CHAPTER 7

Treating Anxiety Disorders in Youth

CAPTULO
7
El tratamiento de los trastornos de ansiedad en la juventud
Philip
C.
Kendall
y
CYNTHIA
SUVEG
La dcada pasada ha visto un mayor compromiso con la investigacin de la
etiologa, la naturaleza y tratamiento de la ansiedad en la juventud. Este tipo de
investigacin se justifica si se considera que las tasas de prevalencia de los
trastornos de ansiedad con la comunidad muestras variaron entre 2,4 y 17%
(Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, y Angold, 2003; Kashani y Orvaschel, 1988).
Teniendo en cuenta las consecuencias a largo plazo de la ansiedad que
experimentan en la juventud (Kendall, 1992a), la investigacin tambin ha seguido
explorar las secuelas negativas. La ansiedad en la juventud coloca a los nios en
mayor riesgo de diagnsticos comrbidos (Brady y Kendall, 1992; pasado,
Strauss, y Francis, 1987; Verduin y Kendall, 2003), la psicopatologa en la adultez
(ansiedad, a depresin, consumo de sustancias; Aschenbrand, Kendall, Webb,
Safford, y Flannery- Schroeder, 2003, Woodward y Fergusson, 2001), y menor
capacidad adaptativa en los mbitos de desempeo acadmico, las relaciones
entre iguales, y las relaciones familiares (Hansen pasado, y Franco, 1997,
Woodward y Fergusson, 2001). Desde una perspectiva de desarrollo, sin
embargo, es importante considerar que el miedo y la ansiedad son leves parte del
desarrollo normal. Por lo tanto, este captulo comienza mediante la colocacin de
la ansiedad dentro de un contexto normativo. Despus de esto, lo somtico,
caractersticas conductuales, cognitivas y relacionadas con las emociones de los
trastornos de ansiedad en la juventud se describen. Evaluacin de las cuestiones
se discuten, con especial atencin a la normalidad trayectorias de desarrollo de la
ansiedad. Reconociendo el impacto potencial de la familia el estrs, la patologa, y
los miembros individuales interpersonales y estilos de crianza, que explorar el
papel de la familia en el desarrollo y mantenimiento de un nio experiencia de
ansiedad. Por ltimo, una revisin descriptiva de los principios comunes y 243
las estrategias de la terapia cognitivo-conductual (TCC) se presenta, y los ltimos
resultados investigacin de la evaluacin de estos procedimientos se proporciona.
Un modelo de tratamiento para los jvenes ansiosos se describe en detalle e
ilustrado por vietas perodo de la vida real los casos atendidos en el Nio y del
Adolescente Clnica de Trastornos de Ansiedad (CAADC) en Universidad de
Temple.
NORMATIVA
DE
DESARROLLO
Los datos normativos ser un buen punto de partida para comprender el contenido
y la naturaleza de las ansiedades y los miedos infantiles, as como para evaluar la
gravedad de las ansiedades y temores especficos (vase Kendall, Casado
Garca, Nath, y Sheldrick, 1999). Como los nios se desarrollan, el contenido de
sus ansiedades y temores tiende a reflejar los cambios en sus percepciones de la
realidad (Campbell, 1986). temores de los nios comenzar con un contenido que

es ms global, imaginaria, incontrolable, y de gran alcance, y con el tiempo se

vuelve ms especfica, diferenciada, y realista (Bauer, 1976). As, por ejemplo, los
temores de la difusa "Boogie Man" que acecha en la oscuridad convertirse en ms
miedos distintos y realistas que incluyen la aceptacin de pares y se refiere a
rendimiento escolar (Bauer, 1976; para una revisin del desarrollo de miedo, ver
Gullone,
2000).
El contenido de los miedos infantiles a menudo ha sido designado y se describe
en trminos de una estructura de cinco factores sobre la base de la Encuesta de
Miedo Programa para Nios- Revisado (FSSC-R; Ollendick, 1983; Ollendick,
Matson, y Helsel, 1985), incluyendo (1) el miedo al fracaso ya la crtica, (2) miedo
a lo desconocido, (3) el temor de animales de lesin y pequeos, (4) el temor del
peligro
y
la
muerte,
y
(5)
miedos
mdicos.
A pesar de las diferencias de edad y de gnero existen, los factores que se
parecen ser slida con la edad, el sexo, e incluso la nacionalidad (Ollendick, el rey,
y
Frary,
1989).
Sin embargo, un examen reciente intercultural (Fonseca, Yule, y Erol, 1994)
incapaz de replicar el modelo de cinco factores en los pases no-Ingls de habla,
nos recuerda que debemos tener cuidado con las generalizaciones a travs de
culturas.
Es importante destacar que, la investigacin examina los temores de los nios de
diferentes etnias revela que hay ms similitudes que diferencias entre estos
grupos tnicos (ver Ginsburg y Silverman, 1996; Neal & Turner, 1991; Treadwell,
Flannery- Schroeder, y Kendall, 1994). En su revisin ms amplia entre las
culturas, Fonseca y colegas (1994) concluy que los temores ms comunes
aprobados por los nios son muy similares en todos los pases y culturas, sin
embargo, al examinar listas complementario del FSSC-R, una variedad de
temores fueron aprobadas tambin por los nios en diferentes pases. As, a pesar
de las similitudes pueden prevalecer, generalizaciones no se deben hacer. Cuando
los
nios
crecen,
el
nmero
de
los
temores
que
experiencia general disminuye (Bauer, 1976; Draper y James, 1985), y esto
tendencia ha sido apoyada en distintas culturas (vase Fonseca et al., 1994).
Tambin con el apoyo son las diferencias de sexo en el nmero de miedos de la
infancia, con la madre y auto-informe de las cuentas de lo que indica que las nias
a
menudo
informan
que
exhiben
ms
los
temores
244
III.
Trastornos
internalizantes
nios (Bauer, 1976; Gullone, 2000;. Ollendick et al, 1985). Las diferencias de sexo
varan por la cultura (Fonseca et al., 1994), y, como algunos han advertido, la
deseabilidad social y los estereotipos de roles sexuales y las expectativas pueden
afectar
no
slo
reportability
pero
Tambin referability. Esta preocupacin se refleja en la investigacin, lo que
sugiere que las nias tienen ms probabilidades de ser referidos para atencin
clnica
de
nios
(por
ejemplo,
Weisz
y
Weiss,
1991).
Aunque la ansiedad es una parte esperada de desarrollo tpico, se convierte en un
trastorno cuando la experiencia es exagerada ms all de lo que sera espera que
en una situacin dada e interfiere con el funcionamiento de la juventud. No son

varios trastornos que figuran dentro de la cuarta edicin del Diagnostic and
Statistical
Manual de los Trastornos Mentales (DSM-IV; American Psychiatric Association,
1994) que puede ser en gran parte o principalmente asociadas a la ansiedad.
Nuestra atencin se centra en tres subtipos de trastornos de ansiedad en la
infancia que se identifican en el DSM-IV: generalizada Trastorno de ansiedad
(TAG), trastorno de ansiedad por separacin (TAS), y social fobia (SP) 0.1
trastorno de ansiedad de separacin implica la ansiedad extrema en previsin
o en el momento de la separacin de una figura de apego. Jvenes con SAD
pueden temer que el peligro o dao vendr a s mismos oa un ser querido, lo que
impedira los jvenes de ver al ser querido de nuevo. Este temor a menudo resulta
en una negativa a estar lejos del mdico para perodos apropiadas para el
desarrollo de tiempo. En SP, la fuente del miedo es la evaluacin social que puede
incluir el temor de vergonzoso o humillante a s mismo delante de los dems. Para
los nios ms pequeos, el miedo social en torno a sus compaeros se requiere
para el diagnstico. TAG se caracteriza por su penetrante, preocupaciones
incontrolables que pueden ocurrir en una gran variedad de dominios, incluyendo
preocupacin por el rendimiento, las relaciones familiares o sociales, la salud
fsica o reflexiones sobre el futuro o el pasado comportamiento. Es importante
destacar que los jvenes con TAG encontrar el preocupacin difcil de controlar.
CARACTERSTICAS
DE
LA
ANSIEDAD
La ansiedad es un constructo multidimensional que consiste en elcomportamiento,
somticos, cognitivos, y los elementos emocionales. La respuesta de
comportamiento ms destacado a la ansiedad es la evitacin, pero otras
respuestas pueden incluir voz temblorosa, la postura rgida, llorar, morderse las
uas, chuparse el dedo y (Barrios y Hartmann, 1988). En el caso de un nio con
trastorno afectivo estacional, l o ella puede evitar dormir fuera de casa en un
esfuerzo por estar cerca de un mdico, mientras que un nio con SP puede evitar
dormir fuera de casa debido al temor a la evaluacin por sus compaeros.
Fisiolgicamente, los jvenes con ansiedad puede informar de un aumento de las
autonmicas la actividad del sistema nervioso, el sudor, dolor abdominal difuso
("mariposas en el estmago "), la cara enrojecida, dolor gastrointestinal, y temblor
(vase tambin Barrios y Hartmann, 1988). La angustia cognitivo experimentado
por los nios ansiosos puede incluir la rumia o preocupacin excesiva, o el
pensamiento ansioso (esperando lo peor va a pasar en una situacin). Aunque
muchos jvenes con la experiencia de ansiedad dificultad cognitiva, el carcter
particular de la dificultad cognitiva vara segn eldificultad vara segn el
7.
Los
trastornos
de
ansiedad
en
la
juventud
245
trastorno. Los temores de que los jvenes o los cuidadores su padre o madre
puede resultar lastimado, o que puede salir y regresar nunca, son comunes entre
los
nios
con
los
temores
de
separacin.
Los nios con SP se preocupe acerca de las situaciones sociales o actuaciones en
las que podra ser humillado o avergonzado. La angustia ansiedad pueden incluir

