FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO FIN DE GRADO

GRADO EN FISIOTERAPIA

A PROPOSITO DE UN CASO: TERAPIA ORO-FACIAL COMO TRATAMIENTO

COMPLEMENTARIO DE LA ESPASTICIDAD EN NIOS CON PCI
Miriam Gonzlez Alberdi

DIRECTOR
Blanca de los Ros Serrano

Pamplona- Irua
Fecha: 30/06/2014

RESUMEN

Introduccin: Debido a la prevalencia de nios con PCI espstica y buscando el avance en

esta patologa, siempre ser de utilidad la bsqueda de otras alternativas de tratamiento,
en este caso en fisioterapia, para poder valernos de un mayor nmero de herramientas.
En este caso, se valorar la eficacia del tratamiento fisioterpico oro-facial en la
espasticidad.

Objetivo: Evaluar la eficacia de la terapia oro-facial en la disminucin de la espasticidad

en un paciente con PCI.

Metodologa: Estudio de un caso clnico con una muestra de un nico sujeto. Se realiza
una valoracin inicial de las variables dependientes del objeto de estudio aplicando
terapia oro-facial dirigida a la reduccin de la espasticidad en EEII durante un periodo de
tiempo de 3 semanas con una frecuencia semanal de 3 das.

Resultados: Se realiza el seguimiento de las variables estudiadas comparando los

resultados obtenidos en la valoracin inicial con los correspondientes a la valoracin final.

Conclusiones: El tratamiento fisioterpico aplicado es efectivo en cuanto al aumento en

el rango articular en EEII y no encontrndose grandes mejoras en la reduccin de la
espasticidad de la primera sesin a la ltima, pero s durante las sesiones.

Palabras clave: hypertonia, spasticity, phisiotherapy, oro-facial treatment, cerebral palsy.

NDICE

INTRODUCCIN ..................................................................................................................... 1
Parlisis cerebral ................................................................................................................ 1
Etiologa ............................................................................................................................. 3
Espasticidad ....................................................................................................................... 3
Espasticidad y PCI............................................................................................................... 6
Epidemiologa de la espasticidad ....................................................................................... 6
Justificacin del estudio ..................................................................................................... 7
OBJETIVOS ............................................................................................................................. 8
Objetivo general................................................................................................................. 8
Objetivos especficos ......................................................................................................... 8
METODOLOGA ...................................................................................................................... 9
Diseo del estudio ............................................................................................................. 9
Material .............................................................................................................................. 9
Mtodo ............................................................................................................................ 10
Historia Clnica ................................................................................................................. 10
Plan de tratamiento ......................................................................................................... 14
Hiptesis de plan de tratamiento .................................................................................... 15
Evaluacin y terapia ......................................................................................................... 15
Condiciones ambientales en el tratamiento.................................................................... 16
Escalas de medida de la espasticidad .............................................................................. 16
RESULTADOS ........................................................................................................................ 17
Grfica de resultados ....................................................................................................... 17
DISCUSION ........................................................................................................................... 20
Limitaciones del estudio .................................................................................................. 28
CONCLUSIONES.................................................................................................................... 29
BIBLIOGRAFA ...................................................................................................................... 30
ANEXOS ................................................................................................................................ 33

INTRODUCCIN

Parlisis cerebral
La parlisis cerebral es la causa neurolgica ms comn de discapacidad fsica en nios y
adolescentes. La lesin cerebral no es progresiva, pero a menudo ocurre un cambio en los
sntomas motores con la edad 1,2.

En 2005, un comit de la Academia Americana de la Parlisis Cerebral y Medicina del

Desarrollo (AACPDM), dirigida por Peter Rosenbaum, define la Parlisis Cerebral como
"Un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causando limitacin
de la actividad, que se atribuyen a trastornos no progresivos que han ocurrido en el
cerebro del feto o del nio en desarrollo. Los trastornos motores de la parlisis cerebral
son a menudo acompaados por alteraciones de la sensacin, la cognicin, la
comunicacin, percepcin, y / o el comportamiento, y / o por una trastorno
convulsivo.3,4

Diferentes autores afirman que la disfuncin motora resultante de un trastorno cerebral

progresivo o bien de discapacidades neurolgicas que no afecten al movimiento y a las
posturas, no pueden considerarse parlisis cerebral. La incidencia de dicha patologa es
aproximadamente de 2 a 2.5/1000 nacidos vivos3, y la tasa es constante en los ltimos 40
a 50 aos, gracias a los avances en la tecnologa mdica los cuales han permitido la
supervivencia de nios ms pequeos y prematuros nacidos5.

Las clasificaciones ms conocidas se basan en consideraciones anatmicas y en la

anormalidad del movimiento. Como bien propuso Rosenbaum et al. Se incluyen en primer
lugar, las anormalidades y habilidades motoras funcionales. En segundo lugar las
afecciones que suelen acompaar a esta patologa, en tercer lugar los hallazgos
anatmicos y de neuroimagen, y por ltimo la causa y el momento del trastorno3.

Las anormalidades motoras son evaluadas segn la naturaleza y tipologa del trastorno
motor tales como la espasticidad, la discinesia, y ataxia. Siendo la espasticidad el tipo ms
comn de disfuncin motora. Se conoce como un aumento del tono en el msculo que
depende de la velocidad de movimiento o bien, conocido como, resistencia al
estiramiento. La espasticidad es generalmente asociada a los tractos piramidales, ganglios
basales, o formacin reticular, con signos de la neurona motora superior3.

En cuanto a la discinesia, participa la va extrapiramidal que incluye otro tipo de sntomas

como pueden ser, la hipertona y reduccin de la actividad, o puede estar asociada con
coreoatetosis (movimientos irregulares espasmdicos e involuntarios de las extremidades
o msculos faciales). La ataxia en cambio, se refiere a la prdida de las funciones en la
coordinacin a la orden muscular, por lo general es causada por un dficit cerebeloso3.
1

En cuanto a las habilidades motoras funcionales deben evaluarse mediante escalas

funcionales objetivas e incluyen las extremidades y la funcin oro-motora. El sistema ms
comnmente utilizado, el cual fue desarrollado por Palisano et al., es el Sistema de
Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa (GMFCS), basada en la discapacidad y
limitacin funcional. Los GMFCS definen cinco niveles de funcin para cuatro grupos de
edad, antes de los 2 aos, de 2-4 aos, de 4-6 aos, 6-12 aos, con reciente incorporacin
de 12 a 18 aos. Otra clasificacin menos conocida es la Clasificacin Bimanual de
Motricidad Fina para la extremidad superior en PC. Incluye cinco niveles, donde en el
nivel 1 ambas manos funcionan sin limitacin en las habilidades de motricidad fina, y en
el nivel 5, las dos manos slo tienen capacidad para mantener. Entre estos dos niveles, las
manos tienen diferentes grados de limitacin en las habilidades motoras3.

En segundo lugar, en cuanto a las deficiencias que acompaan a la parlisis cerebral, se

incluyen la presencia de epilepsia, un menor cociente intelectual, afectacin de la
audicin y la visin y alteraciones en la percepcin3, 4.

En tercer lugar cabe destacar los hallazgos anatmicos y de neuroimagen, donde la

distribucin anatmica se basa en la participacin de las extremidades, el tronco y orofaringe. Comnmente los trminos usados son cuadripleja, dipleja, y hemipleja.

La cuadripleja es la forma ms severa. Involucra las cuatro extremidades (las

extremidades superiores estarn ms afectadas que las inferiores) y el tronco. La
distribucin es por lo general asimtrica. Si la asimetra es muy marcada, se dice a veces
que estos nios son hemipljicos dobles. Debido al mayor compromiso de la parte
superior, el control de la cabeza es deficiente, como lo es tambin la coordinacin
ocular4.

El espectro de gravedad es muy amplio, desde la ausencia de capacidad de estar sentado

o de control de la cabeza, como bien se ha comentado antes, o bien, poder caminar de
forma independiente. Este tipo de PC se asocia normalmente a hipoxia, y a degeneracin
qustica del cerebro. La mayora de los nios tienen signos pseudobulbares al tragar y
problemas de babeo. El retraso mental es comn en muchos nios3.

Dipleja es el tipo anatmico ms comn, en la que los miembros inferiores son ms

severamente afectados que los superiores, y viene asociado con la prematuridad. El
control de la cabeza, de los brazos y de las manos suele estar poco afectado y el habla
puede ser normal4. Son comunes los problemas de la marcha y convulsiones, nistagmus y
estrabismo pueden estar presentes tambin. Hay veces que la parte superior se
encuentra tan levemente comprometida que se diagnostica parapleja cerebral. Este
grupo est constituido casi exclusivamente por nios espsticos. Se comprueba en
muchos casos que la etiologa de la dipleja espstica es la prematurez.
2

Hemipleja se define como la participacin ipsilateral de miembros superiores e

inferiores, con el miembro superior ms afectado que la extremidad inferior y la funcin
de la mano vindose ms afectada. Una lesin focal es probable que sea la causa de la
hemipleja. Las anomalas sensoriales son comunes. Monopleja y tripleja son
relativamente poco comunes en la parlisis cerebral.

En cuanto a los hallazgos de neuroimagen, hoy en da puede decirse que no hay

informacin suficiente para recomendar una clasificacin para ellos.

