inyectable 20 mg/ml (2%)

vial de 50 ml
Lidocaina
Parche transdermico 5%
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Infiltracin
SCM
Topico
SCM
Comentarios
Bloqueadores Neuromusculares
III
905
Atracurio besilato
IV
SCM
III
909
Pancuronio bromuro

ampolla 2 ml
IV
SCM
III
916
Vecuronio bromuro

parenteral 4 mg/ml vial o ampolla 1
ml
IV
SCM
III
908
Succinilcolina cloruro

IV o IM
SCM
III
913
Toxina Botulnica
Polvo para uso parenteral vial 100

UI/ml
Infiltracin
SCM
Uso exclusivo de Neurologa, segn Guas de

Drogas anticolinesterasa
III
900
Neostigmina metilsulfato

ampolla 1 ml
IV
SCM
II
903
Piridostigmina bromuro
Tableta 60 mg
PO
60-120
Antimigraosos
I
954
Ergotamina en asociacin
Tableta 1 mg
PO
30-60
II
959
Sumatriptan
Tableta 100 mg
PO
2-4
Benzotiazoles
Uso exclusivo en esclerosis lateral amiotrfica
II
198
Riluzole
Tableta de 50 mg
237
Atropina sulfato
Solucin inyectable 0.5 mg/ml

ampolla 1 ml - 2 ml
PO
30-60
IV-SC
SCM
Otros
III
43

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
II
206
Metilfenidato
Tableta 10 mg
PO
30-60
III
2013
Efedrina
Ampolla 50 mg
IV, IM o SC
SCM
III
706
Manitol
Solucin inyectable 25%, vial 50 ml
IV
SCM
II
857
Rivastigmina
Cpsula 1.5 mg
PO
30-60
II
10566
II
624
Rivastigmina
Cpsula 4.5 mg
PO
30-60
Nimodipina
Tableta de 30 mg
PO
30-60
PO
II
10518
Rivastigmina
Solucin oral 2 mg/ml frasco de

120 ml
II
10407
Donepecilo Clorhidrato
PO
SCM
10387
Melatonina
Tabletas 5 mg
PO
SCM
Meloxicam , Sulfato de
glucosamina
Grnulos para solucin oral. 15 mg /

1,500 mg, sobre
PO
SCM
cido acetilsaliclico
Tableta 500 mg
PO
30-60
Comentarios
Uso exclusivo Neurologa Peditrica y
Psiquiatra, segn Guas de diagnstico y
tratamiento local.

Avalado por el comit Teraputico Local.
Uso exclusivo de Neurologa en pacientes con

dificultad para la deglucin. Avalado por el
comit Teraputico Local.
GRUPO X: SISTEMA MUSCOLOESQUELTICO

ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Oxicams
I
10363
Salicilatos
I
929
Derivados Indolacticos
II
901
Proglumetacina, dimaleato
PO
30-90
Uso exclusivo por Traumatologa y

Reumatologa.
Derivados Fenilacticos
I
926
Diclofenaco sdico
Tableta 50 mg
PO
30-60
II
967
Diclofenaco sdico

ampolla 2 ml - 3 ml
IM
1-3
Hematologa, Oncologa Mdica y

GinecoOncologa hasta 10 ampollas
44

Nivel
Cdigo
II
174
Diclofenaco resinato
II
924
Aceclofenaco
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Suspensin oral al 1.5%, frasco

gotero de 15 ml - 20 ml
PO
1-2
Tableta 100 mg
PO
30-60
PO
30 - 90
IM
SCM
10853
Cianocobalamina, Clorhidrato De
Tabletas de liberacin prolongada 1
Piridoxina, Diclofenaco Sodico,
mg/ 100 mg/ 100mg/ 100 mg
Tiamina Mononitrato
10413
Cianocobalamina, Clorhidrato de
Piridoxina, Clohidrato de Tiamina, 25,000 solucion inyectable
Hidroxicobalamina
Comentarios
Derivados de cidos propinicos

