Intervencin

en
Suicidalidad
Ps. Carlos Bravo Bassi
Hospital Rengo
Febrero de 2014

Contenidos de hoy

SUICIDALIDAD
FACTORES DE RIESGO Y
FACTORES PROTECTORES
EVALUACIN DE RIESGO SUICIDA
EVALUACIN DEL INTENTO
SUICIDA
INTERVENCIONES EN
SUICIDALIDAD
Qu hacer? Cmo hacerlo?

SUICIDALIDAD

INTENTADORES

SUICIDAS
ABORTADOS SUICIDAS

AUTOMUTILADORES
GESTO SUICIDA

IDEADORES

Componentes de la suicidalidad

SUICIDALIDAD

No es un diagnstico.
Es una conducta problema

TRASTORNO PSIQUITRICO

BIOLOGA
AMBIENTE
PSICOSOCIAL

HISTORIA FAMILIAR
Y GENTICA

PERSONALIDAD

Modelo de Blumenthal y Kpfer

Factores de
Riesgo

Factores
Protectores

Suicidalidad

ico
Trastorno Psiquitr

Personalidad
y
Factores Sociales
Demogracos

dad
Hijos/Responsabili ad
alid
por otros/Espiritu
Satisfaccin vital/ s
blema
Resolucin de Pro
ibido/
Apoyo Social Perc

Alianza Teraputica

Otra clasificacin de los factores de riesgo de la conducta suicida se puede realizar

encuadrndolos en distintos campos, como el biolgico, el psicolgico, el social, el familiar
o el ambiental (4, 39), de la misma manera que el esquema planteado en la Gua de
Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia, aunque modificado (27) (grfico 4).

Factores de riesgo

Grfico 4. Factores asociados a la conducta suicida

Trastornos mentales

Factores
individuales

Factores de riesgo
asociados a la
conducta suicida

Depresin
T. bipolar
T. psicticos
T. abuso alcohol/sustancias
T. ansiedad
T. conducta alimentaria
T. personalidad, impulsividad, agresin

Factores psicolgicos
Intentos previos de suicidio e ideacin suicida
Edad
Sexo
Factores genticos y biolgicos
Enfermedad fsica o discapacidad

Historia familiar previa de suicidio

Eventos vitales estresantes

Factores
familiares y
contextuales

Factores sociofamiliares
y ambientales

Apoyo sociofamiliar
Nivel socioeconmico, educativo
y situacin laboral
Etnia
Religin

Exposicin (efecto contagio)

Otros
factores

Historia de maltrato fsico o abuso sexual

Orientacin sexual
Acoso por parte de iguales (adolescentes)
Fcil acceso a armas/medicamentos/txicos

Factores protectores

Evaluacin de Riesgo Suicida

Factores de
Riesgo

Factores
Protectores

Evaluacin de Riesgo Suicida

ESCALA SAD PERSONS
(Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros (1983). Evaluation of suicidal patients.
Psychosomatics).
La Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio tiene que ser heteroaplicada. Los
tems tienen que ser cumplimentados por el profesional durante una entrevista
semiestructurada.
Instrucciones: Elija y ponga una cruz en la alternativa de respuesta que mejor describa
la situacin y experiencia del sujeto.

SI

NO

S: Sexo masculino.
A: Edad (Age) < 20 o >45 aos.
D: Humor depresivo-Desesperanza
P: Intento suicida previa.
E: Abuso de alcohol y drogas
R: Falta de pensamiento racional (psicosis o
trastornos cognitivos o impulsividad).
S: Red de apoyo.
O: Plan organizado de suicidio.
N. No pareja o cnyuge.
S: Enfermedad somtica.
Puntuacin
Valoracin
Se punta su ausencia o su presencia. Cada tem punta 1 si est presente y 0 si est
ausente.

De 0 a 2: Alta mdica al domicilio con seguimiento ambulatorio.