Por ltimo la causa y el momento de la parlisis cerebral, se asocia a mltiples factores de

riesgo, y en muchos casos, no suelen ser identificables. Por lo tanto, se cree que no es
prctico clasificar la PC por causas. El tiempo slo se debe utilizar si es de evidencia firme.
Cuando la PC se produjo durante un especfico momento, por ejemplo, una hemorragia
cerebral provocado durante el parto3.

Etiologa
No se conoce una causa exacta de parlisis cerebral en la gran mayora de pacientes que
la padecen. Si que se encuentran numerosos factores de riesgo pero en ms del 30% no
son identificables. La lesin del cerebro en desarrollo puede ser prenatal, perinatal y
postnatal. Los antecedentes de la causa prenatal se encuentran en el 75% a 80% de los
pacientes. Slo 10% a 15% se asocian con hipoxia o trauma del nacimiento. El 60% de los
nios afectados por la PC nacen a trmino, y por lo tanto, la prematuridad no es la nica
causa de PC, sin embargo, el bajo peso al nacer (menos de 1500 g) y la prematuridad son
factores de riesgo. Otros factores de riesgo prenatales incluyen infeccin y abuso de
drogas o alcohol por parte materna, epilepsia materna, retraso mental, hipertiroidismo,
toxemia severa, y tercer sangrado en el trimestre.

Hemorragia cerebral durante el parto, otros tipos de trauma del nacimiento, sangrado
vaginal al ingreso, complicaciones de la placenta, la hipoxia y anoxia se asocian con una
mayor tasa de PC. Causas postnatales incluyen trauma en la cabeza, meningitis, infartos
del encfalo y el cerebro. Las causas genticas que hoy en da se sabe que son un factor
de riesgo para CP implican un gen en el cromosoma 193.

Espasticidad
La espasticidad fue definida por Lance en el ao 1980 como un trastorno motriz que se
caracteriza por un aumento del reflejo tnico de estiramiento que depende de la
velocidad de movimiento. Est asociado a reflejos osteo-tendinosos exagerados debido a
una hiperexcitabilidad del reflejo miottico6, 7.

Desde el punto de vista anatomofisiolgico, viene determinada por la hipertona

muscular, la hiperreflexia y la hiperactividad cintica voluntaria.

Clnicamente se puede percibir una sensacin de resistencia que aumenta al movilizar

pasivamente un segmento de la extremidad de un paciente tanto en decbito como
relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un mximo en determinado arco del
movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder sbitamente si se contina el estiramiento.
Esta peculiaridad se conoce como hipertona "en navaja". Tiene un carcter elstico (a
diferencia de la rigidez extrapiramidal que es plstica y de resistencia uniforme) y vara
con la posicin del paciente, la temperatura ambiental, los estmulos cutneos, etc. e
incluso pueden observarse fluctuaciones de un da a otro. Tambin se intensifica durante
la bipedestacin, el movimiento voluntario y tras algunas estimulaciones nociceptivas.
Cuando la espasticidad es severa puede manifestarse una respuesta masiva involuntaria
tras la estimulacin cutnea de zonas distales en las extremidades inferiores como una
triple flexin en miembro inferior6, 8.

La espasticidad puede originarse debido a lesiones en el rea cortical, motora, cpsula

interna, tronco cerebral y mdula espinal. Es decir, vindose afectada la va piramidal. Sin
embargo, como se ha podido comprobar en trabajos experimentales, puede decirse que
la espasticidad no es expresin de una lesin de la va piramidal propiamente dicha. Se
dice que la lesin exclusiva de la va piramidal produce paresia y Babinski positivo pero no
espasticidad. Adems, se considera que, para que aparezca espasticidad, junto a la lesin
del haz piramidal tienen que estar lesionadas otras estructuras, tales como el haz
vestibuloespinal o reticuloespinal, que actan sobre las motoneuronas alfa9 Por lo que
podra decirse que, en realidad, el compromiso se da a nivel de las vas para-piramidales6.

Los receptores musculares que son responsables de la propiocepcin son el huso

neuromuscular y el rgano de Golgi. El huso neuromuscular, el cual se encuentra en el
interior del msculo esqueltico es activado con el estiramiento muscular, mientras que
el rgano de Golgi se localiza en los tendones. Al estirar el msculo, la excitacin del huso
neuromuscular provoca una contraccin refleja de las fibras musculares esquelticas, lo
que viene siendo el reflejo miottico o de estiramiento. La secuencia del mismo es la
siguiente:

Primero, el estiramiento pasivo del msculo activa el huso neuromuscular. Seguidamente,

los impulsos nerviosos van a ser transmitidos a travs de la fibra Ia hasta llegar a la
motoneurona alfa, la cual va a provocar la contraccin del msculo estirado. Ms tarde,
los impulsos transmitidos por las vas aferentes a las interneuronas inhibidoras de la
mdula producirn la inhibicin de los msculos antagonistas.

Por lo tanto, en la produccin de la espasticidad, los sistemas que estarn involucrados

van a ser:
4

Alteracin de las propiedades mecnicas del msculo. Se encontrar una disminucin de

la excitabilidad muscular acompaado de un aumento de la viscosidad y elasticidad de las
fibras musculares (debido a cambios anatmicos y bioqumicos). Un aumento del
contenido del msculo en fibras lentas y una disminucin en fibras rpidas y un
acortamiento muscular.

Plasticidad neuronal y reorganizacin sinptica. Se formarn nuevas conexiones

neuronales, lo cual conllevar la aparicin de reflejos primitivos.

Liberacin de sistemas segmentarios. Se considera que en el origen de la exageracin del

reflejo miottico pueden encontrarse dos procesos:

a) Inhibicin presinptica: La fibra Ia se autoinhibe a travs de una interneurona

inhibidora. Esta inhibicin est regulada por vas descendentes y por la propia fibra Ia.
Como consecuencia de la alteracin del haz piramidal, disminuye la inhibicin de los
reflejos presinpticos, aumentando el efecto de la fibra Ia sobre la motoneurona alfa e
incluso de la Ib, que puede estar facilitada.

b) Hiperexcitabilidad de las motoneuronas alfa: que puede ser directa (ya que todo
rgano denervado es hiperexcitable) o por lesin de las vas aferentes, lo cual provoca un
aumento o disminucin de las influencias facilitadoras o inhibidoras de las que depende
dicha motoneurona. Adems, se inhibe la interneurona encargada de inhibir la
motoneurona alfa a travs de la fibra Ia.

c) Neurotransmisores. Hay que tener en cuenta numerosos neurotransmisores cuya

concentracin se va a ver aumentada o disminuida: a) disminucin del GABA, lo que
provoca una disminucin de la inhibicin presinptica, b) disminucin de la glicina, lo que
provoca una disminucin postsinptica, c) un aumento de la facilitacin postsinptica, a
travs del glutamato, aspartato, serotonina y sustancia P y d) una disminucin de la
inhibicin del fascculo reticuloespinal por accin de la norepinefrina y la serotonina9.

La hipertona espstica y la alteracin de la inervacin reciproca parecen explicar la

inmovilidad relativa o absoluta del sujeto espstico. En consecuencia, la espasticidad
puede dar como resultado una exagerada posicin esttica, con prdida de las reacciones
estatocinticas, con aparicin de limitacin articular, alteraciones funcionales, paresia y
fatigabilidad.

Es conveniente resaltar los efectos secundarios que la espasticidad puede producir a nivel
muscular, articular y cutneo; as, la retraccin muscular que se genera se caracteriza por
la disminucin de sarcmeros, lo cual determina posturas fijas que son difcilmente
5

reducibles por la movilizacin, como son el equino, la retraccin de aductores e

isquiotibiales y la flexin en codo, mueca y dedos. A nivel articular puede producir
deformacin ortopdica, dolor e incluso luxacin. Asimismo, puede dar lugar a
deformacin de la piel con un aumento de zonas de apoyo, por lo tanto con mayor riesgo
de produccin de escaras8.

Espasticidad y PCI
En la infancia, la causa ms frecuente de espasticidad es la parlisis cerebral infantil (PCI).
Hay una diferencia importante en comparacin con la espasticidad del adulto, y es que la
expresividad clnica en los nios cambia con el crecimiento y ocasiona deformidades
osteo-articulares que interfieren en su normal desarrollo.
Sin embargo, la tendencia actual es definir la PCI como un grupo de trastornos del
movimiento y de la postura que causan una limitacin de actividad, que se atribuyen a un
trastorno no progresivo del cerebro en desarrollo, fetal o lactante, el cual est
frecuentemente acompaado de defectos sensitivos, de cognicin, de comunicacin, de
percepcin, de conducta y/o de crisis epilpticas. Esta definicin da especial significacin
a la gravedad de la alteracin motora, ya que el pronstico funcional va a depender de la
misma y no tanto del tipo de PCI10.

El nio espstico presenta hipertona de carcter permanente, incluso en reposo. El grado

de espasticidad vara con el estado general del nio, es decir, su excitabilidad y la
intensidad de la estimulacin a la que est sujeto. Si la espasticidad es grave, el nio se
encuentra ms o menos fijo en unos pocos patrones tpicos debido al grado severo de cocontraccin de las partes que se encuentran comprometidas, especialmente alrededor de
las articulaciones proximales, como son los hombros y caderas. Algunos msculos, no
obstante pueden parecer dbiles como resultado de la inhibicin tnica recproca
efectuada por sus antagonistas espsticos. No obstante, puede aparecer una marcada
debilidad en algunos grupos musculares debido al desuso durante mucho tiempo o bien,
de la inmovilizacin prolongada en yesos u rtesis4.

