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cceso venoso central es un tema complejo por su difcil sistematizacin. Es necesario definir
sus indicaciones, las distintas vas que se pueden utilizar, los riesgos asociados a la instalacin,
cuyo manejo debe ser priorizado como urgente.
Se define la instalacin o cateterizacin venosa central como la insercin de un catter biocompatible, modificado y mejorado a travs de los aos, dentro del espacio intravascular, intravenoso,
lo que se puede lograr tanto por tcnica de puncin directa tipo Seldinger, tcnica de Seldinger
guiado por visin ecogrfica, o un acceso venoso central directo, a travs de la puncin de vena
perifrica (Figura 3-1).
Yugular posterior
Yugular interna
Subclavia
Figura 3-1. Accesos venosos centrales a nivel yugular interna o anterior, yugular posterior y subclavia, con
sus reparos anatmicos.
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contraste, otras soluciones como el sodio hipertnico, de manejo en neurointensivo; y las drogas
vasoactivas. Tambin se usan para realizar test diagnsticos o procedimientos teraputicos, como
son la instalacin de un catter de arteria pulmonar (catter de Swan-Ganz). Las indicaciones especficas son de monitoreo hemodinmico invasivo, monitorizacin de presin venosa central, la
revisin de presiones de arteria pulmonar y presin de oclusin de arteria pulmonar. Los estudios
diagnsticos tipo cateterismo cardaco, arteriografa, angioplasta, biopsias y manejo de procedimientos teraputicos por radiologa intervencional, como embolizaciones selectivas, biopsias e
instalacin de shunt porto-sistmico tipo TIPS, a nivel heptico. Actualmente la variedad de procedimientos a realizar por un acceso venoso central es enorme.
Durante la reanimacin, en fase de volemizacin, no est descrito un acceso venoso central
como prioridad de manejo, pero pasadas las primeras horas, en la fase de la utilizacin de drogas,
es til para vigilar la respuesta a las maniobras iniciales, volemizando guiados por parmetros
hemodinmicos. Existen catteres de acceso venoso central, que deben instalarse en forma quirrgica, para tratamientos largos, como son los reservorios venosos (manejo de quimioterapia) o
algunos catteres de dilisis.
Otras indicaciones que son un poco ms discutidas son la ausencia de accesos venosos perifricos, es una indicacin que no va ms all del 5% al 6% de los casos y en pacientes, que por su
condicin clnica, es difcil acceder a una vena perifrica, siendo necesario para tratamiento, hidratacin, o la utilizacin de drogas vasoactivas si el caso clnico y el mdico tratante lo definen as.
Existen varios tipos de catter de acceso venoso central (Tabla 3-1). La informacin de la Tabla
3-1 corresponde a una revisin del ao 2006, donde destacan los catteres de mayor utilizacin en
nuestro pas. Dentro del manejo de catter de acceso venoso central, la idea primaria es definir la
duracin de la indicacin, y como segundo punto, es pensar, en el momento de la indicacin, cul
Tabla 3-1. Clasificacin de los catteres intravasculares
Nmero de vas
y tipo de catter
Va de
insercin
Tcnica
de insercin
Tipo de material
Segn la permanencia
Unilumen perifrico:
Alto flujo: 14 a 16 Ga
Yugular
interna
Percutnea
Cloruro de
polivinilo (PVC)
Flujo normal:
18 a 20 Ga
Bajo flujo: 22 a 24 Ga
Unilumen central: 16 Ga
PICC de 3 y 4 Fr
Multilumen:
Bilumen
Trilumen
PICC: 2 vas de 4 y 5 Fr
Arterial perifrico
Yugular
externa
Seldinger
Tefln
Venodiseccin
Poliuretano
Introductor
Femoral
Tunelizacin
Vialon
Tunelizado externo
Ceflica
Baslica
Axilar
Safena
Implantacin
subcutnea
Subcutneo implantado
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es el minuto para retirarlo. No es una tcnica inocua, ni libre de complicaciones, y el catter que
queda intravascular puede provocar dao, junto al riesgo de infeccin que siempre est presente.
