De construcciones y deconstrucciones: la

psicosis histrica
Queramos titular la entrada Sobre la no existencia de la psicosis histrica pero, incluso a
nosotros, nos pareci demasiado pretencioso parafrasear a Jean Pierre Falret y su De la no existencia
de la monomana. Falret fue el enterrador del paradigma de la alinacin mental y, a su vez, alumbrador
del de l as enfermedades mentales el cual, veleidades estructurales aparte, todava nos domina (y la
eleccin de este verbo, como cualquier lacaniano os dira, no es casual). En fin, en cualquier caso y como
deca Ende, sa es otra historia, y debe ser contada en otra ocasin. Hemos optado, tambin no sin cierta
pretenciosidad, situar en el ttulo la cuestin de la construccin de un diagnstico y nuestro, humilde,
intento de deconstruccin de la misma.
Centrndonos en el tema que nos ocupa, la psicosis histrica ha supuesto y todava supone un
reto a nivel nosolgico de difcil solucin. Se ha conceptualizado como una aparente psicosis que no es
tal, en relacin a estructuras de per sonalidad neurticas y, concretamente, histricas. Es frecuente, y
nosotros la usamos abundantemente en otras pocas, la analoga entre epilepsia y crisis conversivas
pseudoconvulsivas por un lado, y psicosis aguda y psicosis histricas, por otro. Decamos hace unos
aos, con ese atrevimiento que da no saber mucho pero creer que se sabe (no como ahora, que cada vez
tenemos ms presente lo poco que realmente sabemos, y no nos referimos slo a nosotros) que, de la
misma manera que un a crisis conversiva pseudoconvulsiva es una s imulacin inconsciente de una
epilepsia, la psicosis histrica sera una simulacin inconsciente de una psicosis. Incluso dejando al
margen el tema de las simulaciones conscientes no finalistas, como el Munchausen, que sera tema para
considerar aparte, esta analoga es epistemolgicamente tramposa.
Y lo es porque tenemos medios para conocer de forma certera cundo estamos ante una epilepsia
(EEG, por ejemplo), pero carecemos de medios para saber de forma igualmente certera cundo estamos
ante una psicosis. Es decir, tenemos la clnica, por supuesto, pero sta es subjetiva como comentamos
alguna vez, y por lo tanto no sirve para distinguir una clnica realmente psictica de otra aparentemente
psictica. O, al menos, no puede distinguirse entre realidad y apariencia de una forma objetiva e
indudable entre observadores. Y de ah la peculiar concordancia diagnstica entre distintos profesionales
que suelen presentar diagnsticos como psicosis histrica o, dicho ms modernamente (o, lo que es lo
mismo, de forma mucho menos interesante) trastorno disociativo.
Hace ya tiempo, escribimos un artculo en la Revista de la AEN donde abordamos la cuestin del
diagnstico diferencial entre psicosis aguda y psicosis histrica, que pueden leer entero aqu. Vamos a
recoger algunos fragmentos de la revisin bibliogrfica que hicimos en a quella ocasin, para concluir
luego con nuestra opinin actual del tema (por si no os habais dado cuenta, sta entrada s es de las
largas).
El Tratado de Psiquiatra de Eugen Bleuler (edicin alemana de 1960 de Manfred Bleuler) toma
una postura particular ante el tema: parte de un di agnstico transversal de esquizofrenia en bas e a los
sntomas primarios de laxitud asociativa, trastorno de la afectividad, ambivalencia y autismo. Esta visin
transversal permite la inclusin dentro del grupo de las esquizofrenias de los cuadros psicticos agudos
con curacin completa, es decir, lo que ahora consideraramos trastornos psicticos agudos, segn la
CIE-10. Esta ampliacin del concepto de es quizofrenia por comparacin con el ms restringido de

Kraepelin, que exiga la presencia longitudinal de un deterioro, implica una mejora del pronstico, aunque
pierde parcialmente la posibilidad de diferenciar entre psicosis agudas y esquizofrenia.
Por otra parte, en el captulo de la histeria, Bleuler habla de los llamados estados crepusculares
histricos, en los cuales aparece desorientacin, ideas aparentemente delirantes de temtica mstica,
paranoide, sexual u ot ras, cuadros confusionales o estados alucinatorios, con predominio de
alucinaciones visuales. Todo ello puede cursar con intensa angustia o no. Otros sndromes afines que
recoge este autor seran el puerilismo histrico, los estados de estupor o los estados de vagabundeo. En
la descripcin de estos cuadros queda patente la identidad con los llamados hoy trastornos disociativos
segn las clasificaciones al uso, que huyen del trmino histeria como si ignorndolo desapareciera. No
parece difcil ver tambin en estos estados crepusculares histricos a los pacientes que con frecuencia se
diagnostican de psicosis histrica.
