Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Factores de riesgo menor: En las mujeres se evidencian algunos factores relacionados con
el mayor efecto de los estrgenos sobre la mama femenina como son:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Clasificacin celular
El Cncer mamario se origina en el
epitelio de los conductos y lobulillos.
De acuerdo a este origen pueden ser
ductales, que son los ms frecuentes
(70-80%) y lobulillares (20-30%),
ocasionalmente se encuentran tumores
mixtos ducto-lobulillares que son
conocidos como tumores de colisin.
Aunque en la mama tambin pueden
aparecer tumores que se originan en el
tejido de sostn (Sarcomas, linfomas),
estos son mucho menos frecuentes y no
tienen las mismas caractersticas
clnicas y epidemiolgicas (Figura 1).
Historia natural
La carcinognesis mamaria es un
proceso lento desde que aparece la
primera clula neoplsica hasta que se
logra palpar un tumor. Este lapso
depende de la velocidad de duplicacin
de las clulas, el cual suele ser ms
lenta en las pacientes viejas y ms
rpida en las jvenes. Generalmente el
tumor puede ser palpable cuando alcanza 1 cm. de dimetro y en este momento el tumor
contiene aproximadamente 1 milln de clulas; para alcanzar este tamao puede haber
transcurrido un tiempo variable segn la velocidad de duplicacin de la clula cancerosa. El
efecto de los carcingenos sobre el material gentico de la clula normal, da lugar a una
mutacin que inicia la carcinognesis; la activacin de proto-oncogenes y la inhibicin de
los genes supresor de tumor originan una clula premaligna sobre la que actan lenta y
continuadamente diversos factores oncopromotores, donde los estrgenos son el principal
exponente; mediante su accin se promueve la transformacin de la clula premaligna en
una maligna. Hasta este momento todos los eventos son subclnicos por lo que son
indetectables con los medios habituales de diagnstico. A partir de este punto se produce
una multiplicacin descontrolada e irreversible de las clulas malignas que progresa hasta
una fase en que comienzan a detectarse algunos elementos clnicos que facilitan su
diagnstico. Cuando este crecimiento es intraepitelial, es decir sin sobrepasar la membrana
basal ni invadir el estroma, estamos en presencia de un cncer in situ (ductal o lobulillar),
en esta etapa el cncer no tiene potencial de diseminacin y es una enfermedad por lo
general totalmente curable, susceptible a ser diagnosticado clnica o radiolgicamente
(descarga por el pezn, microcalcificaciones mamogrfcas, distorsiones arquitecturales o
menos frecuentemente tumores palpables). Cuando las clulas malignas atraviesan la
membrana basal e infiltran el estroma, donde se encuentran los vasos sanguneos y
linfticos, el tumor tiene potencial de diseminacin y se le conoce como un cncer
infiltrante. La teora diseminacin del cncer mamario es un tema que ha sido objeto de
discusin desde el siglo 19. Actualmente se entiende el cncer mamario como un espectro
que puede variar desde una enfermedad con un curso local prolongado hasta una
enfermedad sistmica desde un inicio, siendo las metstasis el resultado del crecimiento y
progresin tumoral (Hellman 1994). Desde un punto de vista esquemtico y para
sistematizar el examen clnico se debe entender como diseminacin regional al
compromiso de los ganglios axilares ordenados por niveles en relacin al msculo pectoral
menor (Berg): 1er. nivel, lateral al msculo, 2do. nivel por detrs del msculo y 3er. nivel,
medial al msculo. Tambin se considera diseminacin regional el compromiso de los
ganglios mamarios internos y de la fosa supraclavicular. La diseminacin sistmica es la
propagacin de clulas neoplsicas a travs de las venas mamarias hacia la subclavia y
hacia el sistema de la cava superior, corazn, aorta y de ah hacia los rganos sistmicos, o
bien hacia las venas vertebrales y de ah al sistema de la cava inferior, al sistema de la porta
y hacia los rganos sistmicos. Las metstasis sistmicas ms frecuentes son: seas,
cutneas, pleuro-pulmonares y hepticas, pero existen tambin otras sitios de metstasis
como cerebro, peritoneo, tubo sistema digestivo, etc.
Evaluacin clnica
Se debe considerar 2 cuadros claramente definidos:
Cncer mamario no palpable.- Estos tumores generalmente son lesiones in situ o estadios
tempranos (lesiones menores de 1-2 cm.) solamente accesibles a la deteccin por
CLASIFICACIN DE BIRADS
RECOMENDACIN
RIESGO
Estudio adicional.
