Medicina Estomatologica III - Leucemia Aguda y Cronica Manifestaciones Orales

Manifestaciones Orales
LEUCEMIA
MIANO - NERI
Hematologa Oncolgica
Las enfermedades neoplsicas de las clulas hematopoyticas

representan una amplificacin clonal celular en diferentes etapas
de maduracin.
Las clulas malignas descendientes de la stem cell multipotencial

(SCM), que posee capacidad de proliferacin (realizan mitosis) y
que perdieron (por una alteracin en su expresin gentica) la de
maduracin (expansin o amplificacin clonal).
Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.
Por lo tanto van desapareciendo las clulas sanguneas aptas para cumplir
funciones asignadas.
Es posible, y de hecho as ocurre, que la expansin clonal afecte los linajes

mieloides (leucemia mieloide) o linfoide (leucemia aguda linfoblstica, leucemia
linfticas crnicas, mielomas y linfomas).
Las neoplasias del sistema linftico incluyen la enfermedad de Hodgkin y los

linfomas no Hodgkin.
PROBLEMA
MDICO
LEUCEMIA
PROBLEMA
POTENCIAL
RELACIONADO
CON EL
TRATAMIENTO
DENTAL
1.
2.
3.
Sangrado
prolongado.
Infeccin.
Cicatrizaci
n retrasada.
PREVENCIN DE LA COMPLICACIONES
1.
2.
3.
a)
b)
c)
d)
Deteccin y remisin para su diagnstico y tratamiento.

Determinacin del estado plaquetario el da que se
realice cualquier procedimiento quirrgico, incluyendo
la limpieza de sarro de los dientes; si el tiempo de
hemorragia se encuentra dentro del rango normal,
realice el procedimiento; si no, posponga el
procedimiento(recuento
plaquetario
menor
de
3
80.000/mm ).
Debe considerarse evitar la infeccin postoperatoria y
la osteorradionecrosis mediante el empleo profilctico
de antibiticos; se puede utilizar la modificacin del
rgimen dela AHA para la prevencin de endocarditis
despus de consultar con el equipo medico:
La mayora de situaciones:
Administre 2 g de penicilina V por va oral al menos 30
minutos antes del procedimiento.
Administre 500 mg de penicilina V por va oral cada 6
horas el resto del da de la cita.
Administre 1 g de Cefalexina 1 hora antes del
procedimiento seguido de 250 mg de Cefalexina cada 6
horas durante 1 semana.
En pacientes alrgicos a la penicilina:
Administre 300 mg de Clindamicina oral 1 hora antes del
procedimiento y despus 150 mg cada 6 horas durante
los 3 a 7 das siguientes.
Administre 500 mg de Eritromicina oral cada 6 horas
durante los 2 a 5 das siguientes.
En funcin de patologas especiales y de la consulta
mdica, pueden estar indicados otros agentes, dosis y
duracin del tratamiento.
MODIFICACIONES DEL
PLAN DE TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
ORALES
TRATAMIENTO DE
URGENCIA
1. Durante los estadios

agudos
de
la
enfermedad, evite el
tratamiento
dental
de cualquier tipo
siempre
que
sea
posible.
2. Cuando el paciente
se
encuentre
en
estado de remisin,
se
debe
tratar
cualquier
enfermedad dental
activa y se debe
mantener
al
paciente con un
buen programa de
higiene bucal.
3. Evite
los
procedimientos
dentales largos.
4. Los procedimientos
restauradores
complejos no suele
estar indicados.
1. Infeccin.
2. Ulceracin.
3. Sangrado
gingival.
4. Equimosis.
5. Petequias.
6. Hiperplasia
gingival.
7. Lesiones de los
tejidos blandos y
del hueso.
8. Parestesias:
insensibilidad,
quemazn,
hormigueo.
9. Candidiasis.
10. Linfadenopata.
1. Segn indicacin,
durante
la
remisin.
2. Conservador por lo
dems ( se debe
considerar
los
antibiogramas);
antibiticos para la
infeccin:
analgsicos
potentes para el
dolor.
3. Drenaje a travs
de la cmara en
lugar
de
extraccin.
Little J. Tratamiento odontolgico. 5 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998.
Terminologa de la leucemia
Trmino
Abreviaturas
Definicin
Leucemia aguda
LA
Comienzo rpido.
Leucemia crnica
LC
Comienzo lento.
Leucemia linfoctica aguda
LLA
Linfocitos neoplsicos inmaduros.
Leucemia mieloide aguda
LMA
Clulas mieloides neoplsicas inmaduras.
Leucemia linfoctica crnica
LLC
Linfocitos neoplsicos maduros.
Leucemia mieloide crnica
LMC
Clulas mieloides neoplsicas maduras.
Tranferasa desoxinucleotidil
terminal
Tdt
Enzima nuclear encontrada en los linfoblastos

