FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT

CIRUGIA II

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLNICA
Alumno:
Elman Rolando Gamarra Osorio

Curso:
Ciruga II

Docente:
Dr. Alejandro Diaz Calvo

Ao:
Sexto ao de medicina, grupo B

TRUJILLO PER
2011

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CIRUGIA II

HISTORIA CLNICA
Cama 104 B - Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT)
Nmero de historia: 1071333
Fecha de ingreso al hospital: 05 de abril del 2011 a las 03:00 horas, junto a su hijo.
Fecha de examen: 05 y 06 de mayo del 2011
Informante: El hijo del paciente, confiable respecto a la informacin que brinda.
ANAMNESIS
I.

FILIACIN

Paciente de nombre Salvador Romero Atilio, de sexo masculino, de 68 aos de edad,

nacido el 06 de setiembre de 1943 en Mariano Melgar #425, Cajamarca, Per y que
actualmente reside en dicha ciudad. De estado civil casado, de religin catlica, con
grado de instruccin secundaria completa y que trabaja como comerciante ambulante
de libros y ayudando en las labores de su casa.

II.

MOTIVO DE CONSULTA
Prdida de conciencia

III.

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 31 das

Forma de inicio: paroxstico

Curso: progresivo

31 das antes del examen: (04/04/11) Hijo del paciente refiere que su padre tras estar
pintando, cae desde un tabladillo con una altura aproximada de dos metros, refiriendo
segn testigos, haber cado sobre su hombro izquierdo y luego sobre la regin parietooccipital

derecha

sobre

la

pista,

presentando

prdida

de

conciencia

por

aproximadamente quince minutos y sufrir otorragia izquierda y un vmito de contenido

sanguinolento de volumen no determinado inmediatamente a la cada. Tras ello,
despierta y refiere una cefalea intensa y difusa por lo cual es llevado al servicio de
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emergencia del puesto de salud Simn Bolvar donde es evaluado y derivado al hospital
Regional Docente de Trujillo con el diagnstico de trauma enceflico grave y con un
Glasgow de 13 puntos. Refiere no haber presentado contracciones musculares, signos de
relajacin de esfnteres o mordedura de lengua.
30 das antes del examen: (05/04/11) Paciente ingresa al servicio de emergencia de
ciruga a las 03:00 horas, encontrndosele al examen con PA: 130/70 mm de Hg, FC: 77
por minuto, FR: 20 por minuto, temperatura de 36.5C, y una saturacin de oxgeno del
98%; somnoliento, con un Glasgow de 10 puntos (O: 3, M:5, V:2) que ventilaba
espontneamente,

con facies simtricas, reflejos osteotendinosos presentes y sin

alteracin en el aparato cardiovascular y respiratorio. Se realiza la interconsulta al

servicio de neurociruga.
Tras realizarse una tomografa cerebral, es evaluado por el servicio de neurociruga,
indicando intubacin endotraqueal por disminucin de la escala de coma de Glasgow (7
puntos), y encontrando en la tomografa cerebral un: hematoma subdural parietal
izquierdo, fractura del peasco izquierdo y un hematoma intraparenquimal parietal
izquierdo; concluyendo en trauma enceflico grave con hemorragia subaracnoidea y
contusin cerebral y probable fractura de la base del crneo, indicando un tratamiento
no quirrgico, evaluacin por medicina interna y transferencia al servicio de UCI para
su manejo.
29 das antes del examen: (06/04/11) Paciente es evaluado por UCI y aceptado por su
servicio,

indicando

medidas

de

soporte,

correccin

de

los

trastornos

hidroelectrolticos. El paciente evolucion favorablemente en el servicio y tras 15 das

solicit transferencia al servicio de neurociruga para continuar con el tratamiento.
15 das antes del examen: (20/04/11) Paciente es admitido por el servicio de
neurociruga y es manejado con el siguiente tratamiento:

Reposo 45
Nutricin enteral con Ensure
Ampicilina Sulbactam 1,5 gEV c/8h
Manitol 20% 50 cc EV c/6h

