VIGILANCIA ANTENATAL

El objetivo principal de la vigilancia anteparto, debe ser la identificacin del factor

de riesgo en hipoxia acidosis en orden a realizar un adecuado manejo tendiente a
disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de evitar secuelas neurolgicas a largo
plazo.
Las pacientes con indicacin de mayor vigilancia antenatal son aquellas que se
asocien a las siguientes condiciones o patologas maternas o fetales:
Embarazo mltiple
Sndrome hipertensivo del embarazo
Diabetes Gestacional o Pregestacional tipo I II
Embarazo de post- trmino
Disminucin de movimientos fetales (MF)
Oligo o polihidroamnios
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)
Tcnicas de Vigilancia antenatal (TVA):
Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF)
Registro basal no estresante (RBNE)
Registro estresante (RE)
Perfil biofsico (PBF)
Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)
Para la mayora de las situaciones clnicas descritas la obtencin de un examen
normal nos indica que la posibilidad de la ocurrencia de la muerte intrauterina
dentro de la semana siguiente al examen es altamente improbable. Las tcnicas de
vigilancia se diferencian principalmente en la posibilidad de que teniendo un
examen alterado, el feto se encuentre en buen estado o por lo menos lo
suficientemente bien como para que no necesite de la interrupcin del embarazo
para mejorar su situacin.
Monitoreo Materno de Movimientos Fetales (MMMF)
Tcnica:
Existen varias tcnicas descritas. La manera ms sencilla es que la madre cuente
hasta 10
MF, para ello debiera tardar hasta dos horas en condiciones normales. Tambin es
aceptable la sola percepcin subjetiva materna de una disminucin en la actividad
fetal.
La madre debe ser instruida en que es su aporte en mejorar los resultados de las
otras tcnicas de vigilancia antenatal. Por lo tanto, ante la consulta materna por
disminucin de la actividad en el contexto de un feto de riesgo, se debe seguir con
la realizacin de a lo menos un RBNE.
Evidencia:

La evidencia que respalda la utilizacin de esta TVA es dbil. Su correlacin con una
disminucin en la mortalidad Perinatal con su utilizacin como tcnica nica no es
significativa.
Indicacin:
Considerando su simplicidad se recomienda la MMMF a toda embarazada
independiente de su riesgo y despus de las 28 semanas.
Registro Basal No Estresante (RBNE)
Tcnica:
La madre en decbito lateral izquierdo se monitoriza la frecuencia cardiaca fetal con
un transductor externo y la actividad uterina es registrada con un
tocodinammetro.
El trazado es realizado por 20 minutos.
Evidencia:
Los embarazos de riesgos controlados semanalmente con RBNE tienen una
posibilidad de muerte intrauterina menor de 5 mil en la siguiente semana del
examen, si ste ha sido reactivo. Si el examen es NR la MPN asciende a 30 a
40/1000. Por otro lado, la situacin de un RBNE NR tiene una taza de falsos
positivos de un 75 a 90%, por lo tanto necesita de la realizacin de otra TVA previa
a la decisin de la interrupcin del embarazo, especialmente previa a las 34
semanas.
Interpretacin:
RBNE reactivo (R), se considera normal, y consiste en la ocurrencia de dos ms
periodos de aceleracin sobre la lnea basal de ms de 15 latidos y por ms de 15
segundos. Los movimientos fetales no son requisito para catalogar un examen
como reactivo.
RBNE no reactivo (NR), se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40
minutos de registro.
La situacin de un RBNE NR solamente, no debe llevar a la decisin de la
interrupcin del embarazo. Slo es un signo de alerta para proseguir con otras TVA.
Una situacin evidente diferente es la constatacin de perodos de bradicardia
durante el registro. Esta se asocia con una alta posibilidad de compromiso fetal.
Esta situacin en el prematuro se debe evaluar caso a caso, requiriendo una
evaluacin ultrasonogrfica del lquido amnitico y eventualmente un estudio
Doppler umbilical, previo a la interrupcin.
Esta situacin en embarazo 35 semanas debe ser seguida de la interrupcin del
embarazo.
Indicacin:
Embarazos de alto riesgo ya descritos, y mayores de 28 semanas (previo a esta
edad Gestacional la taza de falsos positivos es demasiado alta)
Registro Estresante (RE)