Epidemiologa de la espasticidad
El conocimiento de la prevalencia de la espasticidad nos permite valorar la dimensin
social global del problema. A pesar de ello, no hay datos concretos de la misma. Hay que
tener muy en cuenta que la espasticidad puede darse por mltiples causas y su
prevalencia est estrechamente unida a la de las patologas correspondientes. No es un
fenmeno constante y no siempre constituye un problema que requiera tratamiento. Un
estudio publicado proporciona una aproximacin epidemiolgica que presenta una cifra
estimada de 300.000-400.000 personas afectadas de espasticidad en nuestro pas; es
decir, que 10 de cada 1.000 habitantes llegarn a convivir con este problema de salud10.

Justificacin del estudio

Debido a la prevalencia de nios con parlisis cerebral espstica y mirando hacia la
mejora y avance de esta patologa en el mbito sanitario, siempre puede sernos de
utilidad la bsqueda de otras alternativas de tratamiento, en este caso en fisioterapia,
para poder valernos de un mayor nmero de herramientas posibles.

Se encuentran nuevos mtodos de tratamiento complementarios para dicha patologa

pero no hay un tratamiento por s solo que haya demostrado ser suficiente. Por lo tanto,
se trata de identificar la mejor combinacin de tratamientos, para conseguir un mejor
resultado. Esto requiere colaboracin interdisciplinaria. Como se ha mencionado
anteriormente la fisioterapia como tratamiento de esta patologa cada da se realiza con
mayor frecuencia y proporciona muy buenos resultados en el tratamiento de la
espasticidad.

Expongo entonces, un tratamiento fisioterpico focalizado al rea oro-facial, y en este

caso con una duracin de 3 semanas con una frecuencia semanal de 3 das.

En un artculo publicado en la revista Fisioterapia se presenta un caso clnico de un nio

de nueve aos con diagnstico de parlisis cerebral infantil y problemas de babeo. El
objetivo consista en realizar una serie de maniobras fisioteraputicas dirigidas a la mano,
con el fin de normalizar la musculatura, e influir de este modo en las estructuras del
sistema estomatogntico para controlar el babeo. En los resultados tras un periodo de 16
sesiones, se evidenciaron cambios en el paciente como, un mayor control ceflico, menor
apertura de la boca y reduccin del empuje extensor11.

Tras encontrar esta informacin y habiendo visto buenos resultados, aunque solo fueran
en un sujeto, al realizar el tratamiento fisioterpico desde una zona distal al problema
mejoraba proximalmente, me surgi la pregunta de si podra caber la posibilidad que
trabajando la zona proximal, es decir, mejorando control visual, disminuyendo la
espasticidad oro-facial y mejorando el control ceflico pudiese mejorar la espasticidad de
forma distal.

OBJETIVOS

Objetivo general: Disminuir la espasticidad de extremidades superiores e inferiores sobre

un nio de 2 aos con PCI mediante tratamiento fisioterpico oro-facial.

Objetivos especficos:
-

Mejorar el control ceflico

Mejorar el control postural
Disminuir la rigidez muscular para facilitar los estiramientos y prevenir contracturas y
deformidades.
Conservar y aumentar el rango articular pasivo y activo
Aumentar la capacidad de atencin
Comparar los resultados obtenidos con los encontrados por otros mtodos.

METODOLOGA

Diseo del estudio: Consiste en un caso clnico con una muestra de un solo individuo
(n=1)
En el estudio se establecen una serie de variables dependientes frente a otra
independiente la cual sera el tratamiento fisioterpico oro-facial utilizado, con el fin de
valorar y evaluar los resultados obtenidos.

Variables dependientes:


Inspeccin visual
Valoracin cuantitativa centimtrica (ADB bilateral EEII)

Balance articular


Valoracin cualitativa (Escala de Asworth modificada)

Resistencia al estiramiento

Variables independientes:


Tratamiento Fisioterpico oro-facial
Previo a la realizacin del tratamiento fisioterpico se solicit la firma del paciente para el
consentimiento informado. En este caso fue de la madre, ya que el nio solo tena dos
aos. (Anexo I)

Material:
-

Colchoneta Airex
Sbana
Metro
Jeringuilla
Suero Fisiolgico
Esptula de madera
Bastoncillos
Linterna (ocular)
Escala de Asworth Modificada
Libro: Michel Le Metayer, Masson: Reeducacin cerebromotriz del nio pequeo,
educacin teraputica

Mtodo:
La medicin de las variables se realizar a travs de la Historia Fisioterpica. Se realiza:

Intervencin:
-

Inspeccin visual general

Valoracin cuantitativa centimtrica (ADB bilateral EEII)
Balance articular
Valoracin cualitativa (Escala de Asworth modificada)
Resistencia al estiramiento
Plan de tratamiento fisioterpico: Durante el tratamiento de Fisioterapia se realizaron
tres valoraciones por cada sesin:
Inicial: Al colocar al nio en la colchoneta durante el primer segundo en decbito
supino.
Intermedia: A los 5 minutos de haberse establecido una nueva base de
sustentacin y alineacin de puntos clave12 sobre la colchoneta.
Final: Despus de realizar el tratamiento fisioterpico.
Todo ello con el fin de observar los cambios experimentados tras la intervencin.

Evaluacin y valoracin de los datos obtenidos: Despus de haber aplicado el

tratamiento, se observarn las mejoras o los aspectos que empeoren en el caso clnico.

Historia Clnica
Descripcin del paciente

Nio de 2 aos, presenta parlisis cerebral debida a una encefalopata hipxico-isqumica

provocada por un atragantamiento accidental con una pelota de unos 3 cm de dimetro
con una duracin mayor a 6 minutos desde presenciarlo hasta la llegada a urgencias el da
08-06-2012 (13 meses de edad) en Hospital Reina Sofa (Tudela). Lleg en parada cardiorespiratoria con marcada cianosis y midriasis bilateral, esta parada tuvo una duracin de
20 minutos. Se le traslado en helicptero a la UCI del Hospital Virgen del Camino durante
el mismo se procedi a intubacin y sedacin, presentaba una saturacin de oxigeno del
100% pero la frecuencia cardaca paso de 135 lpm a 105 lpm. En el momento se inici
reanimacin cardiopulmonar avanzada durante 15 minutos y se extrajo la pelota con
pinzas Magill por va oral. Tanto la auscultacin pulmonar y cardaca se encontraban
ausentes. Se administro ADRENALINA (3 dosis de 0.01mg/Kg para unos 10Kg) y tras unos
15 min de reanimacin se apreci ritmo sinusal y pulso braquial. Posteriormente se
apreciaron
algunas
respiraciones
espontaneas.
Tambin se comprob distensin gstrica, por lo que se procedi a colocar sonda nasogstrica. Estuvo ingresado en la UCI durante 17 das e ingresado en planta durante 3
meses. Recibi tratamiento fisioterpico diario durante todo su ingreso. Se
10

confeccionaron frulas posicionales de escayola para evitar los equinos de ambos pies, las
cuales no fueron toleradas. La alimentacin fue y sigue siendo a travs de sonda nasogstrica. Comienza la rehabilitacin el da 08-11-2012 en el Hospital Reina Sofa (Tudela)
Anamnesis

Paciente varn, de dos aos de edad. Presenta parlisis cerebral espstica debido a una
encefalopata hipxico isqumica.
Antecedentes personales:
-

Periodo perinatal: En la gestacin hubo una amenaza de aborto, la madre presentaba

sobrepeso con un IMC de 26. La duracin de la gestacin 38+3 semanas.
Hbitos nocivos de la madre: Ex fumadora desde mayo de 2010.
Parto: Eutcico.
Presentacin: ceflica
Peso: 2.610g
Talla: 49 cm

Periodo neonatal: Desnutricin e ictericia fisiolgica.

Lactancia: Materna
Antecedentes familiares:

Madre: Migraas, ITU.

Padre: nada significativo.
Hermanos: Buena salud
Abuelos maternos: Bronquitis.
Otros:
Tratamiento fisioterpico en el Hospital reina Sofa y psicomotricidad 2 das en CDIAT de
ANFAS.

Exploracin y diagnstico funcional

Inspeccin
Postura: Actitud en opisttonos y patrn extensor en EEII y flexor en EESS. Pies equinos
bilaterales.
En
relajacin
moviliza
activamente
EESS.
Posicionamiento en decbito supino con cabeza girada hacia la derecha, brazos en
candelabro y piernas en extensin. En un principio tubo tendencia a garra de manos por
lo que se coloc en su da un dispositivo para evitarla y para el equino de los pies
tambin, aunque no las soportaba y hubo que quitrselas. Presenta dificultad para
abduccin de pulgares por aumento del tono. Patrn de hiperextensin de extremidades
superiores e inferiores difcil de inhibir. Se consigue relajacin de piernas en decbito
lateral. Presenta actitud de hipertona generalizada severa con hiperextensin axial
11

mantenida. Espasticidad severa de predominio distal. Presenta buena alineacin de

tronco y pelvis. Se queja al intentar flexionar las EEII.