NaCl 0,9% x 1000ml

Gluconato de calcio 10% 2 amp

120 ml/h

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NaCl 0,9% 80 cc

NaCl 20% 20 cc

Ranitidina 50 mg EV C/8h

Fenitoina 7,5ml SNG c/12h

Metoclopramida 10 mg EV c/8h

Hidroclorotiazida 25 mg SNG

Citicolina 500mg tab SNG c/8h

Amikacina 1g EV c/24h

Nebulizacin con fenoterol c/6h

Aspiracin de secreciones

Fisioterapia

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EV c/6h

El paciente evolucion lentamente hasta llegar a un puntaje en la escala de coma de

Glasgow de 11 puntos hasta diez das antes del examen, presentando una evolucin
estacionaria hasta el examen.
Exmenes auxiliares:
Conclusin de la TAC sin contraste (07/04):

Focos contusos hemorrgicos en ambos hemisferios cerebrales, la ubicada a

nivel frontal derecho ejerce mayor efecto de masa.

HSA e intraventricular.
Edema parenquimatoso.
Contusiones extracraneales.

Conclusin de la TAC sin contraste (15/04):

Focos contusos hemorrgicos en ambos hemisferios cerebrales, la ubicada a

nivel frontal derecho ejerce mayor efecto de masa.

HSA e intraventricular.
Higroma frontal izquierdo.
Edema parenquimatoso.
Polisinusopata y mastoiditis bilateral.
Contusiones extracraneales.

Conclusin de la TAC sin contraste (06/05):

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Focos contusos en ambos hemisferios cerebrales con efecto de masa.

Acentuacin de las astas temporales ventriculares.
Edema parenquimatoso.
Polisinuosopata y mastoiditis bilateral.
Contusiones extracraneales.

FECHA
FiO2
%
PH
PCO2 mm
Hg
PO2
mm
Hg
StO2
%
Hb
g/dl
HCO3
mmol/L
Na+
mmol/L
K+
mmol/L
Clmmol/L
Ca+
mmol/L
Lac
mmol/L
Glu
mg/dl

LEUCOCITO
S
ABASTONAD
OS
SEGMENTAD
OS
EOSINOFILO
S
BASOFILOS
MONOCITOS
LINFOCITOS
PLAQUETAS
CREATININA
PTT

RESULTADOS DE AGA Y ELECTROLITOS

05/0
14/04
15/04
16/04
18/04
4
50
21
21
21
7.51
7.45
7.5
7.505
23.9
29.6
25.9
24.4

11.6

137

19/04
21

136.2

77.3

85.1

91.1

99.4
12.7
19.3

96.1
9.5
20.8

97.4
13.8
20.6

97.9
12.7
19.4

140.6

139.2

139.3

127.7

125

4.32

4.86

3.85

3.73

4.53

113.1

106.7

105.5

109.3

99.6

1.32

1.14

0.97

0.91

1.32

0.7

0.8

0.5

1.3

117

153

95

127

HEMOGRAMAS Y OTROS ANLISIS

05/04
06/04
08/04
10/04
10500
13800
8100
8300

13/04
10800

15/04
13600

88

89

90

80

82

91

0
0
12
normale
s
0.92mg/
dl

0
5
5
disminui
das

0
0
10
normale
s
0.85mg/
dl

0
2
10
normal
es

0
3
9
normal
es

0
0
9
normale
s

38 s

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TIEMPO DE
COAGULACI
N
ORINA
DENSID
ORINA PH
CELULAS
EPITE
LEUCOCITO
S
HEMATIES
CRISTALES

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6min
1.005
acido
escasas
6-8 x c.
10-12xc.
uratos
a.

Funciones biolgicas:

IV.

V.

Apetito: Sin alteraciones previo al evento.

Sed: Sin alteraciones previo al evento.

Orina: Sin alteraciones previo al evento, unas 5 veces al da color amarillo.

