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Código : SDMPRO2011-4 Edición : 01 : 23.MAR.2011 : 1 de 11 PROTOCOLO SUBDIRECCION MEDICA

Código

: SDMPRO2011-4

Edición

: 01 : 23.MAR.2011 : 1 de 11

PROTOCOLO

SUBDIRECCION MEDICA

Fecha

Página

Vigencia : 2011- 2013

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

CONTENIDOS:

1. Objetivo:………………………………………………………………………………………2

2. Alcance:………………………………………………………………………………………2

3. Responsabilidades:………………………………………………………………………… 2

4. Desarrollo del Protocolo:…………………………………………………………………….2 4.1 Siglas utilizadas…………………………………………………………………………2

4.2 Indicación de TACO……………………………………………………………………3

4.3 Contraindicaciones……………………………………………………………………

4.4 Manejo y control……………………………………………………………………… 4

4

4.5 Prevención de complicaciones………………………………………………………

5

4.6 Cirugía en pacientes bajo TACO……………………………………………………

6

4.6.1 Consideraciones generales………………………………………………….6

4.6.2 Cirugía de urgencia en pacientes anticoagulados……………………… 6

4.6.3 Cirugía menor en pacientes anticoagulados……………………………….6

4.6.4 Exodoncia (extracción dentaria) en paciente anticoagulados…………….6

4.7 Manejo de complicaciones…………………………………………………………… 7

4.7.1 Complicaciones hemorrágicas, con excesiva anticoagulación o sin ella

4.7.2 Anticoagulación excesiva sin manifestaciones hemorrágicas……………8

7

5. Registros……………………………………………………………………………………….8

6. Indicadores de evaluación……………………………………………………………………8

6.1 Proporción de pacientes bajo TACO con INR en rango terapéutico……………….8

6.2 Tasa de eventos adversos graves en pacientes con TACO……………………… 9

7. Referencias……………………………………………………………………………………9

8. Distribución………………………………………………………………………………… 10

10.Registro de modificaciones…………………………………………………………………11

Elaborado por:

Revisado por:

Revisado por:

Aprobado por:

Dr. Miguel Araujo A Auditor/Asesor de Calidad

BQ. Alfredo Bravo Encargado OFICALIDAD

Dr.Sergio Blanco L Jefe Servicio de Medicina

Dr. Denis Panozo Villarroel Subdirector Médico

Fecha:23.Marzo 2011

Fecha:30 Marzo 2011

Fecha:01 Abril 2011

Fecha:04 Abril 2011

Código Edición : 01 Fecha : 23.MAR.2011 : SDMPRO2011-4 PROTOCOLO SUBDIRECCION MEDICA Página :2 de

Código Edición : 01 Fecha : 23.MAR.2011

: SDMPRO2011-4

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Vigencia :2011-2013

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

1. Objetivo:

Este documento tiene por finalidad estandarizar el manejo de los pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales conforme a la evidencia científica disponible y las condiciones del hospital San Juan de Dios de Los Andes, a objeto de optimizar la efectividad del tratamiento y prevenir los efectos adversos asociados a su uso. Con ello se busca:

Optimizar las indicaciones y el uso de anticoagulantes orales en los pacientes de la institución, de acuerdo a la mejor evidencia y el consenso local.

Limitar la ocurrencia de errores y eventos adversos evitables asociados al tratamiento

anticoagulante.

Mejorar la adherencia y grado de conocimiento de los pacientes respecto de este tipo de

tratamientos.

Mejorar la oportunidad y calidad del manejo de las complicaciones del uso de anticoagulantes.

Definir responsabilidades del personal involucrado en el manejo de pacientes bajo tratamiento anticoagulante.

2. Alcance:

Este Protocolo deberá aplicarse a todos los pacientes que ingresan a tratamiento de anti- coagulación oral y son controlados en el consultorio de Especialidades del Hospital Este protocolo debe ser conocido y aplicado en lo que corresponda por todo el personal del hospital.

3. Responsabilidades:

La Subdirección Médica será responsable de controlar el cumplimiento del presente protocolo, de su actualización, y de la difusión del mismo al interior del hospital.

Los médicos y odontólogos tratantes serán responsables de aplicar las recomendaciones del protocolo.