Nos parece de especial inters el comentario que hace Bleuler sobre la dificultad del diagnstico
diferencial entre las esquizofrenias (donde, como vimos, agrupa este autor tambin a los cuadros
psicticos agudos con sntomas de esquizofrenia) y determinados fenmenos de tipo histrico: Los
estados psicgenos agudos, como, por ejemplo, los estados crepusculares histricos, pueden ser
delimitados casi siempre de las esquizofrenias a causa de ser ms fciles de explicar psicolgicamente,
de su vinculacin a una descarga emocional elemental o a una determinada tendencia demostrativa, de
su dependencia de los espectadores o participantes. Mas tambin surgen psicosis agudas, consecutivas
a traumas psquicos [...], que adoptan una sintomatologa en absoluto esquizofrnica, y que, sin embargo,
curan rpidamente con psicoterapia (reacciones esquizofrnicas). No sabemos claramente si se trata en
tales casos de un trastorno puramente psicgeno, que tan slo mantiene una semejanza exterior con la
esquizofrenia, o bien si se trata de una reaccin psquica en una esquizofrenia latente o de una
esquizofrenia psquicamente desencadenada. Tan slo se lograr un acuerdo acerca de toda esta
problemtica cuando se hayan esclarecido la propia esencia de la esquizofrenia y el grado en que es
susceptible de comprensin psicolgica.
Vallejo-Ngera, en su clebre manual Introduccin a la Psiquiatra (edicin de 1971) no aborda
directamente la cuestin. Describe la histeria y, dentro de ella menciona los estados crepusculares
psicgenos, que diferencia del conjunto de los trastornos disociativos, donde incluye las amnesias, las
fugas y la personalidad mltiple, no haciendo una referencia ms especfica a los cuadros que
consideramos en la prctica clnica como psicosis histrica. En cuanto a los trastornos psicticos,
menciona distintos tipos de psicosis agudas de causa orgnica, incluidas las llamadas psicosis exgenas
(delirium, estados crepusculares exgenos), pero dentro de los sndromes denominados endgenos slo
tiene en cuenta la psicosis esquizofrnica y la paranoia con sus cuadros relacionados, sin hacer mencin
a lo que hoy consideramos trastornos psicticos agudos.
Henri Ey, en s u Tratado de Psiquiatra (octava edicin de 1978) divide caractersticamente la
patologa mental en afecciones agudas y crnicas. Reserva un captulo completo a tratar el tema de las
que llama psicosis delirantes agudas, considerando que se caracterizan por la eclosin sbita de un
delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. Ey seala la dificultad en
encuadrar nosolgicamente estos cuadros, incluso habiendo sido negados por algunos autores como
vimos previamente con Bleuler, que l os asimil dentro del concepto de es quizofrenia. Bumke, por su
parte, los encuadr en las crisis maniacodepresivas atpicas y Rgis en las psicosis confusoonricas.

Henri Ey hace una detallada revisin histrica del concepto: Magnan describi estas psicosis con el
nombre de bouffes delirantes de los degenerados, sealando que la explosin delirante ocurre sobre
una determinada predisposicin (nocin de degeneracin). Estas formas delirantes agudas fueron
descritas como paranoias agudas (Westphal), estados crepusculares episdicos (Kleist) u oniroides
(Mayer-Gross), reacciones paranoides, delirios de persecucin curables, etc. Corresponderan en gran
parte a las descripciones de la experiencia delirante primaria de Jaspers, a los estados agudos de
automatismo mental de Clrambault y al concepto de esquizofrenia aguda en distintos autores.
Ey seala distintas formas segn el mecanismo prevalente del delirio: imaginativas,
interpretativas y alucinatorias. En cuanto al pronstico, afirma que, aunque puede tratarse de episodios
aislados, siempre pesa la amenaza de una recidiva y que existe riesgo de evolucin a una esquizofrenia o
un delirio crnico. Llama la atencin el hecho de que dentro de los factores de buen pronstico incluya la
brusquedad del delirio, su riqueza imaginativa, los trastornos de conciencia, los antecedentes neurticos
(sobre todo histricos), la dramatizacin teatral de la vivencia delirante o la brevedad de la crisis. La
mayora de estos factores nos recuerdan las caractersticas tpicas de las psicosis histricas, lo que
sugiere la dificultad en separar nosolgicamente de forma clara los cuadros psicticos agudos de
aqullas, confusin que parece perdurar hasta nuestros das.