Tcnica:
El registro de LCF y actividad uterina, se registra igual que para el RBNE. Se debe
analizar un trazado que tenga a lo menos 40 segundos de duracin en 10 minutos.
Estas condiciones pueden ser obtenidas espontneamente o por estimulacin del
pezn u oxitocina intravenosa.
La estimulacin del pezn se realiza instruyendo a la paciente que frote
suavemente un pezn, a travs de su ropa, por 2 minutos o hasta que comience la
actividad uterina. Repetir a los 5 minutos si no existe resultado, por un par de
veces.
El uso de Oxitocina debe ser en dosis bajas: 0.5 1.0 mU/min y se debe aumentar
cada 20 minutos hasta obtener el patrn adecuado.
Evidencia:
Aunque su taza de falsos positivos sigue siendo alta (30%), la situacin de un
examen positivo debe considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo, si no se
dispone de otra TVA como el PBF o DU que permitan una conducta expectante.
Interpretacin:
RE negativo: sin desaceleraciones.
RE positivo: Desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, an si
la frecuencia es menor de 3 en 10 minutos.
RE sospechoso: Desaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones
variables.
RE insatisfactorio: Menos de 3 contracciones en 10 minutos, o mala calidad del
trazado.
Re no interpretable es aquel con hiperestimulacin (actividad uterina ms
frecuente que 1 contraccin cada 2 minutos, o ms de 90 segundos de duracin).
Indicacin:
Las ya descritas, sobretodo en la situacin de la ausencia del recurso
ultrasonogrfico.
Contraindicacione sR: PM P; cicatriz de cesrea corporal o clsica; placenta previa;
metrorragia.
Perfil Biofsico (PBF)
Tcnica:
Consiste del RBNE ms cuatro caractersticas ultrasonogrficas (2 puntos por cada
caracterstica normal o 0 si es anormal)
RBNE R
Movimientos respiratorios fetales (MR): 1 ms episodios de MR fetales, rtmicos,
de 30 segundos o ms, en 30 minutos de examen
Movimientos fetales (MF): 3 ms MF de miembros o corporales en 30 minutos.
Tono Fetal (TF): 1 ms episodios de extensin activa y retorno a la situacin de
flexin de miembros o tronco.
Lquido amnitico: 1 bolsillo que mida a lo menos 2 cm en 2 planos
perpendiculares entre si.

