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INTRODUCCIN______________________________________________________3

OBJETIVOS__________________________________________________________4
HIPERTENSIN ARTERIAL____________________________________________5
Definicin_________________________________________________________________5
Epidemiologa de la hipertensin arterial____________________________________5
Factores de riesgo_________________________________________________________6
Manifestaciones Clnicas___________________________________________________7
Tratamiento_______________________________________________________________8

DIABETES MELLITUS TIPO II_________________________________________22


Definicin_______________________________________________________________22
Epidemiologa___________________________________________________________22
Sintomatologa___________________________________________________________24
Tratamiento______________________________________________________________25

CNCER____________________________________________________________45
Definicin_______________________________________________________________45
Epidemiologa___________________________________________________________45
Manifestaciones clnicas_________________________________________________47
Tratamiento______________________________________________________________50

REVISIN BIBLIOGRFICA__________________________________________51
1.

Hipertensin arterial_________________________________________________51
Hipertensin arterial y obesidad en indgenas ashninkas de la regin Junn, Per_51
Las nuevas guas de hipertensin arterial y dislipidemia, ms all de la controversia,
son guas confiables?________________________________________________________51
Factores de riesgo en la infancia y adolescencia de hipertensin arterial primaria._52

2.

Diabetes mellitus____________________________________________________52
Diabetes mellitus tipo 2 y calidad de vida relacionada con la salud________________52
Diabetes mellitus tipo 2 y su frecuencia de acciones para su prevencin y control._53
Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina._______________________________54

3.

Cncer______________________________________________________________54
Control del cncer en el Per: un abordaje integral para un problema de salud
pblica________________________________________________________________________54
Cncer de mama en hombres. es una entidad diferente al cncer de mama
en la mujer?__________________________________________________________________55
Alimentos contra el cncer oral_________________________________________________55

CONCLUSIONES____________________________________________________56
BIBLIOGRAFA______________________________________________________57

INTRODUCCIN

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documento]
Los daos no transmisibles son enfermedades con etiologa incierta,
habitualmente multicausales, con largos periodos de incubacin o latencia;
largos periodos subclnicos y clnicos; sin tratamiento especfico y sin
resolucin espontanea con el tiempo.

Actualmente constituyen un problema de salud pblica en el mundo, y su


mayor prevalencia es en la poblacin adulta, situacin en la que estn
inmersos los pases en vas de desarrollo como el Per; donde los cambios en
el estilo de vida de la poblacin consecuencia del modernismo y el avance han
influenciado en los hbitos de consumo, ambientes laborales y psquicos dando
lugar al rpido incremento en la morbilidad por daos no transmisibles como: el
cncer, la diabetes mellitus e hipertensin arterial.

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos No


Transmisibles, establecida el 27 de Julio de 2004 con RM N 771-2004/MINSA
tiene como objetivo principal fortalecer las acciones de prevencin y control de
los daos no transmisibles, llevadas en forma interinstitucional e intersectorial,
con recursos tcnicos posibles que facilite la prevencin y atencin de la salud
de las personas en el Pas, en el marco de la Atencin Integral de Salud.

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OBJETIVOS

Conocer la epidemiologa a nivel mundial y sobre todo a nivel nacional sobre la


incidencia de hipertensin arterial en todos los grupos etarios; as como los
factores de riesgo y las manifestaciones clnicas que nos permitirn identificar
la HTA y adems realizar un diagnstico precoz de la misma.

Conocer la definicin, etiologa, epidemiologia, sintomatologa y tratamiento de


la Diabetes Mellitus.

Conocer la definicin de Cncer en base a la Estrategia Sanitaria de Control y


Prevencin del Cncer y los objetivos de la misma.

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HIPERTENSIN ARTERIAL
Definicin
La hipertensin arterial es una elevacin sostenida de la presin arterial sistlica,
diastlica o de ambas que afecta a una parte muy importante de la poblacin adulta,
especialmente a los de mayor edad.
Su importancia reside en el hecho de que, cuanto ms elevadas sean las cifras de
presin tanto sistlica como diastlica, ms elevadas son la morbilidad y la mortalidad
de los individuos. Aunque la distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su
relacin con el riesgo cardiovascular son continuas, la prctica asistencial y la toma
individualizada de decisiones requieren una definicin operativa.

Epidemiologa de la hipertensin arterial


La prevalencia de la hipertensin arterial va en aumento en forma significativa en
todas las latitudes, lo cual se explica en parte por los nuevos valores de presin que
en la actualidad se aceptan. Tambin vara de un lugar a otro, y dicha variabilidad se
relaciona con las particularidades genticas y ambientales que caracterizan a cada
regin.
En Estados Unidos, la prevalencia de la hipertensin arterial en mayores de 18 aos,
est entre el 30,0% y el 37,9%, y es un poco mayor en los hombres que en las
mujeres. Los afroamericanos tienen una prevalencia y una incidencia mayor en
comparacin con sectores de la poblacin blanca.
En Amrica Latina se vive una transicin epidemiolgica, con coexistencia de
enfermedades infecciosas agudas y enfermedades cardiovasculares crnicas. La
mortalidad cardiovascular representa el 26,0% de las muertes por todas las causas,
pero podra experimentar un aumento epidmico debido a la creciente prevalencia de
los factores de riesgo.
En el Per, la Sociedad Peruana de Cardiologa desarroll, entre enero y diciembre del
2004, el Estudio TORNASOL, en cuyo marco se realizaron encuestas a una poblacin
compuesta por 14.826 personas de 26 ciudades distribuidas en todos los
departamentos del pas: 10 en la costa, 12 en la sierra y 4 en la selva. Gracias a este
estudio, se sabe que, segn la clasificacin del JNC VII, la prevalencia de hipertensin
arterial es de 23,7% (27,1% para los varones y 20,4% para las mujeres). Segn el
Estudio TORNASOL, el 45% de las personas hipertensas saben que lo son. De ellas,
el 73% reciben tratamiento; el 45% de personas que componen este grupo estn
siendo controladas adecuadamente, lo que representa el 14,7% del total de
hipertensos del pas.

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Factores de riesgo
Los factores de riesgo para hipertensin arterial estn estrechamente relaciones con
los factores cardiovasculares.
Los factores de riesgo cardiovascular pueden ser agrupados en:

Tabaquismo.

Obesidad (ndice de Masa Corporal*: IMC > = 30; Circunferencia de cintura >
102cm en varones y > 88cm en mujeres).

ndice cintura / cadera > 0.85 en mujeres > 0.98 en hombres.

Inactividad fsica (sedentarismo).

Dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y/o colesterol HDL bajo).

Diabetes mellitus.

Microalbuminuria o TFG estimada < 60 ml/min.

Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos).

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Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varones< 55 aos,


mujeres < 65 aos).

Riesgo de enfermedad cariovascular


La HTA constituye un factor de riesgo cardiovascular responsable de una mayor
morbimortalidad. La relacin entre presin arterial y riesgo de eventos
cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo.
A una mayor presin arterial, mayor riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia
cardiaca, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal. Para individuos de 40 a 70
aos de edad, cada incremento de 20 mmHg en PA sistlica 10 mmHg en PA
diastlica, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular en el rango desde 115 / 75
hasta 185 / 115 mmHg.
La consideracin de la prehipertensin en la clasificacin conlleva la necesidad de
instruir a los profesionales de la salud y al pblico la conveniencia de disminuir las
cifras de PA y prevenir consecuentemente el desarrollo de Hipertensin en la
poblacin general.
En ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva reduce del 35 al 40% la incidencia de
eventos cerebrovasculares; 20 a 25% en Infarto de miocardio; y ms del 50% en
Insuficiencia cardiaca.

Manifestaciones Clnicas
La Hipertensin arterial es una enfermedad donde frecuentemente no se presentan
manifestaciones clnicas especficas, sin embargo, en el transcurso del tiempo va
causando daos progresivo en algunos rganos, tales como el corazn, el rin, el
cerebro, la retina, entre otros. Los cuales finalmente expresaran manifestaciones
clnicas, en ocasiones estas sern graves, producto del dao irreversible provocado
por las altas cifras de presin arterial y que pueden producir incapacidad o incluso la
muerte.
Este comportamiento de la enfermedad le ha conferido el ttulo del "asesino
silencioso", porque tras un gran nmero de aos de padecer la enfermedad sin ningn
sntoma, un da se manifiesta como un Infarto Cardiaco, Insuficiencia Cardiaca
Congestiva, Embolia y sus consecuencias incapacitantes, Insuficiencia renal crnica,
arritmias, etc.
Es posible dividir los sntomas que presenta un hipertenso en tres grupos:

Los de la hipertensin arterial en s misma,


Los de la enfermedad vascular hipertensiva y
Los de la enfermedad de base en el caso de las hipertensiones secundarias.

En el primer grupo el sntoma caracterstico es la cefalea (dolor de cabeza) localizada


en la regin occipital, la cual se hace presente durante las maanas al despertar el
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paciente, y desaparece espontneamente horas despus. Otros sntomas que tambin
se hacen presentes son palpitaciones, tinitus, fatiga fcil e impotencia sexual.
En el segundo grupo, aquellos sntomas relacionados con la enfermedad vascular
hipertensiva, son epistaxis (hemorragia nasal), hematuria (presencia de sangre en
orina), visin borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vrtigos debidos
a isquemia cerebral transitoria.
Los sntomas de Hipertensin Arterial de base en curso de causas secundarias son:
poliuria (mayor cantidad de orina eliminada), polidipsia (sed excesiva) y debilidad
muscular.

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Tratamiento
Existen dos tipos de tratamiento para la hipertensin arterial, por lo que debe
registrarse en el expediente cul o cules se le est indicando al paciente.
1. Tratamiento no farmacolgico
Deber recomendarse a todos los pacientes independientemente del grado de
severidad de su hipertensin arterial, cambio en su estilo de vida.
a) Actividad fsica: La actividad fsica aerbica regular puede ser beneciosa
tanto para la prevencin como para el tratamiento de la hipertensin arterial.
Adems, favorece la prdida de peso, mejora la capacidad funcional del
individuo y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por
cualquier causa. Los sujetos sedentarios normotensos, tienen un riesgo de 20
a 50% mayor para desarrollar hipertensin arterial con el paso de los aos,
frente a los que desarrollan una actividad fsica regular.
b) Reduccin del estrs: El estrs puede elevar la presin arterial de forma
aguda y puede contribuir al desarrollo de hipertensin arterial. Las terapias de
relajacin ayudan a disminuir el estrs y a estabilizar los niveles de presin
arterial.
c) Abandono del tabaco: El consumo de cigarrillos es un factor de riesgo de
primer orden para la enfermedad cardiovascular, por lo que su abandono es un
objetivo esencial en todo paciente hipertenso. Los no fumadores deberan
tambin ser prevenidos sobre las consecuencias altamente nocivas de este
hbito. Los parches o los chicles de nicotina pueden brindar una ayuda
excepcional al paciente si ste se encuentra su cientemente motivado para
abandonar el hbito.
d) Moderacin en la ingesta de alcohol: Una excesiva ingesta de alcohol puede
elevar la presin arterial y causar resistencia a los frmacos antihipertensivos.
e) Control del peso: Existen evidencias que determinan la relacin directa entre
peso y presin arterial, as como entre sobrepeso e hipertensin.Otra relacin
encontrada entre el peso corporal y la hipertensin arterial se da con respecto
a la distribucin de la grasa corporal.
El grado de disminucin de la presin arterial se relaciona con la magnitud de la
prdida de peso, pero an una ligera disminucin de peso puede producir un
mejoramiento en el perl de la presin arterial. Es importante recomendar al paciente
que mantenga su peso dentro de los lmites saludables. Entre las recomendaciones
que se le deben indicar al paciente para reducir de peso estn:

Consumir frutas en todos los tiempos de comida.

Evitar el consumo de chichas y bebidas azucaradas.

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Tomar ms de ocho vasos diarios de agua.

Evitar el consumo excesivo de azcares simples, sodas, chocolates, mieles,


dulces y contes.

Preparar ensaladas de vegetales para el almuerzo y la cena. Las mismas


deben consumirse primero que otros alimentos.

Servirse pequeas porciones de alimentos y no repetir.

Procurar tener horarios regulares de comida.

No consumir frituras: empanadas fritas, carimaolas, hojaldres, tajadas,


patacones, papas fritas, tortillas fritas, carnes y pollo frito, chicharrn.

Utilice una (1) cucharadita de aceite por persona para dorar los alimentos en
sartenes o pailas de hierro o ten.

Preera las preparaciones al horno, a la plancha o hervidos.

Retire las grasas de la carne y la piel del pollo.

Consuma leche y queso bajos en grasas.

Coma despacio y mastique bien los alimentos.

No coma alimentos entre comidas.

f) Moderacin en el consumo de sodio: Existe una asociacin entre el


consumo de sodio de la dieta y la presin arterial. Mltiples ensayos
teraputicos han demostrado una reduccin de las cifras tensionales en
respuesta a una restriccin de sodio en la dieta. Esta respuesta es ms
evidente en la etnia negra, adultos mayores y personas hipertensas.
Se aconseja reducir la ingesta de sodio por debajo de 1 a 4 g. de sodio diario. Algunos
pacientes con hipertensin arterial en estado 1, se controlarn slo con esta medida.
Aquellos pacientes que requieren tratamiento farmacolgico, la restriccin de sodio en
la dieta disminuir los requerimientos de medicacin hipotensora. Entre las
recomendaciones que se le deben dar al paciente para reducir el consumo de sodio
estn:

Utilizar poca sal para cocinar los alimentos.

No utilice: cubitos, gallinitas, caldo de carne o pollo, ajinomoto, salsa china,


salsa inglesa, salsa condimentada, sazonadores, consoms de paquetes, sal
de ajo, sal de cebolla.

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Utilice para condimentar sus alimentos: cebolla, ajo, apio, aj, perejil, culantro,
cebollina, organo, laurel, tomate natural, albahaca, vinagre, limn, canela,
nuez moscada, vainilla.

No consuma embutidos: salchichas, jamn, salami, mortadela, chorizos, tocino,


tasajo.

Utilice tuna en agua.

No consuma picaritas, taquitos, doritos, man salado, galletas saladas, papitas.

No consuma rabito, patitas de cerdo, bacalao, sopa de paquete, sopa de lata o


sopa china.

Consuma queso blanco bajo en sal.

Evite sal en la mesa.