En decbito prono brazos en flexin al lado del tronco, no eleva la cabeza de la horizontal,
pelvis
equilibrada
y
piernas
en
extensin.
No tiene control de cabeza ni tronco en sedestacin libre, con tendencia a incurvacin
lateral izquierda de raquis. En sedestacin con apoyo mantiene unos segundos la cabeza.
Dificultad para la extensin de codos con maniobras de relajacin automtica. Sostiene
unos segundos un objeto que se le coloca en la mano. No retraccin de sleo ni trceps.

rea oro-facial: Presenta asimetra facial junto con alteraciones en el cierre de los labios y
mandbula. Se observa una hipertona en bucinadores y msculos masticadores.
Dificultad para mover la lengua y tragar. Boca hipersensible y cara poco expresiva. El lado
derecho de la cara presenta una hipotona, mientras que el izquierdo se encuentra en
hipertona constante.
Otros: Respiracin irregular interferida por abundantes secreciones respiratorias altas.
Ojos abiertos, fijacin de la mirada errtica ante cara del adulto. Pupilas midriticas
isocricas con reactividad lenta hasta midriasis media y reflejo consensuado presente.

Palpacin
Cabeza y cuello: Muy rgida e hipertnica, se mantiene girada hacia la derecha de forma
continuada. En cuanto a la regin oro-facial presenta un aumento de tono mayor en la
mejilla izquierda y labio superior izquierdo y una hipotona ms marcada en el lado
derecho. Tambin se ven afectados por lo mismo los msculos masticadores.

Tronco, EESS y EEII: Con hipertona generalizada. Mantiene los brazos en candelabro y
miembros inferiores en acentuada hiperextensin y aduccin con gran resistencia al
estiramiento en abduccin. Tronco sin control postural ni posicional.

Piel: no presenta anormalidades. En diferentes zonas del cuerpo, por ejemplo en las
plantas de los pies o alrededor de los labios muestra una hipersensibilidad que provoca
hiperreflexia.

Balance muscular
No realiza fuerza activamente, ya que las funciones mentales superiores estn afectadas.
No se ha valorado con precisin cada una de las extremidades pero s que puede decirse
que tiene un grado 2 en cabeza, cuello y tronco y un 3 en extremidades inferiores y
superiores, segn la Escala de fuerza muscular modificada del MRC (ver Tabla 1).

12

Tabla 1: Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Council)13
0 Ausente: parlisis total.
1 Mnima: contraccin muscular visible sin movimiento
2 Escasa: movimiento eliminando la gravedad.
3 Regular: movimiento parcial slo contra gravedad.
3+ Regular +: movimiento completo slo contra gravedad.
4- Buena -: movimiento completo contra gravedad y resistencia mnima. Buena:
movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada.
4+ Buena +: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia.
5 Normal: movimiento completo contra resistencia total.

Balance articular
En cuanto al balance articular ha sido muy variado durante todo el tratamiento
fisioterpico realizado. En un principio debido a la gran espasticidad que presentaba el
paciente solo se tomaron medidas centimtricas en la extensin de codo (su estado
postural normal era con exagerada flexin de los mismos) y la abduccin de extremidades
inferiores (se encontraban en una severa aduccin e hiperextensin).

La primera medicin se tom el da 27-09-2013. Distancia entre el acromion en su parte

distal a estiloides radial de la extremidad a valorar. Y la abduccin de miembros inferiores
(distancia entre malolos internos) Fueron las siguientes (ver tabla 2):

Tabla 2: Medidas del rango articular (cm) en EESS y EEII en la 1 sesin de tratamiento
Extremidad a valorar

1 Sesin Final del tratamiento (cm)

Extensin de codo derecho

Extensin de codo izquierdo

Abduccin bilateral EEII

34

Conforme se fue haciendo el estudio y la valoracin con el tratamiento fisioterpico

establecido y utilizado, fueron vindose grandes mejoras en el rango articular del nio.

13

Plan de tratamiento
El plan de tratamiento (ver Anexo II) se basa en diez tcnicas que estimulan el sistema
oro-facial. Se pretenden conseguir diferentes objetivos directos e indirectos por cada
estimulacin provocada. Algunas de ellas estn basadas en estmulos descritos para
examinar la motricidad buco-facial del nio segn el libro publicado por Michel Le
Metayer14, Reeducacin cerebro-motriz del nio pequeo, educacin teraputica y en
el artculo publicado en 2004 Tratamiento fisioterpico de las alteraciones posturales y
reflejos orales en la parlisis cerebral infantil, y otras alteraciones neurolgicas. Ayudas
tcnicas para la alimentacin15.

Tcnica 1: Mediante una linterna ptica se aplicar una luz directa y rpida hacia el globo
ocular, se incidir mayormente en el ojo izquierdo. El estmulo que se pretende conseguir
es el cierre del msculo orbicular del ojo. El objetivo directo de la tcnica ser el cierre de
dicho msculo y en cuanto al objetivo indirecto, la inhibicin del elevador del prpado
superior izquierdo.

Tcnica 2: Se basa en una estimulacin corneal a travs de la aplicacin de gotitas de

suero fisiolgico mediante una jeringa (2ml) en el lagrimal del ojo izquierdo mayormente.
El estmulo ser el cierre del msculo orbicular del ojo. En cuanto al objetivo directo de la
tcnica es el mismo que el estmulo y el objetivo indirecto, la inhibicin del elevador del
prpado superior izquierdo.

Tcnica 3: Se realiza una rotacin horaria de un bastoncillo de algodn en la narina del

paciente, sin introducirlo demasiado. Por lo que se conseguir una apertura de la narina a
travs del elevador de la misma. EL objetivo directo de la tcnica ser una mejora en la
respiracin nasal y como objetivo indirecto una disminucin de la respiracin bucal y
mejora del movimiento bucal.

Tcnica 4: Estimulacin en direccin supero-lateral de los msculos cigomticos de la cara

por medio de un alfiler, pincel o depresor. Esta tcnica solo se realizar en el lado
izquierdo. El estmulo a conseguir ser la activacin de dichos msculos. En cuanto al
objetivo directo ser la elevacin del hemilabio superior y el objetivo indirecto la mejora
de la respiracin nasal junto con la mejora de la respiracin bucal.

Tcnica 5: Consiste en realizar un roce superficial de dentro a fuera sobre el hemilabio

superior izquierdo mediante un bastoncillo de algodn. El estmulo y el objetivo directo a
conseguir ser la elevacin de la comisura labial izquierda. Respecto al objetivo indirecto,
mejorar la respiracin nasal y aumentar la relajacin de la respiracin bucal.

Tcnica 6: Aplicar una pequea presin en el frenillo del labio superior con un depresor.
El estmulo a conseguir ser el avance y el ascenso lingual. En cuanto al objetivo directo
14

de esta tcnica consistir en la apertura de la boca y el objetivo indirecto la relajacin del

hipertono en el cierre mandibular.

Tcnica 7: Aplicar una pequea presin en el frenillo del labio inferior mediante un
depresor. El estmulo a conseguir ser el avance y descenso lingual, el objetivo directo la
apertura de la boca y el indirecto la relajacin del hipertono en el cierre mandibular.

Tcnica 8: Se realiza un deslizamiento con el depresor o bien con el dedo meique de

fuera a dentro en encas externas superiores e inferiores, incidiendo ms en el lado
izquierdo. El estmulo a conseguir ser el movimiento lateral lingual y el objetivo directo
ser apertura y diduccin mandibular. El objetivo indirecto, la relajacin del hipertono en
el cierre de la mandbula.

Tcnica 9: Deslizamiento con el depresor de dentro (posterior) a fuera (anterior) de la

lengua. Se intentar conseguir un avance de la misma y como objetivo la apertura de la
boca. El objetivo indirecto, relajacin del hipertono en el cierre mandibular.

Tcnica 10: Se presiona de forma intrabucal con el depresor la rama ascendente

mandibular de forma bilateral. Se pretende conseguir una apertura de la boca. El objetivo
indirecto en esta tcnica ser la relajacin de la hipertona de los msculos del cierre de la
boca.

Hiptesis de plan de tratamiento

A travs de estas 10 tcnicas, mejorar el control ceflico del paciente junto con la
inhibicin de la hipertona oro-facial para conseguir una disminucin de la espasticidad en
miembros inferiores.

Evaluacin y terapia
1. Siempre se realizar en el mismo lugar, misma posicin y mismas condiciones lumnicas
2. Mediciones al principio:
- Angulo entre malolos internos de tobillos (ABD) en EEII en cm.
3. Esperar 5 minutos y medir de nuevo. Debido a la influencia de la nueva base de
sustentacin y alineacin de puntos clave.
4. Terapia: Nunca se provocar sobre-estimulacin. Estimular hasta encontrar respuesta con
variaciones de intensidad y n de estmulos.
5. Reevaluar
6. Anotar datos (fecha y hora) mediciones cuantitativas y valoraciones cualitativas. Siempre
siendo objetivos.