Deposiciones: Sin alteraciones previo al evento, una diaria.

Sueo: Sin alteraciones previo al evento.

Peso: Sin alteraciones previo al evento.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Inmunizaciones: refiere no haber recibido ninguna.

Enfermedades: no refiere ninguna de gravedad.

Hospitalizaciones: no refiere alguna previa.

Alergias y reacciones a frmacos: no refiere alguna.

Intervenciones quirrgicas: no refiere ninguna.

Transfusiones sanguneas: no refiere ninguna.

Traumatismos: no refiere alguno de gravedad previo al actual

PERFIL DEL PACIENTE

El paciente vive con su esposa de 55 aos, refiriendo buenas relaciones con la misma y
con la cual tiene cuatro hijos que no viven con ellos, siendo cada uno independientes.
La casa en la que habita es propia, de adobe, con piso de madera y techo de teja, y que

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cuenta con los servicios bsicos de luz, agua y desage. Refiere un ingreso mensual de
500 nuevos soles.
VI.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega diabetes mellitus, hipertensin arterial, asma bronquial o tuberculosis en el

paciente, algn familiar o algn contacto cercano.
VII.

REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS

No se encontraron datos negativos pertinentes.

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EXAMEN FSICO
I.

SIGNOS VITALES

Temperatura: 36,3 C (axilar)

Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones/minuto

Presin Arterial medida en decbito dorsal: 130/80 mmHg (brazo izquierdo)

Pulso arterial: 66 pulsaciones/minuto (radial izquierda)

Somatometra:
o Peso: 74,0 Kg
o Talla: 1,68 m
o IMC: 26.2 kg/m2

II.

EXAMEN GENERAL
Apreciacin General
Paciente en regular estado general, en vigilia, ventilando espontneamente, en
buen estado de higiene, en decbito dorsal preferencial, desconectado en tiempo,
espacio y persona.

Piel y Anexos
Piel triguea, tibia, gruesa, con humedad, turgencia y

elasticidad de

caractersticas normales. Piel de la regin malar eritematosa y simtrica.

Ausencia de tatuajes y cicatrices.
Presenta escasa cantidad de vello en la regin pectoral y abundante en la
abdominal, el mismo que es delgado y pequeo. Cabello negro, corto, seco,
lacio, no quebradizo, con buena implantacin, en gran cantidad, de distribucin
androide. Ausencia de lesiones, heridas y cicatrices en cuero cabelludo.
Uas de manos y pies duras, con transparencia conservada, de superficie lisa,
con grosor uniforme, convexas, limpias y con placa ungueal en buen estado de
conservacin. Llenado capilar menor a 2 segundos.

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Tejido Celular Subcutneo

En regular cantidad de TCSC distribuido de acuerdo al sexo.

Ganglios Linfticos
No se aprecian ni se palpan ganglios: pre y post auriculares, submaxilares,
submentonianos, cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, axilares ni
inguinales.

III. EXAMEN REGIONAL

Cabeza
Crneo simtrico, braquicfalo (ndice ceflico de 89 %) de superficie lisa, sin
dolor a la palpacin, no presenta protrusiones ni depresiones anormales. Cuero
cabelludo seco, sin lesiones. Cara simtrica en reposo y en movimiento,
redondeada, con movimientos faciales expresivos.
Cejas simtricas, negras, pobladas, con distribucin uniforme del vello.
Prpados simtricos, mviles, elsticos y de bordes definidos, sin dolor a la
palpacin, sin masas ni edema; no hay ptosis palpebral. Pestaas negras, cortas
distribuidas uniformemente en el borde ciliar. Conjuntivas bulbares sin
alteraciones. Conjuntivas palpebrales hmedas y sin secreciones. Globos
oculares simtricos, alineados, mviles, sin desviaciones, no presenta nistagmo.
Esclerticas de color blanco, sin lesiones. Crnea redonda, transparente, hmeda
y de superficie lisa. Iris de color marrn oscuro, de forma circular, simtricos.
Pupilas de 3 mm de dimetro, redondas, isocricas y fotorreactivas.
Ambas orejas localizadas a cada lado del margen facial, son simtricas, elsticas,
de orientacin vertical, con buena implantacin, curvas, con partes bien
definidas y el margen superior de ambas, pasa por lnea imaginaria del canto
externo ocular al occipucio. No presentan lesiones ni dolor a la palpacin.
Conducto auditivo externo en regular estado de higiene, donde se aprecian
escasos vellos.