Ibuprofeno
Tableta 400 mg
PO
30-60
10906
Esomeprazol magnsico
trihidratado / Naproxeno
Comprimido recubierto de liberacin

modificada 20 mg / 500 mg
PO
SCM
10364
Ketoprofeno
150 mg Comprimido de liberacin

prolongada.
PO
30-60
II
10360
Loxoprofeno sdico anhidro
Tabletas 60 mg
PO
30-60 tabletas
10380
Dexketoprofeno Trometamol
Solucin oral, 25mg sobre de

aluminio con 10 ml
PO
SCM
10586
Etoricoxib
PO
SCM
II
10365
Parecoxib Sodico
Polvo liofilizado para solucin

inyectable. 40 mg/ 2ml, vial de vidrio
con solvente.
IV/IM
SCM
944
Coxibs
Hipouricmicos
Exclusivo para uso de Nefrlogo y Reumatlogo
II
914
Benzbromarona
Tableta 50 mg
PO
60-90
945
Alopurinol
Tableta 300 mg
PO
30-60
946
Colchicina
Tableta 0.5 mg - 1 mg
PO
15-30
Uso en ataque agudo de gota
45

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
Relajantes musculares
I
882
Orfenadrina
Tableta 100 mg
PO
30-60
II
883
Tetrazepam
Tableta 50 mg
PO
10-20
II
888
10410
Tizanidina
Tableta 4 mg
PO
30
Citrato de Orfenadrina,
Paracetamol
Tableta
PO
10-30
Meperidina clorhidrato, (petidina)

2 ml
IV O IM
SCM
Morfina sulfato

1 ml
PO
30-60
PO
30-240
IV o IM
SCM
Hasta 60 en Fisiatra y Neurologa

local.
Analgsicos opiceos
III
III
922
889
IV
SCM
II
2014
Morfina sulfato
Tableta recubierta accin sostenida

30 mg
II
10511
Oxicodona
Comprimido de liberacin prolongada

de 10 mg
III
942
Tramadol clorhidrato

ampolla 2 ml
III
165
Tramadol clorhidrato
Solucin oral frasco gotero

100 mg/1 ml frasco 10 ml
PO
SCM
Uso exclusivo de Hematologa, Oncologa,

Cuidados Intensivos e Intermedios y
Emergencias.
Uso exclusivo de Hematologa, Oncologa,
Cuidados Intensivos e Intermedios.
Antipirticos y otros analgsicos

I
931
Paracetamol (acetaminofn)
Tableta de 500 mg
PO
10-30
932
Solucin oral 100 mg/ml frasco con

gotero 10 ml - 20 ml
PO
933
Supositorio 300 mg
Rectal
III
2070
Metamizol Sdico
Solucin inyectable de 500 mg/ml

ampolla de 2 ml
IM o IV
SCM
Fisiatra hasta 60
Exclusivo dolor post-operatorio nios
46

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
Otros
II
939
Aurotiomalato sdico

ampolla
934
Hidroxicloroquina, sulfato
III
182
II
IV o IM
SCM
Tableta 400 mg
PO
60-90
Infliximab
IV
SCM
1704
Penicilamina
PO
30-60
10382
Aceite Insaponificables de
Aguacate (Persea Gratissima),
aceite insaponificable de soya
Cpsulas de 300mg
PO
30-60
10414
Colageno Sulfato de Condroitina,

Polvo para solucion Oral
Sulfato de Glucosamina
PO
SCM
IV
10357
Golimumab
Solucin inyectable 50mg/0.5 ml

jeringa prellenada 1 ml
II
10362
Tofacitinib Citrato
Tableta recubierta 5mg.
Uso exclusivo Reumatologa, bajo

responsabilidad y supervisin del mdico
especialista.
Uso Exclusivo de Reumatologa
Subcutnea
SCM
PO
60-120
PO
10
IV o IM
SCM
IV
SCM
Tpico vaginal
SCM
GRUPO XI: SISTEMA GENITO URINARIO Y HORMONAS SEXUALES

Ginecolgicos-Oxitcicos
I
1000
Metilergonovina
(Metilergometrina)
Tableta 0.125 mg - 0.2 mg
III
1001
Metilergonovina
(Metilergometrina)

ampolla 1 ml
III
303
Oxitocina sinttica
Solucin inyectable 5 UI/ml vial o

ampolla 1 ml
III
1009
Dinoprostona
(Prostaglandinas E-2)
Ovulo vaginal liberacin prolongada