Recomendacin general
Recomendacin general
Control x2 aos
Ao 1: C/6 meses
Ao 2: C/6 meses-1 ao
2%
Biopsia
Biopsia
95%
Toda paciente 30 aos o mayor con una masa palpable en la mama requiere de una
mamografa como evaluacin inicial, de la misma forma las pacientes menores de 30 aos
cuando el examen fsico es sugestivo de malignidad, sin embargo la densidad del tejido
mamario en pacientes jvenes dificulta su interpretacin. La sensibilidad de la mamografa
en presencia de una masa palpable es del 82%. Como mencionamos previamente, la
ecografa mamaria es complementaria a la mamografa particularmente en la mama densa,
permitiendo la diferenciacin de los tumores slidos, qusticos y complejos, permite
adems la deteccin de papilomas intraqusticos en los que ocasionalmente se puede
detectar un cncer in situ, sin embargo es un examen que es operador y equipo dependiente.
La interpretacin correcta de una ecografa mamaria requiere de una gran experiencia por
parte del ecografista. La resonancia nuclear magntica es un examen de tercera instancia
despus de la mamografa y ecografa, tiene una sensibilidad mayor del 95% en cncer
invasor y una especificidad entre el 60-80%, es til en la evaluacin preoperatoria cuando
se sospecha multicentricidad y permite la deteccin precoz de la recidiva en la mama
tratada, sin embargo an tiene el inconveniente de su alto costo.
Cuando hay un tumor palpable la toma de biopsias puede realizarse con trocares que
permiten la extraccin de tejido suficiente para su estudio histolgico (Biopsia Core), ya
sea guiada por palpacin, lo que arroja buenos resultados en tumores de ms de 3 cm. o con
gua ecogrfica en los pequeos para los que arroja una sensibilidad del 94% en tumores
sobre 2,5 cm. permitiendo obtener muestras de tamao suficiente como para el diagnstico
hasta del cncer in situ, adems de la determinacin de receptores hormonales
preoperatoriamente (Figura 5) . La puncin con aguja fina y estudio citolgico no es un
examen recomendable en mama ya que la informacin que brinda no es suficiente para
tomar decisiones diagnstico-teraputicas. El mammotome es un equipo que consta de un
trocar grueso (11G) que obtiene tejido mamario mediante un mandril cortante giratorio a la
vez que aspira el tejido hacia un contenedor desde el que puede ser recuperado para su
estudio histopatolgico; usualmente es guiado por palpacin o por ecografa y es
diagnstico- teraputico para lesiones nodulares de hasta 2 cm., siendo en ocasiones posible
tambin la extraccin de microcalcificaciones. La biopsia quirrgica puede ser incisional,
en el caso de lesiones voluminosas, cuando varias punciones core han resultado no
diagnsticas o cuando hay lesiones superficiales como el carcinoma de Paget de areola y
pezn o el cncer inflamatorio; tambin puede ser escisional en lesiones ms pequeas. La
biopsia rpida por congelacin de la muestra obtenida mediante una escisin o incisin
quirrgica permite confirmar diagnstico durante la operacin y comprobar la ausencia o
compromiso de los bordes cuando a continuacin se realizar un tratamiento definitivo
inmediato.
Factores de pronstico
Dentro de los factores de pronstico ms importantes se pueden mencionar:
1. Tamao tumoral, Mientras mayor es la lesin ms probabilidad de diseminacin
tiene, en tumores menores de 1 cm. existe un 25% de compromiso axilar, en cambio
en tumores de 2-4 cm. el compromiso se puede encontrar hasta en un 50% de los
pacientes.
2. Linfonodos axilares.- La ausencia de compromiso ganglionar se ha asociado a
sobrevidas entre 67-85% a 5 aos, en cambio el compromiso de hasta 3 ganglios
hace caer la sobrevida a cifras entre 39-60%. Con estos 2 factores mencionados ms
la evaluacin de diseminacin sistmica (M) se realiza la etapificacin segn el
sistema TNM.
3. Tipo y grado histolgico: Los tumores son bien diferenciados cuando mantiene una
mayor proporcin de las caractersticas de sus clulas originarias, manifestando as
una conducta menos agresiva, los tumores indiferenciados se han asociado a menor
sobrevida, entre estos dos extremos podemos encontrar tumores moderadamente o
poco diferenciados.
4. Grado nuclear, se establece en base a las irregularidades del ncleo y su nucleolo,
pudiendo ser de grado bajo, intermedio o alto, reflejando estos ltimos un
comportamiento ms agresivo.
5. Invasin vascular y linftica, reflejan el potencial de diseminacin del tumor
primario
6. Receptores hormonales. La expresin de receptores de estrgeno y progesterona en
el tejido tumoral es un indicador de buen pronstico, ya que el bloqueo de la accin
de estas hormonas sobre el tumor mediante medicamentos permite un mejor control
de la enfermedad y la prolongacin de la sobrevida.
7. HER2. La sobre-expresin de esta protena esta asociada a un peor pronstico de la
enfermedad
8. Otros factores menos usados en la prctica clnica son: La ploidia (tumores
diploides reflejan mejor sobrevida que los aneuploides), la fraccin de clulas en
fase S (fraccin de clulas tumorales en divisin, mientras mayor, ms recurrencia),
la necrosis tumoral.