Consumo solo sopa casera baja en sal.

No consuma alimentos enlatados.

g) Normalizacin del colesterol y triglicridos: Se recomienda reducir las


grasas saturadas y el colesterol, la ingesta de grasa no debe ser mayor del
30% de las caloras totales. El control de dislipidemias existentes en pacientes
hipertensos es importante puesto que constituye el factor de riesgo ms
importante para la cardiopata.
h) Descanso: Es importante para mantener niveles adecuados de presin
arterial, el descanso de seis a ocho horas diarias.

Aunque estas medidas sean insucientes para un control ptimo de las cifras
de tensin arterial, pueden reducir el nmero y las dosis de los frmacos
antihipertensivos necesarios para el control de la enfermedad.

Estas modicaciones son particularmente tiles en la gran proporcin de


hipertensos que tienen factores de riesgo cardio-vasculares asociados, sobre
todo dislipidemias o diabetes.

Modificaciones en los estilos de vida para el manejo de HTA

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2. Tratamiento farmacolgico
La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico en un paciente, requiere la
consideracin de los siguientes factores:

Segn las cifras iniciales de la presin arterial en pacientes no complicados.

Segn la presencia de dao a rgano blanco y/o la presencia de patologas


asociadas.

Para seleccionar el tratamiento adecuado es necesario conocer los niveles de presin


arterial, los factores de riesgo y patologas asociadas.

Hipertensin en estado 1 y 2: Debe iniciarse tratamiento farmacolgico


hipotensor cuando transcurrido un perodo de 3-6 meses con el tratamiento no
farmacolgico recomendado, la presin arterial permanece en cifras iguales o
superiores a 140/90, particularmente en aquellos con repercusin visceral y/u
otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. En ningn caso se
abandonarn las medidas del tratamiento no farmacolgico.

En ausencia de repercusin visceral y de otros factores de riesgo vascular se debe dar


tratamiento medicamentoso adems de las medidas no farmacolgica si la presin
permanece en cifras 140-149 / 90-94.
Los datos procedentes de ensayos clnicos sugieren fuertemente que el tratamiento
farmacolgico deber iniciarse antes del desarrollo de repercusiones viscerales.
a) Tratamiento farmacolgico inicial: El tratamiento farmacolgico para la
hipertensin arterial en estado 1 y 2 debe iniciarse con un solo frmaco. Los
diurticos y beta-bloqueadores son preferidos como tratamiento farmacolgico
inicial en hipertensin esencial no complicada, sin patologas clnicas
asociadas (diabetes mellitus, dislipidemias). El inicio del tratamiento con
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diurticos (tiazdicos solos o en combinacin con retenedores de potasio como
el triamtereno y el amiloride) es aceptable.
Hay evidencias recientes y de metaanlisis desde hace varias dcadas que
demuestran que los beta-bloqueadores no reducen la morbilidad ni la
mortalidad cardiovascular y se acepta por todas las organizaciones mundiales
que en pacientes hipertensos sin patologas asociadas como la diabetes
mellitus o dislipidemias y ms si stas estn presentes, se puede iniciar la
terapia con medicamentos como los IECAs, BRA II o calcioantagonistas.
Para los pacientes con hipertensin arterial en estado 2 se debe iniciar
tratamiento con la combinacin de dos medicamentos a dosis bajas, los cuales
se deben ir aumentando segn la respuesta. Cuando la presin arterial est 20
mm Hg por encima de la meta hay que iniciar la terapia con dos frmacos.
Existe controversia sobre la utilidad de asociar diurticos ahorradores de
potasio a los diurticos tiazdicos, a n de prevenir la hipokalemia, aunque en el
reporte JNC VII se recomiendan estas combinaciones. En cualquier caso, las
tiazidas deben emplearse siempre en dosis bajas, no sobrepasndose de los
25 mg al da.

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Otros factores de riesgo cardiovascular, dao orgnico o enfermedad

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La eleccin del frmaco inicial debe ser individualizada, tomando en
consideracin los siguientes factores:

Factores sociodemogrcos: Edad, sexo, grupo tnico. En general estos


factores por s mismos no son sucientes para alterar el esquema de
tratamiento referido. La edad es importante para elegir el frmaco. Los adultos
mayores responden mejor a los diurticos y a los calcioantagonistas. En el
tratamiento de los jvenes varones hay que tener presente el efecto de
disminucin de la capacidad de la ereccin. En las mujeres en edad
reproductiva nunca deben usarse los IECAs ni los BRA-II. Las personas de
raza negra no responden bien al tratamiento con beta-bloqueadores, ms s a
los diurticos y a los calcioantagonistas. La evolucin de la hipertensin en
estas personas es ms agresiva y el control es ms difcil.

Enfermedades asociadas: Algunos antihipertensivos estn claramente


contraindicados en determinadas situaciones clnicas, por lo que todo
hipertenso ha de ser debidamente estudiado. Antes de instaurar el tratamiento
farmacolgico debemos conocer si existen otras enfermedades como la
diabetes mellitus, dislipidemias, enfermedad coronaria, entre otras, que puedan
modicar la eleccin del frmaco, as como las metas a ser logradas.

Efectos secundarios: Antes de iniciar el tratamiento, se debe considerar los


posibles efectos secundarios asociados a cada hipotensor. Una vez instaurado
el tratamiento, la aparicin de efectos secundarios que alteran la calidad de
vida (disminucin de la lbido con muchos agentes, tos persistente con IECA,
etc.), puede requerir la suspensin del agente responsable y su sustitucin por
otro hipotensor.

Frecuencia de administracin: En pacientes polimedicados, la eleccin de un


hipotensor que requiera una sola administracin al da, aporta un benecio
adicional, siempre y cuando corresponda al perl de riesgo del paciente.

Para facilitar el cumplimiento (complianza) del tratamiento, debemos tratar de utilizar


medicamentos en dosis no mayor de dos veces al da.

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Dosis inicial y continuacin del tratamiento: Como norma general,


se debe iniciar el tratamiento con las dosis ms bajas recomendadas, a
n de evitar la aparicin de efectos indeseables. Esta dosis puede irse
incrementado a intervalos no inferiores a 14 das hasta alcanzar si fuera
necesario la dosis mxima recomendada, siempre y cuando sea bien
tolerada por el paciente. Si llegados a este punto la presin arterial
contina elevada a pesar de un cumplimiento teraputico correcto debe
aadirse un segundo frmaco, preferiblemente un diurtico si no es ste
el de inicio. En trminos generales, alrededor del 70% de los pacientes

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requerirn dos o ms frmacos para el control adecuado de la presin
arterial.
Las combinaciones que tienen efecto sinrgico demostrado son las siguientes:

Diurtico ms beta-bloqueador.

Diurtico ms IECA (Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina).

Diurtico ms ARA II o BRA II (Antagonista de los Receptores de Angiotensina


II).

Diurtico ms calcio antagonista.

Beta-bloqueador ms alfa-bloqueador.

Beta-bloqueador
prolongada.

IECA ms calcioantagonista.

ms calcio

antagonista

dihidropiridnico

de

accin

Recordar que no se deben utilizar dos frmacos del mismo grupo. Si hemos decidido
que una combinacin de dos frmacos es el tratamiento ms adecuado para el
paciente, una vez estabilizada la presin arterial, puede sustituirse por un preparado
nico equivalente (JNCVII). Los preparados comerciales con ms de un principio
activo a dosis bajas jas pueden ser usados como terapia inicial.
b) Posibilidad de interacciones medicamentosas: Las posibles interacciones
entre frmacos antihipertensivos y otros frmacos deben conocerse bien, a n
de evitar el empleo de asociaciones peligrosas y de monitorear estrechamente
los niveles sricos de ciertos frmacos cuando sea necesario.

c) Tratamiento a poblaciones especcas:

Hipertensin arterial en nios(as)

Todo paciente hipertenso infantil y adolescente debe ser referido al pediatra, porque
generalmente su patologa es de origen orgnico.

Hipertensin arterial en el embarazo

Los criterios para diagnosticar hipertensin arterial en el embarazo son:

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Aumento de 30 mm Hg o ms en la PAS y/o de 15 mm Hg o ms en la


PAD, comparadas con las cifras previas a la 20 semana de embarazo.

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Cifras iguales o superiores a 140/90 si desconocemos las cifras previas


a la 20 semana de embarazo.

Pre-eclampsia eclampsia: La preeclampsia es una situacin clnica especca del


embarazo con hipertensin arterial, proteinuria y edema. Puede acompaarse de
alteraciones de la coagulacin y funcin heptica. Puede progresar a eclampsia, el
cual es un estado convulsivo con grave riesgo para la madre y el feto.
La paciente debe ser siempre remitida a la atencin especializada en el menor
intervalo de tiempo posible y se deber valorar la decisin de remitirla directamente al
medio hospitalario.
Hipertensin arterial crnica: Es aquella que se maniesta anteriormente al
embarazo o se diagnostica antes de la semana 20 de gestacin. Para mujeres que
previamente no tomaban medicacin y aquellas que suspendieron el tratamiento
farmacolgico al quedar embarazadas y cuyas cifras de presin arterial diastlica
estn entre 90 y 100, el incrementar el reposo o cesar la actividad laboral puede ser
til. Slo se indicar restriccin en la ingesta de sodio si esta medida fue ecaz antes
del embarazo.
El tratamiento farmacolgico se debe reservar para pacientes con presin arterial
diastlica > 100 mm Hg y no se debe indicar una terapia agresiva, porque corremos el
riesgo de ocasionar un bajo ujo tero-placentario. Los IECA y ARA II, estn
contraindicados por haberse descrito graves problemas fetales, fundamentalmente
insuciencia renal y muerte fetal.
La alfa-metil-dopa es sin duda, el frmaco ms utilizado durante el embarazo,
habiendo mostrado ecacia y seguridad, y por ello, el ms recomendado.
Los betabloqueadores se han mostrado muy ecaces y seguros en la ltima fase del
embarazo, pero pueden producir retraso en el crecimiento fetal, utilizados en las
primeras fases de la gestacin.

Hipertensin arterial en adultos mayores

En este grupo encontramos:

Aumento de la resistencia perifrica vascular.

Disminucin de la actividad plasmtica de la renina.

Mayor hipertroa ventricular izquierda.

Tratamiento de eleccin:
Diurticos: si no hay mejora agregar antagonistas de los canales del calcio o IECA,
bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) y bloqueadores alfa y beta
adrenrgicos. El diagnstico y estudio de la hipertensin arterial en adultos mayores
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es igual que en los ms jvenes, pero deben tenerse en cuenta las siguientes
consideraciones teraputicas:

Para la hipertensin arterial sistlica aislada mayor de 140 mm Hg las


modicaciones en el estilo de vida son un factor fundamental del
tratamiento. Generalmente se requiere utilizar frmacos en estos
pacientes.

Para la hipertensin arterial sistlica aislada, el objetivo ser reducirla


progresivamente y paulatinamente hasta llegar a 140 mm Hg o menos.

Los tratamientos que no respeten estos pasos y pretendan drsticas reducciones de la


presin arterial, pueden producir bajo ujo perifrico y central.
En cuanto a los frmacos antihipertensivos, pueden utilizarse todos sin olvidar una
serie de normas:

Por diversas circunstancias los ancianos son ms sensibles a los


frmacos, tanto a los efectos deseados como a los adversos. La dosis
de los medicamentos deben incrementarse progresivamente y de
acuerdo a la respuesta del paciente.

Los frmacos que producen hipotensin ortasttica, deben evitarse


(bloqueadores alfa, prazosin, terazosin, doxazocina).

Hipertensin arterial en poblacin de etnia negra


Este grupo se caracteriza por:

Niveles de renina plasmtica bajo.

Gasto cardiaco mayor.

Expansin del volumen intravascular.

Menor actividad plasmtica de renina.

Tratamiento inicial con diurticos y/o combinarlo con IECA o


antagonistas de los canales de calcio (ACC o BCC), vasodilatadores
arteriales, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II
(ARA II).

Dada la mayor severidad de la hipertensin arterial, ser ms


frecuentemente la terapia con varios frmacos.

Tratamiento antihipertensivo en adultos mayores y poblacin de etnia negra

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Hipertensin arterial con diabetes mellitus

El objetivo en estos pacientes debe ser reducir la presin arterial a 130/80 mm Hg o


menos. Es necesario insistir en los cambios de estilo de vida en estos pacientes en los
que la obesidad es frecuente.
En estos pacientes los frmacos de eleccin son los bloqueadores del sistema renina
angiotensina aldosterona.

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Inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina (IECA).

Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II).

Diurticos.

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Calcioantagonistas.

Beta-bloqueadores.

Alfa-bloqueadores.

Como en cualquier otro caso deben tomarse en cuenta los efectos adversos de cada
medicamento.

Hipertensin en diabticos con nefropata.

Este grupo se caracteriza por presentar:

Microalbuminuria.

Proteinuria masiva.

Insuciencia renal denitiva

Estn indicados:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II BRA II).

En estos pacientes se debe considerar, segn la necesidad, el uso de otros frmacos


como son:

Calcioantagonistas de liberacin lenta.

Diurticos.

Beta-bloqueadores.

Alfa-bloqueadores.

Los beta-bloqueadores ya no son recomendados como tratamiento de primera lnea en


el tratamiento de hipertensin arterial, en prevencin primaria (Esta es la opinin del
Colegio Britnico de Hipertensin 2006.)

Hipertensin arterial con insuciencia renal crnica.

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Tratamiento con diurticos de asa es importante para disminuir la


retencin hidrosalina. Se puede combinar con antagonistas del calcio,
IECA y ARA II.

Hipertensin arterial en pacientes con enfermedad coronaria.

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El tratamiento ms ecaz se logra con:

Betabloqueadores.

IECA.

Bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

Calcioantagonistas.

Hipertensin arterial con insuciencia cardaca congestiva.

Estos pacientes requieren un tratamiento de su patologa de fondo y de la hipertensin


arterial por lo que requerir ms de un medicamento a la vez dentro de los cuales los
diurticos son indispensables para compensar la falla cardiaca congestiva.

IECA.

ARA II.

Betabloqueadores cardioselectivos.
Carvedilol (B1, B2 y alfa bloqueante).
Bisoprolol (B1 bloqueador selectivo).
Nebivolol (B1 bloqueador selectivo y liberador de xido ntrico).
Metoprolol XL (de accin prolongada) (B1 bloqueador selectivo).