15

Condiciones ambientales en el tratamiento

-

Siempre en el mismo lugar y misma intensidad lumnica

Se posicionar al nio encima de la colchoneta (Airex) con una sbana por encima.
Posicin del nio: Decbito supino.
Ningn apoyo o sujecin externa.
Misma cantidad de ropa o aproximada
Escalas de medida de la espasticidad8
Se presentan diferentes escalas para la medida de la espasticidad, a pesar de ello, solo se
ha utilizado la Escala de Asworth modificada en el plan de tratamiento y evaluacin del
paciente. Suelen utilizarse otras escalas para la valoracin de la espasticidad, son las
siguientes:

Tono aductor bilateral:

0 No aumenta el tono.
1 El tono aumenta cuando las caderas son abducidas con facilidad hasta los 45 por una
persona.
2 Aumento de tono al abducir, pasivamente y con cierto esfuerzo, 45 las caderas.
3 Las caderas se abducen 45 por una persona con moderado esfuerzo.
4 Dos personas son necesarias para abducir las caderas 45.
Registro de la frecuencia de los espasmos:
0 No hay espasmos.
1 Un espasmo.
2 Entre 1 y 5 espasmos.
3 Entre 5 y 9 espasmos.
4 10 o ms espasmos, o contractura continua.
Escala de espasticidad de Ashworth modificada16
0: Tono muscular normal.
1: Hipertona leve. Aumento en el tono muscular con detencin en el movimiento
pasivo de la extremidad, mnima resistencia en menos de la mitad de su arco de
movimiento.
2: Hipertona moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de
movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.
3: Hipertona intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para
efectuar los movimientos pasivos.
4: Hipertona extrema. La parte afectada permanece rgida, tanto para la flexin como
para la extensin.

16

RESULTADOS

Grfica de resultados
Anlisis cuantitativo (cm):

60
50
40
ABD Bilateral al final
del Tto. (cm)

30
20
10
0
1 Sesin

9 Sesin

Figura 1: ABD bilateral de EEII; Primera sesin vs ltima sesin.

Observaciones: En la primera sesin al finalizar el tratamiento fisioterpico, la valoracin

centimtrica en la ABD bilateral de EEII fue de
d 45 cm. En la ltima sesin el rango articular
aumento a 52cm.

60
50
40
30

Primer segundo

20

5 min

10

Fin Tto.

Figura 2: Evolucin ABD bilateral de EEII durante

durante el plan de tratamiento.

17

Observaciones: En todas las sesiones hay un aumento en el rango articular bilateral

bilate de
EEII en comparacin con la medicin tomada tanto en el primer segundo como a los 5
minutos. nicamente en la ltima sesin se aprecia una ligera disminucin.

60
50
40
30
ABD (cm)
20
10
0
1s

2s

3s

4s

5s

6s

7s

8s

9s

Figura 3: Evolucin ABD bilateral de EEII tras el tratamiento fisioterpico.

Observaciones: Puede observarse un aumento en el rango articular bilateral de miembros

inferiores. A pesar de ello, a partir de la sptima sesin puede verse
verse un descenso de la
curva. Ha de comentarse que el paciente mantena la cabeza ms centrada en el eje
longitudinal.. Presentaba una mayor intencin de acompaar con la mirada el estmulo
aplicado. Tras la aparicin de este esfuerzo se ve afectado el rango articular con la
presencia de un ligero aumento de la hipertona de los aductores, por lo que la medida
centimtrica fue inferior a las anteriores.

Anlisis Cualitativo (Escala de Asworth modificada):

4
3
1 sesin

9 sesin
1
0
primer seg

5 min

final tratam

Figura 4: Grado de espasticidad.

d
de la
Observaciones: En la primera sesin no hay cambios significativos en la disminucin
espasticidad de la medicin tomada los 5 minutos (tras obtener la nueva base de
18

sustentacin) en comparacin con la medicin tomada al final del tratamiento. En cambio

en la novena sesin
sin s que puede apreciarse una disminucin.

4
3
2

primer seg
5 min

final tratam

Figura 5: Grado de espasticidad durante todo el plan de tratamiento.

Observaciones: En la grfica puede verse la evolucin del paciente por cada sesin
individualmente y el conjunto de sesiones. Desde el minuto 1 (primera toma de contacto
con el paciente), a los 5 minutos (tras haberlo colocado en la colchoneta y habiendo
cambiado la base de sustentacin) y por ltimo el resultado obtenido tras finalizar el
tratamiento. Puede
uede verse que en la sesin nmero 1, 2 y 6 no hubo cambios significativos
en la espasticidad del paciente tras el tratamiento fisioterpico. A diferencia de las
sesiones nmero 3, 4, 5, 8 y 9 donde s que hay una disminucin de la espasticidad. Pudo
Pu
apreciarse tambin un aumento del tono en la sesin nmero 7.

Observaciones generales: El paciente no ingiere ninguna medicacin para su patologa

antes del tratamiento fisioterpico. Se le administra siempre despus de cada sesin de
fisioterapia. Ha de decirse
se que el 4/10/2013 se le cambia la sonda naso-gstrica
naso
de lado.
Del lado derecho al lado izquierdo.
En cuanto a las condiciones de luz, posicin y lugar de tratamiento han sido las mismas en
todas las sesiones de tratamiento, aunque algn da hubo un poquito ms de ruido por
pacientes y personal del hospital que se encontraban por los alrededores.
La hora de tratamiento era ms o menos parecida (10-15
(10 15 minutos de variacin de unos
das a otros) y las sesiones de tratamiento duraban 30 minutos aproximadamente.
aproximada

19

DISCUSION

La espasticidad es un sntoma neurolgico muy frecuente que caracteriza a diversas

patologas, es as un reto para el fisioterapeuta el cual, hoy en da cuenta con numerosas
tcnicas y mtodos para su tratamiento. Puede decirse que no hay un solo tratamiento
por s solo que sea totalmente efectivo para dicho sntoma. Por ello, la combinacin de
ellos llega a ser una herramienta valiosa para un mayor beneficio para el paciente.

La terapia oro-facial ha sido conocida como tratamiento para la mejora de la deglucin en

pacientes con parlisis cerebral. Algunas de las tcnicas utilizadas en el plan de
tratamiento del caso clnico expuesto, estn basadas en estmulos que vienen descritos
en fuentes que tienen como objetivo la educacin de la motricidad buco-facial o bien
como ayudas tcnicas para la alimentacin en pacientes con parlisis cerebral14,15. Nunca
ha sido enfocada como posible tratamiento para la disminucin de la espasticidad o para
la inhibicin de la hipertona en pacientes con dicha sintomatologa. Tras la intervencin
realizada, puede decirse que podra ser una herramienta de gran utilidad. En los
resultados obtenidos puede verse un aumento en el rango articular en miembros
inferiores y una ligera disminucin en el tono durante algunas de las sesiones de
tratamiento que recibi el paciente. Pudo observarse tambin una leve mejora en el
control ceflico durante las ltimas sesiones y un aumento de la capacidad de atencin.
Cabe destacar que con un periodo de tiempo o frecuencia de intervencin mayor los
resultados pudieran llegar a ser ms destacables y significativos.

En 2004, se public una revisin sistemtica sobre las tcnicas y mtodos ms efectivos y
frecuentes utilizados en fisioterapia para el tratamiento de la espasticidad. En primer
lugar, hace referencia a los tres principios de tratamiento que se deben seguir, los cuales
vienen siendo, la inhibicin del tono, dar al paciente la sensacin de posicin y
movimiento normales y facilitar los patrones de movimiento normales. La terapia orofacial sigue estos tres principios, ya que su objetivo principal es la disminucin del tono y
la posicin en la que se realiza facilita al paciente a movilizar los segmentos de su cuerpo
libremente y as mismo los patrones normales de movimiento.

En cuanto a las trece tcnicas de fisioterapia que se describen en el artculo, como

primera actuacin destaca la instalacin y posicionamiento del propio paciente, no
nicamente intentando proporcionar patrones posturales adecuados, sino, siendo muy
cuidadosos y actuando de forma suave y progresiva en el manejo del propio paciente,
evitando por ejemplo reflejos de estiramiento fuertes. Y sobre todo intentar mantener las
capacidades funcionales del mismo evitando retracciones secundarias.

La cinesiterapia se dice que contribuye a la disminucin de la espasticidad, siendo muy

importante tambin en la prevencin de las rigideces articulares y las deformidades
ortopdicas. Es eficaz realizada de forma manual y con palancas lo ms cortas posibles
aplicndose rotacin de las articulaciones proximales8. Del mismo modo, el tratamiento
20

oro-facial podra prevenir las rigideces articulares y deformidades ya que al disminuir el

tono muscular en extremidades inferiores se consigue un aumento del rango articular.

La eficacia de los estiramientos suaves tambin ha sido demostrada por diversos autores
especialmente si voluntariamente se activan los msculos antagonistas. Esta tcnica se
realiza tambin al utilizar frulas u rtesis para un mantenimiento de mxima elongacin
muscular. En cuanto a estas, hay estudios que apoyan el uso de las mismas y otros
autores que plantean la ineficacia e incluso el riesgo de intensificarse la espasticidad8.
Durante el plan de tratamiento fisioterpico oro-facial, solo pudo verse aumento del tono
en una sesin. Puede verse justificado, por un aumento en la capacidad de atencin del
paciente y un intento del propio paciente en la mejora del control ceflico. Se puede
afirmar que en las dems sesiones la espasticidad mejor o bien se mantuvo constante.