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Nariz proporcional al rostro, simtrica, no dolorosa a la palpacin, sin presencia

de lesiones. Fosas nasales permeables, vibrisas en regular cantidad, sin presencia
de secreciones, vestbulo con mucosas rosadas plidas. Tabique nasal completo,
central, recto y rosado. Cornetes sin alteraciones. Senos paranasales sin dolor a
la palpacin.
Labios de mediano grosor, secos, simtricos, de color rosado. Mucosa bucal
color rosado plido, seca, encas color rosadas sin lesiones ni secreciones.
Dientes en mal estado de higiene, observndose numerosas piezas dentales con
caries y edntulos de los molares superiores e inferiores.
Lengua mvil, hmeda, de color rosado, sin lesiones. vula central sin
alteraciones. Pared posterior de la faringe, amgdalas, suelo y techo de la boca
con mucosas color rosado plido, lisas, no congestivas, sin lesiones.

Cuello
Cuello cilndrico, simtrico, con buena movilidad, sin masas palpables, sin dolor
a la palpacin. Conducto laringotraqueal central, con movilidad activa. Glndula
tiroides no palpable.

Trax
Pared torcica simtrica, con dimetro transversal mayor que el dimetro antero
posterior, no se evidencian tumefacciones ni tumoraciones en las regiones
anterior, posterior ni laterales. No presenta dolor a la palpacin. Areolas
ovaladas, de 3 cm de dimetro transversal, simtricas y de color marrn oscuro,
sin secreciones ni lesiones. Pezones cilndricos, de medio centmetro de
dimetro y 3 mm de altura.
Aparato Respiratorio:
Inspeccin: respiracin abdominal, con movimientos respiratorios simtricos y
rtmicos; presenta una frecuencia de 18 respiraciones/min. No hay uso de
musculatura accesoria, ni presencia de tirajes.

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Palpacin: expansin torcica sin alteraciones. Frmito vocal conservado en

ambos hemitrax.
Percusin: resonancia simtrica en ambos hemitrax.
Auscultacin: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Ausencia de ruidos adventicios.
Aparato Cardiovascular:
Arterias: pulsos temporales, carotdeos, humerales, radiales y pedios rtmicos,
simtricos y de amplitud conservada. Pared arterial de consistencia elstica,
flexible. No se auscultan soplos.
Venas: pulso venoso no observable. Venas de extremidades no dilatadas, no
presenta vrices. No presenta ingurgitacin yugular, ni reflujo hepatoyugular.
Venas de pared abdominal no visibles.
Corazn:
Inspeccin y palpacin: choque de punta no visible, ligeramente palpable en el
punto de interseccin de la lnea media clavicular izquierda y el 5 espacio
intercostal. Ausencia de thrill.
Percusin: silueta cardiaca aproximadamente entre el 3 y 6 espacio intercostal.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, regulares y de regular intensidad. No se
auscultan soplos ni roces. Frecuencia cardiaca de 68 latidos/min.