De 3 a 4.: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso.
De 5 a 6: Recomendado ingreso sobre todo si hay ausencia de apoyo social.
De 7 a 10: Ingreso obligado incluso en contra de su voluntad.
En cualquier caso, ante una situacin de duda es aconsejable una evaluacin
psiquitrica centrada en la naturaleza, frecuencia, intensidad, profundidad, duracin y
persistencia de ideacin suicida.

Evaluacin Clnica del Riesgo Suicida

Estado mental actual: antecedentes o sntomas

recientes (ltimas 2 semanas) de depresin, psicosis,
trastorno lmite de la personalidad y abuso de
sustancias.

Antecedentes personales y familiares de suicidio

Evaluacin Clnica del Riesgo Suicida

Ejemplo de una secuencia til de preguntas para

explorar ideacin suicida:
1.

Se siente insatisfecho/a o infeliz?

2.

Se siente desesperado/a?

3.

Se siente incapaz de enfrentar cada da?

4.
5.

Siente la vida como una carga?

Siente que no merece la pena vivir la vida?

6.

Siente o ha sentido deseos de matarse?

El tema se aborda, no se evade. Pero, de lo ms general a lo ms especco.

Evaluacin Clnica del Riesgo Suicida

1. Sobre la Planicacin
HA HECHO PLANES PARA TERMINAR CON SU
VIDA?
TIENE IDEA DE CMO Y CUNDO VA A HACERLO?
AVISAR A ALGUIEN ANTES?
DEJAR ALGUNA CARTA?
HA HECHO ALGN TESTAMENTO O GESTIONADO
ALGN SEGURO DE VIDA?

2. Sobre el Mtodo
TIENE PASTILLAS, REVLVER, INSECTICIDA, ETC.?
ESTOS MTODOS ESTN A SU ENTERA
DISPOSICIN?

3. Sobre las consecuencias

QU PRETENDE O BUSCA CON ESTE ACTO?
CMO AFECTAR ESTO A SUS CERCANOS?
HA PENSADO EN OTRAS SOLUCIONES?

Al nal de la entrevista, deberamos poder catalogar las ideas

de suicidio, segn el grado de gravedad en:

1. Sin ideas de muerte.

2. Ideas pasivas de muerte (sin perspectiva de
suicidio).
3. Ideas activas de muerte (con intenciones de
suicidio).
4. Planicacin suicida.

Evaluacin Clnica del Riesgo Suicida

Situacin psicosocial

Naturaleza y signicado de la crisis

Apoyo social percibido
Fortalezas y debilidades frente a la crisis

Evaluacin Clnica del Riesgo Suicida

Factores psicolgicos
Rasgos de personalidad
Factores cognitivos
Capacidad de resolver problemas
Rigidez cognitiva
Impulsividad

Riesgo de Suicidio: identicacin, valoracin y plan de accin

(OMS, 2000)

FACTORES

RIESGO LEVE

RIESGO
MODERADO

RIESGO
ELEVADO

RIESGO
EXTREMO

IDEAS SUICIDAS

Infrecuentes, poco
intensas, fugaces,
sin plan

Frecuentes,
intensidad
limitada, planes
vagos

Frecuentes,
intensas,
duraderas, planes
denidos

Frecuentes,
intensas,
duraderas, planes
denidos

INTENCIN
SUICIDA

No hay

No hay

Indicadores
indirectos

Indicadores dir. e
indir.

SINTOMAS
SEVEROS

Sntomas leves

Sntomas
moderados

Sntomas severos

Sntomas severos

CONTROL DE
IMPULSOS

Buen autocontrol

Buen autocontrol

Autocontrol
deteriorado

Autocontrol
deteriorado

DESESPERANZA

Leve

Moderada

Severa

Severa

MEDIO
PROTECTOR

Presente y
conable

Presente y
conable

Inseguro

Ausente

tiempo

RIESGO LEVE

RIESGO MODERADO

RIESGO ELEVADO

RIESGO EXTREMO

Evaluar ideas suicidas y

monitorear riesgo

Evaluar
continuamente; mayor
frecuencia de visitas;
contactar familia;
reevaluar tratamiento;
disponibilidad 24 hrs;
monitoreo telefnico;
probable internacin