Algunos autores investigaron la efectividad de los estiramientos pasivos en nios con

parlisis cerebral espstica. Se realiz una revisin sistemtica donde se incluan a nios
menores de dieciocho aos con estas caractersticas. Las conclusiones que se obtuvieron
fueron, en primer lugar, sigue siendo dbil la evidencia para apoyar la efectividad del
estiramiento pasivo en nios con esta sintomatologa, siendo las principales limitaciones,
la rigurosidad inadecuada en los diseos de investigacin y el pequeo nmero de
participantes involucrados. Por otro lado no parece haber alguna evidencia que favorezca
el estiramiento pasivo en el aumento del rango de movimiento. Hay una cierta evidencia
favorable que indica que el estiramiento pasivo puede reducir la espasticidad, aunque el
tamao del efecto sigue siendo limitado. Y por ltimo, hay una pequea evidencia que
indica que el estiramiento sostenido es preferible que el estiramiento manual para
mejorar el grado del movimiento y la reduccin de la espasticidad en las articulaciones y
msculos especficos2. Podran decirse que el tratamiento oro-facial muestra efectividad
en el aumento del rango articular pasivo a diferencia del estiramiento pasivo que como
bien se ha comentado antes, no parece haber evidencia del mismo.

Otra de las tcnicas consideradas en la revisin antes citada es el masaje. Se dice que
estimula los mecanorreceptores cutneos lo cual conduce a una disminucin del tono por
inhibicin motoneuronal. Considerndose eficaz el masaje rtmico, profundo y suave.
Para obtener una desensibilizacin y disminucin del tono se hace referencia al masaje de
puntos reflejos de Knapp, el cual consiste en aplicar un frotamiento progresivo con la
punta de los dedos de forma que sean presiones circulares en zonas que son focos de
hipertona. Dentro del concepto Bobath tambin propone ciertas formas de amasamiento
que las denomina movilizaciones especficas de la musculatura8. Tras el tratamiento
oro-facial aplicado durante la sesin tambin poda verse cierta disminucin de la
hipertona, por lo que podra resultar beneficiosa la realizacin de estas dos tcnicas para
provocar un resultado mayor.

En cuanto a la facilitacin de la motilidad volitiva de los msculos antagonistas, se

utilizar la Facilitacin neuromuscular propioceptiva. Sherringtong propuso el trabajo
activo de los msculos antagonistas a los msculos espsticos, para que estos, por
21

inervacin recproca, redujesen su tono. Demostr que en el reflejo flexor de retirada los
agonistas son excitados y contrados mientras que de forma simultnea los antagonistas
se relajan por inhibicin central8.

El mtodo Kabat es uno de los ms utilizados actualmente en fisioterapia. Hermann Kabat

propone ejercicios de contraccin-relajacin, trabajo excntrico, el cual provoca la
estimulacin de rganos tendinosos de Golgi, inhibicin recproca, donde se realizar un
trabajo activo de antagonistas y crioterapia la cual puede aplicarse aisladamente o bien
aadida a los ejercicios de contraccin-relajacin. Tambin propone que la acumulacin
de estmulos de estiramiento de la cadena muscular antagonista de la cadena espstica
ayuda a controlar la espasticidad8. La ejecucin del mtodo Kabat solicita la atencin y
participacin activa del paciente en muchas ocasiones. Por lo tanto, pacientes que no
precisen de esta capacidad no podran satisfacerse de la tcnica. En cambio, la terapia
oro-facial, no necesita de dicha participacin activa.
Segn Bobath8 el reparto de la espasticidad sobre algunos grupos musculares genera
esquemas sincinticos (movimientos que se producen asociados de forma involuntaria)
que parasitan el movimiento voluntario. El fisioterapeuta se encargar de inhibir los
msculos espsticos con la ayuda de la utilizacin de posiciones especficas de los puntos
clave distales, proximales o axiales (a diferencia de la terapia oro-facial que no precisa de
ellas). Estas posiciones, las cuales estarn asociadas a estmulos exteroceptivos y
propioceptivos permitirn el movimiento voluntario. El fin del concepto Bobath se dirige
hacia la inhibicin de los reflejos tnicos anormales por reduccin o estabilizacin de la
hipertona y la facilitacin de reflejos posturales normales de enderezamiento y equilibrio
con progresin hacia una actividad funcional normal17.

El enfoque del tratamiento del neurodesarrollo de Bobath desaconsej el uso de

ejercicios de resistencia, ya que consideraban que el aumento de esfuerzo aumentara la
espasticidad. Pero en contraposicin se ha publicado un estudio que hace referencia al
fortalecimiento muscular del cudriceps femoral dirigido a la espasticidad en nios con
parlisis cerebral, siendo el propsito de este estudio, probar la premisa de que la
realizacin de ejercicios con el mximo esfuerzo aumentase la espasticidad en personas
con dicha patologa. Se intervinieron veinticuatro sujetos con dipleja espstica y doce
sujetos sin alteraciones neurolgicas conocidas. La espasticidad de la rodilla se evalu
bilateralmente inmediatamente antes y despus de realizar las tres formas de ejercicio
muscular del cudriceps femoral derecho. Estas tres formas son: isomtrica, isotnica e
isocintica. Todo ello durante una sola sesin de entrenamiento. Los resultados que se
obtuvieron fueron que no hubo cambios en la espasticidad despus del ejercicio entre los
dos grupos de sujetos. Estos resultados no apoyan la premisa de que los ejercicios con
esfuerzos mximos, aumenten la espasticidad en personas con parlisis cerebral18.

Vojta no es un mtodo diseado directamente para tratar la espasticidad, si bien Vaclav

Vojta postula que si se activa una postura adecuada el tono disminuye.
22

No se puede acreditar cientficamente que la posicin para la estimulacin de la

Reptacin Refleja en la experiencia percibida por E. Garca Dez, provoque una
disminucin general del tono en paralticos cerebrales espsticos8.
El mtodo Rood8 propone para tratar la espasticidad cuando hay cierto control de
movimiento voluntario:
-

Cepillado suave de msculos antagonistas.

Evitar extensin total.
Estiramiento lento para msculos sleo, cudriceps, extensores lumbares y cervicales.
Contracciones repetidas no resistidas en aductores de hombro y cadera espsticos,
flexores de codo y dedos.
Poner al paciente en posiciones adecuadas para soportar peso: por ejemplo, miembro
inferior en posicin neutra y bien alineada.
Ensear movimientos sobre segmentos distales fijos, y repitiendo estmulos facilitadores;
por ejemplo, golpeo en taln mano mientras paciente estira su miembro con la mano
abierta.
Empleo de un cono hueco para reducir el tono en mano sin que se produzca reflejo de
prensin.
Presiones en tendones superficiales, hielo, vibracin, presin en palmas, en hueso
pisiforme.
Este mtodo se limita a cierta caracterstica como la necesidad de presentar control
voluntario, por lo que el nmero de pacientes tambin se ver limitado. La terapia orofacial no se ver condicionada por el tipo de paciente.
Por otra parte encontramos el mtodo Perfetti8 afirmando que la espasticidad es una
suma de sntomas o bien un complejo sintomtico. Se trata como una nica alteracin
siendo los resultados modestos. Los componentes de la misma los engloba bajo el
concepto de Especfico Motor, y son:

La Reaccin desmesurada al estiramiento, la cual est relacionada con la velocidad y la

importancia del estiramiento.
La irradiacin patolgica.
Los Esquemas elementales, la motilidad grosera del paciente, con componentes
sinrgicos y ms apreciables en la raz de los miembros.
El dficit de reclutamiento motor: dificultad para activar un nmero adecuado de
unidades motoras suficiente para la ejecucin de tareas motoras evolucionadas.
Cada componente puede tratarse de forma especfica segn Perfetti8:
Mediante Ejercicios de primer grado: El paciente aprende a relajar, prestando atencin a
las hiptesis perceptivas propuestas. No se solicita al paciente contraccin muscular. Son
ejercicios para controlar la respuesta exagerada al estiramiento.
Ejercicios de segundo grado: El paciente empieza a reclutar unidades motoras de forma
progresiva y guiada, con lo que ya hay actividad muscular y el movimiento no se
23

desarrolla pasivamente. Son ejercicios para el control de las irradiaciones y los esquemas
elementales.
Y por ltimo, Ejercicios de tercer grado: El paciente realiza de manera an ms activa los
ejercicios.

Las tcnicas arriba mencionadas, como son, Kabat, Bobath, Vojta y Rood, se utilizan
habitualmente en fisioterpia en pacientes con espasticidad. Ha de decirse que suelen ser
efectivas. La ejecucin de la tcnica en ciertos casos puede ser compleja, ya que hay
tcnicas que requieren posicionamientos complicados segn el grado de espasticidad que
presente el propio paciente. La terapia oro-facial no requiere de un posicionamiento
complicado, de hecho la ejecucin es muy sencilla y fcil de realizar en cualquier lugar y
en la posicin ms cmoda para el paciente.

La Hipoterapia puede ser otro mtodo de tratamiento pero presenta algunas

contraindicaciones respecto a su aplicacin en pacientes con espasticidad severa en
miembros inferiores, especialmente en msculos aductores y rotadores internos. A pesar
de ello, puede llegar a ser de utilidad para la relajacin de hipertonas no muy severas.
Esta relajacin se ver producida por el calor del animal adems de la estimulacin
vestibular determinada por los movimientos sobre el caballo19. Puede resultar una terapia
favorable para pacientes que puedan disponer de ella, pero la necesidad de instalaciones
especiales hace que sea poco accesible con respecto a la terapia oro-facial. Incluso su
aplicacin no estara condicionada al grado de espasticidad del paciente.

