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Talamo ottico

Ipotalamo
Ipofisi
GnRH

GnRH

IPOTALAMO
Gonadotropin
Releasing Hormone
(proteina)

IPOFISI
Gonadotropine:
Luteizing Hormone
Follicular Stimulating
Hormone
(glicoproteine)

follicoli primari

FOLLICOLO
MATURO
Estrogeni
(steroidi 18C)
CORPO LUTEO
Progesterone
(steroide 21 C)

ovulazione

FSH

FSH threshold level and FSH window


FSH
M

Fauser, 1997

E2

LH

Enhanced sensitivity for FSH of the


maturing follicle
maggiore il diametro follicolare,
maggiore la sensibilit del follicolo,
minore sar la quantit di FSH
necessaria per la maturazione follicolare

Fauser, 1997

Biosintesi steroidea
ACETATO
COLESTEROLO
PROGESTERONE
SURRENE
Idrossilazione
CORTICOIDI
ALDOSTERONE

ANDROGENI
SURRENALICI

PREGNENOLONE
TESTICOLO

OVAIO

Variazioni catene laterali


TESTOSTERONE

ANDROGENI
OVARICI
ESTROGENI

ESTRONE (E1)

ESTRADIOLO (E2)

ESTRIOLO (E3)

teca

LH

LDL

Colesterolo

ATP

AMPc

P4
A

sangue
circolante
E

granulosa
ATP
R
FSH

Androgeni
AROMATASI
AMPc

LDL
R

GnRH

Feedback ormonali

H
S
F

LH

E2

i
n
e
g
o
e st r
pr

e
n
o
r
e
t
oges

Amenorrea
Definizioni
Definizioni

Amenorrea Primaria
Assenza di menarca entro i 16 anni con segni di
regolare sviluppo puberale.
g Assenza di menarca e assenza di sviluppo puberale
entro i 14 anni.
g

Amenorrea Secondaria
g Assenza di mestruazioni per 3 o pi mesi in donna
in et riproduttiva con precedenti regolari
mestruazioni.

Amenorree fisiologiche
Pre-puberale
Gravidanza
Allattamento
Menopausa

AMENORREA
PRIMARIA (prevalenza 0, 3 %)
SECONDARIA (prevalenza 3 %)
Prevalenza relativa: nellinfertilit 10-20%
nelle ballerine e velociste 45-50%

Amenorrea Primaria
Caratteri sessuali secondari assenti
Caratteri sessuali secondari presenti
(Genitali esterni ambigui)

Amenorrea Secondaria
Assenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo
Presenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo

Cause di amenorrea

Uterine
Ovariche
Ipofisarie
Corticale e ipotalamiche

Amenorrea
AMENORREA PRIMARIA
. Blocco funzionale ovarico
. Ipogonadismo ipogonadotropo
. PCOS
. Lesioni congenite (non disgenesie)
. Ipopituitarismo
. Iperprolattinemia
. Alterazioni del peso corporeo

AMENORREA SECONDARIA
36%
34%
17%
4%
3%
3%
3%

. PCOS
. Blocco funzionale ovarico
. Alterazioni del peso corporeo
. Iperprolattinemia
. Attivit sportiva
. Ipopituitarismo

30%
29%
19%
14%
2%
2%

AMENORREA
DIAGNOSI

anamnesi
esame obiettivo
ecografia
dosaggi ormonali

Escludere gravidanza
Escludere criptomenorrea (in caso di amenorrea primaria)

Imene imperforato

1 - caratteri sessuali secondari (CSS) ?


2 - presenza di iperandrogenismo ?
3 - dosaggi ormonali ?

1. Amenorrea con CSS assenti o


poco rappresentati
2. Amenorrea con CSS normali
3. Amenorrea con segni di iper
androgenismo

1 - caratteri sessuali secondari (CSS) ?


2 - presenza di iperandrogenismo ?
3 - dosaggi ormonali ?

1. Amenorrea con CSS assenti o


poco rappresentati
2. Amenorrea con CSS normali
3. Amenorrea con segni di iper
androgenismo

AMENORREA PRIMARIA
Amenorrea
Amenorrea con
con CSS
CSS assenti
assenti o
o poco
poco rappresentati
rappresentati

FSH

basso / normale
ipogonadismo
ipogonadotropo

elevato
disgenesia
gonadica

Ipogonadismo ipogonadotropo

Altezza normale

Normali organi genitali esterni


e interni (infantili)
Basso FSH e LH
RMN per ev. diagnosi di
patologia intracranica.
30
-40% anosmia ((sindrome
sindrome ddii
30-40%
Kallmann
Kallmann))
Trattamento in accordo con la
etiologia (HRT),
potenzialmente fertile.