10 mg
III
2019
Misoprostol
Tableta 200 mcg
PO
SCM

local.
47

Nivel
Cdigo
III
2046
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Carbetocina
Solucin inyectable 100 mcg/ml vial o

ampolla 1 ml
IV o IM
SCM
Comentarios
Uso exclusivo en atona uterina segn Guas de
tero inhibidores
I
1010
Ritodrina clorhidrato
Tableta 10 mg
PO
20
III
1011
Ritodrina clorhidrato

ampolla 5 ml
IV
SCM
Atosiban

ampolla 0.9 ml
III
2041
IV
SCM
2042
Atosiban
Solucin inyectable 7.5 mg/ml

vial 5 ml
IV
SCM
1002
Estradiol
Parche transdrmico 50 mcg
Tpico
8-16
II
308
Clomifeno citrato
Tableta 50 mg
PO
5-15
1006
Estradiol + Noretisterona acetato
Parche transdrmico 0.05 mg + 0.25

mg, liberacin diaria
Transdrmico
8-16
321
Estradiol Valerato y Norgestrel
Gragea 2 mg y 0.5 mg, envase

calendario
PO
1-3
2090
Valerato de Estradiol
Tableta o Cpsula de 1 mg, envase

calendario
PO
1-3
1003
Estrgenos conjugados
Crema vaginal 0.625 mg/g, tubo con

aplicador 40 g - 45 g
Tpico vaginal
1-3
II
1012
Estradiol + Noretisterona acetato
Tableta 2 mg + 1 mg, envase

calendario
PO
1-3
320
Etinilestradiol + Norgestrel
Tableta 0.03 + 0.03 mcg, envase

calendario
PO
6-12
Hidroxiprogesterona caproato

ampolla 2 ml
IM
III
Uso en paciente en parto prematuro con

contraindicacin a betamimticos. Segn guas
de diagnstico y tratamiento local
Para mantemiento en paciente en parto
prematuro con contraindicacin a
betamimticos. Segn guas de diagnstico y
tratamiento local.
Hormonas
II
310
Uso exclusivo infertilidad
Uso en amenaza de aborto y amenorrea

secundaria
48

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Tableta 5 mg
PO
20-40
Medroxiprogesterona acetato

ampolla 1 ml
IM
Progesterona Micronizada
Capsula de gelatina suave 100 mg
PO
30-60
capsulas
Nivel
Cdigo
316
Medroxiprogesterona
III
687
II
10359
presentacin
Comentarios
Ginecolgicos-Antiinfecciosos
I
1005
68
1110
Policresuleno
vulos vaginales 90 mg con

aplicador
Tpico vaginal
Ketoconazol
vulos vaginales 400 mg
Tpico vaginal
Metronidazol + Nistatina
vulos vaginales 500 mg + 100,000

U.I.
Tpico vaginal
10
Danazol
Cpsula 200 mg
PO
30-60
Otros moduladores
II
309
Otros urolgicos
II
1124
Oxibutinina clorhidrato
Tableta 5 mg
PO
30
II
10533
Dutasteride
Cpsula gelatina blanda 0.5 mg
PO
60-90
II
273
Alfuzosina
Tableta de 10 mg
PO
30-60
10397
Citrato Potsico
Tableta de Liberacin Prolongada 10

mEq
PO
SCM
10415
Dutasterida Tamsulosina
Comprimido recubierto de liberacin

prolongada 0.4 mg/0.5 mg
PO
SCM
Tpico tico
Uso exclusivo de Urologa, en tratamiento de

hiperplasia prostatica benigna.
GRUPO XII: RGANOS DE LOS SENTIDOS

Otolgico
I
363
Dexametasona fosfato o difosfato Solucin 0.1 % y 0.35 %, frasco

gotero 7.5 ml
con Neomicina sulfato
49

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
Vasoconstrictores nasales
1113
Oximetazolina clorhidrato
Solucin nasal 0.05 %, frasco gotero

10-15 ml
Tpico nasal
II
1126
Diclorhidrato de trimetazidina
Tableta de liberacin modificada de