Diurticos:
Tiazdicos.
Tiazdicos con retenedores de potasio como triamtereno o amiloride.

Diurticos de asa:
Furosemida
Bemetanida

Bloqueadores de la aldosterona Espirinolactona

Hipertensin arterial en paciente con hipertroa ventricular izquierda.

Se deben utilizar:

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IECA.

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ARA II.

Diurticos.

Beta-bloqueadores.

Calcioantagonistas.

Hipertensin arterial en pacientes obesos.

El manejo de estos pacientes debe incluir:

Reduccin de peso.

Control de factores de riesgo asociados como:


Dislipidemia.
Diabetes mellitus.
Sedentarismo.

Tratamiento medicamentoso con:


IECA.
ARA II.
Diurticos.
Calcioantagonistas.
Beta-bloqueadores.

Hipertensin arterial en pacientes con dislipidemia.

En este tipo de pacientes, tambin las modicaciones del estilo de vida son
especialmente importante: se debe indicar control de peso, dieta baja en sal, colesterol
y grasas saturadas y se debe estimular al aumento de la actividad fsica.
Los medicamentos ms ecaces son:

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IECA.

ARA II.

Calcioantagonistas.

Diurticos tiazdicos.

Beta-bloqueadores.

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Los alfa-bloqueantes parecen tener un ligero efecto reductor de las concentraciones
de colesterol total y LDL- colesterol. Los calcioantagonistas e IECA, no alteran el perl
lipdico.

Hipertensin arterial en pacientes con obstruccin crnica al ujo areo o


asma.

Los beta-bloqueantes (incluso los cardioselectivos),


broncoconstriccin y estn en general contraindicados.

pueden

agravar

la

Los calcio-antagonistas son por lo general, seguros en este tipo de pacientes, pero en
raras ocasiones pueden empeorar la hipoxemia al alterar el coeciente de ventilacin /
perfusin por vasodilatacin del lecho vascular pulmonar. Todos los frmacos
antihipertensivos, salvo los beta-bloqueantes pueden ser usados en estos pacientes.
Las teolinas y corticoides pueden empeorar la hipertensin arterial. Adems, las
teolinas son arritmognicas. Los beta-estimulantes no parecen empeorar la
hipertensin arterial, pero son taquicardizantes y arritmognicos.
En especial, los preparados antigripales y antiasmticos que contengan
vasocontrictores, deben evitarse (se debe revisar los ingredientes de los compuestos
que pueden contener fenilefrina y defenilpropanolamina).

Otras situaciones.

Empleo de anticonceptivos orales. Las mujeres tienen un mayor riesgo de


desarrollar hipertensin arterial que en general desaparecer a los pocos meses de la
suspensin del anticonceptivo. Se debe vigilar especialmente la presin arterial en
mujeres que siguen este tipo de tratamiento, si aparece hipertensin arterial se debe
recomendar otro mtodo anticonceptivo y si no fuese posible, se valorarn riesgos y
benecios.

Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin

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Indicaciones y contraindicaciones de los frmacos antihipertensivos

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DIABETES MELLITUS TIPO II
Definicin
La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de enfermedades metablicas de etiologa y
clnica heterognea, caracterizadas por hiperglucemia como resultado de
defectos en la secrecin de insulina, la accin de la misma, o ambas. La hiperglucemia
crnica produce disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
protenas, y se asocia con lesiones a largo plazo, fundamentalmente en los ojos,
rin, sistema nervioso y corazn.
Se caracteriza por un trastorno en el metabolismo de los hidratos de carbono, en el
cual la glucosa no puede entrar en las clulas del organismo para ser utilizada, y por lo
tanto permanece en la sangre, en elevadas concentraciones. En la diabetes mellitus el
exceso de azcar en sangre (hiperglucemia) conduce a la excrecin de azcar en la
orina (glucosuria), y sta provoca la aparicin de grandes cantidades de orina
(poliuria); tambin se manifiesta por deshidratacin e intensa sed. La imposibilidad de
metabolizar la glucosa provoca una considerable prdida de peso.
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), que se caracteriza por la produccin insuficiente o
resistencia a la insulina, constituye una patologa muy prevalente entre las personas
maduras y es una patologa de elevada morbimortalidad. Su morbilidad est
determinada fundamentalmente por las complicaciones microvasculares. En la
poblacin general, el paciente diabtico presenta un riesgo 40 veces mayor de
amputacin, 25 veces mayor de insuficiencia renal terminal, 20 veces mayor de
ceguera, 2 a 5 veces mayor de accidente vascular enceflico y entre 2 y 3 veces
mayor de infarto agudo al miocardio. Sin embargo, su mortalidad se debe
bsicamente a las complicaciones macrovasculares, las cuales pueden estar
presentes antes del diagnstico de la enfermedad.

Epidemiologa
Para 2010, a nivel mundial se estimaba que haba 285 millones de personas con
diabetes tipo 2, lo que constituye cerca del 90 % de los casos de diabetes. Esto
equivale a aproximadamente el 6 % de la poblacin adulta del mundo. La diabetes es
comn tanto en el mundo desarrollado como en vas de desarrollo. No obstante, sigue
siendo poco comn en los pases subdesarrollados.
Las mujeres parecen estar en mayor riesgo al igual que ciertos grupos tnicos, como
aquellos del Sudeste Asitico, de las islas del Pacfico, los latinos y los nativos
americanos. Lo anterior puede deberse a una mejor sensibilidad a un estilo de vida
occidental en ciertos grupos tnicos. Considerada tradicionalmente una enfermedad
de adultos, la diabetes tipo 2 se diagnostica cada vez ms a nios en paralelo con el

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alza de las tasas de obesidad. La diabetes tipo 2 se diagnostica ahora con tanta
frecuencia como la diabetes tipo 1 en los adolescentes de Estados Unidos.
Las tasas de diabetes en 1985 se estimaron en 30 millones, lo que aument a 135
millones en 1995 y 217 millones en 2005. Se cree que este aumento se debe
principalmente al envejecimiento de la poblacin mundial, una disminucin del ejercicio
y las crecientes tasas de obesidad. Para 2000, los cinco pases con el mayor nmero
de personas con diabetes fueron la India (31,7 millones), China (20,8), los Estados
Unidos (17,7), Indonesia (8,4) y Japn (6,8). La Organizacin Mundial de la
Salud reconoci la diabetes como una epidemia global.
En Per

En Lambayeque

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documento]

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documento]
Sintomatologa
Entre los principales sntomas de la diabetes se incluyen:

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Frecuencia en orinar (fenmeno de la "cama mojada" en los nios).

Sensacin de hambre inusual.

Sed excesiva.

Debilidad y cansancio.

Prdida de peso.

Irritabilidad y cambios de nimo.

Sensacin de malestar en el estmago y vmitos.

Vista nublada.

Cortaduras y rasguos que no se curan, o que se curan muy lentamente.

Picazn o entumecimiento en las manos o los pies.

Infecciones recurrentes en la piel, la enca o la vejiga (cistitis).

Adems se encuentran elevados niveles de glucosa en la sangre y en la orina.

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Sntomas de la diabetes

Tratamiento
Control clnico y metablico de la diabetes mellitus tipo 2
El control de la diabetes mellitus significa eliminar los sntomas, evitar las
complicaciones agudas y disminuir la incidencia y progresin de las
complicaciones crnicas microvasculares.
Para lograr un buen control de la DM2 se debe alcanzar metas establecidas para cada
uno de los parmetros que contribuyen a establecer el riesgo de desarrollar
complicaciones crnicas como la glucemia y la hemoglobina glucosilada, los lpidos, la
presin arterial y las medidas antropomtricas relacionadas con la adiposidad. Se
considera como adecuado el nivel en el que se ha demostrado reduccin significativa
del riesgo de complicaciones crnicas.

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Mtodos para evaluar el control de la glucemia:

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Automonitoreo en sangre capilar usando tiras reactivas y glucmetro


(glucometra). til para conocer el comportamiento de la glucemia en
los perodos postprandiales y en las horas de la tarde y la noche,
cuando el paciente no tiene acceso fcil al laboratorio. Sin embargo, su
costo y necesidad de educacin y entrenamiento pueden volverlo difcil
de aplicar en algunos lugares.
Monitoreo en el laboratorio una vez por semana o al menos una vez por
mes.
Monitoreo ambulatorio continuo especialmente til en personas con
diabetes lbil, conocida tambin como diabetes inestable porque con
frecuencia el nivel de glucosa en la sangre pasa muy rpidamente de
alto a bajo y viceversa, vale decir con insulinoterapia intensiva de difcil
ajuste y/o con hipoglucemias frecuentes y asintomticas

Control de hemoglobina glucosilada (Ac1):

La A1c se debe determinar cada tres o cuatro meses, especialmente si no est


bien controlada. En pacientes con una diabetes estable debe medirse al menos
dos veces al ao.

Control de lpidos

Ninguna persona con diabetes debera tener un cLDL por encima de 130 mg/dl (3,4
mmol/L), ni unos triglicridos por encima de 200 mg/dl (2,3 mmol/L). Sin embargo, en
los casos en que la A1c est alta, la diabetes tenga una larga duracin, se acompae
de algn otro factor de riesgo cardiovascular y/o el riesgo coronario calculado sea
mayor del 20% a 10 aos, se recomienda bajar estos niveles a menos de 100 (2,6
mmol/L) y 150 mg/dl (1,7 mmol/L), respectivamente. Esto suele ocurrir en un alto
porcentaje de los pacientes mayores de 40 aos.
El perfil de lpidos se debe medir en ayunas para evitar el efecto de la comida sobre
los triglicridos. El colesterol LDL se calcula restando del colesterol total el colesterol

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HDL y la quinta parte del valor de triglicridos, siempre y cuando estos no sean
mayores de 400 mg/dl (frmula de Friedewald).
LDL = COLESTEROL TOTAL (TG/5 + HDL)

Peso

Idealmente toda persona con diabetes debera tratar de mantener su IMC en el rango
normal (menor de 25 kg/m2). Sin embargo, se puede considerar un IMC menor
de 27 kg/m2 como una meta intermedia que equivale a tener un sobrepeso menor
del 20%.

Circunferencia de cintura

Este procedimiento debe hacerse con el sujeto de pie, colocando la cinta mtrica
alrededor de la cintura en posicin paralela al piso y pasando por el punto medio entre
el reborde costal y la cresta ilaca de ambos lados. La medida se debe tomar dos
veces mientras el sujeto se encuentra al final de la espiracin normal.
En poblacin latinoamericana se considera que hay obesidad abdominal cuando
la circunferencia de la cintura es igual o mayor a 90 cm en hombres y 80 cm en
mujeres.

Presin arterial

Se propone que toda persona con DM mantenga su PA por debajo de 130/80 mmHg.

Albmina

Actualmente se recomienda medir la microalbuminuria en una muestra aislada de


orina, preferiblemente la primera de la maana, y el resultado se debe reportar
con relacin a la creatinuria a manera de ndice. El ndice microalbuminuria/creatinuria
se considera anormal a partir de 30 mg/gm y equivale a los 30 mg de albuminuria en
orina de 24 horas.

Nutricin y diabetes
El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el obeso, sigue
siendo el nico tratamiento integral capaz de controlar simultneamente la mayora de
los problemas metablicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia,
la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial. Se pueden
lograr cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10% del peso y por
consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la
diabetes en el paciente con sobrepeso (recomendacin A).

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El tratamiento no farmacolgico de la DM2 comprende tres aspectos bsicos: plan de
alimentacin, ejercicio fsico y hbitos saludables.
Plan de alimentacin:
Es el pilar fundamental del control de la diabetes.

Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Cada
individuo debe recibir instrucciones dietticas de acuerdo con su edad, sexo,
estado metablico, situacin biolgica (embarazo, etc), actividad fsica,
enfermedades intercurrentes, hbitos socioculturales, situacin econmica y
disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen
Debe ser fraccionado: se distribuirn en cinco a seis porciones
diarias de la
siguiente forma: desayuno, colacin o merienda, almuerzo, colacin o merienda,
comida o cena y colacin nocturna (esta ltima para pacientes que se aplican
insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se
reducen los picos glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en
los pacientes en insulinoterapia.
La sal deber consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y slo
restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensin arterial,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).
No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas (precaucin). Cuando
se consuman, deben siempre ir acompaadas de algn alimento, ya que el exceso
de alcohol puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes
orales o insulina. Est contraindicado en personas con hipertrigliceridemia.
Las infusiones como caf, t, aromticas y mate no tienen valor
calrico
intrnseco y pueden consumirse libremente.
Los jugos tienen un valor calrico considerable y su consumo se debe tener en
cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible
que se consuma la fruta completa en lugar del jugo. Los jugos pueden tomarse
como sobremesa pero nunca para calmar la sed. Las bebidas energticas
contienen azcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed
Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con
alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/da) mejoran el control
glucmico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lpidos.
Edulcorantes: el uso moderado de aspartame, sacarina, acesulfame K y sucralosa
no representa ningn riesgo para la salud y pueden recomendarse para
reemplazar el azcar. Su valor calrico es insignificante. Esto incluye gaseosas
dietticas y algunos productos que aparte de los edulcorantes no tienen ningn
otro componente alimenticio (gelatinas, etctera). Por el contrario, edulcorantes
como el sorbitol o la fructosa s tienen valor calrico considerable y ste debe
tenerse en cuenta cuando se consumen como parte de productos elaborados.

Ejercicio fsico:
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Se considera como actividad fsica todo movimiento corporal originado en
contracciones musculares que genere gasto calrico. Ejercicio es una subcategora de
actividad fsica que es planeada, estructurada y repetitiva.
El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas:

A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo


del paciente.
A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das
alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez.
A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas
de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio
aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etctera).

Recomendaciones:
Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una
colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su
disposicin una bebida azucarada.
Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica.
Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el
ejercicio empeora el estado metablico.
Hbitos saludables:
Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hbito de fumar. El
riesgo de desarrollar complicaciones aumenta significativamente y es an superior al
de la hiperglucemia.
La alimentacin juega un papel de gran importancia en el control y en la prevencin de
la diabetes. Una alimentacin adecuada, mantener el peso ideal y practicar
habitualmente ejercicio fsico resulta fundamental para prevenir o controlar el aumento
del nivel de azcar en la sangre.