leucmicos.
CALLA
Encontrada es la superficie de los linfoblastos

leucmicos.
Antgeno comn de la leucemia

linfoctica aguda
Fenotipo de resistencia a
mltiples
MDR
Expresin de la glucoprotena P asociada a

menudo con la resistencia a los frmacos.
LEUCEMIA AGUDA
Leucemia Aguda
Es una proliferacin clonal de clulas hematopoyticas que

produce una invasin celular indiferenciada e inmadura,
denominada blastos, en distintos rganos y tejidos.
Estas clulas reemplazan, adems, a las clulas maduras

circulantes y a los precursores hematopoyticos de la mdula sea
(hay pancitopenia secundaria).
Existen dos tipos de leucemia aguda:
La linfoide o linfoblstica (LLA).
La mieloide o no linfoblstica (LMA).
La LLA se clasifica, segn la

morfologa de los linfoblastos, en:
L1: formada por clulas pequeas.
L2: Integrada por elementos celulares grandes con nuclolos.
L3: formada por clulas homogneas con citoplasma azulado y

vacuolado.
La LMA puede dividirse en 6

grupos:
M1: posee escasos niveles de maduracin.
M2: muestra un mayor compromiso de maduracin.
M3: incluye clulas promielocticas.
M4: formada por granulocitos y mielocitos.
M5: integrada por monocitos.
M6: posee una proporcin de eritroblastos (eritroleucemia) de un

50% o superior.
Presentan diferentes formas de

diferenciacin granuloctica.
En todos los tipos de leucemias hay mayor incidencia en los hombres que en las
mujeres (relacin 3:2).
Las LLA tienen mejor pronostico que las LMA: cerca del 90% de los pacientes con
LLA obtienen remisin completa.
En la LMA solo el 63% de los pacientes consiguen una remisin, y de estos entre el
10 y el 20% se cura.
Debido a esta escasa respuesta los pacientes con LMA son tratados con
trasplante de mdula sea.
La leucemia aguda representa un 50% de todas las neoplasias encontradas en la

infancia.
La LLA se encuentra con mayor frecuencia en nios de 2 a 4 aos de edad.
La LMA pose menor incidencia en nios, menos del 20% de los pacientes son
menores de 12 aos.
Por ello, la LMA es principalmente una enfermedad de adultos y ancianos,

mientras que la LLA es una afeccin de mayor frecuencia en nios.
Manifestaciones Clnicas
Los sntomas de la leucemia aguda son:
a)
Anemia moderada o severa de origen medular, con palidez

mucocutnea, cansancio, disnea, palpitaciones.
b)
Hemorragias, en piel y mucosa (prpuras),

espontneos. Son debidas a plaquetopenia.
c)
Infecciones recurrentes, por neutropenia. La severidad esta en

relacin con la disminucin de neutrfilos. Hay ulceras bucales.
d)
Por infiltracin del tejido linfoide: hipertrofia de amgdalas y encas,

adenopatas y esplenomegalia.
hematomas
e)
Infiltracin del SNC. Es difcil de tratar debido ala imposibilidad de atravesar la

barrera hematoceflica con citostticos(meningitis leucmicas).
f)
Dolor osteoarticular, por proliferacin intensa y muerte de blastos. Puede ser el

principal sntoma.
g)
Fiebre . Es un hallazgo frecuente con procesos infecciosos asociados o sin ellos.
LEUCEMIA CRNICA
Leucemia Crnica
Existen bsicamente dos tipos de leucemia crnica:
La leucemia linfoide crnica (LLC).
La leucemia mieloide crnica (LMC).
Leucemia Mieloide Crnica (LMC)
La LMC integra, junto con la policitemia vera, la trombocitemia

esencial y la mielofibrosis con metaplasia mieloide, las
enfermedades denominadas sndromes mieloproliferativas (SM).
Los SM constituyen trastornos neoplsicos de la medula sea caracterizados por

una proliferacin anormal de las stem - cells multipotenciales.
Las lneas celulares que derivan de estas clulas, muestran proliferacin