La Jefatura del Servicio de Medicina será responsable de la evaluación del cumplimiento del protocolo

4. Desarrollo:

El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace años con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. Se estima que aproximadamente 1,5 % de la población recibe tratamiento con anticoagulantes orales y que el 5% de las personas de más de 70 años presentan fibrilación auricular, haciendo necesaria terapia anticoagulante en forma indefinida. Los fármacos que se emplean tienen una farmacología compleja y un rango terapéutico estrecho, con riesgo significativo de episodios hemorrágicos. El riesgo de sangrado intracraneano anual ronda el 1%-2% y se asocia con una mortalidad superior al 50%.

4.1 Siglas utilizadas:

ACO:

Anticoagulantes orales

ASS:

Acido acetilsalicílico

Código Edición : 01 Fecha : 23.MAR.2011 :3 de 11 Vigencia :2011-2013 Página : SDMPRO2011-4

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BPVC:

FA:

FE:

FR:

HBPM:

IAM:

IC:

PVC:

SAF:

SNC:

TACO:

TEP:

TIA:

TP:

TVP:

VI:

Bioprótesis valvulares cardíacas Fibrilación auricular Fracción de eyección Factores de riesgo Heparina de bajo peso molecular Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca Prótesis valvulares cardiacas Síndrome antifosfolípidos Sistema nervioso central Tratamiento anticoagulante oral Tromboembolismo pulmonar Crisis isquémica transitoria Tiempo de Protrombina Trombosis venosa profunda Ventrículo izquierdo

 

4.2 Indicación de TACO

La indicación de TACO debe ser individualizada, considerando edad y co-morbilidades del paciente. A modo de referencia, se entrega lista de indicaciones más frecuentes:

Indicación

Condición

Duración

 

TVP / TEP

FR reversibles o limitados en el tiempo y un 1º evento trombótico (salvo localización atípica).

3-6 meses

TVP / TEP

Idiopático y 1º evento.

Al menos 6 meses

TVP / TEP

- Enfermedad tromboembólica recurrente, cualquier etiología. - 1º evento, asociado a cáncer activo, déficit de antitrombina, SAF.

Largo plazo

 

Asociada con:

 

- FA crónica

Valvulopatía

mitral

- Embolismo sistémico previo

- Aurícula > 55 mm en ECO

Largo plazo

- Insuficiencia VI grave

 

- Tras TIA en tratamiento con ASS

 

Prolapso de la válvula mitral

- Tras embolismo sistémico

- Con FA crónica

Largo plazo

 

- Con aurícula izq. > 55 mm por ECO

FA no valvular crónica o paroxística

- Pacientes <75 a con FR embólico.

 

- Embolismo previo.

Largo plazo

- En todos los pacientes >75 a.

FA y cardioversión electiva

 

3 sem antes hasta 4 sem después

Código Edición : 01 Fecha : 23.MAR.2011 :4 de 11 Vigencia :2011-2013 Página : SDMPRO2011-4

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PVC

 

A largo

 

mecánicas

plazo

 

BPVC

Sin factores de riesgo

 

3 meses

 

BPVC

Con factores de riesgo

 

Largo plazo

 

IAM

anterior

extenso

+

trombo

o

aneurisma

 
 

IAM

ventricular.

 

3 a 6 meses

 

IAM

Si dilatación VI, o FA < 35% o IC

 

Largo plazo

Miocardiopatía

Con FE < 35%, o con IC

 

Largo plazo

 

dilatada

Hipertensión Pulmonar primaria

 

Largo plazo

4.3 Contraindicaciones:

 

A.

Absolutas

Alergia o intolerancia

 

Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio.

 

Hemorragia que afecte al sistema nervioso central.

 

Embarazo (puede usarse HBPM)

 

B.

Relativas (Situaciones de especial precaución)

 

Alteraciones conocidas de la coagulación.

 

Trombocitopenia (<50.000)

 

Alcoholismo

Hipertensión no controlada

 

Uso diario de AINE’s

 

Previsión de un procedimiento invasivo o cirugía mayor.

 

4.4

Manejo y control:

 

El hospital mantendrá en su arsenal terapéutico para el manejo de estos pacientes:

 

Acenocumarol

 

Warfarina

En general, el rango de anticoagulación terapéutico adecuado es un INR entre 2 y 3 (objetivo 2,5), excepto en PVC mecánicas en que se debe ajustar a 3,0 4,0

En los pacientes bajo tratamiento de largo plazo y estabilizados, para el control periódico del tratamiento no es imprescindible la consulta médica cara a cara con el paciente, pudiendo ser reemplazada en la mayoría de los casos por el control de los exámenes. No obstante, se recomienda un control médico personal al menos cada 6 meses.