Le Metayer busca la correccin de las posturas anormales y el control automtico de las

contracciones patolgicas. Estas maniobras se realizan con mucha suavidad y de forma
progresiva sobre los miembros con el fin de conseguir la relajacin de los msculos
proximales y distales por medio de su estiramiento. Si es posible, el nio reforzar estas
posiciones voluntariamente, atendiendo a las rdenes verbales del fisioterapeuta. Esta
sera la base para continuar con la estimulacin de los automatismos cerebro-motores
innatos, los automatismos posturales, anti-gravitatorios y de locomocin8.

Para disminuir la hipertona general del paciente se dice que es eficaz la tcnica de
estimulacin vestibular, la cual consiste en provocar oscilaciones suaves en el propio
paciente con ayuda de un cilindro o baln de reeducacin, donde quedar apoyado.
Por otro lado encontramos el mtodo Brunnstrom8, que es uno de los clsicos
tratamientos en neurologa. Se basa en la utilizacin de los esquemas de movimiento
primitivos, especialmente sinergias de flexin y extensin mediante estimulaciones
propioceptivas y exteroceptivas. Algunos autores como Rmy-Nris y Chauviers lo
consideran eficaz para el tratamiento de la espasticidad, aunque otros afirman que el
empleo de esquemas de movimientos primitivos y su repeticin puede aumentar el
hipertono, por lo tanto empeorar aun ms el sntoma. La terapia oro-facial evita en todo
24

momento provocar un aumento del tono en el paciente, ya que uno de sus objetivos en la
terapia es evitar la sobre-estimulacin, encontrando respuestas con variaciones de
intensidad o bien, con nmero de estmulos.

La vibroterapia tambin se considera una tcnica de tratamiento para la espasticidad.

Segn estudios realizados por Rood, los husos neuromusculares pueden ser estimulados
por una vibracin mecnica aplicada sobre la unin miotendinosa con el msculo en
estiramiento, por la cual se producir una inhibicin de los msculos antagonistas.8 Un
protocolo eficaz propuesto implica una vibracin con una frecuencia de 80 Hz y con una
amplitud de oscilacin de 10 mm aplicada en la unin miotendinosa del antagonista20.
Otros autores corroboran la utilidad de la vibroterapia, si bien hay algunos como Fromm
que plantea que la aplicacin de vibracin de alta frecuencia (150 Hz. A 300 Hz.) es
ineficaz.

En un estudio publicado recientemente, sobre el efecto de la vibroterapia en pacientes

nios con parlisis cerebral y espasticidad, se realiz una intervencin durante un periodo
de tiempo de tres meses, en 89 nios con dicha patologa. Algunos de ellos reciban su
tratamiento fisioterpico habitual mientras que otros incluan tambin en su programa de
tratamiento fisioterpico, la terapia con vibracin a travs de ondas de sonido. El tipo de
tratamiento implicaba un tipo de sonido sinusoidal de baja frecuencia y pulstil, dentro
de un rango de 30-80 Hz. Los nios fueron evaluados al principio y al final de la
intervencin de 12 semanas. Los resultados medidos fueron el nivel de espasticidad con
la Escala de Asworth modificada, y la funcin motora gruesa segn la escala de Medicin
de Funcin Motora Gruesa (GMFM). Se detectaron diferencias significativas entre los dos
grupos. Como conclusin, pudo decirse que la terapia de vibracin puede considerarse
una herramienta eficaz para la disminucin de la espasticidad y para la mejora de su
rendimiento motor. La baja frecuencia de vibracin de sonido mejora el rango de
movimiento ya que genera una estimulacin de receptores de la piel, husos
neuromusculares y sistema vestibular, los cuales provocan cambios en el tlamo y corteza
somato-sensorial. A pesar de ello los autores recalcan que no debe considerarse como un
nico y exclusivo tratamiento para la rehabilitacin en nios con parlisis cerebral
espstica, sino que es beneficioso utilizarlo como terapia complementaria a la
fisioterapia21. La terapia oro-facial como desventaja, no ha podido observar una mejora
del rendimiento motor en la intervencin debido a la edad del paciente. Como ventaja
frente a la vibroterpia, es una tcnica que no precisa de material especializado.

La crioterapia tambin se vuelve una herramienta de trabajo, siendo muchas las

modalidades de aplicacin como por ejemplo, hielo, agua fra, hielo seco (nieve
carbnica), criogel (cold-pack), cloruro de etilo. La experiencia adquirida segn el autor de
la revisin E. Garca Dez, propone aplicaciones locales de una duracin mayor a 15
minutos, para llegar a obtener cierta eficacia. A pesar de ello, especifica que cualquier
protocolo debe adaptarse a las condiciones y caractersticas del paciente8.

25

Un estudio publicado en 2011, investig el efecto de la crioterapia en combinacin con la

terapia fsica y terapia ocupacional convencional para la espasticidad en miembros
superiores y para mejorar la funcin de la mano en nios con parlisis cerebral espstica.
Este estudio inclua treinta nios de ambos sexos (12 chicas y 18 chicos), siendo 12 con
dipleja y 18 con cuadripleja en edades comprendidas entre 4 y 6 aos. Padecan
espasticidad leve moderada en flexores de codo y de mueca, solo el brazo dominante
se incluyo en el estudio. Los nios fueron divididos al azar en dos grupos. El primero
reciba crioterapia antes del programa de terapia fsica y ocupacional, mientras que el
segundo grupo, nicamente reciba terapia fsica y ocupacional. El tratamiento se llev a
cabo tres veces por semana con una duracin de 3 meses. Se evaluaron antes y despus
del tratamiento, la espasticidad, la amplitud de movimiento y la funcin de la mano.
Ambos grupos mostraron una mejora significativa, pero el grupo que reciba crioterapia
mostr una mejora aun mayor. Como conclusin al estudio puede decirse que la
crioterapia junto con la terapia fsica y ocupacional da resultados efectivos en la
disminucin de la espasticidad, aumento en la amplitud de movimiento (ROM) y mejora
en la funcin de la mano22.

La electroterapia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la espasticidad. Se habla

de la Estimulacin elctrica funcional (FES). Consiste en la aplicacin de electro
estimulacin por medio de corrientes excitomotoras de baja frecuencia con trenes de
impulso rectangulares exponencial. A parte de demostrar eficacia en la espasticidad ha
demostrado facilitacin en la reprogramacin motriz. Kern aplic la FES a 10 parapljicos
espsticos durante 8 meses: no slo disminuy el hipertono, sino que mejor la perfusin
y trofismo musculares y se increment la presencia de enzimas aerbicas y anaerbicas8.

Por otro lado encontramos electro-estimulacin neuromuscular, en la cual existen

diversas modalidades, como la estimulacin elctrica medular o bien a nivel local,
directamente sobre el msculo afectado. Un protocolo, ejemplo de eficacia, para el
tratamiento puede ser: 20 minutos a baja frecuencia (30-50 Hz), con una amplitud de
impulso de 0,5 ms y trenes de impulsos exponenciales de 0,5 segundos.

En cuanto al T.E.N.S hay estudios que revelan un resultado positivo en el 90% de los
casos. Potisk y Gregory proponen un protocolo de aplicacin a lo largo del nervio, con una
frecuencia de 100 Hz y 20 minutos. En cambio, Levin propone aplicaciones de mayor
duracin, aproximadamente de 30 a 45 minutos, durante periodos de 3 semanas8.

Otros autores afirman la eficacia de la electro-estimulacin acompaada a estiramientos

pasivos para la disminucin de la espasticidad y para el aumento en el rango de
movimiento pasivo. Aunque se requiere ms investigacin para confirmar que los efectos
sean clnicamente vlidos, aaden que podra incrementarse su efectividad con un
rgimen ms intensivo al de la intervencin. El ensayo consista en la aplicacin de
electro-estimulacin durante un periodo de tiempo de treinta minutos en cudriceps
(msculo antagonista) tres veces por semana y con estiramiento pasivo de los
isquiotibiales cinco veces por semana. La frecuencia de estimulacin fue de 30 Hz y la
26

amplitud de pulso fue de 0,4 ms. El ciclo de trabajo era de 4 segundos en 4 segundos con
una aceleracin de 0,5 segundos. La intensidad se fij tan alta como el participante la
pudiera tolerar y para producir una contraccin visible del msculo. Despus de la
electro-estimulacin, se aplicaba un estiramiento pasivo durante 30 segundos. El
estiramiento se realizaba en tres tramos, con un minuto de descanso entre ellos7.

Otro de los estudios publicados acerca de la efectividad de la electroterapia, en este caso

el efecto producido por el T.E.N.S sobre la funcin motora y la espasticidad en una
intervencin, tuvo resultados favorables. La investigacin se realizo en 78 nios con
parlisis cerebral espstica con edades entre 36 y 58 meses. Se dividieron al azar en un
grupo de TENS (n = 40) y un grupo control (n = 38) Todos los sujetos recibieron un
programa de ejercicio funcional. Al grupo al que se le aplicaba TENS, se utilizaron
electrodos de superficie colocados en los msculos espsticos y antagonistas de la
extremidad inferior afectada. Este grupo reciba 20 minutos de tratamiento en cada
sesin, 5 das a la semana y durante 6 semanas. Todos los nios mostraron una
disminucin en la espasticidad a las 6, 12 y 24 semanas de tratamiento23.