predominante en 1 o 2 linajes celulares, aunque todas proliferan por encima de la
normalidad.
La LMC, como fue expresado, es un SM de origen clonal, caracterizado por una

produccin excesiva de granulocitos, pudiendo estar acompaada por la seria
megacarioctica.
La sangre perifrica muestra aumentos de las clulas aumentos de las clulas

mieloides en diferentes estadios de maduracin y con aparaten anormalidad
morfolgica. Estas clulas invaden medula sea, bazo, hgado y otros rganos.
La LMC puede presentarse en cualquier edad pero muestra una mayor

frecuencia entre los 40 - 60 aos.
Es muy poco frecuente en nios.
Es una patologa que tiene una predileccin racial, pero existe un ligero
predominio en el sexo masculino.
Las clulas granuloctcas presentan, en un muy elevado porcentaje (80 - 95%), el

cromosoma Phi (Philadelphia). Este es un marcador citogentico producido por
una lesin adquirida en la stem cell.
Aquellos pacientes que no poseen el cromosoma Phi tienen una evolucin clnica
diferente, como ocurre en la LMC juvenil o la LMC atpica del adulto.
Las manifestaciones clnicas de la LMC son:
Astenia.
Anorexia.
Malestar general.
Perdida de peso.
Disnea.
Dolor en el hipocondrio izquierdo (por infarto esplnico).
Litiasis renal.
Hemograma leucmico.
Anemia (grado variable).
Hepatomegalia (40%).
Esplenomegalia (90%).
Leucocitosis (ms de 600.000/dl).
Escotomas.
Ceguera.
Artritis gotosa.
Hemorragias (petequias y equimosis).
Las adenopatas son infrecuentes y la etapa de remisin cursa con normalizacin

de los niveles de vitamina B12, descendidos durante la instalacin de la
enfermedad.
Leucemia Linfoide o Linftica

Crnica (LLC)
Es una neoplasia que muestra proliferacin y acumulacin de

linfocitos con depresin inmunitaria.
Estas clulas, en general, pequeas con aspecto morfolgico

maduro, invaden sangre (linfocitosis), mdula sea y tejidos
linfoides.
La causa es desconocida, pero, a diferencia de la LMC, no guarda

relacin con productos qumicos o radiaciones ionizantes.
La LLC se presenta en personas de alrededor de 60 aos.
Casi todos los pacientes concurren a la consulta por haber detectado una
hiperplasia ganglionar generalizada, indolora y desplazante.
El recuento de leucocitos, en general, es menor que el encontrado en paciente

con LMC (valores entre 20.000 y 200.000/dl o ms) y no hay prolinfocitos y
linfoblastos.
Los linfocitos son del tipo maduro, con sombras (restos radiculares de Gumprecht)
y forma arroonada.
Los paciente con LLC posee frecuentemente manifestaciones cutneas (igual

que la leucemia monocticas) representadas por maculoppulas lisas, brillantes,
rojizas o cianticas, aisladas o confluyentes, e hipogammaglobulinemia.
A diferencia de los linfomas, el mediastino es poco afectado. A menudo hay

anemia. Trombocitopenia y esplenomegalia.
La hiperplasia linfoide afecta a las glndulas lagrimales y salivales.
La supervivencia es de 4 a 6 aos. Las muertes se deben a los cuadros infecciosos,

favorecidos por la agranulocitosis y la hipogammaglobulinemia.
Quasso L, et col. Complicaciones periodontales en las leucemias en edad peditrica.

Av Periodon Implantol. 2005; 17, 2: 55-68.
Comparacin entre las leucemias

agudas y crnicas
Parmetro
Aguda
Crnica
Comienzo clnico
Sbito
Insidioso
Curso (sin tratar)
Menos de 6 meses
2 6 aos
Clulas leucmicas
Inmaduras
Maduras
Anemia
Leve a grave
Leve
Trombocitopenia
Leve a grave
Leve
Variable
Aumentados
Organomegalia
Leve
Prominente
Edad
Adultos y nios
Adultos
Manifestaciones Bucales de Las