Abdomen
Inspeccin: en decbito dorsal se aprecia abdomen simtrico con cicatriz
umbilical sin alteraciones. No se aprecian masas o pulsaciones, ni presenta dolor
o protrusiones con la respiracin espontnea.
Auscultacin: ruidos hidroareos no perceptibles. No se auscultan ruidos
vasculares. No se auscultan soplos.
Palpacin: No presenta dolor a la palpacin superficial ni profunda, no presenta
masas palpables. No se palpan hgado ni bazo. No se evidencia esplenomegalia.
Percusin: Con el paciente en decbito dorsal: matidez en la parte central y
submatidez en flancos abdominales.
Matidez heptica, altura heptica al nivel de la lnea medio clavicular derecha=
13 cm. Puo percusin lumbar negativa.
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Recto y genitales
Aparato genital con caracteres sexuales adecuados para su sexo y edad,
presencia de regular cantidad de vello pbico. Recto no evaluado por
incomodidad del paciente. Puntos renoureterales no dolorosos.

Sistema msculo esqueltico

No presenta dolor a la percusin de las apfisis espinosas.
Extremidades superiores cilndricas, simtricas, huesos de superficie lisa. No
presenta dolor a la palpacin.
Extremidades inferiores cilndricas, simtricas, huesos de superficie lisa. No
presenta dolor a la palpacin.
No se evalu medida de arcos de movimientos por no contar con el gonimetro.
Articulaciones: normotrmicas, sin cambios de coloracin en la piel, no
presentan crepitantes ni dolor a la palpacin. Rigidez a la movilizacin de las
articulaciones, valoradas con una disminucin de la amplitud del ngulo normal
de apertura de cada una de ellas.
Examen neurolgico
1.
2.
3.
4.

estado de conciencia: lcido. ECG 13 puntos (0:4 M:5 V:4)

facies: simtricas, surco nasogeniano presente
actitud: decbito dorsal preferencial.
marcha y bipedestacin: marcha y bipedestacin no evaluada debido a que

el paciente no deseaba ponerse de pie.

5. funcin motora:
Movimientos activos: presentes ante cualquier estmulo.
Movimientos voluntarios: moviliza cuello, miembros superiores y
miembros inferiores con velocidad, destreza y energa disminuida realizados
antes estmulos no verbales. No obedece rdenes simples.
Movimientos de oposicin: conservados.
Fuerza muscular: disminuida.
Movimientos pasivos: Extensibilidad, resistencia y consistencia muscular
disminuida.
reflejos:
cutneos: reflejo corneal presente en ambos ojos.
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osteotendinosos: reflejo superciliar, nasopalpebral, bicipital, tricipital

conservados. reflejo rotuliano, patelar y aquileo conservados.
patolgicos: no babinski ni sucedneos
6.

sensibilidad
sensibilidad superficial:

sensibilidad tctil grosera: sin alteracin

sensibilidad termoalgsica: sin alteracin

sensibilidad profunda conciente

palestesia: no evaluado por falta de diapasn.

Batiestesia, hylognosia, morfognosia, estereognosia: indeterminada
en vista a que el paciente no puede comunicar lo que percibe.
7.

coordinacin:
coordinacin axial y segmentaria: indeterminada en vista a que el
paciente no puede comunicar lo que percibe.

8. trofismo:

inspeccin: piel hidratada, con turgencia conservada, triguea, sin

pigmentaciones, uas limpias, ausencia de ulceraciones, ni otras lesiones.
Masas musculares con volumen y relieve conservado, no asimetras, no
atrofias, no fasciculaciones.

palpacin: piel con elasticidad conservada. Masas musculares de

tonicidad y elasticidad disminuida; de consistencia blanda.

9. signos menngeos
Rigidez de la nuca, signo de kerning y de brudzinsky ausentes
10. nervios craneales
I par: se aleja ante olores irritativos como el alcohol.
II par: retira la mirada ante estmulos que pueden causar dao, como los

dedos.
III, IV y VI par: movimientos palpebrales presentes en ambos ojos,
hendidura palpebral conservada en ambos ojos, movimientos oculares en
todas las direcciones. Pupilas isocricas. Reflejos fotomotor y consensual
presentes
13

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V par:
Sensitivo: Sensibilidad conservada en los 2/3 anteriores de la cabeza.
Motor: movimientos mandibulares y de masticacin conservados.
- Reflejos: Reflejo corneal presente
VII par:
Sensitivo: Sensibilidad del pabelln auricular conservado
Motor: arruga al frente, mueve la comisura labial.
Gusto: no evaluado debido a que el paciente no puede trasmitir con
coherencia lo que percibe.
Reflejos: Reflejo corneal palpebral presente

VIII par: no evaluado debido a que el paciente no puede trasmitir con

coherencia lo que percibe.