Clavcula
Costilla
V. yugular interna
V. subclavia
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Vena yugular
externa
Arteria cartida
externa
Vena yugular
interna
Msculo
esternocleidomastoideo
Clavcula
Vena subclavia
Manubrio esternal
Figura 3-3. Anatoma de los vasos venosos a nivel cervical con los diferentes accesos venosos yugular anterior o interna, y yugular posterior.
la piel, se retira el dilatador y a travs de la gua metlica que se mantiene en el sitio de puncin,
se hace pasar el catter definitivo. Antes de introducirlo, debe retirarse la gua metlica hasta verla
salir por el otro extremo del catter, con el fin de evitar que en la maniobra de introduccin la gua
ingrese completamente a la vena y cavidades derechas del paciente.
El catter se deja entre los 13 y 20 cm de profundidad, dependiente del sitio de insercin que se
eligi puncionar, adems del tamao del paciente, lo ideal es que la punta del catter quede, desde
el punto de vista radiolgico, entre 2 a 3 cm sobre la bifurcacin traqueal, que est a 1 cm sobre la
entrada de la aurcula derecha, si pasa este lmite, ingresando a aurcula, existe el riesgo de irritacin
a nivel local, lo que puede producir arritmias y extrasistolias cardacas, sobre todo ventriculares. Si se
deja un catter puesto existe el riesgo de prolongar la irritacin y producir ms dao.
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contralateral o hacia el pabelln auricular contralateral, dependiendo del tamao del paciente,
hay pacientes que son ms grandes con un campo de puncin ms amplio, y hay pacientes que
son ms pequeos, con accesos ms complicados. Por lo tanto, no siempre el acceso es anatmicamente fcil, si bien, tcnicamente el acceso subclavio es uno de los mas fciles, tambin es
el acceso que presenta mayor riesgo de complicacin, la cpula pleural est ms cerca, la arteria
subclavia pasa exactamente por el lado, no est tan separada, y hay una estructura nerviosa que
pasa junto, que puede presentar complicaciones con parestesias a nivel de brazo o mano (Figura
3- 2). Hay mltiples formas para optimizar tcnicamente el acceso, una de ellas es la rotacin de
la cabeza hacia el otro lado para expandir el sitio a puncionar, otra forma es traccionar la extremidad superior para alinear la clavcula respecto al paquete vascular y permitir un acceso directo
ms fcil a nivel subclavio. En este acceso no est recomendado buscar la vena primero con una
aguja N 21, pues la distancia es ms larga, por lo tanto, se corre ms riesgo de no pinchar la
vena con la aguja, que es corta respecto al trocar del set. Lo ideal es que si se va a intentar este
acceso, exista una supervisin directa de un operador con experiencia en la tcnica pues el riesgo
de complicacin siempre existe.
Complicaciones
Desde el punto de vista de las infecciones intrahospitalarias, la instalacin de un acceso venoso
central sigue siendo peligroso, no se debe olvidar que individualizar la vena es una parte del procedimiento, y esa es la puerta de entrada para los bacterios. Es durante la instalacin donde se producen ms complicaciones infecciosas, por lo tanto, es durante este momento en que las barreras
de proteccin deben ser revisadas acuciosamente.
Dentro de los tipos de catter venoso central, estn los catteres tunelizados, en que hay una
mezcla de tcnica percutnea y tcnica quirrgica. Percutneo pues el trocar traspasa la piel para
introducirlo, y el lado quirrgico, por la elaboracin de un tnel del tejido celular subcutneo,
hasta llegar a la vena. Esto se utiliza en catteres de larga permanencia, como los instalados para
alimentacin parenteral crnica por trastorno de intestino corto, para accesos de catteres de
hemodilisis, o en situaciones de patologa oncolgica que requiere terapia de larga duracin tipo
quimioterapia.