Leucemias
Las manifestaciones bucales con mas frecuentes en las leucemias

agudas (ms del 20% de los pacientes).
Dentro de estas, el tipo linfoide o linfoblsticos (LLA) suele cursar

con linfadenopatas de cabeza y cuello.
Es comn observar signosintomatologa anmica debido a la

disminucin de los eritrocitos circulantes (por ejemplo, disnea,
palpitaciones y palidez mucocutnea).
La leucemia mieloide no linfoblstica (LMA) cursa con frecuencia con

hemorragias (hematomas, petequias y equimosis), gingivitis y laringitis.
Las infecciones bucales son un hallazgo frecuente en pacientes leucmicos.
Estas guardan relacin con la neutropenia, que puede ser provocada por el
propio proceso patolgico o por la aplasia medular secundaria a la
quimioterapia.
Los procesos infecciosos, en general, guardan relacin con la flora habitual de la

cavidad bucal, preferentemente emergentes de enfermedad periodontal y
pericoronaritis. Por ello se sugiere controlar las infecciones bucales antes de iniciar
la quimioterapia.
Es frecuente, adems, la existencia de lceras y candidiasis.
Las lceras de la mucosa bucal sobrevienen por diferentes agentes etiolgicos no

dilucidados totalmente.
La invasin de bacterias por la severa leucopenia, la atrofia de la mucosa (por

quimioterpicos) y la reactivacin del herpes labial recurrente son factores
etiolgicos implicados en la ulceracin mucosa.
Quasso L, et col. Complicaciones periodontales en las leucemias en edad peditrica.

Av Periodon Implantol. 2005; 17, 2: 55-68.
Leucemias agudas
Leucemia linfoctica crnica
Leucemia mieloide crnica
Gingivitis ulceronecrtica
Hiperplasia gingival con ulceraciones
Necrosis gingival
Hiperplasia gingival
Hiperplasia de glndulas salivales y

lagrimales
lceras mucosas
Hemorragias espontaneas Hiperplasia del anillo Waldeyer
Prpuras
Prpuras
Hiperplasias : mnimas o ausentes
Adenopatas cervicales
lceras mucosas
Palidez mucocutnea
Procesos infecciosos
Candidiasis
Leucemia Aguda
La enca y la medula sea del hueso interdental

contienen un infiltrado celular leucmico
Cawson R. Fundamentos de medicina y patologa oral. 8 ed. Madrid: Elsevier; 2009.
LMA
Las encas se inflaman y se colorean de

prpura: existe ulceracin en la zona palatal
de los incisivos anteriores, debido al aumento
de la susceptibilidad a las infecciones
LMA
Las clulas leucmicas han infiltrado

densamente la enca inflamada y la
zona de extraccin, lo que impide la
cicatrizacin.
Leucemia Mieloide
Masa tumoral ulcerada formada por

clulas leucmicas que emigran a los
tejidos.
LEUCEMIA
AGUDA
Leucemia mieloctica aguda,
ulcera en el labio
Leucemia mielomonoctica aguda,

agrandamiento gingival temprano
Leucemia linfoctica aguda,

ulcera en el paladar

agrandamiento gingival grave

notable agrandamiento gingival
Laskaris G. Atlas de enfermedades orales. 8 ed. Madrid: Masson; 2003.
LEUCEMIA
CRNCA
Leucemia mieloctica crnica,

notable agrandamiento gingival
Laskaris G. Atlas de enfermedades orales. 8 ed. Madrid: Masson; 2003.
Tratamiento dental del paciente

leucmico
1.
Deteccin:
a)
Anamnesis.
b)
Exploracin.
c)
Pruebas de deteccin selectiva de laboratorio:

1.
Recuento leucocitario.
2.
Formula leucocitaria.
3.
Frotis para el estudio morfolgico celular.
4.
Hemoglobina o valor hematocrito.
5.
Recuento plaquetario.
2.
3.
4.
Remitir para:
a)
Diagnstico mdico.
b)
Tratamiento.
Hay que consultar antes de realizar cualquier cuidado dental:

a)
Estado actual.
b)
Revisin de las necesidades de tratamiento dental.
c)
Plan de tratamiento dental.
Cuidado dental rutinario:

a)
Ninguno de los pacientes con sntomas agudos.
b)
Una vez que la enfermedad est controlada, el paciente puede

recibir el cuidado dental.
c)
Eliminacin del sarro dental y procedimientos quirrgicos.