Disgenesia Gonadica
Con anomalie ccromosomiche
romosomiche
- Si
ndrome di T
urner classica (45XO)
Sindrome
Turner
-V
arianti Turner (45XO/46XX),(46X
abnormal X)
Varianti
(45XO/46XX),(46X--abnormal
- Di
genesia gonadica mista (45XO/46XY)
Digenesia
Senza anomalie cromosomiche
- 46XX ((disgenesia
disgenesia gonadica pura)
- 46XY (sindrome di Swyer)

Sindrome di Turner

(Classica 45-XO)

Mosaicismo (46-XX / 45-XO)

Disgenesia Ovarica

Amenorrea Primaria
Caratteri sessuali secondari assenti
Caratteri sessuali secondari presenti
(Genitali esterni ambigui)

Amenorrea Secondaria
Assenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo
Presenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo

AMENORREA SECONDARIA
assenza di segni di iperandrogenismo
Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa)
Iatrogenica (chemio
-radioterapia, farmacologica da
(chemio-radioterapia,
progestinici o estroprogestinici continuativa)
Malattie sistemiche (malattie croniche, ipo
ipo-ipertiroidismo)
Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di
Asherman da aderenze intra
-uterine)
intra-uterine)

Si
ndrome di Asherman
Sindrome
Precedente gravidanza associata a RCU
Raramente dopo CVS , miomectom
ia ISC
miomectomia
Diagnosi : ISG or isteroscopia
Trattamento : lisi ade
renze; ECU o isteroscopia +
aderenze;
estrogeno terapia ( IUD or catetere ?)

AMENORREA SECONDARIA
assenza di segni di iperandrogenismo
Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa)
Iatrogenica (chemio
-radioterapia, farmacologica da
(chemio-radioterapia,
progestinici o estroprogestinici continuativa)
Malattie sistemiche (malattie croniche, ipo
ipo-ipertiroidismo)
Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di
Asherman da aderenze intra
-uterine)
intra-uterine)
Cause ovariche (insufficienza ovarica precoce,
sindrome dell
ovaio resistente)
dellovaio

Insufficienza ovarica precoce


(menopausa precoce)
Ooforite Autoimmune, Post
-infettiva (parotite), Post
Post-infettiva
Post-ov
ariectomia, Post
-radiazioni o chemioterapia, Difetto
ovariectomia,
Post-radiazioni
enzimatico steroidogenetico (17
-idrossilasi), ssindrome
indrome
(17-idrossilasi),
dell
ovaio resistente
dellovaio
Estradiolo < 50 pg/ml e FSH > 40 IU/ml in prelievi
ripetuti
10% delle amenorree secondarie
Talvota la immunoterapia pu far regredire la
patologia in caso di etiologia autoimmune
Raramente
ovulazione spontanea
Trattamento: HRT (osteoporosi, pat. ccardioardiovascolare)

AMENORREA SECONDARIA
assenza di segni di iperandrogenismo
Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa)
Iatrogenica (chemio
-radioterapia, farmacologica da
(chemio-radioterapia,
progestinici o estroprogestinici continuativa)
Malattie sistemiche (malattie croniche, ipo
ipo-ipertiroidismo)
Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di
Asherman da aderenze intra
-uterine)
intra-uterine)
Cause ovariche (insufficienza ovarica precoce,
sindrome dell
ovaio resistente)
dellovaio
Cause ipofisarie (iperprolattinemia, ipopituitarismo,
sindrome di Sheehan, tumori, irradiazioni, sarcoidosi,
tbc)
Cause ipotalamiche (perdita di peso, eccessivo
esercizio fisico, stress, malattie croniche, idiopatiche)

Amenorrea correlata al peso


Anoressia Nervosa

Amenorrea
Amenorrea primaria
primaria oo secondaria
secondaria spesso
spesso ilil
primo
primo segno
segno clinico
clinico

BMI
mestruali
BMI <17
<17 kg/m
kg/m irregolarit
irregolarit
mestruali ee
amenorrea
oppressione ipotalamica
amenorrea da
da ssoppressione
ipotalamica

Alterazione
immagine corporea,
Alterazione dell
dellimmagine
corporea, paura
paura di
di
acquisire
fisica
acquisire peso,
peso, spesso
spesso intensa
intensa attivit
attivit
fisica

