ANAMNESIS INFANTIL

Fecha de Aplicacin: _______________

Nombre de Evaluador:________________________
1.- Antecedentes Personales:
Nombre del nio: _______________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________

Edad: _____aos ____meses

Motivo de Consulta: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Diagnstico Fonoaudiolgico

______________________________

Escolaridad:
S No

Asistencia a Sala Cuna

Asistencia a Escuela de Lenguaje

Desde _____ hasta ________

Desde _____ hasta ________

2.- Antecedentes Familiares:

Nombre de la madre __________________
Edad _
Aos
Ocupacin ______________
Nombre del padre
______
Edad _
Aos
Ocupacin
_______
Nmero de hermanos _
Lugar que ocupa entre los hermanos _____
Con quienes vive el nio? _______
Con quin pasa la mayor parte del tiempo? __________________________
Presenta o present alguna de las siguientes alteraciones un integrante de la familia?
Quin? ___________
SI NO
Tartamudez
Alteracin del lenguaje
Epilepsia
Discapacidad intelectual
Otra: _________________________________________

3.- Antecedentes Clnicos:

Antecedentes prenatales
Embarazo Planificado

No

Marque si tuvo alguna de las siguientes complicaciones durante el embarazo:

Sntomas de prdida
Hipertensin
Hemorragias vaginales
Alteracin de cordn umbilical

Desprendimiento placentario
Incompatibilidad sangunea
Infecciones
Diabetes gestacional

Medicamentos:___________________________________________
Antecedentes perinatales
Tipo de parto:

Normal

Cesrea

Trmino

Prematuro

Marque si tuvo alguna de las siguientes complicaciones durante el parto:

Ruptura precoz de membrana
Parto prolongado
Utilizacin de frceps
Otro Cul?

El nio naci prematuro

El nio aspir meconio
El nio present asfixia
Otro Cul?

A las cuntas semanas de gestacin naci el nio?

Edad de la madre al nacer nio
_______
Peso del nio _________Talla del nio
cm.
Puntaje APGAR: __

_____________

Antecedentes posnatales
Marque si su nio present algunas de las siguientes alteraciones:
Ictericia (coloracin amarilla piel)
Incubacin
Entubacin

Traumatismo crneo enceflico

Insuficiencia respiratoria
Otras Cules?

Lactancia:
Materna
Artificial
Mixta
Chupete
Succin Digital

Inicio-trmino
Inicio-trmino
Inicio-trmino
Inicio-trmino
Inicio-trmino

Alimentacin actual:
Papilla

Molido con el tenedor

Entero

4.- Caractersticas del Desarrollo

Desarrollo Psicomotor
A los cuntos meses su hijo afirm la cabeza?
_______
A los cuntos meses comenz a sentarse sin apoyo?
_______
El nio gate?
No _
Si
A qu edad?
A qu edad comenz a caminar?
_______
A qu edad control el esfnter vesical y anal (dej los paales)?_________________
Mano dominante: Derecha: ___ Izquierda: ___
Desarrollo del Lenguaje
A qu edad su hijo(a) comenz a balbucear (ej: mamama, tata)
_______
A qu edad comenz a apuntar con el dedo ndice?
__
A qu edad dijo sus primeras palabras? _______
A qu edad dijo sus primeras frases de dos palabras?(ej. mam sueo)
Tipo de comunicacin actual:______________________________________________
rea Salud
Enfermedades relevantes durante la infancia Cules? _______________________
Hospitalizaciones por qu?
Dificultades al alimentarse cules?
Resfros frecuentes Cuntos al ao?
___________________
Dolor / infecciones de odo Con qu frecuencia? __________________
Ha sido evaluado previamente por otros profesionales, como Otorrinolaringlogo,
Psiclogo, Neurlogo, Educadora diferencial u otros? Si es as, describa el motivo y los
resultados de la evaluacin

rea Conductual / Socioemocional

Encierre en un crculo lo que corresponda a su hijo(a):
Concentracin / Desconcentracin
Disciplina /Indisciplina
Irritabilidad / Paciente
Hiperactividad / Pasivo
Alteracin del sueo / Duerme Bien

Observaciones:
Observaciones:
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