El inicio de tratamiento con ACO debe realizarse hospitalizado.

 

Dosis de Inicio:

1º día: 1 comprimido 2º día: 1 comprimido 3º día: control de TP y ajustar la dosis según resultado.

 
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TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

Días siguientes: seguir con controles cada 24 48 horas hasta conseguir estabilización

Al alta el paciente debe recibir un carnet de anticoagulación con especificación de las dosis recibidas durante la hospitalización y valores de TP, para su posterior seguimiento ambulatorio.

Indicación inicial de TACO en caso de TVP/TEP:

El anticoagulante debe utilizarse durante 4-5 días solapado con la heparina hasta INR en rango (2-3) durante 2 días seguidos. Ajustes de dosis y seguimiento según control INR.

4.5 Prevención de complicaciones:

En los pacientes con TACO estarán contraindicadas:

Inyecciones intramusculares e intra-articulares

Cirugía menor

Extracciones dentarias (pueden practicarse con precaución y considerando uso de medicación adicional)

No existe contraindicación para:

Medicación de aplicación tópica (Ocular, nasal, bucal, anal, vaginal o dermatológica).

Los ACO se usarán con cautela y puede requerirse ajuste de dosis en caso de que el paciente inicie tratamiento con fármacos que interactúan con ellos. Considerar las siguientes interacciones de fármacos:

a. Potencian a los ACO:

Analgésicos: AAS (Aspirina) y derivados salicilados

Antifúngicos: fluconazol

AINEs

Metamizol

Antimicrobianos: Cotrimoxazol, Tetraciclinas, Cloranfenicol, Metronidazol

Alcohol (si enfermedad hepática concomitante).

Hipolemiantes: Clofibrato y similares

Antidiabéticos: Sulfonilureas

Antidepresivos Tricliclicos

Neurolépticos: Clorpromacina

Uricosúricos: Alopurinol

Ranitidina

Disulfiram

Omeprazol

Amiodarona

Quinidina

b. Frenan/inhiben a los ACO, de un modo moderado a severo:

Fenobarbital

Carbamazepina

Rifampicina

Colestiramina

Butirofenona (Haloperidol)

Código Edición : 01 Fecha : 23.MAR.2011 Página :6 de 11 Vigencia :2011-2013 : SDMPRO2011-4

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Fármacos / Dietas preparadas con vit K

Corticosteroides

Anticonceptivos orales

4.6 Cirugía en pacientes bajo TACO

4.6.1 Consideraciones generales:

En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un TACO antes de una cirugía o

procedimiento y requieren la normalización del INR para efectuarla, se recomienda suspender el TACO aproximadamente 5 días antes de la cirugía. En los pacientes que han tenido interrupción temporal de un TACO antes de una cirugía o procedimiento, se recomienda reasumir el TACO aproximadamente 12 a 24 horas (la tarde de o la mañana siguiente) después de la cirugía. En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un TACO antes de la cirugía o procedimiento y cuyo INR todavía se encuentra elevado (> 1.5) 1 a 2 días antes de la cirugía, administrar vitamina K oral en bajas dosis (1 a 2 mg).

En pacientes con una PVC mecánica, FA, o TEP en riesgo moderado o elevado de TEP, se recomienda puente de anticoagulación con HBPM o heparina no fraccionada EV.

4.6.2 Cirugía de urgencia en pacientes anticoagulados:

Determinar el Tiempo de Protrombina, % e INR, al ingreso.

Si la cirugía puede esperar 12 horas o más:

a. Administrar vit K en dosis baja (2,5-5 mg EV o Vit K oral).

b. Determinar el TP antes de la intervención.

c. Si el TP < a 65% administrar plasma fresco congelado o complejo protrombínico (600 a 1.200 U.I.)

d. Si la intervención es del SNC, u oftálmica, se deberá conseguir un TP ≥ 80%,

mediante la administración de complejo protrombínico.

Si la cirugía no puede esperar (urgencia vital):

Administrar directamente plasma fresco congelado o complejo protrombinico (dosis de 10- 20 U/kg de peso), hasta conseguir el TP deseado, según el tipo de la intervención quirúrgica (niveles > 65% u 80%).