35 mg
PO
60
950
Difenidol
Tableta de 25 mg
PO
30-60
I
Otros
Antiinfecciosos
II
1233
Aciclovir oftlmico
Ungento 2.5 % - 3 %, tubo 5 g
Tpico ocular
II
2030
Ciprofloxacina
Solucin oftlmica 0.3 %, frasco

gotero 5 ml
Tpico ocular
1-2
Moxifloxacino Clorhidrato

gotero de 3 ml
Tpico ocular
1-2
Uso exclusivo de Oftalmologa
II
10529
167
Eritromicina
Ungento oftlmico 0.5 %, tubo de 3

g-5g
Tpico ocular
168
Eritromicina
Solucin oftlmica 10 mg/ml frasco 5

ml
Tpico ocular
135
Tobramicina

gotero 5 ml
Tpico ocular
1-2
II
136
Tobramicina
Ungento oftlmico 0.3 %,

tubo 3.5 g
Tpico ocular
13
Cloranfenicol
Ungento oftlmico al 1 %, tubo 3 g 5g
Tpico ocular
1-2
II
2050
Cloranfenicol/ Dexametasona/
Tetrizolina
Solucion Oftlmica 0.5%/ 0.1%/

0.25% Frasco gotero 5 ml -10 ml
Tpico ocular
Fluorometolona
Suspensin oftlmica 0.1 %, frasco

gotero 5 ml - 10 ml
Tpico ocular
1-2
Corticosteroides
II
1214
50

Va de
administracin
Unidades de
despacho

gotero 5 ml -10 ml
Tpico ocular
Hidrocortisona y cloranfenicol
Ungento oftlmico, 0.1 % y 0.1 %

tubo 3-5 g
Tpico ocular
1201
Atropina sulfato
Solucin oftlmica 1 %, frasco gotero

10 ml
Tpico ocular
1218
Fenilefrina clorhidrato
Solucin oftlmica 10 %, frasco

gotero 5 ml
Tpico ocular
1-2
II
1219
Tropicamida

10 ml
Tpico ocular
1-2
10531
Tropicamida +Clorhidrato de
fenilefrina
Solucin oftlmica Tropicamida 0.5 %

+ Fenilefrina 5 %, frasco gotero 5 ml
Nivel
Cdigo
II
1234
Dexametasona
II
170
II
presentacin
Comentarios
Midriticos
II
Tpico ocular
PO
90-120
Tpico ocular
2-3
Uso exclusivo Oftalmologa en neonatos y

prematuros.
Antiglaucomatosos
I
701
Acetazolamida
Tableta 250 mg
II
1224
Dorzolamida clorhidrato
Solucin oftlmica 2 %, frasco

ocmetro 5 ml
Tpico ocular
2-3
II
1226
Latanoprost
Solucin oftlmica 50 mcg/ml frasco

gotero 2.5 ml
II
1205
Pilocarpina clorhidrato
Solucin oftlmica 4 %,frasco gotero

15 ml
Tpico ocular
1-2
II
1228
Timolol maleato
Solucin oftlmica formadora de gel

0.5 %, frasco gotero 2.5-5 ml
Tpico ocular
1-2
Solucin oftlmica 0.025 % + 0.3 %,

frasco gotero 15 ml
Tpico ocular
Uso exclusivo Oftalmologa en pacientes que no

responden a la terapia antiglaucomatosa
disponible.
Descongestivos Adrenrgicos
I
1215
Nafazolina + Feniramina maleato
51

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
Lgrimas artificiales y lubricantes

I
1239
cido poliacrlico
Gel oftlmico, tubo 10 g
Tpico ocular
1-3
211
Carboximetilcelulosa

gotero 15 ml
Tpico ocular
1-3
II
171
Ketotifeno fumarato
Solucin Oftlmica al 0.05%, frasco

gotero 5 ml
Tpico ocular
II
1383
Diclofenaco sdico

gotero 10 ml
Tpico ocular
1-2
III
1243
Hidroxipropilmetilcelulosa
Solucin intraocular 0.3 %, jeringa

prellenada 1 ml
Intraocular
SCM
1372
Solucin salina oftlmica

15 ml
Tpico
2-4
II
2250
Tetracana

gotero de 10 ml
Tpico ocular
1-2
Otros
II
10528
Ciclosporina "A"

gotero de 5 ml
10854
Clorhidrato de Epinastina
Uso exclusivo de Oftalmologa.
Tpico ocular
1-2
Tabletas recubiertas simples, 20 mg
PO
30 -90
Oftlmica
Inyectable
SCM
Intra vitrea
SCM
Tpico
1-4
Uso exclusivo de Oftalmologa
III
10353
Aflibercept
Solucin inyectable 40 mg/ml, vial de

vidrio 100 mcl ms aguja con filtro.
IV
10350
Ranibizumab
Solucin inyectable 10 mg/ml vial