Tratamiento con antidiabticos orales


Todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 es candidato a un rgimen diettico
adecuado y a un plan de ejercicios. Para los pacientes que no muestran respuesta
satisfactoria en trminos de control de la glucemia, est indicado el uso de frmacos
orales. Se debe iniciar el tratamiento farmacolgico con antidiabticos orales en toda
persona con Diabetes Mellitus tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen control
glucmico con los cambios teraputicos en el estilo de vida (CTEV)
En los casos en que las condiciones clnicas del individuo permiten anticipar que esto
va a ocurrir, se debe considerar el inicio del tratamiento farmacolgico desde el
momento del diagnstico de la diabetes al mismo tiempo con los CTEV.
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Medicamentos
Existen frmacos antihiperglucemiantes (metformina, acarbosa y tiazolidinedionas),
anlogos de incretinas que en monoterapia no causan hipoglucemia, y medicamentos
hipoglucemiantes (sulfonilureas y meglitinidas) que estimulan la secrecin de insulina
en la clula beta del pncreas. Cuando la monoterapia es insuficiente, est indicada la
adicin de un segundo frmaco, con un mecanismo de accin distinto. Incluso es
posible combinar tres antidiabticos orales diferentes, siempre y cuando sean tenidas
en cuenta sus contraindicaciones as como las caractersticas individuales del
paciente.

Secretagogos

Son
estimulantes de la secrecin de insulina. Existen dos grandes grupos:
sulfonilureas y metiglinidas.

Sulfonilureas

Las sulfonilureas controlan los niveles de glucosa en sangre mediante el


aumento de la secrecin de insulina del pncreas. Por su unin a receptores de
la superficie de las clulas -pancreticas, estos agentes causan variaciones
de voltaje de los canales dependientes 38 de potasio adenosina trifosfato, que
facilita la despolarizacin de la membrana celular y permiten la entrada de
calcio en la clula, y la secrecin de insulina. Las sulfonilureas reducen los
niveles de HbA1c entre 1% y el 2%.
Disminuye la glucogenlisis y la gluconeognesis heptica. Al parecer aumenta
la sensibilidad a la insulina de los tejidos extrapancreticos. Se produce una
disminucin de la glucemia slo en aquellos pacientes capaces de sintetizar
insulina; no influye en la produccin de insulina por las clulas beta, pero
parece potenciar su liberacin desde estas clulas pancreticas. Su vida media
es de 10 horas, el tiempo hasta la concentracin mxima es de 4 horas; la
absorcin es rpida y su unin a las protenas es muy elevada (90%). Se
metaboliza en el hgado y sus metabolitos inactivos se excretan por va biliar en
50% y el resto por el rin.
Aunque la dosificacin ptima de las sulfonilureas vara segn la generacin
del frmaco, se aconseja iniciar con la mitad de la dosis recomendada. As, con
la glibenclamida, iniciar con media tableta al da (2,5 ml) antes del desayuno, y
aumentar progresivamente hasta estabilizar los niveles de glucosa sangunea.
En pacientes susceptibles a los hipoglicemiantes se debe hincar con 1,25 ml
antes del desayuno; ya que no hay esquema establecido de dosificacin, sta
se debe ajustar a la menor dosis necesaria para alcanzar un control adecuado
de la glicemia en ayunas. Es de utilidad medir peridicamente la hemoglobina
glicosilada.
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documento]
Debido a que la mayora de estos agentes se metabolizan en el hgado y
eliminados por el rin, es que deben utilizarse con precaucin en pacientes
con insuficiencia heptica o renal. Las sulfonilureas han sido aprobadas como
monoterapia y en combinacin con otras clases de drogas por va oral no han
sido aprobados para el uso combinado con glinides.

Metiglinidas

Las metiglinidas emplean un mecanismo de accin similar a las sulfonilureas


para facilitar el control de la glucemia, aunque tienen mucho menos vida media
metablica. Estimulan una rpida pero efmera liberacin de insulina por las
clulas -pancreticas que dura entre 1 y 2 horas. Cuando se toman en las
comidas, estos agentes atenan los incrementos de la glucosa posprandial y
disminuyen el riesgo de hipoglucemia durante la fase tarda postprandial,
porque se secreta insulina varias horas despus de la comida. Por lo tanto, el
uso de metaglinidas debe apuntar a los niveles de glucosa postprandial, en
lugar de a los niveles de glucosa en sangre en ayunas.
Dos metaglinidas comercializadas en el mercado son la nateglinida y la
repaglinida. Los resultados de los estudios muestran la eficacia de la
repaglinida de forma similar a la de las sulfonilureas; la nateglinida parece ser
algo menos potente. Las metaglinidas se metabolizan en el hgado y
eliminadas por el rin, por tanto debe utilizarse con precaucin en pacientes
con insuficiencia heptica o renal. Sin embargo, la repaglinida es slo
mnimamente eliminada por el rin y puede, por lo tanto, ser utilizada con
seguridad, incluso en pacientes con insuficiencia renal grave.

Biguanidas

Las biguanidas son antihiperglucemiantes, no hipoglucemiantes. Actan a nivel extrapancretico, aumentando la sensibilidad a la insulina del tejido heptico y en tejido
perifrico (especialmente en msculo). Disminuyen la glucogenlisis y
neoglucognesis. De este grupo el frmaco ms utilizado es la metformina, que acta
inhibiendo la produccin heptica de insulina y mejorando la sensibilidad a la insulina.
Tambin ayuda a mejorar el perfil lipdico (disminuye la concentracin de LDL
colesterol y triglicridos) en sangre.
Acta inhibiendo la produccin heptica de insulina y mejorando la sensibilidad a la
insulina. Tambin ayuda a mejorar el perfil lipdico (disminuye la concentracin de LDL
colesterol y triglicridos) en sangre.
Efectos adversos: Los ms frecuentes (puede aparecer alguno de ellos hasta en el
50% durante los primeros das) son gastrointestinales, tales como dolor abdominal,
diarrea y nauseas. Se pueden minimizar si se toma la metformina con la comida y se
empieza a baja dosis. La dosis habitual son 1700 - 2550 mg/da. Como no estimula la
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produccin de insulina no produce episodios de hipoglucemia. Es aconsejable tomar la
metformina con las comidas.
Contraindicaciones: Debido al riesgo de desarrollar acidosis lctica, no deben tomar
metformina aquellas personas con insuficiencia renal, heptica, respiratoria o cardiaca.
Tambin est contraindicado en el alcoholismo. Debe interrumpirse 24-48 horas antes
de la administracin de contraste iodado (cateterismos, arteriografas) y en situaciones
agudas y cirugas. Siendo por lo tanto importante comentarlo con su mdico
responsable.

Metformina

El modo de accin preciso de la metformina no se conoce del todo, sin


embargo su principal efecto es la reduccin de la produccin heptica de
glucosa en presencia de la insulina. Se ha demostrado que con la metformina
se disminuyen los niveles de HbA1c entre 1% a 2%. La monoterapia con
metformina se asocia con la prdida de peso y mucho menos a la hipoglucemia
que con la terapia con sulfonilureas.
La metformina confiere otros beneficios no glicmicos como son la disminucin
de las lipoprotenas de baja densidad del colesterol (LDL-C), los niveles de
triglicridos, los antifibrinolticos, factor inhibidor del activador del plasmingeno
Los datos del UKPDS (Estudio Prospectivo de la Diabetes en el Reino Unido),
muestran que los pacientes tratados con metformina experimentan menos
hipoglucemia e incremento de peso que los tratados con sulfonilureas.
Los efectos adversos de la metformina incluyen desordenes gastrointestinales,
como dolor abdominal, nuseas y diarrea. Estos efectos ocurren en hasta un
50% de los pacientes; sin embargo, su frecuencia puede ser minimizada con el
lento ajuste de dosis de la terapia y el consumo de alimentos. La metformina no
debe utilizarse en pacientes que tienen un mayor riesgo de acidosis lctica
debido a la insuficiencia renal. El uso de metformina tambin debe evitarse en
pacientes con disfuncin heptica, insuficiencia cardiaca congestiva, acidosis
metablica, deshidratacin y el alcoholismo. Adems, la metformina debe ser
suspendida temporalmente en pacientes con enfermedad aguda o los que se
someten a estudios con radio contraste o ciruga.
La metformina est aprobada para su uso como monoterapia y en combinacin
con sulfonilureas y otros secretagogos, tiazolidinadionas y la insulina. La
combinacin de metformina y glibenclamida es ms eficaz que cualquiera de
glibenclamida o metformina sola. Del mismo modo, la adicin de repaglinida a
la terapia de metformina produce un descenso adicional de los niveles de
glucosa en plasma en ayunas de 40 mg / dl, los niveles de HbA1c y el 1,4%.

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Las tiazolidindionas

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El mecanismo de accin de las tiazolidinadionas no se conoce del todo. Sin embargo,
se sabe que estos frmacos ejercen efectos directos sobre el hgado y los tejidos
perifricos que estn ntegramente involucrados en la produccin y la absorcin de la
glucosa. Las tiazolidindionas se unen a un receptor nuclear conocido como el
activador del receptor proliferador peroxisoma (PPAR). Cuando se activa, este
receptor se une a elementos de respuesta sobre el ADN y altera la transcripcin de
varios genes que regulan el metabolismo de carbohidratos y lpidos. A travs de este
proceso, las tiazolidinadionas estimulan la insulina y aumenta la captacin de glucosa
en las clulas del msculo esqueltico. Las tiazolidindionas, en general, disminuyen
los niveles de HbA1c al mismo grado que las sulfonilureas y metformina, y en mayor
medida que los inhibidores de la -glucosidasa.
Las dos tiazolidinadionas disponibles en la actualidad, la rosiglitazona y la
pioglitazona, parecen tener una eficacia similar en el control de la glicemia. Adems,
estos agentes reducen modestamente la presin arterial, aumentan la fibrinolisis y
mejoran la funcin endotelial. Ambos medicamentos tambin confieren beneficios en el
aumento de la lipoprotena de alta densidad del colesterol (HDL-C) y en la disminucin
de las concentraciones de triglicridos. En el ensayo clnico prospectivo de
pioglitazona en eventos macro vasculares (estudio PROactive), la pioglitazona
demostr modesta mejora en el resultado compuesto de mortalidad por todas las
causas, infarto de miocardio no mortal, y los accidentes cerebrovasculares en
pacientes con DM2. No mostraron una significativa reduccin del riesgo relativo en el
punto final primario, que es la disminucin de mortalidad por todas las causas, infarto
de miocardio no mortal, ictus, amputacin de la pierna, sndrome coronario agudo,
intervencin cardiaca, y la pierna de revascularizacin.
Los datos preliminares en pacientes de alto riesgo y los estudios in vitro de roedores
sugieren que las tiazolidinadionas pueden impedir la apoptosis de las clulas . Los
resultados de la evaluacin de la Reduccin de la diabetes con medicamentos ramipril
y rosiglitazona (estudio DREAM), demuestran una importante reduccin (62%) en la
progresin a la diabetes mellitus en los pacientes de alto riesgo tratados con
rosiglitazona. Ms recientemente, los resultados del estudio APROBAR muestran que
el tratamiento con rosiglitazona se desacelera el ritmo de prdida de funcin de las
clulas - y mejora la sensibilidad a la insulina en mayor medida que cualquiera de
metformina o de glibenclamida.
Los efectos adversos de las tiazolidinadionas incluyen aumento de peso, edema,
anemia y las fracturas perifricas en las mujeres postmenopusicas. El edema y
aumento de peso son ms frecuentes en pacientes tratados con insulina y
tiazolidinadionas. La Administracin de Drogas y Alimentos de Estados Unidos
recomienda la medicin peridica de la funcin heptica en los pacientes tratados con
tiazolidinadionas.

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Las tiazolidindionas no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva (New York Heart Association clase III o IV, enfermedad cardaca y la
capacidad funcional), o heptica.
Las tiazolidindionas son indicadas como monoterapia y en combinacin con
metformina, sulfonilureas y la insulina. Adems, la combinacin de dos
sensibilizadores de 42 diferentes clases de frmacos (metformina o pioglitazona y
rosiglitazona y metformina), produce un efecto aditivo.

Inhibidores de las -Glucosidasa

Los inhibidores de las -glucosidasa proporcionan un control de la glucosa posprandial


por la disminucin de la absorcin de hidratos de carbono en el tracto gastrointestinal.
Estos agentes trabajan mediante la inhibicin de la -glucosidasa, una enzima situada
en la pequea proximal del epitelio intestinal que rompe disacridos ms hidratos de
carbono complejos. A travs de la inhibicin competitiva de esta enzima, los
inhibidores de la -glucosidasa retrasan la absorcin intestinal de hidratos de carbono,
por lo tanto atenan las excursiones de glucosa posprandial. Los inhibidores glucosidasa han sido aprobados para su uso como monoterapia y en combinacin con
sulfonilureas.

Incretinas Mimticas

Los incretn mimticos, frmacos que imitan la accin de la hormona intestinal


incretina, son una opcin teraputica novedosa y eficaz en el control glucmico de
pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.

Exenatide

El exenatide es el primero de una nueva clase de drogas de esta opcin, y


presenta muchos de los mismos efectos que la hormona humana incretinas
como pptido 1 similar 44 al glucagn (GPL-1), secretada en respuesta a la
ingesta de alimentos. Tiene mltiples efectos en el estmago, el hgado,
pncreas y cerebro que funcionan en concierto para regular el nivel de glucosa
en sangre.
Exenatide fue aprobado por la Food and Drug Administration para el
tratamiento de la DM2 en pacientes que no han alcanzado los objetivos
glucmicos utilizando metformina, una sulfonilurea o ambos. Exenatide est
indicado para la terapia de combinacin con un secretagogo (sulfonilureas), la
metformina, una secrecin (sulfonilureas) ms metformina, y una
tiazolidindiona, con o sin metformina. Estas acciones incluyen estimular la
produccin de insulina y la respuesta a los niveles elevados de glucosa en
sangre, inhibiendo la liberacin de glucagn despus de las comidas, y el
aumento de la saciedad.
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[Escriba el ttulo del


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Efectivamente, los incretn mimticos actan tambin, directamente, sobre el
sistema nervioso central, aumentando la sensacin de saciedad y produciendo
un retrazo del vaciado gstrico, de forma que los nutrientes pasan de forma
ms lenta hacia el torrente sanguneo, contribuyendo a un aumento de
sensacin de plenitud despus de una comida. Todo ello tiene como
consecuencia que la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 reduzcan su
peso corporal.