4.6.3 Cirugía menor en pacientes anticoagulados:

a. Tres días antes de la intervención: suspender el tratamiento con ACO.

b. Dos días antes de la intervención: hospitalizar.

c. El día previo a la intervención: mantener suspendido el TACO e iniciar tratamiento con HBPM.

d. El día de la intervención: mantener HBPM en la mañana, e iniciar TACO por la noche (dosis habitual antes de la intervención).

e. Día siguiente a la intervención: TACO en dosis habitual y HBPM en dosis que corresponda.

f. Dos días después de la intervención: TACO en dosis habitual y suspender HBPM.

4.6.4 Exodoncia (extracción dentaria) en pacientes anticoagulados:

a. Control en los días previos a la exodoncia para comprobar que el nivel de anticoagulación

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se halla dentro del margen terapéutico.

b. Tras la exodoncia irrigación con una ampolla de AcidoTranexámico de 500 mgrs. + punto de sutura + compresión activa con una gasa empapada en otra ampolla de Acido Tranexámico durante 20 minutos.

c. Durante 2 días como mínimo:

Abstenerse de ingerir alimentos duros o calientes.

Enjuagues con Acido Tranexámico durante 2 minutos, cada 6 horas.

No comer ni beber durante una hora post-enjuague.

4.7 Manejo de las complicaciones:

4.7.1 Complicaciones hemorrágicas, con excesiva anticoagulación o sin ella

El manejo de las complicaciones hemorrágicas en estos pacientes será individualizado caso a caso, dependiendo del balance de riesgo beneficio asociado a la decisión de suspensión del TACO.hemorrágicas, con excesiva anticoagulación o sin ella La actitud terapéutica dependerá de la importancia y

La actitud terapéutica dependerá de la importancia y localización del sangrado y del nivel de anticoagulación (INR).beneficio asociado a la decisión de suspensión del TACO. Ante cualquier manifestación hemorrágica espontánea no

Ante cualquier manifestación hemorrágica espontánea no justificada por una anticoagulación excesiva se practicará un recuento de plaquetas para descartar una trombocitopenia intercurrente.del sangrado y del nivel de anticoagulación (INR). En cualquier caso, aun existiendo un nivel de

En cualquier caso, aun existiendo un nivel de anticoagulación excesivo, se buscará una causa orgánica del sangrado.plaquetas para descartar una trombocitopenia intercurrente. a. Hemorragias con riesgo vital inminente Hemorragias

a. Hemorragias con riesgo vital inminente

Hemorragiasdel sangrado. a. Hemorragias con riesgo vital inminente severo, etc. intracraneales (postraumáticas o

severo, etc.

intracraneales

(postraumáticas

o

espontáneas),

sangrado

digestivo

Según disponibilidad, se corregirá de inmediato el defecto mediante transfusión de concentrado protrombínico a dosis alrededor de 10 A 30 u./Kg y/o de plasma fresco, según el nivel de anticoagulación. Al término de la transfusión se realizará un Tiempo de Protrombina (INR) que se procurará no sea superior a 1,3. En caso contrario, proseguir la administración de hemoderivados hasta su corrección. Tras la transfusión se administrarán 10 mg de vitamina K1 por vía endovenosa, que se repetirá 6 horas después.(postraumáticas o espontáneas), sangrado digestivo En estos casos la anticoagulación quedará suspendida y

En estos casos la anticoagulación quedará suspendida y será sustituida por heparina a dosis profilácticas lo antes posible cuando haya pasado el riesgo de hemorragia grave. Los traumatismos craneales sin evidencia de hemorragia requieren ingreso hospitalario para observación.K1 por vía endovenosa, que se repetirá 6 horas después. b. Hemorragias importantes pero no peligrosas

b. Hemorragias importantes pero no peligrosas para la vida del paciente:

Se consideran hemorragias importantes las que requieren ingreso para su control, como el sangrado digestivo controlable, hematuria severa, hematomas importantes pero en localizaciones no peligrosas, etc.ingreso hospitalario para observación. b. Hemorragias importantes pero no peligrosas para la vida del paciente:

Código Edición : 01 Fecha : 23.MAR.2011 :8 de 11 Vigencia :2011-2013 Página : SDMPRO2011-4

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TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

 

Se administrará plasma fresco y, en caso IC congestiva severa y si existe disponibilidad, concentrado protrombínico hasta lograr un valor de INR inferior a 1,6. 

Administrar vitamina K1 y suspender la anticoagulación como en el caso anterior, sustituyéndola por heparina a dosis profilácticas en cuanto sea posible.protrombínico hasta lograr un valor de INR inferior a 1,6. c. Manifestaciones hemorrágicas menores:  

c.