0.23 ml/2.3 mg
Uso exclusivo oftalmologa
GRUPO XIII: DERMATOLOGA

Emolientes
I
1300
xido de zinc (pasta lassar)
Pasta, tarro o tubo 120 g
52

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
PO
30
Comentarios
Antimicticos
II
1308
Terbinafina
Tableta 250 mg
66
Tioconazol
Crema 1%, tubo 30 g
Tpico
1-2
No dar por emergencia
2032
Bifonazol
Solucin 1%, frasco 15 ml
Tpico
1-2
2033
Miconazol nitrato
Crema 2%, tubo 30 g
Tpico
Antibiticos y quimioterpicos
I
1355
Podofilina en resina de benjui
Solucin 25%, frasco 5 ml
Tpico
III
1384
Sulfadiacina argntica
Crema tarro 400 g
Tpico
SCM
II
2074
Mupirocina
Ungento o crema al 2%,

tubo de 20 g
Tpico
PO
30-60
Uso exclusivo Dermatologa y Pediatra.
Antipsorisicos
II
1321
Acitretino
Cpsula 25 mg
1317
Alquitrn de hulla + cido

saliclico
Champ, frasco 120 ml
Tpico
1-2
II
1323
Piritionato de zinc
Champ 1.5 % - 2 %, frasco 120 ml 150 ml
Tpico
1-3
IV
10379
Ustekinumab
Solucin Inyectable 45 mg/0.5 ml,

jeringa prellenada de vidrio
SC
SCM
Exclusivo Dermatologa
Corticosteroides
II
1387
Clobetasol propionato
Crema o ungento 0.05%,

tubo 25-30 g
Tpico
1-2
1385
Betametasona valerato
Locin 0.1 %, frasco 50 ml
Tpico
1-3
370
Betametasona + cido saliclico
Ungento, tubo 15 g
Tpico
1-2
378
Prednicarbato
Crema 0.25 %, tubo 10 g - 30 g
Tpico
1-2
1301
Hidrocortisona
Crema 0.25 %, tubo 15 g - 30 g
Tpico
1-2
Crema 20 %, tubo 30 g
Tpico
1-2

local
Preparaciones anti-acn
II
1332
cido azelico

local.
53

presentacin
Nivel
Cdigo
1324
Benzoilo perxido
Crema o gel 5 %, tubo 40 g - 60 g
II
1342
Isotretinona
Cpsula 20 mg
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Tpico
PO
30-60
Tpico
1-2
Comentarios
Queratolticos
I
1357
cido saliclico, colodin y cido Solucin 16 % - 20%, frasco 15 ml 20 ml

lctico
III
1345
Nitrato de plata
Barra 5 g unidad
Tpico
SCM
II
1352
Fluorouracilo
Ungento 5 %, tubo 20 g
Tpico

local.
Antihistamnicos sistmicos
I
1119
Clorfeniramina maleato
Comprimido de 4 mg
PO
10-30
1120
Jarabe 2 mg/5 ml frasco 100 ml -120

ml
PO
1-2
III
1346

1 ml
IV o IM
SCM
II
1348
Hidroxizina
PO
1-2
II
1349
Hidroxizina
Tableta 25 mg
PO
10-30
261
Desloratadina
Tableta 5 mg
PO
10-20
10561
Desloratadina
Jarabe 2.5 mg/ 5 ml frasco 120 ml
PO
1-2
10574
Rupatadina fumarato
Comprimido 10 mg
PO
30 - 60
II
10588
Ebastina
PO
SCM
10366
Rupatadina Fumarato
Solucin oral 1mg/ml frasco 120 ml
PO
1-2 frascos
1379
Acetato de calcio y sulfato de