En cuanto a las psicosis histricas en s, Ey no habla de ellas directamente. Hace referencia,
dentro de l as llamadas reacciones neurticas agudas o ps iconeurosis emocionales a l as crisis
confusoansiosas e histeroansiosas, que describe como crisis agudas de angustia desencadenadas ante
un shock emocional, acompaadas de distintos grados de estupor, agitacin o confusin mental, que
puede llegar a lo que muchos autores llaman, como hemos visto previamente, estados crepusculares
psicgenos y que podr an ser aproximadamente asimilables a l as mencionadas psicosis histricas. La
dificultad aumenta cuando Ey seala como una de las posibles complicaciones de estos estados de
angustia la evolucin a una psicosis, incluso en ocasiones de tipo esquizofrnico. Tambin en su captulo
sobre la histeria hace mencin a los estados crepusculares histricos y los estados segundos, como
estados de trance, con debilitacin de l a conciencia vigil de c omienzo y terminacin bruscos y en
ocasiones con presencia de alucinaciones visuales de tipo onrico. Queda patente el solapamiento entre
estos estados en la histeria y los descritos dentro de las reacciones neurticas agudas.
Kaplan y Sadock en la edicin de 1989 de su Tratado de Psiquiatra toman una postura diferente
a la de Ey. Apenas se presta atencin a las psicosis delirantes agudas, excepto en un captulo dedicado a
trastornos psiquitricos poco frecuentes, psicosis atpicas y psicosis reactivas breves donde se
presentan una serie de cuadros con escasos puntos en comn, como el sndrome de Ganser, la folie
deux, la enfermedad de Gilles de la Tourette, el sndrome de C otard, el sndrome de Munchausen, el
Amok, el Koro, etc. Lo ms llamativo es la descripcin de las psicosis reactivas breves como cuadros
psicticos precedidos de sucesos vitales estresantes, con sntomas agudos y floridos y buen pronstico.
El paciente ha perdido el contacto con la realidad y presenta alucinaciones, delirios, trastornos formales
del pensamiento y conducta aberrante, pudiendo ser peligroso para s mismo o los dems. Kaplan afirma
que este trastorno ha sido denominado antes trastorno esquizofrnico agudo, trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia catatnica o par anoide, trastorno psictico afectivo o ps icosis atpica. Y, de f orma
absolutamente clara, iguala este trastorno con la psicosis histrica, es decir, para Kaplan los cuadros
psicticos reactivos breves son la misma entidad que l a psicosis histrica, rechazando el concepto de
psicosis delirantes agudas en el sentido de E y y sin mencionar los estados crepusculares psicgenos

propios de la histeria (s comenta otros trastornos disociativos como las amnesias, fugas, personalidad
mltiple, etc.). Recomienda para estos trastornos el tratamiento sintomtico con antipsicticos y el
seguimiento con psicoterapia, y seala que su duracin suele ser inferior a una semana.
La OMS public en 1992 la dcima revisin de l a Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE-10), referida a los trastornos mentales y del comportamiento. Es ste el sistema nosolgico
empleado en la actualidad en nuestro entorno y presenta una posicin ante el problema que venimos
estudiando netamente diferente de la que hemos visto en Kaplan. La CIE-10 reconoce la existencia de los
trastornos psicticos agudos y transitorios como cuadros con entidad propia. Estos cuadros pueden
aparecer o no como secundarios a situaciones estresantes y se clasifican como: trastorno psictico agudo
polimorfo con o sin sntomas de esquizofrenia (que incluyen las bouffes delirantes y las controvertidas
psicosis cicloides), o trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico (incluye las esquizofrenias agudas y
el trastorno esquizofreniforme), as como categoras residuales. Una de stas es la de otro trastorno
psictico agudo con predominio de ideas delirantes, donde tienen cabida las reacciones paranoides y la
psicosis psicgena paranoide, cuadro este ltimo cuya denominacin parece cercana a las polmicas y
difciles de ubicar psicosis histricas. Otra de las categoras residuales es la de trastorno psictico agudo
y transitorio sin especificacin en el que, sin explicacin aadida, se incluye la psicosis reactiva breve,
cuadro que, como vimos, la edicin de 1989 de Kaplan asimilaba a la psicosis histrica.