IX par: no evaluado debido a que el paciente no puede trasmitir con

coherencia lo que percibe y consume sus alimentos por sonda.

X par: reflejo nauseoso presente, buena fonacin, vula mvil, funcin
cardiorrespiratoria sin alteraciones.
XI par: tono y fuerza muscular de trapecio conservadas.
XII par: movilidad de la lengua conservada en todas direcciones.

11. lenguaje
Expresin: no expresa coherentemente lo que percibe o desea.
Comprensin: No comprende rdenes simples, semicomplicadas y
complicadas.
12. gnosia
Gnosia visual: no reconoce objetos e identifica colores.
Gnosia auditiva: No reconoce melodas y objetos con los ojos cerrados.
Gnosia Receptiva: No reconoce objetos por el tacto con los ojos cerrados.

13. praxia
Realiza adecuadamente movimientos intransitivos (elementales, expresivos y
simblicos), transitivos (intencionales, reflexivos e imitativos) y constructivo.

HIPTESIS DIAGNSTICA:
traumatismo encefalocraneano

con

edema

parenquimatoso

hemorragia

intraventricular.

PLAN DIAGNSTICO:

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Tomografa cerebral sin contraste

PLAN TERAPUTICO:
Mdico, medidas de soporte para eliminar el edema y corregir las alteraciones
hidroelectrolticas.

COMENTARIO:
El trauma encefalocraneano, es la lesin fsica o deterioro funcional del contenido
craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica (1). Constituye la primera
causa de mortalidad en pacientes politraumatizados, y es el diagnstico de ingreso en el
18% de los pacientes de un servicio de urgencias, siendo la causa ms frecuente los
accidentes de trnsito. El 20% de los pacientes que ingresan con diagnstico de TEC
presentan traumas asociados, los cuales frecuentemente producen hipovolemia o hipoxia
que repercuten seriamente en el estado neurolgico del paciente El paciente sufri un
trauma de hombro como lesin asociada (2).
La tendencia actual en el tratamiento del paciente con traumatismo craneano es evitar al
mximo el dao secundario (aquel generado por la fiebre, las convulsiones, la hipoxia,
el desequilibrio hidroelectroltico, la hipovolemia, la deshidratacin, etc.), considerando
que el factor aislado ms deletreo es la hipotensin arterial puesto que disminuye la
presin de perfusin cerebral. En el paciente no se registraron ni hipoxia, convulsiones
o fiebre significativas pero si alteraciones hidroelectrolticas por casi todo el mes que
estuvo internado (3,4,5)

15

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Debido a que el tejido cerebral no es comprensible, los ajustes de la presin