Et
media
insorgenza 13
-14 anni
-21
Et
media ddinsorgenza
13-14
anni (range
(range 10
10-21
anni)
anni)

Estradiolo
Estradiolo basso
basso rischio
rischio di
di osteoporosi
osteoporosi
Trattamento
Trattamento :: peso
peso corporeo
corporeo (consulenza
(consulenza
psichiatrica)
psichiatrica) .. Eventualmente
Eventualmente :: estroprogestinici
estroprogestinici

Amenorrea da attivit fisica


Comune in donne che partecipano a
competizioni sportive (e.g. atleti,
ballerine)

Il disord
ine iipotalamico
potalamico caus
ato
disordine
causato
dalla anomala pulsatilit
del Gn
-RH,
pulsatilit
Gn-RH,
con conseguente abbassamento dei
livelli di gonadotropine,
partic
olarmente di LH, e successivo
particolarmente
abbassamento dei livelli estrogenici

Correlation between intensity of training, type of training and amenorrhea

Sanborn, Am J Obstet Gynecol, 1982

Clinical consequences associated with menstrual cycle disorders


in intensive training: osteoporosis

Reduced energy
availaibility

Decreased T3, IGF-I, glycemia, insulinemia,


leptin

Hypothalamic
amenorrhea

Hypoestrogenism

Hypersecretion CRF
Reduction Gn-RH pulse
Inadequate bone
formation

1 - caratteri sessuali secondari (CSS) ?


2 - presenza di iperandrogenismo ?
3 - dosaggi ormonali ?

1. Amenorrea con CSS assenti o


poco rappresentati
2. Amenorrea con CSS normali
3. Amenorrea con segni di iper
androgenismo

AMENORREA
Amenorrea con CSS normali
- -hCG, FSH, LH, Prolattina, TSH
- test al progesterone

Prolattina
TSH

sanguinamento

sanguinamento

- Lieve disfunzione ipotalamica


(stress, calo ponderale, att. sportiva)

- PCOS
Iter diagnostico
endocrinologico

test agli estro-progestinici


sanguinamento

AMENORREA
Amenorrea con CSS normali Test al progesterone negativo
Test agli estro-progestinici positivo

FSH
elevato

basso
normale

Blocco
funzionale
ovarico

Blocco funzionale
ipotalamo-ipofisario

- Severa disfunzione ipotalamica


(stress, calo ponderale, att. sportiva)

RMN cranio
Se < 25 anni o amenorrea primaria
cariotipo
Iter diagnostico per menopausa
precoce

- Severa disfunzione ipotalamica


- Patologia intracranica

AMENORREA
Amenorrea con CSS normali
- -hCG, FSH, LH, Prolattina, TSH
- test al progesterone

Prolattina
TSH

sanguinamento

sanguinamento

- Lieve disfunzione ipotalamica


test agli estro-progestinici
- PCO ( LH/FSH)

Iter diagnostico
endocrinologico

sanguinamento

AMENORREA
Amenorrea con CSS normali o atipici Test al progesterone negativo
Test agli estro-progestinici negativo

FSH, LH normali
- test agli estro-progestinici negativo
amenorrea traumatica ?
isteroscopia

Visita+
ecografia
pelvica

Assenza di utero e vagina


cariotipo

S. Di Asherman
46-XY
. Regressione gonadica
. Deficienza enzimatica testicolare
. Agenesia cellule Leydig

Seno e peli pubici


assenti

46-XX
Insensibilit androgenica
(s. testicolo
femminilizzante)

Seno normale,
peli pubici assenti

Agenesia Mulleriana
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
sindrome

Seno e peli pubici


normali

1 - caratteri sessuali secondari (CSS) ?


2 - presenza di iperandrogenismo ?
3 - dosaggi ormonali ?

1. Amenorrea con CSS assenti o


poco rappresentati
2. Amenorrea con CSS normali
3. Amenorrea con segni di iper
androgenismo

Amenorrea
Segni di iperandrogenismo
Testosterone, delta-4 androstenedione, DHEAS, FSH e LH
T >200 ng/dL

DHEAS 5-7 g/ml

DHEAS >7 g/ml

Eco? RMN o TAC


Tumore ovarico
o corticosurrenalico

17-OH Progesterone

Ipercorticosurrenalismo

Iperplasia surrenalica
congenita (inizio tardivo)

Livelli poco elevati T e delta-4 androstenedione


FSH)

PCOS (aumento LH /