Inhibidores de la Dipeptidyl-Peptidasa 4
La dipeptidyl-peptidasa 4 (DPP-4) es un agente antihiperglucmico oral que
mejora el control glucmico en pacientes con diabetes tipo 2 aumentando los
niveles de las hormonas incretinas. Estas hormonas, incluidos el pptido-1
similar al glucagn (GLP-1) y el pptido insulinotrpico dependiente de la
glucosa (GIP), son liberadas por el intestino a lo largo del da y sus niveles
aumentan en respuesta a las comidas.
Las incretinas forman parte de un sistema endgeno involucrado en la
regulacin fisiolgica de la glucosa. Cuando las concentraciones de la glucosa
sangunea son normales o elevadas, GLP-1 y el GIP aumentan la sntesis de
insulina y liberacin de las clulas betas pancreticas por vas de sealizacin
intracelular. Con niveles de insulina elevados, el GLP-1 aumenta la captacin
tisular de glucosa y reduce la secrecin de glucagn de las clulas alfa
pancreticas.
Las incretinas aumentan la sntesis de insulina, glucosa dependiente, reprime
la liberacin de glucagn, retrasa el vaciado gstrico aumentando la saciedad.
La DPP-4 acta preferentemente sobre la glucosa postprandial, pero tambin
ha sido demostrado que reducen los niveles de glucosa en plasma en ayunas.

Sitagliptina
La sitagliptina es un nuevo incretinomimtico que constituye un avance en el
tratamiento de la diabetes tipo 2. Este frmaco es un potente inhibidor de DPP4, por lo que 45 se prolonga el efecto de GLP1, actuando a la vez aumentando
la secrecin de insulina y aumentando la masa de clulas beta.
Sitagliptina ha sido aprobado para su uso como monoterapia y en combinacin
con metformina o una tiazolidindiona. Tiene pocas reacciones adversas. Los
resultados de un ensayo clnico aleatorizado, multicntrico de 1172 pacientes
que haban fracasado en alcanzar el control satisfactorio de la glucemia en
tratamiento con metformina sola, muestran que sitagliptina es comparable a la
glipizida en la reduccin de los niveles de HbA1c luego de 52 semanas de
seguimiento. Los resultados del tratamiento demuestran una prdida de peso
significativa, en contraste con el aumento de peso asociado con el tratamiento

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de glipizida. La aparicin de hipoglucemia en los pacientes tratados con
metformina mas sitagliptina es menos frecuente que en los sujetos tratados con
glipizida mas metformina.
Otro inhibidor potente y selectivo de la DPP-4 es la vildagliptin o vildagliptina,
un miembro del grupo de los potenciadores incretnicos (de los islotes
pancreticos) que est actualmente en revisin por la Administracin de
Alimentos y Medicamentos de EE.UU.
Ejemplos de Regmenes Farmacolgicos para Tratar la DM-2
Pacientes con DM 2 sin tratamiento farmacolgico previo

Pacientes con DM 2 actualmente tratados farmacolgicamente

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Agentes hipoglicmicos orales

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Propuesta General del Tratamiento Farmacolgico con Antidiabticos
Orales
Recomendaciones La Gua ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2 propone las siguientes recomendaciones para el
tratamiento farmacolgico con antidiabticos orales:
1: Se debe considerar la necesidad de iniciar tratamiento farmacolgico en toda
persona con diabetes tipo 2 que con los cambios teraputicos en el estilo de vida
(CTEV) no haya alcanzado las metas de buen control glucmico a corto plazo.
2: Se debe considerar el inicio del tratamiento farmacolgico desde el momento del
diagnstico de la diabetes tipo 2 si las condiciones clnicas del individuo permiten
anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar las metas de buen control
glucmico a corto plazo.
3: Se debe considerar la prescripcin de medicamentos que hayan demostrado su
efectividad para ayudar a la reduccin de peso en personas obesas con diabetes,
cuando las condiciones clnicas del individuo permiten anticipar que los CTEV no van a
bastar para alcanzar una reduccin suficiente del peso. Esto suele ocurrir cuando el
IMC es superior a 30 kg/m2.
4: Es esencial que toda persona que requiera tratamiento farmacolgico contine con
los CTEV, los cuales deben adecuarse al tratamiento farmacolgico prescrito.
5: Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabticos orales en toda persona con
diabetes tipo 2 que no haya logrado alcanzar las metas de control glucmico despus
de un perodo de tres a seis meses con cambios teraputicos en el estilo de vida
(CTEV).
6: Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabticos orales desde el momento del
diagnstico cuando el grado de descontrol de la diabetes permite anticipar que los
CTEV no van a bastar para alcanzar las metas de control glucmico al cabo de 3 a 6
meses.
7: Para seleccionar un antidiabtico oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2
deben tenerse en cuenta las caractersticas del medicamento: mecanismo de accin,
efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costo.
8: El cambio de monoterapia a terapia combinada debe hacerse en forma oportuna,
cuando no se alcanza la meta de control metablico preestablecida con la dosis media
52 de un solo frmaco en un plazo de tres meses. La combinacin de ADOs es ms
efectiva y produce menos riesgo de efectos secundarios que tratar de llegar a las dosis
mximas del medicamento inicial.

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documento]
9: Se debe considerar el inicio del tratamiento farmacolgico combinado desde el
momento del diagnstico de la diabetes tipo 2 si las condiciones clnicas del individuo
permiten anticipar que los CTEV y la monoterapia no van a bastar para alcanzar las
metas de buen control glucmico a corto plazo.
10: Aunque tambin se han descrito tratamientos triconjugados, ellos son costosos y
por su complejidad deberan reservarse para casos especiales bajo la supervisin de
un especialista.
11: En aquellas personas que ya estn tomando un medicamento diferente a los
recomendados como de primera eleccin por estas guas y no han logrado un
adecuado control glucmico y/o presentan efectos secundarios, se puede intentar un
cambio a juicio del mdico.

Insulinoterapia
La meta principal de la insulinoterapia es el control glucmico, para prevenir a largo
Plazo las complicaciones diabticas.
La insulina se inyecta va subcutnea en la mayora de las ocasiones. Habitualmente
se administra en brazos, abdomen, glteos y piernas. Es importante la rotacin de los
puntos de inyeccin, evitando siempre la repeticin de los pinchazos en una misma
zona. La aguja se pinchara en un ngulo de 90 grados (perpendicular).
La insulina se absorbe con mayor rapidez a partir del tejido subcutneo abdominal que
del antebrazo o del muslo. Adems, el masaje sobre la zona inyectada aumenta su
absorcin, as como el ejercicio muscular practicado inmediatamente despus.
El calor local y la vasodilatacin (alcohol) aumentan igualmente la absorcin de
insulina, mientras que el frio o la vasoconstriccin (tabaco) la reducen. Respecto al
ejercicio, no pinchar en una zona donde vas a hacer ejercicio.
Una complicacin local de las inyecciones repetidas de insulina en una misma zona es
la lipohipertrofia, la cual consiste en la aparicin de tumores adiposos provocados por
el efecto lipogenico de la insulina. No es solo un problema esttico, sino tambin
practico, porque la absorcin de insulina en estas zonas esta enlentecida.
Cundo una persona con Diabetes Mellitus tipo 2 requiere insulina en forma
transitoria?
La insulinoterapia administrada en forma adecuada para suplir los requerimientos
diarios es la forma ms rpida y eficiente de controlar los niveles de glucemia en
personas que se encuentran clnicamente inestables por estados de descompensacin
aguda,
enfermedades
intercurrentes
severas,
uso
de
medicamentos
hiperglucemiantes, cirugas mayores o embarazos. Inclusive algunos ensayos clnicos
controlados han demostrado que el control intensivo de la glucemia con insulina puede
beneficiar a los pacientes agudamente enfermos que son atendidos en unidades de
cuidado intensivo, aunque la diabetes no haya sido diagnosticada previamente
(evidencia nivel 1). Es importante anotar que la insulinoterapia intensiva implica que la
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insulina se administre de acuerdo a controles glucmicos frecuentes y teniendo en
cuenta los requerimientos adicionales causados por factores intercurrentes.
En otros captulos de esta gua y en otros consensos de ALAD se describen en mayor
detalle varias de las situaciones que requieren insulina en forma transitoria en
personas con DM2.
Recomendaciones
1. Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada
inicialmente en infusin endovenosa cuando presenta un estado de
descompensacin aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar
hipergiucemico no cetosico (EHHNC) (recomendacin D).
2. Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la
descompensacin metablica severa causada por enfermedad intercurrente.
Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologa aguda que presente
la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base.
Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra
clnicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacin D).
3. Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el
efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza
tratamiento sistmico con dosis teraputicas de un glucocorticoide
(recomendacin D). Algunos medicamentos como inmunosupresores,
inhibidores de proteasa y antineoplsicos pueden tambin causar un grado de
descompensacin tal que amerite la insulinoterapia (recomendacin D).
4. Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una
ciruga mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la
glucemia est por encima de 180 mg/dl despus de suspender los frmacos
orales para el manejo de la diabetes (recomendacin B).
5. Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes
no se controla con dieta y ejercicio. Para mayores detalles sobre indicaciones y
esquemas de manejo de insulina en la mujer gestante, remitimos al lector a las
normas respectivas elaboradas por un grupo de consenso de la ALAD.
Cmo manejar a la persona con DM2 y una enfermedad intercurrente que
produce descompensacin metablica y requiere manejo intrahospitalario con
insulina?
Estudios experimentales han demostrado que glucemias en un rango entre 100 y 199
mg/dl no afectan la respuesta inmunolgica del paciente ni cambian el pronstico de
su enfermedad intercurrente, excepto en el enfermo critico manejado en cuidado
intensivo donde cualquier grado de hiperglucemia empeora el pronstico.
Valores superiores a los 200 mg/dl s parecen interferir con una adecuada respuesta
inmunolgica del paciente (evidencia experimental) y valores inferiores a 100 mg/dl
pueden colocar al paciente en riesgo de hipoglucemia, si su situacin metablica
cambia abruptamente. Los esquemas mviles para administrar la insulina prandial en
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el paciente hospitalizado mediante escalas de ajuste con base en la medicin
inmediata de la glucemia prepandial no han probado su efectividad y tienden a inducir
inestabilidad en el manejo por falta de continuidad en los criterios y de disponibilidad
de personal especializado para su implementacin. Por este motivo las guas actuales
no recomiendan utilizar esquemas mviles. Se prefiere anticipar los requerimientos de
acuerdo a la ingesta y ajustarlos segn los resultados del monitoreo, partiendo de la
base de que en el paciente hospitalizado el objetivo es corregir la descompensacin
aguda y manejar la enfermedad intercurrente y no necesariamente retener al paciente
hasta que alcance euglucemia.
La infusin de insulina y dextrosa es el mejor mtodo para mantener la glucemia
estable en el paciente sin va oral. La infusin debe aportar un mnimo de 600 caloras
diarias que evita cambios desfavorables en el balance nitrogenado. Cuando se reinicia
la va oral estn indicados los anlogos de insulina de accin rpida por su facilidad de
manejo en el medio intrahospitalario donde hay escasez de personal para administrar
la insulina regular con la debida anticipacin para cada comida y se hace muy difcil
aportar los alimentos con el fraccionamiento apropiado para evitar hipoglucemias. Los
anlogos de insulina de accin prolongada todava no han probado ser de mayor
beneficio en el paciente hospitalizado.
Recomendaciones
6. Si el paciente tolera la va oral se puede utilizar la insulinoterapia intensificada
con dosis de insulina cristalina, o anlogos de accin rpida prepandiales y una
dosis de NPH o anlogo de accin prolongada al momento de dormir
(recomendacin D). Los anlogos de accin rpida son ideales para el medio
hospitalario porque se pueden administrar al momento de repartir las comidas
con lo cual se obtiene un mejor efecto y se reduce la incidencia de
hipoglucemias (recomendacin D). Con respecto a la insulina inhalada, su
prxima aprobacin en Amrica Latina permitir su utilizacin en estos
pacientes.
7. En general se busca que el paciente hospitalizado con enfermedad
intercurrente mantenga glucemias en un rango entre 100 y 199 mg/dl
(recomendacin D).
8. Si el paciente no tolera la va oral o esta debe ser suspendida ante la
inminencia de una intervencin quirrgica o de un procedimiento que requiera
ayuno prolongado, se puede mantener una infusin de una unidad de insulina
cristalina por hora y agregar dextrosa en una proporcin de 5 gramos por cada
unidad de insulina (recomendacin D). El goteo de insulina se puede ajustar
para mantener la glucemia estable. A partir de la medianoche los
requerimientos de insulina suelen disminuir a la mitad hasta el amanecer
(recomendacin D).
Cundo requiere insulina en forma definitiva una persona con DM2?
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Actualmente se acepta que la DM2 es una enfermedad progresiva y que la progresin
est determinada fundamentalmente por un deterioro continuo de la funcin de las
clulas beta que comienza a detectarse aun en el periodo de intolerancia a la glucosa
y glucosa de ayuno alterada. Estudios como el UKPDS han demostrado que en el
paciente con DM2 recin diagnosticada ya puede haber una prdida de un 50% de la
produccin de insulina y que al cabo de 6 aos la perdida ya se acerca al 75%.
Esto parece estar determinado genticamente e implica una mayor apoptosis de las
clulas beta que se acelera por el efecto de la glucotoxicidad (efecto toxico de la
hiperglucemia sostenida), de la lipotoxicidad (efecto toxico del exceso de los cidos
grasos libres circulantes), de la toxicidad inducida por amilina (algunas formas de
amilina producidas por el islote de Langerhans se depositan localmente y resultan
toxicas para el mismo) y de la toxicidad inducida por citoquinas, procedentes
principalmente del tejido adiposo visceral.
En algunos casos puede haber un fenmeno autoinmune similar al de la diabetes tipo
1 y de hecho puede indicar que se trata de una diabetes tipo 1 de lenta progresin,
aunque se prefiere utilizar el trmino LADA (Diabetes autoinmune latente del adulto)
para aquellos pacientes que debutaron antes de los 50 aos usualmente con
descompensacin aguda. En su mayora no tienen sobrepeso y tienen anticuerpos
anti-GAD positivos.
La presencia de otros anticuerpos relacionados con holotipos DR3/DR4 (como los
antitiroideos) y/o el antecedente familiar de esta clase de anticuerpos predicen la
presencia de LADA. En el UKPDS los pacientes que tuvieron anti-GAD positivos eran
ms jvenes, ms delgados, ms descompensados y terminaron requiriendo insulina
en los 6 aos siguientes al diagnstico.
El diagnstico de falla severa en la produccin de insulina se puede confirmar antes de
iniciar insulina mediante pruebas como la incapacidad de elevar el nivel plasmtico de
pptido C en respuesta al estmulo con glucagn o glucosa, pero generalmente la
decisin de iniciar insulina se basa en criterios clnicos.
Algunas enfermedades concomitantes pueden obligar el uso de insulina para obtener
un buen control, ya sea por su naturaleza (por ejemplo las que dan lugar a una
produccin excesiva de hormonas contrarreguladoras), o por el tratamiento (como las
que requieren corticoides en forma crnica).
La diabetes secundaria a otras causas puede no ser reconocida inicialmente y por lo
tanto manejada como diabetes tipo 2 hasta que se hace insulino requirente en forma
temprana o aparecen manifestaciones de la enfermedad de base como en el caso de
la pancreatitis crnica.
Recomendaciones
9. Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de
control glucmico con los cambios teraputicos en el estilo de vida (CTEV) y el
uso adecuado y suficiente de los antidiabticos orales disponibles, lo que indica
que tanto su produccin como su reserva de insulina se han reducido a un nivel
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crtico y la clula beta no responde al estmulo de los frmacos con accin
secretadora.
10. Las siguientes caractersticas permiten asumir que una persona con DM2 ha
llegado a la etapa insulinorrequiriente:

Incapacidad para obtener y mantener niveles glucmicos adecuados y por


ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis mximas
de dos o ms frmacos antidiabticos.