circunscrita
situaciones sociales (por ejemplo, hablar, comer en pblico) o ms generalizada
situaciones sociales, pero debe incluir la ansiedad que est presente en la
configuracin de pares. TAG, como su nombre lo indica, se caracteriza por un
sentido ms generalizada o difusa de preocuparse por una serie de cuestiones
que pueden incluir temor a la evaluacin, autoconciencia, y rumia sobre el
comportamiento pasado o el futuro. En cada uno de estos trastornos, tal
preocupacin, a pesar de su objetivo, es persistente, excesiva, ya menudo difcil
para que el nio de control. Diagnstico, duracin de los sntomas es una
consideracin
importante.
Considerando que los nios que experimentan los sntomas de la separacin
(SAD) puede recibir un diagnstico formal despus de al menos 4 semanas de
angustia, tanto SP y diagnsticos de trastorno de ansiedad generalizada requerira
por lo menos 6 meses de expresin de los sntomas y la discapacidad
(American
Psychiatric
Association,
1994).
Una distincin importante que debe hacerse cuando los jvenes se sita entre el
tratamiento
cognitivo
distorsiones y deficiencias cognitivas (Kendall, 1985, 1991, 2000a; Kendall,
Choudhury, Chung, y Robin, 2002). Considerando que las deficiencias se refieren
a la ausencia de una habilidad cognitiva, las distorsiones incluyen el pensamiento
de
que
es
disfuncional
o
parcial.
Con deficiencias, hay una falta de previsin en situaciones que requieren algn
consideracin avanzadas, con las distorsiones, la disfuncin cognitiva no se
produce en la falta de tratamiento de la informacin sino en la presencia del
pensamiento
desadaptativos.
Hacer esta distincin es de gran ayuda teraputica, ya que permite a los mdicos
objetivo de la naturaleza especfica de la disfuncin, es decir, abordar las
deficiencias cognitivas requerira la eliminacin de actuar impulsiva, sin pensar y
trabajar hacia el problema ms serio y significativo de problemas. Como
alternativa, distorsiones cognitivas primero debe ser identificado, reconocido como
un problema, y, posteriormente, corregido. El dilogo interno negativo, la
preocupacin por las evaluaciones de los dems, y las percepciones errneas de
la amenaza o el peligro de que a menudo plagan los nios con ansiedad, por
ejemplo, parecen ser el resultado de un proceso de pensamiento que es
principalmente distorsionada y, finalmente, disfuncional. Ehrenreich y Gross (2002)
recientemente revisin de la literatura documenta la tendencia de los jvenes
ansiosos de enfoque su atencin en los estmulos de amenaza o de miedo en sus
entornos. La consecuencia de esta disposicin puede ser una hipervigilancia a las
seales ambientales que seal de algn tipo de amenaza. Es precisamente este
estilo de mala adaptacin y selfdefeating pensando que se convierte en un
objetivo
de
tratamiento
para
los
nios
ansiosos.
Como se desprende de trminos como "afectar a la revolucin" (Fischer &
Tangney,
1995), una investigacin considerable en la ltima dcada se ha dedicado al
estudio de la el desarrollo emocional. Esta investigacin, aunque relativa escasa a
la realizada con poblaciones normativas, ha incluido muestras clnicas de los
jvenes ansiosos (vase En Southam-Gerow y Kendall, 2002). En un estudio que

compar la ansiedad y nios normales en las facetas de la comprensin

emocional, los nios ansiosos demostrado menos la comprensin de cmo ocultar
y
cambiar
sus
emociones
(en
Southam246
III.
Trastornos
internalizantes
Gerow y Kendall, 2000). En la medida en que los actos de ocultar y cambiar las
emociones son mtodos utilizados para administrar una de las experiencias
emocionales, los nios ansiosos pueden ser limitados en su capacidad para
entender la regulacin o modificacin de sus emociones. Otro estudio (Suveg y
Zeman, 2004) la regulacin en comparacin emocin procesos en los nios con
trastornos de ansiedad en comparacin con las contrapartes no ansiosos.
Los resultados indicaron que los nios ansiosos (1) experimentaron sus
emociones
ms
intensamente y (2) perciben a s mismos como menos capaces de gestionar con
xito emocionalmente situaciones de provocacin que los nios no ansiosos.
Cuando particular modelos de gestin de las emociones fueron examinados, los
nios mostraron ansiosos (1) una gestin ms desregulados (es decir,
culturalmente inapropiado emocional expresin) y (2) menos el afrontamiento
adaptativo a travs de la ira, la tristeza y preocupacin las situaciones
que hizo el joven no era. Las madres de nios con trastornos de ansiedad
tambin se percibe a sus hijos como mucho ms inflexibles, lbiles y
emocionalmente negativas que las madres de los nios no ansiosos.
Teraputicamente, se sigue que los nios ansiosos pueden beneficiarse de
intervenciones que incluyen esfuerzos para mejorar sus conocimientos y su
capacidad
para
regular
sus
emociones.
ASUNTOS
DE
FAMILIA
El modelo cognitivo-conductual reconoce y se ocupa de la influencia
de la familia y otros contextos sociales de ansiedad en la infancia (Ginsburg,
Siqueland, Masia-Warner, y Hedtke, 2004; Kendall, 1985, 1991), y los ltimos
aos se ha registrado un aumento espectacular en la investigacin sobre los
factores familiares asociados con la ansiedad en la juventud (ver Wood, McLeod,
Sigman, Hwang, y Chu, 2003, por un revisin). Los resultados de los "de arriba
hacia abajo" y "de abajo hacia arriba" estudios proporcionan evidencia que los
nios con trastornos de ansiedad son ms propensas a tener padres con
sintomatologa de ansiedad o trastornos del estado de nimo, y que los padres
con
trastornos
de
ansiedad
tienen ms probabilidades de tener hijos con trastornos de ansiedad (por ejemplo,
Hersen pasado, Kazdin, Francisco, y Grubb, 1987; pasado, Phillips, y Statfeld,
1987). Adems, utilizando diversas metodologas, los padres de nios ansiosos se
ha demostrado que fomentar la potencialmente patrones desadaptativos de
responder a travs de conversaciones directas con sus hijos (Barrett, Rapee,
Dadds,
y
Ryan,
1996;
Dadds,
Barrett,
Rapee, y Ryan, 1996; Zeman, Levantamiento, Flannery-Schroeder, y Cassano,
2005), por ejemplo de comportamiento ansioso s mismos (Whaley, Pinto, y
Sigman, 1999), y al mostrar overcontrolling y el comportamiento
sobreprotector(Dumas, LaFreniere, Y Serketich de 1995, Hudson y Rapee, 2001;
Lieb
et
al,
2000;.
Siqueland,
Kendall,

Y Steinberg, 1996; Whaley et al, 1999).. Por ejemplo, Barrett y sus colegas
(1996) inform de que los nios ansiosos interpretar las situaciones ambiguas de
una manera ms amenazando de manera que los nios no ansiosos. A diferencia
de los no ansiosos y los nios agresivos en sus respuestas y que estas
situaciones,
nios ansiosos eran ms propensos a responder de manera evasiva. Los padres
de nios ansiosos tambin tuvieron tasas significativamente mayores de
interpretacin amenaza mayores tasas de predecir sus hijos seleccionar una
respuesta
de
evitacin.
Reforzar el papel de la familia en la que posiblemente contribuye a la ansiedad
comportamiento, se encontr que de los nios ansiosos tenido la oportunidad de
participar en una discusin familiar sobre cmo actuar en una situacin dada, su
evitacin respuesta significativamente mayor, mientras que los hijos de oposicin
agresiva las respuestas de aumento y las respuestas de los nios no ansiosos se
convirti
en
menos
de
evitacin.
Este fenmeno, llamado el fortalecimiento de la familia "de evitacin y agresivo
respuesta ", tiene implicaciones para los tipos de intervenciones a ser
implementadas con las familias de los jvenes ansiosos. Sin embargo, estas
influencias no son unidireccional-la interaccin entre el nio (por ejemplo, la
predisposicin biolgica a la ansiedad) y los padres (por ejemplo, su
psicopatologa propia) las variables ms probable es que contribuye
a la ansiedad de los jvenes (Kendall y Ollendick, 2004).
En el corazn de la mayor parte de las variables familiares que investigan en la
infancia la ansiedad es la nocin de "control" o "control percibido" (ver Chorpita y
Barlow, 1998; Chorpita, Brown y Barlow, 1998; Ginsburg, Silverman, y
Kurtines, 1995). En esencia, el control se refiere al grado en que los nios creen
que su comportamiento puede influir en los acontecimientos y los resultados. Los
adultos con ansiedad y los trastornos depresivos se han descrito con ambientes
familiares que eran ms probabilidad de tener una experiencia limitada con el
control de varios eventos, con los padres la sobreproteccin y el desaliento de la
autonoma
por
estar
relacionados
con
posterior
la ansiedad y la depresin (Parker, 1983). Las investigaciones indican que los
padres de los jvenes con trastornos de ansiedad son menos inclinados a
conceder la autonoma psicolgica que son los padres de los nios no remitidos
(Siqueland
et
al.,
1996).
Por
otra
parte,
nios con diagnstico de ansiedad y la depresin son ms propensos a describir
sus familias, menos apoyo, cohesionada y democrtica en la toma de decisiones y
ms conflictivos que otros nios (Stark, Humphrey, Crook, y Lewis,
1990).
Al examinar las expectativas de la madre y atribuciones de la capacidad del nio
para hacer frente a una situacin estresante, Kortlander, Kendall, y
PanichelliMindel (1997) inform que las madres de nios ansiosos esperaban que
sus hijos sean los ms dificultades y menos capaz de realizar en una situacin
dada que las madres de los nios no ansiosos. Del mismo modo, las madres de
nias
muy
ansioso,
a
diferencia
de
las madres de las nias menos ansiosos, tenan ms probabilidades de intervenir