Evidencia:
Existe una clara correlacin inversa entre el deterioro del PBF y el aumento de la
mortalidad Perinatal. La taza de falsos positivos dependiendo del store observado
es de
75% para un resultado de 6, a menos de un 20% para un resultado de cero. La taza
de falsos negativos es de aproximadamente 0.7/1000 rnv.
Interpretacin:
10 Normal, bajo riesgo de hipoxia crnica. Repetir semanalmente si persiste el
riesgo.
8 Normal, bajo riesgo de hipoxia crnica. Repetir semanalmente, reconsiderar
situacin si presenta Oligoamnios (interrupcin de embarazo de trmino)
6 Sospecha de hipoxia crnica. Repetir en 6 hrs., considerar interrupcin si persiste
4 Sospecha de asfixia crnica. Interrupcin si> 36 semanas, si < 36 semanas y
madurez pulmonar, repetir en 24 hrs. e interrumpir si persiste.
0 2 Fuerte sospecha de hipoxia crnica. Reevaluar en 2 hrs. (c/ registro de LCF),
interrumpir si persiste y existe chance de sobreviva extrauterina.
Indicacin:
Pacientes con condiciones de riesgo. Puede comenzar su utilizacin desde las 26
semanas.
Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)
La experiencia reportada sugiere el uso de la tecnologa Doppler en cuatro grandes
reas de la medicina materno fetal:
Comprensin del sistema hemodinmica fetal
Evaluacin de drogas vasoactivas
Prevencin de enfermedades asociadas a insuficiencia placentaria: RCIU, SHE,
Parto Prematuro
Vigilancia Antenatal
Los primeros 3 puntos son reas interesantes de estudio, el cuarto punto ha tenido
un claro respaldo de la evidencia cientfica.
El colegio norteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda el estudio
Doppler umbilical, asociado a otros test de vigilancia fetal en pacientes con
restriccin del crecimiento fetal intrauterino (RCIU) y preeclampsia. Por el contrario,
su utilizacin en poblaciones de riesgo menor aun no ha reportado en beneficio
significativo. Para efectos de esta gua perinatal, se sugiere el uso del estudio
Doppler umbilical en la vigilancia antenatal del feto en alto riesgo de muerte
intrauterina. De esta manera se presenta en este captulo una breve revisin de los
estudios publicados y recomendados para su uso.
Fisiologa

La circulacin tero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo

y baja resistencia. Estas caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de
velocidades de flujo Doppler absolutamente reconocibles y especficas.
Fisiopatologa
Desde el sector materno, las arterias espirales o tero placentarias sufren cambios
asociados a la invasin trofoblstica, fundamentalmente el reemplazo de su capa
muscular media. Fenmenos an no exactamente dilucidados producen una
alteracin en este proceso de transformacin de las arterias espirales en vasos
tero placentarios de menor resistencia, produciendo finalmente un deterioro en
la irrigacin de la interfase materno fetal. Esta situacin de disminucin del flujo
del espacio intervelloso, se asocia a una anormal vascularizacin de vellosidades
terciarias, y la produccin de reas de isquemia, infarto o aterosis. Esto es reflejado
a nivel materno con un aumento en los ndices de impedancia de la circulacin
tero placentaria. En un porcentaje de estas pacientes, se produce una respuesta
del sistema endotelial materno, principalmente un aumento en la sensibilidad a
sustancias vasoconstrictoras (preeclampsia), a nivel uterino aumentara la
posibilidad del desencadenamiento de la actividad contrctil uterina (una parte de
los trabajos de parto prematuro). A nivel fetal la expresin clnica ms importante
de esta adaptacin hemodinmica es la restriccin del crecimiento intrauterino
Una adecuada interpretacin clnica de cada uno de estos fenmenos constituye la
base de la introduccin del ultrasonido Doppler en la prctica obsttrica.
Qu es un Doppler?
El principio Doppler, se refiere a la relacin entre el ultrasonido emitido con una
frecuencia determinada desde un transductor, hacia una columna de partculas
sanguneas en movimiento, este es reflejado con una frecuencia diferente a la
inicial. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama Doppler y es
proporcional al flujo sanguneo. La expresin grfica a esta onda de velocidad de
flujo es absolutamente reconocible para cada vaso en particular.
Evaluacin de la onda de velocidad de flujo Doppler
Se realiza un anlisis semi cuantitativo de la onda de velocidad de flujo,
utilizndose ndices descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulstil.
ndices descriptivos de la onda de velocidad de flujo Doppler:
ndice pulsatilidad (IP): (S D)/A
ndice de resistencia (IR): (S D)/S
Relacin S/D (S/D) = S/D
Todos son ndices ngulos independientes, descriptivos de la onda de velocidad de
flujo, especialmente validados para territorio arterial. Ellos reflejan resistencia o
impedancia al flujo producido por el lecho microvascular distal al sitio de medicin.
De esta manera los ndices sern mayores en cuanto mayor es la resistencia al flujo

