Esta seccin pretende

fomentar el debate y la
interaccin de los diferentes
agentes del sector salud en
relacin con temas de inters
prioritario para el pas.
Respeta las opiniones de los
diversos actores, aunque
no sean compartidas por el
Comit Editorial de la revista.

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para
*
perder

Si retrocede es porque se prepara para un salto

mayor.
F. Nietzsche

n Juan Gonzalo Lpez Casas

Ex viceministro de Salud y Bienestar.

Palabra clave:
Legislacin

a Ley 1122, aprobada por el Congreso

de la Repblica a finales de 2006 y sancionada por el presidente el 9 de enero
de 2007, modifica el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS), Ley
100 de 1993, teniendo como principal objeto realizar
ajustes al SGSSS.

Intervenir

Durante varios aos, la discusin dentro del

sector salud con relacin al papel del Ministerio
de la Proteccin Social, el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud y el Congreso se ha
centrado en si stos deben intervenir, regular o
modular el SGSSS a efectos de definir aquellas
transformaciones que se requieren para mejorar
el acceso a los servicios, mantener la estabilidad
financiera, estructurar redes de prestacin de servicios y alcanzar la universalidad con equidad. En
esta nueva Ley se ordena intervenir algunos temas,
se abren los espacios para que terceros regulen
y se ignora por completo ejercer la modulacin
del Sistema.

Las tarifas mnimas

Se decidi, mediante este mecanismo, afectar la

relacin asegurador-prestador, principalmente a
travs de dos vas: la imposicin de tarifas mnimas
y la restriccin a la integracin vertical. Igualmente,
se interviene en la gestin del ente territorial.

Este es un buen ejemplo de las dificultades que se

tendrn a futuro. Como punto de partida para el
anlisis se tiene la siguiente pregunta: cules fueron
los costos para definir estas tarifas? Si se recurre a
los prestadores pblicos para establecerlas, el Sistema quebrara, y si se define con relacin a los costos
de algunas instituciones prestadoras de servicios de

En este anlisis no se incluye lo correspondiente a

salud pblica, IVC y redes de servicios. Temas para
otro escrito.

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centro de gestin hospitalaria | vasalud | nmero 39

de los actores

voz Ley 1122 de 2007.

voz de los actores

salud (IPS) privadas, simplemente los usuarios no
accederan a sus servicios, debido a que muchas
IPS rechazaran la contratacin. Para el SGSSS el
gasto en salud est atado a una constante: la unidad
de pago por capitacin (UPC), principal ingreso
de las entidades promotoras de salud (EPS). Si la
tarifa se modifica y se define como una constante,
las entidades harn todo lo posible para controlar
la frecuencia, y con ello afectarn el acceso de la
poblacin a los servicios de salud.
En tiempos pasados se tuvo una experiencia
similar con las tarifas del seguro obligatorio de
accidentes de trnsito (SOAT). Al principio eran
obligatorias para las empresas sociales del Estado
(ESE); posteriormente, los prestadores pblicos
solicitaron que se utilizaran como referencia (1-2),
puesto que stas no correspondan a la realidad
del mercado. En todo caso, este tema ser fuente
de mltiples investigaciones para establecer el
impacto real en la viabilidad de las IPS, en la eficiencia del Sistema, en la conformacin de redes
y en el mejoramiento de la calidad y acceso a los
servicios de salud.

centro de gestin hospitalaria | vasalud | nmero 39

Tarea compleja tiene el Ministerio de la Proteccin Social para proponer estas tarifas mnimas,
de tal forma que todos los participantes del sector
salud tengan incentivos para producir servicios de
calidad aceptable, mejorar el acceso, mantener satisfecho al afiliado, alcanzar el equilibrio financiero
y continuar con la sostenibilidad del Sistema. Tratar
a desiguales como iguales mediante unas tarifas
mnimas generar desequilibrios importantes
en la relacin entre aseguradores, prestadoras
y afiliados.

Integracin vertical
La integracin vertical es un tema de gran sensibilidad entre quienes aseguran y los que prestan los
servicios de salud. Despus de muchas propuestas
se defini, sin mucho soporte tcnico, que las
EPS contratarn hasta el 30% del gasto en salud
con sus propias IPS o a travs de terceros. Muy
seguramente, las aseguradoras seleccionarn
aquellos servicios que generan importantes
utilidades y control del gasto, para prestarlos de
forma directa. Con la contratacin restante (el
70%), las EPS podran exigir atarla al control de la

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demanda o incentivar una competencia entre las

IPS, hasta el punto de convertir las tarifas mnimas
en mximas, algo parecido a los que pas con las
tarifas del SOAT.

