Manejo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles 2011

Normatizacin del Sistema Nacional de Salud.
Salud del Adulto-Enfermedades Crnicas no Transmisibles
AUTORIDADES
Dr. David Chiriboga A.
MINISTRO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Dr. Nicols Jara O.
SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dra. Ftima Franco
SUBSECRETARIA REGIN COSTA INSULAR
Dr. Juan Moreira V.
DIRECTOR GENERAL DE SALUD
Dr. Washington Estrella P.
DIRECTOR DE NORMATIZACIN
Manejo de las enfermedades crnicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,

Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensin Arterial
Autoridades 2
Acuerdo Ministerial
Norma I: Valoracin inicial, referencia y contrarreferencia en la atencin del

paciente con enfermedades crnicas no transmisibles
Norma II: Objetivos de parmetros biolgicos de vida saludable
11
Norma III: Objetivos de hbitos diarios de vida saludable
11
Norma IV: Recomendaciones de actividad fsica para la salud metablica y cardiovascular
12
Diabetes mellitus
15
Norma V: Criterios glucmicos de diagnstico, manejo y objetivos

teraputicos en el paciente diabtico tipo 1
15
Algoritmo 1: Diagnstico de la diabetes mellitus tipo 1
16
Norma VI: Criterios de hospitalizacin en diabetes tipo 1 y

referencia/ contrarreferencia
17
Algoritmo 2: Manejo teraputico de diabetes mellitus tipo 1
18
Norma VII: Atencin y manejo a largo plazo de la Diabetes tipo 1
19
Algoritmo 3: Diagnstico y deteccin precoz de alteraciones del

metabolismo de la glucosa y conducta a seguir Diabetes tipo 2
20
Algoritmo 4: Manejo y tratamiento farmacolgico de la Diabetes tipo 2
21
Norma VIII: Criterios glucdicos de objetivos teraputicos de control

metablico diabetes mellitus tipo 2
22
Norma IX: Atencin para el manejo de pacientes con diabetes 2
22
Cuadro 1: Relacin entre niveles de glucemia y HbA1c
Dislipidemias
23
25
Norma X: Tamizaje de dislipidemia en poblacin asintomtica
27
Algoritmo 5: Evaluacin del paciente asintomtico con dislipidemia
28
Norma XI: Recomendaciones de alimentacin para el control de la

hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
29
Algoritmo 6: Diagnstico y manejo de dislipidemias, hipercolesterolemia (pura)
30

Algoritmo 7: Diagnstico y manejo de la hipertrigliceridemia pura
31
Algoritmo 8: Diagnstico y manejo de las dislipidemias, dficit de HDL colesterol
32
Algoritmo 9: Diagnstico y manejo del paciente con dislipidemia mixta o combinada
33
Norma XII: Prescripcin de estatinas y fibratos segn biopatologa

especfica asociada a la dislipidemia
34
Norma XIII: Seguimiento del manejo clnico farmacolgico de la dislipidemia
Hipertensin arterial
36
39
Norma XIV: Objetivos de la evaluacin inicial de la HTA

41
Norma XV: Clasificacin de la hipertensin arterial (nivel I)
41
Algoritmo 10: Diagnstico de la hipertensin arterial
42
Medicamentos para el manejo hipertensin arterial
43
Algoritmo 11: Evaluacin y manejo del paciente con hipertensin arterial (nivel II-III) 44
Norma XVI: Modificaciones en el estilo de vida en el manejo de la hipertensin arterial 45
Norma XVII: Condiciones requeridas para inicio de farmacoterapia antihipertensiva 46
Algoritmo 12: Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial segn su estado 47
Algoritmo 13: Tratamiento farmacolgico recomendado de la hipertensin arterial
en situaciones especiales
48
Norma XVIII: Recomendaciones para el monitoreo de la presin arterial en el domicilio 49
Algoritmo 14: Deteccin precoz de nefropata diabtica
50
Norma XIX: Conducta de manejo del paciente diabtico y sus comorbilidades
segn nivel de evidencia -A
51
Tabla de estimacin de riesgo cardiovascular (OMS/ISH): destinada a la
subregin de las Amricas
54
Acta del Taller Revisin, evaluacin de la norma y protoclos clnico teraputicos

de diabetes 1, diabetes 2, hipertensin arterial, del manual de bolsillo del manejo
de las ECNT y consenso de las sociedades cientficas
55
Autores y Colaboradores
56
Bibliografa
59




Recomendacin de atencin
integral de salud
Norma I
Valoracin inicial, referencia y contrarreferencia en la atencin del paciente con enfermedades crnicas no transmisibles
Actividad
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estipulado
Primera visita
Niveles de
atencin
I
II
III
CONSULTA
MDICA
Historia Clnica:
Hbitos (nutricin,
actividad fsica,
examen fsico)
Solicitud de
laboratorio:
biometra, glucosa,
sodio, potasio,
cloro, urea, creatinina, cido
rico, perfil lipdico,
microalbuminuria,
electrocardiograma, chequeo
oftalmolgico
MDICO
GENERAL Y
ENFERMERA
30 Minutos
Contina

Actividad
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estipulado
Visita subsecuente
Evolucin de la
enfermedad, revisin
de exmenes de
laboratorio, hbitos,
nutricin y actividad
fsica; examen fsico,
indicaciones
ESTRATIFICACIN
DEL RIESGO CV:
Niveles de
atencin
I
Mdico
general y
enfermera
30 Das
15 Minutos
II
III
Dependiendo del
riesgo ingresar
al Centro o Club
de Crnicos No
Transmisibles
Referencia al
segundo nivel
Si tiene: microalbuminuria, electrocardiograma alterado,

sndrome metablico y disglucemia
Mdico especialista
(internista)
30 Minutos
Contina

Actividad
Visita subsecuente sin complicaciones por nivel
Primer nivel
Segundo nivel
Visita subsecuente frecuencia
Semestral: laboratorio:
microalbuminuria,
perfil
lipdico, glucemia y
creatinina
Anual: laboratorio: microalbuminuria, perfil lipdico,
glucemia y creatinina, electrocardiograma; estratificacin
del riesgo CV
Control con oftalmlogo
Emergencias: infarto de miocardio,
desprendimiento de
retina, edema agudo
de pulmn, ciruga
mayor < 2 semanas,
aneurisma disecante de aorta, TA>
180/120
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estipulado
Niveles de
atencin
I
Mdico
general y
enfermera
Mdico especialista
(internista)
90 Das
15 Minutos
6 - 12 Meses
30 Minutos
Mdico
general y
enfermera
6 Meses
15 Minutos
Mdico
general y
enfermera
12 Meses
30 Minutos
Mdico especialista
12 Meses
30 minutos
II
III
X
X
Hospitalizacin especializada
Consensuado MSP ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiologa, Farmacologa.
10

Norma II
Objetivos de parmetros biolgicos de vida saludable
NDICE DE MASA CORPORAL
< 25
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL*
< 90 (H), < de 80 (M)
PRESIN ARTERIAL
FRECUENCIA CARDACA
GLUCOSA DE AYUNAS
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL LDL
< 120/80mmHg
< 80 por minuto
< 100mg/dl
< 5,7%
< 200mg/dl
< 100mg/dl
COLESTEROL HDL**
> 40 (H), > 50 (M)

< 150mg/dl (con FRCV)
< 200mg/dl (sin FRCV)
TRIGLICRIDOS
PROTENA C REACTIVA (especfica)
< 3mg/dl
H: hombres, M: mujeres, FRCV: factores de riesgo cardiovascular.