sanguneo del territorio distal irrigado. Sin existir consensos definitivos, se han
usado principalmente relacin entre S/D e IR para la descripcin del territorio
uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos intrafetales. Teniendo en cuenta
que para los casos de ausencia de flujo en fin de distole, el IP es el nico utilizable.
CIRCULACIN UMBILICO PLACENTARIA
La circulacin umbilical es una circulacin de alto flujo y baja resistencia, esto es
reflejado caractersticamente en una onda de velocidad de flujo con un componente
diastlico importante.
Tcnica:
En orden a minimizar errores, se deben visualizar correctamente, al menos 5 ondas
de velocidad de flujo pulstil. Se debe medir aquella con el mximo peak sistlico y
mnimo diastlico obtenida. El ngulo de insonacin debe ser el mnimo posible, en
orden a evitar la subestimacin de valores (a pesar del uso de ndices ngulo
independientes). Las mediciones deben ser realizadas en apnea fetal (los
movimientos respiratorios fetales producen una gran irregularidad en el patrn de
flujo umbilical).
Caractersticas de la onda de velocidad de flujo umbilical
La impedancia Placentaria, puede ser caracterizada por los ndices S/D, PI o RI
analizados.
Los rangos de referencia ms utilizados son los publicados por Arduini en 1990 en
un estudio transversal sobre 1556 embarazadas normales.
Los valores de referencias de anormalidad ms recurrentes en la literatura son:
IP > 95 para el rango de referencia entre las 20 y 30 semanas
Relacin S/D> 4.0 entre las 20 30 semanas
Relacin S/D > 3.0 despus de las 30 semanas
Ausencia de flujo de fin de distole despus de las 18 semanas
Significado de una onda umbilical anormal:
Existe actualmente una fuerte evidencia, que correlaciona ndices umbilicales
elevados y situacin de hipoxia acidosis in tero, as como tambin con resultado
perinatal adverso en trminos de un aumento en la incidencia de RCIU y una mayor
morbi mortalidad perinatal.
En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella cuyo
IP es mayor del p 95 para el rango de referencia. El solo hallazgo de ndices
umbilicales por fuera del rango definido, significa un diferente riesgo perinatal.
Los trabajos clnicos realizados han sido orientados hacia determinar el impacto
clnico de su utilizacin en pacientes de bajo y de alto riesgo:
Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo, el meta anlisis realizado por Neilson
para la base de datos Cochrane de Oxford sobre tres trabajos, randomizados,
controlados, concluye el mtodo Doppler aplicado como screening en una poblacin
no seleccionada (bajo riesgo), no produce ningn impacto en el resultado perinatal.