Universalizar el aseguramiento
y avanzar en la sostenibilidad y
la equidad?
Aumento de los recursos

Los entes territoriales

Otro objeto de intervencin es el ente territorial. Si
ste no cumple una serie de indicadores definidos
por el Ministerio de la Proteccin Social, se le ejercer una medida consistente en la administracin
cautelar. Si incumple el municipio, la medida la
cumplir el departamento, y si es ste, el Ministerio
de la Proteccin Social. Adems de no propiciar
el mejoramiento en la gestin de los municipios/
departamentos, esto distraer al Ministerio casi de
forma inmediata. Algunos ejemplos de los entes
territoriales que sern objeto de la medida cautelar
por parte del MPS en el corto tiempo son Quibd
(Choc), Riohacha (La Guajira) y Santa Marta
(Magdalena), slo por nombrar algunos.

Regulacin
En otros artculos de la Ley 1122 de 2007 se crea
la Comisin de Regulacin en Salud (CRES), para
cumplir con muchas de las funciones asignadas en
1993 al Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS), el cual fue despojado de stas para
convertirlo en asesor y consultor del Ministerio y
de la Comisin. Se cre la CRES para que contrate
estudios y pague a los asesores, a los propios comisionados y al secretario tcnico. Todo esto para
cumplir con unas funciones que antes realizaba el
CNSSS sin mayores cargas al sistema.
A futuro ser interesante ver cmo el Ministerio y el CNSSS se someten a la regulacin
de esta Comisin. Antes de aprobar este tipo de
unidades administrativas especiales (con personera jurdica, autonoma administrativa, tcnica
y patrimonial), se debi reflexionar en torno a
la regulacin, entendindola como un ejercicio
de poder por parte de un Estado que conoce el
comportamiento del sistema, para, mediante este
mecanismo, disminuir sus imperfecciones. Con
el poder entregado a la CRES, el Ministerio de la
Proteccin Social y el CNSSS quedan reducidos al
papel de asesores, consultores y tramitadores en
materia de regulacin.

En apariencia, algunos puntos resultan ser buenos

para la poblacin. Merece especial atencin el
incremento de 0,5% en los aportes a salud en el
rgimen contributivo para aumentar la afiliacin en
el rgimen subsidiado. En tres aos se alcanzara
la cobertura universal con un gran nfasis en los
subsidios dirigidos a planes de beneficios parciales, los cuales son altamente inequitativos, debido
seguramente a la incapacidad para incorporar el
gran volumen de evasores-elusores al Sistema como
poblacin contribuyente.
Este mandato echa por tierra varios propsitos
elaborados desde hace algn tiempo. El primero
se relaciona con las pensiones. El incremento del
0,5% en la contribucin a salud es a costa de la reduccin del aumento de un punto en las pensiones
aprobado en la Ley 797 de 2003 para garantizar
a futuro los ingresos de quienes estn jubilados
o prximos a estarlo. En este caso, al parecer, se
evalu superficialmente el riesgo en las pensiones
o la presin sobre la cobertura en salud fue de tal
magnitud que se prefiri poner en riesgo el ahorro
a travs de este tipo de fondos. Pero, al margen de
lo anterior, es importante hacerse otra pregunta:
se estudi el impacto de estos 400 mil millones
de pesos anuales que aportarn los empleadores
sobre la generacin de puestos de trabajo y, por
consiguiente, sobre el rgimen contributivo?
El segundo propsito que se derrumba es el del
30/70, es decir, el 30% de la poblacin afiliada debera
corresponder al rgimen subsidiado y el 70% al contributivo para garantizar la sostenibilidad del Sistema.
De acuerdo con las cifras sobre aseguramiento a julio
de 2006, esta relacin es de 1,2 afiliados al subsidiado
por uno del contributivo, lo cual evidencia un claro
desequilibrio que aumentar en la medida en que se
cumpla con lo establecido en la Ley 1122.

El despilfarro
Por otro lado, el gasto en actividades no relacionadas directamente con los beneficios a la poblacin

En el caso del rgimen contributivo se destinarn recursos de la UPC para financiar la figura
del defensor del usuario. De acuerdo con este
esquema, el usuario necesita que lo defiendan
del sistema, en lugar de ms servicios, lo cual
contradice lo publicado hasta ahora.

La impunidad
An permanece en la memoria colectiva el desvo
de recursos del rgimen subsidiado entre finales
del siglo pasado y principios del XXI, por parte de
algunos representantes de los entes territoriales.
En esta Ley se impone saldar las cuentas vigentes
a 31 de diciembre de 2004 con recursos del Fondo
de Ahorro y Estabilizacin Petrolera y del Fondo
Nacional de Regalas que se podran destinar a
aumentar la cobertura en servicios a la poblacin y
no con el patrimonio de aquellos quienes se los
apropiaron o fueron negligentes en el control de
los recursos.

