29/7/2015

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08/03/2015

FICHADELPOSTULANTE

LainformacinconsignadaenlapresentefichatienecaracterdeDeclaracinJuradaporloqueelpostulanteserresponsabledelaInformaci
consignadaysesometealprocesodefiscalizacinquellevaelINEI.Encasodeocultarinformaciny/ohaberconsignadoinformacinfalsas
excluidodelprocesodeseleccin.Encasodehaberseproducidolacontratacindeberinterrumpirseporcomisindefaltagrave.
(*)
(**)
(***)

DatosObligatorios.Escribacorrectamentesusdatos,segnaparecenensuDNI,cualquierproblemaposterior,esexclusivamentedesuresponsabilidad.
Llenarobligatoriamenteunodeellos.
ElNmerodeRUCesobligatoriopresentarenelmomentodelacontratacin.

USTEDESTPOSTULANDOALCARGODEAPLICADOREVALUACINPARALOSCONCURSOSPBLICOSDEINGRESOALACARRERAPBLICAMAGISTE
DECONTRATACINDOCENTEENINSTITUCIONESEDUCATIVASPBLICASDEEDUCACINBSICA2015

1.LugardePostulacin
Sede Operativa

SEDELIMAMETROPOLITANA

2.DatosdelPostulante (EscribasusdatostalcomofiguranensuDNI)
Apellido Paterno (DNI)

Pais de Nacimiento

Estado Civil (DNI)

SAMANEZ

PERU

Soltero(a)

Lengua materna que aprend

su niez

Apellido Materno (DNI)

Departamento nacimiento

Es Usted hijo nicoNo

VERA

LIMA

Nombres (DNI)

Provincia de Nacimiento

Es jefe y/o responsable de su

hogar

JOSESAMUEL

LIMA

No

DNI

Distrito de Nacimiento

41942654

JESUSMARIA

Sexo

Fecha Nacimiento

MASCULINO

16/05/1983

CASTELLANO
Lengua originaria que
actualmente domina

CASTELLANO
Otros Idiomas que domina

INGLES
Nivel

Regular
Dominio

Leeyescribe

Celular Personal

Oper. Celular

Correo Electrnico

930654389

MOVISTAR

joseneo007@hotmail.com

Tipo de Va

Nombre de Va (Direccin)

JIRN

tacna

3916

Telfono

(UseguinparalosanexosEj.55555555555)

3.DomiciliodelPostulante

Interior

NRO. DEPARTAMENTO

Lote

Piso

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KM

MZ

Tipo de Zona

Nombre Zona

URBANIZACIN

Per

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Departamento Residencia

Provincia Residencia

Distrito Residencia

LIMA

LIMA

SANMARTINDEPORRES

4.PerfildelPostulante (SiUd.esseleccionado,selesolicitarquelosdatosqueconsigneacontinuacinseanrespaldadosconalgndocumento.Sinopr
losdocumentosserdescalificadoautomticamente.)

Nivel de Instruccin

Grado Alcanzado

Superior

TITULADO

Fecha de Expedicin Grado

30/04/2015

Perodo alcanzado en
nmeros

Tipo de Perodo

Ocupacin y/o ProfesinING.

10

CICLO

QUIMICA

Universidad

Registro de expdicin de grado

29498G

En caso de ser educador, especifique su

especialidad

Centro de estudios

UNIV.NAC.DEINGENIERIA(UNI)

Aos
Ejm.3ao(s)

ExperienciaTotal

Meses
Ejm.3ao(

AosomesesdeexperienciaentrabajosdeCampo(Censoy/oEncuestas)

2ao(s)

5mes(es)

Aosomesesdeexperienciaenmanejodegrupos:

3ao(s)

4mes(es)

Aosomesesdeexperienciaenactividadesengeneral:

6ao(s)

5mes(es)

ExperienciaAdicional

NombredelaltimaExperienciaenoperativodeAplicacindeInstrumentosencampo.

Descripcin

Nombrede
laInstitucin

Ingenierode
campo
capacitando
personaldela
empresa

Concar

Cargo

Ingenierode
Gestinde
Calidad

ltimaexperienciadeaulaoproyectosdeFormacin.
ProyectosenelINEI
HaparticipadoenelINEI?

No

ltimoaoqueparticipenINEI

ltimoproyectoqueparticipenINEI
ltimocargoqueparticipenINEI

LTIMOSDOSCARGOSDESEMPEADOS

CargoDesempeado
(1):

NOESPECIFICADO

NombredelaEmpresa

CoordinadordeSeguridadSaludenel
TrabajoyGestinAmbiental

TiempodeDura
enmeses
5Meses

RecycletechPerS.A.C.

5.Capacitacinydatoscompelementarios
ltimacapacitacinProfesional

NombredelaInstitucinoEmpresa

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FechaInicio

FechaFin

(dd/mm/aaaa)

(dd/mm/aaaa)

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ExcelenVisualBasic

UniversidadNacionaldeIngenieria

08/03/2015

29/03/2015

OtrosAspectos
TIENEIMPEDIMENTOPARASERCONTRATADOCONELESTADO:
TIENEANTECEDENTESSOBRESANCINPORFALTAADMINISTRATIVA,DISCIPLINARIA,ANTECEDENTESJUDICIALES,PENALESODE
PROCESOSDEDETERMINACINDERESPONSABILIDADES:
TIENEENLAINSTITUCIN,FAMILIARESHASTAEL4toGRADODECONSANGUINIDAD,2doDEAFINIDADOPORRAZNDEMATRIMONIO,CONLA
FACULTADDEDESIGNAR,NOMBRAR,CONTRATAROINFLUENCIARDEMANERADIRECTAOINDIRECTAENELINGRESOALABORARALINEI:
ACEPTASOLOPOSTULARENESTACONVOCATORIA,DELOCONTRARIOSEELIMINARSUPOSTULACINDEFORMAAUTOMTICA:
TIENEBUENNIVELDELECTURACOMPRENSIVAYADECUADADICCIN:
ESDOCENTECONAULAACARGOENIEESTATALES:
DISPOSICINEXCLUSIVAYATIEMPOCOMPLETO,DURANTETODASLASFASESDELOPERATIVO:
ACEPTALAOBLIGATORIEDADDEASISTIRALASSESIONESDECAPACITACIN:
ESRESIDENTEENLASEDEQUELECORRESPONDA:

7.DeclaracindeVeracidaddeDatos
Declarobajojuramentoquelosdatosconsignadosenlapresentefichadeinscripcin,correspondenalaverdadlos
mismosquepodrnserverificadosconlosdocumentossustentatoriosdemiCurriculumVitae,conformepresenteala
institucin.
NOTA:Losdatosconsignadossecontrastarnconsusdocumentosadjuntos

Si

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FIRMA
Num.Convocatoria:1616
FechaInscripcin:29/07/2015
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