Notas: (*) Disminucin de 5 cm por ao. (**) HDL: incremento de 5 a 10mg/dl con 30 a 60 minutos de caminata diaria e incremento de 1mg/dl con reduccin
de 3 kg de peso corporal.
Consensuado MSP ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiologa, Farmacologa
Norma III
Objetivos de hbitos diarios de vida saludable
Caminar*
Ver televisin
Disminucin de peso
Relajacin fsico mental
Beber agua simple
Reduccin de sal (NaCl)
en la dieta**
Azcares refinados
Protenas***
1g=4cal,
1 onza = 30 g
30-60 minutos a intensidad moderada

< de 2 horas al da
0,5 Kg semanal si hay sobrepeso u obesidad,
mantener peso saludable
30 minutos diarios, dormir 6-8 horas
8 vasos
< 5 g 1 cucharita al ras del total diario de las
preparaciones
4 cucharitas o 2 sobres de 20 g.
1 taza de leche semidescremada, 2 a 3 huevos semanales, 3 onzas de pollo o pescado.
11
Contina

Carbohidratos****
1g=4cal
1 onza = 30 g
Grasas totales
1g = 9 cal
Frutas/vegetales
1g = 4 cal
Frecuencia de comidas
Grasas saturadas/trans
Escoger una opcin en las 3 comidas principales ( taza de arroz o taza de fideo, o 1
papa pequea, 1 rodaja de pan).
1 cuchara del total diario de las preparaciones
3-5 frutas/d. y 1 taza de verduras crudas o
1/2 taza de cocinadas
5 veces, 3 principales (desayuno, almuerzo y
merienda) 2 refrigerios ( maana y tarde)
No alimentos fritos (galletas, margarina, pastelera, entre otros). Optar por otras formas
de coccin, vapor, al horno, estofado.
Notas: (*) 15 minutos queman 200 caloras. Adems practicar ejercicio muscular 3 veces por semana. (**) Evitar consumir alimentos pre empacados y enlatados. (***) Protenas 3 veces por da. (****) Opciones equivalentes a porciones, se recomienda
de 6 a 11 porciones por da.
Consensuado MSP ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiologa, Farmacologa
Norma IV
Recomendaciones de actividad fsica para la salud

metablica y cardiovascular
TIPO DE
POBLACIN
POBLACIN
GENERAL*
PREVENCIN
PRIMARIA**
FASE DEL
EJERCICIO
TIEMPO***
FRECUENCIA
Inicial aerbica
30 min
diario
( 2.000 pasos/d =
-500 kcal ).
10 20
minutos
2 3 das
Pesas
Caminata
Aerbicos
De resistencia
muscular
anaerbica
Mantenimiento
Ejercicio
dinmico
Ejercicio de
resistencia
muscular
SUJETOS DE ALTO RIESGO

CARDIOVASCULAR
PREVENCIN SECUNDARIA
TIPO
Caminata
45 min
3 5 das
30 60
minutos
3 6 das
Flexibilidad
(caminata-marcha
16km/d= -1.500kcal
10 20
minutos
2 3 das
pesas
30 min
diario
Ejercicio
supervisado
Programa mdico especfico de

rehabilitacin cardiovascular
Notas: (*) Recomendar la realizacin de 2000 pasos diarios (consumo de 500 Kcal. da), (**) Realizar caminata/marcha 16 kilmetros da de 1500 Kcal/da, (***) El tiempo
recomendado de actividad fsica puede ser realizado en forma fraccionada con mnimo de 10 minutos por vez.
12

Diabetes mellitus
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
E10
Diabetes Mellitus insulinodependiente
E11
Diabetes Mellitus no insulinodependiente
W 85
Diabetes Gestacional (CIAP 2)
Norma V
Criterios glucdicos de diagnstico, manejo y objetivos teraputicos en el paciente diabtico tipo 1
PARMETRO
DESEABLE
ACEPTABLE
DEFICIENTE
Glucemia ayunas y preprandial (mg/dl)
80-120
mximo 140
> 140
Glucemia postprandial (mg/dl)
80-140
mximo 180
> 180
Glucemia al dormir (22 horas)

(mg/dl)
100-120
mximo 160
< 100* - > 160
<7%
mximo 8%
>8 %
Control
Consulta
Externa
Hospitalizacin
HbA1c (%)
ACCIN SUGERIDA
* Adminsitrar una porcin de hidratos de carbono de absorcion lenta (vaso de leche, 4 galletas) para prevenir hipoglucemia
Tomado de Grupo GELADNA - ALAD y adaptado por el servicio de endocrinologa del Hospital Peditrico Baca Ortz
Consensuado MSP ECNT, Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiologa, Farmacologa
15
34
16
Consensuado MSP ECNT, Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiologa, Farmacologa.
Adaptado por el servicio de endocrinologa del Hospital Peditrico Baca Ortz
SNTOMAS CLSICOS
Diagnstico de la Diabetes Mellitus Tipo 1
Algoritmo 1
HOSPITALIZACIN

Salud del
Adulto-Enfermedades Crnicas no Transmisibles
Normatizacin del Sistema Nacional de Salud
Salud del Adulto-Enfermedades crnicas no transmisibles

Diabetes
tipo 2,
Hipertensin
Arterial
Normas y protocolos
paraDislipidemias,
la atencin de las enfermedades
crnicas no transmisibles:
diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensin arterial
Norma VI
Norma VI
Criterios de manejo ambulatorio y de hospitalizacin, referencia/contrarreferencia
NIVEL I-II
NIVEL II-III
MANEJO AMBULATORIO (C, E)
HOSPITALIZACIN EN
SERVICIO DE
ENDOCRINOLOGA (C)
Condiciones:
Nios con hiperglucemia y cetoacidosis leve; sin vomito ni signos
de deshidratacin
Accin:
Evaluar causas de descompensacin
Hidratacin oral
Evaluar la insulinoterapia extra o
de rescate
Monitoreo frecuente de la glucemia capilar (cada 4-6 horas)
Referir a servicio especializado de
Endocrinologa en 24-48 horas
Condiciones:
Nios con hiperglucemia severa
(>250 mg/dl) y cetoacidosis moderada (+/++) con signos de deshidratacin leve o moderada y nivel
de conciencia adecuado.
Nios menores de 5 aos con
cualquier grado de descompensacin al diagnstico inicial.
Accin:
Transferencia a una unidad de
Endocrinologa
NIVEL III
HOSPITALIZACIN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS (A, B)
Condiciones:
Nios con signos de cetoacidosis severa (pH
<6.9 y/o bicarbonato <10m Eq/L)
Accin:
Manejo especializado multidisciplinario
(Ver protocolo de cada unidad para manejo
de cetoacidosis diabtica).
Nota: Los nios y adolescentes diabticos deben ser tratados en un servicio especializado de tercer nivel.
En los niveles primario y secundario ante la sospecha diagnstica se debe iniciar la hidratacin y referir a la brevedad posible.
Es necesario un entrenamiento bsico a los mdicos escolares, especialmente en el manejo de la Hipoglucemia.
17
35
Normas y protocolos para la atencin de las enfermedades crnicas no transmisibles:

Algoritmo 2
Manejo teraputico de diabetes mellitus tipo 1
HOSPITALIZACIN
EN UNIDAD
ESPECIALIZADA
MANEJO AMBULATORIO
POR ESPECIALISTA
* CAD (Cetoacidosis Diabtica), ** Glucosa postprandial

41
18

Norma VII
Atencin y manejo a largo plazo de la Diabetes tipo 1
SEGUIMIENTO / PRONSTICO
POSTDIAGNSTICO
Cuando el paciente es dado de alta se debe
asegurar la atencin de un equipo
especializado y multidisciplinario: endocrinlogo, pediatra, nutricionista, psiclogo.
Ser evaluado a la semana del alta para
verificar:
Niveles de glucemia en condiciones
habituales.
Tcnica de inyeccin y de autocontrol.
Alimentacin en el hogar.
Diseo de esquema tomando en cuenta
los horarios escolares.
CONSULTAS SUBSECUENTES
MENSUALES PARA EVALUAR
EVALUACIN ANUAL DE:
Estado general: peso, talla, IMC, TA.

Anlisis del carn de control.
Revisin de los objetivos.
Ajuste de dosis de insulina.
Tcnica de inyeccin y de autocontrol.
Estado del sitio de inyeccin.
Alimentacin: cumplimiento y problemas.
Presencia de hipoglucemias.
Presencia de problemas intercurrentes:
infecciones, discapacidades, emergencias,
problemas escolares, trastornos familiares,
otras patologas (tiroidea), etc.
Continuar con la educacin diabetolgica.
Trimestralmente HbA1c*.
Estado
general:
crecimiento,
desarrollo puberal, condiciones
asociadas
(sobrepeso,
HTA,
trastornos tiroideo).
Revisin
de
los
personales y familiares.
objetivos
Estado metablico: HbA1c*, perfil

lipdico, funcin renal y heptica.
Deteccin de complicaciones,
luego de 2 aos de diabetes: TA,
microalbuminuria,
evaluacin
oftalmolgica.
Revisin del plan nutricional.
Evaluacin cardiolgica.
19
Normatizacin
Sistema
de Salud.
Normatizacindel
del Sistema
Nacional Nacional
de Salud
Salud del
Adulto-Enfermedades Crnicas no Transmisibles
Algoritmo 3
Diagnstico y deteccin precoz de alteraciones del metabolismo de la glucosa y conducta
a seguir -diabetes tipo 2
* SNTOMAS CLSICOS DE DIABETES incluyen: poliuria, polidipsia, perdida inexplicable de peso.