1.
Tiempo de hemorragia el da del procedimiento; si es normal, debe

procederse; si es prolongado, retrasar o realizar transfusin de plaquetas.
2.
Tratamiento antibitico profilctico para evitar la infeccin postoperatoria (si

existe neutropenia grave).
5.
Cuidado dental urgente:

a)
Tratamiento de la lceras orales:

1.
Antibiticos.
2.
Colutorio suave.
3.
Soluciones antihistamnicas.
4.
Orabase.
b)
Candidiasis oral: tratar con medicacin antifngica.
c)
Tratamiento conservador del dolor y la infeccin:

1.
Prueba de sensibilidad del dolor y la infeccin.
2.
Antibiticos, calor para la infeccin.
3.
Analgsicos potentes para el dolor.
Regmenes de profilaxis antibitica para los

pacientes con leucemia, linfoma, drepanocitosis o
mieloma mltiple.
Prevencin de las infecciones posquirrgicas o tras las extracciones

( por ejemplo, osteorradionecrosis).
1.
Protocolos recomendados: Penicilina V, 2 g v.o., 1 hora antes del

procedimiento, seguido de penicilina V, 500 600 mg v.o., 4 veces al
da durante 1 semana; o Cefalexina 1 g v.o., 1 hora antes del
procedimiento, seguido de Cefalexina 250 mg v.o., 4 veces al da
durante 1 semana.
2.
Protocolo cuando el paciente es alrgico a la penicilina: Clindamicina,

300 mg v.o., 1 hora antes del procedimeinto, seguido de
clindamicina150 mg v.o. 4 veces al dia durante 3 7 das.
3.
En condiciones especiales (mal control de la enfermedad, infecciones

recidivantes, colocacin de catter permanente, sensibilidad a los
antibiticos):
a)
Consultar al mdico sobre la eleccin de los frmacos, dosificacin y

duracin del tratamiento.
b)
Considerar los frmacos siguientes: amoxicilina, cefalosporinas,

Gentamicina, ampicilina, vancomicina, etc.
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Las enfermedades neoplsicas de las clulas hematopoyticas

Las clulas malignas descendientes de la stem cell multipotencial

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

Es posible, y de hecho as ocurre, que la expansin clonal afecte los linajes

Las neoplasias del sistema linftico incluyen la enfermedad de Hodgkin y los

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

Deteccin y remisin para su diagnstico y tratamiento.

1. Durante los estadios

Little J. Tratamiento odontolgico. 5 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998.

Leucemia linfoctica aguda

Linfocitos neoplsicos inmaduros.

Leucemia mieloide aguda

Clulas mieloides neoplsicas inmaduras.

Leucemia linfoctica crnica

Linfocitos neoplsicos maduros.

Leucemia mieloide crnica

Clulas mieloides neoplsicas maduras.

Enzima nuclear encontrada en los linfoblastos

Encontrada es la superficie de los linfoblastos

Antgeno comn de la leucemia

Expresin de la glucoprotena P asociada a

Little J. Tratamiento odontolgico. 5 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998.

Es una proliferacin clonal de clulas hematopoyticas que

Estas clulas reemplazan, adems, a las clulas maduras

Existen dos tipos de leucemia aguda:

La linfoide o linfoblstica (LLA).

La mieloide o no linfoblstica (LMA).

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

La LLA se clasifica, segn la

L1: formada por clulas pequeas.

L2: Integrada por elementos celulares grandes con nuclolos.

L3: formada por clulas homogneas con citoplasma azulado y

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

La LMA puede dividirse en 6

M1: posee escasos niveles de maduracin.

M2: muestra un mayor compromiso de maduracin.

M3: incluye clulas promielocticas.

M4: formada por granulocitos y mielocitos.

M5: integrada por monocitos.

M6: posee una proporcin de eritroblastos (eritroleucemia) de un

Presentan diferentes formas de

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

La leucemia aguda representa un 50% de todas las neoplasias encontradas en la

La LLA se encuentra con mayor frecuencia en nios de 2 a 4 aos de edad.

Por ello, la LMA es principalmente una enfermedad de adultos y ancianos,

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

Los sntomas de la leucemia aguda son:

Anemia moderada o severa de origen medular, con palidez

Hemorragias, en piel y mucosa (prpuras),

Infecciones recurrentes, por neutropenia. La severidad esta en

Por infiltracin del tejido linfoide: hipertrofia de amgdalas y encas,

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

Infiltracin del SNC. Es difcil de tratar debido ala imposibilidad de atravesar la

Dolor osteoarticular, por proliferacin intensa y muerte de blastos. Puede ser el

Fiebre . Es un hallazgo frecuente con procesos infecciosos asociados o sin ellos.

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

Existen bsicamente dos tipos de leucemia crnica:

La leucemia linfoide crnica (LLC).

La leucemia mieloide crnica (LMC).

Giglio M. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

Leucemia Mieloide Crnica (LMC)