HOSPITALIZACIN
denir medidas de
proteccin y vigilancia

HOSPITALIZACIN
denir medidas de
proteccin y vigilancia

Ttulo
FLUJOGRAMA ATENCION PACIENTES CON RIESGO Y/O CONDUCTA SUICIDA

Conducta/Riesgo
SUICIDA

Servicio de
Urgencias

Consulta
Mdico General

Escalas
Riesgo Suicida
Autopsia
Mdica/
psicolgica

SI

Suicidio
Consumado

Riesgo
Suicida

NO

Consulta
Morbilidad

NO
SI

Intervencin
Equipo de Urgencias

Escalas
Riesgo Suicida

Manejo de complicaciones
mdicas
Ev Equipo Salud Mental

Escalas
Riesgo Suicida
Riesgo
Suicida
SI

Hospitalizacin
Ev Equipo Salud
Mental

NO

Riesgo
Suicida

NO

Tratamiento
Ambulatorio
Equipo Salud Mental

SI

Servicio Urgencia
Hospitalizacin
Ev Equipo Salud
Mental

Alta

Evaluacin del Intento de Suicidio

Planicacin

Lesiones

Motivacin

Contexto

Autocrtica

Letalidad

Intervencin en Suicidalidad

TCA (Cognitivo-
Analtico)
Mirapeix,
Anthony Ryle.

Aspectos
Generales
DBT (Cognitivo-
Conductual) M.
Linehan y cols.
TFP, POST
(Psicodinmico)
Kernberg,
Rockland, etc.

*Modelos teraputicos validados para el tratamiento de Trastornos de Personalidad Graves

Intervencin en Suicidalidad
Aspectos Generales

*Suicidalidad tiene una intensidad variable en el tiempo

*Se maniesta en distintos contextos clnicos
* La intervencin de la suicidalidad es una fase de un tratamiento ms amplio (Depresin, T.
Personalidad, etc.)

Intervencin en Suicidalidad
Aspectos Generales

Objetivos de la Intervencin Clnica

Proteger al paciente
Reducir la suicidalidad
Resolver la crisis desencadenante
Reducir la sintomatologa
Proporcionar esperanza
Mejorar el funcionamiento diario
Prevenir nuevos episodios suicidas

Intervencin en Suicidalidad
Aspectos Generales

Tareas del Terapeuta

Comprender por qu los sentimientos del paciente le llevan a
intentar suicidarse.

Empata: Hasta cierto punto, experimentar la desesperacin del
paciente.

Que el paciente se sienta implicado en el proceso de terapia,
mantener su curiosidad, estimular su inters.

Adoptar un papel activo para traspasar la barrera de
desesperanza y resignacin del paciente.

Intervencin en Suicidalidad
Aspectos Generales

Construir alianza. No est solo. Mostrar disponibilidad

Aceptar, no juzgar, no dar sermones.
No desaar a que realice el acto suicida.
No mostrarse espantado, eso aumentar la distancia con el
paciente.
Limites a la condencialidad. Activar la red de apoyo:
involucrar a otras personas signicativas que puedan ayudar
a superar la situacin.

Intervencin en Suicidalidad
Aspectos Generales

Inducir percepcin de control. Aunque no aparezcan

a simple vista, pueden existir soluciones alternativas
a los problemas.
Los pensamientos suicidas normalmente estn
asociados con problemas que pueden resolverse.
Por denicin, las crisis no son permanentes.
Ayudar al paciente a identicar razones para vivir,
ayudan en momentos difciles.

Intervencin en Suicidalidad
Aspectos Generales

Favorecer la identicacin de la causa o

comienzo de los pensamientos suicidas.
Desechar objetos peligrosos.
Modelar reexividad en la toma de
decisiones.

Intervencin en Suicidalidad. Cmo?