** Glucemia CASUAL: a cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida
PTGO: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
Adaptado de recomendaciones internacionales: ADA, EASD, IDF, ALAD.
44
20
Ajuste en el tratamiento de no lograr metas de control (A1c < 7%) en 1 a 3 meses

* Manejado o asesorado por un especialista, CEV: Cambios de estilo de vida
ADAPATADO: Documento de posicin de ALAD con Aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa de Amrica Latina sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2. 2010
Nota: BIGUANIDAS: METFORMINA 850mg-2550 mg VO- TID; SULFONILUREAS (SU): Glibenclamida 5-15mg VO-TID, Glicazida 30-120mgVO-QD, Glimepiride 2-8 mg por dia. INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 (DPP4): Vildagliptina/
Sitagliptina 50-100mg por dia, TIAZOLIDINEDIONAS (TZD): Pioglitazona 15-45 mg por dia.Insulinoterapia: por va SC
Consensuado MSP ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Cardiologa, Farmacologa y Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna.
Manejo y tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 2
Algoritmo 4
Diabetes
tipo
2, Dislipidemias,
Hipertensin
Arterial
diabetes
tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias,
hipertensin
arterial
21
49

Norma VIII
Criterios glucdicos de objetivos teraputicos de
control metablico diabetes mellitus tipo 2
NIVEL
DM2 CON CONTROL

ADECUADO
DM2 CON CONTROL

INADECUADO
RIESGO DE
COMPLICACIONES
CRNICAS
BAJO
ALTO
GLUCEMIA EN
AYUNAS
70-120
120
GLUCEMIA 1-2
POSTPRANDIAL
70-140
140
HbA1c (%)
<7
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2. Guas ALAD de diagnstico control y tratamiento del Diabetes tipo 2 *medido en mg/dl.
Norma IX
Atencin para el manejo de pacientes con diabetes tipo 2
EVENTOS
Averiguar sntomas de
hiperglucemia
hipoglucemia
Complicaciones 1
Averiguar cumplimiento alimentacin y ejercicio
Averiguar cumplimiento farmacolgico
INICIO
CADA 3
MESES
CADA 6
MESES
CADA
AO
22

Averiguar consumo de
alcohol y tabaco
Realizar intervenciones
educativas
Medir peso, talla, e ndice de masa corporal
Medir presin arterial
Realizar exploracin de
los pies
Realizar fondo de ojo
Controlar HbA1c
Controlar perfil lipdico
Controlar creatinina
Controlar albuminuria
Realizar EKG
Nota: (1). SNTOMAS DE COMPLICACIONES: Cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo y en reposo, claudicacin
intermitente, disfuncin erctil, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos, alteracin del ritmo intestinal.
Cuadro 1
Relacin entre niveles de glucemia y HbA1c
Promedio de glucemias (mg/dl)
298
269
240
212
183
154
126
Standards of Medical Care in Diabetes 2011; Diabetes Care, Vol 34, Suppl 1, Jan 2011
23
Hb A1c (%)
12
11
10
9
8
7
6

Dislipidemias
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
E78
Desrdenes del metabolismo de lipoprotenas y otras lipidemias
E78.0
Hipercolesterolemia pura (II A)
E78.1
Hipertrigliceridemia pura (IV)
E78.2
Dislipidemia mixta ( II B)
E78.3
Salud
del Adulto-Enfermedades Hiperquilomicronemia
crnicas no transmisibles
E78.4
Otras hiperlipidemias
E78.5
Hiperlipidemia sin especificar
Se debe realizar una prueba de tamizaje de determinacin de lpidos en sangre con las siguientes recomendaciones
E78.6
Deficiencia de lipoprotenas
Norma X
Tamizaje de dislipidemia en poblacin asintomtica
Nota: Se debe realizar una prueba de tamizaje de determinacin de lpidos en sangre en ayunas de 12 horas.
Nota:
Se obesidad,
debe realizar
unatabaquismo,
pruebaantecedentes
de tamizaje
de determinacin
de lpidos
sangre
en 3ayunas
de de12miocardio
horas.(IAM), enfermedad cerebro vascular (ECV).
1 Sobrepeso,
sedentarismo,
familiares,
Sd. Metablico, 2Hipertensin
arterial,en
diabetes
Mellitus,
Infarto agudo
Consensuado MSP ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiologa, Medicina Interna y Farmacologa.
en poblacin
infantosedentarismo,
juvenil:
1Particularidades
Sobrepeso,
obesidad,
tabaquismo, antecedentes familiares, Sd. Metablico, 2Hipertensin arterial, diabetes Mellitus, 3 Infarto agudo
a. La Asociacin Americana de Pediatra (AAP), del Corazn (AHA) y Programa Nacional para el Control del Colesterol (NCEP ) no recomiendan la determinacin rutinaria de lpidos en nios excepto en los 2 items
de miocardio
(IAM),
mencionados en
la grficaenfermedad
de la norma X. cerebro vascular (ECV).
b.
Es comn el incremento en un 25 a 45 % de los niveles sricos del CTl (Estudios ARESH Y DORICA), por lo que se debe considerar en el exceso un 50 % de variabilidad, principalmente entre 2 a 6 aos de edad.
d.
**En adolescentes de 12-19 aos los TG >150 mg/dl: 10% (normopeso 6%,sobrepeso /obesidad 19%) AHA 2011
c. * Se considera antecedentes
riesgo: muerte prematura
cardiovascular
familiares de primero y segundo
grado de consanguinidad,
hipercolesterolemia
dislipidemia familiar.
Consensuado
MSP familiares
ECNT,deSociedad
Ecuatoriana
deenAteroesclerosis,
Cardiologa,
Medicina
InternauyotraFarmacologa.
(28)
e. En un nio con CT<170mg/dl, LDL < 110mg/dl, TG < 125mg/dl, requiere reevaluacin en 5 aos, pero los pacientes y familiares deben mantener una alimentacin saludable y actividad fsica.
Particularidades
en poblacin infanto juvenil:
f. Si el valor de CT estn entre 170-199mg/dl se deber repetir el examen en unas pocas semanas y se deber hacer un promedio con ambos resultados.
g.
h.
a.
i.
Con LDL >129mg/dl, se indicar dieto terapia y actividad fsica aerbica hasta obtener un valor adecuado < 110mg/dl durante un aol y luego cada 6 meses hasta decidir farmacoterapia.
NoLa
se debe
obtener una Americana
prdida agresiva del
por la limitacin
del crecimiento
longitudinal.
Asociacin
depeso
Pediatra
(AAP),
del Corazn
(AHA) y Programa Nacional para el Control del Colesterol (NCEP
Se recomienda la frmacoterapia a partir de los 8 aos de edad con LDL >190mg/dl sin otros factores de riesgo o >160mg/dl con factores de riesgo (AAP). (28)
) no recomiendan la
determinacin rutinaria de lpidos en nios excepto en los 2 items mencionados en la grfica de la norma X.
b.
Es comn el incremento en un 25 a 45 % de los niveles sricos del CTl (Estudios ARESH Y DORICA), por lo que se debe considerar en el exceso un
50 % de variabilidad, principalmente entre 2 a 6 aos de edad.
c.
* Se considera antecedentes familiares de riesgo: muerte prematura cardiovascular en familiares de primero y segundo grado de consanguinidad,
hipercolesterolemia u otra dislipidemia familiar.(28)
d.
**En adolescentes de 12-19 aos los TG >150 mg/dl: 10% (normopeso 6%,sobrepeso /obesidad 19%) AHA 2011
e.
En un nio con CT<170mg/dl, LDL < 110mg/dl, TG < 125mg/dl, requiere reevaluacin en 5 aos, pero los pacientes y familiares deben mantener una
alimentacin saludable y actividad fsica.
27