Entre las complicaciones que pueden existir, est la puncin arterial, dependiendo del acceso
ser la facilidad de compresin del vaso, en esta complicacin hay ciertos factores de riesgo que
empeoran la evolucin: pacientes que son hipertensos o que estn hipertensos; paciente con coagulopata asociada, sea sptica o de otro origen; utilizacin de trocar de gran calibre (idealmente,
en accesos venosos de difcil puncin, intentar primero con aguja N 21); la falta de experiencia del
operador. En estos casos lo ideal es optimizar los factores que son dependientes del paciente: explicarle el procedimiento si su condicin neurolgica lo permite; debe estar bien sedado; optimizar el
ambiente eligiendo el mejor campo con tranquilidad, intentar en las mejores condiciones posibles.
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La puncin accidental del conducto linftico (conducto torcico), se da sobre todo en pacientes
cirrticos con hipertensin portal, pacientes con antecedentes de abuso de drogas intravenosas
y antecedentes de trombosis venosas, esta complicacin es exclusiva del acceso venoso central
subclavio.
La puncin del vrtice o cpula pulmonar ocurre en pacientes con antecedentes de bulas,
pacientes desnutridos y con antecedentes de enfermedades pulmonares; la utilizacin de agujas
largas en presencia de tejidos blandos o piel delgada; antecedente previo de neumotrax (el riesgo
de repetirlo es alto); presencia de secuelas tipo cicatricial; pacientes en falla respiratoria aguda
conectado a ventilacin mecnica y con presiones de tipo PEEP elevados tambin presentan ms
riesgo de puncin pleural durante el procedimiento. Existen otras estructuras que presentan riesgo
de puncin accidental, sobre todo las neurales. La principal causa de riesgo de complicaciones en
este procedimiento es la falta de experiencia.
Una vez instalado el acceso venoso central, se da paso a las complicaciones tardas, entre stas
destaca la formacin de cogulos a nivel de catter, que en ocasiones es debido a una malposicin
o retraccin del catter. Debe evitarse al momento de la fijacin, un catter doblado, se deben evitar posiciones de noventa grados respecto al punto de ingreso en la piel, lo ideal es lograr un flujo
laminar. Al momento de la curacin evitar que quede aprisionado y doblado bajo el parche, puede
impedir el flujo y el riesgo que se trombose es alto.
Las infecciones asociadas son debidas en parte a que si bien todos los accesos venosos centrales son materiales biocompatibles, presentan un riesgo trombognico; las infusiones de sustancias
hiperosmolares tambin producen lesiones trombognicas a nivel de catter; las obstrucciones
de catter por acodamiento; la salida no programada del catter tambin implica un riesgo de
sangrado posterior. Las demoras en el diagnstico y en el tratamiento de estas complicaciones
pueden traer consecuencias graves al paciente. Si se tiene una sospecha clnica, junto a un cuadro
inflamatorio sistmico, adems de la confirmacin de la ausencia de otro foco probable, y existe un
acceso venoso central de ms de 4 das, o con signos de inflamacin local, hay que cambiarlo. Si
la indicacin para mantener un acceso venoso central ya no existe se elimina, pero si la indicacin
an persiste, se debe cambiar el sitio de puncin (Tabla 3-2).
La tcnica Seldinger o transcateterizacin, con sospecha de infeccin del sitio de insercin est
formalmente contraindicada, debe puncionarse un nuevo sitio. Si por alguna razn se encuentra
frente a un paciente con pocos sitios de puncin, sea por trombosis u otras razones, debe discutirse el caso para definir el cambio del acceso venoso central, asumiendo que la indicacin est an
presente, y ayudarse con tcnicas ecogrficas si estn disponibles en el centro hospitalario.