en su hija la resolucin de problemas de una tarea y es menos probable que

esperar
a
que
el
nio
para
resolver
la
tarea
(Krohne y Hock, 1991). En un estudio transcultural de los temores de la infancia y
la ansiedad por Dong Yang, y Ollendick (1994), se predijo que los chinos
crianza de los hijos-prcticas y creencias educativas, que tienden a ser ms
restrictivas y sobreprotector, debe prever mayores niveles de ansiedad y
depresivos sintomatologa en contextos ms occidental. Los autores encontraron
el apoyo a estas predicciones, sobre todo para el 11 - para nios de 13 aos de
edad.
Teniendo
en
cuenta
todos
estos
resultados, cada uno de estos factores familiares pueden contribuir a un
comportamiento
ansioso
del
nio.
Finalmente, los padres deben ceder el control, y la nocin de autonoma de la
concesin importante, dado que las familias de nios ansiosos pueden ser
sobreprotector. Por lo tanto, fomentar la independencia requiere la consideracin
del tratamiento. Varios modelos de terapia han tratado de definir los aspectos de
control de los padres y la necesidad del nio de la autonoma en el tratamiento. Un
modelo, "la transferencia de control" (Ginsburg et al., 1995), establece un sistema
en donde el terapeuta las transferencias de afrontamiento habilidades para el nio,
con los padres que acta como un mediador. El terapeuta ensea habilidades para
los padres y el nio y, a continuacin sirve como entrenador para los padres como
que ayudar a guiar a sus hijos a travs de situaciones angustiosas. Las barreras a
la transferencia de control, de acuerdo con estos autores, incluyen sintomatologa
ansiosa padres y deficientes relaciones familiares. Incluido el marco cognitivoconductual, estrategias de tratamiento incluyen manejo de contingencias, gestin
de auto-control, y la exposicin (como se ve en Kendall, 1994), as como un
enfoque de intervencin didica que se centra en los obstculos en la
transferencia de control y objetivos de los padres ansiosos sintomatologa, as
como las relaciones familiares problemticos (vase tambin Ginsburg et al,
1995;.
Silverman
y
Kurtines,
1996).
Los trastornos de ansiedad en la juventud son mltiples y multideterminado.
Cmo llegamos a comprender la experiencia de un nio que, por ejemplo, las
preocupaciones excesivamente por el posible rechazo de sus compaeros, est
fsicamente enfermo por ello, quiere evitar la escuela a causa de ella, o se siente
todas
estas
cosas
a
la
vez?
Cmo
Cmo podemos traducir las preocupaciones de un nio, las palabras del miedo y
los
sentimientos
de
temor
en
una
clnica
cuenta significativa? Continuando con nuestro punto de vista del desarrollo, que
ahora al tema de la evaluacin como punto de partida fundamental en el
tratamiento
de
ansiedad
en
la
infancia.
EVALUACIN
Tenemos, hasta el momento, describi los trastornos de ansiedad en la juventud
de una manera que sea consistente con la formulacin del DSM: un sistema de
categoras en las que un nio sea o no califican para un diagnstico. Sin embargo,
la evaluacin de la ansiedad necesidad no adoptar un sistema de categoras. De
hecho, hay mucha controversia sobre el sistema de clasificacin del DSM de los
trastornos de la infancia, con algo de salud mental profesionales argumentando
que los trastornos de la infancia se describen mejor a lo largo de Continua

mltiples (Achenbach y Edelbrock, 1978; Quay, 1977). Aunque un revisin a fondo

de este debate est ms all del alcance de este captulo, cabe destacar que
algunos investigadores sostienen que la coincidencia significativa de los sntomas
entre los los trastornos de la infancia plantea interrogantes sobre la validez
discriminativa y utilidad clnica de los trastornos clasificados en el sistema de
categoras del DSM. Por otra parte, el sistema de categoras requiere que el
paciente muestre un nmero mnimo de requiere sntomas con el fin de cumplir
con los criterios para un diagnstico, un sistema que requiere como un "umbral"
para el diagnstico puede comprometer el tratamiento de la forma subclnica
pacientes (Albano, Chorpita, y Barlow, 1996).
Una alternativa a un sistema de categoras es un derivado empricamente
dimensiones sistema de clasificacin, como la desarrollada por Achenbach y sus
colegas (Achenbach, 1991, 1993, Achenbach y Edelbrock, 1983, 1986). Desde el
multivariado punto de vista, Achenbach y sus colegas (Achenbach, 1991;
Achenbach y McConaughy, 1992) desarroll el Child Behavior Checklist (CBCL) y
se identificaron cuatro sndromes especficos de banda estrecha en la clnica, los
nios y adolescentes que se refiere de diversas edades que presentan problemas
de internalizacin: ansioso-depresivo, esquizoide, quejas somticas, y se retira
(esto
no
incluye
la
externalizacin
problemas que tambin pueden ser evaluados por el CBCL). La investigacin en
esta rea ha contribuido a las evocaciones representado en la cuarta edicin del
DSM. DSM-IV se basa en una clasificacin que combina caractersticas tanto de
los categricos y dimensionales enfoques mediante la identificacin de los
sntomas esenciales de un trastorno permitiendo al mismo tiempo no esenciales
las variaciones de los sntomas que se produzca (Barlow, 1992). Sin embargo,
aunque mejora considerable se ha hecho con respecto a anteriores versiones del
DSM, los problemas siguen siendo, y la clasificacin de la psicopatologa en nios
y adolescentes y algunos aspectos del DSM siguen siendo controvertidos (Albano
et
al.,
1996).
Estas cuestiones de clasificacin en combinacin con otros factores se combinan
para hacer la evaluacin de la ansiedad en la juventud una tarea difcil, e incluyen:
comorbilidad frecuente y criterios de superposicin entre los trastornos de
ansiedad (Costello et al., 2003), la necesidad de distinguir entre las apropiadas
para el desarrollo desarrollo y la ansiedad atpica, y el desacuerdo entre los
frecuentes informantes (Parrillas y Ollendick, 2002). El tema de desacuerdo entre
los informantes con respecto a los trastornos de ansiedad en la infancia ha sido
reconocido (Parrillas y Ollendick, 2002, 2003), y la investigacin emprica reciente
ha comenzado a investigar la naturaleza de la informacin (Choudhury, Pimentel,y
Kendall, 2003; Comer y Kendall, 2004; Silverman y Rabian, 1995).
Los parmetros de prctica para la evaluacin y el tratamiento de los trastornos de
ansiedad (Academia Americana de Psiquiatra Infantil y del Adolescente, 1997)
seal reas importantes a destacar en la evaluacin de los trastornos de
ansiedad en los nios y adolescentes. En concreto, el inicio, desarrollo, y el
contexto de la ansiedad sntomas, as como informacin sobre el hijo mdico de
desarrollo, la escuela, y la historia social y los antecedentes familiares

psiquitricos, se debe obtener (Bernstein, Borchart, y Perwein, 1996). Teniendo en

cuenta
estos
factores,
los
instrumentos
utilizados
para
evaluar la ansiedad en nios y adolescentes deben (1) proporcionar datos fiables y
vlidos medicin de los sntomas a travs de dominios mltiples (es decir,
cognitivas, conductuales, canales y psicolgico), (2) discriminar entre los
trastornos (seleccin y clasificacin); (3) evaluar la gravedad, (4) conciliar las
observaciones
mltiples
(por
ejemplo,
los
padres
y clasificaciones del nio), y (5) permitir la evaluacin del cambio teraputico
(Kendall y Flannery-Schroeder, 1998; Stallings y marzo de 1995). Aunque no hay
ningn instrumento herramientas perfectas, varios evaluacin aceptables. En esta
seccin, proporcionamos una visin general de algunos de los instrumentos ms
utilizados para evaluar ansiedad en nios y adolescentes (para una revisin ms
completa,
vea
Langley,
Bergman,
y
Piacentini,
2002).

Las
entrevistas
clnicas
La entrevista sigue siendo uno de los mtodos ms comunes para la evaluacin
de la infancia trastornos de ansiedad en general y especficamente. Numerosos
programas de entrevista diseado para ser administrado a nios y padres de
familia se han desarrollado y empricamente probado. Las entrevistas van desde
un formato altamente estructurado a una estructurado una y tienen la ventaja de
recopilar informacin sobre la historia del desarrollo del nio de ambos nios y
perspectivas de los padres. Aunque una entrevista clnica estructurada puede ser
aceptable en algunos contextos clnicos, el falta de estandarizacin hace que esta
problemtica
para
la
investigacin
posterior.
La
formato de entrevista semi-estructurada se ha desarrollado para proporcionar una
estructura, mientras que tambin proporciona oportunidades para la elaboracin
como se considere oportuno por un examinador, y sirve para aumentar la fiabilidad
de
la
asignacin
de
diagnstico.
Los trastornos de ansiedad programa de entrevistas para la Infancia (ADIS-C / P;
Silverman y Albano, 1996) es una entrevista semiestructurada desarrollada
especficamente para determinar diagnsticos del DSM-IV de la ansiedad (la
evaluacin de la sintomatologa, curso, etiologa, y la gravedad) en la juventud
(Silverman, 1991). El ADIS-C / P se basa en el DSM criterios para la ansiedad y
los trastornos relacionados y utiliza un formato de entrevista-observador, que
permite al clnico a sacar informacin tanto de la entrevista y de la observacin
clnica. La entrevista con los padres extrae la informacin sobre la nio de la
historia, mientras que la entrevista del nio direcciones sintomatologa en mayor
detalles. Final, o compuesto, los diagnsticos se basan en el nivel de gravedad
aprobado en cada entrevista y el acuerdo en la identificacin de la patologa entre
los padres y entrevistas nio. Entre sus puntos fuertes son favorables propiedades
psicomtricas (Marzo y Albano, 1998; Silverman, Saavedra, y Pina, 2001; Wood,
Piacentini, Bergman, McCracken, y Barrios, 2002) y claro y sensible clnicamente
secciones para el diagnstico de los trastornos de ansiedad por separado en la
juventud. Adicional partes de esta entrevista se han desarrollado para permitir el
diagnstico de otros trastornos (Por ejemplo, para evaluar las condiciones de