Por otra parte, la cuestin vuelve a complicarse (an ms) si nos fijamos en la clasificacin que
hace la CIE-10 de los trastornos disociativos. En la introduccin de este grupo ya se afirma que quedan
incluidas en l las psicosis histricas, aunque luego no se las menciona por ese nombre en ninguno de los
apartados, si bien en el de otros trastornos disociativos (de conversin) especificados

se incluyen la

confusin psicgena y el estado crepuscular psicgeno, cuadros que parecen tener a lo largo de la
literatura una gran semejanza, si no identidad, con las psicosis histricas. Por lo tanto, aunque la CIE se
pronuncia claramente en situar stas en los trastornos disociativos y no en los psicticos, deja mencin en
estos ltimos de trastornos que, como poco, nos recuerdan de forma importante las psicosis histricas.
Por su parte, el DSM-IV-TR (2000) de la APA describe el trastorno psictico breve, exigiendo una
duracin inferior a un mes (entre uno y seis meses se diagnosticara trastorno esquizofreniforme), que
puede aparecer con o sin desencadenantes graves. En caso de existir dichos desencadenantes, el cuadro
se considera idntico a la psicosis reactiva breve del DSM-III-R, la cual era el cuadro definido por Kaplan
(1989) como sinnimo de p sicosis histrica. En el diagnstico diferencial que el DSM-IV-TR establece
para el trastorno psictico breve no se mencionan los trastornos disociativos. La categora del DSM para
estos trastornos disociativos se asemeja a la descrita en la CIE-10, excepto en que deja excluidos los
trastornos conversivos, pero no hay ninguna referencia explcita a la psicosis histrica. En la categora del
DSM para el trastorno de conversin (dentro de los trastornos somatomorfos) se comenta la posibilidad
de que aparezcan alucinaciones en estos trastornos, pero sin la presencia de otros sntomas psicticos y
manteniendo intacto el sentido de la realidad. Nuevamente asoma, al menos de forma parcial, la psicosis
histrica, no quedando tampoco claramente clasificada en el DSM-IV-TR, o al menos no como un cuadro
unitario definido.
Vallejo Ruiloba, en la quinta edicin de su manual Introduccin a la Psicopatologa y la
Psiquiatra (2002) no dedica ningn captulo a los trastornos psicticos agudos, aunque menciona en el
de la esquizofrenia la existencia de trastornos esquizofreniformes y psicosis reactivas breves, pero sin

detenerse a describirlos. Por otra parte, en el captulo de la histeria describe los estados segundos, que
Ey consideraba similares (pero no idnticos) a los estados crepusculares psicgenos, como asimilables al
trastorno de identidad disociativo o personalidad mltiple. Comenta luego tambin la existencia de lo que
llama estados disociativos agudos, donde incluye el sndrome de Ganser, los estados crepusculares y los
estados amnsicos y alucinatorios, pero describiendo slo el primero. Podra suponerse que quedara
aqu encuadrada la psicosis histrica, aunque entonces se pierde nuevamente su unidad, defendida por
otros autores, con la psicosis reactiva breve.
La Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan-Sadock de 2003 sigue de forma estricta los criterios del
DSM-IV-TR, pero reconoce que el trastorno psictico breve recogido en esta clasificacin incluye
pacientes que p reviamente eran diagnosticados de p sicosis reactiva, histrica, por estrs y psicgena.
Tambin considera este trastorno como similar a lo que la psiquiatra francesa llama bouffe delirante. Por
otra parte, en el apartado de trastornos disociativos no se hace mencin alguna a la psicosis histrica o a
los estados crepusculares psicgenos, aunque s al sndrome de Ganser. Tampoco hay ninguna
referencia en el captulo dedicado a los trastornos conversivos.