Control glucmico inadecuado en presencia de prdida acelerada de peso y/o


un peso cercano al deseable. (En las personas con exceso significativo de
peso el control glucmico inadecuado suele indicar ms una falla en la
implementacin de los CTEV).

Tendencia a la cetosis.

Aparicin de una enfermedad crnica concomitante que cause


descompensacin de la diabetes en forma directa o a travs del tratamiento.

Identificacin de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que


comprometa severamente la accin y/o produccin de insulina.

En casos de contraindicacin para los ADO, como insuficiencia renal o


heptica.
Qu tan temprano se debe iniciar insulinoterapia basal en las personas con
DM2?
Cuando an existe una reserva pancretica de insulina, la reposicin del requerimiento
basal de la hormona especialmente durante el periodo de ayuno permite adecuar la
respuesta prandial endgena a los alimentos siempre y cuando se ingieran en forma
fraccionada y moderada y se mantengan los antidiabticos orales.
Un metaanlisis demostr que la combinacin de antidiabticos orales en el da
(metformina y sulfonilurea) y NPH nocturna era la mejor combinacin por producir
menos hipoglucemias y menor ganancia de peso (evidencia nivel 1). La hipoglucemia
por lo general tiende a ser menos severa en los regmenes basales de insulina que
cuando se da en forma intensiva, pero sigue siendo una limitante importante para
lograr la meta de HbAIc con insulinoterapia.
Las nuevas insulinas anlogas como la glargina administrada una vez al da o la
detemir administrada dos veces al da han dado mejor resultado que la NPH nocturna
en tratamientos combinados. Los experimentos clnicos demuestran que se obtiene la
misma meta de HbA1c con menos hipoglucemias (evidencia nivel 1) debido a que
tienen una menor variabilidad inter e intraindividual y una vez alcanzada la
concentracin efectiva en sangre, su nivel tiende a permanecer constante, sin producir
picos. Se ha calculado que con el uso de anlogos de accin prolongada en
reemplazo de la NPH se podra obtener una reduccin adicional de la HbA1c del orden
de 1% sin incrementar el riesgo de hipoglucemia. Desafortunadamente el costo se

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incrementa considerablemente y constituye la principal limitante para generalizar su
uso.
En un estudio reciente que comparo diferentes formas de titular la insulinoterapia basal
con glargina, se demostr que se alcanzaba la meta de control glucmico de manera
ms rpida e igualmente segura cuando el propio paciente incrementaba la dosis
cuando tena tres mediciones de glucemia en ayunas sucesivas por encima de la meta
establecida que cuando lo haca con base en la recomendacin del mdico durante
cada consulta.
Recomendaciones
11. El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando
las personas con DM2 no logran un control adecuado aun con dosis
submaximas de ADO, con el fin de alcanzar el control metablico en un periodo
no mayor de 6 meses (recomendacin D).
12. En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO
sin suspenderlos (recomendacin A). Para ello se suele emplear insulina de
accin intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir, aunque los
anlogos de accin prolongada como la glargina administrada una vez al da y
el detemir administrado dos veces al da cubren mejor los requerimientos
basales y producen menos hipoglucemia, especialmente nocturna. Por lo tanto
podran permitir el logro de un control ms estricto en aquellos pacientes cuya
limitante es la hipoglucemia (recomendacin D). Su principal desventaja es el
mayor costo.
13. Para el ajuste de la dosis de insulina basal se debe tener en cuenta
principalmente la glucemia de ayuno. La forma ms segura de titularla consiste
en comenzar con 10 unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2 unidades si la
glucemia en ayunas permanece por fuera de las metas en dos o tres
mediciones sucesivas que al comienzo deben ser diarias.
Cundo se deben agregar dosis prandiales de insulina en personas con DM2?
En la medida en que progresa el deterioro de la funcin de la clula beta, la
insulinoterapia basal se hace insuficiente y es necesaria la adicin de bolos para
aportar la insulina que demanda la ingesta principalmente de carbohidratos.
Clnicamente esto se hace evidente en la medida en que no se alcanza la meta de
HbA1c a pesar de tener glucemias en ayunas adecuadas y que las glucemias
postprandiales continan por fuera de la meta.
Un algoritmo reciente de la ADA y la EASD propone que se comience el suplemento
prandial administrando insulina de accin corta antes de aquella comida del da que
est causando el mayor grado de descompensacin y se vaya aumentando el nmero
de bolos a necesidad.
Cuando se alcanzan los tres bolos para las tres comidas principales al tiempo con la
suplencia basal, se habla de insulinoterapia intensiva que ha demostrado ser efectiva
para optimizar el control glucmico en personas con DM2 como se demostr en el
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estudio de Kumamoto y en el de Veteranos, aunque en este ltimo se observ que se
pueden requerir dosis mayores de 100 unidades diarias para lograrlo.
No se concibe una insulinoterapia intensiva sin un automonitore intensivo que permita
adecuar las dosis a los requerimientos causados por la ingesta y a la necesidad de
mantener las glucemias dentro de las metas establecidas. Esto se puede lograr con
tres dosis de insulina regular y una dosis nocturna de NPH como se demuestro
tambin en el DCCT en pacientes con DM1, pero la frecuencia de hipoglucemias se
incrementa significativamente.
La sustitucin de la insulina regular por anlogos de accin rpida disminuye el riesgo
de hipoglucemia y facilita su uso (no requiere esperar la media hora y permite calcular
la dosis ante la vista del plato), pero si se emplea con NPH como insulina basal, esta
debe administrarse dos veces al da (antes del desayuno y al acostarse).
Cuando la NPH se reemplaza por un anlogo de accin prolongada se reduce
significativamente el riesgo de hipoglucemia como se ha demostrado en varios
experimentos clnicos, por lo cual se puede intentar un control glucmico ms estricto.
Varios consensos, incluyendo la propuesta conjunta ms reciente de la ADA y la
EASD, consideran que ya no hay indicaciones para las mezclas fijas de insulina
regular con NPH. Sin embargo, experimentos clnicos recientes con premezclas de
anlogos de insulina rpida e intermedia han demostrado que son tan eficaces como
la insulinoterapia basal para alcanzar las metas de control glucmico.
Recomendaciones
14. Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de
HbA1c o esta tiende a elevarse de nuevo, se hace necesaria la administracin
de insulina de accin corta prandial (recomendacin D). Si se emplea insulina
regular, esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta
(recomendacin D). Si se emplea un anlogo de accin rpida, se debe
administrar al momento de iniciar la ingesta (recomendacin D). Aunque
tambin se puede administrar al terminar de comer, al hacerlo se pierde la
ventaja sobre la insulina regular que consiste en menor riesgo de hipoglucemia
postprandial por lo cual ya no se requiere ingerir colaciones intermedias. Los
anlogos de insulina de accin rpida tienen una duracin de alrededor de 4
horas. La insulina inhalada ser prximamente tambin una alternativa que se
administrara al inicio de cada alimento con una farmacocintica similar a la de
los anlogos de insulina.
15. Para establecer la dosis de insulina de accin corta se debe tener en cuenta el
contenido de carbohidratos de cada comida, calculando alrededor de 1 unidad
por cada 10 a 15 gramos (recomendacin B). Sin embargo, la medicin de la
glucemia postprandial a las 2 horas es el mejor parmetro para hacer los
ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caractersticas y
cantidades similares (recomendacin D). Las protenas en gran cantidad
aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la
absorcin de los alimentos por lo cual tambin puede ser necesario aumentar
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la dosis (recomendacin D). Inicialmente puede ser necesario solo un bolo
diario de insulina para cubrir aquella comida que est elevando la glucemia
postprandial por encima de la meta (recomendacin D).
16. Cuando se inicien los bolos prandiales de insulina se hace innecesario
continuar la administracin de secretagogos de insulina como las sulfonilureas,
por lo cual se deben suspender (recomendacin D). Otros ADO cuyo
mecanismo de accin es sensibilizar la accin de la insulina se pueden
continuar y podran continuar siendo tiles (recomendacin D).
17. Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y corta como la que tiene 70
unidades de NPH y 30 de regular se deben administrar antes de las comidas al
menos dos veces al da y aumentan el riesgo de hipoglucemia sin lograr un
control glucmico adecuado en la mayora de los casos. Por lo tanto el grupo
de consenso no los recomienda. Recientemente se ha propuesto una
alternativa empleando mezclas fijas de anlogo de insulina rpida con anlogo
de insulina intermedia, pero aunque el riesgo de hipoglucemia puede disminuir,
sigue siendo difcil lograr un control glucmico ptimo por lo que el grupo de
consenso recomienda cautela en su utilizacin.
Qu consideraciones generales se deben tener al iniciar insulinoterapia en
personas con DM2?
La nica forma de adecuar la dosis de insulina para controlar efectivamente las
glucemias es mediante el automonitoreo. Existen mltiples variables que pueden
afectar la respuesta de la insulina a las circunstancias de la vida cotidiana, por lo cual
se requieren ajustes frecuentes de la dosis. Es necesario capacitar al paciente para
que pueda tomar decisiones respecto a las dosis de insulina y a la forma de calcular el
contenido calrico de los alimentos mediante el conteo de carbohidratos. Este tipo de
instruccin debe ser impartido por un equipo multidisciplinario como el que se
encuentra en unidades y centros de diabetes con mdicos y profesionales de la salud
entrenados en el manejo de insulinoterapia intensiva. Pretender hacerlo a nivel de
atencin primaria sin el equipo ni la preparacin necesaria disminuye su efectividad
para alcanzar las metas y aumenta el riesgo de hipoglucemias severas. Por ello
resulta costo-efectivo que todo paciente que requiera insulina y especialmente el que
requiera insulinoterapia intensiva sea remitido a una unidad o centro de diabetes o en
su defecto a un mdico especialista que tenga experiencia en este tipo de manejo.
Recomendaciones
18. El grupo de consenso considera que el paciente con diabetes tipo 2 que
requiere insulina en forma transitoria o definitiva debe ser manejado
preferiblemente por un mdico especialista y un equipo de profesionales de la
salud con entrenamiento en diabetes (recomendacin D).
19. Toda persona con DM2 que inicie insulina est en capacidad de realizar
automonitoreo en casa y debe tener acceso a un glucmetro y a tirillas
reactivas suficientes.

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Cmo manejar a la persona con DM2 que ser sometida a una ciruga y
requiere insulina?
Existen varios esquemas de insulinoterapia. A continuacin se detallan los ms
usados:
a) Para cirugas cortas y no complicadas en pacientes que no estaban recibiendo
insulina, se puede agregar pequeos bolos subcutneos de insulina de accin
rpida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl (recomendacin B). Es
recomendable que este tipo de esquema sea aplicado por un anestesilogo
con entrenamiento especial en manejo de personas con diabetes
(recomendacin D).
b) Para cirugas cortas y no complicadas en pacientes que estaban recibiendo
insulina, se puede aplicar una dosis subcutnea de insulina NPH a primera
hora antes de ciruga, equivalente a 50% de la dosis matutina o 30% de la
dosis diaria (recomendacin B). Si la ciruga se atrasa o se prev un ayuno
postoperatorio prolongado, agregar una infusin de dextrosa a razn de 5 g/h
(recomendacin B). Se debe mantener la dextrosa hasta que el paciente tolere
la va oral (recomendacin D). Disminuir la infusin de dextrosa o considerar
una dosis de insulina de accin rpida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl.
c) Para cirugas largas, complicadas o de emergencia se recomienda una infusin
de una unidad de insulina cristalina por hora con infusin simultnea de
dextrosa a razn de 5 g/h (recomendacin B). La insulina se puede ajustar para
mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl y se debe mantener la dextrosa
hasta que el paciente tolere la va oral (recomendacin D).

CNCER
Definicin
Cncer es el nombre que se da a un conjunto de enfermedades relacionadas. En
todos los tipos de cncer, algunas de las clulas del cuerpo empiezan a dividirse sin
detenerse y se diseminan a los tejidos del derredor.
El cncer puede empezar casi en cualquier lugar del cuerpo humano, el cual est
formado de trillones de clulas. Normalmente, las clulas humanas crecen y se dividen
para formar nuevas clulas a medida que el cuerpo las necesita. Cuando las clulas
normales envejecen o se daan, mueren, y clulas nuevas las remplazan.
Sin embargo, en el cncer, este proceso ordenado se descontrola. A medida que las
clulas se hacen ms y ms anormales, las clulas viejas o daadas sobreviven
cuando deberan morir, y clulas nuevas se forman cuando no son necesarias. Estas
clulas adicionales pueden dividirse sin interrupcin y pueden formar masas que se
llaman tumores.
Muchos cnceres forman tumores slidos, los cuales son masas de tejido. Los
cnceres de la sangre, como las leucemias, en general no forman tumores slidos.
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Los tumores cancerosos son malignos, lo que significa que se pueden extender a los
tejidos cercanos o los pueden invadir. Adems, al crecer estos tumores, algunas
clulas cancerosas pueden desprenderse y moverse a lugares distantes del cuerpo
por medio del sistema circulatorio o del sistema linftico y formar nuevos tumores lejos
del tumor original.
Al contrario de los tumores malignos, los tumores benignos no se extienden a los
tejidos cercanos y no los invaden. Sin embargo, a veces los tumores benignos pueden
ser bastante grandes. Al extirparse, generalmente no vuelven a crecer, mientras que
los tumores malignos s vuelven a crecer algunas veces. Al contrario de la mayora de
los tumores benignos en otras partes del cuerpo, los tumores benignos de cerebro
pueden poner la vida en peligro.