comorbilidad).
Otra entrevista semiestructurada de uso comn es el Calendario de
Los trastornos afectivos y la esquizofrenia en nios en edad escolar (K-SADS,
PuigAntich y Chambers, 1978), que requiere experiencia clnicos para determinar
diagnsticos con informacin generada por la entrevista y otros todos los
disponibles de fuentes y materiales. La Entrevista de Diagnstico para Nios y
Adolescentes (DICA; Herjanic y Reich, 1982) y el Instituto Nacional de Salud
Mental (NIMH) Entrevista Diagnstica Anexo de la versin para nios de sesiones
(DISCIV; Shaffer, Fisher, Lucas, DULCANQUELLIN e Schwab-Stone, 2000) son
otras entrevistas diseado para establecer diagnsticos de acuerdo con un
sistema de clasificacin. A pesar de estas entrevistas estn diseados para
obtener el diagnstico general en los nios, no todos han sido desarrollados para
tratar
especficamente
el
diagnstico
de
ansiedad.
Para el diagnstico general, la concordancia entre padres e hijo durante el informe
los rangos de entrevista clnica de moderado a bueno, pero la concordancia de la
diagnstico de los trastornos de ansiedad es a menudo inferior (Chambers et al,
1985;.
Choudhury
51 et al, 2003;. Comer y Kendall, 2004; Edelbrock, Costello, Duncan, Conover, y
Kalas, 1986; Edelbrock, Costello, Duncan, Kalas, y Conover, 1985; Parrillas y
Ollendick, 2003; Hodges, McKnew, Birbach, y Roebuck, 1987). Por ejemplo,
un estudio reciente de Comer y Kendall (2004) examin la concordancia entre
padres e hijos en los sntomas y el diagnstico de la ADIS-IV. Los resultados
indicaron una mayor acuerdo en el sntoma, ms que de diagnstico de nivel.
Adems,
el
acuerdo
fue mayor para los sntomas observables y extraescolares que para los
sntomas observables y en las escuelas, respectivamente. Las cuestiones relativas
a informacin objetiva, clara, concreta y producir el mayor nivel de acuerdo
entre padres e informe nio (Herjanic, Herjanic, Brown y Wheatt, 1975;
Herjanic y Reich, 1982), mientras que las cuestiones relativas a la informacin
subjetiva y la internalizacin de los sntomas relacionados con la depresin y la
ansiedad
producen
ms
bajas
(Herjanic et al, 1975;. Herjanic y Reich, 1982; Verhulst, Althaus, y Berden,
1987). La fiabilidad de los padres y los informes del nio en la entrevista clnica
tambin varan por nivel de desarrollo, la fiabilidad de los informes del nio
aumenta con la edad, mientras que la de los padres tiende a disminuir con la edad
del
nio
(Edelbrock
et
al.,
1985).
Auto-informes
El mtodo ms ampliamente utilizado para evaluar la ansiedad en la infancia es el
auto-informe inventario. medidas de autoinforme evaluar la perspectiva de los
jvenes sobre sus sntomas, un aspecto importante a considerar, dada la
naturaleza subjetiva de la ansiedad (Bernstein et al., 1996). cuestionarios de
autoinforme son tambin a menudo rpida para administrar y de bajo costo. Sin
embargo, una limitacin importante a considerar para la mayora de medidas de
autoinforme de ansiedad generalizada es que no son herramientas de diagnstico
cuando utiliza de manera aislada. La capacidad de las medidas de auto-reporte de

distinguir entre ansiedad y otros trastornos ha sido cuestionada (por ejemplo,

Perrin y apellido de 1992).
En parte, esto puede ser debido a las limitaciones de los cuestionarios ellos
mismos o la falta de distincin conceptual entre los trastornos de ansiedad en
nios
(ver
Schniering,
Hudson, y Rapee, 2000). En cualquier caso, la evaluacin debe incluir un
multimtodo
enfoque
para
maximizar
el
diagnstico
preciso.
Aunque los inventarios de numerosas auto-informe de existir, la versin revisada
para
nios
Manifiesto de la Escala de Ansiedad (RCMAS; Reynolds y Richmond, 1978), la
Encuesta
de
Miedo
Lista para Nios-Revisada (FSSC-R; Ollendick, 1983), el EstadoInventario de Ansiedad Rasgo para Nios (STAIC, Spielberger, 1973), y el
Escala de Ansiedad Multidimensional de la Infancia (MASC; de marzo, Parker,
Sullivan, Stallings, y Conners, 1997) son quizs los ms utilizados. En
Adems de estos instrumentos, tambin revisamos otros menos bien investigada,
aunque
prometedoras,
las
medidas
de
evaluacin.
El RCMAS (Reynolds y Richmond, 1978, 1997) es una escala de 37 tems que
evala la ansiedad en nios y adolescentes de 6-19. El RCMAS da un total
La puntuacin, as como tres subescalas: ansiedad fisiolgica, la preocupacin
hipersensibilidad
/,
y
252
III.
Trastornos
internalizantes
concentracin. El RCMAS tambin contiene una escala para medir el grado de
que el nio puede haber respondido de una manera socialmente deseable. El
psicomtricas propiedades de la RCMAS han sido ampliamente estudiados y
reflejar
adecuadamente
las
fiabilidad y validez (por ejemplo, Lonigan, Carey, & Finch, 1994; Murillo,
Merckelbach, Ollendick, el rey, y Bogie, 2002, Reynolds y Paget, 1983;
Reynolds
y
Richmond,
1979).
El STAIC (Speilberger, Edwards, y Lushene, 1973) se compone de dos 20 inventarios tema: la escala de Estado, que examina el estado actual y
situacionalmente
la ansiedad vinculados, y la escala de rasgo, que evala la ansiedad en
situaciones
estables.
Los datos normativos sobre la base de una muestra nacional de nios entre las
edades de 8 y 12 disponibles para el STAIC (Spielberger, 1973). Fiabilidad para la
escala
global
es
aceptable (Muris et al., 2000), aunque, al igual que con otros cuestionarios de
auto-informe,
la validez discriminante de la medida es cuestionable. Por estas razones, el
STAIC puede ser mejor utilizado principalmente como un instrumento de
evaluacin general (vase Barrios Y Hartmann, 1988; Perrin y apellido de 1992).
El FSSC-R es la versin revisada de la Encuesta de Miedo Calendario
Los nios, desarrollado por Scherer y Nakamura (1968). Como se mencion
anteriormente, cinco factores se han encontrado para ser medida con este
instrumento, incluyendo el miedo de fracaso, miedo a la muerte, el miedo de los

animales y las pequeas lesiones, los temores mdica, y el temor de

lo desconocido. Esta estructura de cinco factores hace que la escala til en la
identificacin especfica Las fuentes del miedo, la gravedad del miedo, y los
efectos del tratamiento. Ollendick y colegas (1985) proporcionan datos normativos
para el FSSC-R para nios de 7 - 18, que indican una alta consistencia interna y
reproducibilidad,
moderada
por
un
3
intervalo
de
mes
(Ollendick,
1983).
La fobia social y el Inventario de Ansiedad de los Nios (SPAI-C; Beidel,
Turner, y Morris, 1995) es tambin una medida de auto-reporte confiable y de uso
comn
para evaluar la ansiedad en nios y adolescentes. El SPAI-C, una selfreport de 26
tems que explota la ansiedad que despiertan las situaciones, los sntomas fsicos
y cognitivos, y la conducta de evitacin, ha demostrado una alta consistencia
interna y de alta retest (Beidel, Turner, Hamlin, y Morris, 2000; Beidel et al, 1995.).
Es tambin una discriminacin entre los nios con fobia social y normal o
los nios o los nios con problemas exteriorizados (Beidel et al., 2000).
La Escala de Ansiedad Multidimensional de la Infancia (MASC; de marzo et al,.
1997) se desarroll para abordar la cuestin de una concepcin multidimensional
de la ansiedad. La escala abarca los principales mbitos de la ansiedad
autoinformada en nios y adolescentes. Se trata de un inventario de autoinforme
de 39 tem que contiene cuatro grandes factores: los sntomas fsicos (por
ejemplo, la tensin), ansiedad social (por ejemplo, el rechazo), los daos evitar
(por ejemplo, el perfeccionismo), y la ansiedad de separacin. Esta estructura
factorial ha Se ha demostrado que tienen para los nios y nias, y para los
jvenes menores y mayores, y retest se ha demostrado ser excelente durante 3
semanas
y
3
meses
(Marzo
y
Albano,
1998).
Un relativamente inexplorado, aunque prometedores, el rea de auto-informe en la
infancia
la ansiedad es el de la evaluacin cognitiva. contenidos cognitivos, esquemas,
pro7.
Los
trastornos
de
ansiedad
en
la
juventud
253
procesos y productos han sido implicados en el mantenimiento y la etiologa de la
ansiolticos (por ejemplo, Ingram y Kendall, 1986, 1987, Kendall y Ingram, 1987,
1989)
pero que han recibido poca atencin emprica con nios (Kendall y Ronan,
1990). Aunque la evaluacin cognitiva de los nios con trastornos de ansiedad es
un rea prometedora, escalas relativamente pocos existen. Ronan, Kendall, y
Rowe (1994) desarroll la afectividad negativa auto-declaracin Cuestionario
(NASSQ) para evaluar el contenido cognitivo de los nios ansiosos / disfrico. Un
sub-escala de la evaluacin de ansiedad auto-conversacin se evalu, con
resultados
que
indican
la
confiabilidad
favorables
y la capacidad de diferenciar entre ambas psicomtricamente definido y
casos clnicos de nios ansiosos y no ansiosos entre 8 y 15 aos de edad.
El NASSQ consiste en auto-declaraciones que los participantes apoyar en una
escala de representa la frecuencia con que la idea se les ocurri en los ltimos
semana. desarrollo a gran escala, la confiabilidad y validez de apoyo se han

reportado en Ronan y sus colegas (1994) y Treadwell y Kendall (1996, vase

tambin
Ronan
y
Kendall,
1997).
El cuestionario de afrontamiento al Nio-Versin (CQ-C, Kendall, 1994; Kendall
et al., 1997) es otro instrumento importante para la evaluacin cognitiva. Este
medida evala la habilidad del nio para hacer frente a la ansiedad de socorro en
situaciones
difciles.
Los anlisis indican la consistencia interna adecuada y retest fuerte
y documentar su utilidad como medida de mejora (Kendall y Marrs- Garca, 1999).
medidas de autoinforme tienen la ventaja de ser econmico tanto en el tiempo
y los gastos, pero se limitan de varias maneras. Ellos no responden
adecuadamente
a
la
especificidad de la situacin de los trastornos de ansiedad en la infancia, y
algunos no pueden capturar los miedos y ansiedades especficas para el nio
(Kendall y Ronan, 1990). Esta limitacin es potencialmente grave, ya que sin
tratamiento de dicha informacin no puede ser Individualizada, ni puede tratar a un
nio de la disfuncin del comportamiento nico. La incapacidad actual de los
inventarios de auto-informe para dar cuenta de dificultades en el desarrollo es otra
desventaja. inventarios Pocos datos adecuados sobre la normativa para diferentes
etapas de desarrollo, y muchos inventarios no se modifican las variaciones en las
habilidades de comprensin de los nios. Por ejemplo, no est claro si el
diferencias entre "Nunca preocupado", "Rara vez preocupado", y "A menudo
preocupado" representan el mismo significado para los nios en diferentes etapas
de desarrollo cognitivo o si los nios en etapas ms tempranas del desarrollo son
capaces de hacer tales distinciones. Auto-informes tambin pueden no reflejar el
estado interno del nio. La Inexactitud puede dar lugar del deseo del nio a
responder de nondistressed o socialmente manera deseable. Los jvenes con
trastornos de ansiedad abordar los problemas con una preocupacin
hipersensibles acerca de la auto-presentacin y evaluacin por parte de otros
(Kendall Y Ingram, 1989). Su preferencia por una auto-presentacin favorables
pueden
influir
en
su desempeo en tareas tales como evaluaciones de auto-informe (Kendall y
Flannery-Schroeder, 1998). Algunos cuestionarios reconocen esta tendencia y
incluyen escalas para evaluar la auto-presentacin (por ejemplo, RCMAS;
Reynolds
y
Richmond,
1997).
254
III.
Trastornos
internalizantes
Observaciones
del
comportamiento
La evaluacin de la conducta de ansiedad en la infancia incluye muchas
estructurado
y
tcnicas de observacin no estructurada. A lo largo del proceso de evaluacin,
especialmente durante la entrevista clnica, diagnsticos observar al nio y tenga
en cuenta cualquier comportamiento que pueden ser indicativos de ansiedad, tales
como
inquietud,
morderse
las
uas,
evitando el contacto visual, y hablando en voz baja. Padres y maestros escalas de
calificacin,
discutido
a continuacin, se basan en observaciones estructuradas de la conducta del nio