Otros temas
Los incluidos en artculos ocultos pero
no menos nocivos para el SGSSS
Se abre nuevamente la puerta para los subsidios
de oferta:
Cuando por las condiciones del mercado de
su rea de influencia, las ESE no sean sostenibles
financieramente en condiciones de eficiencia, las
entidades territoriales podrn transferir recursos
que procuren garantizar los servicios bsicos
requeridos por la poblacin, en las condiciones y
requisitos que establezca el reglamento.
Una vez entre a operar esta modificacin, se
tendr toda una paradoja: ESE con prdidas pero
eficientes, lo anterior para obtener ms recursos
de los entes territoriales. Esto afectar la atencin

En el desarrollo de la Ley
1122 dominar el despilfarro,
la fragmentacin, la
impunidad, la incoherencia
y la improvisacin. No se
promover la evolucin ni la
revolucin del Sistema y se
harn concesiones que slo
beneficiarn a unos cuantos.

a la poblacin pobre no asegurada y a la asegurada

en aquello no cubierto por el plan obligatorio de
salud-subsidiado (POS-S).
As mismo, se instituye la disminucin nuevamente sin mayores sustentos tcnicos a 26
semanas de los perodos mnimos de cotizacin:
los evasores son los que ms se benefician con esta
medida. A casi 13 aos de desarrollo del Sistema, lo
poco que los persuada para no evadir sus obligaciones eran los perodos de 52/100 semanas. Esta
reduccin es muy popular, pero absolutamente
irresponsable.
La contratacin entre las EPS-S antes administradoras del rgimen subsidiado (ARS) y la
ESE sufre un nuevo desequilibrio, que origina en
este tema toda una contrarreforma: el 60% de los
recursos destinados para el rgimen subsidiado
se transformaron en recursos a la oferta. Si a esto
le agregamos otras inflexibilidades que se han
creado en el transcurso de estos aos, el papel
como administradoras del riesgo de las aseguradoras del rgimen subsidiado ser marginal. Con
este escenario: se necesitan la EPS-S? El mensaje
parece claro: hagan poco y ganen en todo aquello
en lo que se les dice que ganen.

Se crea un feudo presupuestal al asumir el

Ministerio de la Proteccin Social la administracin de los recursos del Fondo de Solidaridad y
Garanta (Fosyga): El Ministerio de la Proteccin
Social ejercer las funciones propias del consejo de
administracin del Fosyga. Antes de este ajuste
dicho papel lo cumpla el CNSSS. A futuro se tendr un Ministerio con el poder que da el manejo
absoluto de los recursos.

Los absolutamente inocuos

Las ESE del orden nacional, cuyo origen fue el Instituto de Seguros Sociales (ISS), recibieron un gran
apoyo por parte del Legislativo; infortunadamente,
la EPS-ISS, pilar de la propuesta, se liquidar. Nuevamente se propone reglamentar para el control de
la evasin/elusin, a pesar de existir una Ley para tal
fin (3). Se reitera el reaseguro para enfermedades
de alto costo.
En el desarrollo de la Ley 1122 dominar el
despilfarro, la fragmentacin, la impunidad, la
incoherencia y la improvisacin. Se incentivar
la tensin entre los participantes, no se promover la evolucin ni la revolucin del Sistema y se
harn concesiones que slo beneficiarn a unos
cuantos.
En esta oportunidad los esfuerzos no se
enfocaron en consensuar las soluciones de fondo
necesarias para que todos ganen: usuarios, prestadores y aseguradores. Si bien estas modificaciones
dejan en pie el esquema general de lo definido
en la Ley 100, por otro lado hacen ajustes que a
futuro agudizarn las contradicciones del Sistema.
Se perdi un momento nico para cambiar aquello
que impide avanzar al Sistema. Ojal este retroceso
no lleve al Sistema a un salto al vaco.

Referencias
1. Decreto 2423 de 1996, por el cual se determina la
nomenclatura y clasificacin de los procedimientos
mdicos, quirrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones. (Diario Oficial,
nmero 42.961, de 20-01-97).
2. Decreto 887 de 2001, por el cual se modifica el artculo
1o. del Decreto 2423 de 1996. (Diario Oficial, nmero
44.425, de 17-04-01).
3. Ley 828 de 2003, por la cual se expiden normas para el
control a la evasin del Sistema de Seguridad Social.
(Diario Oficial, nmero 45.253, de 19-07-03).

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centro de gestin hospitalaria | vasalud | nmero 39

aumenta. Se estableci destinar el 0,6% de los

recursos del rgimen subsidiado para financiar
la interventora y para que la Superintendencia
Nacional de Salud (Supersalud) ejerza sus funciones
de inspeccin, vigilancia y control en las entidades
territoriales. Esto implica sacrificar la afiliacin de
aproximadamente 110 mil pobres y vulnerables.