Epidemiologa
El cncer es un problema de salud pblica a escala mundial, pues as lo demuestran
sus altas tasas de incidencia y mortalidad. En Latinoamrica el cncer ocupa el tercer
lugar de las causas de muerte y en el Per, el Registro de Cncer de Lima
Metropolitana, ha publicado tasas de incidencia y mortalidad por cncer globales de
150.7 y 78.3 por cien mil habitantes de nuestra ciudad capital. El Instituto de
Enfermedades Neoplsicas brinda atencin a pacientes portadores de tumores
benignos y malignos, as como de enfermedades pre-cancerosas y otras relacionadas
a los diversos tipos de cncer. Al considerar ambos sexos como un todo, es importante
resaltar, que dentro de las neoplasias ms comunes se encuentran las de la mama
femenina, las del cuello uterino y las de prstata, rganos accesibles que debido a su
naturaleza permiten la deteccin precoz; por lo cual si se establecieran programas de
prevencin, el volumen de atencin de casos de estos cnceres, al igual que el
porcentaje de pacientes que llegan en estadios avanzados de la enfermedad
disminuiran significativamente. Por otro lado, el cncer de cuello uterino y
principalmente el cncer del pulmn tienen dentro de sus factores de riesgo al tabaco,
lo que una vez ms nos indica que un programa de prevencin adecuado facilitara la
labor asistencial de la institucin.

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[Escriba el ttulo del


documento]

Defunciones estimadas por Cncer segn ao luego de estimacin y correccin


del subregistro. Per, 2007 2011.

Casos notificados por la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer segn dao de


diagnstico. Per 2006-2011

54

[Escriba el ttulo del


documento]

EN LAMBAYEQUE

Jurisdiccin

DIRESA
Lambayeque

Unidad Notificacin

Casos Notificados

DIRESA Lambayeque

4 019

Hospital Regional Docente Las


Mercedes

1 782

Clnica de Tumores SAC

1 600

Hospital Beln

49

Casos registrados de cncer por localizacin topogrfica y sexo. Lambayeque,


2006-2011
55

[Escriba el ttulo del


documento]
Manifestaciones clnicas
El cncer es un grupo de enfermedades que pudiera causar casi cualquier signo o
sntoma. Los signos y sntomas dependern de la localizacin del cncer, cun grande
es, as como de qu tanto afecta a los rganos o los tejidos. Si un cncer se propaga
(hace metstasis), entonces los signos o sntomas pudieran aparecer en diferentes
partes del cuerpo.
A medida que el cncer crece, ste comienza a ejercer presin en los rganos
cercanos, vasos sanguneos y los nervios. Esta presin ocasiona algunos de los
signos y sntomas del cncer. Si el cncer se encuentra en un rea crtica, como en
ciertas partes del cerebro, aun el tumor ms pequeo puede causar sntomas de la
enfermedad.
Pero en ocasiones el cncer surge en lugares donde no causar ningn signo o
sntoma hasta que ha crecido en gran tamao. Por ejemplo, los cnceres de pncreas
usualmente no causan sntomas sino hasta que ha crecido lo suficiente como para
presionar los nervios u rganos cercanos (esto ocasiona dolor de espaldas o de
abdomen). Otros cnceres pueden crecer alrededor de la va biliar y bloquear el flujo
de bilis. Esto causa que los ojos y la piel adquieran un color amarillento (ictericia).
Cuando un cncer de pncreas causa signos o sntomas como stos, por lo general
est en etapa avanzada. Esto significa que ha crecido y propagado ms all del lugar
donde se origin (el pncreas).
Un cncer tambin puede causar sntomas, tales como fiebre, cansancio extremo o
prdida de peso. Esto puede deberse a que las clulas cancerosas utilizan mucho del
suministro de energa del cuerpo o a que secretan sustancias que afectan la manera
en que el organismo produce la energa que obtiene de los alimentos. El cncer
tambin puede ocasionar que el sistema inmunolgico reaccione de manera que
cause estos signos y sntomas.
Algunas veces, las clulas cancerosas segregan sustancias al torrente sanguneo que
causan sntomas que generalmente no se asocian con el cncer. Por ejemplo, algunos
cnceres del pncreas pueden liberar sustancias que causan cogulos sanguneos en
las venas de las piernas. Algunos cnceres de pulmn producen unas sustancias
parecidas a las hormonas que aumentan los niveles de calcio en la sangre. Esto afecta
a los nervios y a los msculos, causando que sienta debilidad y mareos.

Signos y sntomas generales


a. Prdida de peso inexplicable
La mayora de las personas con cncer experimentar prdida de peso en algn
momento. Cuando usted pierde peso sin razn aparente, a esto se le llama prdida de
peso inexplicable. Una prdida de peso inexplicable de 10 libras o ms puede ser el
primer signo de cncer. Esto ocurre con ms frecuencia en caso de cncer
de pncreas, estmago, esfago o pulmn.
b. Fiebre
La fiebre es muy comn en los pacientes que tienen cncer, aunque ocurre con ms
56

[Escriba el ttulo del


documento]
frecuencia despus que el cncer se ha propagado del lugar donde se origin. Casi
todas las personas con cncer experimentarn fiebre en algn momento,
especialmente si el cncer o sus tratamientos afectan al sistema inmunolgico. (Esto
puede dificultar an ms que el organismo combata las infecciones). Con menor
frecuencia, la fiebre puede ser un signo temprano de cncer, como por ejemplo en
caso de la leucemia o el linfoma.
c. Cansancio
El cansancio es un agotamiento extremo que no mejora con el descanso. Puede ser
un sntoma importante a medida que el cncer progresa. No obstante, en algunos
cnceres, como leucemia, el cansancio puede ocurrir al principio. Algunos cnceres
de colon o estmago pueden causar prdida de sangre que no es evidente. sta es
otra manera de que el cncer puede causar cansancio.
d. Dolor
El dolor puede ser un sntoma inicial de algunos cnceres, tales como el cncer de los
huesos o el cncer testicular. Un dolor de cabeza que no desaparece o que no se
alivia con tratamiento puede ser un sntoma de un tumor cerebral. El dolor de espalda
puede ser un sntoma de cncer de colon, recto u ovario. Con ms frecuencia, el dolor
debido al cncer significa que ya se propag del lugar donde se origin (metstasis).
e. Cambios en la piel
Junto con los cnceres de piel, algunos otros cnceres pueden causar cambios en la
piel que se pueden ver. Estos signos y sntomas incluyen:

Oscurecimiento de la piel (hiperpigmentacin).

Coloracin amarillenta de la piel y de los ojos (ictericia).

Enrojecimiento de la piel (eritema).

Picazn (prurito).

Crecimiento excesivo de vello.

Signos y sntomas de ciertos cnceres


Junto con los sntomas generales, usted debe estar pendiente de otros signos y
sntomas comunes que pudieran ser indicaciones de cncer. De nuevo, pueden existir
otras causas para cada uno de estos signos y sntomas, pero es importante ver a un
mdico tan pronto como sea posible, especialmente si no existe ninguna otra causa
que pueda identificar, el problema persiste por mucho tiempo, o empeora con el paso
del tiempo.
a. Un cambio en el hbito de evacuacin o en la funcin de la vejiga
El estreimiento, la diarrea o un cambio en el tamao de las heces fecales
(excremento) por un tiempo prolongado puede que sea un signo de cncer del colon.
Por otro lado, el dolor al orinar, sangre en la orina o cambios en la funcin de la vejiga
(tales como orinar con mayor o menor frecuencia) pudieran estar relacionados con
cnceres de vejiga o prstata. Debe informarle a un mdico sobre cualquier cambio en
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[Escriba el ttulo del


documento]
la funcin de la vejiga o de los intestinos.
b. Llagas que no cicatrizan
Los cnceres de la piel pueden sangrar y asemejarse a llagas que no cicatrizan. Una
llaga en la boca que no se cura pudiera deberse a un cncer oral. Esto se debe
atender lo antes posible, especialmente en personas que fuman, mastican tabaco o
frecuentemente consumen alcohol. Las llagas en el pene o la vagina podran ser
signos ya sea de una infeccin o de un cncer en etapa inicial, y deben ser
examinadas por un profesional de la salud.
c. Presenta manchas blancas en la lengua o en el interior de la boca
Las manchas blancas en la lengua o en el interior de la boca pudieran
ser leucoplaquia. La leucoplaquia es un rea precancerosa que es causada por una
irritacin frecuente. A menudo, es causada por el hbito de fumar o el uso de otro tipo
de tabaco. Las personas que fuman pipas o usan los productos de tabaco de uso oral
estn en alto riesgo de leucoplaquia. Si no se trata, la leucoplaquia puede convertirse
en cncer de boca. Cualquier cambio en la boca que dure mucho tiempo se debe
examinar inmediatamente por un mdico o dentista.
d. Sangrado o secrecin inusual
Un sangrado inusual puede ocurrir en caso de cncer en sus etapas iniciales o
avanzadas. Toser sangre podra ser un signo de cncer de pulmn. Por otro lado, si
aparece sangre en el excremento (lo que puede tener un color muy oscuro) podra ser
un signo de cncer de colon o cncer de recto. El cncer de cuello uterino o
del endometrio(revestimiento del tero) puede causar sangrado vaginal anormal.
Asimismo, la sangre en la orina puede que sea un signo de cncer de la vejiga o
del rin. Una secrecin con sangre que salga del pezn puede que sea un signo de
cncer de seno.
e. Endurecimiento o una masa en el seno o en cualquier parte del cuerpo
Muchos cnceres se pueden palpar a travs de la piel. Estos cnceres se presentan
principalmente en los senos, los testculos, los ganglios linfticos (glndulas) y en los
tejidos blandos del cuerpo. Una masa o endurecimiento puede ser un signo temprano
o tardo de cncer, y se debe informar a un mdico, especialmente si usted acaba de
descubrirlo o notar que ha crecido en tamao. Tenga en cuenta que algunos cnceres
de seno pueden manifestarse como piel enrojecida o engrosamiento de la piel en lugar
de una masa o protuberancia.
f. Indigestin o dificultad para tragar
La indigestin o dificultad para tragar persistente pueden ser signos de cncer
de esfago (el tubo de deglucin que llega hasta el estmago), de estmago o
de faringe (garganta). No obstante, como la mayora de los sntomas en esta lista, a
menudo son causados por otras causas distintas al cncer.
g. Cambio reciente en una verruga o lunar o cualquier cambio nuevo en la
piel
Cualquier verruga, lunar o peca que cambia en color, tamao o forma, o que pierde su
borde agudo debe reportarse a un mdico inmediatamente. Adems, se debe informar
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[Escriba el ttulo del


documento]
al mdico cualquier otro cambio en la piel. Un cambio en la piel puede ser
un melanoma que se puede tratar eficazmente si se encuentra temprano. Usted puede
ver fotografas de cnceres de piel y otras afecciones de la piel en nuestra Galera
sobre el cncer de piel.
h. Tos persistente o ronquera
Una tos persistente puede que sea un signo de cncer de pulmn, mientras que la
ronquera puede ser un signo de cncer de laringe (caja sonora) o de la glndula
tiroides.

Tratamiento
Hay muchos tipos de tratamiento para el cncer. El tratamiento que usted recibir
depende de su tipo de cncer y de lo avanzado que est.
Los principales tipos de tratamiento del cncer son: Radioterapia, quimioterapia,
trasplante hormonal, ciruga.

REVISIN BIBLIOGRFICA
1. Hipertensin arterial
Hipertensin arterial y obesidad en indgenas ashninkas de la regin
Junn, Per
El artculo presenta un estudio transversal sobre la prevalencia de hipertensin arterial
en comunidades indgenas, donde se sabe que el proceso de aculturacin por lo que
pasa estas comunidades conlleva a tener cambios en el estilo de vida, que pueden
incrementar los factores de riesgo para esta enfermedad.

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[Escriba el ttulo del


documento]
La prevalencia de hipertensin de los ashninkas es similar a la de indgenas que
han experimentado grandes cambios sociales, incluso es mayor que la de
poblacin no indgena de la selva peruana, que mantiene un estilo de vida
completamente distinto al de las comunidades nativas.
En los ashninkas, es muy importante la contribucin de las caractersticas
culturales, sociales o medioambientales incluyendo
las redes
sociales
de
intercambio de alimentos, la dieta y la actividad fsica en el desarrollo o
mitigacin de enfermedades crnicas como la hipertensin, ya que se ha demostrado
que este pueblo amaznico presenta ms casos de enfermedades no transmisibles.
La deteccin y prevencin primaria de hipertensin es muy importante es estos casos,
y se tiene que considerar estrategias locales que contribuyan a un abordaje
culturalmente apropiado de las enfermedades crnicas.

Las nuevas guas de hipertensin arterial y dislipidemia, ms all de la


controversia, son guas confiables?
Recientemente se han publicado en el Octavo reporte del Joint National Commitee;
la Gua de hipertensin arterial y la Gua de manejo de dislipidemia. Ambas son
basadas en la evidencia y han guiado sus recomendaciones exclusivamente en
resultados de ensayos clnicos, dejando de lado, en lo posible, recomendaciones
formuladas por expertos. Ambas han introducido cambios metodolgicos importantes,
en la forma de catalogacin y al resumir la evidencia utilizada. La Gua de
hipertensin arterial ha sido realizada para hacer de ella una gua confiable, tiene
como caracterstica resaltante la simplificacin de recomendaciones y, la gua misma,
es un documento simple, de fcil implementacin. Un cambio potencialmente
interesante en la gua de dislipidemia constituye el abandono de la meta teraputica
numrica para emplear la modificacin del nivel de riesgo, que podra promover una
discusin sobre la intensidad del tratamiento, tomando en cuenta las preferencias, y
as impulsar la toma de una decisin compartida.
El octavo reporte, es una gua basada en la evidencia, realizada con una metodologa
rigurosa y hecha para que se pueda confiar en ella, pensada en la simplicidad y en
lograr su implementacin. Uniformiza el objetivo de tratamiento en menores de 60
aos a menos de 140/90 y mayores de 60 aos a menos de 150/90, recomendacin
que an debe ser discutida y constituye su principal crtica.
La Gua de dislipidemia, es tambin una gua basada en la evidencia, que tiene como
aspectos saltantes al hecho de enfocarse en el riesgo cardiovascular, abandona la
meta de valores de LDL y se enfoca de manera exclusiva en el uso de estatinas, pero
tiene como aspecto controversial la recomendacin de una calculadora de riesgo que
sobredimensionara el riesgo cardiovascular y que no contempla su uso en poblacin
de latinos.