en
ambientes naturales. observaciones no estructuradas son importantes, pero
pueden ser limitados por el sesgo del observador y, sobre todo en el caso de las
calificaciones de padres y docentes, por lo general la falta de formacin adecuada
de
observador.
estrategias de observacin ms estructurada se emplean en evitacin conductual
tareas (MTD), con la observacin directa por evaluadores entrenados en
ambientes naturales tales como el aula o patio de recreo. Como ejemplo,
considere una MTD para la evaluacin ansiedad angustiosa asociada con el
consumo de alimentos en pblico. La situacin podra se dispondrn de manera
que no habra disponibilidad de alimentos, bandejas para alimentos seleccin y
varias opciones de lugares para comer la comida, lugares que son solitarias, con
una persona, o con muchos otros. En una MTD, el participante entrara a la
situacin
y observadores entrenados que registrar el grado de aproximacin a la situacin
angustiosa.
En este caso, hasta qu punto a lo largo del proceso continuo de "no comer" a
"comer
entre las personas "hizo el movimiento de los participantes? Aunque la estructura
del comportamiento mtodos de evaluacin son ventajosas, porque los
evaluadores entrenados evaluar el comportamiento de un nio en contra de una
definicin operacionalizada, estn limitados por la ausencia de estndar
procedimientos. Este problema dificulta la comparabilidad entre los estudios de
datos obtenidos con estas tcnicas. Adems, ni estructurado ni estructurada
observaciones de comportamiento son las tcnicas de evaluacin suficiente por s
mismos.
Aunque el total de varios cdigos de la observacin del comportamiento se
correlaciona
con la presencia de ansiedad, no hay una sola frecuencia de cdigo de conducta
parece ser patognomnicos de ansiedad en la infancia. Como se seal
anteriormente, no parece haber superposicin de sntomas entre los trastornos de
internalizacin (vase tambin Kendall y Watson, 1989), y existe una variabilidad
entre sujetos en la expresin del comportamiento de sintomatologa ansiosa.
Padres,
maestros,
y
escalas
de
valoracin
clnico
Padres y maestros ofrecen informes adicionales importantes perspectivas, sin
embargo,
hay algunas limitaciones potenciales de utilizar estos instrumentos para la
evaluacin de la internalizacin trastornos en los nios. Los padres y los maestros
no pueden conocer la naturaleza o medida de las presiones internas del nio y la
angustia. Tambin hay a menudo baja concordancia entre los informes del nio y
el padre de la ansiedad (Klein, 1991). Adems, aunque no todos los datos son
consistentes (ver Krain y Kendall, 2000), Frick, Silva, y Evans (1994) reportaron
que
las
madres
tienden
a
overreport
ansiedad
sntomas en sus hijos, y que esto est relacionado con el aumento del nivel de
7. Los trastornos de ansiedad en la juventud 255 la ansiedad materna. Este
hallazgo sugiere que los mdicos deben ser conscientes de
cualquier nivel preocupante de la ansiedad de los padres (Bernstein et al., 1996).

Entre

otros

Artculos

Solucin
de
problemas
resolver.
objetivo general del problema de la enseanza de la solucin es entrenar a los
nios a desarrollar la confianza en su propia capacidad de ayudarse a s mismos
frente a los retos diarios. En los primeros etapa de resolucin de problemas
(orientacin general), el terapeuta se centra en ayudar a al nio a entender que los
problemas son parte de la vida cotidiana y alienta al nio para inhibir sus impulsos
iniciales (por ejemplo, la conducta de evitacin). En el seg262
III.
Trastornos
internalizantes
La segunda etapa, el nio trabaja para definir operacionalmente y formular el
problema
en un problema prctico con las metas. La tercera etapa consiste en la resolucin
de problemas la generacin de soluciones alternativas, cuyo ncleo se encuentra
en
el
intercambio
de
ideas.
Aqu, las ideas, prcticas y extravagantes, se debe generar sin juicio.
A menudo, las alternativas que parecen inverosmiles a primera vista puede ser
viable
soluciones una vez examinado ms deliberada. El terapeuta puede modelar
buenas habilidades de intercambio de ideas mediante la generacin de las dos
alternativas pragmticas e improbable, y alentar al nio a hacer lo mismo. En la
toma de decisiones, el cuarto etapa, el nio se evala cada alternativa, elegir la
solucin ms adecuada, y luego se pone la accin en vigor. La etapa final consiste
en
evaluar
el fondo de la solucin elegida. La formacin del nio para pedirle-o la propia
siguientes preguntas pueden ayudar a orientar el nio l o ella misma en una
resolucin de problemas modo de pensar: (1) Cul es el problema? (2) Cules
son todas las cosas que poda hacer al respecto? (3) Lo que probablemente va a
pasar si no hago esas cosas? (4) Qu solucin creo que funciona mejor? y (5)
Despus de que lo han probado, cmo lo hago? Al final, la resolucin de
problemas ayuda al nio a convertirse en expertos en la generacin de
alternativas en lo que puede parecer a primera vista como situaciones sin

esperanza. Kleiner, Marshall, y Spevack (1987) inform de que la resolucin de

problemas ayuda a prevenir las recadas despus del tratamiento en los trastornos
de ansiedad. En este estudio, el 26 de agorafobia pacientes fueron asignados
aleatoriamente a uno en el tratamiento de la exposicin in vivo o in vivo la
exposicin adems de un programa de capacitacin de resolucin de problemas.
Todos
los
pacientes
mejoraron significativamente despus de 12 sesiones de tratamiento. Sin
embargo, los de la en-vivo procedimiento slo no muestran mayores aumentos en
el seguimiento o una recada, pero los la formacin que reciben en la resolucin
de problemas continuaron mejorando durante el seguimiento. Por lo tanto, la
resolucin de problemas puede mejorar los beneficios teraputicos de las
estrategias de tratamiento, como con la exposicin en vivo (por ejemplo, Arnow,
Taylor, Agras, y Telch, 1985; Jannoun, Munby, cataln, y Gelder, 1980).
Contingentes
de
refuerzo
En contraste a la relajacin, la desensibilizacin sistemtica, y el modelado, que
todos
los
suponer que el miedo debe ser reducida o eliminada antes de conducta enfoque
se producen, los procedimientos de contingencia de refuerzo, basado en el
condicionamiento
operante
principios, operan en un supuesto diferente. procedimientos operante basado en
centrarse en facilitar las respuestas de enfoque a travs de compensacin
adecuada
y
refuerzo,
y centrarse menos en la reduccin de la ansiedad en s misma. La formacin, el
refuerzo positivo, y la extincin son las ms utilizadas de manejo de contingencias
procedimientos para reducir los comportamientos de fobia o ansiedad.
Algunos nios diagnosticados con trastornos de ansiedad se demostrar un efecto
negativo auto-enfoque se caracteriza por pensamientos autocrtico y dudas en
autoconfianza.
Otros nios con ansiedad pueden poner normas excesivamente alto para
logro en s mismos y pueden ser menos tolerantes que la mayora si no
cumplir con estos estndares. Para ayudar a contrarrestar esta estructura de
creencias
injustamente
crtico,
la
7.
Los
trastornos
de
ansiedad
en
la
juventud
263
terapeuta hace hincapi en la importancia de recompensar a s mismo por el
esfuerzo y parcial xitos. El terapeuta puede utilizar el ejemplo de un perro de
aprender un truco para el por primera vez. La primera vez que aprender a sentarse
a la orden de su dueo, un perro no es espera alcanzar el xito perfecto la primera
vez,
ni
se
espera
llevar
a
cabo
siempre as. Del mismo modo, el nio ansioso se les debe recordar que cuando l
o
que inicialmente se intenta realizar una tarea difcil, es una perfecta ejecucin
no se espera. Graduado prctica y refuerzo oportuna ayudar al nio
desarrollar la confianza en el tiempo y dar lugar a un creciente sentido de
competencia.
Refuerzo de los procedimientos supeditada a los resultados han sido exitosos
en la modificacin de una amplia variedad de comportamientos relacionados con
la ansiedad, tales como la escuela comportamiento fbico (por ejemplo, Aylln,

Smith, y Rogers, 1970) y la evitacin de la oscuridad Leitenberg y Callahan, 1973).