Dentro de la electroterapia se pueden encontrar diferentes aplicaciones, como son el

T.E.N.S, la electro estimulacin o la estimulacin elctrica funcional que al parecer tienen
muy buenos resultados en la disminucin de la espasticidad tras ciertas sesiones de
tratamiento. Puede decirse que el presupuesto del material utilizado y la disponibilidad
del aparataje no sean de muy fcil acceso para todo tipo de pacientes. Con respecto a la
terapia oro-facial no se necesitan conocimientos especficos para realizarlo
correctamente ni tiene un coste econmico elevado en comparacin a estas tcnicas.
Puede que los resultados sean ms efectivos y rpidos con dichas tcnicas pero puede ser
una herramienta vlida para pacientes que no puedan beneficiarse de las mismas.

Otro de los estudios recientemente publicados acerca del tratamiento de la espasticidad,

tiene como objetivo la disminucin de la espasticidad en miembros inferiores. Se
exploraron los efectos del movimiento pasivo continuo en nios con parlisis cerebral,
con respecto a su extremidad inferior espstica y la funcin deambulatoria. El diseo del
estudio se realiz en diecisis nios con parlisis cerebral. La intervencin se aplic a las
rodillas del sujeto a travs de un dispositivo mecnico externo de movimiento pasivo
continuo (a velocidades de 15 y 0 / s) durante 20 minutos. Los efectos se evaluaron por
medio de variables que miden la extensin del movimiento, el tono muscular y la funcin
deambulatoria antes, inmediatamente despus y 30 minutos despus de la intervencin.
Los resultados fueron los siguientes: Para la intervencin de 15 / s, un aumento en el
rango de movimiento de la rodilla, aumento en el ndice de relajacin, una disminucin en
la Escala de Ashworth modificada entre otros. Para el grupo control (0 / s) ninguna de
las variables dependientes demostr diferencias estadsticamente significativas.
Como conclusin se pudo decir que el movimiento repetitivo pasivo puede reducir la
hipertona espstica de la extremidad inferior en nios con parlisis cerebral, y mejorar la
funcin deambulatoria en trminos de velocidad de la marcha24.
27

A pesar de ello, hubo algunas limitaciones en el estudio. En primer lugar, los resultados
revelaron que la disminucin de la hipertona espstica persisti durante y hasta 30 min
despus de la intervencin. Sin embargo, se necesita ms investigacin sobre cunto
tiempo dura este efecto en este tipo de poblacin, y si los valores de la velocidad del
dispositivo y de repeticin seleccionados en este trabajo contribuya a los mejores
resultados. Por otra parte, es un dispositivo externo que est a disposicin de los nios
con parlisis cerebral slo en hospitales u otros entornos clnicos. Puede ser beneficioso
disear y desarrollar un dispositivo para el uso diario de los pacientes en casa24. En
comparacin con la terapia oro- facial, puede decirse que no se necesitan dispositivos
externos para realizarse y no es necesario el tener que movilizar al paciente a ciertos
hospitales o centros clnicos donde tengan dicho material. A pesar de ello, como bien se
ha mencionado, y tras los buenos resultados obtenidos con el dispositivo sera muy
recomendable el permitir un fcil acceso a este tipo de instrumento, tanto
econmicamente como fsicamente.

Como propuesta de mejora, puede decirse que la utilizacin de un nmero mayor de

escalas de medicin y un mayor periodo de tiempo de intervencin hubiera dado datos
ms significativos con el fin de obtener un resultado ms especfico y objetivo.

Este trabajo ha servido para realizar una revisin bibliogrfica sobre el tema y aportar
informacin para estudios posteriores.

Limitaciones del estudio

Este estudio carece de evidencia cientfica porque se ha utilizado una muestra de un solo
individuo y no se pueden generalizar los resultados.

El tratamiento efectuado ha proporcionado una mejora clnica en el paciente pero no hay

significacin estadstica por la falta de generalidad de los resultados.

Por otro lado ha habido carencia de referencias bibliogrficas con respecto al tema a
tratar.

28

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio han sido, un aumento en el rango articular en la

abduccin bilateral de miembros inferiores tras la aplicacin de tratamiento
fisioterpico oro-facial.

Ha habido una disminucin de la espasticidad (segn la escala de Asworth

modificada) durante algunas de las sesiones, pero no se han podido ver cambios
destacables de la primera sesin con respecto a la ltima.

La fisioterapia oro-facial puede resultar beneficiosa para el mantenimiento del

rango articular pasivo y activo y para evitar el aumento de la espasticidad.

Tambin podra disminuir rigideces articulares y musculares para facilitar los

estiramientos y prevenir contracturas y deformidades.

Podra resultar beneficiosa para aumentar la capacidad de atencin del paciente y

unido a ello la mejora del control ceflico.

Debe realizarse un estudio con un tamao muestral mayor y un periodo de tiempo

mayor para demostrar la efectividad del tratamiento.

29

BIBLIOGRAFA

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32

ANEXOS

(Anexo I)

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Este documento ha sido elaborado para solicitar su colaboracin en la realizacin de un
estudio de un caso clnico de Fisioterapia.
Nombre
del
paciente/
madre
o
padre/
tutor..
con D.N.I. declaro/a haber sido informado/a de
la utilizacin de los datos de mi Historia Clnica para la realizacin de un estudio de
Fisioterapia.
He realizado las preguntas que he estimado oportunas, todas las cuales han sido
contestadas con respuestas que considero suficientes y aceptables.
No estoy obligado/a a participar en este estudio, puedo renunciar a l en cualquier
momento, sin tener que justificar mi decisin y sin que dicha decisin tenga consecuencia
alguna.
Por lo tanto, de forma consciente y voluntaria, presto mi consentimiento a
para la utilizacin de todos aquellos datos
relevantes para el estudio o estudios posteriores.
Por su parte, el autor/a del estudio, . Se
compromete a la confidencialidad del paciente con respecto a los datos obtenidos en la
Historia Clnica.

Fecha:

FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DEL ALUMNO/A

33

(Anexo II)

Tabla: Plan de tratamiento fisioterpico oro-facial

TCNICA

ESTMULO

OBJETIVO
DIRECTO

OBJETIVO
INDIRECTO

Luz
directa
y Cierre
del
rpida hacia globo msculo
ocular (+++ ojo orbicular del ojo
izquierdo)

Cierre
msculo
orbicular
ojo

del Inhibicin
del
elevador
del
del prpado
superior (izq)

Estimulacin
Cierre
del
corneal con agua msculo
(jeringa) en el orbicular del ojo
lagrimal (+++ ojo
izquierdo)

Cierre
msculo
orbicular
ojo

del Inhibicin
del
elevador
del
del prpado
superior (izq)

Rotacin horaria Apertura

de Mejora
en narina izquierda narina. Elevador respiracin
con bastoncillo de de narina.
nasal
algodn

HIPTESIS

MEJORA DEL
CONTROL
CEFLICO

la Disminucin
respiracin
bucal.
Mejora
del movimiento
bucal.

Estimulacin
en Estimulo de la Elevacin del Mejora de la
direccin supero- activacin de los hemilabio
respiracin
lateral
de
los cigomticos.
superior
nasal.
cigomticos
Disminucin de
(alfiler,
pincel,
la
respiracin
depresor)
bucal.
(izquierdo solo)
Roce de dentro a Elevacin de la Elevacin de la
fuera sobre el comisura labial comisura labial
hemilabio superior izquierda
izquierda
izquierdo
con
bastn de algodn

Mejora de la
respiracin
nasal. Relajacin
de la respiracin
bucal.

Presin en frenillo Avance

y Apertura de la Relajacin
del
superior con el ascenso lingual
boca
hipertono en el
depresor
cierre
mandibular
Presin
en
el Avance
y Apertura de la Relajacin
del
frenillo
inferior descenso lingual boca
hipertono en el
con el depresor
cierre
mandibular

34

Deslizamiento con Movimiento

el depresor de lateral lingual
fuera a dentro en
encas
externas
superiores
e
inferiores
(+++
izquierdo)

Apertura
diduccin
mandibular

y Relajacin
del
hipertono en el
cierre
mandibular

Deslizamiento con Avance lingual

el depresor de
dentro (posterior)a
fuera (anterior) de
la lengua

Apertura
mandibular

Relajacin
del
hipertono en el
cierre
mandibular

Presionar con el Apertura de la Apertura de la Relajacin de la

depresor la rama boca
boca
hipertona de los
ascendente
msculos
del
mandibular
cierre de la boca
(bilateral)

INHIBICIN DEL
HIPERTONO EN
EEII

35

(Anexo III)

SESIONES DE TRATAMIENTO

ABD Bilateral EEII Anlisis Cuantitativo (cm)

Primer segundo

5 min

Fin Tto.

1 Sesin

34

45

2 Sesin

29

32

42

3 Sesin

29

38

47

4 Sesin

30

40

50

5 Sesin

49

50

53

6 Sesin

47

51

54

7 Sesin

55

57

57

8 Sesin

53

54

55

9 Sesin

55

51

52

* No se tomo la medida.

ABD Bilateral EEII Anlisis Cualitativo (Escala Asworth modificada)

Primer segundo

5 min

Fin Tto.

1 Sesin

2 Sesin

3 Sesin

4 Sesin

5 Sesin

6 Sesin

7 Sesin

8 Sesin

9 Sesin

* No se tomo la medida.

36