Algoritmo 5. Dislipidemia

Evaluacin del paciente asintomtico con dislipideAlgoritmo 5 Dislipidemia

mia
Evaluacin del paciente asintomtico con dislipidemia
FRCV: Factores de Riesgo Cardiovasculares, ITB: ndice Tobillo Brazo. * LDL calculada: CT HDL (TG/5) ** Colesterol no HDL: CT- HDL
Nota: Riesgo Relativo Combinado: Dislipidemia, Tabaquismo, HTA: 10 en varones y 16 en mujeres;
Dislipidemia, intolerancia a la glucosa, HTA: 9.0
Consensuado MSP ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiologa, Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna y
Farmacologa.
28
73

Norma XI. Dislipidemia

Recomendaciones de alimentacin para el control
de la:
Norma XI
Recomendaciones de alimentacin para el control de la:
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Farmacologa.
29
90
Contina

Algoritmo
6 Dislipidemia
Diagnstico
y manejo de hipercolesterolemia (pura)
Diagnstico y manejo de Hipercolesterolemia (Pura)
*Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes).
* Factores de riesgo: obesidad, sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo, antecedentes familiares, HTA, dislipidemia, Sndrome Metablico,
** Nota:
Infarto Concomitantemente
agudo de miocardio (IAM),
Enfermedad
se debe
calcularcerebrovascular
el colesterol no(ECV);
HDL (colesterol total HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL:
Equivalentes:
asintomtica
(carotdea,
femoral,
artica)
CT HDL Diabetes,
(TG/5) siaterosclerosis
TG<400mg/dl;
para establecer
objetivo
de tratamiento:
<130mg/dl colesterol no HDL y segn algoritmo 2 para LDL.
Ob: Obesidad, Sd. Met: Sndrome Metablico, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, HPT: Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosificar FT4 y
Farmacologa.
proceder a reemplazo con levotiroxina) e IRC: Nefropata-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ATV: Atorvastatina, RVT: Rosuvastatina.
*Asociado a laropiprant para limitar efecto flushing
30
93

Diagnstico
y manejo de la hipertrigliceridemia
Algoritmo 7 Dislipidemias
Diagnstico y manejo de la Hipertrigliceridemia (Pura)
(pura)
*Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes).

y Recomendaciones.
Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes).
. *Clasificacion
Mogadam M.
(13)
. Mogadam M. (13)
Nota:
Sd.Met:
Met:
Sndrome
Metablico,
DM2: Diabetes
Mellitus
2, HPT: Hipotiroidismo
(TSH
> 4,5 mU/ml:
dosiNota:Ob:
Ob: Obesidad,
Obesidad, Sd.
Sndrome
Metablico,
DM2: Diabetes
Mellitus tipo
2, HPT:tipo
Hipotiroidismo
(TSH > 4,5 mU/ml:
dosificar
FT4 y proceder
a reemplazo
con levotiroxina)
e IRC: Nefropata-Insuficiencia
Renal.
FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular.
Atorvastatina,
RVT:Cardiovascular.
Rosuvastatina.
ficar
FT4 y proceder
a reemplazo
con levotiroxina) e IRC:
Nefropata-Insuficiencia
Renal. FRCV:ATV:
Factores
de Riesgo
*Asociado
a laropiprant
para
limitar efecto flushing
ATV:
Atorvastatina,
RVT:
Rosuvastatina.
Farmacologa.
*Asociado
a laropiprant para limitar efecto flushing
Consensuado MSP ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiologa, Asociacin Ecuatoriana de

Medicina Interna y Farmacologa.
94
31

Algoritmo 8 Dislipidemias
Diagnstico y manejo del dficit de HDL Colesterol
Diagnstico y manejo del dficit de HDL Colesterol
Incremento de HDL: (*)<5%; (**)5-10%;(***)10-30%

Nota: +1mg/dl HDL2= -1% evento CV (-2 a -3% riesgo CV)
HDL>55dey LDL
<70(*)<5%;
mg/dl minimo
riesgo de evento CV en Prevencion 2ria(estudio TNT)
Incremento
HDL:
(**)5-10%;(***)10-30%
&HATS study -60% eventos CV (2001),AIM-high study no beneficio (2011)
Consensuado
ECNT,
Sociedad
de Ateroesclerosis,
Cardiologa, Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna y
Nota: +1mg/dlMSP
HDL2=
-1% evento
CVEcuatoriana
(-2 a -3% riesgo
CV)
Farmacologa.
HDL>55 y LDL <70 mg/dl minimo riesgo de evento CV en Prevencion 2ria(estudio TNT)
&HATS study -60% eventos CV (2001),AIM-high study no beneficio (2011)

32
95

Algoritmo 9

Diagnstico
Algoritmo 9 y manejo del paciente con dislipidemia
mixta
o ycombinada
Diagnstico
manejo del paciente con dislipidemia mixta o combinada
Alternativas
Estatina + Omega 3
(Marine Trial)2
Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol
LDL: CT HDL (TG/5) si TG<400mg/dl; para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y segn algoritmo
Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL: CT HDL (TG/5)
2sipara
LDL*.
TG<400mg/dl; para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y segn algoritmo 2 para LDL*.
1 1Pruski
(32)al. 3N Engl J Med

Care
20092009
, (36)
O Riordan
M (2-4g/da,
Omega 3 sinttico
etil eicosapentanoico-EPA
; Ladenson P. W. Et
Pruski M.
M.Diabetes
Diabetes
Care
, 2 O Riordan
M (2-4g/da,
OmegaAcido
3 sinttico
Acido etil eicosapentanoico-EPA
; Ladenson P.
2010;362:906-16. (agonista de receptor heptico de hormona tiroidea)(33)
W.
Et al. N Engl J Med 2010;362:906-16. (agonista de receptor heptico de hormona tiroidea)(33)
(36)
(32)
Farmacologa. MSP ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiologa, Asociacin Ecuatoriana de

Consensuado
96
33

Norma XII
Prescripcin de estatinas y fibratos segn biopatologa especfica asociada a la dislipidemia
PATOLOGA
HIPERCOLESTEROLEMIA
SIN FRCV (Prevencin 1ria)
CON FRCV
FRMACO
ATORVAS/ SIMVAS/ROSUVAS
FLUVAS/PRAVAS/LOVASTATINA
SIMVAS/ATORVAS/ROSUVASTATINA
CON DIABETES 2
ESTUDIOS (RCT)
MULTIPLES
HPS/ASCOT/
STELLAR-JUPITER
SINVAS/ATORVAS/ROSUVASTATINA
HPS/CARDS/JUPITER
GENFIBROZILO
HHS
CON IRC
AT O R V A S / P A V A S T AT I N A
SINVASTATINA+EZETIMIBE / FENOFIBRATO
PLANET/PPP
SHARP
FIELD
CON HTA
POSTMENOPAUSICAS
ADULTO MAYOR
ADOLESCENTES(>12 aos)
ATORVASTATINA
ASCOT
SINVASTATINA
HPS
SINVAS/ATORVAS/PRAVASTATINA
HPS/ASCOT/
PROSPER
FDA
PRAVASTATINA
CON HIPO HDL
NIACINA LR / +ESTATINA
FIBRATOS:BEZAFIBRATO
ATPIII,FDA /HALT
BIP
CON ATEROSCLEROSIS
(Prevencin 2ria)
ROSUVAS/ATORVASTATINA
ASTEROID/ASCOT
- TNT
PRAVAS/SIMVASTATINA
PLAC/4S,HPS
GENFIBROZILO
VAHIT
PRAVAS/ATORVASTATINA
FDA/ASCOT
ATORVASTATINA
PROVE IT/REVERSAL
CON STROKE
SD.CORONARIO AGUDO
contina
34

CON LDL PERSISTENTE ALTA
(no objetivo o riesgo residual)
ATORVAS/ROSUVASTATINA
TNT/JUPITER
ESTATINA + NIACINA
+ EZETIMIBE
+ FIBRATO
ATP III update

ENHANCE
ACCORD
CON HIPERTRIGLICERIDEMIA
(Dislipidemia Mixta)
ATORVASTATINA
CURVES
ESTATINA + FIBRATO
(no Cerivastatina- Genfibrozil)
ATPIII,FDA
+NIACINA
FIBRATOS*+EZETIMIBE
ATPIII,FDA
GENFIBROZILO
HHS, VAHIT
FENOFIBRATO / + ESTATINA
FIELD/ACCORD
SD. METABLICO
(triada aterognica)
FIBRATOS * / + EZETIMIBE
ATP III, FDA
BEZAFIBRATO
BIP
NO DISLIPIDEMIA + FRCV
ROSUVAS/ SINVASTATINA
JUPITER/HPS
ATORVASTATINA
ASCOT, CARDS
DIABETES 2
Notas: RCT (Randomized Control Trial), FDA (Food Drug Administration).

FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular, DLP: Dislipidemia, SCA: Sndrome coronario agudo, LR: Liberacin
Retardada, IRC: Insuficiencia Renal Crnica, DM: Diabetes Mellitus. (*) Fenofibrato, Ciprofibrato, Gemfibrozilo.
35

Norma XIII
Seguimiento del manejo clnico farmacolgico de la
dislipidemia
EVENTOS
INICIO
En 1er ao
CADA 3
MESES
Evaluacin clnica mdica.
A partir de
2do ao
CADA 6
MESES
x
mialgia y miopata
A partir del
3er ao
CADA AO
x
Averiguar hbitos nutricionales
Averiguar cumplimiento de
ejercicio
Averiguar consumo de alcohol y tabaco
Averiguar cumplimiento
farmacolgico
Medir peso, talla, e ndice
de masa corporal, circunferencia abdominal
Medir presin arterial.
Realizar anlisis lipdico.
x
contina
36

Realizar anlisis complementarios:
1. De efectos secundarios
(hepatopata, miopata).
EVENTUAL
EVENTUAL
2. Aterosclerosis sistmica (eco carotideo, etc.).

Realizar reajuste de prescripcin nutricional, actividad fsica.
Realizar optimizacin de
dosis de frmacos hipolipemiantes.

37

Hipertensin arterial esencial (HTA)

CDIGO
I 10
CODIFICACIN CIE 10
Hipertensin Arterial Esencial
Norma XIV

Norma XIV
Objetivos de la evaluacin inicial de la HTA
Objetivos de la evaluacin inicial de la HTA
Consensuado MSP ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiologa, Ateroesclerosis, y Farmacologa.
Norma XV
Norma XV
Clasificacin de la hipertensin arterial (nivel I)
Clasificacin de la hipertensin arterial (nivel I)

CLASIFICACIN TA
TAS mm Hg
TAD mm Hg
Normal
Pre hipertensin
Hipertensin estadio 1
< 120 y
121-139 o
140-159 o
160
< 80
CLASIFICACIN TA
TAS81-89
mm Hg
TAD mm Hg
90-99
Normal
< 100
120 y
< 80
Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Pre
121-139
o Ateroesclerosis, y Farmacologa.81-89
Consensuado
MSPhipertensin
ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna,
Cardiologa,
erna, Cardiologa, Ateroesclerosis, y Farmacologa.
140-159 o
90-99
160
100
Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
41
115
14

Algoritmo 10
Algoritmo 10
Diagnstico hipertensin arterial
Diagnstico hipertensin arterial
:
En paciente de bajo riesgo > 140/90*
En paciente de riesgo alto > 130/80**
domicilio
consultorio
consultorio
consultorio
Notas: Este algoritno es el que debe ser tomado en cuenta y no el del Manual de Bolsillo
MAPA (Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial).
Modificacin de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure. Hypertension.
* Punto de corte para pacientes sin otra patologa
** Punto de corte para pacientes diabticos con patologa renal u otra enfermedad crnica
Notas:
Este
algoritno
es elEcuatoriana
que debe ser
tomado Interna
en cuenta y no el del Manual de Bolsillo
Consensuado
MSP
ECNT,
Sociedad
de Medicina
MAPA (Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial).

Modificacin de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure.
Hypertension.
* Punto de corte para pacientes sin otra patologa
** Punto de corte para pacientes diabticos con patologa renal u otra enfermedad crnica
Consensuado MSP ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna
42

Medicamentos para el manejo de la hipertensin arterial (nivel 1)
Diurticos:
Hidroclorotiazida 12.5 50 QD
Clortalidona 12.5 25 QD
Inhibidores de la ECA:
Enalapril 2.5 40 BID
Captopril 25 100 BID
Bloqueadores de Calcio:
No Dihidropiridnicos
Diltiazem retardado 120540 QD
Verapamil rpido 80360 BID-TID
Retardado 120 360 QD
Dihidropiridinas
Amlodipino 5 - 10 QD
Felodipino 5-20 QD
Antagonista de los receptores

de Angiotensina (ARA II):
Losartn 25 100 QD
Olmesartn 20 40 QD
Irbesartn 150 300 QD
Candesartn 8 - 32 QD
Betabloqueadores:
Atenolol 25 - 100 QD
Propanolol 20 180 TID
Metoprolol 50 - 100 QD
Bisoprolol 2.5 10 QD
Terapia combinada: Como se mencionan en las guas del 2007 ESH/ESC varias
combinaciones de dos frmacos son adecuados para uso clnico. Sin embargo la
evidencia de la reduccin de eventos se ha obtenido sobre todo por la asociacin de
un diurtico con IECA o un ARAII o un bloqueador de calcio y en los ltimos aos
ensayos a gran escala para la combinacin IECA/ bloqueadores de calcio. La
asociacin de un ARA II y bloqueadores de calcio parece ser racional y eficaz y se las
puede recomendar como uso prioritario. En no menos de un 15 20 % de los
hipertensos, no se consigue el control de la PA con la combinacin de dos
medicamentos y cuando se requieren tres medicamentos la combinacin ms
racional parece ser con un bloqueador del sistema renina angiotensina, un
bloqueador de calcio y un diurtico.
43

Algoritmo 11

Evaluacin y manejo del paciente con hipertensin

Algoritmo 11
arterial
(nivel
II-III) con hipertensin arterial Nivel II-III
Evaluacin y manejo
del paciente
European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International
Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension 2008, 26:15051530
Revisin de la gua Europea de manejo de hipertensin: documento de la Sociedad europea de Hipertensin
European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conferen-
Journal
of Hypertension
2009, 27:21212158
ce on Home
Blood Pressure Monitoring.
Journal of Hypertension 2008, 26:15051530
Revisin de la gua Europea de manejo de hipertensin: documento de la Sociedad europea de Hipertensin

Consensuado
MSP ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiologa, Ateroesclerosis, y FarmacoJournal of Hypertension 2009, 27:21212158
loga.
44
125