En comparacin con otras tcnicas de comportamiento, un programa de manejo
de contingencias fue demostrado producir mayores beneficios para tratar el miedo
a la oscuridad de un grupo de auto-instruccin, sin procedimientos de refuerzo
(Sheslow, Bondy, y Nelson, 1982). Del mismo modo, en una comparacin entre
modelado en vivo y la prctica reforzada en el tratamiento de nios con agua
fobia (Menzies y Clarke, 1993), la condicin de la prctica reforzada producido
estadstica y clnicamente significativas ganancias sobre los procedimientos de
modelado
directo.
Por
otra
parte,
no hubo diferencias en la eficacia entre la prctica reforzada
condicin cuando se aplica solo o en combinacin con un modelo vivo agreg
intervencin.
Modelizacin
Modelado deriva sus races conceptuales del paradigma de aprendizaje social
(Bandura,
1969, 1986), en los que el comportamiento nonfearful se demuestra en el temor
que
producen
situacin a fin de ilustrar las respuestas adecuadas para el nio. Como resultado,
el
miedo
se puede reducir y adquiri los conocimientos necesarios. Las variaciones de los
modelos
incluyen
filmada (simblico), en vivo, y el modelado de los participantes. En el modelado
filmado,
la
ansiedad
nio ve un video de la modelo, mientras que en modelos en vivo el modelo
est en la presencia del nio ansioso. En el modelado de los participantes, el
modelo
en
vivo
interacta con el nio ansioso y sus guas o su aproximacin al estmulo temido.
retroalimentacin regular correctivas y de refuerzo para el esfuerzo y el xito
parcial
estn obligados a ayudar al nio a igualar el rendimiento del modelo (y Ollendick
Francis,
1988).
Ross, Ross, y Evans (1971) demostr un uso exitoso de la modelizacin
procedimientos en el tratamiento de un nio de 6 aos de edad, que teman la
interaccin
con
sus
compaeros.
la imitacin generalizada, el modelado de los participantes, y el refuerzo social son
los
principales procedimientos de tratamiento. Directamente despus del tratamiento y
al
seguimiento,
el nio puede interactuar positivamente con sus compaeros y evitar que
aparecen
pocos
comportamientos. Algunos estudios indican que las intervenciones que incluyen la
participacin
asistida
(Participacin de los nios con el modelado de conductas enfoque terapeuta)
muestran
mayor cambio en la conducta de evitacin que los tratamientos que hacen uso de
la
filmacin
o
264
III.
Trastornos
internalizantes

modelado de vivir sola (Lewis, 1974; Ritter, 1968). En general, el modelado en sus
diversas
formas ha recibido apoyo para su utilidad clnica en el tratamiento de ansiedad y
miedo
nios (por ejemplo, Melamed y Siegel, 1975; Murphy y Bootzin, 1973), as como
ayudar a los nios colocados en situaciones de estrs (por ejemplo,
procedimientos
mdicos;
Peterson,
1989).
Procedimientos
de
la
exposicin
basada
en
La exposicin supone colocar al cliente en una experiencia que evoca el miedo, ya
sea
imaginalmente
o in vivo, para ayudar a la aclimatacin del cliente a la angustiosa situacin y
proporcionar
a
oportunidades para el cliente a la prctica las habilidades de afrontamiento en la
vida
real
o
simuladasituaciones (Francis y Beidel de 1995, Marks, 1975). Las exposiciones se pueden
realizar
en
se gradu medidas o por las inundaciones. En la exposicin gradual, el terapeuta
y
el
nio
generar una lista de situaciones temidas en una jerarqua de menos a ms
anxietyprovoking.
El nio se acerca cada situacin de forma secuencial, ascender en la
jerarqua como sus permisos de nivel de ansiedad. Es importante que, en
cualquier
nivel,
el
la exposicin no es tan desagradable que la experiencia en realidad refuerza el
temor.
Gradual
exposiciones ayudar al nio a adquirir experiencia en la experiencia y desarrollar
un
sensacin de dominio en el tiempo. Es importante sealar que la medida en que la
nio puede discriminar entre los estmulos amenazantes y sin amenazas se
vincula
a la eficacia de la exposicin en la produccin de reduccin del miedo. El
terapeuta
se
cuidado de colaborar con el nio en el diseo de exposiciones para que el nio
tiene
una
comprensin
de
los
objetivos
previstos.
En las inundaciones, el nio participa en la exposicin repetida y prolongada a la
estmulo temido y permanece en la presencia del estmulo que provoca ansiedad
(Ya sea imaginaria o in vivo) hasta que su nivel de ansiedad autoinformada
disminuye.
Por lo general, las inundaciones se utiliza en conjunto con prevencin de
respuesta,
en
los
que
el nio est impedido de participar en conductas de evitacin durante la
exposicin.
Las inundaciones y prevencin de respuesta pueden provocar ms sufrimiento
que
otra
exposicin
procedimientos (Francis y Beidel, 1995), lo que la comprensin clara de los nios

de
la
razn del tratamiento es importante. En consecuencia, la aplicacin con los nios
ms
pequeos
deben
ser
considerados
cuidadosamente.
En un estudio de caso nico de la utilidad de la exposicin en el tratamiento de
ansiedad
en
la
infancia,
Francisco y Ollendick (1990), seguido de 16 aos de edad, los adolescentes con
generalizadas
fobia social a travs de una intervencin de la exposicin de 3 meses. El
adolescente
tena una historia de rechazo a la escuela y la evasin de la mayora de las
situaciones
sociales,
y
inform de intensos miedos sociales-evaluacin. Una jerarqua de las situaciones
de
miedo
se
ha
desarrollado
que van de menor a (ir a un centro comercial con alguien) a la mayora de
que provoca ansiedad (ir solos a la escuela y permanecer todo el da). Los
elementos
de
la
jerarqua se utilizaron como las tareas que se practica entre las sesiones.
Las tareas se completaron de manera gradual, con la prctica repetida para cada
uno.
Aunque el adolescente no pudo regresar a su escuela anterior, la exposicin
la intervencin se le permitir asistir a un programa de escuela alternativa, obtener
7.
Los
trastornos
de
ansiedad
en
la
juventud
265
su GED, e inscribirse en una universidad local. A pesar de que todava se seala
ansiedad en algunas situaciones sociales, ya no se dedican a la conducta de
evitacin
(Para una discusin ms amplia sobre el uso de las tareas de la exposicin con la
juventud
ansiosa,
ver
Kendall
et
al.,
2005).
Ejemplos
de
un
programa
de
TCC
Estas estrategias cognitivo-conductuales forma integrada cognitivo-conductual
programa, como la utilizada en el Nio y del Adolescente Trastornos de Ansiedad
Clnica de la Universidad de Temple. Para facilitar el aprendizaje, el programa TCC
presenta
los principios fundamentales de la gestin de la ansiedad mediante el acrnimo
FEAR:
(1)
que
el
reconocimiento
sntomas fsicos de ansiedad (es decir, muy asustado?), (2) la identificacin de
cognicin ansiedad (es decir, Esperando que sucedan cosas malas?), (3) el
desarrollo
de
un
repertorio
de estrategias de afrontamiento (es decir, las actitudes y acciones que pueden
ayudar),
y
de
contingencia
(4)
gestin (es decir, resultados y recompensas). Las estrategias de comportamiento
previamente
revisin se incluyen (por ejemplo, el modelado, las tareas de la exposicin). Por
ltimo,
el
programa de tratamiento utiliza STIC (demostrar que puedo) tareas como tarea

semanal
asignaciones para proporcionar al nio una oportunidad de practicar las destrezas
aprendidas
en
perodo de sesiones. Como se ha sealado por Hudson y Kendall (2002), las
tareas
STIC
son
un
elemento
esencial
componente del proceso de tratamiento y facilitar el desarrollo de un sentido de
el dominio de las habilidades aprendidas en la sesin y, finalmente, la ansiedad de
los
jvenes.
En
la realizacin de la TCC, la atencin a las necesidades individuales y el nivel de
desarrollo
(es
decir,
social, emocional y cognitivo) del nio es fundamental (por ejemplo, Barrett, 2000;
Kendall
Y Choudhury, 2003; Piacentini y Bergman, 2001; Silverman y Ollendick,
1999). De esta manera, el terapeuta se recomienda aplicar el manual flexible en
el modelo de TCC (Kendall, Chu, Gifford, Hayes, y Nauta, 1998).
La
"F"
Paso
del
Plan
MIEDO:
Sensacin
de
miedo?
En el programa del gato hacer frente (o CAT proyecto, para los adolescentes), los
jvenes
aprenden
que
una
de los primeros pasos en el manejo de la ansiedad es el reconocimiento de
sentimientos
de
ansiedad
y
diferenciar
a
los de otras emociones. A travs de la educacin afectiva, los jvenes aprenden
para reconocer las expresiones faciales, posturas, y las seales fisiolgicas que
son
asociadas con emociones diferentes, tanto en s mismos ya otros. Los conceptos
son
introdujo por primera vez en abstracto o refirindose a los dems, en lugar de
centrarse
en
la propia experiencia del nio. Cualquiera de las muchas actividades se pueden
utilizar
para
facilitar
la
aprendizaje de la "F" y puede implicar el paso del nio y el terapeuta cortar
imgenes
de personas de revistas o libros que estn experimentando diversas emociones.
En otra actividad, el terapeuta y el nio puede experimentar el juego de roles
diferentes
emociones (por ejemplo, charadas sentimientos). Por ltimo, los nios pueden
aprender
a
identificar
sus
propias expresiones particulares fisiolgicos de la ansiedad por imaginarse en
una situacin de ansiedad y luego hacer un dibujo muy grande de ellos mismos
experimentan
la ansiedad (por ejemplo, dibujar un corazn palpitante, enrojecimiento de la cara,
etc.)
266
III.
Trastornos
internalizantes
En el ejemplo siguiente, una nia de 10 aos de edad, acta por la emocin de un
sentimientos lista. A medida que el terapeuta intenta nombre de la sensacin, ella
verbalmente
describe el comportamiento que est utilizando para hacer su conjetura. El
terapeuta
tambin
utiliza

varias etiquetas, que requiere que el nio a considerar cada uno y decidir si
para aceptar o rechazar la conjetura. De esta manera, ella puede desarrollar un
sentido
de
la
caractersticas nicas de cada sentimiento y aplicar sus propias etiquetas. Al final
del
el intercambio, la nia de sus asociados actuado sensacin de una experiencia
que
ha
tenido
en el pasado. Los nios a menudo se internalizan las experiencias mejor cuando
tienen
aplicar sus propias marcas y en la medida que el sentimiento est asociado con
una
vida
real
la
experiencia.
TERAPEUTA: (El nio salta, mira nerviosa, y golpea la mesa.) Ests tambores,
ests
improvisando,
usted
est
respirando!
NIO:
Eso
no
es
un
sentimiento!
TERAPEUTA: Tienes razn, eso no es un sentimiento. Ests respirando con
dificultad,
que
est
intensa.
HIJO:
No
s
lo
que
eso
significa.
TERAPEUTA: Puede ser que usted est concentrando. Usted est sosteniendo la
respiracin.
Est
trabajando
duro.
Umm,
usted
est
estresado?
NIO:
Qu
es
eso?
TERAPEUTA:
Significa
que
ests
bajo
mucha
presin.
NIO: Tal vez. Pero es en la lista. Se trata de un par de cosas, todos juntos.
TERAPEUTA: Te ves un poco de miedo. Tus ojos son muy amplio. Es posible que
nervioso.
NIO: nervioso, asustado y preocupado. Soy como en el escenario y nervioso.
TERAPEUTA: Oh, as que usted est respirando profundamente.
NIO:
S,
podra
ver
a
mis
labios
temblando?
TERAPEUTA:
S.
NIO: Es como tratar de salir de una obra de teatro.
Una vez que los nios comienzan a identificar sus propios sntomas fsicos de la
ansiedad,
pueden utilizar estas reacciones fsicas como seales para iniciar la relajacin. En
la
juventud
en
general,
se les ensea a tomar unas cuantas respiraciones profundas en cuanto se
reconoce
que
se
estn
convirtiendo
en
ansiedad. Los nios son enseados a continuacin, una versin modificada, el
procedimiento
de
relajacin
muscular
progresiva,
que primero se centra en los tres o cuatro grupos musculares ms afectados por
su ansiedad. El terapeuta puede modelar y hablar con el nio los tiempos
utilizando las medidas de relajacin pueden ser tiles. Para el nio ms joven, una
secuencia
de
comandos
que pone el ejercicio en un escenario de historias similares (por ejemplo,
Koeppen,
1974)
alienta
participacin, un guin de Ollendick y Cerny (1981) se puede utilizar para la edad