PSICOTERAPIA
(TRATAMIENTO)

PROCESOS

CONTENIDOS

TIEMPO
*Basado en modelos teraputicos validados para el tratamiento de Trastornos de
Personalidad Graves

Intervencin en Suicidalidad. Cmo?

ELEMENTOS COMUNES EN TODO TRATAMIENTO CON
PACIENTES CON PATOLOGAS MODERADAS A GRAVES.
1. Coordinacin entre co- terapeutas
2. Reuniones Clnicas. Supervisin
3. Planicacin. Estructurado en Fases. Jerarquas de prioridades.
4. Contrato
5. Encuadre
6.- Rol Activo del Terapeuta
*Basado en modelos teraputicos validados para el tratamiento de Trastornos de
Personalidad Graves

DBT (Cognitivo-
Conductual) M.
Linehan y cols.

Terapia Conductual Dialctica

Modelo teraputico creado

para el tratamiento del
Trastorno de Personalidad
Limite y que actualmente
se utiliza tambin para el
Tratamiento de Trastornos
de la Conducta Alimentaria
y para el Tratamiento de
Abuso de Sustancias .

Generalidades

DBT (Cognitivo-
Conductual) M.
Linehan y cols.

Desregulacin
Emocional

Desregulacin
del Self

Desregulacin
Conductual

Suicidalidad
Conductas impulsivas

Desregulacin
Cognitiva

TPL

Difusin de identidad
Sentimientos de Vaco

Labilidad afectiva
Problemas con la Rabia

Respuestas disociativas
Ideacin Paranoide

Desregulacin
Interpersonal

Relaciones caticas
Miedo al abandono

DBT (Cognitivo-
Conductual) M.
Linehan y cols.

Origen y desarrollo de TPL y Suicidalidad

Ambiente
Invalidante

Disfuncin Biolgica

Vulnerabilidad
Emocional

Vulnerabilidad
Emocional

Alta
sensibilidad

Alta
Reactividad

Lento
Retorno

Reacciones
inmediatas

Reacciones
extremas

Larga
duracin de
respuesta

Bajo umbral
de respuesta

Desregulacin
de Procesos
Cognitivos

Sensibiliza a
otros
estmulos

*En DBT, el tratamiento se enfoca en la modulacin emocional.

DBT: Aproximacin a un Balance Dilectico

Estrategias de
Cambio

Estrategias de
Aceptacin

Solucin
de
Problemas

Validacin

DBT. Etapas de Tratamiento

Pre-tramiento :

Orientacin y compromiso hacia el tramiento.

Acuerdo con objetivos

Nivel 1

Disminuir conductas que atentan contra la vida

Disminuir conductas que atentan contra el
tratamiento

Disminuir conductas que intereren con la calidad de

vida
Incrementar habilidades
Nivel 2

Disminuir Estrs Post-Traumtico

Nivel 3

Incrementar Autorespeto
Alcanzar objetivos personales

Nivel 4

Resolver sentido de incompletud

Encontrar Libertad y Alegra

DBT Nivel 1 e Intervencin en Suicidalidad

Disminuir
Conductas

Aumentar
Conductas

Caos
Interpersonal

Efectividad
Interpersonal

Emociones
Lbiles

Regulacin
Emocional

Impulsividad

Tolerancia al
Malestar

Confusin del
Self y
Desregulacin
Cognitiva

Mindfullness

El terapeuta ayuda a denir las Conductas Problemas a disminuir

*Imagen: Grupo DBT Chile

La Conducta
Suicida forma
parte de un
proceso.
Es ms efectivo
apuntar la
intervencin al
proceso que al
contenido

*Imagen: Grupo DBT Chile

Suicidalidad y otros enfoques tericos

TFP, POST
(Psicodinmico)
Kernberg,
Rockland, etc.

TCA (Cognitivo-
Analtico)
Mirapeix,
Anthony Ryle.

Acting Out
Transferencial y extra-transferencial
Mecanismos de defensa primitivos
(escisin)

Funcin Reexiva Ausente o decitaria

Mltiples estados del Self