DECLARACION JURADA DE F.

EGISTRO
Nombres y Apellidos del fallecido:

PAF SER
ANOTADO
POR EL
DECLARANTE
O EN SI'
DEFECTO POR

EL
REGISTRADOR
CIVL

Nombres yApellidos del Padre:

Nombres y Apelidos de la Mdre:

Nombres y Apellidos del(a) conyuge:

Nombres y Apellidos de Declarante

Domicilio del Declarante;

Documento de ldentidaC:

16AcrN.

LibroNo

64 En caso de

muerte

l. SuicidioE

2-

Homicidio

Mdico

violenta o Causa Extrema

especifique si fue:

3.

rJJ,,5ill'i"rl

Accidente de transito o transporte

4.

I I I lrl tl''l

Accidente de lrabajo

5' Otro accidente

9' lgnoradoQ

65 Se realiz autops al fallecido:

71 La persona que llna estos datos

es:

72 ombre y apelldo
Datos de la

pefsona que
certifca la
defun cin

73 DNI:

Jr. / Calle

lAv / Psje I Mz. Olro

tr

81 Durante: 1. Embarazo

p
u

asociados a
Gestacin
Parto y

2. Parto

il

3. En el Puerperio (hasta 42 das)

r"

82. Edad gestacional (22 semanas y

4. Defuncin materna Tarda

(43 das - 364 dias)

1. En semanas

9. lqnorado

INSTRUCCION ES GE$ERALES

rn

9- lEnorado

tl

de Salud
El informe estadstico debe ser remtdo a travs del Registro Civil al Establecmento de Salud mas cercano al Establecimiento
podr recogerlo directamente del Registro Civil mas cercano.
con letfa clara o
El Responsable de la certificacin de la defuncin deber llenar todas las vafiables contenidas en el presente formulario

imprenta.
que designe la autordad competente
En Caso de Muerte Violenta; Sospechosa o por Causa Externa, el mdico legista el mdico
tambin deber llenar el presente formulario.
Si la fallecida estuvo ernbarazada o en estado puerperio deber llenarse adems la seccin 8.

los farniliares directos o personas que

Est terminante prohibido que el medico u otro profesional de salud certifque la defuncin de
estn bajo su dependencia.

deber hacer todo el

En caso de desconocerse el sexo o la edad solcitando en el presente formulario de la certificacin
esfuerzo necesario para conjetuarios o estimarios'

DE MORIR'
PARO CARDIACO hJO ES UhJA CAI.SA BASICA DE MUERTE, SOLO ES I.'${ MODO

tNEi

r,s"hr

ffn

EN

Ministerio

!E c

de Salud
if";iz;''i;-i;;E$
'a a\ ar .'r -1 .,
l! :.,
j
Nro:flil I.' iU

CON ESTE OOCUMENTO SE DEBE SOLICITAR U INSCRIFCION EN CUALOUIERA OE US OFICINAS OE REGISTRO DE ESTAOO CIVIL
ONTRO DE US 48 HORAS POSTERIORES AL FALLECIMIENTO

ERTI FICADO DE DEFU l'lClON

El que suscrbe cenifca que atend al difunto en su ltima enfermedad

f]

nlcamente constat la

defuncn f]]
sexo: ttombre

Nombres y apelidos del falecido

EdadArchivese en
la Oficina de
Regslro
Civil

sene:

Muier

f--l

I-l

Docummto de dentidad;
lONllM

Pr:e.C,rLP4Nc)

CFFSPN

del ao

Mes de:

horas, Ocurrdo en

las

Jr. / Calle , Av. I PsjoJ

Ma. , Otro

Localidad u- u,xweFJJ,c.,cildooj
Provinca de

Departamento

La causa basica de muerte:

Colegalura

Nombres y apellidos del que certifica la defuncin

Firma y sello

Lugar y fecha de certfcacn:

l,i!'

INFORruIE ESTADISTICO DE LA DEFUNCION

(Solo para uso estadstco)

ldentificacin del fallecido

I
' '
,
I

Oficina de
Registro
Civil
(para ser
llenado por el
registrador)

l1 Departamento

21 Nombres:

12 Provincia:

22 PrmerApllido

13 Distrito:

23 Sesundo Apelldo

l4 Localidad:

24Apelldo de

15 Libro

l,',i,ix*r

16

Acta

a
J

Hombre

| po

(Matrno)
Casada;
<t-.
25 Documento de ldentidad

N"_

2. Mujer

33 Estado conyugal
martal:

3. lndeterminado

Datos del
Faltecido

fl
Aos

flMeses

+ff
fl

32 Edad:

Convvente

tf

Divorciado(a)

Casado(a) Cl

Das

Horas
lgn.

Seoaradolal Ll
' El
soiterorai

Viudolat' tr

tsn.

4'l Pais:

ffi;:il
| 1:

6 = Partda

de Nacmiento

7:Ouo

34 Nvel de lnstruccin:

Ningnnvel/letrado

35 Ocupacin

Secundaracompleta E

Trabajaba:

El

33 En que:

ff

Primaria Completa g
Secundaria

Superor No universitaria lncompleh

lncompleta

lgnorado

Pre-escolar
Primara lncompleb
lnicial I

P,t1

Cam FF.ATA/PNP
4 = Pasapone
carn
Extranjerla
5=
3 =

de

Tipo

I I I I l'l'l'l

31 Sexo:
1.

(Patsrno)
'I

N"

$3$?6

1.S[]

E
n
SuperioruniversibriaCompleta tl

2.No

:.tgn.[3

Superior |,lo universibria Compleb

$uperior univershra

lncompleta

r-r'r:l

cf

46 Direccin de la residencia habitual del fallecido:

42 Departamento:

.
4

Residencia
Habtual del
Fatlecido

14

Ji, ClleiAv,

43 P.ovncia:

Nro./lntoror/Loic

45 Localidad

ru,"f,""fili;*r

52 Provincia:

57 Sito de

Lugar, fecha
y hora de

53 Diskto:

fallecimiento

54 Localidad:

ocurfencia:

2-

.ter catte tnv / ese /

61. Celificado

por:

62, Fl que certifica

63" Causa

Cau_sa d.e la

detuncon

Urb / AA.HHJPP.JJ/Csero/otro

I I I I l,l'l'l
1. Establecimento

de salud

[ +

ill''";"".)

lnsttucn

MINSA
Prlvado

Nombre del
Establecmento;

55 Direccin

l|:./ ouo

Distrito

51 Departannento:

!'

Psje I

MalJiii

1. fr4dco

declara:

Domlclo

3-

Centro de lbalo

profesional de salud

.2. Otro

1. Habiendo atendido al difunlo en su ltima enfermedad

4. Vla Pblca

l causa bsica.

atendido

contrbuyefan la muerte, pefo no

relacionados con la cnfernedad o csbdo
horboso que lo produio.

Oto

al
Debido a ( o como consecuenca del

oebldo a ( o como consecuenca de)

c!
(

o como consecuenca de)

_
_

FFAAy PNPD

9.lgnoradoI

Intenalo aproximado
entre el comienzo de la
onfemdad y la muerte

dl
ll Olros eshdos ptolgcos sgnfcatvos quc

5.Otro

3"

2. Sin haberlo

bl
CAUSAS ANTECEOENTES: ,(h, c y d)
Eslados morbosos. s exsticta lguno;
que p.aduie.on l cus conslgnad
arb, menconandose qn ultimo lugar

de la defuncin

Enferedad o eslado paiolgico que

produio la muele dhecbmente{a)

E ESSALUD E
E otros tr

n
n
n
n