El riesgo de complicacin siempre est presente, no siempre los pacientes crticos dan sntomas
o signos cuando hay una complicacin, por lo tanto hay que buscarlas activamente. Despus de la
instalacin de un acceso venoso central, tomar una radiografa de trax de control como protocolo,
de esa forma se asegura que el catter est intravascular y en posicin, es importante confirmar la
buena posicin postinstalacin. Al control radiolgico se exigir que la punta del catter quede ms
o menos a 2 cm sobre la bifurcacin traqueal, que es equivalente a la altura de un cuerpo vertebral,
equivalente a 1 cm sobre la entrada de la aurcula derecha. Mayor profundidad presenta riesgo
de irritacin auricular y de arritmia, sobre todo si se utiliza para drogas vasoactivas o soluciones
hiperosmolares.
Echeverri de Pimiento (2005) hace un resumen de las complicaciones, y cmo prevenirlas en los
diferentes accesos venosos centrales. Se dividen en tres grupos: complicaciones infecciosas (Tabla
3-2), que son tardas, apareciendo despus del cuarto a quinto da; complicaciones mecnicas
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Causas posibles
Cuidado inadecuado
del sitio
Tcnica deficiente en el
cambio de apsitos
Cuidado inadecuado
del sitio
Tcnica deficiente en el
cambio de apsitos
Cuidado inadecuado
del sitio
Tcnica deficiente en el
cambio de apsitos
Cuidado inadecuado
del sitio
Tcnica deficiente en el
cambio de apsitos
Tcnica inapropiada en
la colocacin de lneas
Cuidado deficiente del
catter
Solucin de nutricin
parenteral (NP)
contaminada
Solucin de nutricin
parenteral contaminada
Complicacin
Infeccin en el sitio de
insercin
Infeccin del
reservorio
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Colonizacin del
catter
Bacteriemia asociada
a catter
Bacteriemia asociada
con la solucin de
nutricin parenteral
Enrojecimiento, sensibilidad,
inflamacin en el sitio de insercin
Exudado en el sitio de insercin.
Fiebre
Signos clnicos
Nada
Cuidados y mantencin
Antibiticos
Remocin del catter
Tratamiento
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(Tabla 3-3), que son inmediatas pues se asocian a la tcnica de insercin; complicaciones trombticas, que tambin son tardas, con trombosis de la vena puncionada, y trombosis del acceso venoso.
De las venas con mayor riesgo est la vena subclavia, en segundo lugar las venas yugulares, y en ltimo lugar las venas femorales (Tabla 3-4). Las complicaciones infecciosas se asocian a tres factores
de riesgo, los dependientes del paciente, los dependientes del catter, y los dependientes de la
manipulacin del catter:
Paciente. Son los estados de hipercoagulabilidad o trastornos de coagulopata con riesgo de
sangrado por el sitio de insercin, la asociacin de hipoalbuminemia, inmunodepresin secundaria,
o antecedentes de trombosis venosas previas de etiologas diversas.
Tabla 3-3. Complicaciones mecnicas o de la tcnica de insercin y los diferentes factores de riesgo
reconocidos
Complicacin
Factores de riesgo
Hipertensin
Coagulopata
Agujas largas y de gran calibre
Falta de experiencia del operador
Arterias tortuosas o aneurismticas
Hipertensin portal
Abuso de drogas intravenosas (la trombosis venosa aumenta el flujo linftico)
Formacin de cogulos
(Trombosis)
Demoras en el diagnstico
Tratamiento inapropiado y/o inadecuado
Embolia gaseosa
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Tabla 3-4. Distribucin de las complicaciones mecnicas segn va de acceso venoso central
%
Yugular
Subclavia
Femoral
6,3 a 9,4
3,1 a 4,9
9,0 a 15,0
Hematoma
1,2 a 2,1
3,8 a 4,4
Hemotrax
NA
0,4 a 0,6
NA
Neumotrax
1,5 a 3,1
NA
Total
6,3 a 11,8
6,2 a 10,7
12,8 a 19,4
Puncin arterial
Catter. El catter se puede colonizar en forma secundaria en presencia de bacteriemia y producir una infeccin local del catter, adems del riesgo de embolia asociado. En estos casos o ante
la sospecha clnica siempre debe descartarse la presencia de un cuadro tipo endocarditis. El catter
es un punto de entrada para colonizaciones, pues traspasa la barrera natural de proteccin, la piel.