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[Escriba el ttulo del


documento]
Factores de riesgo en la infancia y adolescencia de hipertensin arterial
primaria.
La hipertensin arterial (HTA) primaria es una enfermedad con incidencia y prevalencia
crecientes en la poblacin adulta, pero el riesgo empieza en la niez.
Objetivo: Evaluar los valores: antropomtricos, de presin arterial (PA) y actividad
fsica en nios /as y adolescentes de 5 a 18 aos.
Material y mtodos: Estudio descriptivo, transversal. Se evaluaron antecedentes
familiares, ndice de masa corporal, presin arterial y actividad fsica.
Resultados: Se analizaron 287 pacientes. 58% femenino y 42% masculino. Edad:
11,06 2,69 aos; sobrepeso y obesidad el 36,3%. Fueron activos el 31,4%,
moderadamente activo 63% e inactivos 5,6%. Del total de pacientes presentaron PA
(>P90) sistlica y/o diastlica 17,7%. Sistlica y diastlica 39,2%; solo sistlica 13,7%
y solo diastlica 47,1% (n=24). La poblacin se dividi en dos grupos, Grupo I (n=236):
con presin arterial normal y Grupo II (n=51) con la Presin arterial (PA) elevada,
percentil mayor o igual a 90) (>P90). El Grupo I con PA normal: 236 pacientes (82,3%),
PA x 96,4 8,8/60,3 7 mmHg, con sobrepeso y obesidad el 32,2%, antecedentes
familiares de HTA 33%. El Grupo II con PA > P90: 51 pacientes (17,7%), PA x 111,7
12,9/ 74,8 6,4 mmHg, con sobrepeso y obesidad el 54,8%, antecedentes familiares
de HTA 66,6%.
Conclusiones: En el Grupo II hubo mayor porcentaje de obesidad y sobrepeso y mayor
porcentaje de antecedentes familiares de HTA. Este grupo necesita un seguimiento a
largo plazo e intervencin en la alimentacin y la actividad fsica.
DISCUSIN
Tras la agrupacin en 2 grupos, con presin arterial normal (grupo I) y presin arterial
elevada (grupo II), se observa que la mayor proporcin de individuos con obesidad y
sobrepeso estn en el grupo 2, as como los que tienen antecedentes familiares y
poca actividad fsica.
Es as que se evidencia los factores de riesgo en estos pacientes. Cabe destacar que
la tendencia a padecer de hipertensin en este tipo de poblacin (menores de 18
aos) est en aumento y por lo tanto es necesario tomar medidas preventivas a esta
edad tan temprana, haciendo nfasis en promover dieta saludable y actividad fsica.

2. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 2 y calidad de vida relacionada con la salud
En este estudio se evalu la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de las
personas diabticas, y se comprob que, adems de un peor estado general de salud
y menos vitalidad, ellos muestran puntuaciones inferiores en dos escalas fsicas:
funcin fsica y dolor corporal. Se consideraba que la puntuacin en la escala de salud
mental en nuestro medio es similar en individuos con y sin DM; pero los autores han
61

[Escriba el ttulo del


documento]
detectado puntuaciones menores en dicha escala entre los diabticos lo han atribuido
a la alta prevalencia de depresin en diabticos, y a diferencia de estudios en otros
pases, esta enfermedad no afecta las relaciones sociales de los pacientes.
Una cuestin poco estudiada de la CVRS de la poblacin diabtica es la influencia de
los factores de riesgo asociados. Se ha demostrado que la obesidad se asocia a
mayores nieles de depresin y ansiedad, as como a una menor satisfaccin con el
tratamiento. Los pacientes con DM e IMC 32 presentan una menor puntuacin en la
escala de funcin fsica y el IMC se correlacionaba negativamente con rol fsico y
funcin social.
No se ha hallado relacin entre los niveles lipidicos elevados y la vitalidad, funcin
social y salud mental.
Tambin se obtiene que la asociacin entre mal control glucmico y peor CVRS es
independiente de que el paciente conozca o no su grado de control metablico, es
decir que el peor estado subjetivo de salud de los enfermos se relaciona ms bien con
los sntomas derivados de la hiperglucemia.

Diabetes mellitus tipo 2 y su frecuencia de acciones para su prevencin y


control.

62

Los resultados de la ENSANUT 2012 muestran que nuestro sistema nacional


de salud enfrenta dos retos mayores relacionados con la diabetes: un nmero
creciente de casos y deficiencias graves en la calidad de la atencin.
La prevalencia de diabetes por diagnstico previo se duplic del 2000 al 2012,
con un comportamiento similar por sexo, tipo de localidad y NSE.
Aun cuando las prevalencias ms altas se presentaron en los grupos de 50 a
69 aos, a partir de 2006 se observ un aumento en el grupo de 40 a 49 aos.
Asimismo, se observ un incremento en la prevalencia de diabetes antes de los
40 aos (24.2%), lo cual da cuenta del efecto de la adopcin de cambios
desfavorables en el estilo de vida, como sedentarismo, obesidad y dieta
inadecuada, mismos que estn estrechamente relacionados con la epidemia
actual de diabetes tipo 2 en el mundo.
El nmero promedio de consultas para el control de diabetes es mayor a lo
recomendado en las guas de prctica clnica. Por ende, la falta de acceso a la
atencin mdica no es la causa de la atencin inadecuada de diabetes. La
deficiencia mayor se encuentra en la calidad de los servicios. Los recursos
dedicados a la atencin de la enfermedad no estn siendo usados de forma
apropiada, lo cual se refleja en que un porcentaje considerable (20%) de los
afiliados buscan atencin complementaria en la medicina privada o en un
consultorio asociado con una farmacia. La mejora de la atencin de los
servicios de salud es factible a mediano plazo por medio del entrenamiento del
personal de salud, la formacin de grupos multidisciplinarios y la creacin de
redes de certificacin de los centros de atencin.

[Escriba el ttulo del


documento]

En este anlisis se observ, al igual que en otras poblaciones, que cerca de


50% de los pacientes con diabetes tenan como comorbilidad asociada la
hipertensin arterial. La reduccin del riesgo cardiovascular es un componente
indispensable del tratamiento de la diabetes; sin embargo, la implementacin
de acciones preventivas de muertes cardiovasculares an es deficiente.

Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina.

La insulina puede ser considerada como la hormona responsable del


metabolismo de los carbohidratos, particularmente de la glucosa. Pero es
necesario recalcar su importancia fisiolgica como hormona anablica, as
como sus efectos dainos cuando est crnicamente elevada.
El exceso de la insulina en sangre favorece el estmulo de acciones celulares
que no se encuentran bloqueadas en la resistencia a la insulina. La resistencia
a la insulina bloquea las rutas del metabolismo del transporte de glucosa que
conllevan en ltima instancia a la sntesis de glucgeno y de lpidos; pero no se
bloquea la ruta de la protena kinasa activadora de nitrgenos (MAPK) que
conlleva a la proliferacin de musculatura vascular, produccin de molculas de
adhesin celular, disminucin de la sntesis de xido nitroso vascular.
La poliquistosis ovrica est relacionada con la resistencia a la insulina; hasta
un 8% de mujeres la padecen tanto con peso normal como con sobrepeso u
obesidad. En este sndrome existe como factor comn la resistencia a la
insulina y parece tener un rol significativo en su desarrollo. En la polquistosis
ovrica hay alteraciones y cuando estos cambios son revertidos por drogas que
sensibilizan a los tejidos a la insulina se normaliza la fisiologa ovrica y se
revierten con bastante xito los daos que se observan en la poliquistosis
ovrica entre ellos se mejora o regularizan los ciclos.
Menstruales. El exceso de insulina estimula acciones celulares que no se
encuentran bloqueadas en la resistencia a la insulina; la activacin de la MAPK
tiene como consecuencia disfuncin endotelial, arterioesclerosis, enfermedad
coronaria e hipertensin arterial (19). El anlisis de las alteraciones de las
clulas beta en la DM2, la funcin de los PPAR, el coactivador del receptor
PPAR (PGC 1), el factor incretina y el tratamiento de la DM2 en el contexto
de estos conocimientos sern motivo de una prxima publicacin.

3. Cncer
Control del cncer en el Per: un abordaje integral para un problema de
salud pblica
El control del cncer es una prioridad para nuestro pas y as debe ser considerado por
nuestras autoridades de salud. No se puede negar la gravedad e importancia creciente
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[Escriba el ttulo del


documento]
como problema de Salud Pblica, el cual requiere compromiso e integralidad de las
instituciones conformantes del Estado y la sociedad. Para poder atender a este
problema de salud pblica, se debe reforzar la formacin de profesionales y recursos
humanos de todos los niveles en oncologa, utilizando las mejores estrategias y
mecanismos tecnolgicos disponibles.
Iniciativas puntuales, como el Registro Nacional del Cncer o el Sistema Nacional de
Cuidados Paliativos es un hito importante en la planificacin del control de la
enfermedad. Estos deben articularse con los mecanismos de vigilancia adecuados,
que incluyan las conductas de riesgo tales como los patrones de consumo de tabaco,
y determinar los efectos del consumo de tabaco en el pas. Todo esto aunado a la
supervisin del impacto de las polticas de control del tabaco y del cncer en general.
Finalmente, la prevencin y control del cncer debe tratarse como un compromiso
serio de accin de todos los niveles de la sociedad. No pasa por crear nuevas
entidades y escritorios, sino darle el impulso ejecutivo institucional necesario a los
distintos niveles de atencin sanitaria, con especial nfasis al nivel primario
involucrando a otros sectores del Estado

Cncer de mama en hombres. es una entidad diferente al cncer


de mama en la mujer?
El cncer de mama en hombres es una entidad rara y constituye menos del 1% de
todos los tumores de mama. En Colombia la incidencia estimada anual es de 0.1
casos por 100.000. El pronstico del cncer de mama en hombres parece ser peor
que el de mujeres en el mismo estadio y los factores involucrados parecen de tipo
biolgico. El tratamiento de estos tumores se ha extrapolado de la contraparte
femenina ya que no hay ensayos clnicos controlados que lo avalen. El objetivo de la
revisin fue buscar evidencia que comparara las caractersticas biolgicas y el manejo
de estos tumores en hombres y mujeres. Debido al nmero limitado de casos, los
estudios publicados hasta el momento no permiten establecer evidencia contundente
respecto al manejo de este cncer en los hombres y las conductas se derivan de la
literatura existente en mujeres.

Alimentos contra el cncer oral


El cncer oral representa el 5% de todas las neoplasias y el 30% de los cnceres de
cabeza y cuello. El porcentaje de supervivencia a los 5 aos es de tan slo el 25%, por
lo que el diagnstico y tratamiento precoces pueden salvar muchas vidas. La mayora
de los cnceres se relacionan con factores externos al organismo (tabaco, alcohol,
betel, dieta y radiaciones solares, principalmente), que pueden modificarse o evitarse,
es decir, prevenibles. Alrededor del 35% de los casos de cncer estn relacionados
con la alimentacin. Por este motivo, es importante que los profesionales de la salud
informen a sus pacientes acerca de las enormes posibilidades profilcticas de la dieta.
El objetivo de este trabajo de actualizacin bibliogrfica es destacar la importancia de
una alimentacin saludable para la prevencin del cncer oral.
64

[Escriba el ttulo del


documento]

65

[Escriba el ttulo del


documento]
CONCLUSIONES

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Actualmente conocer la epidemiologa y la prevalencia de la hipertensin es un


factor clave para la promocin de la salud, se sabe que aproximadamente el
23% de la poblacin presenta la enfermedad y un 45% del total saben que
tienen la enfermedad, mientras el resto desconoce que la padecen. Los
factores de riesgo es otro determinante muy influyente en la enfermedad pues,
sabemos que las modificaciones de los estilos de vida cambian rotundamente
la evolucin de la enfermedad, sin dejar de lado el tratamiento farmocolgico
que debe ser individualizado, siempre influyendo en paciente para que no
abandone el tratamiento.

La Diabetes Mellitus es un trastorno metablico, cuya principal caracterstica es


la hiperglucemia, la clasificacin abarca DM tipo 1, DM tipo 2, Diabetes
gestacional y otros tipos especficos, esta se manifiesta por presencia de
polifagia, polidipsia y poliuria.

Cncer es el nombre que se da a un conjunto de enfermedades relacionadas.


En todos los tipos de cncer, algunas de las clulas del cuerpo empiezan a
dividirse sin detenerse y se diseminan a los tejidos del derredor. El cncer es
un grupo de enfermedades que pudiera causar casi cualquier signo o sntoma.
Los principales objetivos de un programa de diagnstico y tratamiento del
cncer son curar o prolongar considerablemente la vida de los pacientes, y
garantizar la mejor calidad de vida posible a quienes sobreviven a la
enfermedad.

[Escriba el ttulo del


documento]
BIBLIOGRAFA
Gua de atencin integral de las personas con hipertensin arterial. PAHO/WHO. 2009.
Diabetes mellitus tipo 2 y calidad de vida relacionada con la salud. AN.MED.
INTERNA(Madrid) Vol. 23, N. 8, pp. 357-360, 2006.
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pblica de Mxico / vol. 55, suplemento 2 de 2013
Enrique Cipriani-Thorne, Alberto Quintanilla. Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la
insulina. 2010
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tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2, 1era edicin, editorial: Mujica y Asociados.Per
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Ruiz Mori E, Segura Vega L, Rodrigues Montes de Oca J. Gua de diagnstico y
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Cardiologa. 2011.
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