aluminio
Polvo, sobre 2.2 g
Tpico
10
Antispticos
I
54

Nivel
Cdigo
presentacin
Va de
administracin
Unidades de
despacho
Comentarios
Antiparasitarios
I
1389
Azufre y petrolato blanco
Pomada 6 %, tarro 100 g
Tpico
1-2
2034
Permetrina
Emulsin tpica al 1 %, frasco de 100

ml
Tpico
1-2
Benzofenona y sus derivados
Crema o locin, factor 40-50, frasco o

tubo 60 g - 120 g
Tpico
xido de zinc y calamina
Locin, frasco 120 ml
Tpico
Protectores solares
II
1390
Uso exclusivo Dermatologa.
Antieccematosos
I
1314
Debridantes y cicatrizantes
II
213
Ketanserina
Gel 2% 75-100 g
Tpico
III
177
Clostridio peptidasa A +
Cloranfenicol
60 unidades + 1 g/100 g ungento,

tubo de 15 g
Tpico
SCM
214
Imiquimod
Crema 5 % , Sobre
Tpico
6-12
II
2045
Calcipotriol / Dipropionato de
Betametasona
Gel 0.05 mg / 0.5 mg
Tpico
1-3
II
2081
Pimecrlimus
Crema 1%, tubo 15 g
Tpico
1-2
Otros
II

local
Uso exclusivo Dermatologa
Uso exclusivo Dermatologa
GRUPO XIV: AGENTES INMUNOLGICOS

Inmunoglobulinas
III
2023
Inmunoglobulina humana
Solucin inyectable 1 g frasco de 20

ml
IV
SCM
III
1619
antitetnica
Solucin inyectable 250 UI, jeringa

prellenada
IM
SCM
III
1626
Inmunoglobulina humana anti RH-Solucin inyectable 250 mcg - 300

mcg, vial o ampolla
O
IM
SCM
55

Va de
administracin
Unidades de
despacho
Solucin inyectable 10 g frasco de

200 ml
IV
SCM
Antitoxina tetnica
Solucin inyectable 3,000 UI, vial o

ampolla
IM
SCM
1611
Toxoide tetnico (vacuna

antitetnica)
Solucin inyectable 1 dsis jeringa

prellenada de 0.5 ml
IM
III
1606
Vacuna anti-hepatitis B
(recombinante)
Solucin inyectable 1 dosis, vial o

ampolla 1 ml
IM
SCM
III
1608
Vacuna anti-sarampin, paperas y Solucin inyectable, vial o ampolla 1

dosis
rubela
SC
SCM
III
1605
Vacuna Anti Poliomieltica tipo

Sabin
Solucin Oral frasco gotero vidrio o

plstico 20 dosis
PO
SCM
III
1609
Vacuna antituberculosa (BCG)

parenteral 10 dosis, vial con
disolvente 1 ml
Intradrmica
SCM
II
1622
Vacuna contra neumococo
Solucin inyectable 1 dsis jeringa

prellenada de 0.5 ml
IM
III
1612
Vacuna triple (DPT)
Solucin inyectable 10 dosis, vial o

ampolla 5 ml
IM
SCM
III
1632
Vacuna Pentavalente
Solucin inyectable vial o ampolla
IM
SCM
Vacuna antirrbica clulas vero

parenteral, 2.5 UI, vial o ampolla
monodosis 0.5 ml - 1 ml
IM
SCM
Nivel
Cdigo
III
1360
III
1603
II
presentacin
Comentarios
Vacunas
III
1633
Solo personal de alto riesgo
Uso Segn Gua de OMS
II
2089
Vacuna contra la influenza
Virus fragmentados sin timerosal o

hasta 1 mcg/0.5 ml
1 dsis jeringa prellenada de 0.5 ml
IM
56

Va de
administracin
Unidades de
despacho
PO
SCM
10385
Vacuna contra la difteria, el