Etapificacin
Es la asignacin de cada paciente a una etapa segn la clasificacin TNM (UICC), para esto
no solamente es necesario conocer el tamao tumoral y el compromiso de los ganglios
axilares, sino tambin la presencia de la diseminacin a distancia. La etapificacin clnica
permite determinar el tratamiento de eleccin y la etapificacin post-quirrgica permite
estimar pronstico y comparar resultados entre diferentes series. Actualmente se ha
definido que la determinacin del compromiso a distancia mediante exmenes pretratamiento solamente es costo-efectiva en la etapa III, ya que en la mayor parte de los
pacientes en etapas tempranas no se logra identificar una diseminacin a distancia. La
determinacin del compromiso sistmico se realiza con un perfil bioqumico, donde la
Tratamiento
El tratamiento del cncer de mama implica su control local, regional (Es decir el tumor y
sus vas de drenaje linftico) y su tratamiento sistmico para el control de la eventual
diseminacin a distancia. El control loco-regional se logra mediante la ciruga y la
radioterapia, mientras que el tratamiento sistmico se realiza mediante el uso de drogas
citotxicas, medicamentos de manipulacin hormonal (hormonoterapia) y terapia biolgica,
particularmente con anticuerpos monoclonales.
Ciruga.- La ciruga erradica el tumor y los ganglios axilares, puede ser conservadora o no
conservadora.
Ciruga conservadora.- Aunque se usaron varias tcnicas con diferentes
denominaciones para el tratamiento conservador (Tumorectoma, lumpectomia, tilectomia,
etc.) actualmente la nica tcnica estndar de tratamiento conservador en cncer mamario
es la mastectoma parcial, que implica la extirpacin del tumor con un margen de tejido
sano macroscpicamente con control de mrgenes por biopsia rpida, con o sin diseccin
ganglionar axilar hasta el 2do nivel, segn el estado del cncer. La ciruga conservadora se
privilegia en tumores pequeos, generalmente estadios tempranos o en aquellos ms
avanzados que han respondido satisfactoriamente a la quimioterapia previa
(Neoadyuvante), a la radioterapia preoperatoria o en los cuales no hay contraindicaciones
para conservar la mama (Ej. Embarazo, tumores multicntricos, radioterapia previa,
enfermedades colgenas, etc. En cnceres tempranos con tumores hasta 3 cm. y axila
negativa se puede evitar la diseccin axilar mediante la identificacin del ganglio centinela,
que es el primer ganglio comprometido en la cadena de diseminacin regional y que refleja
el estado de los ganglios axilares en su totalidad. Un ganglio centinela no comprometido
permite la no realizacin de una linfadenectoma axilar. La identificacin del ganglio
centinela se realiza mediante la inyeccin de un colorante vital (Azul de isosulfan) en el
lecho tumoral, que difunde por las vas linfticas tiendo el ganglio centinela minutos
despus, permitiendo su identificacin visual a travs de una pequea incisin axilar.
Tambin se puede inyectar un radiostopo en el lecho, que se detecta posteriormente en el
ganglio mediante un detector Geiger (Gamma Probe). Las mejores tasas de identificacin
se han logrado mediante la combinacin de ambos mtodos. Para que la ciruga
conservadora alcance las mismas tasas de control local de la ciruga radical es
imprescindible de la adicin de radioterapia sobre la mama y el lecho tumoral.
Sospecha clnica
Mamografa sospechosa
Ecotomografia sospechosa
90 das
Seguimiento
30 das
Tratamiento
45 das
Confirmacin diagnstica y
etapificacin
Referencias
1.
DeVita V, Hellman S, Rosenberg S: Cancer: Principles and practice of oncology, 5th ed. LippincotRaven Pub. Philadelphia, 1997
2.
Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM: The M.D. Anderson surgical oncology handbook, 2th ed.
Lippincot Wiliams&Wilkins, Philadelplhia, 1999
3.
Ministerio de Salud. Orientaciones para la pesquisa y control del cncer de mama. Santiago: Minsal,
1998
4.
MINISTERIO DE SALUD. Gua clnica Cncer de Mama en personas de 15 aos y ms. 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005
5.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Examen de Medicina Preventiva. 1st Ed. Santiago: Minsal,
2005
6.
10
7.
Arraztoa J, Odd D. Cncer de mama, en: Cncer, Diagnstico y Tratamiento. Ed. Mediterrneo,
pp.177-211, Santiago, 1998.
8.
Pepper Ins: Cncer, etiologa y patogenia. Pp 42-54, Ed. Mediterrneo, Santiago, 1997.
9.
Nacional Cancer Institute Cncer del seno (mama) PDQ): Tratamiento [Artculo en lnea]
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/healthprofessional [Consulta: 15-11-2005]
Actualizado: 23-02-2009
11