Manifestaciones hemorrágicas menores:

 

Epistaxis no severa, hematuria no grave, etc.c. Manifestaciones hemorrágicas menores:   Si el cuadro lo justifica, se reducirá o suspenderá la

Si el cuadro lo justifica, se reducirá o suspenderá la anticoagulación 1 ó 2 días (hasta que ceda el sangrado) continuando, luego, con la dosis ambulatoria. Administrar vitamina K1 3 a 5 mg oral, en caso de prolongación excesiva del INR o si se considera necesario, pero teniendo en cuenta que interferirá con el tratamiento anticoagulante si éste se reanuda de inmediato. En caso de supresión de la anticoagulación de más de 1 día, considerar la posibilidad de administrar heparina profiláctica, especialmente en pacientes de alto riego tromboembólico.  Epistaxis no severa, hematuria no grave, etc.   4.7.2 Anticoagulación excesiva sin

 

4.7.2

Anticoagulación excesiva sin manifestaciones hemorrágicas

 

La actitud dependerá del nivel de anticoagulación y del riesgo hemorrágico propio de la situación clínica del paciente. Opciones:

 
Reducción de la dosis. Reducción de la dosis y suprimir o reducir la primera y,

Reducción de la dosis. Reducción de la dosis y suprimir o reducir la primera y, ocasionalmente, la segunda toma.

 
Reducción de la dosis, suprimir alguna toma y administrar 3 a 5 mg de vitamina

Reducción de la dosis, suprimir alguna toma y administrar 3 a 5 mg de vitamina K1 por vía oral. Esta última opción debe reservarse para prolongaciones muy intensas del TP (en general INR mayor de 8) ya que la vitamina K1 interferirá en el tratamiento en los siguientes días.

5. Registros:

 
 

Se guardará registro de los acciones realizadas en la ficha clínica del paciente

 

6. Indicadores de evaluación:

 

6.1 Proporción de pacientes bajo TACO con INR en rango terapéutico.

Descripción

y

La efectividad y seguridad del TACO depende de que los pacientes se mantengan en un adecuado rango terapéutico.

Racionalidad

Dominio

 

Resultado

Numerador

 

Nº de pacientes cuyo último control de INR durante el semestre se encuentra entre 2 y 3.

Denominador

 

Nº total de pacientes de la muestra.

Fuente de datos

 

Fichas clínicas.

Código Edición : 01 Fecha : 23.MAR.2011 :9 de 11 Vigencia :2011-2013 Página : SDMPRO2011-4

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Total de pacientes bajo TACO crónico controlados en el CAE.

 

Periodicidad

Semestral

 

interpretación de

los resultados

Optimo: ≥90% Aceptable: ≥75% Crítico: <75%

 

CAE

 

Responsables

Médico Jefe de Servicio de Medicina.

7.

6.2 Tasa de eventos adversos graves en pacientes con TACO

interpretación de los resultados

El TACO posee riesgo de complicaciones hemorrágicas graves y potencialmente fatales. El monitoreo de estas complicaciones puede contribuir a detectar oportunamente fallas serias en la calidad del manejo de estos pacientes y analizar sus causas para adoptar medidas de mejora.

NOTA: además de llevarse el indicador en su forma de medición anual, los casos producidos serán tratados como indicadores centinela, y por lo tanto auditados individualmente.

Resultado

N° de episodios de complicación hemorrágica en un paciente bajo TACO que son causa de muerte u hospitalización.

N° total de pacientes en control.

Registro de egresos; fichas clínicas.

CAE, Servicios de cirugía, medicina, y UPC.

Médico Jefe de Servicio de Medicina.

   
   
   
   
   
   
   
   

Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-

PROTOCOLOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

Código Edición : 01 Fecha : 23.MAR.2011 Página :10 de 11 Vigencia :2011-2013 : SDMPRO2011-4

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TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

Generalitat de Catalunya Departament de Sanitat i Seguretat Social

8.

Distribución

Subdirección Médica

Subdirección de Gestión de Enfermería

Subdirección de Gestión de Matronería

Jefes Centros de Responsabilidad

Pensionado

Auditor Médico

Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente

Biblioteca Virtual

DIRECTOR HOSPITAL “SAN JUAN DE DIOS” LOS ANDES.

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SUBDIRECCION MEDICA

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01

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