Suspensin inyectable 1 dosis jeringa
tetanos, la tos ferina ( acelular,
prellenada de 0.5 ml.
multicompuesta) y la poliomielitis
( inactivada), adsorvida
IM
SCM
10391
Vacuna contra la Hepatitis B

antigeno de superficie purifi de
hepatitis B
Suspensin Inyectable 10 mcg/0.5ml,

1 dosis frasco vial 0.5 ml
IM
10386
Vacuna Neumococica conjugada

13-valente
Suspension Inyectable Jeringa

Prellenada con 0.5 ml (1 dosis)
IM
SCM
Nivel
Cdigo
III
10901
Vacuna contra Rotavirus Humano
presentacin
Suspensin oral, jeringa prellenada

con 1 dosis de vacuna (1.5 ml)
Comentarios
GRUPO XV: ANTDOTOS

III
1604
Antiofdico polivalente (de

especies centroamericanas y/o
guatemaltecas)

parenteral, vial con disolvente 10 ml
IM
SCM
III
1709
Flumazenil

ampolla 5 ml
IV
SCM
III
1706
Naloxona clorhidrato

ampolla 1 ml
IV o IM
SCM
III
663
Protamina clorhidrato

ampolla 5 ml
IV
SCM
III
1631
Tierra de Fuller
Polvo, bote 60 g
PO
SCM
Amifostina
Polvo para uso parenteral, vial con

disolvente, vial 500 mg
III
II
1627
10523
Deferasirox
Comprimidos dispersables de 250 mg
Catter Venoso
Central (IV)
PO
SCM

local
28-56
Uso exclusivo de Hematologa. Avalado por el

57

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Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Subgerencia de Prestaciones en Salud

Nombre Genrico (DCI)

GRUPO I: ANTIINFECCIOSOS PARA USO SISTMICO

Cpsula o comprimido 500 mg

Polvo para suspensin 250 mg/5 ml

Amoxicilina + cido clavulnico

Cpsula o comprimido 500 mg + 125

Amoxicilina + cido clavulnico

Polvo para suspensin 250 mg + 62.5

Amoxicilina + cido Clavulnico

Polvo para uso parenteral 1,000 mg +

Polvo para uso parenteral 1.5 g (1 g

Amoxicilina, Sulbactam Pivoxil

Comprimido recubierto 875 mg/ 125

Solucin inyectable o Polvo para uso

Polvo para suspensin 125 mg/5 ml

Polvo para uso parenteral 500 mg vial

Polvo para uso parenteral 500 mg,

Polvo para uso parenteral 1,200,000

Exclusivo de Neonatologa, Infectologa y

Uso exclusivo y/o autorizacin por infectologa y

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Polvo para uso parenteral 4,000,000

Penicilina G sdica cristalina

Polvo para uso parenteral 1,000,000

Solucin inyectable o Polvo para uso

Nombre Genrico (DCI)

Penicilina G procana con

Uso exclusivo Infectologa Y Cuidados Crticos

Solucin inyectable o Polvo para uso

Polvo para uso parenteral 1g

Uso exclusivo y/o autorizacin por infectologa y

Uso exclusivo de Cuidados Intensivos y

Polvo para suspensin 125 mg/5 ml

Solucin inyectable 150 mg/ml

Uso exclusivo Pediatra

Exclusivo de infectologa y neumologa.

Tableta recubierta simple 500 mg

Solucin inyectable o Polvo para uso

Solucin inyectable o Polvo para uso

Polvo para uso parenteral 1 g, vial

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Polvo para suspensin 100 mg/5 ml

Cpsula o comprimido 400 mg

Solucin inyectable o Polvo para uso

Ceftriaxona sdica, Sulbactam

Polvo para solucin inyectable 1.5 g,

Nombre Genrico (DCI)

Solucin inyectable 250 mg/ml vial o

Solucin inyectable 50 mg/ml vial o

Solucin inyectable 40 mg/ml vial o

Trimetoprim con Sulfametoxazol

Tableta 160 mg + 800 mg

Trimetoprim con Sulfametoxazol

Suspensin o Polvo para suspensin

Trimetoprim con Sulfametoxazol

Solucin inyectable 80 mg + 400 mg

Cpsula o comprimido 400 mg

Solucin inyectable 400 mg, vial o

Solucin inyectable 400 mg Frasco

Exclusivo Infectologa y cuidados crticos

Uso exclusivo Infectologa y Neumologa

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social