Tras esta revisin de algunos de l os autores y sistemas clasificatorios ms importantes de la
psiquiatra en las ltimas dcadas, la conclusin que podemos obtener es que existen grandes
controversias que distan mucho de estar aclaradas. El concepto de psicosis histrica es muy problemtico
y no est claramente definido, situndose tanto en los trastornos psicticos agudos como en los
trastornos disociativos, y en ocasiones simultneamente en un apartado y otro. Hemos visto que
determinar la naturaleza y clasificacin de los trastornos psicticos agudos tampoco es fcil, existiendo
visiones muy diferentes y en ocasiones contrapuestas segn el autor que aborde el tema. Tampoco existe
una idea unitaria acerca de la explicacin y alcance de los trastornos disociativos. Probablemente influye
en esta dificultad de encuadre nosolgico el hecho de que el concepto que llamamos psicosis histrica
vara considerablemente de un autor a otro y depende en exceso de la subjetividad de cada clnico. Es
posible hipotetizar la existencia de un continuo entre el polo psictico (que sera casi indistinguible de las
psicosis agudas) y el disociativo, como es frecuente en otros trastornos difciles de ubicar a nivel
clasificatorio, aunque tal hiptesis no deja de ser un constructo mental, como tantos otros, sin claro apoyo
emprico.
Por no comentar aqu, ya que sera desviarnos del tema, cmo hoy en da se van olvidando estas
psicosis agudas tendentes a la curacin incluso antes de l a era neurolptica, en beneficio de
conceptualizar toda esta psicopatologa como primeros episodios de esquizofrenia, con la carga
estigmatizante que ello conlleva, as como de cronificacin y pronstico negativo. Y con semejante
diagnstico de primer episodio (y como sabemos que el lenguaje no es inocente, estaremos ya todos,
profesionales, familiares y paciente, esperando la llegada de un s egundo), la posible curacin en la que
acababan muchas veces las psicosis agudas clsicas se atribuir fcilmente a la medicacin
concomitante, con que se seguir administrando por tiempo considerable, quien sabe si indefinido, tal vez
sin necesidad (pero a buen precio y con los efectos secundarios que conocemos).
Y en c uanto a l a psicosis histrica, qu concluir? No tenemos ni idea si tal constructo existe
realmente. O, para no c aer en esencialismos de cualquier pelaje, no t enemos ni idea si realmente hay
pacientes afectos de psicosis histrica que son diferentes de l os afectos de psicosis aguda. Tal vez en
algunos casos equivocamos simuladores (conscientes) con enfermos. O determinados (mal) manejos de

contratransferencias negativas acaban provocando diagnsticos que no dejan de ser peyorativos, como
cualquiera que acabe con el adjetivo histrica.
Adems, ms all de nociones de verdad y falsedad, y centrndonos en cuestiones de utilidad e
inutilidad, podemos decir realmente que tal diagnstico diferencial tiene alguna utilidad? El pronstico (si
dejamos de llamar primero a lo que debera llamarse agudo) es similar, ya que ambos cuadros tienden a
la resolucin y, en al gunas ocasiones, a la recidiva. El tratamiento tambin es similar, ya que l os
antipsicticos se tenderan a emplear en a mbos casos, para disminuir la angustia, el insomnio,
tranquilizar, tal vez reducir los sntomas ms llamativos delirantes o alucinatorios Y el abordaje
psicoteraputico debe ser de contencin y apoyo en a mbos. Por otra parte, el diagnstico de psicosis
histrica conlleva, para qu engaarnos, una carga peyorativa importante, siendo muchas veces ms un
juicio moral que clnico. Algo del orden de se lo est haciendo no es un verdadero paciente hay que
cortar cualquier beneficio externo para que reaccione y otras lindezas que, en ocasiones, nos llevan a
que el paciente no sea tan bien tratado como debera (hoy s que estamos sutiles, quin lo iba a decir).
Todo ello, tal vez, fruto de lecciones de psicoanlisis mal explicadas y peor entendidas.
Nuestra propuesta es, pues, que d ado que no s abemos con certeza si tiene sentido
epistemolgicamente un diagnstico de psicosis histrica y ya que, en cualquier caso, consideramos que
no tiene utilidad prctica, lo mejor es no hacer tal diagnstico. Creemos preferible diagnosticar
sindrmicamente de psicosis aguda y enfocar como tal. Y una v ez diagnosticada la psicosis aguda,
dejemos los nmeros de orden para los matemticos y los malos augurios para los adivinos, y esperemos
a confirmar que el pronstico es malo y la psicosis crnica, antes de anunciarlo a los cuatro vientos. No
vaya a ser que el paciente luego se recupere completamente, como decan los clsicos, quiera continuar
su vida all donde la psicosis se la interrumpi y, en v ez de ay udarle, vayamos a perjudicarle con
diagnsticos equivocados o tratamiento innecesarios.