Doppler umbilical en grupos de alto riesgo, meta anlisis realizado por Neilson y
Alfirevic para el sistema de anlisis de datos de Oxford en 1995 y corroborado y
ampliado hasta el 2001, analiza el total de trabajos clnicos randomizados,
controlados, conducidos para determinar el impacto clnico del estudio Doppler
umbilical en embarazos de alto riesgo. Sus resultados demuestran una disminucin
significativa de la mortalidad perinatal en el grupo de embarazadas de alto riesgo.
Adems, este mismo grupo de pacientes presenta significativamente menos
hospitalizaciones antenatales, menos partos inducidos, menos cesreas de urgencia
por sufrimiento fetal agudo.
Rol de ultrasonido Doppler umbilical en el manejo de preeclampsia y RCIU.
El rol ultrasonido Doppler umbilical en RCIU es el de discriminar grupos de mayor
riesgo perinatal.
El ultrasonido convencional, ha sido extensamente usado en la identificacin del
feto con RCIU. El estudio Doppler, ha demostrado un beneficio en la capacidad de
discrimar aquel feto en riesgo real de muerte intrauterina o sufrimiento fetal agudo
durante el trabajo de parto dentro del contexto de un RCIU severo.
Flujo Ausente o reverso durante fin de distole umbilical
El flujo ausente (AFFD) o reverso (FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo
fisiolgico durante las primeras etapas del embarazo.
En el estudio multicntrico Europeo publicado por Karsdorp en 1994, la mortalidad
perinatal fue de 41% (14% de mortinatos, 27% de mortineonatos) en el grupo de los
AFFD y de 75% (24% mortinatos, 51% mortineonatos) para las pacientes con FDR.
Se describe adems una asociacin con RCIU (< p 10 al nacer); sndrome
hipertensivo del embarazo con anomalas fetales estructurales y cariotipo anormal.
La evolucin natural sin intervencin mdica de esta situacin es usualmente hacia
sufrimiento fetal y muerte intrauterina. Se han descrito periodos variables de
latencia (1 a 26 das). La adaptacin fetal a la situacin de hipoxemia incluye una
redistribucin de flujo hacia el cerebro, disminuyendo los ndices de impedancia en
arteria cerebral media.
La implicancia en el pronstico de neurolgico de esta condicin es an incierta. La
vasodilatacin cerebral, debe interpretarse como una confirmacin de la situacin
adaptacin fetal a la hipoxemia. La repercusin fetal debe analizarse interpretando
en el contexto de un estudio completo y debe evaluarse caso a caso.
Manejo AFFD/FDR
Manejo expectante o interrupcin del embarazo?
Depende de la edad Gestacional, previo a las 32 34 semanas, se ha sugerido una
conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva. Dependiendo de la edad
Gestacional, situacin de madurez pulmonar, perfil biofsico y otros parmetros de
estudio Doppler intrafetal, se decidir el momento ms adecuado de la interrupcin.
Estas decisiones deben tomar en cuenta las estadsticas de morbi mortalidad
neonatal locales. El embarazo de alto riesgo de muerte intrauterina asociado a RCIU

severo menor de 32 34 semanas deben ser manejado en un centro preparado

para el adecuando estudio y vigilancia con ultrasonido Doppler de mayor
complejidad.
Cundo interrumpir un AFFD?
Sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor a igual a 4/10 nempeoramiento
de condicin materna. Falla respuesta de tratamiento mdico, especialmente de
preeclampsia severa.
RCIU severo estacionario en crecimiento, o con madurez pulmonar
Oligoamnios
Embarazo > 32 34 semanas. (< 32 34 sem., uso de corticoides y decisiones
caso a caso)
Va de parto sugerida: Cesrea, considerando la alta probabilidad de sufrimiento
fetal agudo intra parto.
Sugerencias de manejo
Introduccin de Doppler en la prctica obsttrica:
1.- Reconocimiento de situacin de alto riesgo mediante historia y examen fsico.
2.- Ayuda y complemento en verificacin de riesgo fetal real una vez seleccionado
mediante historia y/o ultrasonido convencional.
3.- Control y evaluacin de grado de riesgo fetal, junto a otras tcnicas de vigilancia
antenatal, principalmente el perfil biofsico o alguna combinacin de sus
componentes.
4.- Decisin de interrupcin de embarazo, si el riesgo intrauterino es evaluado como
mayor. Evaluar balance resultado estudio de ultrasonido Doppler umbilical, sus
riesgos asociados y los ndices de morbi mortalidad neonatales locales.
El estudio Doppler umbilical nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo
de pacientes, ya sea dentro de la poblacin general, o con mayor fuerza, dentro de
una poblacin de alto riesgo.
Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los
esfuerzos de vigilancia antenatal convencionales.
Doppler umbilical e intrafetal, tambin es una importante ayuda en el difcil proceso
de toma de decisiones sobre cuando interrumpir en el pretrmino severamente
enfermo intrauterino. As tambin es un complemento en la decisin de conductas
expectantes y no intervencin en patologas maternas estabilizadas o en el
pequeo para la edad Gestacional de tipo constitucional.