Puede infectarse localmente y acceder a un cuadro grave con compromiso vascular y finalmente
bacterimico.
Manipulacin. Es de alto riesgo, existe un foco de infeccin a nivel de la llave de tres pasos,
que son las ms manipuladas. Existe una serie de normativas y de cuidados del acceso venoso
central. Las conexiones deben cambiarse en perodos de tiempo preestablecidos, como tambin
las bajadas de suero; revisin sistemtica del sitio de insercin, en ocasiones ante la mnima sospecha, debe descartarse un cuadro infeccioso. Las tcnicas de descarte son de dos tipos: con catter
puesto por aspiracin de las ramas, cuando existen antecedentes de puncin difcil o escasez de
accesos; y con catter fuera, cultivo de punta, con tcnica Maki, junto a hemocultivo y nueva puncin con cambio del sitio, si la indicacin del acceso venoso central se mantiene.
En rigor lo que se intenta hacer cuando hay sospecha de infeccin es el cambio del sitio del acceso venoso central, salvo ciertas situaciones especiales como pacientes con varios accesos venosos
trombosados o multipuncionados de tcnica difcil. En los pacientes con accesos de larga data que
no son cambiables, se pueden utilizar tcnicas de terapia antibitica al catter, la utilidad es discutida
en la literatura, hay resultados beneficiosos en ciertas publicaciones, pero est descrito slo en aquellos casos en que es imposible sustentar la posibilidad de un cambio de acceso venoso central.
Los trastornos mecnicos como la puncin de arteria, producen hematomas importantes, si es
en acceso yugular, se ve en forma inmediata, el manejo es la compresin del sitio; si se comienza a
aprender la tcnica, es mejor elegir sitios que sean compresibles en caso de complicaciones. Por lo
tanto es ideal iniciar con accesos a nivel femoral, a nivel yugular, posterior y anterior, y finalmente el
subclavio que no es compresible. El problema del acceso femoral es que puede sangrar hacia posterior formndose un hematoma retroperitoneal. En los casos difciles es mejor comenzar la tcnica
con todo optimizado, paciente, campo, vena, idealmente con algn supervisor experimentado. El
mximo son tres intentos por operador, luego entregar la tcnica a uno con ms experiencia. El
xito no implica que el operador sea mejor, implica que el paciente va a estar mejor, no se debe
olvidar que el tema de la indicacin del acceso venoso central es para el paciente.
De las complicaciones mecnicas las ms comunes son la puncin del paquete nervioso; puncin de la pleura con formacin de un neumotrax, adems del hemotrax secundario a la puncin
vascular, sea arterial o venosa. Existe mayor riesgo de algunos sitios de acceso venoso (Tabla 3-4).
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En resumen, tomar la decisin de colocar un acceso venoso central implica claramente tener
un riesgo asociado a la instalacin, y esos riesgos parten con la puncin. En la mantencin puede
haber complicaciones y resultar a la larga con un paciente fallecido. Por lo tanto, si se toma el riesgo de puncionar se tiene que elegir el mejor sitio, el acceso venoso que sea ms fcil tcnicamente,
en el que se tenga ms experiencia. Si se logra la instalacin del catter, verifique que quede bien
ubicado, descarte la presencia de signos de punciones accidentales, y que el catter est funcional,
es decir permeable. Recordar siempre que existe el riesgo de que ese catter se complique ms
adelante, por lo tanto la posibilidad de evitar su instalacin debe ser discutida, si a pesar de todo, la
indicacin real existe, se deben tomar todas las precauciones correspondientes y todas las medidas
que sean de seguridad tanto para el paciente como para el equipo. No existe mejor catter que el
que no se coloca.
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