Norma XVI
Modificaciones en el estilo de vida en el manejo de
la hipertensin arterial
MODIFICACIONES
EN EN
ESTILO
DE VIDA
EL MANEJO
DE LA HIPERTENSIN
*
MODIFICACIONES
ESTILO
DE EN
VIDA
EN EL MANEJO
DE LA HIPERTENSIN
*
REDUCCIN
REDUCCIN
RECOMENDACIN
APROXIMADA PAS
MODIFICACIN
RECOMENDACIN
MODIFICACIN
APROXIMADA
PAS
Ma nteni mi ento del pes o corpora l 5 - 20 mm
Hg/10 Kg de
Ma
mi- ento
del pes o reducci
corpora
5 pes
- o20 mm Hg/10 Kg
norma
l Inteni
MC 18,5
24,9
nl de
Di etanorma
ri ca enl fruta
, vegeta
l es y poca s
I MC s18,5
- 24,9
reducci n de pes o
gra s aDi
s eta
di a ririaca
s , en
s a tura
da ss , yvegeta
tota l es
. y poca8s - 14 mm Hg
Di eta ti po DASH **
fruta
l es
Ri ca en pota s i o y ca l ci o
gra s a s di a ri a s , s a tura da s y tota l es .
Di eta ti po DASH **
8 - 14 mm Hg
Reduci r cons umo de s odi o, no m s de
Reducci n de Sodi o en l a
Ri ca en
pota
s i og ys ca
100 mmol
/ da
(2,4
odil ci
o oo 6 de
2 - 8 mm Hg
di eta
Reduci
r cons
dedel
s odi
o, diario
no mde
s de
de 1s odi
o) umo
cucharita
al ras
total
las
Reeduccin
de Sodi
sodioo en
Reducci
n de
enclloruro
a < 6g
Ejerci100
ci o fs
i co a erobi
mmol
/ dao regul
(2,4 agr como
s odi o o 6 de
2 - 8 mm Hg
preparaciones
laeta
dieta
di
ca micl
naoruro
r r pi do
menos
Acti vi da d fs i ca
4 - 9 mm Hg
de aslodi
o) 30 mi n por
da ca
s i todos
l a s ema
na
Ejerci
ci o l os
fs da
i cos de
a erobi
o regul
a r como
Li mi ta r el cons umo a no m s de 2
Modera
ci d
nfsen
ca mi na r r pi do a l menos 30 mi n por
Acti vi da
i cacons umo
4 - 9 mm Hg
copa s (30 ml de eta nol ) a l da en
2 - 4 mm Hg
de a l cohol
da yca
todos
da s de l a s ema na
va rones
nos im
s de 1l os
en mujeres
Reducci n de pes o
Reducci n de pes o
Li mi ta r deelriesgo,
consdejar
umo de
a fumar.
no m s de 2
*Modera
Para reduccin
todos
los factores
ci n endecons
umo
copa s (30 ml de eta nol ) a l da en
va rones y no m s de 1 en mujeres
**
Dietary Approaches to stop Hypertension.
deDASH,
a l cohol
* Para reduccin de todos los factores de riesgo, dejar de fumar.

** DASH, Dietary Approaches to stop Hypertension.
45
2 - 4 mm Hg
de

Norma XVII
Condiciones requeridas para inicio de farmacoterapia antihipertensiva
1. PRESIN ARTERIAL NORMAL
ALTA
2. RIESGO CV BAJO A
MODERADO
En pacientes con PA normal alta (PAS

130-139 o PAD 80-89mmHg), no
complicada con D. Mellitus o evento
cardiovascular previo no hay evidencia
de beneficios en el tratamiento excepto
la demora en el inicio de HTAS con el
corte de 140/90mmHg.
A pesar de ser escasa la evidencia,

parece razonable iniciar el tratamiento,
en riesgo bajo a moderado con PAS
entre 140-159 o PAD entre 90-99mmHg
despus de un periodo de cambio en el
estilo de vida.
Terapia ms temprana en casos de
riesgo ms elevado en Hipertensin
estadio 1 estadio 2.
3. PREVENCIN DE COMPLICACIONES
En general el inicio temprano del tratamiento de la PA, antes de desarrollar
lesin de rgano blanco o puedan ocurrir eventos cardiovasculares, es una
recomendacin prudente, porque en pacientes hipertensos de alto riesgo
con intensa terapia medicamentosa cardiovascular, a pesar de ser
beneficiosa no se consigue disminuir el alto riesgo cardiovascular global.
4. HTA CON DIABETES MELLITUS

El inicio del tratamiento en pacientes
diabticos con presin arterial normal
alta, se encuentra actualmente sin
soporte por estudios prospectivos. Por el
momento parece prudente recomendar
el inicio del tratamiento en pacientes con
presin normal alta si existe dao
orgnico subclnico (en particular
microalbuminuria o proteinuria).
5. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SIN HTA

Evidencia sobre el tratamiento
farmacolgico antihipertensivo en
pacientes con antecedentes de eventos
cardiovasculares en ausencia de
hipertensin es controvertida y
ensayos adicionales deben ser
completados antes de hacer recomendaciones.
La meta de la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbimortalidad por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y la prevencin del dao renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mm Hg y el VII
JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crnica, TA menor de 130/80 mm Hg
46

Algoritmo 12

Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arteAlgoritmo 12

rial
segn
su estado
Tratamiento
farmacolgico
de la hipertension arterial segn su estado
o aadir agonista central alfa 2

Modificacin de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure. Hypertension.
Modificacin
de: Seventh report
of the Joint NationalMedicamentos
Comitee on Prevention,
Detection
Treatment
of High
Bloodlas
Presure.
Hypertension.
CON
OTRAS PATOLOGAS
CONCOMITANTES:
indicados
para lasandotras
patologas
segn
necesidades
(ver algoritmo
respectivo)
CON OTRAS PATOLOGAS CONCOMITANTES: Medicamentos indicados para las otras patologas segn las necesidades (ver algoritmo respectivo)
DIURTICOSTIAZDICOS:
TIAZDICOS:Clorotiazida,
Clorotiazida, Clortalidona,
Clortalidona, Hidroclorotiazida,
Indapamida,
Metolazona;
OtrosOtros
diurticos:
Bumetanida,
FuroDIURTICOS
Hidroclorotiazida,Politiazida,
Politiazida,
Indapamida,
Metolazona;
diurticos:
BumetaniTorasemida,
Amiloride,
Triamterene,
Eplerrenona,
Espironolactona.
da,semida,
Furosemida,
Torasemida,
Amiloride,
Triamterene,
Eplerrenona,
Espironolactona.
(1) (1)
INHIBIDORES ECA (IECA): Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril,
(2)
INHIBIDORES
ECA (IECA): Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril,
(3)
(2)
(3)
ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II (ARA II): Candesartn, Eprosartn, Irbesartn, Losartn, Olmesartn, Telmisartn, Valsartn.
ANTAGONISTAS
ANGIOTENSINA
II (ARA
II): Candesartn,
Eprosartn,
Irbesartn,
Losartn,
Olmesartn,
Telmisartn,
(4)
BETABLOQUEANTES
(BB): Atenolol,
Betaxolol,
Bisoprolol, Metoprolol,
Nadolol,
Propanolol,
Timolol,
Acebutolol,
Penbutolol,Valsartn.
Pindolol, Carvelidol,
LabetaloL.
BETABLOQUEANTES
(BB): Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Timolol, Acebutolol, Penbutolol, Pindolol, Car(5)
BLOQUEANTES
velidol,
LabetaloL. DE LOS CANALES DEL Ca DIHIDRO Y NO DIHIDROPIRIDNICOS (Ca): Diltiazem retardado, Verapamil, Amlodipino, Felodipino,
(4)
Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino.
(5)
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL Ca DIHIDRO Y NO DIHIDROPIRIDNICOS (Ca): Diltiazem retardado, Verapamil, Amlodipino,
Felodipino,
Isradipino,
Nifedipino,
Nisoldipino.
Consensuado
MSPNicardipino,
ECNT, Sociedad
Ecuatoriana
de Medicina Interna, Cardiologa, Ateroesclerosis, y Farmacologa.
47
127

Algoritmo 13

Consensuado MSP ECNT y Sociedades Ecuatorianas de

Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiologa, Farmacologa.
A pesar de la evidencia de la reduccin de eventos con la

combinacin de beta bloqueadores y diurticos, favorece el
desarrollo de diabetes, por lo que se debe evitar su uso en
pacientes predispuestos, salvo sea necesario su uso por otras
razones. El uso de los IECA en asociacin con ARAS II, presentan una dudosa potenciacin de efectos pero con un aumento
de los efectos secundarios graves. Los beneficios especficos
en pacientes con nefropata y proteinuria (debido a un efecto
antiproteinrico superior) se espera la confirmacin en los
ensayos basados en eventos.
(*) Beta bloqueadores, (**) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, (***) Antagonistas de la angiotensina II
Algoritmo 13
TratamientoTratamiento
farmacolgico
recomendado de la hipertensin arterial en situaciones
farmacolgico recomendado en situaciones especiales de la hipertensin arespeciales terial
CA, AGONISTA CENTRAL, BB
(*) Beta bloqueadores, (**) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, (***) Antagonistas de la angiotensina II
A pesar de la evidencia de la reduccin de eventos con la combinacin de beta bloqueadores y diurticos, favorece el desarrollo de diabetes, por lo que
se debe evitar su uso en pacientes predispuestos, salvo sea necesario su uso por otras razones. El uso de los IECA en asociacin con ARA II, presentan
una dudosa potenciacin de efectos pero con un aumento de los efectos secundarios graves, sobre los beneficios especficos en pacientes con nefropata
48