intracraneana se hacen por modificacin de la cantidad de sangre o la cantidad de LCR.
Los mecanismos que aumentan la PIC son bsicamente de dos tipos: el vascular y el no
vascular. Por hipertensin vascular se entiende aquella asociada con dilatacin pasiva
del lecho vascular principalmente en las grandes venas, lo que produce un edema por
congestin venosa conocido como hiperemia, mientras que la hipertensin no vascular
se entiende aquella que es debida a un aumento del contenido de agua del cerebro, es
decir el edema cerebral. Este tipo de edema responde al tratamiento con manitol y
agentes osmticos, edema sufrido por el paciente. La mayora de los hematomas ocurren
en las primeras seis horas post-TEC, por ello si la cefalea que se prolonga ms all de
las 24 horas post-TEC amerita una tomografa cerebral; si hay inconsciencia, esta se
relaciona en forma directa con la severidad del trauma. (5,6)
El informe sobre la evolucin de la conciencia es tal vez el dato que ms nos alerta
sobre la urgencia de un determinado paciente. (7)
Hay algunos datos que nos pueden dar ideas de la severidad del trauma y que nos
ayudan a estar ms alerta en la observacin del paciente. Los cinco puntos bsicos del
examen fsico son: los signos vitales, la escala de Glasgow, el estado de conciencia, la
presencia de signos de focalizacin y otros traumas. El paciente lleg a tener un puntaje
de Glasgow de 7 puntos. (8,9,10)
El objetivo de las medidas bsicas es proporcionar al cerebro el medio ambiente ms
fisiolgico posible y evitar las complicaciones ms frecuentes de estos pacientes. Se
deben aplicar tan pronto llegue el paciente al Servicio de urgencias. Las ms
importantes son: Nada va oral, sonda nasogstrica, sonda vesical, cabeza levantada y
centrada, reposo absoluto, lquidos endovenosos, proteccin gstrica, cambios
posturales, y las medidas antiedema con el manitol. (11,12)
Inicialmente se pensaba que el

mecanismo de accin del manitol era solamente

deshidratar la neurona debido al gradiente osmtico que genera; sin embargo hoy se
conoce que su efecto principal es el de reducir la viscosidad sangunea y por lo tanto
mejora la perfusin cerebral. Est indicado en todos los casos de edema cerebral, y su
dosis vara de 0.5 gr/kg a 2gr/kg/da. La craniectoma descompresiva se utiliza como
medida para lograr descomprimir el cerebro ante un edema severo. Se remueve gran
16

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parte del hueso con la idea de permitir la expansin del cerebro sin producir herniacin.
Esta medida no ha demostrado utilidad significativa respecto al manitol. (13,14)
Cuando se decide el manejo mdico y que no requiera ciruga, se inicia la sedacin, con
benzodiacepinas, asociada a Haloperidol para la agitacin y la citicolina. La citocolina
es un psicoestimulante, neuroprotector y inotrpico que estimula la biosntesis de
fosfolpidos a nivel de la membrana neuronal. Posee propiedades antiedema y se ha
demostrado que consigue una mejora en la evolucin de la hipoxia e isquemia cerebral.
Es el nico neuroprotector eficaz, en dosis de 2 000 mg/da.

Todas las medidas

anteriormente descritas fueron utilizadas en el paciente que lo mantuvieron estable

durante el periodo de hospitalizacin. (14,15,16)
Se documenta sepsis en un 10% de pacientes, con mayor incidencia en aquellos que son
ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Esto se explica por la
instrumentalizacin a que estn sometidos estos pacientes, por lo que es esencial
mantener una estricta asepsia en todas las tcnicas que se lleven a cabo. La infeccin
respiratoria fue la ms frecuente, propiciada por la disminucin del reflejo tusgeno en
muchos de estos pacientes y por el tubo endotraqueal en aquellos que necesitaron ser
intubados para preservar la va area. Los grmenes responsables fueron en su gran
mayora gram-negativos. El paciente fue tratado con una terapia antibitica de amplio
espectro llegando a pesar de ello a tener una infecciones de las vas urinarias tratada
exitosamente. (17,18)
Los requerimientos calricos son comparables a los de una quemadura que cubra del 20
al 40% de la superficie corporal. Estos requerimientos aumentan por posturas motoras y
se reducen por el coma barbitrico o los relajantes musculares. Despus de la lesin se
debe comenzar con nutricin enteral a travs de sonda nasogstrica, a no ser que exista
traumatismo mayor en abdomen, en cuyo caso se administrara nutricin parenteral. La
instauracin de nutricin de forma precoz ayuda a reponer la prdida de nitrgeno que
se produce como resultado de la lesin craneal grave. (19)
El paciente fue dado de alta tras 31 das de hospitalizacin con un Glasgow de 13
puntos y estable en cuanto a su estado hemodinmico e hdrico.

17

BIBLIOGRAFA
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18