FORMULRIO DE

PROCURAO

REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

MINISTRIO DAS RELAES EXTERIORES

CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM BRUXELAS

Preencher preferencialmente no computador

Usar formato dd/mm/aaaa para datas

OUTORGANTE 1
Nome completo (sem abreviaturas)
Local de nascimento (cidade/estado/pas)
Estado civil

Data de nascimento
/
/

CPF

Nacionalidade
Profisso

Endereo residencial
Cidade

Estado

Telefone

E-mail

Pas

CEP
Assinatura

Se cidado brasileiro, incluir os dados do passaporte vlido ou da carteira de identidade brasileira:

Nmero

rgo expedidor

Data de expedio
/
/

Data de validade (se for o caso)

/
/

Se cidado estrangeiro, incluir os dados da carteira do Registro Nacional de Estrangeiros (RNE):

Nmero
rgo expedidor
Data de Expedio Data de validade
/
/
/
/
OUTORGANTE 2 (se houver. Informar o endereo somente se diferente do endereo do outorgante 1)
Nome completo (sem abreviaturas)
Local de nascimento (cidade/estado/pas)
Estado civil

Data de nascimento

CPF

Nacionalidade
Profisso

Endereo residencial
Cidade

Estado

Telefone

E-mail

Pas

CEP
Assinatura

Se cidado brasileiro, incluir os dados do passaporte vlido ou da carteira de identidade brasileira:

Nmero

rgo expedidor

Data de expedio
/
/

Data de validade (se for o caso)

/
/

Se cidado estrangeiro, incluir os dados da carteira do Registro Nacional de Estrangeiros (RNE):

Nmero
rgo expedidor
Data de Expedio Data de validade
/
/
/
/
OBS.: A incluso do CPF opcional. Caber ao outorgante certificar-se se a informao exigida
pelo rgo ao qual ser apresentada a procurao. Recomenda-se incluir o nmero do CPF,
embora esse dado seja opcional.

OUTORGADO 1
Nome completo (sem abreviaturas)
Nacionalidade

Estado civil

Profisso

Endereo residencial
Cidade

Estado

Pas

Telefone

CEP
CPF

Se cidado brasileiro, incluir os dados do passaporte vlido ou da carteira de identidade brasileira:

Nmero

rgo expedidor

Data de expedio
/
/

Se cidado estrangeiro, incluir os dados do documento apresentado:

Nmero
rgo expedidor
Data de Expedio
/
/

Data de validade (se for o caso)

/
/
Data de validade
/
/

OUTORGADO 2 (se houver)

Nome completo (sem abreviaturas)
Nacionalidade

Estado civil

Profisso

Endereo residencial
Cidade

Estado

Telefone

Pas

CEP
CPF

Se cidado brasileiro, incluir os dados do passaporte vlido ou da carteira de identidade brasileira:

Nmero

rgo expedidor

Data de expedio
/
/

Se cidado estrangeiro, incluir os dados do documento apresentado:

Nmero
rgo expedidor
Data de Expedio
/
/

PODERES

Data de validade (se for o caso)

/
/
Data de validade
/
/

Inserir texto dos poderes a serem conferidos ao(s) outorgado(s). O interessado poder valer-se dos modelos
fornecidos por Cartrio, por advogado ou pelo Consulado .A fim de agilizar o processamento da lavratura da
procurao, recomenda-se aos interessados que enviem o texto com os poderes a serem outorgados em
arquivos
eletrnicos,
preferencialmente
em
Word
(.doc).
via
e-mail:
procuracoes.bruxelas@itamaraty.gov.br
Bruxelas, ___/___/___

________________________________________________________
Assinatura do(s) outorgante(s)

OBS: Preencher abaixo somente caso o Outorgante seja menor de idade, ou pessoa sob

tutela, incapacitado de assinar, e outros determinados casos. Pedir orientao ao

Consulado.

REPRESENTANTE ou ASSINANTE A ROGO (se houver)

( ) Representante

( ) Assinante a rogo

Motivo da representao:
Nome completo (sem abreviaturas)
Nacionalidade

Estado civil

Profisso

Endereo residencial
Cidade

Estado

Telefone

Pas

CEP
CPF

Se cidado brasileiro, incluir os dados do passaporte vlido ou da carteira de identidade brasileira:

Nmero

rgo expedidor

Data de expedio
/
/

Data de validade (se for o caso)

/
/

Se cidado estrangeiro, incluir os dados da carteira do Registro Nacional de Estrangeiros (RNE):

Nmero
rgo expedidor
Data de Expedio Data de validade
/
/
/
/