los jvenes. Una cinta de audio del terapeuta va a travs del procedimiento de
relajacin
puede
7.
Los
trastornos
de
ansiedad
en
la
juventud
267
la posibilidad de que el nio, que le permitan su prctica en casa. Adems, el
nio puede demostrar el procedimiento a sus propios padres, que pueden gustar
para practicar con el nio, o ayudar al nio a encontrar un momento y un lugar
para
la
prctica
en
casa. El terapeuta recuerda al nio que la relajacin se aprende, por lo tanto, la
prctica
es
muy
importante.
La "E" Paso del Plan de FEAR: Esperando que sucedan cosas malas?
Tras el reconocimiento de los sntomas fisiolgicos de la ansiedad, los jvenes se
les
ensea
a
identificar los pensamientos que estn contribuyendo a la experiencia de
ansiedad.
La
nocin
de
uno mismo-hablan, los nios lo dicen a s mismos cuando estn ansiosos, es un
concepto importante introducido en este programa de capacitacin. El dilogo
interior
incluye
la
nio expectativas y atribuciones de l-o ella misma, los dems y las situaciones.
Para el nio ansioso, estas expectativas pueden incluir una autoevaluacin
negativa,
normas perfeccionista de rendimiento, una mayor atencin auto-centrado, la
preocupacin
por lo que otros estn pensando, y hacer frente a las preocupaciones sobre la
insuficiencia
o
no.
Por ejemplo, cuando se habla de un concurso en el prximo estudio de la Biblia,
de
12
aos
de
edad
nio diagnosticado con fobia social inform de los siguientes cinco miedos: "No
voy
a
pasar "," Yo voy a hacer tan mal que yo voy a ser expulsado de la escuela "
"Todos en mi familia va a pensar que soy tonto", "Voy a ser muy incmodo",
y "No voy a hacer una fiesta de confirmacin." Incluida dentro de este nio
temores eran las dudas sobre la libre competencia, las consecuencias
presupuesta
para
el
fracaso,
y
el
temor
a
la
humillacin
pblica.
Aunque puede ser un poco difcil ayudar a los jvenes, particularmente los ms
jvenes
o
cognitivamente retras la juventud, articular su propia habla, una variedad de
estrategias
puede
ser
para facilitar este objetivo. Por ejemplo, el terapeuta puede utilizar dibujos
animados
con
burbujas de vaco pensamiento en la cabeza que retratan simple, sin amenazas
escenas en que los pensamientos de los personajes tienden a ser bastante obvio.
A
medida
que
el
nio se sienta cmodo con la tarea, ms ambiguas o que provocan ansiedad
situaciones se puede utilizar. Una vez que los jvenes son capaces de identificar
los
pensamientos
de
ansiedad,
los
terapeutas

apoyar la generacin de reduccin de la ansiedad (hacer frente) los pensamientos

de
los
personajes.
Por ejemplo, el terapeuta puede pedir al nio con preguntas como:
"Qu tan probable es que el que realmente va a pasar?" "Cuntas veces ha
alguna
vez
ocurri antes? "" Puede haber otras maneras de verlo? "o" Cmo se
S que va a ser tan malo como usted est esperando? "El terapeuta gua al nio
a travs de un proceso emprico de hiptesis en la que ambos trabajan para
impugnar
los supuestos y creencias que conducen a la ansiedad y la angustia. El objetivo en
los
curso del tratamiento es que los jvenes para desarrollar un tratamiento de la
informacin
alternativa
plantilla
que
se
basa
en
hacer
frente.
En el siguiente ejemplo, un nio narra los pensamientos de ansiedad que
experimentaba
antes de una feria de ciencias y los consejos que recibi de un director que
cuenta
de
lo
preocupante:
268
III.
Trastornos
internalizantes
TERAPEUTA: Puedes pensar en una situacin en la que ests muy nervioso?
Vamos
a
tomar el ejemplo que dio antes de que proyecto de ciencias. Qu tipo de
las
cosas
estaban
pensando?
NIO: Oh, no, voy a recibir una "F"? Qu pasa con los nios grandes? Se
burlan
de m? Yo no voy a hacer esto. Bueno, tengo que o voy a tener una "F". . . Mi
director me deca que no se preocupe por los nios grandes. Y yo estaba
buscando
en sus proyectos, y que no eran tan grandes, as que no lo s. . .
TERAPEUTA: Qu piensas de los consejos de su director?
NIO: No lo s. Supongo que estaba bien, supongo. . .
El nio parece cmodo dar a conocer su ansiedad uno mismo-hablan y demuestra
su capacidad de producir pensamientos de afrontamiento. A principios de
tratamiento,
pensamientos de afrontamiento no puede producir la reduccin de la ansiedad
inmediata.
A
lo
largo
de
la
proceso de tratamiento, los jvenes ansiosos pueden llegar a ser experto en la
produccin
selfstatements
afrontamiento
incluso cuando el nio no puede tener totalmente interiorizado la creencia de
afrontamiento
estructura. En el pasaje anterior, el nio admite que los otros nios
no le preocupa y reconoce que una figura de autoridad lo apoya
para hacer lo mejor que puede. Sin embargo, como lo demuestra su ltima
respuesta,
el
nio
tiene
dificultad para creer el director de asesoramiento, un fenmeno no poco frecuente,
con

los jvenes ansiosos. Aunque el terapeuta puede ayudar al nio a construir una
plantilla
de
afrontamiento,
las tareas (tareas STIC), juegos de roles y tareas de exposicin son necesarios
para
reforzar el mensaje de que el nio tiene la capacidad de manejar sus propias
situaciones
angustiantes.
En el caso descrito aqu, el terapeuta puede pedir al nio que la entrevista
otros en casa para ver lo que pensara de su proyecto de ciencias, o cmo
le evaluar si no gan el concurso. Si su principal temor es ser sencillo
a cabo por los agresores, que podran encuesta de amigos y preguntar cmo
muchos
de
ellos
nunca
haban
sido objeto de burlas, ni cmo haba hecho frente a su miedo. Ganar la confianza
a
travs
de
la prctica y la investigacin ayuda al nio ansioso por desarrollar una mayor fe en
que
l
o
su plantilla de afrontamiento sern tiles para los retos del futuro.
La "A" Paso del Plan de FEAR: Actitudes y acciones que pueden ayudar
Como los nios aprenden a identificar sus manifestaciones fisiolgicas y cognitivas
de
los
la ansiedad, aprenden fcil de implementar estrategias que podran ayudar a
reducir
su ansiedad aguda (por ejemplo, cuando el aprendizaje de la "F" el paso, los
jvenes
aprenden
a
tomar
unos
pocos
respiraciones profundas). Sin embargo, en el "A" de paso, los jvenes a
desarrollar
un
enfoque
ms
amplio
plan para manejar la situacin de ansiedad. La resolucin de problemas se pone
de
relieve
en
este
paso,
donde el terapeuta ayuda al nio a comenzar a generar diversas alternativas de
solucin
para hacer frente a una situacin difcil y para seleccionar la solucin ms
adecuada.
En
Para no abrumar a los jvenes, la discusin de situaciones amenazadoras puede
utiliza para introducir el concepto de resolucin de problemas. Por ejemplo: "Usted
ha
perdido
7.
Los
trastornos
de
ansiedad
en
la
juventud
269
sus zapatos en la casa. Cules son algunas maneras en que podra ir en tratar
de
encontrar
ellos? "El terapeuta proporciona otros ejemplos de situaciones y ayuda al nio a
generar alternativas, para evaluar estas posibilidades, y elegir el preferido
solucin. Una vez que el nio parece cmodo en la resolucin de problemas sin
amenazas situaciones, las situaciones de ansiedad pueden ser introducidos. Al
igual
que
con
los
otros
pasos,
el
terapeuta
papel de primera juega una situacin de ansiedad que l o ella experiment.
Entonces, las situaciones especfica para el nio puede generar. Las soluciones
pueden
implicar
alistar
amigos o miembros de la familia para el apoyo o asesoramiento, pensando o
viendo

como otros frente a las situaciones, o ensayando y practicando habilidades

diferentes
situaciones acadmicas, el rendimiento o social. Por ejemplo, un nio que tena
miedo
de entrar en la casa de la serpiente en el zoolgico (en un viaje de la escuela) se
le ocurri la siguiente posibilidades para hacer frente a la situacin: "Respira
profundo", "Di que todo est bien "," Escucha mi reproductor de cinta y pensar en
la
msica
",
o"
Be
with
un amigo que no tiene miedo y no se burlan de m. "El nio genera y
evala las diferentes posibilidades tanto como l o ella puede y decide qu
solucin
se
siente
mejor.
Durante la prctica de la resolucin de problemas, los nios ms pequeos lo
desea, puede elegir un de dibujos animados (televisin, cine) de caracteres o un
hroe a quien l o ella admira o considera puede hacer frente a situaciones
difciles. El terapeuta puede animar al nio a pensar acerca de cmo ese
personaje puede manejar las situaciones que provocan ansiedad. Como estrategia
de resolucin de problemas, el nio puede pretender ser el personaje o tener que
carcter a lo largo de las situaciones de miedo en busca de apoyo. Un nio de 10
aos de edad que fue miedo de caminar de la escuela despus de un
enfrentamiento con un nio mayor, que lo empuj fuera de su bicicleta, utiliz este
mtodo
como
una
de
sus
estrategias
de
afrontamiento.
La prxima vez que l estaba nervioso, tena previsto tomar respiraciones
profundas y pensar "Nada me va a pasar" o "Yo puedo manejar esto", o ir a una
tienda
o
alguien puerta. l tambin se senta ms seguro si l trajo "X-man" (un
figura del superhroe), junto con l en el pie y se imagin que iba a ser
justo
detrs
de
l
si
lo
necesitaba.
La "R" Paso del Plan de FEAR: Resultados y recompensas
Los nios ansiosos suelen tener dificultades para evaluarse a s mismos con
precisin,
y
a menudo se establecen normas muy altas para el xito. Por lo tanto, la habilidad
final que los jvenes aprender a manejar su ansiedad es evaluar sus esfuerzos
para hacer frente y recompensar a los en consecuencia. Es importante destacar
que los jvenes se les ensea a tasa se basaron en su esfuerzo, no el resultado
de la situacin. Los jvenes aprenden a identificar lo que cosas que le gust de la
manera en que manej la situacin y las cosas lo que le gustara hacer de manera
diferente. Los jvenes son animados a generar una lista de posibles autorecompensas, que van desde pasar ms tiempo en una actividad de que goza (por
ejemplo, montar a caballo bicicletas o de lectura), dndose una palmada en la
espalda, dicindose a s mismos "He hecho un buen trabajo", para pasar tiempo
adicional
con
su
familia
y
amigos.
Terapeutas
Tambin se anima a recompensar con creces los jvenes por sus esfuerzos
verbalmente.
270
III.
Trastornos
internalizantes
En el siguiente ejemplo, el terapeuta ayuda al nio de 12 aos de edad, se
describe