Norma XVIII
Recomendaciones para el monitoreo de la presin

arterialXVIII
en el domicilio
Norma
Recomendaciones para el monitoreo de la presin arterial en el domicilio
La meta de la terapia antihipertensiva es la reduccin de la mortalidad por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y la prevencin del dao renal.
Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg y el VII JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crnica TA menor
de 130/80 mmHg.
La meta de la terapia antihipertensiva es la reduccin de la mortalidad por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y la

prevencin del dao renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg y el VII JNC recomienda, en presencia de
diabetes o Enfermedad Renal Crnica TA menor de 130/80 mmHg.
132
49

Recomendaciones especiales: Diabetes

y comorbilidades
Algoritmo 14
Deteccin precoz de nefropata diabtica
Examen de orina completo
Protenas (+)*
Protenas (-)
Determinacin cuantitativa de proteinuria

(cuociente proteinuria/creatininuria
mg/g creatininuria
Microalbuminuria
(muestra aislada de orina cuociente
albuminuria/ creatininuria
mg/g creatininuria)
*Descartar factores confundentes:
Negativa
Control
anual
Positiva**
Macroalbuminuria(+)**
-Cuadro infeccioso
-Diabetes descompensada
-Ejercicio intenso en ltimas 24-48 horas
-Insuficiencia cardaca
-Infeccin urinaria
-Menstruacin
Prueba de confirmacin
(cuociente
albuminuria/creatininuria
mg/g creatinuria
Repetir prueba de confirmacin en

un plazo mximo de 6 meses
Referir al especialista
Macroalbuminuria*
Valores de proteinuria
Indice* proteinuria /creatininuria
Normal
Macroalbuminuria
Rango nefrtico
<0,15
>0,3
>3
*proteinuria (mg/dl) y creatininuria (mg/dl)
Microalbuminuria +
o
Nefropata incipiente
Valores de albuminuria**
mg/g creatininuria
Normal
Macroalbuminuria
Macroalbuminuria
Iniciar tratamiento con IECA o ARAII
<30
30-300
>300
50

Norma XIX
Conducta de manejo del paciente diabtico y sus
comorbilidades segn nivel de evidencia -ATratamiento no Farmacolgico
Cambios en el estilo de vida, actividad fsica y tabaquismo
La reduccin en la ingesta calrica junto con la baja de peso debe ser el
principal objetivo teraputico en las personas diabticas con sobrepeso
u obesidad.
Promover la adopcin progresiva de una dieta cardioprotectora en todo

paciente diabtico.
Aconsejar una reduccin en la ingesta de alimentos ricos en cidos grasos saturados, azcar y de productos de panadera y pastelera.
Estimular el reemplazo progresivo de estos alimentos por verduras, frutas, cereales sin refinar, productos altos en fibra, y legumbres.
Recomendar un aumento del consumo de pescado.
Para el control de la hiperglucemia post-prandial se recomienda:
Incluir alimentos altos en fibra con un ndice glicmico bajo a moderado en cada comida.
Distribuir en forma uniforme durante el da los alimentos que contienen carbohidratos.
Evitar alimentos con grandes volmenes de carbohidratos en una

sola comida.
Para lograr una baja de peso significativa se recomienda reducir la ingesta energtica y aumentar la actividad fsica.
Toda persona diabtica sedentaria debe intentar hacer un mnimo de 30
minutos de actividad fsica de intensidad moderada la mayora de los
das de la semana. Puede acumular los 30 minutos diarios en bloques
de 10 minutos cada vez (3-6 METs, METs: es el gasto energtico mnimo
del organismo en condiciones basales en decbito supino, 1 METs =
3,5ml de O2/kg/min.)
51

Aquellos que ya realizan 30 minutos de actividad fsica de intensidad
moderada deben ser estimulados para aumentar la intensidad o la duracin de la actividad fsica para aumentar sus beneficios y su acondicionamiento cardio-respiratorio.
Adicionalmente, promover ejercicios contra resistencia 3 veces por

semana, utilizando todos los grupos musculares y progresando hasta
lograr tres series de 8 a 10 repeticiones por cada ejercicio.
Todo fumador deber ser estimulado a dejar el hbito. El dejar de fumar

tiene beneficios significativos e inmediatos en la salud de las personas
fumadoras de todas las edades.
Diabetes con hipertensin arterial

A todo paciente diabtico con PA >140/90 mm Hg se le debe indicar cambios en su estilo de vida y tratamiento farmacolgico, desde el momento
del diagnostico.
Procurar mantener la presin arterial bajo 130/80 mm Hg en toda persona

diabtica.
Hacer un manejo intensivo de la presin arterial con inhibidores de la

enzima convertidora (IECA o ARA II, en caso de intolerancia), frmacos
de primera lnea en todo paciente diabtico dado el mayor riesgo de complicaciones renales.
Habitualmente se requiere ms de un frmaco para lograr los niveles ptimos de presin arterial en estos pacientes.
Iniciar tratamiento con IECA o ARA II a toda persona con diabetes tipo 2
con microalbuminuria confirmada o nefropata diabtica clnica, independientemente de su nivel de presin arterial.
Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con IECA como frmaco
de primera lnea en todo paciente diabtico dado el mayor riesgo de complicaciones renales.
A todo paciente diabtico con PA >140/90 mm Hg se le debe indicar cambios en su estilo de vida y tratamiento farmacolgico, desde el momento
del diagnostico.
52

La mayora de los beneficios del tratamiento en el paciente diabtico se
obtienen con cifras de presin arterial bajo 130/80 mm Hg, para lo que
habitualmente se requiere asociacin de frmacos antihipertensivos.
Diabetes con dislipidemia y ateroesclerosis

Todo paciente diabtico con riesgo cardiovascular alto o muy alto con un
colesterol LDL mayor de 100 mg/dL debe recibir consejera intensiva para
lograr cambios en su estilo de vida junto con estatinas.
La AAS est contraindicada en personas con alergia o intolerancia a la
aspirina, ulcera pptica activa, presin arterial no controlada y en aquellos
con riesgos de hemorragias.
No se recomienda el uso rutinario de AAS en prevencin primaria en pacientes diabticos de riesgo cardiovascular bajo o moderado.
Indicar AAS en dosis bajas (75-150 mg/da) en toda persona con diabetes y
riesgo cardiovascular alto o muy alto, si no hay contraindicaciones.
Todo paciente diabtico con riesgo cardiovascular alto o muy alto con un
colesterol LDL mayor de 100 mg/dL debe recibir estatinas junto con consejera intensiva para lograr cambios en su estilo de vida
Nota: PA (presin arterial); IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina); ARA II (antagonista del
receptor de angiotensina II); LDL (low density lipoprotein); AAS (cido acetilsaliclico).
53

Tabla de estimacin de riesgo cardiovascular (OMS/ISH):

destinada a la subregin de las Amricas
* Siglas que identifican a la subregin de las amricas
54

55

MINISTERIO DE SALUD-NORMATIZACIN DEL

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Judy Irigoyen V. MD, MSc. Nutricin, MPH-Lder Nacional de Salud del AdultoEnfermedades crnicas no transmisibles / ECNT
AVAL ACADMICO: UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR

- FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Y DE LA SALUD.

Dr. Bernardo Sandoval C. Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas

y de la Salud.
SOCIEDADES CIENTFICAS

Dr. Walter de la Torre- Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis.

Dr. Freddy Ponce- Presidente de la Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna.
Dr. Rubn Sylva - Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiologa Ncleo
Pichincha.
Dr. Jaime Burbano - Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Farmacologa.
FEDERACIN ECUATORIANA DE DIABETES

Dr. Byron Cifuentes- Presidente.

Dr. Alfredo Varea- Secretario.
Dr. Edgar Mora- Presidente Regional Amaznica.
COOPERACIN TCNICA OPS/OMS

Dra. Celia Riera-Representante OPS/OMS Ecuador.