a principios de la preparacin de un cuestionario de estudio bblico para

desarrollar un plan para hacer frente a la prximo examen. Inicialmente, el nio
demuestra la perspicacia en el listado de ansiedad ideas y la generacin de
pensamientos de afrontamiento para desafiar sus temores. Adems de la
identificacin de la ansiedad-la produccin y reducir la ansiedad pensamientos, el
nio y terapeuta en colaboracin el proyecto de una lista de acciones que el nio
pueda tener en la preparacin para la prueba. Sin embargo, tpica de nios
ansiosos, el nio tiene dificultad para separacin de esfuerzo por parte de los
resultados y los lugares demasiado nfasis en su examen de grado
la hora de evaluar su desempeo frente. El terapeuta trata de ayudar al nio
distinguiendo entre una de esfuerzo y rendimiento para hacer frente y una letra de
grado
en
una
prueba:
TERAPEUTA: Digamos que usted hace todas estas acciones: Usted estudia por
su
lectura,
la
escritura
,
y
diciendo
en
voz
alta.
NIO:.
.
.
por
escrito,
diciendo
en
voz
alta,
s.
TERAPEUTA: Y digamos que pregunte a sus padres para prueba de ello.
NIO:
Ellos.
TERAPEUTA: Usted hace un concurso y pretender que haya marcado todo
que necesitaba saber. Cmo vas para votar a s mismo de 1 a 10?
NIO:
Si
me
pase?
TERAPEUTA: No, por ahora, eso no importa. Es lo bien que hacen estas cosas,
independientemente de si se pasa o no, que est midindose a s mismo en.
NIO: Oh. . . si lo hago muy, muy bueno, me voy a dar sobre un. . . un 7.
TERAPEUTA: (sorprendido) Un 7? Si intenta en estas cosas realmente duro,
vamos
a
dse
un
7
de
10?
NIO: S, si yo realmente, realmente bueno, y paso la prueba, luego me dara a m
mismo
un
10,
pero
veo
que
slo
voy
a
TERAPEUTA:-Pero mira, le dar esta calificacin de la fuerza con que trataron de
preparar
y
hacer
frente,
no
enNIO:-S,
7
TERAPEUTA: (comenzando a sonar exasperado), pero si intenta realmente,
realmente duro, entonces no se merece un 10, independientemente de cmo lo
hace.
NIO:
Oh,
supongo,
me
dara
a
m
mismoTERAPEUTA: Entonces, vamos a darle un 10. Si usted hace todas esas cosasNIO:
Si
no
lo
hago,
tengo
un
cero.
TERAPEUTA: Si no, entonces. . . a continuacin, te dara un cero.
En la ltima declaracin, habra sido igualmente adecuada si el terapeuta no
estaba
de
acuerdo
con el nio y le sugiri que mereca un tres, aunque haba puesto ninguno de
7.
Los
trastornos
de
ansiedad
en
la
juventud
271
sus planes en accin. Sin lugar a dudas, el muchacho habra sido sorprendido por
esta
propuesta.

Sin embargo, el terapeuta podra haberle recordado que proceder a travs de

los tres primeros pasos de adaptacin (es decir, lista de ansiedad autoconversacin,
la
generacin
de
afrontamiento
autodilogo,
generar acciones que pueden ayudar) es parte de la batalla. Aunque la
implementacin de su plan de accin es el objetivo final, el nio debe ser
recompensado por la incoacin del proceso de afrontamiento y record que estas
son
habilidades
que
tienen
tiempo
para
dominar.
Examen del Plan de FEAR e implementacin de tareas de exposicin
Para ayudar a los jvenes recordar los pasos para manejar su ansiedad cuandode-sesin, Se anima a hacer una seal, la tarjeta monedero del tamao, o un
pster
en
la
pared
decorada
de
cada
que representa una versin personalizada del plan de FEAR. El examen final de la
plan de FEAR integrada tambin ayudar a los jvenes a prepararse para el inicio
de la exposicin tareas. A travs de lo imaginal y la exposicin in vivo, la segunda
mitad del programa proporciona oportunidades a los nios a practicar sus
habilidades recin adquiridas en situaciones que provocan ansiedad. exposicin
imaginal a las situaciones estresantes se utiliza para ayudar a los nios empezar a
pensar a travs de las diversas estrategias de afrontamiento que podra utilizar en
estas situaciones. Sin embargo, la exposicin imaginal no siempre produce
mucha ansiedad visibles, salvo en los nios ms ansiosos, por lo que, a menudo
es
utilizado como un paso intermedio, antes de la exposicin en vivo. Cuando se
planifica en vivo exposiciones, las situaciones de baja ansiedad se disponen en
primer lugar, seguido de una progresin gradual a las situaciones de mayor
produccin
de
ansiedad.
El terapeuta presenta la situacin que se encontr, comentarios sobre
aspectos de la situacin que es probable que sean preocupantes, y los modelos
de
conducta
de
afrontamiento.
Luego, el terapeuta ayuda al nio a pensar en los pasos para utilizar al
abordar la situacin. El terapeuta y el nio luego ensayar lo que podra
se producen durante la exposicin in vivo utilizando estos pasos frente, hasta que
el
nio
se
siente
ms tranquilo y listo para probar la situacin. Tras la exposicin, el nio es
ayudado
para evaluar su rendimiento y pensar en una recompensa. Cuando sea posible, el
terapeuta debe ayudar al nio a obtener en el diseo de las tareas de la
exposicin.
En
la
exposicin
in
vivo
que el resultado de un esfuerzo de colaboracin entre el terapeuta y el nio estn
a menudo entre los ms memorables y significativos para el nio.
Varios en situaciones in vivo se puede configurar en la oficina, tales como una
toma
de
matemticas
prueba, dando un discurso, la lectura de un poema frente a un pblico reducido o
una
cmara
de
vdeo,
o la introduccin de uno mismo al personal de la oficina. Otras exposiciones en
vivo
implican
llevar al nio fuera de la oficina, por ejemplo, a un cementerio, el zoolgico, o ir de

compras centro. Muchos natural situaciones acadmicas y sociales se pueden

organizar
en las escuelas con la ayuda de los profesores y personal de orientacin. Despus
de la primera xito en la situacin in vivo, el nio a menudo experimenta una
nueva sensacin de la competencia y ms a gusto se dedica a otras situaciones
que provocan ansiedad. Teniendo en cuenta el nuevo conjunto de habilidades que
el nio puede llamar en caso de sentirse ansioso, gran parte de la
tratamiento estimula la asuncin de riesgos. En el proceso, el terapeuta es
consciente de la normalizacin la ansiedad, haciendo hincapi en que el miedo es
una
experiencia
normal
y
manejable.
272
III.
Trastornos
internalizantes
En el ejemplo siguiente se muestra un intercambio entre un representante
nio y el terapeuta mientras se preparan para una exposicin en vivo (descrito por
primera vez en Kendall, 1991). El nio tiene miedo de visitar nuevos lugares por
temor
a
perderse.
Cuando se toma a un centro comercial, se le ocurri el siguiente plan:
TERAPEUTA:
Entonces,
te
sientes
nervioso
ahora?
NIO:
No
lo
s.
En
realidad
no.
TERAPEUTA: Cmo sabes que estaban empezando a ponerse nervioso?
NIO:
Mi
corazn
empezaba
a
latir
ms
rpido.
TERAPEUTA: (recordando una queja somtica comn para este nio) Qu
acerca
de
su
la
respiracin?
NIO:
Yo
podra
comenzar
a
respirar
ms
rpido.
TERAPEUTA:
Y
qu
pensar
de
ti
mismo?
NIO:
Yo
podra
perderse,
o
no
s
dnde
estoy.
TERAPEUTA: Y cules son algunas cosas que podras hacer si empiezan a
ponerse
nerviosos?
NIO: poda respirar profundamente y decir que todo va a estar bien.
TERAPEUTA: Eso es bueno, pero lo que si no estaban seguros de dnde estaban
o
se
perdido?
NIO:
Yo
podra
pedir
a
alguien.
TERAPEUTA: S, usted puede pedir a alguien. Sera una buena idea pedir una
de los guardias o policas? Cmo se siente? Crees que son
dispuesto
a
darle
una
oportunidad?
El terapeuta y el nio estn de acuerdo en una serie de viajes para hacer en el
centro, variando en la distancia y el grado de familiaridad. Durante el viaje, el nio
fue
a
pedir
a
la
guardia para las direcciones para que pudiera sentirse cmodo haciendo esto en
el
futuro.
Aunque a cabo en un ambiente de apoyo, las tareas de exposicin son
la intencin de ser un reto y que provocan ansiedad. El terapeuta puede mejorar
posibilidades de participacin de los nios mediante la incorporacin de elementos
que son divertidos para los nio en el diseo de tareas y asignaciones.
Situaciones que suelen amenazar para un nio pueden aparecer ms manejable

cuando
amenizado
con
toques
creativos.
Por ejemplo, un nio tiene miedo de dar un discurso puede pretender dar un
discurso despus de ganar un premio de la Academia, o el terapeuta puede
organizar para un nio con fobia social a visitar una galera para obtener el cambio
de
un
juego
de
vdeo.
El
nio
supera
refuerzo.