Dr. Ismael Soriano-Consultor OPS/OMS.
AUTORES:
Diabetes Mellitus

Acosta Mario. MD. Endocrinlogo Pediatra, Sudirector Tcnico Hosp. Baca

Ortz. Quito
Cifuentes Byron. MD. Endocrinlogo.
56

Varea Alfredo. MD. Diabetlogo. Tratante Dispensario IESS.Quito

Irigoyen Judy. MD. MSc. Nutricin, MPH
Mora Edgar. MD. Internista. Hosp. Provincial Puyo.
Rosales Wellington. MD. Internista del Hosp. San Luis de Otavalo Segundo
Nivel de Atencin.
Sols Carlos. MD. Internista, MSc Nutricin Clnica, Postg. EndocrinologaHosp. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil.
Vanegas Edgar MD. Endocrinlogo.Hosp. Vicente Corral Moscoso Cuenca.
Dislipidemia

De La Torre Walter. MD. Endocrinlogo. Jefe de Servicio de Endocrinologa

Hosp. Quito de la Polica.
Rosales Wellington. MD. Internista del Hosp. San Luis de Otavalo Segundo
Nivel de Atencin.
Paladines Mnica. MD. Especialista en Ciencias Bsicas Biomdicas. Responsable Adulto- ECNT- DPSP.
Irigoyen Judy. MD. MSc. Nutricin, MPH.
Robles Julieta. MD. MSc. Nutricin. Coordinacin Nacional de Nutricin MSP.
Marn Jos Tarquino. MD. Internista. Tratante Hosp. Homero Castanier Azogues.
Hipertensin Arterial

Falconi Lus Alberto MD. Cardilogo Hosp. de los Valles-Intervascu.

Irigoyen Judy. MD. MSc, Nutricin, MPH
Mora Edgar. MD. Internista. Hosp. Provincial Puyo.
Carrasco Santiago. MD. Internista.Centro Medico Club de Leones Quito
Herrera Sandra. MD. Cardiloga.DPSP .Hosp. Eugenio Espejo.
Garca Santiago. MD. Cardilogo. Universidad Internacional del Ecuador.
Ponce Freddy. MD. Internista Hosp. Enrique Garcs.
Montiel Edmundo MD. Profesor Universidad Central del Ecuador.
Sylva Rubn MD. Cardilogo. Hosp. Metropolitano. Asoc.
Trujillo Freddy. MD. Internista. Epidemilogo. MSP Hosp. Enrique Garcs.
57

Lpez Patricia. MD. Internista. Tratante CS. N 1- DPSP.

Barbecho Juan Pablo. MD. Salud Familiar, MPH Epidemilogo. DPSP.CS N 2.
Contreras Andrs MD. Residente Post Grado de la Universidad Internacional
del Ecuador - Hosp. Metropolitano.
Burbano Anabel. Bioqumica. MPH. MSP. Servicios de Salud.
COLABORADORES:

Borja Alfredo MD. Responsable del Programa del Adulto Mayor de la Subsecretaria Regional de Salud Costa-Insular.
Fuentes Miriam. Presidenta del Club de Diabticos del Hosp. San Luis de
Otavalo.
Herrera Marcelo. MD. Internista Hosp. Gustavo Dominguez.Santo Domingo
Loayza Fabricio. MD. Diabetlogo- Direccin Provincial de Salud de El Oro
Lanchi Vctor MD. Mdico Internista. Especialidad Diabetes y Nutricin. Maestra en Nutricin. Hosp. Provincial de Machala. Tercer Nivel de Atencin.
Morocho Wilmer. MD. Mdico Internista, MSc Nutricin y Diabetes Argentina.
Hosp. Bsico del Guabo, Nivel II de Atencin.
Santacruz Yolanda. Lcda. Hosp. del Puyo.
Amoroso Amparito. MD. Internista Hosp. de Riobamba- IESS
Enrquez Eddy MD. Direccin Provincial de Pastaza. Colegio Mdico de Pastaza
Sarmiento Cesar. Presidente Club de Diabticos del Puyo.
Amat Vlez Vctor. MD. Geritra Gerontlogo. DPSP.
Pavn Fausto. Cardilogo. Hosp. Metropolitano.
58

Bibliografa:
Normas y protocolos clnicos y teraputicos para la atencin de las enfermedades crnicas
no trasmisibles - ECNT (diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensin arterial).
Normatizacin del Sistema Nacional de Salud. Salud del Adulto - Enfermedades crnicas no
trasmisibles. Volumen 1. Junio 2011
Bibliografa de respaldo adicional disponible a solicitud.
59

Manejo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles 2011

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Manejo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles 2011

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Normatizacin del Sistema Nacional de Salud.

Salud del Adulto-Enfermedades Crnicas no Transmisibles

Manejo de las enfermedades crnicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,

Norma I: Valoracin inicial, referencia y contrarreferencia en la atencin del

Norma II: Objetivos de parmetros biolgicos de vida saludable

Norma III: Objetivos de hbitos diarios de vida saludable

Norma IV: Recomendaciones de actividad fsica para la salud metablica y cardiovascular

Norma V: Criterios glucmicos de diagnstico, manejo y objetivos

Algoritmo 1: Diagnstico de la diabetes mellitus tipo 1

Norma VI: Criterios de hospitalizacin en diabetes tipo 1 y

Algoritmo 2: Manejo teraputico de diabetes mellitus tipo 1

Norma VII: Atencin y manejo a largo plazo de la Diabetes tipo 1

Algoritmo 3: Diagnstico y deteccin precoz de alteraciones del

Algoritmo 4: Manejo y tratamiento farmacolgico de la Diabetes tipo 2

Norma VIII: Criterios glucdicos de objetivos teraputicos de control

Norma IX: Atencin para el manejo de pacientes con diabetes 2

Cuadro 1: Relacin entre niveles de glucemia y HbA1c

Norma X: Tamizaje de dislipidemia en poblacin asintomtica

Algoritmo 5: Evaluacin del paciente asintomtico con dislipidemia

Norma XI: Recomendaciones de alimentacin para el control de la

Algoritmo 6: Diagnstico y manejo de dislipidemias, hipercolesterolemia (pura)

Normatizacin del Sistema Nacional de Salud.

Algoritmo 8: Diagnstico y manejo de las dislipidemias, dficit de HDL colesterol

Algoritmo 9: Diagnstico y manejo del paciente con dislipidemia mixta o combinada

Norma XII: Prescripcin de estatinas y fibratos segn biopatologa

Norma XIII: Seguimiento del manejo clnico farmacolgico de la dislipidemia

Norma XIV: Objetivos de la evaluacin inicial de la HTA

Acta del Taller Revisin, evaluacin de la norma y protoclos clnico teraputicos

Manejo de las enfermedades crnicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,

Normatizacin del Sistema Nacional de Salud.

Manejo de las enfermedades crnicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,

Normatizacin del Sistema Nacional de Salud.

Manejo de las enfermedades crnicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,

Si tiene: microalbuminuria, electrocardiograma alterado,

Normatizacin del Sistema Nacional de Salud.

Manejo de las enfermedades crnicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,

< 90 (H), < de 80 (M)

> 40 (H), > 50 (M)

H: hombres, M: mujeres, FRCV: factores de riesgo cardiovascular.

30-60 minutos a intensidad moderada

Normatizacin del Sistema Nacional de Salud.

Recomendaciones de actividad fsica para la salud

SUJETOS DE ALTO RIESGO

Programa mdico especfico de

Manejo de las enfermedades crnicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,

Diabetes Mellitus insulinodependiente

Diabetes Mellitus no insulinodependiente

Diabetes Gestacional (CIAP 2)

Glucemia ayunas y preprandial (mg/dl)

Glucemia postprandial (mg/dl)

Glucemia al dormir (22 horas)

< 100* - > 160

Adaptado por el servicio de endocrinologa del Hospital Peditrico Baca Ortz

Diagnstico de la Diabetes Mellitus Tipo 1

Normatizacin del Sistema Nacional de Salud.

Manejo de las enfermedades crnicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,

Criterios de manejo ambulatorio y de hospitalizacin, referencia/contrarreferencia

MANEJO AMBULATORIO (C, E)

Normas y protocolos para la atencin de las enfermedades crnicas no transmisibles:

* CAD (Cetoacidosis Diabtica), ** Glucosa postprandial

Manejo de las enfermedades crnicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1,

EVALUACIN ANUAL DE:

Estado general: peso, talla, IMC, TA.

Estado metablico: HbA1c*, perfil

Incremento de HDL: ()<5%; ()5-10%;()10-30%